第六章 承气汤类
第一节 大承气汤
一、用量
（一） 仲景
大黄四两，酒洗 厚朴半斤，去皮炙 枳实五枚，炙 芒硝三合
（二） 洄溪
大黄三钱 厚朴钱半，制 枳实钱半 芒硝三钱
二、定义
此治阳明实热，地道不通，燥屎为患。为制通滞泄邪，利塞通闭之荡涤清方也。
此方专指大肠而言。大肠与胃秉燥气，故用润燥疏泄以治之。
诸病皆因于气，秽物之不去，由气之不顺也，故攻坚之剂，必用气分之药，因以承气名汤。
三、病状
（一）汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。阳明本自汗出，然亦有 不汗出者，此指明汗出为风，则知汗出乃表邪尚在，不汗出者为火邪内结也 。须下之，过经乃可下之，此下之之时 。下之若早，语言必乱，轻于谵语 。以表虚里实故也，下早则引表邪入里，故表虚而里实 。下之则愈，宜大承气汤。虽已误下，然见谵 语等症，则更下之，亦不因误下而遂不复下也 。
谵语为燥屎确据，此以风木之邪，燥其津液，而为谵语也。
胃中非存燥屎之所，此言胃中者，指阳明而言，即所谓胃中实是也，乃肠胃之总名。
（二）二阳并病，同起者为合病 。一经未罢，一经又病者为并病 。太阳证罢，但发潮热，手足 汗出，大便难而谵语者，以上皆阳明现症 。下之则愈，宜大承气汤。
柯韵伯曰：发汗是胃燥之因，便难是谵语之根。
胃实诸证，以手足汗出为可据，而观其潮热，尤为亲切，以其为阳明主时也。仲景书中有单言潮热者，有单言谵语者，至潮热谵语并见，为热之极矣。四肢为诸阳之本，津液足而热蒸之，则周身汗出，津液不足而热蒸之，则手足濈然。
方中行曰：申、酉、戌间独热，余时不热者，为潮热。
二阳并病者，太阳病气俱已归并于阳明，无复有恶寒头痛之表证也（陈修园）。
附：阳明谵语与少阴郑声之区别
谵语一证，原有阴阳虚实不同。经曰：实则谵语，虚则郑声也。郑声谵语，胃热不实，则神明不至甚乱，而口语亦不甚糊涂，但说了又说，繁言絮语，失其常度。
在阳明为实证，为谵语。乃阳明胃实燥结不通，阳火亢极，真阴立亡，而神明内乱，狂谵无伦。法主大承气汤，急驱其阳以救其阴。
在少阴为虚证，为郑声。乃少阴中寒，魄汗出而下利，气虚阳脱，神魂无主，细语呢喃，错乱颠倒。法当急回其阳以固脱。方用：芪、术、姜、附、参、苓、益智、故纸等药（《齐氏医案》）。
附：俞东扶所述之谵语有三路
1.邪传阳明，此热邪与燥屎搏结而谵语，三承气合白虎之一路也。此自是三承气证，不必合白虎 。
2.内属虚寒，此外象实热而谵语。王宇泰所述丹溪治芦兄吕仲陶明节三案俱见 《名医类案 》江选内伤门 。之一路也。
3.病本虚寒，恰挟宿食，因发热熯为燥屎而谵语。慎柔案与阳旦证之一路也。
附：王孟英所述温热病之谵语有四路
1.心阳素扰之神不安者。
2.热邪烁营之欲逆传者。徐亚枝云：此即三阳合病之谵语。
3.痰因热动而蒙闭其清明者。据上所述，殆不止俞氏所云之三路也。
4.凭脉审舌按胸腹，诘二便——查虚实寒热之的据。古人成案皆以脉为凭，然伤寒温热，不比内伤杂证，脉难全持，必须详审舌苔，按其胸腹，诘其二便，汇而参之，庶可得其真谛也。此古人隐而未露之秘，学者尤宜究心焉（以上见《王氏古今医案》）。
（三）阳明病下之，心中懊 而烦，此乃下之未尽，故有此实烦 。胃中有燥屎者，可攻。胃中燥屎，必别有现症 。腹微满，初头硬，后必溏，不可下也。仅微满则无燥屎，故不可攻 。若有燥屎者，宜大承气汤 。
（四）阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，客热不能消谷 。胃中必有燥屎五六枚，若能食者，但硬耳，能食非真欲食，不过粥饮犹可入口耳 。不能食，则谷气全不可进，肠胃实极故也 。宜大承气汤下之。硬即可下 。
按：燥屎当在肠中，今云胃中何也？盖邪气结成糟粕，未下则在胃中，欲下则在肠中。已结者，即谓之燥屎，言胃，则膈已该矣。
魏荔彤曰：燥屎者胃中宿食，因胃热而肠结燥丸之屎也。
此以能食不能食，以验谵语，有便硬燥屎之不同，而又明肠胃更虚，更满之义。胃主纳谷，胃满则不能纳谷，故不能食。肠满则难以变化，故但硬。然肠虽满而胃则虚，故又能食，谵语潮热毕具，故宜大承气汤下之。
万密斋曰：潮热发作有时，如水之潮过即退，次日依时每发于申、酉、戌，故知是宿食发热也。
附：各种潮热
冯楚瞻曰：潮热之症，有阴阳之分，试列如下：
1.平旦潮热
此自寅至申，行阳二十五度，诸阳用事，热在行阳之分，肺气主之，宜清肺。
2.日晡潮热
此自申至寅，行阴二十五度，诸阴用事，热在行阴之分，肾气主之，宜滋肾。
3.气虚潮热
宜参、芪、术、附，所谓甘温能除大热也。
4.血虚潮热
宜归、芍、地骨皮，所谓养阴退阳也。
以上所谓潮热颇详，如《伤寒》所云：日晡潮热，以阳明王于申、酉、戌之故。则所谓行阳主肺气，行阴主肾气，乃浑举之辞，不可执一。
（五）病人不大便五六日，绕脐痛，正在燥屎之位。烦躁发作有时者，故令不大便也。
不大便五六日，则邪热在里。脐者，腹之中央，内居大肠。绕脐而痛，乃燥屎结于肠中，欲出不出之状。发作有时，谓日晡潮热之时，当下之。
柯韵伯曰：二肠附脐而绕痛，痛则不通矣。
张隐庵云：病人不大便五六日，则邪热在里，绕脐痛者，入于胃下，近于大肠也。
（六）病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，喘冒不能卧，燥屎现症，宜大便有难无易，所以乍易者，以小便不利之故，燥 屎不以易便而去也 。宜大承气汤。此以喘满不能卧，辨燥屎也 。
汪有苓云：大便为燥为壅塞其未坚结者，或有时而并出，故乍易。其极坚结者，终滞于大肠之中，故乍难。
（七）大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也。惟有宿食故虽大下而燥屎终未尽 。
此言未病时，本有宿食，宜先消导，乃不先消导而剧下之，则宿食仍不随利减，过六七日，当复结，所以烦满亦不除也。
病源云：被下后，六七日不大便，其烦不解，腹满而痛，此为胃内有干粪挟宿食故也。或先患寒癖，因有宿食，又感于寒热气相搏，故宿食不消。
附：伤食及外感试验法
1.伤食者，舌根色黄而浊。
2.伤食者，往往发热而渴，有似外感。辨之之法，以皮硝用纸，纸须厚而坚， 包固缚置胃脘，静卧数刻，启纸视之，皮硝若湿，便是伤食。伤之轻者，此亦可以消化，伤之重者，其湿必甚，乃服消食药可也。
（八）腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。
“减不足言”四字，形容腹满如绘，见满至十分，即减去一二分，不足杀其势也。又下之而腹满如故，减去一二分，算不得减，下之无妨，再下必当以减尽为度也。
（九）发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。
表虽不解，邪甚于里，急当攻里，故宜大承气里和而表自解矣。
“不解”二字，必兼有阳明证，加以腹满且痛，则实邪有微矣。
王朴庄曰：发汗不解，知汗已误，腹仍满痛，知下已急。急下云者，急引大热从大肠出，庶津液不致尽劫——此阳明急下者一。
（十）阳明病，此三字包阳明诸证 。发热汗多者，急下之。此重在汗多，恐内 热甚而逼阳于外，以致亡阳 。
发热汗多，恐其亡阳，当急下以存津液，宜大承气汤，则里和而热解，汗自止矣。
喻嘉言曰：汗多则津液外渗，加以发热，则津液尽随热势蒸蒸腾达于外，更无他法以止其汗，惟有急下一法，引热从大肠出，庶津液不致尽越于外耳——此阳明急下者二。
（十一）伤寒六七日，目中不了了，睛不和，皆阳盛之象 。无表里证，邪已结在里 。大便难，身微热者，此为实也，邪结为实 。急下之，宜大承气汤。
燥热之气，从膜网缝隙之中而上入脑，而直冲目系。目中不了了，睛不和者，是脑髓瞳神，有立时败坏之势，危之极矣。急宜釜底抽薪，故当急下之。无表里证，何故下之？以外不恶寒，内无谵语，而但七、八日发热，燥其津液，正是阳盛阴虚之时，苟不攻之，其势不已而变生焉。急下之，则浊阴出下窍，清阳走上窍矣。
成无己曰：大抵伤寒必先观两目，目中不了了，尚为可治之候，直视，则为不治之疾——此阳明急下者三。
（十二）少阴病得之二三日，阳邪初转入阴 。不大便，口燥咽干者，急下之，阳邪传阴，肾水欲涸，故当急去其邪，以保津液 。宜大承气汤。
