第十一章　理中汤类

第一节　理中丸

理中丸与汤本属一方。

一、用量

（一） 仲景

人参　甘草炙　白术　干姜各三两

（二） 洄溪

人参钱半　甘草八分　白术三钱，炒　泡姜钱半

二、定义

此中焦虚寒，以失燮理之功。为制甘辛温补，扶助脾胃之阳之温方也。

三、病状

（一）霍乱，头痛发热，身疼痛，论中又云呕吐而利，名曰霍乱 。又云头痛则身 疼，恶寒吐利，名曰霍乱 。今观之则霍乱之症始备，盖亦伤寒之类，后人以暑月之吐利当之， 而亦用理中，更造为大顺散者，皆无稽之谈也 。热多欲饮水者，五苓散主之。此热 胜寒之霍乱 。寒多不用水者，理中丸主之。此寒胜热之霍乱。

（二）大病差后，喜唾，胃液不藏，兼有寒饮 。久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，当缓治之 。宜理中丸。

（三）腹痛自利。

四、脉象

脉沉。

五、药解

人参味甘温。《内经》曰：脾欲缓，急食甘以缓之，缓中益脾，必以甘为主。是以人参为君。白术味甘温。《内经》曰：脾恶湿，甘胜湿，温中胜湿，必以甘为助。是以白术为臣。甘草味甘平。《内经》曰：五味所入，甘先入脾，脾不足者，以甘补之，补中助脾，必先甘剂。是以甘草为佐。干姜味辛热。喜温而恶寒者，胃也，胃寒则中焦不治。《内经》曰：寒淫所胜，平以辛热，散寒温胃，必先辛剂。是以干姜为使。或汤或丸，随病酌宜。（成无己）

六、本丸蜜制服法及煎汤服法

（一） 蜜丸法

上四味，捣筛为末，蜜和为丸，如鸡子黄大，以沸汤数合，和一丸，研碎温服之。日三四服，夜二服，腹中未热，益至三四丸，然不及汤。

（二）作汤煮服法

四物依两数切，水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

七、本汤加减法

脾胃居中，病则邪气上下左右无病不至，故又有诸加减者焉。

（一）若脐上筑者，肾气动也，去术加桂四两

动气者，筑筑然跳动，是即欲作奔豚，桂枝加桂，以伐肾邪之法。

盖其人素有积气，偶感伤寒，医妄施汗吐下法，致动其气，随脏所生，而见于脐之左右上下，是皆真气不足，动及当脐者。白术味甘补气，去白术则气易散，桂枝辛热，必服辛味以散之。经曰：以辛入肾，能泄奔豚气故也。

仲景书用桂而不云枝者二处：一桂枝加桂汤，一理中丸去术加桂。一主脐下筑，一主脐下悸，皆在下之病。东垣云：气之薄者桂枝也，气之厚者，桂肉也，气薄则发泄，桂枝上行而发表，气厚则发热，桂肉下行而补肾，此天地亲上亲下之道也。

（二）吐多者去术，加生姜三两

气上逆者则吐多，术甘而壅，非气逆之所宜也。《千金方》曰：呕家多服生姜。此是呕家圣药，生姜辛散，故于吐多者加之。

徐洄溪曰：有干姜而复加生姜，知干姜不治呕也。

（三）下多者，还用术

气泄而不收则下多，术甘壅补，使正气收而不泄也。或曰：湿盛则濡泄，术专除湿，是于下多者加之。

（四）悸者，加茯苓二两

饮聚则悸。心下悸，停水也。茯苓味甘，渗泄伏水，故加茯苓以导水也。

（五）渴欲得水者，加术，足前成四两半

津液不足则渴，术甘以补津液，故能消饮生津。

（六）腹中痛者，加人参，足前成四两半

虚则痛。本草曰：补可去弱。即人参、羊肉之属是也。腹痛倍人参，虚甚也。

徐洄溪曰：此痛因气不足之故。别录云：人参治心腹鼓痛。

（七）寒者，加干姜，足前成四两半

此加干姜，寒甚也，以辛能散寒也。

（八）腹满者，去术，加附子一枚

《内经》曰：甘者令人中满，术甘壅补，于腹满家则去之。附子味辛热，气壅郁，腹为之满，以热胜寒，以辛散满，故加附子。《内经》曰：热者寒之，寒者热之。此之谓也。

徐洄溪曰：此腹满，乃阳气不充之故。

八、本汤服后之助法

服汤后，如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿揭衣被。

徐回溪曰：桂枝汤之饮热粥，欲其助药力以外散。此饮热粥，欲其助药力以内温也。

九、本汤治寒霍乱与五苓散治热霍乱之区别

霍乱之症，皆由寒热之气不和，阴阳拒格，上下不通，水火不济之所致。用五苓散者，所以分其清浊，去水以泄热也。用理中汤者，所以壮其阳气，燥土以去寒也。

十、本丸治大病差后喜唾与瘟病差后喜唾辨

本丸治大病差后喜唾，胃液不藏，兼有寒饮 。久不了了，系胃土有寒，故以丸药缓治之。瘟病差后喜唾，系胃虚而有余热，故以酸甘之药噙化之。录此以见一寒一热之喜唾，治各不同也。

