第十章　四逆汤类

第一节　四逆汤

一、用量

（一） 仲景

甘草二两，炙　干姜一两半　附子一枚，生用，去皮，破八片

（二） 洄溪

甘草八分，炙　干姜钱半，炮　附子钱半，炮

二、定义

此因阴阳气不顺接，手足逆冷。为制温中散寒，下焦寒利之温方也。

三、病状

（一）伤寒，医下之后，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里，后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。

（二）大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之。

汗下后厥冷，则虚寒极矣。故程知曰：不因汗下而厥冷者，用当归四逆，因汗下而厥冷者，用四逆。

（三）自利不渴者属太阴，以其脏有寒故也。明其所以不渴之故 。当温之，宜服四逆辈。

有寒则不渴，则知渴者，皆当作热治，不曰四逆汤，而曰四逆辈，凡温热之剂皆可选用。

（四）吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。

（五）大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，以上皆外证，其疼亦属阴寒 。又下利，清谷 。厥逆而恶寒者，三者皆内虚寒证 。四逆汤主之。

按：此条诸症，皆属阴寒，固为易辨，惟“热不去”三字，则安知非表邪未尽即恶寒？亦安知非太阳未罢之恶寒？惟下利厥逆，则所谓急当救里，不论其有表无表，而扶阳不可缓矣。

四、本汤脉症互见

（一）伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤。以上文义详杂方内 。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。阴阳两虚之后，又复竭其阳，非此汤不能挽回阳气 。

（二）少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，此二句指不 食之时言 。此与少阳之呕，当有分别，宜以他证验之 。始得之。手足寒，脉弦迟者，此胸中实，始得言病方起，脉弦则有力，故知为实 。不可下也。欲吐则病在上焦，下之为逆 。当吐之。在上者因而越之，此少阴宜吐之法 。若膈上有寒饮，干呕者，干呕无物，则知其为饮矣 。不可吐也，当温之，寒饮无实物，温之则寒散而饮去矣 。凡治饮皆用温法 。宜四逆汤。

（三）病发热，头痛，此乃表邪 。脉反沉，见里脉 。若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。身体疼痛，阴阳二证皆有之，今脉沉而疼痛，虽发热亦是里寒外热之证，故用四逆汤 。

（四）脉浮而迟，表热浮里寒迟，下利清谷者，四逆汤。

（五）少阴病，脉沉者，急温之，病与脉相合，则温不可迟 。宜四逆汤。

（六）呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治，亦外热内虚寒之故 。四逆汤主之。

（七）既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。欲绝云者，是脉尚未绝，有一线生机，急救其里 。正胜而邪可却也 。所谓微者，即轻诊犹见，重按全无也 。

按：上三条（二）、（四）、（五）项，四条（六）项，皆系汗下之后，阳气大虚，故虽外有微热，而总以扶阳之急。大小便俱利，则内阳亦尽矣，不仅手足逆冷，为阳微之验也。

五、药解

甘草味甘平。《内经》曰：寒淫于内，治以甘热。却阴扶阳，必以甘为主。是以甘草为君。干姜味辛热。《内经》曰：寒淫所胜，平以辛热。逐寒正气，必先辛热。是以甘姜为臣。附子味辛大热。《内经》曰：辛以润之，开发腠理，致津液通气也，暖肌温经必凭大热。是以附子为使。

简言之，附子补火回阳，干姜温中散寒，炙草缓三焦之急，皆用之以扶阳也。

六、本证之辨识

（一） 外证

恶寒发热或大汗出，身体痛，四肢疼，手足冷。

（二） 内证

腹满腹胀，内拘急，下利清谷，小便自利，或吐利交作。

下利清谷者，其所利之谷食，色不变气不臭，即完谷不化也，此为里寒，故宜四逆汤。若下利气臭色变，则又多属热也。

七、煮服法

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，常人则取中者，小者可知 。干姜三两。

八、本汤之命名

四逆者，四肢逆而不温也。四肢者，诸阳之本，阳气不足，阴寒加之，阳气不相顺接，以致手足不温，而成四逆。此汤申发阳气，却散阴寒，温经暖肌，是以四逆名之。

九、本汤脱落之辨证

柯韵伯云：凡治虚证，以里为重，观挟热下利，脉微弱者，便用人参，汗后身疼，脉沉迟者，加人参。此证脉迟，而利清谷，不烦不渴，是中气大虚，元气将脱，但温不补，何以救逆？必本方脱落，而抄录者仍之耳。

按：谓四逆有人参，则此之所加，犹桂枝之加桂耳。

十、本汤清谷之清字解

《伤寒论》清谷之清与清便之清，皆作圊字解。《说文》：厕，圊也。大徐曰：厕，古谓之清，言污秽当清除也。则“清”字仍如字读。

十一、本汤与《金匮》对举合勘之点

（一）《伤寒》原文

如上述。

（二）《金匮》原文

1.问曰：病有急当救里救表者，何谓也？师曰：病医下之，续得下利，清谷不止，身体疼痛者，急当救里。后身疼痛，清便自调者，急当救表也。

2.下利后，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。

十二、本汤验舌参证

（一）舌淡紫带青滑，又绊青黑筋者

此寒邪直中三阴经，其证身凉，四肢厥冷，脉沉缓或沉弦，宜四逆汤或理中汤。

（二）全舌无苔，中心淡黑而滑者

此少阴寒证也，宜四逆汤。

十三、四逆汤、理中汤、甘草干姜汤用姜辨

甘草干姜汤，其姜炮过则温而不烈。四逆、理中，则干姜不炮，取其气烈乃能去寒。此三汤用姜之区别也。

一炮一不炮，皆有取义。

十四、本汤与理中汤温法之区别

四逆乃温下焦中焦之法，理中为温上焦中焦之法，二汤本有部位，此其区别也。

十五、本汤与理中汤之功用

四逆、理中，皆温热之剂，而四逆一类，总不离干姜以通阳也，治宜下焦。理中一类，总不离白术以守中也。治宜中焦。余药相同，而功用大异如此。

十六、本证厥利与厥阴厥利辨

厥阴之厥利，是木邪克土为实热。而本证指太阴 。之厥利，是脾土自病属虚寒，径庭自异。若以姜、附治相火，岂不逆哉？

十七、本汤与真武、通脉、白通三汤之区别

四方独用附子回阳，各有所主，然阳气衰微，不能内固者，主以真武。

阳气退伏，不能外达者，主以四逆。

阴盛于内，格阳于外者，主以通脉。

阴盛于下，格阳于上者，主以白通。

是故真武汤补助阳气者也。四逆汤运行阳气者也，通脉汤通达内外之阳者也。白通汤宣通上下之阳者也。于此既明，然后进而求之。四逆但能益阳，必加葱白乃能通阳。白通但能通阳，必加胆汁乃能入阴。如此分别，一方自有一方之用，不可移易假借也。

