第九章　五苓散类

第一节　五苓散

一、用量

（一） 仲景

猪苓十八铢，去皮　泽泻一两六铢　白术十八铢　桂枝半两，去皮　茯苓十八铢

（二） 洄溪

猪苓两半　泽泻两半　白术两半，炒　桂枝八钱　茯苓三两

二、定义

此蓄水于内。为主利湿泄热，兼化气布津之温方也。

三、病状

（一）中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。桂枝治表，余四味治里 。

（二）心下痞，与泻心汤、痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。

治痞而痞不解，反渴，则为水停心下之故，非痞也。

（三）霍乱，头痛发热，身疼痛，热多，欲饮水者，五苓散主之。

四、脉症互见

（一）太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。

胃中干而欲饮水，此无水也，与水则愈。小便不利而欲饮，此蓄水也，利水则愈。同一渴，而治法不同。盖由同一渴，而渴之象及渴之余症，亦各不同也。（徐洄溪）

（二）发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。

汗不尽则有留饮。

（三）太阳病，寸缓，关浮，尺弱，皆为虚象 。其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。误治 。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。此属实邪 。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水者，少少与饮之，但以法救之，随症施治，不执一端， 渴者，与五苓散。如其渴不止，五苓散亦一法也 。

五、药解

茯苓味甘平，猪苓味甘平，甘虽甘也，终归甘淡。《内经》曰：淡味渗泄为阳。利大便曰攻下。利小便曰渗泄。水饮内蓄，须当渗泄之，必以甘淡为主。是以茯苓为君，猪苓为臣。白术味甘温，脾恶湿，水饮内蓄，则脾气不治，盖脾胜湿，必以甘为助，故以白术为佐。泽泻味咸寒。《内经》曰：咸味下泄为阴，泄饮导溺，必以咸为助，故以泽泻为使。桂枝辛热，肾恶燥，水蓄不行，则肾气燥。《内经》曰：肾恶燥，急食辛以润之。散湿润燥，可以桂枝为使。

又用桂枝为主，导心火于水以化气，白术升津，茯苓利水，为利水化气升津除热之妙剂。

季云按：茯苓一味，为治痰主药。痰之本，水也，茯苓可以行水，痰之动，湿也。茯苓故又行湿。

六、捣法及服法

上五味捣为末以白饮和，服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈，如法将息。少加桂枝，多服暖水，俾水津四布，而上滋心肺，外达皮毛，则溱溱汗出，而表里之寒热两解，渴无不解。白饮和服，亦啜稀粥之微义。

徐洄溪曰：服散服其停留胸中，多饮暖水，取其气散荣卫。

成无己云：多饮暖水，令汗出愈者，以辛散水气外泄，是以汗润而解。

方寸匕云者：匕，匙也。匙挑药末，不落为度，正方一寸也。

七、本散与《金匮》对举合勘之点

（一）《伤寒论》原文

如上述。

（二）《金匮》原文

1.渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。此条与 《伤寒 》略同 。

2.假令瘦人脐下有悸，吐涎沫，而巅眩，此水也，五苓散主之。

3.黄疸病，茵陈五苓散主之。

茵陈蒿末十分，五苓散五分，上二味，和，先食，饮服寸匕，日三服。

4.脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便发汗，五苓散主之。

八、本散要点

五苓散原是治水，不是治渴，用以治所饮之水，而非治烦渴消渴之水也。且本散重在内烦外热，用桂枝是逐水以除烦，不是热因热用，是少发汗以解表，不是助四苓以利水，其用四苓是行积水留垢，不是流通水道，后人不明此理，概以治水道不通，则误矣。

本散通治诸湿腹满，水饮水肿，呕逆泄泻，水寒射肺，或喘或咳，中暑烦渴，身热头痛，膀胱积热，便秘而渴，霍乱吐泻，痰饮湿疟，身痛身重，此皆伤湿之见症也。

九、本散与猪苓汤同异辨

五苓、猪苓同治脉浮发热而渴，小便不利之证。然五苓则加桂枝、白术而治太阳，猪苓则加滑石、阿胶而治阳明。盖太阳为开，阳明为阖，太阳为表之表，其受邪也，可以热发，可以辛散。阳明为表之里，其气难泄，其热易蓄，其发散攻取，自与太阳不同。是以五苓散，加甘辛温药，假阳气以行水，猪苓汤加甘咸寒药，假阴气以利水也。