附：疫证喜唾方

乌梅十个，北枣五枚，俱去核，共杵为泥，加炼蜜丸弹子大，每用一丸，噙化甚佳。

十一、本汤加大黄治寒热兼见之实证

大便初头硬后半溏者，此胃中有寒，肠中有热。陈修园拟用理中汤加大黄，此皆有寒热兼见之实据。盖医者辨证，必如是之严，而后用药处方，自不失铢黍矣。

十二、本丸加乌梅川椒治吐蛔

万密斋曰：吐蛔者，胃寒甚也，宜理中丸加乌梅、川椒，煎汤调服，神效。

十三、本汤治寒泻与五苓散治热泻、丁香脾积丸治积泻辨

寒泻者，不渴，宜理中丸。热泻者，有渴，宜五苓散、六一散。积泻者，面黄，所下者皆酸臭食，宜丁香脾积丸下之，盖积不去，泻不止也。

附：丁香脾积丸

丁香、木香各三钱，三棱（去皮毛煨）、蓬莪茂（去皮炒）、神曲（炒）各七钱，青皮、巴豆霜、小茴香（炒）陈皮各五钱。

十四、本汤舌证

（一）白苔双灰舌，宜枳实理中汤

此伤寒夹冷食舌，七八日后，见此舌而有津者，可治。枳实理中汤，加淡豉、葱白，无津者不治。

（二）舌中黑无苔，舌底湿嫩光滑，无点纹者

此胃经虚寒也，宜理中汤。

（三）舌苔灰黑而滑者

此寒水侮土，太阴中寒证也。外证手足指冷，腹痛吐利，六脉沉细，故主理中汤，甚加附子。

（四）舌黑，色中，聚舌中

此寒水侮土，阴甚于内，逼阳于外，外假热，内真寒，格阳证也。故宜附子理中汤。

（五） 中黑无苔舌

其状舌底湿嫩光滑，无苔无点纹者，乃胃经虚寒，非六气所扰，宜附子理中汤加肉桂、黄芪治之。

（六）全舌黑滑，或中黑边白，光滑润泽，无苔，刮之平静者

此为太阴之寒水克火也，故宜理中汤以消阴翳。但须以生姜切平擦其舌，色稍退者可治，坚不退者不可治。

按：舌黑苔有寒热之分，辨别不清，生死立判。汪苓友谓舌苔虽黑，必冷谓无芒刺，斯为阴证无疑。诚扼要之言也。又舒驰远《伤寒集注》谓舌苔干刺，为二法：一为阳明热结，阴津立亡，法主大黄、芒硝，急夺其阳，以救其阴，阴回则津回。一为少阴中寒，真阳雾埋，不能熏腾津液，以致干燥起刺，法主附子、干姜，急驱其阴，以回其阳，阳回则津回。据此则黑苔冷滑者，必无阳证，而黑苔干刺者，有阳证复有阴证。

十五、察目辨证宜本汤加治

若见目黄身黄，口不渴，脉沉细，属阴黄，宜茵陈理中汤。

十六、本汤之变换

理中是足太阴极妙之方。如以中宫之阳气不舒，用干姜者取其散。少腹之阳气下陷，用炮姜取其守，其变换在大便之溏与不溏。湿甚而无汗者用茅术，湿轻而中虚者用冬术，其变换在舌苔之浊与不浊。此本方之变换也。设脾家当用理中，而胃家有火，则古人早定连理一方矣。设气机寒滞，古人早定治中一方矣。设脾家当用理中，而其人真阴亏剧者，景岳早有理阴煎矣。其肾中真阳衰者，加附子固然矣，其衰之甚者，古人又有起峻一方矣。此外加木瓜则名和中，必兼肝病。加枳实、茯苓，治胃虚挟食。

