傷寒論直解 · 卷六

張錫駒《傷寒論直解》

錢塘張錫駒令韶父　註解徐旭升上扶　王良能聖欽　參訂門人魏士俊子干　蔣弘道賓侯　校婿　王津鶴田　校男　漢倬云為　漢位譽皆　校辨霍亂病脈證問曰：病有霍亂者何？答曰：嘔吐而利，是名霍亂。夫傷寒之邪，從表而入，自有形層次第。傷寒之外，別有一種霍亂者，不從表入，不涉形層。夫邪從口鼻而入，直中於內，為病最急，故即列於傷寒之後也。霍者，忽也，謂邪氣忽然而至，防備不及，正氣為之倉忙錯亂也。胃居中土，為萬物之所歸，故必傷胃。邪氣與水谷之氣交亂於中，故上嘔吐而下利也，吐利齊作，正邪紛爭，是名霍亂。問曰：病發熱，頭痛，身疼，惡寒，吐利者，此屬何病？答曰：此名霍亂。霍亂自吐下，又利止，復更發熱也。上節論霍亂之邪在內，此節論霍亂之邪復由內而外出也，故外病發熱頭身痛身疼惡寒而復內兼吐利者，此名霍亂。蓋霍亂因吐下而名也，故曰霍亂自吐下也。又利止者，內邪解也；復更發熱者，復從內而出於外也。夫但曰利止而不曰吐止者，省文也。傷寒，其脈微澀者，本是霍亂，今是傷寒，卻四五日，至陰經上，轉入陰，必利。本嘔下利者，不可治也。欲以大便，而反矢氣，仍不利者，此屬陽明也，便必硬，十三日愈，所以然者，經盡故也。此明霍亂之邪直入於中，先傷中胃，若從內而外即是傷寒，內而益內轉入於陰，即為不治之證。蓋言傷寒其脈微澀者，本是霍亂吐利之後，中氣已虛，故氣虛而微，血虛而澀也。上文雲又利止復更發熱，是先霍亂而後傷寒，故曰本是霍亂今是傷寒。卻四日太陰，五日少陰，至陰經主氣之上，或轉而入於二陰，必複利，何則？本霍亂嘔吐下利之後而入於陰經，是為重虛，故不可治也。若欲似大便，而反矢氣，仍不利者，不入於陰而仍屬陽明也。屬陽明，則燥氣在上，便必硬，十三日愈。然所以愈者，以十三日經盡，不復再傳故也。下利後，當便硬，硬則能食者愈。今反不能食，到後經中，頗能食，復過一經能食，過之一日當愈；不愈者，不屬陽明也。此承上文利止而言也，言霍亂利止之後，復更發熱而為傷寒，當便硬，硬則胃氣和，能食者愈。今反不和而不能食，到後經中，復值陽明主氣之期，胃氣和，故頗能食也，即復過一經三傳而至十三日，亦能食也。十三日復過一日，乃十四日，又當陽明主氣之期，陽明氣旺當愈，不愈者，又當於別經再求之，不專屬於陽明也。玩此節，愈知傷寒當活潑潑看去，不可膠柱而鼓瑟也。惡寒，脈微而複利，利止，亡血也，四逆加人參湯主之。四逆湯加人參一兩，服法依四逆湯。惡寒脈微者，陽氣虛也，陽虛故複利，霍亂本先利，故曰複利也。夫中焦取汁，化而為血，下利則傷其中焦之氣，血之根源虧矣，雖利止，然血已亡也，用四逆湯以補陽氣，加入人參以滋中焦之汁。霍亂，頭痛，發熱，身疼痛，熱多欲以飲水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。理中丸方人參　甘草　白朮　乾薑各三兩上四味，搗篩為末，蜜和為丸，如雞子黃大，以沸湯數合和一丸，研碎，溫服之，日三四服，夜一服。腹中未熱，益至三四丸，然不及湯。湯法以四物依兩數切，用水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。若臍上築 (1) 者，腎氣動也，去術加桂四兩；吐多者，去術加生薑三兩；下多者，還用術；悸者，加茯苓二兩；渴欲得水者，加術足前成四兩半；腹中痛者，加人參足前成四兩半；腹滿者，去術，加附子一枚。服湯後如食頃，飲熱粥一升許，微自溫，勿揭衣服。此論霍亂內傷脾土，故無論傷寒熱，而皆以助脾為主也。霍亂者，嘔吐而利也；頭痛發熱身疼痛者，內霍亂而外兼傷寒也。得陽明之燥氣而熱多欲飲水者，用五苓散助脾土以滋水津之四布；不得燥氣而寒多不用水者，用理中丸理中焦而溫補其虛寒。丸不及湯者，丸緩而湯速也。吐利止而身痛不休者，當消息 (2) 和解其外，宜桂枝湯小和之。吐利止，則內已解矣；身痛不休，則外之餘邪尚未盡也。是當消息和解其外，宜桂枝湯小和之。本經 (3) 凡曰小和微和者，謂微邪而無庸大攻也。吐利，汗出，發熱，惡寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆湯主之。此言四逆湯能滋陰液也。夫中焦之津液，內灌溉於臟腑，外濡養於筋脈，吐則津液亡於上矣，利則津液亡於下矣，汗出則津液亡於外矣。亡於外則表虛而發熱惡寒，亡於上下則無以榮筋而四肢拘急，無以順接而手足厥冷也，宜四逆湯助陽氣以生陰液，蓋無陽則陰無以生也。