十八、本汤与白通、通脉四逆、白通加尿胆三汤辨

白通与本汤俱用姜、附，俱为扶阳抑阴之剂。而白通汤意在通阳，故用葱白，凡厥而下利脉微者用之。四逆汤意在救里，故用甘草，凡厥而清谷不止者用之。若通脉四逆汤，则进而从阳，以收外散之热。白通加人尿、猪胆汁，则退而救阴，以去格拒之寒也。

十九、本汤兼治

（一） 脑冷

脑为元神之府，清阳聚会之处，如何得冷？其所以致冷者，由命门火衰，真气不能上充，四逆汤力能扶先天真阳，真阳旺而气自上充，故治之愈。

（二）气喘痰鸣

气喘之症，举世皆谓肺寒，不知先天之一点真气衰，即不能镇纳浊阴之气，阴气上腾，渐干清道，故见痰喘。四逆汤力能温下焦之阳，故治之愈。

（三）耳肿皮色如常

耳肿之症，每多肝胆风火，今见皮色如常，明是阴气逆于上也。四逆力能扶阳祛阴，故治之愈。

（四）唇焦舌黑，不渴少神

舌黑唇焦之症，多由阳明胃火而作。胃系阳明，胃火必现烦躁，口渴饮冷，二便闭塞等。此则舌黑唇焦，其人并不口渴，却又少神，明是真阳衰极，不能熏蒸津液于上，当知阳气缩一分，肌肉即枯一分，此舌黑唇焦所由来也。

四逆汤力能回先天之阳，阳气一回，津液复升，枯焦立润，故治之愈。

张某因误服寒凉攻伐药，致唇焦舌黑，危在旦夕。季云投理中四君加山药等药而愈，实师于此。

（五）喉痛，畏寒脚冷

喉痛一症，原非一端，此则畏寒脚冷，明是少阴受寒，逼出真火，浮于喉间，故喉痛而脚冷。四逆汤力能温少阴之气，逐在里之寒，故治之愈。

（六）喉痛身大热，面赤，目瞑，舌冷

喉痛面赤身热，似是阳证，然又见目瞑，舌冷，却是阴盛隔阳于外之证。四逆汤力能祛逐阴寒，迎阳归舍，故治之愈。

（七） 吐血困倦

吐血一症，总缘地气上腾，升降失职。人身气为阳主升，血为阴主降，今当升者不升，不当升者而反升，明明阴血太盛，上干清道，古人益火之源，以消阴翳，是教人补火以治水也。又云壮水之主，以制阳光，是教人补水以治火也。四逆汤力能补火，故治之愈。

（八） 齿缝出血

齿乃骨之余，本属肾，肾为水脏，先天之真阳寄焉，以统乎骨分之血液，真阳不足，不能统摄血液，故见血出。四逆汤能挽回水脏真阳，故治之愈。

（九）朝食暮吐，完谷不化

饮食入胃，固以胃为主，然运化之机，全在先天命门这一点真火，始能运化，真火一衰，即不能腐熟水谷，而成完谷不化。朝食暮吐者，暮为阴盛之候，阴气上僭，心肺之阳不能镇纳，故听其吐出也。四逆汤力能补命门衰火，故治之愈。

（十）足心热，不渴尿多

足心发热如焚，人皆谓阴之虚也。夫阴虚由于火旺，火旺之人，尿必短赤，口必饮冷，理势然也。今则不渴而尿多，此句注重尿多，似应加益智为宜 。明是下焦无阳，不能统束肾气，以致阴火沸腾，故见足心发热如焚也。四逆汤力能补火，火旺即能统束群阴，故治之愈。此法即是丙夺 丁火之义也 。知得丙夺丁火，便知得阳衰不能镇阴之旨 。

（十一）面赤发热，汗出抽掣

面赤发热，汗出抽掣，近似中风，其实不是。务必仔细斟酌，如其人本体有阴象足征，即不可当作风热。须知面赤发热者，阳越于外也。汗出抽掣者，阳亡于外不能支持四维也。四逆汤力能回阳，阳回则诸证自已。