十七、本汤兼治

（一）寒霍乱，口不渴者

（二） 吐血

吐血之证，多由中州失运，阴血遂不归经，瘀阻闭塞清道，以致清阳不升，阴血僭上，便成血逆。理中汤力能调中州之气，中州健运，血自归经，其病自已。

（三） 四肢浮肿

四肢属土，土虚则元气发泄，不能潜藏，故见四肢浮肿。理中汤力能温暖脾胃，脾胃有权，元气不致漫散，故治之而愈。

（四） 心下嘈杂吐水

胃主纳而脾主运，脾气衰而不运，津液上逆于胃口，以致心气不宁，故嘈杂吐水，即是明验。理中汤力能温暖中宫，脾土健运，水气下行，嘈杂吐水自已。

（五） 咳嗽吐清水

咳嗽之病，属于肺经，理应从肺而治，今用理中汤者，原由中州失运，水聚于上，肺气欲下降而不能，故咳唾清水。理中汤力能健脾，脾土健而水湿下趋，肺气降而咳唾自已。

（六） 唾水不休

唾水之病，多属胃冷。理中汤力能温暖中宫，土暖而水湿自消，唾病立愈。

（七） 呃逆不休

呃逆之病，原有寒热之分，果属胃寒而呃逆不休者，理中汤能暖中寒，中寒去而呃逆自已。

（八） 手足微冷少神

四肢逆冷之症，原有四逆之法，此乃微冷少神，明系中宫气衰，不能充周四肢。理中汤大能温暖中宫，中州气旺，肢冷自愈。

（九） 虚寒脏躁

此脾寒而津液少，法取理中汤甘温补益脾土，助化精血而治虚寒，与阴虚火乘之津血枯竭之脏躁证有别。

（十） 久病大便难

此乃脾气素虚，遂生阴寒，秽菌之不能去者，以中寒凝聚故也。与阳明热结之大便难而用承气者迥异。

（十一）久患腹泻，遂成佝偻

此症佝偻由于久泻，久泻由于脾肾，与堕伤无与也。法宜理中加附子汤治之，补脾温肾，病可自愈。

（十二） 遗精

脾虚不能摄精，法当温补脾土，故以理中汤治之愈。

（十三） 安胎

此因中焦虚弱，故用理中汤补益脾胃而胎自安。

（十四） 反胃

此中焦虚寒，病成反胃，故以理中汤补脾津以和其胃，助消化以止其逆。

（十五） 口中流涎

此中寒则津上逆于口，溢而为液。理中汤力能温补脾脏，祛除虚寒，俾水津四布，液自不流。

（十六） 口渴

脾土虚弱，灌溉失职，不能为胃转输津液上升于口，而遂作渴。理中汤温补脾土，津液得升，口渴乃解。

（十七）上热下寒之喉痹大泻症

既患大泻，又患喉痹，两证互见，治此碍彼，张锐治产后有此证为理中丸裹紫雪。盖以喉痹非寒药不可，泄泻非理中不可，紫雪下咽，则消释无余。

附：上寒下热之治法

例如其人素患肠风便燥，因过食生冷，致胃脘当心而痛，温之则肠红如注，凉之则心痛如刺，此所谓胃中积冷肠中热也。陆养愚治之以润字丸，沉香为衣，姜汤送下，血减便利，心口未舒，治以脏连丸，亦用沉香为衣，姜汤送下，以清下热而润燥，又用附中料为散，贻糖拌吞，取其恋膈以温中，此治上寒下热之法也。

附：上实下虚、上热下寒治验案

谢武功素患大便溏泻，兼病咳嗽而泻增，用热药则泻减而咳剧，用补药则咳泻俱盛。诊之右尺软如烂锦，两寸实数搏指，酌用附子、肉果以温下焦之寒，麦冬、川连以清心肺之火，茯苓、甘草以一降气，以一和中。甫四剂而症顿减。不加人参者，缘肺有郁热耳。

季云按：上实下虚，上热下寒，最为棘手之证，用药规矩森然，足为后学程式。

（十八）伏阴发斑

阴斑者，因内有伏寒，或误进寒凉，逼其虚阳，浮散于外，其斑点隐隐而微，脉虽洪大，按之无力，或六脉沉微，手足逆冷，舌苔白滑，或黑苔胖滑，此阴斑无疑也。先用炮姜理中汤以复其阳，次随症治。若内伤生冷，外感寒邪而发斑调中汤最捷。

（十九）小儿慢惊

慢惊风者，病之寒病之虚也。即补也，此证理中加附子，或六君子汤加炮姜亦可。

（二十） 口疮

丹溪曰：口疮服凉药不愈者，此中焦气不足，虚火泛上无制，用理中汤。甚者加附子，或噙官桂亦可。

王肯堂治许少薇口糜，谓非干姜不愈，卒如其言，又从子懋铻亦患此，热甚危急，欲饮冷水，与人参、干姜、白术各二钱，茯苓、甘草各一钱，煎成冷饮，日数服乃已。盖土温则火敛，人多不能知此，所以然者，胃虚食少，肾水之气逆而乘之，则为寒中，脾胃虚衰之火，被迫上炎，作为口疮，其症饮食少思，大便不实，或手足逆冷，肚腹作痛是也。

第二节　真武汤

一、用量

（一） 仲景

茯苓三两　白术二两　芍药三两　生姜三两，切　附子一枚，炮去皮、脐，作八片

（二） 洄溪

茯苓三钱　白术钱半，炒　芍药钱半　生姜三钱　附子一钱，炒

二、定义

此水气为患。为制壮元阳以消阴翳，逐留垢以清水源，兼镇摄之温方也。

徐洄溪曰：此方镇伏肾水，挽回阳气。

三、病状

（一）太阳病发汗，汗出不解。其人仍发热，表邪仍在 。心下悸，头眩，身 动，振振欲擗地者，真武汤主之。

下焦肾水，因心液不足，随阳而上泛，阳气泄则泛浮无依者。

汗出不解，是太阳阳微不能卫外而为固，少阴阴虚不能藏精而为守，仍发热而心下悸，可知坎阳外亡，肾水上凌心主，故头眩，身 ，振振欲擗地也。振振欲擗地者，形容身 动之状。

成无己曰：筋惕肉 ，由发汗多亡阳，阳虚可见矣。《内经》曰：阳气者，精则养神，柔则养筋，发汗过多，津液枯少，阳气大虚，筋肉失养，故惕然而跳 然而动，治宜温经养营者以此。

成无己又曰：里虚为悸，上虚为眩，经虚为身 振振摇，与真武汤主温经复阳。

徐洄溪曰：太阳病乃桂枝证。其发汗当取微似汗，则卫气泄而不伤营。若发汗太过，动其营血，大汗虽出，而卫邪反内伏，所以病仍不解。观前桂枝汤条下服法，可推而知也。

（二）少阴病二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，以上湿邪之症 。此为有水气。水亦湿也 。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，此四症或有或无，方中加减法俱详 。真武汤主之。

