第四章　柴胡汤类

第一节　小柴胡汤

一、用量

（一） 仲景

柴胡半斤　黄芩　人参　甘草炙　生姜各三两，切　半夏半升，洗　大枣十二枚，擘

（二） 洄溪

柴胡八分　人参八分　半夏钱半，制　黄芩钱半　甘草五分　生姜三片　大枣三枚

二、定义

此表寒里热，两郁不得升顺。为制和解表里之温清方也。

三、病状

（一）伤寒五六日，正当传少阳之期 。中风往来寒热，太阳之寒热，寒时亦热，热时亦寒 。往来者，寒已而热，热已而寒也 。胸胁苦满，胸胁为少阳之位 。默默不欲饮食，心烦，喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，少阳火邪 。或腹中痛，木克土 。或胁下痞硬，木气填郁 。或心下悸，有痰饮 。小便不利，或不渴，有蓄饮 。身有微热，太阳未尽 。或咳者，此汤主之。少阳所现之症甚多，柴胡汤所治之症亦 不一 。加减法具载方末 。

季按：寒热往来，是寒已而热，热已而寒，往来不断而无止期。故曰往来。

（二）血弱气尽腠理开，邪气因入，与正气相搏结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，默默不欲食，脏腑相连，其痛必下。邪高痛下，故使呕也。邪在上焦水谷不得入，而痛在下焦，逆气上行，故使水谷呕出也 。小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者，属阳明也，以法治之。渴者是虽水已得下，而 三焦油膜中火仍不已，薰灼其油干燥，遂为转属阳明之燥气矣 。邪在上焦为邪高，邪在下焦为痛下 。

（三）伤寒四五日，身热恶风，颈项强，此是太阳所同 。胁下满，此是少 阳所独 。手足温而渴者，前条之渴者属阳明，此因胁下满则虽似阳明，不作阳明治矣 。小柴胡汤主之。

（四）凡柴胡汤病证而下之。误治 。若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，凡误治而本证未罢，仍用本证之方 。他经尽同，不独柴胡证也 。必蒸蒸而振却，发热汗出而解。邪已陷下，故必振动，而后能达于外 。辨脉法篇云：战而汗出者，其人本虚，是以发战 。发热汗出，邪仍从少阳而出 。

（五）伤寒十三日不解，过经二候 。胸胁满而呕，此少阳的证 。日晡所发潮热，此似阳明 。已而微利，又现里证，药乱则证亦乱 。此本柴胡证。下之而不得利，今反利者，知医以丸药下之，非其治也。以汤剂，利之不应，复以丸药利之，是谓重伤 。潮热者，实也。先宜小柴胡汤以解外，虽潮热本属少阳之邪，故仍以柴胡解外 。后以柴胡加芒硝汤主之。解在后，加芒硝汤下 。

（六）阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满而不去者，小柴胡汤主之。

阳明潮热，乃当下之症。因大便溏，小便自可，则里证未具，又胸胁常满，则邪留少阳无疑，故用此汤和解之。

（七）阳明病，胁下硬满，少阳证 。不大便，可下 。而呕，亦少阳证 。舌上白苔者，邪未结于阳明，故舌苔白 。虽不大便，不可下，此要诀也 。可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解也。此四句申明小柴胡之功 效如此，所以诸症得之皆愈也 。

按：少阳之外为太阳，里为阳明，而少阳居其间。故少阳之证，有兼太阳者，有兼阳明者。内中见少阳一证，即可用小柴胡汤，必能两 顾得效，仲景所以独重此方也（徐洄溪）。

（八）呕而发热者，小柴胡汤主之。

但发热而非往来寒热，则与太阳阳明同。惟呕则少阳所独，故亦用此汤。

附：少阳与太阳、阳明之呕辨

同一呕也。发热仍恶寒而呕者，属太阳。寒热而呕者，属少阳。恶热属阳明，当分三阳而治之。具无寒不热之呕，则专取诸中焦。

（九）伤寒中风有柴胡证，但见一症便是，不必悉具。

少阳与太阳、阳明相为出入，一症可据，虽有他症可兼治矣。

四、脉象

（一）伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，阳气不能随经而散，故郁结不舒 。非药误即迁延所致，亦坏症之轻者 。必有表，复有里也。以上诸症，有表有里，柴胡汤兼治表里 。脉沉，亦在里也。脉细者必沉 。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，阴 则无汗 。此为半在里半在表也。脉沉为里，汗出为表 。脉虽沉紧，细即有紧象 。不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，此为要诀 。今头汗出，故知非少阴也。可与小柴胡汤，设不了了者，得屎而解。得汤而不了了者，以其有里 证 。故大便硬，必通其大便，而后其病可愈 。其通便之法，即加芒硝及大柴胡等方是也 。

（二）太阳病十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤。解见麻黄汤 。

（三）阳明中风，脉弦浮大，弦属少阳，浮大属阳明 。而短气，腹都满，胁下及心痛，此少阳证 。久按之气不通，鼻干不得汗，嗜卧，此症又似少阴 。一身及面目悉黄，小便难，此二症又似太阴 。有潮热，此似阳明 。耳前后肿，刺之小差。外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。脉浮虽有里证，邪仍欲外出 。脉但浮，无余症者，与麻黄汤。但浮无余症，则里证全无，必从汗解，故用麻黄 汤 。若不屎，膀胱气绝 。腹满，加哕者，不治。