（十二）大便下血，气短少神

大便下血，固有虚实之分，此则气短少神，必是下焦之阳不足，不能统摄血液。四逆汤力能扶下焦之阳，阳旺则开阖有节，故治之愈。

（十三）头摇，面白，少神

头摇之症，人皆目为之风，予于此症，查其人面白少神，知其为清阳不升，元气虚极，不能镇定也。四逆汤力能扶阳，真阳一旺，即能镇定上下四旁，故治之愈。

（十四） 背冷，目瞑

背为阳中之阳，不宜寒冷，今又背冷而目瞑，明是先天真阳衰极，阴寒内生，阴盛则阳微，故目瞑而背冷也。四逆汤力能扶先天真阳，故治之愈。

（十五） 舌肿硬而青

舌肿一症，似乎阴火旺极，不知舌肿而青，此乃阴寒大盛，逼出真火欲从舌尖而出，故先肿硬青滑。四逆汤力能补火，祛逐阴寒，故治之愈。

（十六）唇肿而赤，不渴

唇肿之症，近似胃火，胃火之肿，口必大渴。今见病人唇肿而口并不渴，可知阴火出于脾间。四逆汤功专补阳，阳旺则阴火自清，故治之愈。

（十七）鼻涕如注，面白少神

鼻涕一症，原有外感内伤之别，此则面白无神，明是真阳衰于上，不能统摄在上之津液。四逆汤力能扶坎中真阳，阳旺自能统纳，故治之愈。

（十八） 尿多

尿之多，由于下焦之火弱不能收束故也。四逆汤力能补下焦之火，故治之愈。

（十九）周身发起包块，皮色如常

周身发起包块，疑是风热阳邪，此则皮色如常，则是阴邪僭居阳位。四逆汤力能扶阳，阳旺则阴邪自伏，故治之愈。

（二十）周身忽现红片如云，不热不渴

周身发现红云，孰不谓风火郁热于皮肤，但风火邪热之证，未有不发热而即作者，亦未有口不渴而即谓之火者，此处便是易认证要点。予每于此证认作阳衰，阴居阳位，以四逆汤治之愈。

（二十一）发热谵语，无神不渴

发热谵语，皆属热伏于心神无所主也，不知阳证热伏于心，精神不衰，口渴引冷，小便亦必短赤，此则无神不渴，全在 “无神 ”二字上定案 。明是真阳衰极。发热者，阳越于外也。谵语者，阴邪乘心，神无所主也。不渴无神，非邪火也。四逆汤力能回阳，阳回则神安，故治之愈。

（二十二）两目白睛黑色

白轮属肺金也。今日纯青无白色，是金气衰而肝木乘之也。四逆汤力扶坎中之金，金气一旺，目睛自然转变，故治之愈。

（二十三）两目赤雾缕缕，微胀不痛

目窝乃五脏精华所聚之处，原着不得一豪客气，今见赤雾如缕，疑是阳火为殃，不知阳邪痛甚胀甚，此则微胀不痛，明是阳衰于上，不能镇纳下焦浊阴之气，地气上腾，故见此等目疾。四逆汤力能扶阳祛阴，故治之愈。

（二十四）阴霍乱

其证汗出，四肢拘急，小便复利，脉微欲绝，无头痛口渴之状，宜四逆汤。

二十、本汤主治在厥逆

按：方名四逆，必以之治厥逆。论云：厥者，阴阳气不相顺接，手足逆冷是也。凡论中言脉沉微迟弱者，则厥冷不待言而可知，此方温中散寒，故附子用生者。

二十一、本汤宜冷服

宜冷服者，寒盛于中，热饮则格拒不纳，经所谓热因寒用，又曰治寒以热凉而行之是也。

又有阴极发躁渴者，不可用凉剂，若误用之，使渴甚躁急，死之必矣。

专主热剂冷饮，其躁渴自止。躁极加辰砂末调服，水姜煎，入麝香少许，冷服免吐，如受药不转出为效。吐出难治。（《全生集》）

二十二、本汤禁用

凡暑热痢者，不可以四逆汤治之，如用之，与治暑热之霍乱用理中汤其害正同。

第二节　四逆加人参汤

一、用量

（一） 仲景

四逆汤加人参一两

（二） 洄溪

附子钱半，炮　人参三钱　干姜钱半，炒　炙草钱半

二、定义

此因恶寒脉微复利，阳虚阴盛，津液内竭。为制温经复阳，生津益血之温方也。

三、病状

恶寒，脉微而复利，利止，亡血也。按：亡阴即为亡血，不必真脱血也 。成无己注，引 《金匮玉函 》曰：水竭则无血，谓利止则津液内竭 。四逆加人参汤主之。利虽止而恶寒未罢，仍用四逆汤温之，加参以益津液 。

四、脉象

脉微。

脉微为无血，无血即亡阳也。

五、药解

阳亡则卫外不固，犹赖胃阳犹存，故利虽止而恶寒未罢也，当于四逆汤中倍用人参，则阳回而恶寒自罢。人参、附子补火回阳，干姜、炙草暖胃温中，洵为扶元补火之剂，乃亡阳阴竭之主方也，故倍人参通脉以治之。人参生津益血 。

六、煮服法

同四逆汤。

第三节　通脉四逆汤

一、用量

（一） 仲景

甘草二两，炙　干姜三两，强人可四两　附子大者一枚，生用，去皮，破八片

（二） 洄溪

甘草八分　干姜钱半　附子钱半，炮　白葱九茎

二、定义

此阳虚于里，寒盛于中，虚寒郁而不伸，阴寒伏而不化。为制温里通脉，散阴通阳之温方也。

三、病状

少阴病，下利清谷，里寒外热，寒逼阳于外。汗出而厥者，汗出而厥，阳有立亡之象。通脉四逆汤主之。

四、本汤脉症互见

少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，外证。脉微欲绝，内证。身反不恶寒，寒邪已入里。其人面色赤，阳越。或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。

诸症或阳或阴，乃闭塞不通之故，故用辛温通阳之品以治之。其兼症不同详后加减法。

少阴，肾也。肾象乎坎，一阳陷于二阴之中，二阴若盛，一阳必衰，阴邪始得内侵，孤阳因之而外越也。下利清谷，寒甚于里也。手足厥逆，阴盛于外也。身反不恶寒，面赤，为阳郁，利止咽痛为阳回。腹痛干呕，是寒甚于里，乃寒热交争于表里也。

脉微欲绝，是少阴本脉，脉不出，是阳虽回而气闭不行也。本汤温里通脉，脉出则厥愈，脉不出，厥不还，则从阴而死矣。

五、药解

本汤倍干姜加甘草佐附子，易名通脉四逆者，以其能大壮元阳，主持中外，共招外热反之于内。盖此时生气已离，亡在俄顷，若以柔缓之甘草为君，岂能疾呼外之阳邪？故易以干姜。然必加甘草与干姜等分，恐涣漫之余，姜附之猛，不能安养元气，所谓有制之师也。简言之，即肾中阴盛格阳于外之剂也。