邪至三阴，二三日即口燥咽干者，必其人胃火素盛，肾水素亏，是当急泻胃火，以救肾水。若复迁延时日，一到肾水告竭，虽下无及，水干则土燥，土燥则水愈干，所以急于下也——此少阴急下法者一。
少阴邪热，已转属于胃腑，实热消烁肾水，故口燥咽干，用大承气以泻腑，而实热自除，盖泻土乃所以救水也。
（十三）病腹中满痛者，此为实也，当下之，宜大承气汤。
（十四）少阴病自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。
阳邪热结，口必干燥，设系阴邪，则口中和而不干燥矣。故宜急下之以伐阳，即所以救阴也。认证在此。
自利清水，谓所下无糟粕也。色纯青，谓所下皆污水也。此属少阴实热。所以心下必痛，为少阴必下之症无疑，此亦通因通用之法也，不可不知。青，即黑也。故徐洄溪曰：纯青则非寒邪，乃肝邪入肾也。《难经》曰：从前来者为实邪——此少阴急下法者二。
附：少阴下利清水及虚寒、虚热、湿热三种下利辨
少阴自利最多，如虚寒则下利清谷，虚热则下利脓血，湿热病则自利烦渴，此则传经热邪则自利纯清水，并宜下专清热。盖其邪热转归阳明，而为胃实之证，乃挟热而下利，非完谷而不化者比也。
（十五）下利不欲食者，以有宿食故也。伤食误食，凡噤口痢，亦因宿食之故 。当须下之，宜大承气汤。
（十六）少阴病六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤。
不便而久，为日又久，是以当下。
《医宗金鉴》云：腹胀不大便者，阳气素盛，胃有宿食可知。所以复转阳明而成胃实——此少阴急下法者三（此时少缓须臾瓮干杯罄） 。
附：合解阳明急下法三法与少阴急下三法
阳明经有急下三法，少阴经亦有急下三法，但阳明主津液所生病，急下以存胃液，肾主水所生病，急下以生肾水。
附：少阴不可执精伤从麻辛治法
观少阴急下三法，即使其邪伏在少阴，而出路总在阳明，故有用黄芩汤不解，而即现承气证者。况口燥咽干，心下痞痛，其为少阳阳明合病，尤属显然，岂可执少阴精伤而谓当从麻辛治乎？喻嘉言温病篇中，误人不少。
（十七）下利差后，至其年月日复发者，以病不尽故也，当下之，宜大承气汤。
四、本汤症脉并见
（一）伤寒若吐若下后，坏症 。不大便五六日，上至十余日，日晡时潮热，不恶寒，独语如见鬼状，若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视。以上皆阳明危证 。因吐下之后，竭其中气，津液已耗，孤阳独存，胃中干燥，或有燥屎，故现此等恶症 。脉弦者生，涩者死。弦则阴气尚存，且能克制胃实，涩则气血已枯矣 。然弦则尚有可生之理，未必尽生，涩则断无不死者也 。微者，但发热潮热 。 语者，恶症皆无 。大承气汤主之。若一服利，止后服。中病即止 。
成无己曰：直视者，谓视物而目睛不转动者是也。若目睛转者，非直视也。独语如见鬼状便是狂，即心之神气虚，而病合于少阴，少阴之神机枢转，时出时入，发则神气昏愦而不识人。
附：阳明直视与少阴直视之区别
直视一症，有阴阳之分。若阳明胃实，火亢火亏，外见口臭恶热等症，最患亡阴直视，直视者，肾水垂绝之微也，法当急夺其土以救肾水。若少阴中寒，真阳遭其埋没，津液不上腾而直视者，此津不荣目也，外见身重恶寒等症，此则不患水绝，最患亡阳，法当补火殖土，以回其阳。
试将颈间两人迎脉按住，即壅遏不识人。人迎者，胃脉也。故《金匮》云：邪入于腑，即不识人。
病人循衣缝谵语者，不可治。制衣掇空妄言者，死。
不识人，循衣摸床，心欲绝也。动惕不安，肝欲绝也。微喘，肺欲绝也。直视，肾欲绝也。
脉滑者通，涩者死。凡物理皆以通为生，塞为死。涩脉象短，是正气不胜，更下，故死。
微者，无以上之剧证，而但发热谵语，则尚可救，故以大承气主之。止后服者，不必尽剂。盖用之当，则大承气可以养阴，用之不当，则大承气亦可亡阴也，可不慎欤！
附：陆士谔厥阴谵语与阳明谵语辨
厥阴心包之谵语，昏不识人，虽唤之不醒也。此是神明已蔽之铁证，以通经透络犀角开透为主。
阳明之谵语，呼之即醒，呼过仍 语如旧，足证神明未尽蔽也，以专主阳明，硝黄荡涤为主。
（二）病人烦热汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之。脉虚浮者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。
如疟者，发作有时，或日再发或日二三发，邪气微也。
（三）得病二三日，脉弱者，无太阳柴胡证，烦躁，心下硬。邪热入里 。至四五日，又隔二日 。虽能食，以小承气汤少少与微和之，不必用全方，只通其胃气而已，又用药之一法 。令小安。至六日，又隔一日而病未除 。与大承气汤一升，亦不必用全方，古人用药虽现症凿凿而轻方小试，谨慎小心如此 。若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬，小便不利，则水谷不尽分，大便犹湿也 。攻之必溏，须小便利，屎更硬，乃可攻之，以小便之利否，定宜下不宜下，又一法 。宜大承气汤。
（四）阳明、少阳合病，必下利，其脉不负者，顺也，负者，失也。少 阳属木，脉当弦紧，阳明属土，脉当洪缓 。若少阳脉胜为负，阳明脉胜为不负也 。厥阴篇云：少阴负趺阳者为顺也 。少阴属水，趺阳属土，土能胜水，则胃气尚强，故为顺，即此意 。但彼 处乃手足厥阴之利，故属少阴，此则属少阳为异耳 。互相克贼，名为负也，脉滑而数者，有宿食也，滑数则阳明之脉独见而过盛，此为实邪故知有宿食 。当下之，宜此汤。
翕奄沈名曰：滑，阴阳和合，故令脉滑。今脉滑而数，则非阴阳和合之比，必胃腑实热，而有宿食也（张隐庵）。
（五）寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，有食而反微涩，此气结不通之故 。当下之，宜大承气汤。
（六）下利，三部脉皆平，无外邪症 。按之，心下硬者，实邪有形 。急下之，宜大承气汤。
（七）下利，脉迟而滑者，内实也。利未欲止，当下之，宜大承气汤。
（八）下利，脉反滑，当有所去，下之乃愈，宜大承气汤。
（九）脉双弦而迟者，必心下硬，脉大而紧者，可下之，宜大承气汤。
五、药解
枳实苦寒，溃坚破积，则以苦寒为之主，是以枳实为君。厚朴味苦温，《内经》曰：燥淫于内，治以苦温，泄满除燥，则以苦温为辅。是以厚朴为臣。芒硝味咸寒，《内经》曰：热淫于内，治以咸寒，人伤于寒，则必病热，热气聚于胃，则谓之实，咸寒之物，以除消热实。故芒硝为佐。大黄味苦寒，《内经》曰：燥淫所胜，以苦下之，热气内胜，则津液消而肠胃燥，苦寒之物，以荡涤燥热，故以大黄为使。
六、煮服法
上四味，以水一斗，先煮厚朴、枳实取五升，去滓，内大黄煮取二升，去滓，内硝，更上微火一两沸，分温再服，得下余勿服。
七、本汤试用法
（一）先和后攻
阳明病潮热，大便微硬者，可与承气汤。不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之，法少与小承气汤，汤入腹中转矢气者，此有燥屎，此以药探之又一法 。乃可攻之。若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之。攻之，必胀满不能食也，欲饮水者，饮水则哕，其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。
此必因脉之迟弱，即潮热尚不足据，又立试法。如无燥屎而攻之，则胃家虚胀而不能食，虽复潮热便硬而少者，以攻后不能食故也。
转矢气，则知肠胃燥热之甚，故气不外宣，待转而下。若不转矢气，则肠胃虽热，而渗孔未至于燥，即渴欲饮水尚不可与，况攻下乎？以小承气为和，即以小承气为试，仍与小承气为和，总是慎用大承气耳。
（二） 里虚慎攻
阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与小承气汤一升，腹中转矢气者，更服一升，若不转矢气者，勿更与之。明日不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治。攻之不应，是为难治 。不可更与承气汤。