此二条说明阳明中风之证，有里邪，用小柴胡汤。无里邪，则用麻黄汤。以脉症为凭，无一定法也。

论中阳明篇云：阳明病不能食，攻其热必哕，所以然者，胃中虚冷故也。“虚、冷”二字尤明，盖阳微欲尽也。又云：大吐，大下，汗出怫郁，复与之水，以发其汗，因得哕。《灵枢》云：真邪相攻，气并相逆，故为哕，即呃逆也。《素问》云：病深者，其声哕，乃肺胃之气隔绝所致，兼以腹满，故不治（徐洄溪）。

（四）伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤。不差者，与小柴胡汤主之（详见桂枝类中）。

（五）本太阳病，转入少阳者，此为传经之邪也 。胁下硬满，干呕，不能食，往来寒热，以上皆少阳证 。尚未攻下，脉沉紧者，未吐下，不经误治也，少阳已渐入里，故不浮而沉紧，则弦之甚者，亦少阳本脉 。与小柴胡汤。

（六）伤寒差以后更发者，小柴胡汤主之。此复症也 。非劳复，非女劳复， 乃正气不充，余邪未尽，留在半表 、半里之间，故亦用小柴胡 。复病治法明著于此，后世议论 不一，皆非正治 。脉浮者，以汗解之。脉沉者，以下解之。复症之中更当考此二 脉 。如果脉见浮象，则邪留太阳，当用汗法 。如脉见沉实，则里邪未尽，当用下法 。但汗之，不著方名者，因汗下之法不一，医者于麻黄 、桂枝及承气 、大柴胡等方，对症之轻重择而用之，则无不中症矣 。

五、药解

柴胡疏木，使半表之邪得以外宣。黄芩清火，使半里之邪得以内彻。半夏豁痰饮，降里气之逆。人参补久虚，助生发之气。甘草助柴芩，调和内外。姜、枣助参、夏，通达营卫。相需相济，使邪无内向，而直从外解也。

本方注重柴胡。

唐容川曰：仲景所用柴胡，是今四川产者，一茎直上，中通有白瓤，非别省红软银白等柴胡也。各省各柴胡性烈，非少阳之性也，用之伤人，比羌独活更烈，决不可用。读仲景书者，若见四川柴胡，则知仲景用药之妙。

六、本汤加减法

徐洄溪曰：本方加减须细审。

（一）若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝楼实一枚

胸中烦者，邪气内侵君主，故去半夏之燥。不呕者，胃中和而不虚，故去人参之补，加栝楼实之苦寒，导大热以下降也。栝楼实除胸痹，此小陷胸之法也。

（二）若渴者去半夏，加人参，合前成四两半，栝楼根四两

半夏燥津液，非渴者所宜。人参甘而润，栝楼根苦而凉，彻热生津，二物为当。徐洄溪云：半夏能涤痰湿，即能耗津液。

（三）若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两

腹中痛者，邪干中土，胃阳受困，故去黄芩之苦寒，加芍药以通脾络也。

（四）若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两

甘者，令人中满。痞者，去大枣之甘，咸以软之。痞硬者，加牡蛎之咸，故别录云治胁下痞热。

（五）若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两

饮而水蓄不行为悸，小便不利。《内经》曰：肾欲坚，急食苦以坚之，坚肾则水益坚，故去黄芩之苦寒，淡味渗泄为阳、茯苓甘淡以泄伏水。又齐有堂曰：无口苦咽干者，不可用黄芩。

（六）若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆取微似汗愈

此病仍在太阳，故不用生液之人参。宜加解外之桂枝，温取微汗也。

（七）若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两

咳者，肺气逆也。甘则壅气，故去人参、大枣。《内经》曰：肺欲收，急食酸以收之。肺气上逆，故加干姜之热以温肺，五味之敛以降逆。凡咳皆去人参，长沙之秘旨：既有干姜之温，不用生姜之散。既用五味之敛，不用大枣之缓也。

论中凡可通用之方，必有加减法。

七、煮服法

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。

（一）去滓再煎之异义

少阳经用药，有汗、吐、下三禁，故但取小柴胡汤以和之。然一药之中，柴胡欲出表，黄芩欲入里，半夏欲祛痰，纷纷而动，不和甚矣。故去滓再煎，使其药性合而为一，漫无异同，俾其不致偾事耳。

徐洄溪曰：去滓再煎者，此乃和解之剂。再煎则药性合和，能使经气相融，不复往来出入，古圣不但用药之妙，其煎法俱有精义。

季按：再煎各煎之义，分辨清晰，宜深思熟记。

（二）日三服之意义

古方一剂必分三服，一日服三次，并有日服三次者。盖药味入口，即行于经络，祛邪养正，性过即已，岂容间断。今人则每日服一次，病久药暂，此一曝十寒之道也。

徐洄溪云：此汤除大枣共二十八两，较今秤亦五两六钱零。虽分三服，已为重剂。盖少阳介于两阳之间，须兼顾三经，故药不宜轻。

八、本汤按古准今之分两

王孟英谓小柴胡汤柴、半各八两。以今准之，各得六钱零八厘。参、草、芩、姜各三两，准今各得二钱二分八厘。大枣十二枚，以水一斗二升，准今则八合零四抄。煮至减半，去滓，再煮至减半。夫煎而又煎，仅四分之一，其汤之浓郁甘柔可知矣。喻氏谓和剂取其各药气味之相和。余谓取其气缓味厚，斯为补正托邪之用。故惟风寒正疟，可以按法而投，则参、甘、姜、枣，补胃滋营，半夏利其枢，柴芩解其热，病无不愈矣。