六、本汤加减

（一）面色赤者，加葱九茎

葱味辛，能生少阳生发之气，葱白入肺，能通荣卫之气，兼通格上之阳，故用之以通气。

（二）腹中痛者，去葱加芍药二两

芍药味酸，能利阴气，腹中痛为不通也，加芍药者，谓和在里之阴也。

（三）呕者加生姜二两

辛以散之，呕为气不散也，故用生姜止呕。

（四）咽痛者，去芍药加桔梗一两

咽中如结，加桔梗则能散之。

（五）利止脉不出者，去桔梗加人参二两

利止脉不出者，亡血也，加人参以补之。经曰：脉微而利亡血也，四逆加人参主之。脉症与方相应者，乃可服之。又云：少气者倍人参，以生元气而复脉也。

（六）阴寒，霍乱愈后，四肢拘急，脉微欲绝者，加猪胆汁和入（王孟英）

七、煮服法

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，其脉即出者愈。

八、本汤与四逆汤之要点

本汤为阴证似阳而设也。症之异于四逆者，在不恶寒而面色赤。脉之异于四逆者，在微欲绝。

九、本证之面赤与小儿之病阳明两颧赤辨

大人之面赤是为戴阳，谓阳浮于上如戴也 。此下焦虚极也。小儿之两颧赤是为郁热，乃胃家有火也。盖阳明脉营于面，不可认为戴阳而用热药。易言之，阴盛面赤，色暗不光，少阴证也。阳盛面赤，色明且润，阳明证也。

附：戴阳证现象之的据

桐乡陆定圃谓凡寒在内而格阳于外，寒在下而格阳于上者，此为无根之火，症见烦躁欲裸，或欲坐卧泥水中，舌苔淡红，口燥齿浮，面赤微晕，或两颧淡红游移不定。异实热证之尽面通红者 。

叶天士谓戴阳之红，红白娇嫩带白，语言无力，纳少胸闷，渴欲饮水，或咽喉痛而索水，至前复不能饮，肌表虽大热而重按则不热，或反觉冷，或身热反欲得衣，且两足必冷，小便清白，下利清谷，亦有大便结燥者 。脉沉细或浮数，按之欲散，亦有浮大满指，而按则必无力，是宜温热之剂如八味丸等药，须凉服，从其类以求之也。

附：真热假热验舌法

1.实热者，舌苔必燥而焦，甚则黑。

2.假热者，舌虽有白苔而必滑，口虽渴而不能饮水，饮水不过一二口，甚则少顷亦必吐出，面虽赤而色必嫩娇，身体躁而欲坐卧于泥水中。

附：假热真寒与真寒假热辨

如身大热而反欲热饮，则假热而真寒也。身寒战而反欲凉饮，是真热而假寒也。故《内经》“临病人问所便”，盖病人之所便，即病情之所在，以此类推，百不失一。

试假热法：以附子作饼，热贴脐上时许，便觉稍安。外试妙法 。

十、本汤加葱之疑点

齐有堂曰：此证一线微阳未散，法当即投温补，于本方中可加黄芪、白术，大补中气，速回其阳，岂可用葱白以耗散其阳乎？仲景原方，必无葱白。

第四节　白通加人尿猪胆汁汤

一、用量

（一） 仲景

附子一枚，生用，去皮，切八片　干姜一两　葱白四茎　猪胆汁一合　人尿五合

（二） 洄溪

附子三钱　干姜三钱　葱白五枚　猪胆汁少许　人尿一杯

二、定义

此少阴伤寒，阴盛格阳于上，有欲脱之势。为制热因寒用，仿《内经》反佐以取之温方也。

三、本汤脉症互见

少阴病，下利脉微者，与白通汤，利不止，厥逆无脉，干呕烦者，无脉厥逆，呕而且烦，则上下俱不通，阴阳相隔可知 。白通加猪胆汁主之。服汤脉暴出者死，微续者生。暴出，乃药力所迫，药力尽则气仍绝 。微续，乃正气自复，故可生也 。

少阴篇云：少阴病，下利不止，恶寒而蜷卧，手足温者，可治。则又当以手足之温，验其阳之有无也。蜷，音拳，不伸也 。

与白通汤下利当止，今利不止更增干呕而烦者，此阴寒盛极格阳欲脱之候也。

四、药解

是方也，即四逆汤减甘草加葱白也。而名之曰白通者，以葱白能通阳气也。减甘草者，因其缓也。加猪胆人尿者，引阳药达于至阴而通之，《内经》所云反佐以取之是也。热物冷服，下咽之后，冷体既消热性便发，情且不达，而致大益，则二气之拒隔可调，上下之阴阳可通矣。

五、煮服法

上三味，以水三升，煮取一升，去滓，内胆汁、人尿，和令相得，分温再服，无胆汁亦可。

六、本证脉暴出与通脉四逆汤脉即出之区别

彼证言脉即出者愈，此证言暴出者死。盖暴出，一时出尽。即出，言服药后少顷即徐徐微续也。须善会之，此暴出与即出不同之点也。要言之，暴出，谓无根之阳骤并诸外也，如烛尽焰高，故主死。微续，谓徐徐微续而出，阳气渐交阴肯纳也，故主生。

第五节　通脉四逆加猪胆汁汤

一、用量

（一） 仲景

甘草二两，炙　干姜三两，强人可四两　附子大者一枚，生用，去皮，破八片　猪胆汁半合

二、定义

此阳气大虚，阴气独胜，阴盛格阳之证。为制入心通脉，补肝和阳之温方也。

阴盛格阳与阴虚火旺，外面皆见热象，阳盛格阴与阳虚生寒，外面皆见寒证。不看里面看外面，皆不知正面与反面者也。

三、本汤脉症互见

吐已下断，利止也 。汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之。

吐已下断，津液内竭，则不当汗出，汗出者不当厥，今汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，是阳气大虚，阴气独盛也。（成无己）