此方因发汗不如法，上焦之津液干枯，肾水上救，以此镇肾气，治逆水，不专为汗多亡阳而设。治亡阳之方，诸四逆乃正法也。

少阴病二三日，则邪气犹浅，至四五日邪气已深。肾主水，肾病不能制水，水饮停为水气。腹痛者，寒湿内甚也。四肢沉重疼痛者，寒湿外甚也。小便不利，自下利者，湿胜而水谷不别也。《内经》曰：湿胜则濡泄，与真武益阳气散寒湿。

季云按：上二条一主太阳之为病，一主少阴之为病。

四、脉象

脉沉弦。

五、药解

茯苓味甘平，白术味甘温，脾恶湿，腹有水气，则脾不治，脾欲缓，急食甘以缓之，渗水缓脾，必以甘为主，故以茯苓为君，白术为臣。芍药味酸微寒，生姜味辛温。《内经》曰：湿淫所胜，佐以酸辛除湿正气，是用芍药、生姜，酸辛以佐也。附子味辛热。《内经》曰：寒淫所胜，平以辛热，温经散湿。是以附子为使也。（成无己）

附：本汤附子火炮之意义

附子古用火炮，是去其毒也。或解为助附子之热，非也。唐容川曰：予四川人，知四川彰明县采制附子，必用盐腌，其腌附子之盐，食之毒人至死，并无药可解，可知附子之毒甚矣。然将腌附子之盐放于竹筒中，用火煅过则无毒，入补肾药，又温而不烈，反为良药，则是仲景炮附子，亦是去其毒也。其用生附，又是以毒追风，毒因毒用。一炮一生，有一定之理，观者可考而别之。

六、煮服法

上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。

七、本汤加减法

水气内渍至于散，则所行不行，故有加减之方焉：

（一）若咳者，加五味子半升，细辛、干姜各一两

咳者，水寒射肺也。肺气逆者以酸收之，五味子酸而收也。肺恶寒，以辛润之。细辛、干姜辛而润也。约言之，散水寒而止饮咳也。

（二）若小便利者去茯苓

茯苓者，专渗泄者也。去茯苓者，以小便既利，不当更渗以竭津液也。

（三）若下利者去芍药，加干姜二两

此即下利清谷之类，故去芍药加干姜，酸之性泄，去芍药以酸泄也，辛之性散，加干姜以散寒也，若热利，则芍药又为要味。

（四）若呕者去附子，加生姜，足前成半斤

气上逆则呕，附子补气，生姜散气，两不相损，气则顺矣。增损之功，非大智孰能贯之。

八、本汤治水气与小青龙汤治水气辨

小青龙治表不解有水气，中外皆寒湿之病也。本方治表已解有水气，中外皆寒虚之病也。故小青龙汤治阳水，主太阳虚证 。真武汤治阴水。主少阴证 。

九、本汤不用五苓、小青龙二方之取义

真武汤所现诸症，皆不外乎阴寒之水，而不用五苓者，以非表热之饮也。不用小青龙者，以非表寒之寒饮也。故惟主真武温寒以制水。

十、本汤治少阴烦躁与白虎、青龙治烦躁之异同

同一烦躁也，太阳之烦躁用青龙，阳明之烦躁用白虎，少阴之烦躁用真武。故所贵乎分经者，知其异犹贵知其同也。

十一、本汤治证要点

本汤要点在：发热、小便不利而心下悸。要知小便自利，心下不悸，便非真武汤证。故降火利水，为本汤最要点。

十二、本证亡阳 动与疫证淫热 动辨

伤寒亡阳 动，宜补土制水，如真武汤是也。疫证淫热 动，宜浮火息风，如清温败毒散，去丹、桔，加菊花、胆草是也。

十三、本汤兼治

（一） 青盲

（二） 耳聋目盲

（三） 临风流泪

（四） 喉证

（五） 遗精

（六） 阴肿

（七）目中云障

（八） 齿痛

（九） 失眠

（十） 盗汗

（十一） 癃闭

（十二） 遗溺

（十三） 流注

第三节　附子汤

一、用量

（一） 仲景

附子二枚，炮，破八片　茯苓三两　人参二两　白术四两　芍药三两

（二） 洄溪

附子钱半，炮　茯苓钱半　人参钱半　白术钱半，炒　芍药钱半，酒炒

二、定义

此阴阳两亏，内外虚寒，为制扶阳御寒，益阳固本之温方也。

三、病状

（一）少阴病得之一二日，口中和，寒邪已微 。其背恶寒者，当灸之，附子汤主之

背恶寒，是寒邪聚于一处，故用灸法。口中和，兼咽舌言和者，指不干燥而言。五脏之俞，皆系于背，背俞阳虚，阴寒得以乘之，见于二三日，其平素虚寒可知。

灸法。

考仲景此条，不言当灸何穴？想系灸膈俞、膈关、关元穴。按膈俞系背俞第二行穴，膈关第三行穴。图经云：膈、关二穴，在第七椎下旁相去各三寸陷中，正坐取之，足太阳气脉所聚。专治背恶寒，脊强俯仰难，可灸五壮，盖少阴中寒，必由太阳而入，故宜灸其穴。关元穴在腹部中行脐下三寸，足三阴任脉之会，可灸百壮。所谓灸膈关者，是温其表以散外邪。灸关元者，是温其里以助元气也。