九、本汤用人参之理由

和解药中，有人参之大力居间，外邪遇正，自不争而退舍。设无大力者当之，则正气不足以胜邪气，其猛悍纵恣，安肯听命和解耶？小柴胡汤之人参者，在藉人参之力，领出在外之邪不使久留，乃得速愈为快。所以虚弱患感之体，必用人参三五七分入表药中，少助元气，以为祛邪之主。李东垣治内伤外感者，用补中益气，加表药一二味热服最效。

十、本汤柴胡发汗之原理

病之用柴胡而汗出者，上焦得通，津液得下，胃气因和，故汗自作耳，非柴胡发其汗也。升葛亦然，即荆防亦然。

十一、本汤治半表半里证与五苓散理中汤治半表半里证辨

邪在营卫之间，谓之半表半里，太阳阳明之间，少阳居身之半表半里，五苓散分阴阳膀胱经之半表里，理中汤治吐泻上下之半表里。

十二、本汤兼治

（一） 两胁胀痛

两胁乃少阳所主，今见胀痛，是少阳之气抑郁不舒也。柴胡力能舒太阳之气，故治之愈。

（二） 头响两侧胀

头之两侧，乃少阳所主，今见胀而响，是少阳之火浮于上也。柴胡汤力能治少阳之经，倍黄芩力能清少阳之火，故治之愈。

（三）两耳红肿痛甚

两耳前后，俱属少阳所主，今见红肿痛甚，是风热之邪，聚于少阳也。小柴胡汤力能治少阳之风热，故治之愈。

（四） 疟疾

疟之为病，多缘外邪伏于少阳，不能从转输而出。少阳居半表半里，邪欲从阳明而出则热，欲从太阴而入则寒。诸书云疟不离少阳，皆是明少阳之经气不舒，转输失职，邪故伏而不出。小柴胡汤力能伸少阳之气，少阳之气伸，转枢复运，邪自从此而出，病自愈而人自安也。

（五）吐酸不食

不食而吐之症属于太阴，理宜温中、健脾。今见不食吐酸，明是木气不舒，上克脾土，土畏木克，故不食。酸属木，乃是禀少阳热气所化，土木相凌故见以上症形。小柴胡汤力能舒少阳之气，少阳之气伸，即不克制脾土，两经气平，而病自不作矣。

（六）妇女热入血室

肝为藏血之所，肝与胆相为表里，胆移热于肝，热入血室，故见谵语。小柴胡汤力能治肝胆邪热，故治之愈。

（七） 鼻渊

鼻流浊涕，名曰鼻渊，此胆热移于脑也。宜小柴胡汤，外用吹药。

按：此方功用颇多，加减变化亦无穷，伤寒书言之甚详，兹不多赘。

十三、验舌参证宜本汤

（一）白苔中红舌

白苔舌中轮红，舌尖白，此太阳经初传寒邪之舌，乃元津内亏，亦有少阳受寒，经血素虚，而郁热俱不解者，均宜本方去半夏加淡豉。

（二）白苔尖红舌

满舌白苔而尖色鲜红，此乃热邪内盛，而后感客寒入少阳经也。宜小柴胡加淡豆豉。

（三） 白尖红根舌

此邪在半表半里也。其证寒热往来，耳聋口苦，脚痛，脉浮弦。宜小柴胡加淡豆豉和之。

（四）白苔薄白沿红舌

在表证为邪初入里，丹田有热，胸中有寒，乃少阳半表半里证。宜小柴胡加栀子豉汤。

（五）全舌淡红，薄白苔，右边中截至根，白苔偏厚者

此舌病在肌肉，邪在半表半里，必往来寒热，故宜小柴胡和解之。

（六） 苔色微白舌

小柴胡治疟，认证在“呕吐胁痛，畏寒不渴，苔色微白”十二字。若苔黄微燥或绛，大渴思凉，寒微热甚，则此汤不可与也。

（七） 舌上白苔者

阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，予以小柴胡，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解也。

十四、小柴胡汤去人参、生姜、大枣加干姜、五味治咳之发明

咳嗽初由风寒，久久不愈，则声哑羸瘦，痰中带血，气喘偏睡，变成虚劳。时医或谓外邪失表所致，或谓内伤及酒色过度所致，既已成痨，即戒用辛热之品，取甘润之剂，静以养阴，令真阴复而阳不亢，金水相滋，则咳嗽诸病除矣。然此说一行，误人无算。南医六味地黄丸、黑归脾汤等料，加麦门冬、五味、淡菜胶、海参胶、阿胶、人乳粉、秋石霜、紫河车、八旦杏仁、川贝母、猪脊髓之类，百服百死，诚可痛恨。余读《金匮》书中，隐寓有大手眼，喻嘉言亦悟其妙，俱隐而不发者，难与俗人言也。余临证以来，每见咳嗽百药不效者，屏去杂书之条绪纷繁，而觅出一条生路，止于《伤寒论》得之。《伤寒论》云：上焦得通，津液得下，胃气因和三句，是金针之度。盖寒热之邪，挟津液而上聚于膈中，以致咳嗽不愈。若风寒不解，其津液何以得下耶？若误行发散，不惟津液不下，而且转增其上逆势矣！此所以通其上即和其中，和其中愈通其上矣。至于风寒缠绵不已，积而成痨及一切痰火哮喘，咳嗽瘰疬等证，皆缘火势熏蒸日久，顽痰胶结经隧，所以火不熄，则津液不能下灌灵根，而菁华尽化为败浊耳。且人全赖水谷之气生此津液，津液结则病，津液枯则死。《伤寒论》小柴胡汤谓咳者去人参、生姜、大枣加干姜、五味子，此为伤寒言而不尽为伤寒言也。余取三焦得通三句，借治痨伤咳嗽。往往获效。