四、药解

四逆加猪胆汁，胆苦入心而通脉，胆寒补肝而和阴，引置汤药，不得拒格，若纯与阳药，恐阴为拒格也。《内经》曰：微者逆之，甚者从之。此之谓也。

季云按：微者，病之轻者也。轻者正治，谓之逆。逆，迎合之意也。甚者，病之重者也。重者反治，谓之从。从，顺从之义也。即热因热治，寒因寒治，通因通治，塞因塞治之各法也。

五、煮服法

通脉四逆原方加猪胆汁半合，煎如前法，煎成，内猪胆汁温服，其脉即出。

第六节　干姜附子汤

一、用量

（一） 仲景

干姜一两　附子一枚，生用，去皮，破八片

（二） 洄溪

干姜三钱　附子三钱

二、定义

此汗下表里均虚，内外俱阴。为制回阳散寒救急之温方也。

三、病状

下之后，复发汗，先竭其阴，后竭其阳 。昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，身无大热者，此邪已退而阳气衰弱，故止用姜 、附回阳 。干姜附子汤主之。

当发汗，而反下之，复发汗，汗出而里阳将脱，故烦躁也。昼日烦躁不得眠，虚阳独据阳分也。夜而安静，知阴不虚也。身无大热，则微热尚存。不呕不渴，是无里热。不头痛恶寒，是无表证。以昼日烦躁不得眠，认为虚阳之扰乱，则由此而推日中安静，夜间烦躁，又当认为阴病而阳不病也。

阳旺于昼，阳欲复，虚不胜邪，正邪交争，故昼日烦躁不得眠。夜阴旺，阳虚不能与之争，是以夜则安静。（成无己）

季云按：里阳将脱，或见烦躁，若已脱，则并烦躁而不能矣。虚邪如萤火将息，复有微光也。

四、脉象

脉沉微。

脉沉微，是纯阴无阳矣。犹幸此微热未除，烦躁不宁之际，独任回阳之剂，以止烦躁，而解微热矣。

成无己曰：脉沉微，知阳气大虚，阴气胜矣。

五、药解

干姜、生附，急于回阳，则烦躁宁而脉自复，微热无不解矣。《内经》曰：寒淫所胜，平以辛热，虚寒大甚，是以辛热剂胜之也。故与干姜附子汤，退阴复阳。曰平者，平其上而使之下也。

六、煮服法

上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。

七、本汤先下后汗与茯苓四逆汤先汗后下辨

彼证先汗后下，于法为顺，而表仍不解，是妄下亡阴，阴阳俱浮而烦躁，故制茯苓四逆固阴以收阳。此证先下后汗，于法为逆，而表证反解，内不呕渴，似乎阴阳自和，而实妄下亡阳，所以虚阳浮于阳分，昼则烦躁，故专用干姜、附子，固阳以配阴。

八、本证烦躁不得眠与栀子豉证虚烦不得眠之区别

烦躁不得眠，与虚烦不得眠，皆汗下后之余症。夫烦躁以理言，则为热也。虚烦者，既言虚字非实热也。何故烦躁反与姜附汤，虚烦仍用栀子豉汤，二药天壤之隔，其理何如？曰：烦躁本为热，但分昼夜，则知阳虚虚烦不得眠，无间断，故为里热。经曰；下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热，干姜附子汤退阴复阳。

其虚烦不得眠，若剧者必反覆颠倒，心中懊 ，栀子豉汤以吐胸中之邪。

观此则二证俱烦而不得眠，却有寒热之异，故不同然。（《赤水玄珠》）

九、本汤专治阳虚

阳虚有二证：有喜阳者，有畏阳者。大抵阴虚者畏阳，阴不虚者喜阳，此因下后阴亦虚，故反畏阳也。（徐洄溪）

第七节　白通汤

一、用量

（一） 仲景

葱白四茎　干姜一两　附子一枚，生用，去皮，破八片

（二） 洄溪

葱白三枚　干姜钱半　附子钱半

二、定义

此少阴病阳为阴盛所困，下焦虚寒，不能制水。为制大辛大热，温里散寒之温方也。

三、病状

少阴病，下利，此为寒痢 。白通汤主之。

少阴主水，少阴客寒不能制水，故自利也。用白通，在通里散寒。

白通者，通下焦之阴气以达于上焦也。少阴伤寒，下利厥冷，是火虚不能鼓舞以逐邪也。

四、脉象

脉微。

五、药解

干姜、附子，振动元阳，佐葱白以通阳气，俾水津四布，而厥利自除矣。此扶阳散寒之剂，为阳虚不能施化之专方。

《内经》曰：肾苦燥，急食辛以润之，葱白之辛，以通阳气，姜附之辛，以散阴寒。（成无己）

徐洄溪曰：此专治少阴之利，用葱白所以通少阴之阳气。

六、煮服法

上三味，以水三升，煮取一升。去滓，分温再服。

七、本证自利与下利不同辨

自利属寒，下利协热。自利者溏粪多水，下利者泻而不畅，若下利清谷，则属寒者多，虽间有邪热不杀谷者，亦皆泻而不畅也。

八、本汤治少阴火虚与猪苓、白头翁二汤治厥阴火旺辨

阴虚则小便难，下利而渴者，小便必不利，或出涩而难，此小便色白，肾热小便如膏，肾寒小便清白 。属少阴火虚，故曰下焦虚。

九、本汤与四逆之类似

此汤独去甘草，盖祛寒欲其速，辛烈之性，取其骤发直达下焦，故不欲甘以缓之也。而尤妙在葱白味辛，以通阳气，令阴得阳而利庶可愈。

十、本汤下利无后重明文辨

本汤为专治寒利而设，故仅曰下利，而无后重之明文，知是虚利非实证也。要言之，此为少阴虚寒之证，正与厥阴热利相反矣。盖以厥阴之利，多热少寒，少阴多寒少热故也。

第八节　茯苓四逆汤

一、用量

（一） 仲景

茯苓四两，一本作六两　附子一枚，生用，去皮，破八片　甘草二两，炙　干姜一两半　人参一两

（二） 洄溪

茯苓三钱　附子钱半　甘草钱半　干姜炒钱半　人参钱半

二、定义

此少阴伤寒，虚阳挟水气不化，内扰而烦，欲脱而躁。为制清神回阳之温剂也。

三、病状

发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，此阳气不摄而烦，所谓阴烦也 。然亦必参以他证，方不误认为栀子汤证 。茯苓四逆汤主之。