脉滑而疾，为有宿食，谵语潮热，下证已具，仍与小承气试之。不转矢气，宜为易动，明日仍不大便，乃胃家似实，而脉反微涩，是阳证反见阴脉，元气衰而邪不易制也，故为难治。此脉症之假有余，小试而即见真不足，凭脉辨证，可不慎哉。
宜蜜煎导而通之，虚甚者，与四逆汤，阴得阳则解矣（柯韵伯）。
季按：凡见胃实脉弱者，只好先和而后下，至于一见阴脉，并和不能矣，故曰难治。
八、验舌参证宜本汤
（一）全舌变黄而苔涩者
（二）舌根灰色，中尖黄滑，兼烦躁直视者
（三）黄苔生瓣，舌苔黄而涩，中有花瓣形兼心火烦渴者
此热入胃腑，心火烦渴，邪毒深矣。
（四） 舌灰黑者
此厥阴肝木相承，速用大承气下之，可保五死一生。
（五）舌全变黄而苔涩者
此必初白苔而变黄，正阳阳明也，故宜大承气汤下之。
（六）白滑舌苔，尖微黄，有灰刺者
伤寒见此舌而干厚者，系邪热入里，热逼心肺矣。不必论脉之长短，即用大承气汤，不次即下，以灰刺退净为止。
（七）黄变沉香色者
舌苔老黄而兼灰焦燥之状，似沉香之色，若胸满热甚，则全舌将变黑生芒刺，宜大承气，下后酌用养营诸汤。
（八）白苔变灰色者
全色白苔，双路灰色，如干无津，刮不净者，乃伤寒化火郁热攻里也，宜大承气，急下，灰色退净乃愈。
（九）白苔燥裂色者
舌苔白厚，甚燥而裂，多因误服温补，灼伤真阴所致，非伤寒过汗所致也。无黄黑色者，真阴将枯竭，舌上无津，苔已干燥，故不能变现他色，脏腑有逼坏处，故舌形罅裂也，治宜大承气，合增液汤，急下以救其阴。
（十）孕妇现卷短舌而黑干卷短，或黄黑刺裂者
此伤寒化火，传足厥阴也，宜本方加元明粉急泻之则愈。
九、本汤兼治
（一）咳嗽声如洪钟
咳嗽之病，似不可与此方，其所以必用此方者，诚以咳嗽声如洪钟，乃邪火旺极之征。火刑于肺，若不亟用此方，以扑灭其火，肺有立坏之势，故不得不用之。
（二）食入即吐
食入而出，亦非可下之候，其所以可下者，盖以吐则为逆，非寒即火。今食入而出，是胃中之火逆行于上，其食故不得下降也。但寒与火会须辨明，方可用此。
（三）头晕昏乱无主，三五日一发者
头晕之证，原非应下之候，其所以应下者，盖以气血虚极，不能制其亢龙。龙奔于上，则浊火乱其神明，故昏昏无主，大承气汤力能制其亢龙，故治之愈。
（四）痢证喉痛、气呛、喘逆者
唐容川曰：痢证喉痛，气呛喘逆，名奇恒痢，以其异于常痢也。是火逆攻肺，有立时败绝之虞。仲景云：急下之，宜大承气汤。然病此者，多死少生。
（五）湿温证发痉撮空
证现神昏笑妄，舌苔干黄起刺或转黑色，大便不通者，热邪闭结胃腑，宜本方。
（六）热结旁流之温邪
热结旁流者，温邪传里将粪结住不下，只能于粪旁流出臭水，并所进汤药，全然无粪，宜大承气。得结粪而利自止，不得结粪邪仍在也，病必不减，宜更下之。
十、本汤与《金匮》对举合勘之点
（一）《伤寒》原文
如上所述。
（二）《金匮》原文
1.痉病胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必 齿，可与大承气汤。
2.腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。
3.病解能食七八日更发热者，此为胃实，大承气汤主之。
4.产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽，不大便，烦躁发热，切脉微实，再倍发热，日晡时烦躁者，不食，食则谵语，至夜即愈，宜大承气汤主之。热在里，结在膀胱也。
十一、本证有急下当下缓下三种
下法之轻重，总以见证为主。若缓下者不下，则必渐重而为当下证。当下者缓下，则必加重而为急下证。急下者失下，则虽下之亦不通，而结热自下逆上，胀满直至心下，上透膈膜，至胸满如石，咽喉锯响，目直视反白，或睛盲瞳散耳聋，九窍不通，虽有神丹，莫能救矣。
（一）缓下证之现状
舌淡黄苔，微渴，大便闭，小便黄赤，潮热齿燥。
（二）当下证之现状
舌黄，谵语，多言，善忘，协热利，头胀痛，烦躁。
（三）急下证之现状
舌干，舌卷短，舌生芒刺，舌黑，齿燥，鼻如烟煤，胸腹满痛，狂，昏沉，发热多汗，身冷，呃逆。
第二节 小承气汤
一、用量
（一） 仲景
大黄四两，酒洗 厚朴二两，炙去皮 枳实三枚大者，炙
（二） 洄溪
大黄三钱 厚朴钱半，制 枳实钱半，炒
二、定义
此太阳坏病转属阳明，胃虽实非大实。为制润燥和胃，勿令大攻之清方也。
三、病状
（一）太阳病，若吐若下，若发汗后过治 。微烦，小便数，大便因硬者，因字当着眼 。大便硬，由小便数之所致 。盖吐下汗已伤津液，而又小便太多，故尔微硬， 非实邪也 。小承气汤和之愈。
吐下后，而见烦症，征之于大便硬，固非虚烦者比。然烦既微而小便数，当由胃家失润，燥气客之使然，胃虽实，尚非大实也。以此汤取其和也，非大攻也。
（二）阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，谵语由便硬，便硬由胃燥，胃燥由汗出津液少，层层相因，病情显著 。小承气汤主之。若一服谵语止，更莫复服。
王朴庄曰：胃家者，上脘至中脘两穴处。
（三）下利谵语者，有燥屎也。
燥屎者，胃中宿食，因胃热而肠结燥丸之屎也。惟利而仍谵语，邪火不因利而息，则必有燥屎不因下利而去也。后医见利则不复下，岂知燥屎之不能自去乎。
燥屎坚结，怕手按腹，若竟脓血黏稠而痛，亦不喜手按。
四、本汤脉症互见
（一）阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，凡汗出者皆恶寒 。其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，以上皆内实之症 。此外欲解，不恶寒 。可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，四肢为诸阳之本，濈然汗出，阳气已盛于土中矣 。以此验大便之硬，又一法 。大承气汤主之，若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热未潮，未可与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤微和胃气，勿令大泄下。腹满不通，虽外未解，亦可与小承气者，乃和胃之品，非大下之峻剂也 。
手足濈然而汗出者，脾主四肢，而胃为之合，胃中燥实，而蒸蒸腾达于四肢，故曰大便已硬也。潮者，如潮汐有信，于申、酉时独热，故以潮热有无为下证可否之的据。
（二）弦实数。
五、药解
大黄通地道，枳实消痞实，厚朴除胀满。名之曰小，味少力缓，制小其服耳。
六、煮服法
上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服，初服汤当更衣，不尔者尽饮之，若更衣勿服。
小承气三物同煮，不分次第，只服四合，但求地道之通，不用芒硝之峻，自远于大黄之锐，故称微和之剂。
七、本证发汗吐下后之微烦与栀子豉证发汗吐下后之虚烦辨
太阳病，若吐若下，若发汗后不解，入里虚烦者，乃栀子豉证也。今微烦而见小便数，大便因硬，是津液下夺也，当与小承气汤和之，以其结热未甚，入里未深也。
八、本证微烦与大烦辨
大烦者，邪在表也。微烦者，邪在里也。
九、验舌参证宜本汤者
（一）舌苔黄，腹满胀痛者
舌苔黄甚，如现沉香色、灰黄色、老黄色，或中有断纹，其腹或满、或胀、或痛者，此邪已入里，表证必无或十之一二，宜小承气加槟榔、青皮、元明粉等。
（二） 碎舌
红舌中有红点，如虫碎之状者，宜小承气，此热毒炽盛也。不退，宜大承气。
十、本汤大黄宜生用
大黄生者走后阴，熟者但走前阴，亦非生者重而熟者轻也。承气法加芒硝以助之，是欲其举重若轻也。
第三节 调胃承气汤
一、用量
（一） 仲景
大黄四两，去皮，清酒洗 甘草二两，炙 芒硝半升
（二） 洄溪
大黄三钱 炙草钱半 芒硝半升
二、定义
此两阳合病，邪热实里。为制苦寒咸寒，而存津液之调停和剂之清方也。
三、病状
（一）阳明病，不吐不下，心烦者，未经吐下而心烦，中气实也 。可与调胃承气汤。
吐后心烦，谓之内烦。下后心烦，谓之虚烦。今阳明病不吐不下，心烦，则是胃有郁热也，下其郁热自愈。
本汤揭出心烦，以见胃络通于心，而调胃承气，是注意在治胃燥，去胃热也。