季云按：取上焦得通，津液得下，胃气因和三句，治痨伤咳嗽甚效。

十五、本汤人参柴胡祛邪健中之精义

疟之寒热往来，乃邪在少阳，木邪侮土，中宫无主，故寒热无定。于是用柴胡以祛少阳之邪，柴胡必不犯脾胃，用人参以健中宫之气，人参必不入肝胆，则少阳之邪自去，而中土之气自旺，二药亦各归本经。

十六、本证之往来寒热与疟相似之异点

本证之往来寒热与疟相似，而实不同。疟当病来之时，汗出之后，动作饮啖如平人，有寒热往来不能也。

十七、本汤治风寒入足少阳之正疟

王孟英曰：果系足少阳风寒正疟，则参、甘、姜、枣补胃和营，半夏利其枢，柴芩解其热，无不立愈。盖风寒自表而受，胃腑空虚，自能纳谷。治必先助胃气，托邪外出。即御外邪，杜其内入，诚一举两全之策也。故以小柴胡汤为适宜。

十八、本汤不适于阳明暑疟

《潜斋医学丛书》载论轩岐长沙之书，论疟不止少阳一经，治疟不仅柴胡一方，何以今人患疟，必以柴胡为不祧之药耶？夫风寒之疟，可以升散。暑湿之疟，必须清解。尝见误用小柴胡汤于暑疟者，将热邪肝火，一并提升，遂呕逆头眩，汗出热壮，胁痛耳聋，神昏欲绝。医者不察病因，但泥呕逆耳。聋胁痛为少阳的证，更不辨其邪之为寒为暑，而小柴胡之错遂成铁铸。

今人因《伤寒》少阳篇有耳聋一证，遂以小柴胡汤为外感耳聋之专方。若温热暑湿诸感见耳聋者，皆热邪上熏金受火克之故也，岂小柴胡之可投哉？往往初不耳聋，而柴胡一进，其耳遂聋者，柴胡提其热邪上升使然耳。

又徐洄溪治疟概用柴胡，是其一短。

又医者执此和解之法，谓不犯汗吐下之险，病者见其参、胡并用，谓补正祛邪，具一举两全之美，最为上策。孰知和解是少阳传经伤寒之剂，不可以概和各经各气之各病，徒使参、胡升提热邪上逆，致一身之治节，无以清肃下行。而姜、枣温腻湿浊于中焦，致运化之枢机，失其灌溉之敷布，气机愈窒，津液愈干，和解之汤愈进，而气愈不和，病愈不解，往往以此误人多矣。

十九、本汤为湿热暑温诸疟所忌

本方乃正疟之主方，古人谓为和剂。凡温热暑湿诸疟，邪从口鼻而受，肺胃之气，先已窒滞，病发即不饥恶谷，脘闷苔黄。苟不分别，但执此汤为圣法，则参、甘、姜、枣，温补助邪，骤则津涸神昏，缓则邪留结痞。且有耗散阴液而成疟痨者，即不用全方，而专以柴胡为治疟主药，亦惟荣阴充裕，或温热暑湿之邪，本不甚重，及兼感风寒之表邪者，乃可见功。古云柴胡劫肝阴，良有以也。

二十、本汤与《金匮》对举合勘之点

（一）《伤寒》原文

如上述。

（二）《金匮》原文

1.诸黄腹痛而呕者，宜柴胡汤（见黄疸篇）。

2.呕而发热者，小柴胡汤主之（见呕吐篇）。

3.产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出。所以然者，血虚而厥，厥而必冒，冒家欲解，必大汗出。以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复，大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之（见产后篇）。

二十一、本汤不能解热之点

（一）太阳经表热。

（二）阳明经标热。

以上二热，皆不能解，误用之，害立至。

二十二、本汤禁用

（一）夹阴伤寒，面赤发热，脉沉足冷者——服之，立至危殆。

（二）内虚有寒。

（三）大便不实。

（四）脉息小弱。

（五）妇人新产发热。

二十三、本汤治热入血室有三而其旨不同

所谓热入血室者，乃经水方至，遇热不行，故用清凉解之也。

（一）妇人中风七八日，续得寒热，发作有时，此即如下文所谓疟也 。经水适断者，此为热入血室，其血必结，血因热结而成瘀矣 。故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。即以治疟之法治之（见 《金匮 》妇人杂病篇） 。

按：室者，屋室也，谓可以停止之处。人身之血室者，荣血停止之所，经脉留会之处，即冲脉是也。王冰曰：冲为血海，言诸经之血，朝会于此。男子则上行生津，女子则上为乳汁，下为月水（成无己）。

（二）妇人中风发热恶寒，经水适来，彼云断此云来 。得之七八日，热除而脉迟身凉，外邪内伏 。胸胁下满如结胸状。 语者，此为热入血室也，血室为中焦荣气之所聚 。肝藏血，心主血，荣血结滞，则肝气与心经之气亦凝，故胁满 而神昏谵语 。当刺期门，随其实而泻之。