汗下后，病仍不解者，系先竭其阴，后竭其阳，亦阴盛格阳之烦躁也。

发汗，外虚阳气，下之，内虚阴气，阴阳俱虚，邪独不解，故生烦躁，与茯苓四逆汤，以复阴阳之气。

四、脉象

脉细欲绝。

五、药解

茯苓理先天无形之气，安虚阳内扰之烦，人参配茯苓，补下焦之元气，干姜配附子，回阳虚欲脱之躁，调以甘草，比之四逆为稍缓，和其相格，故宜缓也。一去甘草，一加参苓，而缓急自别，仲景用方之妙如此。要言之，用姜附回阳，参苓滋阴，烦躁止而外病自解。

徐洄溪曰：本草茯苓治逆气烦满。

成无己曰：用四逆汤以补阳，加茯苓、人参以益阴。

六、煮服法

上五味，以水五升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。

七、本证烦躁之辨识

未经汗下而烦躁多属阳，其脉实大，其证热渴，是烦为阳盛躁为阴虚也。

已经汗下而烦躁多属阴，其脉沉细，其证汗厥，是烦为阳虚躁为阴竭也。

八、本证烦躁与大青龙烦躁辨

大青龙汤证，不汗出之烦躁，乃未经汗下之烦躁，属实。本证病不解之烦躁，乃汗下后之烦躁，属虚。然脉之浮紧沉微，自当辨之。

第九节　四逆散

一、用量

（一） 仲景

甘草炙　枳实破，水渍炙干　柴胡　芍药

（二） 洄溪

甘草两半　枳实八钱，炒　柴胡两半　白芍两半，炒

二、定义

此阳邪内陷，邪气滞于中，清浊不分，营阴暗耗。为制升散四达之平剂也。

三、病状

少阴病，四逆，其人或咳或悸，或小便不利，或腹中痛，或泻利下重者，四逆散主之。

四逆者，四肢不温也。伤寒邪在三阳，手足必热，传到太阴，手足自温，至少阴则邪热渐深，故四肢逆而不温也。及至厥阴，则手足厥冷，是为甚于逆，故用四逆散以散传经之热，此为正解。（成无己）

四肢厥逆，阳内而阴反外也。泻利下重，阳邪陷于少阴也。咳悸腹中痛，小便不利，皆水气为患，故以此散举下陷之阳虚，而水气自散，诸证自平矣。此乃少阴传经之热邪，并无脉微恶寒等症，即下利一端，并非清谷而反下重，故不得用温药。

四、脉象

脉弦。

五、药解

《内经》曰：热淫于内，佐以甘苦，以酸收之，以苦发之。枳实、甘草之苦甘，以泄里热。芍药之酸，以收阴气。柴胡之苦，以发表热。（成无己）

按：四逆之枳、芍，亦下剂也。以酸苦涌泄为阴，所在下重也。

柴胡升阳，白芍敛阴，枳实泄滞气，甘草缓中州，令伏邪升散四达，则清阳不复下陷，而厥利无不尽平矣。

六、煮服法

上四味，各十分，捣筛，白饮和，服方寸匕，日三服。

柯韵伯曰：服方寸匕，恐不济事。

七、本散加法

（一）咳者加五味子、干姜各五分，并主下利

肺寒气逆则咳，五味子之酸收逆气，干姜之辛散肺寒，并主下利者，肺与大肠为表里，上咳下利，治则颇同。

（二）悸者加桂枝五分

悸者，气虚而不能通行，心下筑筑然悸动也。故加桂枝通阳以益心。

（三）小便不利者加茯苓五分

茯苓味甘而淡，饮蓄膀胱，故加茯苓利水以导饮。

（四）腹中痛者，加附子一枚（炮）

里虚遇邪则痛，故加附子温中以定痛。

（五）泻利下重者，先以水五升煮薤白三升，取三升，去滓，以散方寸匕，内汤中煮取一升半，分温再服

泻利下重者，下焦气滞也。故加薤白以疏气滞。

徐洄溪曰：薤白能治下重以泄大肠之气，故别录云：薤白主温中散结，疏邪通气。

八、本散专治热厥下利与专治寒逆下利辨

四逆有寒热之分，胃阳不敷于四肢为寒厥，阳邪内扰于阴分为热厥，然欲知四逆之寒热，必先审泻利之寒热。

柯韵伯曰：四肢为诸阳之本，阳气不达于四肢因而厥逆，故四逆多属于阴。此则泻利下重，是阳邪下陷入阴中，阳内而阴反外，以致阴阳脉气不相顺接也。可知以手足厥冷为热厥，四肢厥逆为寒厥者，亦凿矣。

下利清谷为寒，当用姜、附壮元阳之本，泻利下重为热，故用白芍、枳实之酸苦涌泄以清之，更用柴胡之苦平以升散之，令阴火得以四达，而即佐以甘草之甘凉，缓其下重。

合而为散，散其实热也。

用白饮和服，中气和而四肢之阴阳自接矣。

不用芩连者，以其热在下焦不在中上也。

九、三阳传厥阴发厥合病辨

太阳厥阴，麻黄升麻汤、甘草干姜汤证也。阳明厥阴，白虎汤、大承气汤证也。此则少阳厥阴，四逆散证也。

十、本散辨证之要

按：少阴用药，有阴阳之分，如阴寒而四逆者，非姜附不能疗。此证虽云四逆，必不甚冷，或指头微温，或脉不沉微，乃阴中涵阳之证， 惟气不宣通，是以逆冷，故重宣通气机而四逆可痊。