（二）太阳病三日，发汗不解，头不痛，项不强，不恶寒，反恶热 。蒸蒸发热者，属胃也，外邪已解，内热未清 。此汤主之。
此言里热不同于表热也。表热之热曰翕翕。里热之热曰蒸蒸。热蒸于内，已在汗后，非发汗所能解矣，故宜调其胃。
（三）伤寒吐后，腹胀满者，已吐而胃中仍满，则非上越所能愈，复当下行矣。与调胃承气汤。
去邪已尽，胃中壅热故也。
（四）发汗后恶寒者，虚故也。不恶寒但热者，实也。当和胃气，与调胃承气汤。此必发汗后无他症，但现微寒微热者，故止作虚实观，否则，安知非更有余邪将复变他症耶 。
不恶寒乃外邪已尽，方可下，此仲景之要法。
（五）太阳病，过经十余日，心下温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦，以上皆类少阳证 。先其时自极吐下者，邪气乘虚陷入 。与调胃承气汤。以涤胃邪 。若不尔者，不可与。未经吐下，则邪在半表半里，不得用 下法 。但欲呕，胸中痛，微溏者，此非柴胡证，以呕故知极吐下也。此段疑 有误字 。
四、本汤脉症互见
（一）伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤。阴阳错杂之症，多方以救之，必有余邪在 胃，故少与以和之，余详杂方条 。
谵语，是胃热所发，调胃承气，下其热而谵语自止，少与者，即调之之法。
（二）太阳病未解，脉阴阳俱停，脉法无停字，疑似沉滞不起，即下微字之义，寸为阳，尺为阴 。先振栗汗出乃解。阴阳争而复和 。但阳脉微者，先汗出而解。当发其阳 。但阴脉微者，下之而解。当和其阴 。若欲下之，宜调胃承气汤。按：此 “微 ”字，即上 “停 ”字之意，与微弱不同，微弱则不当复汗下也 。
（三）伤寒十三日不解，二候 。过经谵语者，以有热也，当以汤下之。即大小承气之类 。若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者，此言下后之症 。以丸药下之，非其法也。下非误，误下之法误 。若自下利者，脉当微厥，今反和者，知为内实也，调胃承气汤主之。当下，而下非其法，余邪未尽，仍宜 更下 。
五、药解
经曰：热淫于内，治以咸寒，火淫于内，治以苦寒。君大黄之苦寒，臣芒硝之咸寒，二味并举，攻热泻火之力备矣。更佐甘草之缓，调停于大黄、芒硝之间，胃调则诸气皆顺，故亦以承气名之。
六、煮服法
上三味，以水三升，先煮大黄、甘草取一升，去滓，内芒硝，更上火微煮令沸，少少温服之。
少少服之，是不取势之锐，而欲其味之留中，以润濡胃腑而存津液也。
七、本汤与大承气解热辨
芒硝善解结热之邪，大承气用之，解已结之热邪。此汤用之，解将结之热邪。其能调胃，则全赖甘草也（徐洄溪）。
八、阳明病心烦可下与阳明病心下硬满不可下之疑义
心下，正胸膈之间而兼太阳，故硬满为太阳阳明之候，不可攻下，攻之利遂不止者，死。至于心烦一证，乃津液内耗，大率当调其胃，然尚有重伤津液之虑，若不由吐下所致，是津液未亏，反见心烦者，其为邪热灼胃，审矣，当用调胃承气，夫复何疑。然曰可，亦是少少和胃，以安津液之法，非下法也。
九、本汤诊脉定燥屎
凡右关尺迟缓有力者，即知有燥屎也，承气加减用之。
十、本汤验舌参证
（一）白苔黑点舌
全舌白苔中见黑点者，此少阳阳明证也。有表者，凉膈散合小柴胡。里证已具，谓胃承气汤。身有斑者，从斑治，用化斑汤。
附：凉膈散
连翘、焦栀、桃仁、大黄、甘草、朴硝、条芩、竹叶、薄荷、白蜜。
（二）舌苔白燥而厚者
（三）中间一路，舌质润，苔黑燥，两边黄者
（四）舌苔焦黄，土燥火炎，津液告竭者
黄苔者，里证也。伤寒初病无此舌，邪传少阳，亦无此舌，直至阳明腑实，胃中火盛，故邪遏胃虚，土气洋溢，乃见此舌。
（五）黄尖舌者
舌尖黄苔，此热邪传入胃腑，而元阴素亏也。调胃承气加人参、生地。如脉浮恶寒，表证未解，则宜大柴胡汤和解之。
十一、本汤不用气药之理由
此方专为燥屎而设，故芒硝分两多于大承气，因病不在气分，故不用气药。前辈见条中无燥屎字，便云未燥坚者用之，是未之审耳。
十二、本汤兼治休息痢
唐容川曰：休息痢者，谓逾时逾年而又复发，即已休止，而又复生息也。此瘀热伏于油膜隐匿之地，仲景立承气汤下之。
十三、本汤与大小承气立名之意义
三承气之立名，而曰大者，制大其服，欲急下其邪也。小者，制小其服，欲缓下其邪也。曰调胃者，则有调胃承顺胃气之义，非若大小承气专取攻下也。
第四节 桃仁承气汤
一、用量
（一） 仲景
桃仁五十个，去皮尖 大黄四两 甘草二两，炙 桂枝二两，去皮 芒硝二两
（二） 洄溪
桃仁三钱 大黄钱半 甘草六分 桂枝六分 芒硝钱半
二、定义
此治热结膀胱，小腹急结，阴血蓄而不行。为制下热行血，轻表重里之温清方也。此汤重在治表攻里 。
三、病状
（一）太阳病不解，热结膀胱，太阳之邪，由经入腑 。其人如狂，血自下，下者愈。膀胱多气多血，热甚而血凝上干心包，故神昏而如狂，血得热而行，故能自下，则邪从血出，与阳明之下燥屎同 。其外不解者，尚未可攻，外不解而攻之，外解则邪反 陷入矣 。当先解外，宜桂枝汤，外解已，但小腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。小腹急结，是蓄血现症 。
按：“宜桂枝汤”四字，从《金匮》增入。
小腹者，膀胱所居也。外邻冲脉，内邻于肝，冲任之血，会于少腹，热极则血不下而反结，故急病自外矣。
夏月热久入血，最多蓄血一证，谵语昏狂，看法以小便清长，大便必黑为是（见《叶天士幼科》）。
（二）伤寒小便利，大便黑，漱水不欲咽，口燥，下焦瘀血也。
此汤治热邪传里，热蓄膀胱，其人如狂，小便自利，大便黑，小腹满痛，身面目黄，谵语燥渴，为蓄血证，脉沉有力。
小腹急者，邪在下焦也。大便黑者，瘀血积之也。小便利者，血病而气不病也。上焦主阳，下焦主阴，阴邪居上焦者，名曰重阳，重阳则狂。今瘀热客于下焦，下焦不行，则上干清阳之分，而天君弗宁矣，故其症如狂。
四、脉象
脉浮涩。
五、药解
桃仁润物也，能润肠滑血。大黄行血也，能推陈而致新。芒硝咸物也，能软坚而润燥。甘草平剂也，能调胃而和中。桂枝辛物也，能利血而行滞。又曰血寒则止，血热则行，桂枝之辛热，和以桃仁、芒硝、大黄则入血而助下行之性矣，斯其制方之意也。
六、煮服法
上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸，下火，先令温服五合，日三服，当微利。
服五合，取微利，则仅通大便，不必定下血也，亦见不欲大下意。
七、本汤兼治
（一）凡血结胸中，手不可近，或中焦蓄血，寒热胸满，漱水不欲咽，喜忘昏迷者。
（二）凡女子月事不调，先经作痛，与经闭不行者，最佳。
（三）过啖炙煿辛热等物，血出紫黑作块者，此上焦壅热，胸腹满痛，此釜底抽薪法也（齐有堂）。
八、本汤治瘀血与抵当汤治瘀血辨
二汤同为蓄血之证，但抵当汤治瘀血喜忘，大便反易，其色必黑，非水蛭、虻虫，不能化瘀逐蓄。本汤治小腹急结，由经入腑，非桂枝、甘草无以解表清热。
第五节 抵当汤
一、用量
（一） 仲景
水蛭熬 虻虫去翅足熬，各三十六个 大黄三两，酒浸 桃仁二十个，去皮尖
（二） 洄溪
水蛭五个，熬令入水不转色 虻虫十个 大黄三钱 桃仁三钱
二、定义
此血瘀下焦，其人如狂，制取血虫之类，直抵瘀结之所。为攻瘀之峻剂杂疗方也。
三、病状
阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。心主血，血凝则心气结，而失其官矣 。蓄不甚，故不狂 。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，此乃旧病，非伤寒所得者也 。屎虽硬，大便反易，血性滑利 。其色必黑，浮血亦有随便而下者 。宜抵当汤下之。
太阳经少血，阳明经多血，所以阳明蓄血，宜用抵当汤峻攻之（郑在辛）。
太阳蓄血在膀胱，故验其小便之利与不利。阳明蓄血在肠胃，故验其大便之黑与不黑（张隐庵）。
《内经》曰：血并于下，乱而喜忘，此下本有久瘀血，所以喜忘也。津液少，大便硬，以蓄血在内，屎虽硬，大便反易，其色黑也，与抵当以下其瘀血（成无己）。
又喜忘即善忘，必兼有如狂之状，此当与太阳经所言参看（尤在泾）。
蓄血于下，所以如狂者，经所谓热结膀胱，其人如狂者也。要言之，蓄血者，下焦结聚而不行，蓄积而不散者之谓也。