释引：期门在乳下第二肋端，去乳头约四寸。肝募也，厥阴、阴维之会，刺入四分，血结则为有形之证，汤剂一时难效，故刺期门以泄厥阴有余之热，则尤亲切而易散。

此是血全空而热乃入者。空则热不得聚而游其部，故胁满疼。小柴胡加赤芍生地亦已。冲脉为血海即血室也，男女皆有之（王宇泰）。

“血室”二字，或主于冲，或主于肝，一就源头言之，一就藏聚言之，两说虽异，其理则同（沈芊绿）。

（三）妇人伤寒发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语如见鬼状者，此为热入血室，昼清而夜昏者，血室属阴，病在阴经也 。无犯胃气及上二焦，必自愈。此为中焦营气之疾，汗下二法皆非所宜，小柴胡汤刺期门则其治也 。

按：热入血室之状，此二条为最详。妇人伤寒，此证最多，前条证稍轻，后二条尤重，男子亦有之。

陆九芝云：大柴胡及桃仁承气、犀角地黄汤，俱为热入血室的对之方。妇人经水适来适断，表邪乘血之虚，入于血室。若昼日谵语，为邪客于腑与阳争也。此昼日明了，暮则谵语如见鬼状，是邪不入腑，而入于血室，与阴争也（成无己）。

二十四、本证由问而得之一般

本证大半由问而得。如口苦，咽干，目眩，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕等，皆因问而知。此孙真人所以有未诊先问也。

第二节　大柴胡汤

一、用量

（一） 仲景

柴胡半斤　黄芩三两　半夏半升，洗　芍药三两　枳实四枚，炙　生姜五两，切　　大枣十二枚，擘　大黄二两

此即小柴胡去人参、甘草加枳实、芍药、大黄，乃少阳阳明合治之方也。

（二） 洄溪

柴胡八分　白芍钱半，炒　黄芩钱半　枳实钱半　半夏钱半，制　生姜五片

徐洄溪曰：热结胸中，少阳不解，故心下急，郁郁微烦，而呕不止者，为大柴胡证。因往来寒热，故倍生姜佐柴胡以解表。结热在里，故去参、甘之补益，加枳、芍以舒急也。后人因“下之”二字妄加大黄，要知条中并无大便硬，更有下利证，则不得妄用大黄以伤胃气也。

二、定义

此少阳表里未解，热结在里。为制攻里解表之温清合法方也。

三、病状

（一）太阳病经过十余日，反二三下之，一误再误 。后四五日柴胡证仍在者，如寒热呕逆之类 。先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，犹有里证 。为未解也，与大柴胡下之则愈。前虽已下，非下法也，以大柴胡汤两 解之 。

经过与坏病同，不知何逆而二三下之，适所以致逆，故曰反也。下而又下，阳明虽未伤，而少阳亦未除，故曰柴胡证仍在也。呕不止，郁郁微烦，乃邪扰三阳，必中有燥屎，非下除之不可，故以大柴胡汤兼治之。

（二）伤寒十余日，热结在里，此大黄之对症 。复往来寒热，此柴胡之对症 。与大柴胡汤。此攻里结热以解表邪也。

（三）伤寒发热，汗出不解，当用柴胡 。心下痞硬，呕吐而下利者，邪 内陷，故用枳实 、半夏 、大黄 。此汤主之。

四、脉象

（一）伤寒后，后者过经之后诸症见轻而未痊愈也 。脉沉者，内实也，沉为在 里 。下解之，宜大柴胡汤。

按：《伤寒论》中，言宜某汤者，此临证审决也。

（二）弦数。

五、药解

大柴胡为下剂之缓也。柴胡味苦平微寒，伤寒至于可下，则为热气有余，应火而归心，苦先入心，折热之剂，必以苦为主，故以柴胡为君。黄芩味苦寒。王冰曰：大热之气，寒以除之，推除邪热，必以寒为助。故以黄芩为臣。芍药味酸苦微寒，枳实味苦寒，《内经》云：酸苦涌泄为阴，泄实折热，必以酸苦。故以枳实芍药为佐。半夏味辛温，生姜味辛温，大枣味甘温。辛者，散也，散逆气者，必以辛。甘者，缓也。缓正气者必以甘。故半夏、生姜、大枣为之使也。一方加大黄，以大黄有将军之号，而功专于荡涤，不加大黄，恐难攻下，必应以大黄为使也。用汤者审而行之，则十全之功可得矣（成无己）。

六、煮服法

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，取三升，温服一升，日三服。

七、本汤辨正

许叔微曰：大柴胡汤，一方无大黄，一方有大黄，此方用大黄者，以大黄有荡涤蕴热之功，为伤寒中要药。王叔和云：若不用大黄，恐不名大柴胡汤。且经文明言下之则愈，若无大黄将何以下心下之急乎？就此而论，应从许叔微为近是。

八、本汤与《金匮》对举合勘之点

（一）《伤寒》原文

如上述。

（二）《金匮》原文

按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。此方药味分两皆同，惟条列病证异耳。

九、本汤舌辨

（一）舌现白苔，中夹变黄者

此阳明里证夹温舌也。邪热上熏，土色上溢，故令白苔中夹两条黄色。若脉长，烦躁恶热，转矢气者，宜大柴胡汤。或调胃承气汤 。

别证见此舌，是病在脾胃而诸经无病。宜用生大黄、枳壳、厚朴等药治之。

（二）久病舌微黄者

舌微黄不甚燥，此表邪失汗，初传于里，用大柴胡汤。

（三）舌苔白中满干黑芒刺者

此乃少阳不解，热郁阳明腑也。其证不恶寒反恶热。脉实者，有宿食。大柴胡汤加芒硝急下之，然多危证。

附：白苔黑刺舌刮之净否辨

刮之黑刺即净，光润不干，口渴而消水不多，身灼热，欲剥衣滚地，在杂病为真寒假热之里证。法宜甘温除大热加减，甘温救补汤治之愈。若刮之不净，干燥粗涩，乃十二经皆热极，不独伤寒传阳明里证始有此舌，故用大柴胡汤加芒硝下之为适宜。