附：灸阴寒证灸法

凡面青，厥冷，腹痛，呕吐泻利，舌卷囊缩，手指甲唇青，心下坚硬胀满，冷汗不止，四肢如冰，昏沉不省人事，脉浮绝者，宜灸下列三穴：

1.气海穴——在脐下一寸五分。

2.丹田穴——在脐下二寸。

3.关元穴——在脐下三寸。

用大艾灸二七壮，但得手足温暖，脉至知人事，无汗要有汗出即生，不暖不省者死。（《全生集》）

（二）少阴病，身体疼，手足寒，骨节痛，附子汤主之

少阴阳虚，阴寒切体，故身体痛。四肢不得禀阳气，故手足寒。寒邪从阴注骨，故骨节疼。是少阴不藏，肾气独沉也。

四、脉象

脉沉。

五、药解

附子壮火以御寒，人参培元气以固本，白术培太阴之土，白芍敛厥阴之木，茯苓清治节以利少阴之水。水利则土厚，木荣火自生，寒自解，骨节诸痛无不除矣。

六、煮服法

上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

七、本汤舌证参辨

舌中间一路黑滑薄苔，两边白滑，宜附子汤。此表里俱虚，胃中虽有留结，急宜本汤温之。

季云按：此汤重在黑滑白滑。

八、恶寒用参附之时间

未汗而恶寒者，邪盛而表实也。已汗而恶寒者，邪退而表虚也。大邪既散，不当复有恶寒矣。汗后恶寒，谓非阳虚而何？参附之用，其在斯时。

九、本证背恶寒与白虎加人参汤背恶寒之同异点

背为阳，腹为阴。背恶寒者，阳气不足，阴寒气盛也。若风寒在表而恶寒，故阳气衰，阴气盛。寒邪在里，口中和而背恶寒者，属少阴，宜温之，附子汤主之。若阴气微，阳气盛，热邪内陷，口燥热而背微恶寒者，属阳明，宜清之，白虎加人参汤主之。二者均自背恶寒，但有微甚之不同，盖微者乃不盛之谓也，非比少阴之寒甚也。而一用石膏，一用附子，其根本反处全在口燥渴与口中和为辨，故病相同者，必求其同中之异，此治伤寒要诀也。

十、本汤与麻黄附子细辛汤之异点

本汤与麻黄附子细辛汤，皆治少阴表病，而实大不同。彼因病从外来，表有热而里无热，故当温而兼散。此则病自内出，表里俱寒而大虚，故大温而大补。然彼发热而用附子，此不热而用芍药，是又阴阳互根之理欤，此其异点也。

十一、本汤与真武汤同异之点

本汤与真武汤药料只差一味，似同也，然实异焉。何则？盖此倍术、附，去姜用参，全是温补以壮元气。彼用姜而不用参，全是温散以逐水气。补散之分歧，只在一味之旋转者，以真武汤有生姜无人参，附子汤有人参无生姜也。

十二、本证身体痛等状与太阳病身体疼痛等状辨

身体痛，手足寒，骨节疼，似少阴与太阳同有此症也，惟二者当以脉沉与不沉辨之。沉属阴寒重著所致，里阴有余，表阳不足，故主以附子汤。若脉不沉，则又非本方所宜也。

附：各种身体痛

身体痛者，盖因风寒入于肌肤孔窍，闭塞血脉，渐滞不和，乃太阳病也。但有发表温经之别如下：

1.太阳证，身痛，恶寒发热，头痛无汗者，麻黄汤。

2.风湿证，身痛，一身困重，莫能转侧者，桂枝汤加附子。

3.阴证，身痛如被杖，脉沉，自利者，四逆汤。

4.脉寸迟，身痛，与汗后脉迟身痛，皆血不足也，并用黄芪建中汤。

5.倦劳之人，身体疼痛者，必脉虚困倦，用补中益气汤。

6.若疟寒，身体痛，切不可发汗，汗之则成痉。

十三、本证恶寒身体痛与麻黄证恶寒身体痛之区别

太阳病，脉浮，发热恶寒，身体痛，手足热，骨节痛，是表寒，当主麻黄汤发表以散寒。今少阴病，脉沉，无发热恶寒，身体痛，手足寒，骨节疼，乃是里寒，故主附子汤温里以散寒。夫以脉象之浮沉，发热之有无，定发表以温里，医者所当奉为圭臬也。

十四、本汤与《金匮》对举合勘之点

（一）《伤寒》原文

如上述。

（二）《金匮》原文

妇人怀妊六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇，所以然者，子脏开故也，当以附子汤温其脏。

季云按：徐忠可云，原方失注，想不过《伤寒论》中附子合参、苓、术、芍之附子汤耳。两书治症各异，录此以见方同治异之法。

第四节　甘草附子汤

一、用量

（一） 仲景

甘草二两，炙　白术二两　桂枝四两，去皮　附子二枚，炮，去皮，破

（二） 洄溪

甘草八分　白术钱半，炒　桂枝八分　附子钱半，炮

二、定义

此风湿搏聚，骨节疼烦掣痛。为制除湿调气，散风邪，振卫阳之温方也。

三、病状

风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。此段形容风湿之 状，病情略备 。

风湿相搏，骨节疼烦，重著不能转侧，湿胜风也。掣痛不得屈伸，风胜湿也。今掣痛不能屈伸，近之则痛剧，汗出短气，恶风不欲去衣，皆风湿壅甚，伤肌表也。小便不利，湿内蓄也。身微肿者，湿外薄也。