四、本汤脉症互见
（一）太阳病，六七日，过经 。表证仍在，脉微而沉，向里。反不结胸，向下 。其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，外证 。小便自利者，内证 。下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。
误下热入于血必结，故少腹硬满，病在血分，故小便自利。
少腹满者，脐下满也。少腹者，下焦所治。《难经》曰：下焦者，当膀胱上口，主分别清浊，其治在脐下。邪气自上而下，至于下焦结而不利，故少腹满也，此非止气也，必有物聚于此，而为之满耳。所谓物者，即溺与血也。
（二）太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。以 上皆似血证谛 。因小便不利，安知非温热不行之故？不可断为有血也 。小便自利，其人如狂者，血证谛也，并无湿热而如狂，非蓄血而何 。如此审证，无遁形矣 。抵当汤主之。
（三）病人无表里证，发热七八日，过经 。虽脉浮数者，可下之。脉虽 浮数，而无表里证，则其发热竟属里实矣 。七八日故可下 。假令已下，脉数不解，合热则消谷善饥，脉数不解，邪本不在大便也 。消谷善饥，蓄血本不在水谷之路，故能食 。至六七日不大便者，有瘀血也，宜抵当汤。其脉数不解，而下不止，必协热而便脓血也。
不头痛恶寒，变为无表证，不烦躁呕恶，为无里证，非无热也。七八日下当有不大便句，故脉虽浮数，有可下之理。观下六七日犹然不便，可知合热协热内外热也。前条据证推原，此条凭脉辨证，表里热极，阳盛阴虚，必伤阴，故仍不大便者，必有蓄血，热利不止，必大便脓血矣，宜黄连阿胶汤主之。六经惟太阳、阳明有蓄血证，以二经多血故也。故脉症异而治则同。
太阳协热利有虚有实，阳明则热而不虚，少阴便脓血属于虚，阳明则热数为虚热，不能消谷，消谷善饥，此为实热矣（柯韶伯）。
五、药解
水蛭味咸苦微寒，《内经》曰：咸盛血。血蓄于下。胜血者必以咸为主，故以水蛭为君。虻虫味苦微寒，苦走血，血结不行，破血者必以苦为助，是以虻虫为臣。桃仁味苦甘平，肝者，血之源，血聚则肝气燥，肝苦急，急食甘以缓之，散血缓急，是以桃仁为佐。大黄味苦寒，湿气在下，以苦泻之，血亦湿类也，荡血逐热，是以大黄为使。四物相合而方剂成，病与药对，药与病宜，虽奇毒重疾，必获全济之功矣。
注：水蛀有毒，宜炒过再用。
六、煮取法
上四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升，不下再服。
七、本汤邪结与陷胸邪结辨
若从心下至少腹，皆硬满而痛者，是邪实也，须大陷胸汤下之。若但少腹硬满而痛，小便利者，则是蓄血，小便不利者，则是溺涩之证（成无己）。
故邪结于胸，则用陷胸以涤饮，而邪结少腹，则用抵当以逐血（《金鉴》）。
八、本汤与桃核承气治瘀之区别
二汤皆治热结膀胱之证，但桃核承气汤乃治瘀血将结之时，而抵当汤乃治瘀血已结之后，此其区别也。
九、本汤蓄血与吐血薄厥辨
血菀于上而吐血者，谓之薄厥。血留于下而瘀积者，谓之蓄血（成无己）。
十、本证热结蓄血与热结溺涩辨
热结于气分，则为溺涩。热结于血分，则为蓄血。既蓄而不行，自非大下其血不愈。
十一、大肠蓄血与膀胱蓄血辨
血蓄膀胱，小腹硬满，小利自利，大肠蓄血，粪虽硬，色必黑，仲景之法以此为别（齐有堂）。
十二、本汤治蓄血与芍药地黄汤治蓄血辨
芍药地黄汤，疗伤寒及温病，应发汗而不发汗之内有蓄血者，及鼻衄吐血不尽，内有瘀血，面黄，大便黑者，盖主消化瘀血也。抵当汤为热结膀胱，小腹硬，故主峻攻之药，亦逐瘀下行也。
附：芍药地黄汤
犀角、地黄、芍药、丹皮四味。
十三、舌苔有花瓣形者宜本汤
黄苔生瓣，舌苔黄而涩，中隔有花瓣形者，此热入于胃，邪毒深矣。审系少腹痛，小便利者，必下焦蓄血也，宜抵当汤。
十四、本汤与桃仁承气汤、犀角地黄汤蓄血部位辨
蓄血在上焦，胸中手不可近而痛者，犀角地黄汤。中脘手不可近，桃仁承气汤。脐下小腹手不可近，抵当汤。盖伤寒蓄血，医多不识，若能识此，则垂手取效也。至血未下，犀角地黄汤加大黄、枳实、桃仁、红花、苏木尤妙（《全生集》）。
十五、本汤兼治
（一） 癥病
癥之为病，有形为 癥。总是气与血 而成，须破血行气以推除之，即虚人久积不便攻治者，亦宜攻补兼施，故攻血质者，宜抵当汤（唐容川）。
（二）癫狗咬伤
已丑象邑多癫狗，遭害死者甚多，张君晓用仲景下瘀法治之，活人甚多。试列如下：
1．煎服方法
桃仁七粒，去皮尖 大黄三钱 地鳖焦七个，去足
上三味研末，加白蜜三钱，酒一杯，煎至七分，连滓服。不能饮酒，用水对和。此即本方去水蛭、虻虫加地鳖也。小人减半 。孕妇不忌 。
2．方之释义
桃仁春生，禀阳和之气。地鳖谷食，得中和之性。酒以养阳，蜜以养阴，大黄推陈致新，得蜜与酒，化苦寒为驯良。共成去瘀生新之功，邪去正安。
3．服后验断
空心服后，别设粪桶一个，以验大小便。大便必有恶物如鱼肠猪肝之类，小便如苏木汁，数次后，药力尽，大小便如常，再服恶物又下，不拘帖数。总以大小便无丝毫恶物为度，稍留恶物，必滋蔓延难图。
第六节 抵当丸
一、用量
（一） 仲景
水蛭熬 虻虫去翅足，各二十个，熬 大黄三两，酒洗 桃仁二十五个，去皮尖
（二） 洄溪
水蛭三十个，炙透 虻虫五十个，炙 大黄三两 桃仁三两
二、定义
此蓄血结于少腹，满而不硬，热而不狂。变汤为丸，以峻剂为缓剂之下血法也。
热虽盛而未狂，少腹满未硬，则因小其制，为丸以缓治之。
三、病状
伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。
热而少腹满，又小便利，必兼三者，乃为血证谛也。不可余药，谓此证须缓下其血，用丸使之缓下。
季云按：脐下为小腹，小腹两旁为少腹。小腹者，少阴水脏，膀胱水腑之所属也。少腹者，厥阴脉经，胞中血海之所属也。
四、脉象
脉涩。
涩脉最不易诊，惟滑与涩形状对面看来便见。盖滑脉往来流利，而涩脉往来艰难。简言之，血不流通，故往来艰滞。
五、药解
取水陆之善取血者，佐桃仁、大黄，而丸以缓之，使膀胱之蓄血，无不潜消默夺矣。
六、捣煮法
上四味，捣分为四丸，以水一升，煮一丸，取七合服之，晬时当下血，若不下更服。
释义：晬，一周时也。
本方变汤为丸，名虽丸也，而犹煮汤焉。汤者，荡也。丸者，缓也。然汤虽变丸，而独不离乎汤，盖取欲缓不缓，不荡而荡之意也。
第七节 十枣汤
一、用量
（一） 仲景
芫花熬 甘遂 大戟等分 大枣十枚肥者，擘
（二） 洄溪
芫花 甘遂 大戟各三钱 大枣十枚
二、定义
此表解里未和，水蓄于内，为制泄水排饮之温清方也。
三、病状
太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人 汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，水停也 。干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也。不恶寒为表解 。以上诸症皆里不和，蓄水之病皆如此，不特伤寒为然也 。
此证多面带灰色，舌带灰色。
四、药解
积水洋溢中外，非此下水峻剂不能应敌。甘、芫、大戟辛苦气寒，秉性最毒，一下而水患可平，君以大枣，预培脾土，不使邪气盛而无制，元气虚而不制也。
附：荛花与芫花之辨正
按：《神农本经》云，荛花味苦寒，主伤寒温疟，下十二经水，破积聚、大坚、癥瘕，荡涤肠中留癖、饮食、寒热邪气，利水道。仲景本方取用，正取此义。后人乃遂改芫花，何也？即曰：芫花，别录亦云消胸中痰水，五脏五水。然本经云味辛温，全与荛花不同，且亦并不云伤寒温疟等证也，权宜通用，殊非仲景立方本旨。仲景《伤寒论》以荛花治利者，取其行水也，水去则利止，用当酌斟，不可过使。
五、煮服法
上三味，各别捣为散，以水一升半，先煮大枣，取八合，去滓，内药末，强人服一钱匕，羸人服半钱。得快下利后，粥糜自养，平旦温服，若下少病不得除者，明日更服。
得快利后，粥糜自养，一以使谷气内充，一以使邪不复作。此仲景用毒攻毒去邪养正之法。
六、本汤治里未和之要紧处