（四）舌尖苔黄，中根红，脉浮恶寒者

黄尖舌者，此邪热初传胃腑也。如脉浮恶寒者，系表邪未解也。故用大柴胡汤两解之。

（五） 黄尖白根舌者

此伤寒少阳胆经传阳明腑病也。若阳明病多者，宜大柴胡汤。

（六）中间一路舌质润，苔黑燥，两边白者

此因素有蓄血，正气内虚，邪气外实，两边独白者，故宜大柴胡汤。

十、本汤升降同剂之妙用

按：柴胡、大黄之药，升降同用，正是仲景处方之妙。柴胡升而散外邪，大黄降而泄内实，使病者热退气和而自愈。

十一、本证呕不止应急下与阳明证呕多不可下辨

阳明证呕在上，而邪亦在膈之上，未入腑，故不可下。本证呕不止，心下急，乃邪在膈之下，已属胃，乃可下也。可下不可下，最不容误。

十二、本汤与小柴胡汤主攻主和之异点

大小柴胡汤俱是两解表里之剂，而有主攻主和之殊。所以大柴胡主降气，小柴胡主调气，调气无定法，故小柴胡除柴胡、甘草外，皆可进退。降气有定局，故大柴胡无加减法。此其异点也。

十三、本证与调胃承气、生姜泻心、桂枝人参三证之区别

汗出不解，蒸蒸发热者，是调胃承气汤证。汗出解后，心下痞硬下利者，是生姜泻心证。本证心下痞硬，协热而利，表里不解，似桂枝人参证，然彼在妄下而不呕，此则未经下而呕。夫呕而发热，小柴胡汤主之矣。然痞硬在心下而不在胁下，斯虚实补泻之所由异也，故去参甘之甘温益气，而加枳实之酸苦涌泄耳。此四证之区别也。

十四、本汤加石膏、花粉治噤口痢

唐容川曰：噤口痢者，胃为邪热浊气所攻，踞其清和之气，尽化而为浊滞，下注于大肠则为痢。停聚胃中，则拒而不纳，用大柴胡汤加石膏、花粉、人参，则攻逆生津，开胃进食，面面俱到。治噤口痢者，从无此论。吾今悟出切实之理，为斯人大声疾呼：予谓此能化生胃津，得进食之本。

十五、本汤兼治

（一）表有寒热胁痛诸证。

（二）小儿挟热泻利。

第三节　柴胡加桂枝汤

一、用量

（一） 仲景

柴胡四两　黄芩　人参　桂枝去皮　芍药　生姜各一两半，切半夏二合半，洗　甘草一两，炙　大枣六枚，擘

（二） 洄溪

柴胡七分　白芍钱半，酒炒　桂枝八分　人参八分　黄芩钱半，酒炒　甘草五分　半夏钱半，制　生姜三片　大枣三枚

此小柴胡与桂枝汤并为一方，乃太阳少阳合病之方。

二、定义

此太少两阳合病。为制和解少阳，发散太阳之温清合法方也。

三、病状

伤寒六七日，发热微恶寒，支节疼烦，以上太阳证 。微呕，心下支结，以上少阳证 。外证未去者，太阳证为外证 。柴胡桂枝汤主之。

此邪入少阳而太阳证未去也，发热恶寒，支节烦疼，太阳证也，乃恶寒而微，但支节烦疼而不头项强痛，则太阳证亦稍减矣。呕而支结，支者，侧也 、小也 。支结者，即心下侧之小结也 。少阳证也，乃呕逆而微，但结于心下之偏旁，而不结于两胁之间，则少阳亦浅也。故合柴胡桂枝二汤两解表里之邪。

四、脉象

脉弦浮数。

五、药解

以桂枝解太阳未尽之邪，柴胡解心下之微结微呕，合两方为一，则两阳表里之邪，无不尽解矣。凡口不渴，身有微热者，当去人参。此以六七日来，邪虽不解，而正气已虚，故用人参以和之。