十、本散烦渴饮水与白虎汤证烦渴饮水辨

表证已罢而脉洪大，是热邪在阳明之半表里，用白虎加人参清火以益气。表证未罢而脉浮数，是阳邪在太阳之半表里，用五苓散饮暖水，利水而散寒。故凡中风伤寒，热结在里，热伤气分，必烦渴饮水，治之有二法者此也。

十一、本散治泄泻与理中汤赤石脂禹余粮汤治泄泻辨

下利，服理中不止。理中者，理中气也，治泄不利小便，非其治也，五苓散主之。不止者，是利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。则泄泻出于下焦也明矣。

附：上吐下泻之所属

胃气逆而上涌，则为呕吐。脾气逆而陷下，则为泄泻。故吐泻之病，脾胃为之司也。

十二、验舌参证宜本散

（一）白苔带灰黑舌兼黏腻浮滑者

此乃太阴在经之湿邪。是从雨雾中得之，宜解肌渗湿，五苓散加羌防之类。

（二）舌中白而外黄者

此邪入大肠也，必需五苓散以分水，水分则泻止矣。

（三） 尖红根苔白厚

舌尖红是本色，白苔为表邪，白浮薄滑者 。此表邪不解，而遏热不化。故恶寒身热头痛者，汗之，不恶寒，身热烦渴者，太阳表证也，宜五苓散两解之。

但若表证初起，往往不显于舌，苔白厚腻，则又为里热证也。

十三、本散兼治

（一）大便泻水，小便全无者

此病夏月居多，由暑邪怫郁扰乱正气，以致关门失职，津液不行于膀胱，而直趋大肠。五苓散功能散膀胱之气，故治之而愈。

（二）头晕咳嗽，呕吐腹胀，小便短者

病形虽现头晕、咳嗽、呕吐，总缘膀胱气化不运，水湿之气不得下降，气机必返于上，上干清道，故现以上病形。五苓散功专利水，水气下降，气机自顺，故病自愈。

（三）霍乱吐泻，思饮冷水者

此病上吐下泻，理应着重太阴，其所用五苓者，盖以吐泻之病，无小便也，又见渴而思水，正是太阳腑证提纲，故五苓为要药，其所以致吐泻者，皆由太阳气化失运中宫失职，此刻先治太阳，然后理中，庶为正治，亦经权之道也。

（四）湿伤脾阳腹膨胀者

（五）寒湿内盛之霍乱

王孟英曰：霍乱之寒湿内盛，水饮阻闭三焦者，虽外无风寒之表邪，未尝不可用也。

（六）瘦人脐下悸，吐涎沫，兼癫眩之水证

此乃散方，近人用作汤，往往鲜效。伤寒以此治太阳表里未清之证，所谓表里者，经与腑也，故此散为利膀胱水道之主方。

（七） 水蓄之疝

（八）湿聚之肿

王孟英曰：气滞者加厚朴，气虚者加人参。

（九）小儿吐泻，发搐，有痰者

韶州医者刘从周，论小儿吐泻，发搐，觉有痰者，但服五苓散入生姜、半夏煎服，吐出痰，泻亦止，惊自退。

（十）湿泻久泻

如泻时水谷混下，小便少而大便多者，此湿泻也。有溏泻无度者，此久泻也。盖治湿不利小便，非其治也，五苓散主之。

十四、本散治表里俱见证之真谛

病人脉浮而大即是表证，当汗之。但其发热烦渴，小便赤涩，却当下。此是表里证俱见也，五苓散主之。

十五、本散口渴证与理中口渴证皆用温药之理由

五苓散口渴证宜用桂枝，理中汤口渴证宜用干姜，皆火不蒸水，津液不升故也，是谓寒燥。与治热燥之证，用濡润以滋津液者不同。

十六、本散禁用

（一）汗多胃燥者

《伤寒论》云：汗出多，胃中燥，不可用猪苓汤，复利其小便。夫利水诸方，惟猪苓为润剂尚不可用，其不欲饮水而小便不利者，则五苓散之当禁不待言矣。

（二） 热霍乱

王孟英云：案仲圣于霍乱，分列热多寒多之治，皆为伤寒转为霍乱而设，故二“多”字最宜玩味。所云热多者，谓表热多于里热也。寒多者，里寒多于表热也。岂可以“热多”二字遂谓此散可治热霍乱哉？要言之，欲饮水，切勿误解热多为热证，而浪投此药也。