昔杜兆曰：里未和者，盖痰与燥气壅于中焦，故头痛干呕，短气汗出，是痰膈也，非十枣汤不治。但此汤不宜轻用，恐损人于倏忽，用者慎之。
按：痰与燥气壅于中焦，名为痰膈。理论甚精。
痰之本，水也、湿也。得气与火，则凝滞而为痰、为饮、为涎、为涕、为癖。故十枣汤逐水去湿，正所以治痰膈耳。
《辨舌指南》云：此汤治水蓄积胁内肿胀者。
七、本证发作有时与疟疾发作有时辨
水停胸胁，在油膜中，与疟邪客于募原间，募原，即三焦油膜 。邪在膜中，正气过此，与之相争，则疟发作。此证水停膈膜间，卫气与争则发作，卫气已过则止，与疟疾发作有时，其理甚同。卫气争而得出，则
汗出，寒水之气，随太阳经脉，上攻于头则为头痛。故但用十枣汤攻其水，而诸证自解。此证与他证病状相似颇多，惟发作有时，仅与疟疾相类。辨病者不可不知。
八、本汤与小青龙汤真武汤治表里水咳辨
小青龙汤，治太阳表水也。真武汤，治少阴水气也。十枣汤，治太阳里水也。此水咳三证也。
九、本汤与小柴胡汤同现干呕胁痛主攻之治法
小柴胡汤证，邪在半表半里，外有寒热往来，内有干呕诸症，所以不可攻下，宜和解以散表里之邪。十枣汤证，外无寒热，其人 汗出，此表已解也，但头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气者，即邪内蓄而有伏饮，是里未和也，与十枣汤以下热逐饮。
总之有表证而干呕胁痛，乃柴胡证。无表证而干呕胁痛者，即十枣汤证也。
十、本证硬满与但气痞辨
但气痞云者，止是寒热无形之气。硬满云者，则是有形之水邪留结于中拒隔而难通也。
十一、本汤头痛属饮证
本证所言头痛者，乃饮家有此症，不可以常法拘，仲景所以述此者，恐后学见其头痛，以为表不解不可用也。
十二、本汤专治痰隔
齐有堂曰：此汤祛逐里邪，使水气自大小便而泄，《内经》谓洁净腑去陈莝之法。内里不和，痰与燥气壅于中焦，故头痛干呕，短气汗出，乃是痰隔。痰亦水湿病耳，得气与火则凝滞而为痰、为饮、为涎、为涕、为癖，非十枣汤、妙应丸一名控涎丹 。不治。须知缓宜用丸，急宜用汤，在神而明之耳。
十三、本汤与小青龙汤同治心下有水气干呕咳喘辨
小青龙，治未发散表邪，使水气自毛窍而出，乃《内经》所谓开鬼门法也。十枣汤，祛逐里邪，使水气自大便而泄，乃《内经》所谓洁净腑去陈莝法也。同一心下有水气干呕咳喘，而用药所主不同如此。
十四、本汤兼治
三因方：以芫花、甘遂、大戟为末，枣肉为丸，治水气喘急浮肿，盖善变通者也。
十五、本汤忌与
用本汤者，必太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。易言之，表未解者，不可与也。
十六、本汤对举合勘之点
（一）《伤寒》原文
如上述。
（二）《金匮》原文
1．脉沉而弦者，悬饮内痛，病悬饮者，十枣汤主之。
何谓悬饮？谓水在肝，胁下支满，嚏而痛也。
2．咳家，其脉弦，为有水，十枣汤主之。
二汤用药则同，但一则治表解里未和，一则治悬饮内痛则异矣。本证因心下痞硬满，引胁下痛。彼证因水在肝，胁下支满，嚏而痛。又脉弦为有水，均主水气在肝，则又病因相同矣。
第八节 大陷胸汤
一、用量
（二） 仲景
大黄六两，去皮 芒硝一升 甘遂一钱匕
（二） 洄溪
大黄三钱 芒硝三钱 甘遂末三钱
二、定义
此汗下损伤津液，燥热结胸。为制太阳阳明峻下之方也。壮实者宜下。
三、病状
（一）伤寒十余日，过经 。热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸，无大热者，为水结在胸胁也，结胸本无他物，气与水所停也 。但头微汗出者，热结在上 。大陷胸汤主之。
（二）太阳病，重发汗，则复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，胸有蓄饮 。日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸肠主之。
已汗下而大痛如此，知非有物之实邪矣。前云膈内拒痛，又云心下石硬，专指上焦说。此云从心下至少腹硬满，则上下皆痛，其根总由心上而起。与承气证自殊。
唐容川云：从心下至少腹硬满而痛，是指胸膈，连中下焦之膜中，皆有结热，又兼日晡潮热，不大便，则大肠中亦有结热也。凡言潮热，皆应大肠燥金申酉旺时而热，大肠与下焦膜网相连，大肠既有燥热硬满又抵少腹，则在下焦膜网之中，与大肠热气相合矣。用大陷胸者，使膜中、肠中之结并除乃愈矣。
（三）伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具。而以他药下之，误治 。柴胡证仍在者复与柴胡汤，此虽已下之不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解，邪向里而更虚，故汗出为难 。若心下满而硬痛者，大陷胸汤主之。
四、本汤脉症互见
（一）太阳病脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，经云病 发于阳，而反下之，热入因作结胸是也 。动数变迟，正气益虚 。膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊 ，阳气内陷，心下因硬，则为结胸。此段明所以致结胸之由及结胸之状最详 。乃因邪在上焦，误下以虚其上焦之气，而邪随陷 入也 。此证与承气法迥殊 。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄也。此乃误下而邪气不陷入上焦，反郁于皮肤肌肉之间，故现此等症 。
（二）伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。此段申明结胸之状尤明 。
病在表而下之，热入因作结胸。此不云下后，而云伤寒六七日，则是传里之实热也。沉为在里，紧为里实，以心下痛，按之石硬，是以为结胸，与大陷胸汤以下结热。
凡脉紧皆断为寒，亦不尽然。不知紧是绞结迫切之象，无论寒热，但是绞结迫切等证，皆能见此脉形，通考仲景脉法自见。
五、药解
此水邪结于心胸，而热邪实于肠胃，用大遂以浚太阳之寒水，硝黄以攻阳明之实热，故用汤以荡之，与用丸以缓之者有别。
结胸，乃水饮为患。《伤寒论》云：此为水结，故用甘遂。
六、煮服法
上三味，以水六升，先煮大黄取二升，去滓，内芒硝，煮一两沸，内甘遂未，温服一升，得快利，止后服。
七、辨证参舌宜本汤
舌现弦红，中微黑，外淡红淡黑者。
若现此舌，恶风则表证未罢，用解毒汤，发解散各半，以微汗之，汗罢即下。下后热不退，如现结胸烦躁，目直视者，宜大陷胸汤（《舌鉴辨正》）。
八、除大小结胸外之各种结胸症状
（一） 热结胸
其症懊 发热，烦渴，心下痛硬，大便闭，昏闷者是。少与大陷胸汤加黄连。
（二） 水结胸
其症心下怔忡，头汗出，无大热，先渴后闷痛，揉之有声汩汩者是。宜用半夏茯苓汤。
（三） 寒结胸
其症懊 满闷，身无热，口不渴者是。用枳实理中汤，重则三物白散。
（四） 血结胸
其症吐衄血不尽，蓄在上焦，胸腹胀满硬痛，身热，漱水不咽，喜忘如狂，大便黑，小便利者是。宜犀角地黄汤。如血未下，加桃仁 、红花 、枳实 。
（五） 瘀结胸
须导痰。其法以鹅毛、桐油、皂荚末，入喉中探吐，痰出为愈。设或咯吐不出，身热，喘急满闷，喉中辘辘有声如水车响者，此名肺家独喘，为难治。
此外尚有食结微结，治各不同，要在明辨治之。
九、结胸分水火先重理气
气不得出于膈，则为水结。火不得下于膈，则为火结。此痞结陷胸之所由来矣。
陶节庵曰：一切结胸证，先理其气，用枳壳、桔梗以宽之，此精确之论也。
十、结胸外治法
一切寒结、热结、水结、食结、痞结、痰结、支结、大小结胸、痞气结，或满、或痛者，俱用生姜捣烂如泥去汁，取渣炒热，绢包，渐渐揉熨心胸胁下，其满痛豁然自愈，盖取其辛而散之也。如姜柤与楂同，音渣。冷，再入姜汁，再炒再熨揉之，以愈为效。
惟热结用冷姜柤，再入揉之，不可炒热，医当慎之（《全生集》）。
十一、本证脉沉紧与大乌头煎脉沉紧辨
《金匮》论寒疝绕脐痛，若发则白津出，手足厥冷，其脉沉紧者，大乌头煎主之。而《伤寒》论结胸，热实脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。同一沉紧脉，一则属寒，一则属热，然则临证者，岂可专凭脉乎。