柯韵伯曰：桂枝、甘草得桂枝之半，柴、参、芩、夏得柴胡之半，姜、枣得二方之半，是二方合半，非各半也。与麻黄桂枝各半汤又不同。

六、煮服法

上九味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。

七、本汤与《外台》对举合勘之点

（一）《伤寒》原文

如上述。

（二）《外台》原文

治心腹卒中痛者，谓从表入者，从半表治也。

八、本汤兼治

（一）心腹卒痛，肝木乘脾土者。

（二）伤风，发热自汗，或鼻鸣干呕，或痰气上攻等症（薛立斋）。

第四节　柴胡加龙骨牡蛎汤

一、用量

（一） 仲景

柴胡　龙骨　生姜　人参　茯苓　铅丹　黄芩　牡蛎　桂枝各一两半　半夏二合　大枣六枚　大黄二两

（二） 洄溪

柴胡八分　龙骨三钱　生姜三片　人参八分　茯苓二钱　铅丹钱半　黄芩钱半　牡蛎三钱　桂枝八分　半夏钱半，制　大枣三枚　大黄钱半

二、定义

此妄下后，正气虚耗入里，而复外扰三阳。为制和解镇固，攻补兼施之杂疗方也。

三、病状

伤寒八九日，下之，即陷入里 。胸满，柴胡 、黄芩 。烦惊，龙骨 、铅丹 、牡蛎 。小便不利，谵语，大黄 。一身尽重，不能转侧者，茯苓 。此汤主之。

现症错杂，药亦随症施治，真神化无方者也。

四、脉象

脉细数。

五、药解

是证也，本阴阳错杂之邪。是方也。亦攻补错杂之药。柴、桂解未尽之表邪，大黄攻已陷之里热，人参、姜、枣补虚而和胃，茯苓、半夏利水而降逆，龙骨、牡蛎、铅丹之涩重、镇惊、收心而安神明。此以错杂之药，而治错杂之病也。

别录：铅丹即黄丹。生于铅，出蜀郡平泽，气味辛，微寒无毒。主治惊痫癫疾，除热下气，久服通神明。附录发明如下：

1.成无己曰：仲景龙骨牡蛎中用铅丹，乃收敛神气以镇惊也。

2.王好古曰：涩可去脱而固气。

3.李时珍曰：铅丹体重而性沉，味兼盐矾，走血分，能坠痰去怯，故治惊痫癫狂吐逆反胃有奇功。能消积杀虫，故治疳疾下痢有实绩。能解热拔毒，长肉去瘀，故治恶疮肿毒，及入膏药，为外科必用之物也。

六、煮服法

上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一二沸，去滓，温服一升。

此煎药成而后内大黄也。大黄只煮一二沸，取其生而流利也（徐洄溪）。

附：多煎少煎之法

大抵发散之药及芳香之药，不宜多煎，取其生而疏荡。补益滋腻之药，宜多煎，取其熟而停蓄。此其总诀也。

七、本汤攻补同用之意义

本汤大黄与人参同用。大黄自能逐去坚积，决不反伤正气。人参自能充益正气，决不反补邪气。盖古人制方之法，分经别脏，有神明之道焉。

八、本证身重不能转侧与风湿证身疼不能转侧辨

身重不能转侧者，下后血虚，津液不荣于外也。身疼不能转侧者，风湿相搏于经，而里无邪也。经曰：伤寒八九日，下之胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不能转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。又曰：伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。二者身体皆系不能转侧，颇相类似，但有差殊耳。

九、本汤热湿身重与真武、桂附二汤寒湿身重辨

寒湿身重，用真武汤、桂枝附子汤，以不渴里不热也。而热湿身重，用白虎汤与柴胡加龙骨牡蛎汤，以谵语胃有热也。其风温风湿身重，亦不外兼寒兼热，故本汤用芩、半、大黄为佐也。

十、本汤下后胸满烦惊与各汤下后现象治法辨

下后心烦腹满，治以栀朴，为邪入腹也。下后胸满烦惊，治以龙牡，为邪入心也。因火结而致烦惊，治以桂枝、龙、牡，挽心阳之外越也。因下而致烦惊，治以柴胡、龙骨、牡蛎，解心阳之内塞也。大小陷胸，以高、下、缓、急别之。诸泻心汤，以寒、热、虚、实辨之。半、苓治痰，芩、连降逆，栀、豉涌虚烦，参、附回阳虚，下后大法，于斯备矣。

十一、本汤兼治惊痰癫痫

徐洄溪云：此方能下肝胆之惊痰，以之治癫痫必效。

第五节　柴胡桂枝干姜汤

一、用量

（一） 仲景

柴胡半斤　桂枝三两，去皮　干姜　牡蛎熬　甘草各二两，炙　黄芩三两　栝楼根四两

（二） 洄溪

柴胡八分　黄芩钱半　桂枝八分　栝楼三钱　干姜八分　甘草五分　牡蛎三钱

二、定义

此汗下后，胃虚邪陷，热郁于半表半里，无阳明症状。为制解表里而复津液之温清方也。

三、病状

伤寒五六日，已发汗而复下之，一误再误 。胸胁满用牡蛎 。微结，小便不利，渴，以上皆少阳证，渴故用栝楼 。而不呕，故去半夏 、生姜 。但头汗出，阳气上逆用牡蛎 。往来寒热，用柴芩 。心下烦者，黄芩 、牡蛎 。此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。

若邪陷入阳明之表，则必作结胸痞硬，协热下利等证。今邪陷入少阳之里，故令胸胁满微结也。小便不利，渴而不呕者，非停水之故，乃汗下损其津液也。论中有身无汗，独头汗出，发热不恶寒，心烦者，乃阳明之表热郁而不得外越之头汗也。今但头汗出，往来寒热，心烦者，无阳明证，知为少阳表热，郁而不和，上蒸之头汗也。此为少阳表里未解之证。故用本汤以专解半表之邪兼散半里之结也。

头汗解：头为诸阳之首，阳气不得降，故但头汗出，半表半里之寒邪未解，是上、下二焦之邪热已甚，故往来寒热，心烦耳。易言之，伤寒头汗出，乃阳郁于表，非阳虚于上也。又张寿颐云：头乃诸阳之会，手足六阳经皆上于头，会于巅顶。故头汗出者，无非阳盛于上也。季云每治小儿头汗出，用白虎汤加味，其效如神。