四、脉象

吴人驹曰：此必脉之沉而细者，乃可附子。若浮大而盛，则风多而湿少，附子须慎用。

太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。

五、药解

君桂枝以理上焦而散风邪，佐术、附、甘草，以除湿而调气。

六、煮服法

上四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。初得微汗则解，能食，汗出复烦者，服五合，恐一升多者，宜服六七合为始。

日三服，初服一升，不得汗解，则仍服一升，若微得汗则解，解则能食，是解已彻也，可止再服，若汗出而复烦者，是解未彻也，仍当服之。但不可再服一升，恐已经汗，多服而过汗也，服五合可也。如不解，再服六七合为妙，似此服法，总示人不可尽剂之意。

七、本汤兼治痿痹

此证首主润燥泻火，不效者，大辛大甘。以守中复阳，中宫阳复，转输如常，则痿证可立瘳矣，故宜本汤。（《医学圆通》）

八、本证之烦疼掣痛与桂枝附子证之不能转侧辨

本证之烦疼掣痛，与桂枝附子证之不能转侧，皆是筋胀之故，理实相同，其状自己且不能动，况他人近之，而有所触，痛不更剧乎。

九、本汤与桂枝附子汤之区别

本汤即桂枝附子汤加白术，去生姜、枣也。前证得之伤寒，有表无里，此证因于中风，故兼见汗出身肿之表，短气小便不利之里，此《内经》所谓风气胜者，为行痹之证也。然上焦之化源不清，总因在表之风湿相搏，故于前方仍重用桂枝，而少减术附，去姜枣者，以其短气，而辛散湿泥之品，非所宜耳。

十、甘草附子证之恶风与桂枝加附子汤证之恶风辨

发汗多，漏不止，则亡阳，外不固是以恶风，故以桂枝加附子汤温其经而固其卫。而风湿相搏，骨节疼烦，湿胜自汗，而皮腠不密，是以恶风，故以甘草附子汤散其湿而实其卫。是二汤之区别：一在温经而固卫，一在散湿而实卫也。（成无己）

第五节　桂枝附子汤

一、用量

（一） 仲景

桂枝四两，去皮　附子三枚，炮，去皮，切八片　甘草二两，炙生姜三两，切　大枣十二枚，擘

（二） 洄溪

桂枝钱半　附子钱半，炮　甘草五分　生姜三片　大枣三枚

二、定义

此阳虚袭受风湿。为制祛风胜湿，从表而解之温方也。

三、病状

伤风八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，湿则身重 。不呕不渴，湿而兼寒 。桂枝附子汤主之。

仲景凡“风寒”二字，有通称不分别者，或系寒随风至，或系风挟寒来，故二字往往通用。此风湿是寒风，非热也。“烦”字，不是心烦，乃骨节疼。谓其发作频繁也，风欲行而湿阻之，故烦疼。湿甚，则筋胀不能转动，故不能转侧。不呕不渴，是无伤寒里证也。

四、脉象

脉浮虚而涩。浮为风，涩为虚，浮而涩，则知寒之不去，而湿之相承也。惟涩脉当与滑脉对勘，乃能毕见。易言之，滑则流利，涩则艰涩。经曰：风则浮虚。《脉经》曰：脉来涩者，为病寒湿也。

徐洄溪曰：内外之阳俱虚，故脉象浮虚而涩。

五、药解

桂枝祛在表之风，配附子之辛热以除湿，率领甘草、姜、枣，缓中和营气，则风湿两邪并可解散。

六、煮服法

上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。

七、本汤与桂枝去芍药加附子汤之分两辨

此即桂枝去芍药加附子汤。彼但桂枝用三两，附子用一枚，以治下后脉促胸满之证。此桂枝加一两，附子加二枚，以治风湿身痛，脉浮涩之证。一方而治病迥殊，名亦各异，彼编入桂枝汤类，此编入理中汤类，细思之各当其理，分两之不可忽如此，义亦精矣。后人何得以古方轻于加减也。（徐洄溪）

八、本汤治风湿相搏、身体难转与桂枝去芍药加附子汤治下后胸满恶寒药同治异辨

彼治下后，脉促满而微恶寒，是病在半表，仍当用桂枝为君，附子为佐。此风湿相合，而相搏于表，仍当从君二臣三之制，故着眼则在桂、附并重。此其药同治异之点，观此则知仲景方法之严也。