十二、本汤与承气汤同用大黄治法
结胸为阳邪内陷而里未成实，既不得从汗外泄，亦不得从溺下出，势必挟痰亲食，固结不解，故燥粪在肠，必藉推荡之力，而须枳朴。若水食在胃者，又必兼破饮之长，而用甘遂。同一大黄，而用法各异如此（尤在泾）。
十三、治结胸灸法
巴豆十四枚，黄连连皮用七寸，上捣为末，用津唾和成膏，填入脐心，以艾灸其上，腹中有声，其病去矣，不拘壮数，以病退为度。才灸了，以温汤浸手帕拭之，恐生疮也。此法最稳，凡胸中病俱可依此法外治。
叶天士曰：巴豆气味辛温，入足太阴阳明，黄连气味苦寒，入手少阴心，伤寒结胸证汤药不能效者，乃邪结于胸，致升降失司，以大温之药通之，大苦寒之药降之，惟恐药气不能深入，再以艾火灸之，必使腹中有声，庶几升降有权，方能中病耳。
本草云中巴豆毒者，用黄连冷水解之。此方用巴豆加黄连七寸，又恐巴豆有毒，和以黄连则无毒，叶天士、徐灵胎均未阐明此理。
第九节 大陷胸丸
一、用量
（一） 仲景
大黄半斤 葶苈子熬 芒硝 杏仁各半升，去皮尖熬黑
（二） 洄溪
大黄三两 甜葶苈 芒硝 杏仁各二两
附：《全生集》改定用量
大黄三钱 葶苈一钱，纸炒 杏仁二钱 芒硝二钱五分
二、定义
此误下过早，水与气结于胸膈，外现拘急反张之状。为制峻泄缓下，以攻为和之方也。
三、病状
病发于阳，而反下之，热入因作结胸。病发于阴，而反下之，热入因作痞。此明所以致结胸与痞之故 。发热恶寒之证，则热入于阳位而作结胸，无热恶寒之证，则热入于阴位而作痞 。故治结胸用寒剂，治痞用温剂也 。所以成结胸者，以下之太早故也。二病未尝不可下，但各有其时，不可过早耳 。结胸者项亦强，如柔痉状，此结胸之外证 。下之则和，宜大陷胸丸。
项强如柔痉者，胸中邪气紧实，项势常昂有似柔痉之状。然痉病身手俱张，此但项强，原非痉也。借此以验胸胁十分紧张耳。
结胸病项强者，为邪结胸中，胸膈结满，心下紧实，但能仰面不能俯，是项强亦如柔痉之状也。
四、脉象
脉浮紧数。
五、药解
水结因于气结，气结因于热结，故用杏仁以开胸中之气，气降则水自降矣。气结因于热邪，用葶苈以清气分之湿热，源清而流自洁矣。水结必成窠臼，佐甘遂之苦辛以直达之。太阳之气化不行，则阳明之胃腑亦实，必假硝黄小其剂而为丸，和白蜜以留恋胸中，过宿乃下，即解胸中之结滞矣。其捣丸而又纳蜜，盖欲峻药不急下行，亦欲毒药不伤肠胃也。
六、本丸做服法
大黄、葶苈捣末，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如弹丸一枚。别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下，如不下更服，取下为效。
甘遂末，人壮用一分，弱者半分。研匀入白蜜，丸如弹子大，每服一丸，用水一钟，煎至六分，服过一宿，大便乃利。如不利，再服一丸，须连柤服之，不可去柤也（《全生集》）。
按：甘遂未，仲景定一钱匕。《全生集》定一分及半分，并分人之强弱，较为有准，故录之。
七、本丸主泻与承气汤主泻之区别
大黄之泻，从中焦始。葶苈之泻，从上焦始。故《伤寒论》中，承气汤用大黄，而大陷胸丸用葶苈者，此其区别也。
八、结胸与痞气辨
结胸不按而自痛，痞气但满而不痛，二证皆不汗误下而成。
九、大陷胸丸之缓攻与大陷胸汤之急攻辨
结胸从心上至少腹，硬满痛不可近，则其热甚于下者，治下宜急攻之，主以大陷胸汤。结胸从胸上硬满，项强如柔痉状，则其热甚于上者，治上宜缓攻之，主以大陷胸丸。直攻肺胃之邪，煮服倍蜜，峻治缓治，下而和之，以其病势缓急之形既殊，汤丸之制亦异也。故知此项强，乃结胸之项强，下之则和，非柔痓之项强也。
释音：痓，充自切。说文无此字。广雅释诂：痓，恶也。王注：骨痓，疆而不举。按本经厥论痓治主病者。林校据全元起本，痓作痉。说文：痉，强直也。痓，但训恶，无疆意。当定为痉字之讹。
附：柔痉刚痉辨
何胃刚痉？即太阳病发热无汗，反恶寒者是也。何谓柔痉？即太阳病发热汗出，而不恶寒者是也。
痉，音泾，风强病也。其病皆由血枯津少，不能养筋所致。燥之为病也，但痉有燥风湿，及小儿痫热致病之源，主治亦复各异。约言之，亡阴筋燥，为治痉病之指南。
本证言如柔痉者，恐医者认为太阳经风寒未解，反疑其当用发汗药。殊不知项虽强，表证已解，里证甚急，治法宜下也。下之则邪实去，胸中和，而强自舒矣，故曰和。
附：温病结胸宜加减陷胸丸
温邪五日，舌苔干黄，壮热无汗，胸腹板满硬痛，手不可近，此属结胸。烦躁气促，口吐涎沫，防其喘厥。用：栝楼仁、川连、枳实、柴胡、黄芩、元明粉、葶苈子、杏仁、豆豉。原注：凡结胸证最忌烦躁促，此大柴胡，大、小陷胸、栀豉汤合剂。
柳宝诒按：葶苈治痰喘之属实者，若身不热而脉微者，忌之。
十、本丸与泻心汤均用大黄治痞满结胸之理由
大黄为五经血分之药，凡病在五经之血分者宜之。故病发于阴，而反下之，则作痞满。乃寒伤营血，邪气乘虚结于上焦，则用泻心汤，以泻肝胃之湿热，非泻心也。病发于阳，而反下之，则成结胸。及热邪陷入血分，亦在上脘分野，主大陷胸丸，亦泻脾胃血分之邪。二者皆用大黄降其浊气，虽治痞满、结胸不同，而所治血分则一。
第十节 小陷胸汤
一、用量
（一） 仲景
黄连一两 半夏半升，汤洗 栝楼实大者一枚
（二） 洄溪
黄连一钱 半夏二钱，制 栝楼五钱
二、定义
此热痰结胸，痞实心下。为制除烦涤痰，开结宽胸之清方也。
小陷胸汤为治饮痞之圣法。
三、病状
小结胸病，正在心下，按之则痛。上不至心，下不至少腹，必按之方痛，非不 可近手，与大陷胸证迥别 。
四、脉象
脉浮滑。
不若大陷胸证之沉紧，其邪尚未深入也。
五、药解
痰热据清阳之位，当泻心而涤痰。用黄连除心下之痞实，半夏清心下之痞结，栝楼助黄连之苦，滋半夏之燥，寒温并用，温热之结自平。
成无己曰：苦以泄之，辛以散之。黄连、栝楼之苦寒以泄热，半夏之辛以散结。
六、煮服法
上三味，以水六升，先煮栝楼，取三升，去滓，内诸药，煮取二升，去滓，分温三服。乃缓以治上之义也。一服未知，再服微解，下黄涎、便安也。
七、本汤加减法
（一）发热潮热客热，加柴胡三钱。
（二）热甚加黄芩。
（三）口渴加天花粉、干葛，去半夏。
（四）干呕加陈皮。
（五）胸内闷加枳壳、桔梗。
（六）心下痛加枳实。
（七）小便少加茯苓。
（八）有痰加杏仁。
（九）心中烦热加山栀（《全生集》）。
八、陷胸之变法
《串雅内编》云：治伤寒结胸，用栝楼一枚（碎），入甘草一钱，同煎服之。
缘食在胸，非大黄、芒硝、枳壳、槟榔、厚朴之类所能祛逐，必得栝楼始得陷之入于脾中，尤恐其过于泄也，少加甘草以留之，且得甘草之和，不致十分推荡，此变证而用变法，胜于用正也。
九、本汤服后下黄涎便安之理由
按：大承气所下者燥屎，大陷胸所下者蓄水，此症所下者黄涎。涎者，轻于蓄水而未成水者也。审病之精，用药之切如此。
十、本汤与大结胸病状脉象及用药辨
热入有浅深，结胸分大小。心腹硬痛，或连小腹按之石硬而不可近者，为大结胸。此土燥水坚，故脉应其象而沉紧。兹止心下不及胸腹，按之知痛不甚硬者，为小结胸。是水与热结，凝滞成痰留于膈上，故脉亦应其象而浮滑。此辨别一。约言之，小陷胸按之则痛，不似大陷胸之痛不可近也。其脉浮滑，不似大结胸之脉沉而紧也。此辨别二。是以黄连之下热，轻于大黄，半夏之破饮，缓于甘遂，栝楼之润利，减于芒硝，此辨别三。
十一、本汤与泻心汤之区别
结胸在气分，则只用小陷胸汤。痞满在气分，则只用泻心汤。此其区别也。
十二、本汤与白散治结反佐之妙用
热结与停饮结，治以栝楼，而佐之者，反用半夏、黄连。寒邪与停饮结，治以巴豆，而佐之者，反用桔梗、贝母。于寒因热用，热因寒用之中，反佐以取之，可谓精义入神，以致用者矣。
十三、小陷胸汤治结胸与栝楼薤白白酒汤治胸痹辨
观仲景之用栝楼实，在此汤曰小陷胸，正在心下，按之则痛。在栝楼薤白白酒汤曰喘息咳唾，胸背痛，短气。而其脉一则曰浮滑，再则曰寸口沉迟，关上小紧数，是皆阴中有阳，且居于阳者也。夫胸背痛，与按之方痛则甚，痹则较结为轻，咳唾喘息，是其势为上冲，而居于心下，按之才痛，似反痹静而不动，此其机总缘气与饮相阻，寒与热相纠。
热甚于寒者，其束缚反急而为结。寒甚于热者，其闭塞自盛而为痹。是故结胸之病伏，胸痹之病散，伏者宜开，散者宜行。
故一则佐连、夏之逐饮泄热，一则佐以薤、酒之滑利通阳，栝楼实之里，无形攒聚有形。使之滑润而下则同。