查《伤寒论》曰：霍乱，头痛发热，身疼痛，热多，欲饮水者，五苓散主之。此霍乱之因伤寒而致者，故兼有头痛发热、身痛诸表证也。虽欲饮水，而表证未罢，故以五苓散为两解之方。乃后人颟顸或至误会，凡夏秋热霍乱之口渴者，辄用五苓，多致偾事。须知桂、术为渴家所忌，惟风寒之邪郁阻气机，致水液不行而渴，始可用以行气化水也。

第二节　猪苓汤

一、用量

（一） 仲景

猪苓去皮　茯苓　泽泻　滑石碎　阿胶各一两

（二） 洄溪

猪苓　茯苓　泽泻各钱半　滑石三钱　阿胶五钱

二、定义

此阳热伤阴，水体失职，不能上敷下达，为制滋阴利水，降湿热升肾水之清方也。

三、病状

少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。

此亦热邪传少阴之证。盖少阴口燥口干，有大承气急下之法，今止呕渴，则热邪尚轻，故用此方，使热邪从小便出，其路尤近也。

四、本汤脉症互见

阳明病，若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。

此阳明之渴，故与五苓相近，而独去桂枝，恐阳盛也。成氏曰：脉浮发热，上焦热也。渴欲饮水，中焦热也。小便不利，热结下焦，津液不通也。

五、药解

猪苓佐阿胶，理少阴之体。滑石佐茯苓，清少阴之源。泽泻佐阿胶，培少阴之本。阿胶本血气之属，合二苓泽泻，淡渗膀胱，利少阴之用，重用阿胶是精不足者，补之以味也。

吴鹤皋曰：以诸药过燥，故又加阿胶，以存津液。

六、煮服法

上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内阿胶烊消，温服七合，日三服。

七、本汤通治

湿热黄疸，口渴溺赤。

八、本汤与《金匮》对举合勘之点

（一）《伤寒论》原文

如上述。

（二）《金匮》原文

1.脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。

2.夫诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之。如渴者与猪苓汤，余皆仿此。

九、本汤专治热甚膀胱

热甚膀胱非水能解，何者？水有止渴之功，而无祛热之力也。故用猪苓之淡渗与泽泻之咸寒，与五苓不异。而此易术以胶者，彼属气血也，易桂以石者，彼有表而此为消热也，然则所蓄之水去而热消矣。润液之味投则渴除矣。

十、本汤兼治小儿热湿下泄

如泻时，有腹痛，或痛或不痛，所下，亦有完谷而未尽化者，此邪热不杀谷。有成糟粕者，皆属热湿，主猪苓渴。但“泄”、“泻”二字亦当辨之：泄者，谓水谷之物泄出也。泻者，谓肠胃之气下陷也。又寒湿、热湿亦宜详辨：属寒者不渴，属热者渴也。

十一、本汤禁用

《伤寒论》云：阳明病，汗多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。

此汤为阳明饮多而用，不专为阳明利水而用也。热邪传于阳明，必先耗其津液，加以汗多，复夺之于外，又利小便更夺之于内，则津液有立亡之虞，故示戒之。不可与者，即属腑者，不令溲数之意，以此见阳明之用猪苓，亦仲景不得已之意矣。

汗多而渴，当白虎汤。胃中燥，当承气汤。俱在言外，粗工于亡津液之小便不利者，动用猪苓五苓等法，是直不知汗多胃中燥，不可复利其小便也。

十二、变汤为散探吐法

温病身不热，烦渴发狂，小便不利者，用猪苓、茯苓、泽泻、滑石、阿胶各一钱为末，白汤调下，仍以凉水一钟饮之，以鹅翎探吐。（《全生集》）

十三、本汤与五苓散治分上焦下焦辨

二方皆散饮之剂，太阳转属阳明者，其渴尚在上焦，故仍用五苓入心而生津。阳明自病而渴者，本于中焦，故又藉猪苓而通津液。

《集解》云：五苓治湿胜，故用桂、术。猪苓治热胜，故用滑石。

十四、本汤利水与五苓散利水同异点

本汤脉症全同五苓，彼以太阳寒水利于发汗，汗出则膀胱气化而小便行，故于利水之中仍兼发汗之味。此阳明燥土，最忌发汗，汗之则胃亡津液而小便更不利，所以利水之中仍兼滋阴之品。二方同为利水，太阳用五苓者，因寒水在心下有水逆之症，故用桂枝以散寒，白术以培土也。阳明用猪苓，因热邪在胃中有自汗症，故用滑石以滋土，阿胶以生津也。故利水之法，于太阳职司寒水，加桂以温之，是暖肾以行水也。于阳明少阴用猪苓者，以二经两关津液，特用阿胶、滑石以润之，是滋养无形以生有形也。散以散寒，汤以润燥，用意微矣。要之，利水虽同，而寒温迥别如此。