九、本汤与去桂加术汤、甘草附子汤主治表里之区别

去桂加术汤，是从内撤邪之里剂。甘草附子汤，是通行内外之表里剂。本方乃从外祛邪之表剂也。此其区别也。

第六节　桂枝附子去桂加白术汤

一、用量

（一） 仲景

白术四两　甘草二两，炙　附子三枚，炮，去皮，破　生姜三两，切　大枣十二枚，擘

（二） 洄溪

白术三钱，炒　甘草五分　附子钱半，炮　生姜三片　大枣三枚

二、定义

此阳虚脾气不化，致身重湿着肉分。为制扶阳行痹，崇土去湿之温方也。

三、病状

若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。

土虚不能运湿，而津气下流，无以滋润肠胃，故大便反硬，而小便自利。

四、脉象

脉沉涩弱。

五、药解

白术专主健脾，能使湿化而大便实，湿流而大便润。附子扶阳行痹气，甘草益气缓中虚，姜、枣和营卫，散湿邪，俾湿化而营气调和，则风自无容身之地，而烦疼自除矣。

六、煮服法

上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温再服。初一服，其人身如痹，半日许复服之，三服都尽，其人如冒状，勿怪，此以附子、术并走皮肉，逐水气，附 、术并力则逐水之功愈大 。未得除，故使之耳，法当加桂四两。此即前桂枝附子汤 。此本一方二法：以大便硬，小便自利，去桂也；以大便不硬，小便不利，当加桂。观此条知桂枝能通小便，故五苓散用之 。附子三枚，恐多也，虚弱家及产妇者，宜减服之。

七、加桂去桂之理由

因桂枝治上焦，大便硬，小便利，是中焦不治，故去桂；服汤已，湿反入胃，故大便不硬，小便不利，是上焦不治，故仍须加桂。盖小便由于上焦之气化而后膀胱之气化者也。

八、本汤与《金匮》对举合勘之点

（一）《伤寒》原文

如上述。

（二）《金匮》原文

如大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。

季云按：两书文义均同，惟《伤寒》篇多“若其人”三字。《金匮》则曰：大便坚，与《伤寒》大便硬略异耳。

第七节　茯苓桂枝白术甘草汤

一、用量

仲景

茯苓四两　桂枝三两，去皮　白术　甘草各二两，炙

二、定义

此因误吐下后，胸虚邪陷，逆满上冲。为制涤饮与扶阳并施，调卫与和营共治之温方也。

三、病状

伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。

此亦阳虚而动肾水之证，即真武证之轻者，故其法亦仿真武之意。

四、脉象

脉沉紧。

浮沉俱紧者，伤寒初起之本脉也。浮紧而沉不紧者，中风脉也。若下后结胸，热实而脉沉紧，便不得谓之里寒。此吐下后，而气上冲者，更非里寒之脉矣。紧者，弦之别名，弦如弓弦，言紧之体，紧如转索，谓紧之用。浮而紧者名弦，是风邪外伤，此沉紧之弦，是本邪内发。

五、药解

君茯苓以清胸中之肺气，则治节出而逆气自降。用桂枝以补心血，则营气复而经络自和。白术培既伤之元气，而胃气可复。甘草调和气血，而营卫以和，则头自不眩，而身不振摇矣。（柯韵伯）

六、煮服法

上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温再服。

七、本证之身振振摇与真武汤之身振振欲擗地辨

身为振振摇摇者，即战振身摇也。身振振欲擗地者，即战振欲堕于地，又解擗地为欲穴地自安之意也。二者皆为阳虚失其所恃。一用本方，一用真武者，盖真武救青龙之误汗，其邪已入少阴，故主以附子，佐以生姜、苓、术，是壮里阳以制水也。本方救麻黄之误汗，其邪尚在太阳，故主以桂枝，佐以甘草、苓、术，是扶表阳以涤饮也。至于真武汤用芍药者，里寒阴盛，阳衰无依，于大温大散之中，若不佐以酸敛之品，恐阴极阳格，必速其飞越也。本方不用芍药者，里寒饮盛，若佐以酸敛之品，恐饮得酸反凝滞不散也。

八、本证之心满气冲与他证心悸、冒心、脐悸之区别

伤寒若过发汗，则有心下悸，叉手冒心，脐下悸，欲作奔豚等症。今误吐下后，则胸虚邪陷，故心下逆满，气上冲胸也。

九、本汤与《金匮》对举合勘之点

（一）《伤寒》原文

如上述。

（二）《金匮》原文

1.心下有痰饮，胸肋支满，目眩，苓桂术甘汤主之。

2.夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。

十、本汤兼治

俞东扶曰：脘痞便溏，苓桂术甘甚妙。

第八节　芍药甘草附子汤

一、用量

（一） 仲景

芍药　甘草各三两，炙　附子一枚，炮，去皮，破八片

（二） 洄溪

芍药钱半，酒炒　甘草八分，炙　附子钱半，炮

二、定义

此表邪已解，恶寒未罢。阳虚不能卫外所致 。为制扶阳补阴，兼调营卫之温方也。

三、病状

发汗病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。

徐洄溪曰：甘草、附子加芍药，即有和阴之意，亦邪之甚轻者。

方有执曰：汗出之后，大邪退散，荣气衰微，卫气疏慢，而但恶寒，故曰虚。

四、脉象

此证仲景未列脉象，但就证论，不外脉微与沉弱。

五、药解

用附子以扶阳，芍药以补阴，甘草佐药、附，补阴阳而调荣卫也。

六、煮服法

上三味，以水五升，煮取一升五合，去滓，分温三服。

七、本汤足补少阴亡阳之证治

柯韵伯曰：少阴亡阳之证，仲圣未曾立方，芍药甘草附子汤，恰与此证相合。惟亡阳亡阴辨证最难，稍一不慎，贻误匪浅，兹录徐洄溪亡阳亡阴之辨，用备临床参考：

1.亡阳脉微，汗冷如膏，手足厥逆而舌润。亡阴脉洪，汗热不黏，手足温和而舌干。

但亡阴不止，阳从汗出，元气散脱，即为亡阳。然当亡阴之时，阳气方炽，不可即用阳药，宜收敛其阳气，不可不知。如芍药甘草汤或浮小麦半合 、黑小枣七枚，即可酌用 。故亡阴之药宜凉，亡阳之药宜热，一或相反，无不立毙。