十一、本散和表解肌、疏通气血之专长

四逆散证，乃阳邪传变而入阴经，是解传经之邪，非治阴寒也。凡阳热之极，六脉细弱，语言轻微，神色懒静，有似阴证，而大便结，小便数，齿燥舌苔，其热已伏内，必发热也。若用热药则内热愈炽，用凉药则热被寒束，法惟有和表解肌，疏通气血，而里热自除，此仲景四逆散所由设也。

按：此是邪热渐深，壅遏少阴经络，故用此以宣通之。至阳气亢极，则惟有急下之法，四逆诸品何能愈之？

十二、本散内薤白三升之疑点

薤白性滑，能泄下焦阴阳气滞，然辛温太甚，荤气逼人，顿用三升而入散二钱匕，只闻薤气而不知药味矣。且加味只用五分，而附子一枚，薤白三升，何多寡不同若是？不能不疑于叔和编集之误耳。（柯韵伯）

十三、本散仿大柴胡之下法

以少阴为阴枢，故去黄芩之大寒，姜夏之辛散，加甘草以易大枣，良有深意。

十四、本证泻利下重句应移至四逆句下之说明

柯韵伯云：条中无主证，而皆是或然证，四逆下必有阙文，今以“泻利下重”四字移至四逆下，则本方乃有纲目。盖以或咳、或利、或小便不利，同小青龙证；厥而心悸，同茯苓甘草证；或咳、或利、或腹中痛，或小便不利，又同真武汤证，种种是水气为患，不发汗利水者，泻利下重故也。泻利下重又不同白头翁汤者，四逆故也。此少阴枢无主，故多或然之证，因取四物以散四逆之热邪，随症加味以治或然证，此少阴气分之下剂也。所谓厥应下之者，此方是矣。

按：少阴之枢不灵多或然证，一如少阳之枢不灵多或然证也。（陆批）

十五、厥阴发厥与少阴发厥辨

少阴所主者，气厥则为寒，当纳气归肾。厥阴所主者，血厥则为虚，当温经复营，此大法也。（程效倩）

第十节　当归四逆汤

一、用量

（一） 仲景

当归　桂枝去皮　芍药　细辛各三两　甘草炙　通草各二两大枣二十五枚，擘，一法十二枚

（二） 洄溪

当归三钱　桂枝六分　白芍钱半，酒炒　细辛四分　甘草八分通草八分　大枣三枚

二、定义

此厥阴阴邪寒化之轻证。为制祛寒发表，养营平肝方之温方也。

三、本证脉症互见

手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。

此四逆乃太阳传经之邪，而表犹未罢，因阳气已虚，故用和血之方以温散之也。

手足厥寒者，阳气外虚，不温四末也。（成注）

脉细欲绝之人，姜、附亦足以劫其阴，故不惟不轻用下，亦且不轻用温也。

成无己曰：脉细欲绝者，阴血内弱，脉行不利也。

下利脉大者，虚也，凡证虚而脉反大者，皆元气不固也 。以其强下之故也。推求所以致虚之意 。设脉浮革，虚寒相搏此名为革 。因而肠鸣者，肠鸣亦气不通和 之故 。属当归四逆汤主之。

四、药解

此方但取桂枝解外，而以当归为君者，厥阴主肝，内寄相火，为藏血之室，肝苦急，甘、枣以缓之，肝欲散，细辛以散之，通草开窍，利一身关节，芍药敛阴，防相火之逆上，仍不失辛甘发散为阳之剂也。

《内经》曰：脉者，血之府也。诸血皆属于心，通脉者，必先补心益血，苦先入于心，当归之苦以助心血。心苦急，急食酸以收之，芍药之酸，以收心气，肝苦急，急食甘以缓之，大枣、甘草、通草之甘，以缓阴血。（成无己）

用桂枝汤加当归和血，细辛温散，以和表里之阳也。（徐洄溪）

五、煮服法

上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

六、本证辨识之要点

手足厥寒，脉微欲绝者，厥阴阴邪之脉症也。然不通身肤冷，亦不躁无暂安时者，则非阳虚阴虚之比，乃阴脏厥之轻剂也。故不用姜、附等辈而用四逆汤者，和厥阴以散寒邪，调荣卫以通阳气也。

季云按：此四逆证，乃从太阳误下所致，非厥阴少阴之四逆也， 故仍以桂枝汤为主。

七、本汤之疑点及辨正

柯韵伯曰：此条证为在里，当是四逆，本方加当归，如茯苓四逆之例，若反用桂枝汤攻表里，误矣。既名四逆汤，岂得无姜、附？此疑点也。然季云按桂枝汤加当归、细辛，辛通也。辛通二味，即是姜、附，当归一味，即是人参，此辨正也。

八、本汤兼治

《汉药神妙方》载：织田贯曰，余壮年西游时，于远州见付驿访古田玄道翁者，见翁之治冻疮用当归四逆汤，奏效甚速。余大有所得，别后殆三十余年，对于冻风，每用此方必见效。庚辰二月，有数寄屋町绸缎商上总屋吉兵卫妻，左足　指及中指紫黑溃烂，由踵趺上及膝，寒热烦疼，昼夜苦楚，不能寐食，一医误为脱疽之类，种种施治总不见效。予一诊知其误治，乃投以当归四逆汤，外贴破敌膏、中黄膏等，一月余而痊愈。此冻风之最重者，若平常紫斑痒痛，只用前方四五帖即可奏效，真神方也。

按：冻风亦冻疮。其分量：当归、桂枝、白芍各一钱四厘，细辛七分、大枣二十五个，甘草（炙）、通草各七分。以上七味煎汤。

九、本汤与四逆辈发厥辨脉之精义

脉微而厥者，阳之虚也，宜四逆辈。脉细而厥者，血虚不营于四末也，宜酸甘辛药，温之润之行之，当归四逆是也。

第十一节　当归四逆加吴茱萸生姜汤

一、用量

（一） 仲景

当归　甘草炙　通草各二两　芍药　桂枝去皮　细辛各三两大枣廿五枚，擘　吴茱萸二升　生姜半斤，切

（二） 洄溪

当归三钱　甘草六分　通草六分　白芍钱半，酒炒　桂枝六分细辛五分　大枣六枚　吴茱萸六分，醋泡炒　生姜三片

二、定义

此厥阴脏寒，经久伤营血，外复伤寒。为制温内解外，散寒行阳之温方也。

三、病状

若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤主之。

内有久寒者，指平素言，必待问而得之。或另有现状，乃为可据，然久寒不用姜、附，以厥阴受病，必营血大伤，第加吴茱萸、生姜，则营分受荫，而寒邪外解，脉道自复，厥无不愈矣。