十四、大小陷胸汤与大小青龙汤之区别
大、小青龙攻太阳之表，有火水之分。大、小陷胸攻太阳之里，有火水之辨。此其区别也。
十五、本汤兼治
（一）凡痰疟热痰，及温病邪传心包，舌苔黄腻，仍属气分湿热，内蒙包络，皆能治之。
（二）小儿痰壅喘促。万密斋曰：小陷胸汤加大黄用代葶苈丸，即原方加枳实、甜葶苈、大黄等分。上剉，先以水煎栝楼一沸，煎七分，食后服。
第十一节 三物白散
一、用量
（一） 仲景
桔梗 贝母各三分 巴豆一分，去皮心，熬黑，碾如脂
（二） 洄溪
桔梗一两 贝母二两，去心 巴豆三钱，去皮，熬黑，研泥
二、定义
此太阴腹满时痛，因误下成寒实结胸。内外无热证。为制下寒破结之方也。
本散治痰在中焦。
三、病状
寒实结胸，结胸皆系热陷之证 。此云寒实，乃水气寒冷所结之痰饮也 。无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。按： 《活人书 》云与三物白散，无 “小陷胸汤亦 可用 ”七字 。盖小陷胸寒剂，则非无热之所宜也 。
成无己曰：无热证者，外无热而热悉收敛于里也，与小陷胸汤以下逐之，白散下热，故亦可攻。
四、脉象
脉沉紧。
查此证脉必当沉紧。若脉沉迟。或证见三阴，则又非寒实结胸可比，当以枳实理中汤治之矣。
五、药解
君以巴豆，极辛极烈，攻寒逐水。佐以贝母开胸之结。使以桔梗，载巴豆搜逐胸邪。
成无己曰：辛散而苦泻，桔梗、贝母之苦辛，用以下气，巴豆之辛，用以散实。
本草云：巴豆，未泻者，能令人泻，已泻者，能令人止，积去泻止，故有下积止泻之功。
巴豆味极辛，性大温，具两火之性，且气合阳明也。
张隐庵曰：凡服巴霜，即从胸胁大热，达于四肢，出于皮毛，然后复从肠胃而出，古人称为斩关夺门之将。用之若当，真瞑眩瘳疾之药，用之不当，非徒无益，而反害之矣。
六、制服法
上三味为散，内巴豆， 更于臼中杵之，以白饮和服。强人服半钱匕，今秤约重三分 。羸者减之。
使惟知任毒以攻邪，不量强羸。鲜能善其后也，故弱者减焉。白饮和服者，甘以缓之，取其留恋胸中，不使速下耳。散者，散其痞结，此汤以荡之，更妙。《全生集》谓壮人用五分，弱人用二分半可也。
七、本散熬黑及用散之意义
法用熬黑者，熟则性缓，欲其入胃缓缓劫寒破结也。作散服者，至中焦而药性散也。三味分入手足两经者，以脾胃寄旺于各脏，借以治标本也。
八、本散服后现象及救济法
（一）病在膈上者必吐，在膈下者必利。不利，进热粥一杯，利过不止，进冷粥一杯。巴豆得热则行，得冷则止 。
桔梗之用，使气上越。而不使气下泄。今病在至高，固宜操上而纵下，不使中下无过之地，横被侵伐，故曰病在膈上必吐，在膈下必利也（邹润安）。
病原吐利，因胸下结硬，反不能通，因其势而利导之，则结硬自除矣（柯韵伯）。
此散非欲其吐，本欲其利，亦不欲其通利。故不利进热粥一杯，利过不止，进冷粥一杯，此又复方之妙理也。仲景每用粥为反佐者，以草木之性，各有偏长，惟稼穑作甘，为中和之味，人之精神血气，皆赖以生。故桂枝汤以热粥发汗，理中汤以热粥温中，此以热粥导利，复以冷粥止利。东垣云：淡粥为阴中之阳，热泻冷补，亦助药力利小便之意。今人服大黄后，用冷粥止利，即此遗意耳（柯韵伯）。
（二）身热皮粟不解，畏冷起寒粟 。欲引衣自覆者，若以水潠之洗之，益令热却不得出，当汗而不汗则烦，假令汗出已，腹中痛，与芍药三两如上法。
九、本证外治法
凡寒实结胸并水结，姜柤擦胸中心上。
十、本散兼治及禁用
凡患冷痰肺喘，或痫证，独狂乱，一服如神。
惟水肿病发浮，断不可用（叶批《全生集》）。
叶天士云：若寒痰阻闭，喘急胸高，用三白吐之。
十一、本散之辨正
《伤寒论》载：寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。
按：无热证之下，与三物小陷胸汤，直是三物白散，而“小陷胸 汤”四字，当是传写之误。桔梗、贝母、巴豆，其色皆白，有三物白散之义，欲以别于上陷胸之黄连，故为白名之。且温而能攻，与寒实之理相属，小陷胸乃栝楼、黄连，皆性寒之品，岂可以治寒实结胸之证耶？是“亦可服”三字，亦衍文耳。故尤在泾亦曰：既已寒矣，何可更用栝楼、黄连苦药耶！
十二、本散与小陷胸汤之区别
太阳表热未除，而反下之，热邪与水气相结，而成热结胸证，故主小陷胸汤。太阴腹满时痛，而反下之，寒热相结，而成寒实结胸证，故主以三物散。夫结胸皆热陷之证。此云寒实，乃水气寒冷所结之痰饮也，故小陷胸寒剂，非无热之所宜也。要言之，黄连、巴豆寒热天渊，非区别精详，鲜不误乃事矣。
十三、本散与枳实理中汤轻重用法辨
叶批《全生集》云：若懊 满闷，身无热，口不渴，名寒结胸。轻则用枳实理中汤，重则用三物白散。
十四、本散与金匮急备丸温下辨
白散治寒结在胸，故用桔梗佐巴豆。急备丸治寒结肠胃，故用大黄佐姜巴以直攻其寒。世徒知有温补法，而不知有温下法，所以但讲虚实，不议及虚实也。
附：急备丸
大黄、干姜各二两，巴豆一两，去皮，研如脂。
此丸治寒气冷食稽留胃中，心腹满痛，大便不通。
第十二节 麻仁丸
麻仁丸亦名脾约丸，即小承气加芍药二仁。
一、用量
仲景
麻子仁二升 杏仁一升，去皮尖，熬别作脂 枳实半斤，炙 厚朴一尺，炙，去皮 芍药半斤 大黄一斤，去皮
注：按医心方引小品方云，厚朴一尺，及数寸者，厚三分广一寸半为准。
二、定义
此脾太阴脾土 被胃热熏灼枯缩。不敢恣下 。为制养液润燥，清热通幽，推陈致新之清方也。
此治肠胃燥结，大便秘结，亦润肠之主方也。
三、本丸脉症互见
趺阳诊足背 。脉浮而涩。浮则胃气强，阳盛 。涩则小便数，阴不足 。浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，此即论中所云太阳阳明者，脾约是也 。麻仁丸主之。太阳正传阳明，不复再传，故可以缓法治之 。
趺阳胃脉，在足跗上。动脉应手，浮则阳热盛而胃强，涩则阴精少而小便数也。
此言若不出汗，不血虚，而为小便数，则津又从小便泻去，膜中不润，被胃热灼枯其膏，则膏油亦缩而为脾约。约者，约结之约，又约束也。脾指膏油，约谓枯灼。
四、药解
麻仁味甘平，杏仁味甘温。《内经》曰：脾欲缓急食甘以缓之，麻仁、杏仁润物也。本草曰：润可去枯，脾胃干燥，必以甘润之物为之主。是以麻仁为君，杏仁为臣。枳实味苦寒，厚朴味苦温，润燥者必以甘，甘以润之，破结者必以苦，苦以泄之，枳实、厚朴为佐，以散脾之约结。芍药味酸微寒，大黄味苦寒，酸苦涌泄为阴，芍药、大黄为使，以下脾之结燥。肠润结化，则大便利，小便少而愈矣。
五、制服法
上六味为末，炼蜜为丸，如梧桐子大。饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。
六、本丸专治热甚禀实
既云脾约血枯，火燔津竭，理宜滋阴降火，津液自生，何秘之有？故此惟热甚而禀实者可用，热虽甚而虚者，愈致燥渴之苦矣。
七、本丸与承气诸剂治病之缓急
承气诸剂，腑病也。多属实热阳结。麻仁丸，脏病也。腑病为客，脏病为主，治客须急，治主须缓。故病在太阴，不可荡涤以取效，要必久服而始和。盖阴无骤补之法，亦无骤取之法，故治调胃承气，以为推陈致新之和剂。
附：实热阳结与虚寒阴结之对勘
其证但初硬后溏，脉浮而数，大便不通，燥渴而能食者，此为实热也，名曰阳结。若目中不明者，得屎自解也，宜大柴胡汤下之。甚者，用小承气汤。若脉沉而迟，不渴，不能食，身体重，大便反不通者，此为虚寒也，名曰阴结。此证人所易忽须详查之。用四物麻仁汤加熟、附。若呕者，用金液丹，外用蜜煎导法。
四物麻仁汤：当归、川芎、芍药、熟地、干姜、麻仁、附子、桂，加皂荚者，治阴结不大便也。
八、本丸与《金匮》对举合勘之点
（一）《伤寒》原文
如上述。
（二）《金匮》原文
见五脏风寒积聚脉症，与伤寒条文同。
九、本丸之变剂
脾约一证，不可发汗，其人素禀阳脏，多水少火，恶热喜冷，三五日一次，大便结燥异常者，名为脾约。纵有太阳证，壮热无汗，不可发表，缘其人平素火旺津亏，荣卫枯燥，汗不得法，宜生地、阿胶、黑芝麻、核桃肉、大黄、枳实。
原方用麻仁丸，今改易数味，功较倍，润其里燥，通其大便，结去津回自汗而解（齐有堂）。
黑芝麻：即胡麻。甘平，补五内，充胃津，明目息风。
核桃肉：又名胡桃。甘温润肺，益肾利肠，化虚痰，已劳喘。