季云按：五苓证有饮水则吐，猪苓证无吐逆，而有自汗不多，其余脉浮发热，渴欲饮水则同也。

十五、本汤与五苓散、金匮猪苓散、八味丸利水之精义

猪苓渗利泄水较之茯苓更捷，但水之为性，非土木条达不能独行。故猪苓汤之利水，有阿胶之清风木也。猪苓散之利水，有白术之燥湿土也。五苓散之利水，有白术之燥土，桂枝之达木也。八味之利水，有桂枝之达木，地黄之清风也。此其精义也。若徒求于猪苓、滑石、泽泻之辈，恐难奏奇功耳。（黄坤载）

十六、本汤与栀子豉汤、白虎汤皆治阳明见证辨

本汤既治阳明见证，则凡吐下烧针，俱不可用也明矣。但舌上苔生则膈热甚，故涌以栀子、豉而彻其膈热，斯治太阳而无碍阳明矣。若前热更加小便不利，则宜猪苓汤以导热滋干也。简言之，热在上焦用栀子豉汤，热在中焦用白虎加人参汤，热在下焦用猪苓汤。

十七、本汤与五苓散、白虎汤治水、治渴、治汗辨

有表证水逆，五苓散。大渴引饮，汗多，白虎汤。渴欲饮水，汗不多，猪苓汤。（陆九芝）

第三节　文蛤散

一、用量

仲景

文蛤五两

二、定义

此热结皮肤肌肉之间，饮而不渴。为制软坚逐水之杂疗方也。

三、病状

病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，寒在肉中。意欲饮水，反不渴者，服文蛤散。此热 结在皮肤肌肉之中不在胃口，故欲饮而不渴，文蛤散取其软坚逐水 。若不差者，与五苓散。不应则表里同治 。

潠之是外浇冷水，灌之是内饮冷水，其热被外之冷却则不得出，被内之冷却又不得入，遂止于肌肉之间，进退两难，故弥更益烦，水气与热结于皮肉间，而起粟粒，是热与水不结于胸中，而结于躯壳之皮肉间也。热在躯壳，故意欲水，胃中无热，故反不渴。

徐洄溪云：欲饮而不渴，乃胸中有水而口燥也。

《温热经纬》云：此疫邪之传表者。“却”字，疑是“刦”字之误。徐亚 枝云：却，不得前也 。热被冷抑，不得外出，转而内攻，故弥更益烦，却字似非误 。文蛤散，当属文蛤汤。

病在阳者，谓疫邪已传阳分也，当从汗解。潠，喷也。灌，溉也。疫邪热极，原可饮冷水，得大汗而解者，乃以之潠灌皮毛，内热被冷水外刦，故内烦益甚，肉上粟起也。欲饮而不渴者，内热为外水所制也。