四、脉象

脉细欲绝。

细与微对。微者，薄也，属阳气虚。细者，小也，属阴血虚。

五、药解

当归四逆汤中，桂枝得归芍生血于营，细辛得通草行气于卫，甘草得大枣则缓中以调肝，营气自得于手太阴，而脉自不绝，其久寒加吴萸、生姜者，一温厥阴之脏，一温玄府之表也。

成无己曰：茱萸辛温，以散久寒，生姜辛温，以行阳气。

徐洄溪曰：吴萸温中散寒，其性更烈。

六、煮服法

上九味，以水六升，清酒六升，和煮，取五升，去滓，分五服。

此用酒煮者，为温经络，更佐细辛，直通厥阴之脏，迅散内外之寒也。

又水与清酒皆六升，即水酒各半合煮之谓也。

七、本证脉细欲绝与少阴证脉微欲绝辨

少阴论中，脉微欲绝，用通脉四逆主治，回阳之剂也。此证脉细欲绝，用当归四逆主治，补血之剂也。

八、本汤辨脉认证要点

此因脉细，知其寒在血分不在气分，故不用姜、附，而但用桂辛以温血。

九、本汤与四逆汤、当归四逆汤三方之区别

徐洄溪云：按前四逆诸法，皆主于温。此二方，指当归四逆汤及本汤而言 。则主温中兼通阳和阴之法。

十、本汤兼治

（一）脐旁左右痛

冲脉为病，脐旁左右疼。盖为寒气所凝，其冲脉之血不能上行下达，当用血分之药，使胞中之血，通行肌表，若用气药无益也，故主当归四逆汤加吴萸、生姜。吴萸辛热，猛于细辛，能直通厥阴之脏 。生姜横散，淫气于筋，筋脉不沮，弛则血气如故 。是又救厥阴内外两伤于寒之法也 。

（二）冷结膀胱关元

脐下四寸为中极，三寸为关元。关元，即胞宫也，又名血室，又名气海，又名丹田。此因肝系之膜，下连网油，而至脐下，肝脉抵少腹，包络之血下膈，循冲任，而下会于胞宫，故二经之脉，亦能下结胞宫。经文曰：我不结胸。以见胸前之膜膈，因与肝系心包相通，而下至于胞宫，亦是膈膜相通之处，乃肝之气与包络之血，会聚之所，故能结于此也。知此则凡寒疝癥瘕之故，皆可会通。故冷结膀胱，少腹满痛，手足厥冷，皆宜当归四逆汤加吴茱萸、生姜。

（三）霍乱转筋（俗称吊脚痧）

山阴田雪帆，著时行霍乱，指迷辨正，世俗所称吊脚痧一种，以为此真寒直中厥阴肝经，即霍乱转筋是也。初起先腹痛，或不痛，泻利清水，顷刻数十次，少者十余次，未几即手筋抽掣，呕逆，口渴恣饮，手足厥逆，脉细欲绝，甚者声嘶舌短，目眶陷，目上视，手足青紫或遍身青筋，硬凸如索，汗出脉绝，急者旦发夕死，夕发旦死，缓者二三日或五六日而死。世医认为暑湿，妄投凉泻，或认为痧气，妄投香散，十香散，卧龙丹之类。鲜有不毙。宜用当归四逆汤加吴茱萸生姜，水煎冷服，轻者二三剂即愈，一日中频二三剂 。重者多服数剂立可回生。

如呕者，加制半夏三钱，淡干姜一钱。口渴恣饮，舌黄，加姜炒黄连五分为反佐，经所谓热因寒用也。腹中绞痛名转筋入腹，加酒炒木瓜三钱。手足冷过肘膝，色见青筋，加制附子三钱。若声嘶，目上视，舌卷囊缩，脉已绝，为不治，服药亦无及，速用艾灸法：

脐下三寸关元穴，用附子捣烂，捏作饼如钱大，安穴上，以龙眼大艾炷加其上，灸十四壮，重者三十壮，呕泻止，厥回即愈。如无附子，用生姜切片如钱贴灸亦可。无姜贴肉灸亦妙。病人腹内知温，呕泻即渐止。（《冷庐医话》）

此证种种皆肝经现症，亦寒邪为病。可疑者，口渴舌黄，喜冷饮及不欲衣被两症耳。缘坎中真阳为寒邪所逼，因之飞越，所谓内真寒而外假热，但以脉症辨之，自无游移矣。有习用温补之医，知此证为阴寒，治用附子理中四逆等汤，温补脾肾，究非直走厥阴，仍不能奏效。

余 陆定圃 按：此证自嘉庆庚辰年后，患者不绝，其势至速。医不如法，立时殒命，而方书罕有详载治法者，备述之。

王孟英云：寒犯厥阴而为霍乱转筋者，容或有之，岂可以概论时行之证耶！果系寒犯厥阴，而吐利汗出，则当用吴茱萸汤加减或乌梅丸法，不当用当归四逆加吴茱萸生姜汤。以当归四逆，本桂枝汤加当归、通草、细辛，通血脉以疏肌表，非汗出脉绝之证，所可轻尝。至脉不可凭，必以口渴，舌黄，喜冷饮，为辨真热假寒之确证。此不可不辨。

（四）月信愆期

妇人寒结胞宫，经事愆期，腹痛，色瘀黑者，当归四逆加吴茱萸生姜，为特效之剂。方中通草一味，余常以小茴香代之。（周凤岐）