如治司徒弟弟，年五岁，头汗出，夜枕皆湿。用：

生石膏二钱，肥知母一钱，炙草一钱，粳米五钱，淡竹叶一钱，乌梅二枚，鲜白茅根三钱，鲜竹茹三钱，茵陈蒿二钱。服二剂头汗全止。即遵阳盛于上而兼血热治之之效也。

四、脉象

脉数紧细。

紧与散对，乃得紧之真象。紧如转索，散似飞花，紧散相反，形容如生。易言之，紧即聚之极也。其象左右弹人手指，而妖娇刚劲之状可掬。本证因寒水闭塞故现紧，因火郁于内故现数，因发汗伤阴故现细。

五、药解

少阳表里未解，故以柴胡桂枝合剂而主之，即小柴胡汤之变法也。去人参者，因其正气不虚。减半夏者，以其不呕恐助燥也。加栝楼根者，以其止渴兼生津液也。倍柴胡加桂枝，以主少阳之表。加牡蛎，以软少阳之结。干姜佐桂枝，以散往来之寒。黄芩佐柴胡，以除往来之热，且可制干姜，不益心烦。诸药寒温不一，故和则必需甘草焉。

六、煮服法

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煮取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服汗出便愈。分解如下：

（一）初服微烦，药力未及，复服汗出即愈者，可知此证非汗出不解也。

（二）初服烦即微者，是黄芩、栝楼之效。继服汗出周身而愈者，是又姜、桂之功也。

（三）邪气已深，一时不能即出，如蒸蒸而振，发热汗出而解之类。

七、本汤与《外台秘要》对举合勘之点

（一）《伤寒》原文

如上述。

（二）《外台秘要》原文

治疟病寒多，微有热，或但寒不热，服一剂如神。

此方条文虽异，而药味分两煮服法皆同，可见一方不仅治一病也。

八、本汤与五苓散之同意

已发汗则阳气外泄矣。又复下之，则阳气下陷，水饮内动，逆于胸膈，故胸胁满微结。小便不利，水结则津不升，故渴。所谓与五苓散同一意者以此。

九、本证微结与阳微结之异点

阳微结，系对纯阴结而言，是指大便硬结实在胃。此微结，系对大结胸而言，是指心下痞，此异点也。其病在胸胁，与心下硬、心下支结同义，是又异中见同也（柯韵伯）。

十、本汤与小柴胡汤之同义

阳遏于外，不能四散，但能上冒为头汗出，而通身阳气，欲出不能，则往来寒热，所谓与小柴胡证同一义者以此（唐容川）。

十一、本证头汗出与遍身汗出辨

邪热内蓄，蒸发腠理，遍身汗出者，谓之热越。若身无汗，则热不得越，热蒸于阳，故但头汗出也。要言之，头者，诸阳之会也。邪传诸阳，津液上凑，则汗见于头也。

十二、本汤治疟之神效

《金匮》以此汤治疟，寒多微有热及但寒不热者，一剂如神。

第六节　柴胡加芒硝汤

一、用量

（一） 仲景

柴胡二两十六铢　黄芩　甘草炙　人参　生姜各一两，切　半夏二十铢，洗　大枣四枚，擘　芒硝二两

（二） 洄溪

柴胡八分　黄芩钱半　半夏钱半，制　人参钱半　甘草六分生姜三片　大枣三枚　芒硝三钱

二、定义

此因误服丸药，致少阳、阳明并病，潮热而利。为制解表除里之温清合法方也。

同起者为合病。一经未罢，一经复起者，为并病。合病者何？谓两经各半，并势相持而不移易也。并病之义有二：一曰兼并，一曰吞并。例如太阳证未罢，而阳明少阳之证即兼见者，为兼并也。所谓吞并者，如太阳证罢，而尽归并于阳明也（参舒驰远）。

三、病状

伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微痢，此本柴胡证，下之而不得利，今反利者，知医以丸药下之，非其治也。潮热者，实也。先宜小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。

四、药解

先服小柴胡以解少阳之表，后加芒硝以除阳明之里，不加大黄者，以地道原通，不用大柴胡者，以中气已虚也。

徐洄溪曰：本草芒硝，治六腑积聚，因其利而复下之，所谓通因通用之法也。潮热而利，则邪不停结，故较之大柴胡证用药稍轻。

五、煮服法

上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服，不解更作。

释：不解，不大便也。

此药剂之最轻者，以今秤计之约二两，分二服，则一服止一两耳。

六、本汤加芒硝与大柴胡汤加大黄枳实之治法

大柴胡汤加大黄、枳实，乃合用小承气也。此汤加芒硝，乃合用调胃承气也。皆少阳、阳明同治之方。

七、本证标本互见之真象及先后治法之准绳

先得之证为本，后得之证为标。此证满而呕吐，明是小柴胡本证，而标病又见潮热者，是阳明大肠之实热也。其治法先用小柴胡以解外，使少阳呕满之本证得上达而解，后用加芒硝汤以泄大肠之实热，则潮热并愈矣。所谓先后准绳者以此。

八、本证十三日及日晡所之诠释

十三日，经尽一周，既来复于太阳，当解而不能解，又交阳明主气之期，病气亦随经气而涉之。阳明主胸，少阳主胁，胸胁满而呕者，阳明之阖，不得少阳之枢以外出也。日晡所者，申、酉、戌之际也，阳明旺于申、酉、戌，故应其时而发潮热（陈古愚）。