四、药解

文蛤咸平无毒，能止烦渴，利小便，化痰软坚，壳上起纹有疙瘩者是。成无己曰：文蛤之咸走肾，以胜水气。

《本草三家注》张隐庵云：文蛤主治恶疮蚀，五痔。盖蛤乃水中介虫，禀寒水之精，故主恶疮蚀。感燥金之气，主资阳明大肠，故治五痔。

五、煮服法

上一味为散，以沸汤和一方寸匕服，汤用五合。

六、文蛤散之禁用

王晋三曰：文蛤若暗色无纹者，服之令人狂走赴水。故文蛤即海蛤，又名花蛤 。以有纹理者为佳。

七、本散与金匮文蛤汤辨

柯韵伯云：本论以文蛤一味为散，以沸汤和一方寸匕服满五合，此等轻剂，恐难散湿热之重邪。

《金匮要略》云：渴欲饮水不止者，文蛤散主之。又云：吐后渴欲得水而贪饮者，文蛤汤主之。兼主微风脉紧，头痛。审症用方，似宜彼用散而此用汤为宜。

附：文蛤汤

麻黄、甘草各三两文蛤、石膏各五两杏仁五十枚、大枣十二枚、生姜三两。

八、本散治水与大陷胸汤治水辨

大陷胸汤治水，系内因之水结于胸胁而患也。本汤治水，系外因之水入于皮肤，而肉中粟起也。

九、文蛤与海蛤之区别及治法

（一） 区别

海蛤者，即蟹蛤子。雁食后粪中出有纹彩者为文蛤。无纹彩者为海蛤。

（二） 制法

凡修事即制法 。一两，于浆水中煮一伏时，后以地骨皮、柏叶各二两，又煮一伏时后，于东流水淘三遍，拭干细捣，研如粉用。

海蛤、文蛤修事法同。

第四节　茯苓甘草汤

一、用量

（一） 仲景

茯苓二两　桂枝二两，去皮　甘草一两，炙　生姜三两，切

（二） 洄溪

茯苓三钱　桂枝八分　甘草六分　生姜三片

二、定义

此心阳素虚，水积不散，为制发散内邪之汗剂也。杂疗法 。

三、病状

（一）伤寒汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草汤主之。伤寒汗出而渴者，亡津液胃燥，邪气渐传里也。五苓散以和表里。若汗出不渴者，邪气不传里，但在表而表虚也。与茯苓甘草汤和表合卫。

（二）伤寒厥而心下悸者，宜先治水，水犯心则悸 。当服茯苓甘草汤，却治其厥，不尔，水渍入胃，必作利也。

心下悸，是有水气，乘其未渍入胃时先治之，不致厥利相连，此治法之次第也。

四、脉象

脉弦。

五、药解

茯苓渗水，甘草和中，桂枝入心以发汗，生姜温胃以散水气也。要言之，方中只茯苓一味为主里，其余三味皆主表之药也。

成无己曰：茯苓、甘草之甘，益津液而和卫。桂枝、生姜之辛，助阳气而解表。

六、煮服法

上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。

七、本汤心悸与五苓散心悸辨

凡厥阴之渴，在未汗时。太阳之渴，在发汗后。如伤寒心悸汗出而渴者，是水气不行，而津液又不足，须小发汗以散水气，故用五苓散。

伤寒心悸，无汗而渴者，是津液未亏，故用茯苓甘草汤，大发其汗。

八、本汤防水渍入胃与五苓散防水渍入脾辨

彼散因小发汗，故少佐桂枝，不用生姜，而用白术者，为预防水渍入脾也。

此汤用姜、桂、茯苓等分，而不用芍药、大枣，是大发其汗，佐甘草者，一以协辛发汗，为预防水渍入胃也。

陶节庵曰：食少饮多，水停心下，满闷短气者，茯苓甘草汤。小便难，五苓散主之。

九、本汤发汗与麻黄汤发汗异同点

本汤为发汗峻剂，与麻黄汤义异而奏捷则同。因水气在心下而不在皮毛，故不用麻黄。悸而不喘，故不用杏仁。且外不热而内不渴，故不用小青龙。仲景化水发汗之剂，不同如此。

十、本汤汗出而渴之释义

徐洄溪曰：此方之义，从未有诠释者，盖汗出后而渴不止与五苓散，人所易知也。乃汗出之后，并无渴症，又未指明别有何症，忽无端而与茯苓甘草汤，此意何居？要知此处“汗出”二字，乃发汗后汗出不止也。汗出不止，则亡阳在即，当与以真武汤，其稍轻者，当与以苓桂术甘汤，更轻者，则与以此汤。何以知之？以三方同用茯苓知之，盖汗大泄必引肾水上泛，非茯苓不能镇之。故真武则佐以附子回阳，此汤与五苓散则以桂枝、甘草敛汗。而茯苓则皆以为主药。此汤之义，不了然乎？观上列心悸，治法益明。

十一、本汤兼治

膀胱腑咳而遗溺者。此膀胱气虚也。

十二、本证系饮之为悸

按：悸证有过汗而悸者，有吐下而悸者，有气虚而悸者，惟饮之为悸。甚于他邪，以水停心下无所不入，侵于肺则咳，传于胃则呕，溢于皮肤为肿，渍于肠胃为利。故经曰：先治其水，后治其厥，厥为邪之深者犹先治水，况病之浅者乎？

十三、本汤之加减

本汤去生姜加白术，名茯苓桂枝白术甘草汤。治伤寒吐下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振摇者。