2.亡阴之汗，身畏热，手足温，肌热，汗亦热而味咸，口渴喜凉饮，气粗脉数。亡阳之汗，身反恶寒，手足冷，肌凉，汗凉而味淡微黏，喜热饮，气微，脉象数而空。

季云按：亡阳又与无阳有别，亡阳，阳不守也；无阳，阳之微也。阳亡者，藩篱已撤，故汗不止。阳弱者，施化无权，故不能作汗。

3.心主汗，汗为心液，当清心火，汗从皮毛出，肺主皮毛，当敛肺气，此正治也。惟出太甚则阴气上竭，而肾中龙雷之火，随水而上，若以凉药折之，其火愈炽。惟用大剂参、附，反佐咸降之品如童便、牡蛎等类，冷饮达下焦，引其真阳下降，则雷龙之火反乎其位，其汗自止。故亡阴亡阳，治法截然。当阳气之未动也，以阴药止汗，及阳气之既动也，以阳药止汗，而龙、牡、黄芪、五味收涩之药，皆可随用。

季云按：正治在凉心敛肺，反佐在咸降冷饮，医能于此辨晰之，则用药自无误矣。

八、本汤治虚与芍药甘草汤治虚之区别

芍甘汤治脚挛急，因其阴虚。本汤治汗后恶寒，是阴阳俱虚，故加附子义取治里不治表，此其区别也。

第九节　桂枝人参汤

一、用量

（一） 仲景

桂枝四两，别切　甘草四两，炙　白术　人参　干姜各三两

（二） 洄溪

桂枝八分　甘草五分　白术钱半，炒　人参八分　干姜八分

二、定义

此里气虚寒痞硬。量制辛热化痞软硬，补中兼两解表里之温方也。

三、病状

太阳病，外证未除，而数下之，下之太早又多 。遂协热而利，利下不止，邪陷入里 。心下痞硬，邪在上焦，犹属半表 。表宜桂枝 。里宜余四味 。不解，桂枝人参汤主之。

外证未解，当汗而反下之，表热乘虚入里，遂协热而利，病在太阳，利下不止，心下痞硬，是胃气虚寒之极，表热不解，里气又急，故用化痞软硬，止利解表，一举两得之剂。

徐洄溪曰：此必数下之后，而现虚证，故虽协热，而仍用温补。

四、脉象

脉微弱或细者。

五、药解

此理中加桂枝也。利下不止，是里邪漫无解期也。心下痞硬，是表邪漫无解期也。此时欲解表里之邪，全借中气为敷布，夫既上下交征不已，且中气有立断之势，其能解邪开结乎？故舍桂枝、人参一法，更无他法可用者。若以协热之故，更清其热，斯殆矣。

按：此论虽精，然协热下利，并非清谷，桂、术温滞，仍宜详推。

六、煮服法

上五味，以水九升，先煮四味，取五升，内桂更煮，取三升，去滓，温服一升，日再夜一服。

桂独后煮，欲其于治里证药中越出于表，以散其邪也。

七、本汤与葛根芩连汤阳虚阳盛脉症辨

本汤脉症是阳虚，表虽有热，里则虚寒。彼汤脉症，虽下利不止，而表里俱热。同一协热利，同是表里不解，而寒热虚实，攻补不同。

八、本汤与葛根芩连汤皆因妄下利不止辨

查彼证但曰下之，此则数下也。下数云者，谓下非一次也 。彼证但曰下，此则曰利不止。合两论玩之，辨证自有虚实之分，故用药亦有温凉之异。是故表证误下，下利不止，喘而汗出者，治以葛根芩连。心下痞硬者，治以桂枝、参、术。一救其表邪入里之实热，一救其表邪入里之虚热，皆表里两解法也。

九、本汤表里并治之精义

痞证表未解，宜先解表，不可便治其痞，若兼下利不止者，则不拘此例，宜合表里而并治。太阳证外证未解，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之是也。（尤在泾）

十、本汤与葛根芩连汤之加法及冠名与意义

本方用理中加桂枝，而冠桂枝于人参之上。葛根芩连汤用泻心加葛根，而冠葛根于芩连之首。不名理中泻心者，总为表邪未解，故仍不离解肌之名耳。仲景制两解方，神化莫测，补中亦能解表，凉中亦能散表，补中亦能散痞，凉中亦能止利，意义至深，耐人寻释。

十一、本方不名桂枝理中汤之意义

泻心理中，治痞硬下利，用甘草、干姜、人参，各有其义，从未有用术之法也。此因下利不止，恐其人五脏气绝于内，不得已而用术，故不曰理中桂枝汤，而名桂枝人参汤，岂非谓表邪未尽，不可以用术立法耶。