既吐且利，小便複利而大汗出，下利清谷，內寒外熱，脈微欲絕者，四逆湯主之。此言四逆湯能助陽氣也。既吐且利，則陽氣亡於上下矣；小便複利而大汗出，則陽氣亡於表里矣；下利清谷，里寒甚也；里寒甚而格陽於外，故內寒而外熱也；惟陰無陽而生陽不升，故脈微欲絕也。宜四逆湯以回陽氣。吐已下斷，汗出而厥，四肢拘急不解，脈微欲絕者，通脈四逆加豬膽汁湯主之。此合上兩節之症而言也。上節以四逆湯滋陰液；次節以四逆湯助陽氣；此節氣血兩虛，又宜通脈四逆加豬膽汁湯生氣而補血也。吐已下斷者，陰陽氣血俱虛，水谷津液俱竭，無有可吐而自已，無有可下而自斷也，故汗出而厥、四肢拘急之亡陰證與脈微欲絕之亡陽證仍然不解，更宜通脈四逆加豬膽、人尿，啟下焦之生陽而助中焦之津。吐利發汗，脈平，小煩者，以新虛，不勝谷氣故也。夫人以胃氣為本，《經》曰：「得谷者昌，失谷者亡 (4) 。」霍亂吐利，胃氣先傷，尤當顧其胃氣，故結此一條以終霍亂之義。吐利發汗者，言病在內而先從外以解之，恐傷胃氣也；脈平者，外解而內亦和，外內之相通也；小煩者，食氣入胃，濁氣歸心，一時不能淫精於脈也，所以然者，以食氣入胃，五臟六腑皆以受氣也，吐利後，臟腑新虛不能勝受胃中之谷氣，故小煩也。谷氣足，經脈充，胃氣復，煩自止矣。今之治傷寒者，略與之食，微覺不安，遂禁其食，不復再與，以致絕谷氣而死者，盍三復斯言乎 (5) 。愚按：霍亂一病，夏秋之間最多，是風寒暑濕之邪中人，皆能病霍亂，非止一寒邪也。若吐利過甚，損傷中焦之氣，以致下焦生陽不升而手足厥冷脈微欲絕者，無分寒暑，皆宜四逆理中治之。寒傷於陽，即為陽證，暑中於陰，即為陰證，是當以人身臟腑之陰陽為陰陽，而不當以天時之寒暑為寒熱也。邪盛而正實者，當瀉其邪；邪盛而正衰者，宜扶其正。正虛者，邪易入髒，入髒者死。夫正虛之人，救正尚且不暇，而何暇攻邪哉？況夏月之時，陽氣浮於外，陰氣伏於內，復以涼風寒其形，冷水寒其胃，內外皆寒，風暑之邪未有不乘虛而入於陰經者，所以夏月止有陰證而無傷寒。今人患暑證死而手足指甲皆青者，皆陰證也，古人以大順散 (6) 治暑，良有以也 (7) 。若夫氣實之人偶中於邪而霍亂者，邪去即愈，此藿香正氣平胃散之所以作也，至於里虛霍亂，非四逆理中不可，治者能審其輕重而治之，庶無失矣。辨陰陽易差後勞復病脈證傷寒陰陽易之為病，其人身體重，少氣，少腹里急，或引陰中拘攣，熱上沖胸，頭重不欲舉，眼中生花，膝脛拘急者，燒褌散主之。燒褌散方上取婦人中褌 (8) 近隱處剪燒灰，以水和服方寸匕，日三服，小便即利，陰頭微腫則愈。婦人病，取男子中褌燒服。此論傷寒餘熱未盡，男女交媾，毒從前陰而入，傷奇經沖任督三脈，而為陰陽易之病也。成氏云：男子病新差未平復，而婦人於之交得病，名曰陽易；婦人病新差未平復，而男子與之交得病，名曰陰易。言男女互相換易而為病也。其形相交，其氣相感。形交則形傷而身體重，氣感則氣傷而少氣也。夫奇經沖任督三脈皆行少腹前陰之間：沖脈起於氣街並少陰之經，挾臍上行；任脈起於中極之下，以上毛際，循腹里，上關元；督脈起於少腹以下骨中央，女子入系廷孔 (9) ，男子循莖下至篡 (10) 。今邪毒入於陰中，三脈受傷，故少腹里急，或引陰中拘攣也。熱上沖胸，熱邪循三經而上沖於胸也。腦為髓之海，精之窠為眼。膝脛者，筋之會也。《經》云：髓海不足則腦轉脛酸眩昏，目無所見。又曰：入房太甚，宗筋弛縱，發為筋痿。今房勞失精，髓海不足，故頭重不欲舉也；精不灌目，故眼中生花也；精不榮筋，故膝脛拘急也。燒褌散主之。褌襠乃前陰氣出之處，精氣之所注也，取其所出之餘氣，引傷寒之餘毒還從故道而出，是從陰而入者，即從陰而出也，故曰小便利，陰頭微腫即愈。大病差後勞復者，枳實梔子湯主之。若有宿食者，加大黃如博棋子大五六枚。枳實梔子湯方枳實三枚，炙　梔子十四枚　香豉一升上三味，以清漿水 (11) 七升，空煮，取四升，內枳實梔子，煮取二升，下豉更煮五六沸，去滓，溫分再服，覆令微似汗。夫無病之人，榮衛氣血、陰陽水火，上下交合，運行不息。病則榮衛不行，氣血不調，陰陽不和，水火不交矣。大病者，傷寒病也。差後則榮衛氣血陰陽水火始相調和而交會，若勞傷之，則形體新虛，其病復作，故名勞復，宜梔子香豉交濟水火陰陽之氣。榮衛氣血俱出中焦，故以枳實炙香，宣通中焦脾胃之氣。若胃氣新復，運化不及，有宿食停於中者，又宜加大黃以疏通之。按：此乃交媾水火，調和氣血之劑，令其三焦通暢、氣血安和而已，然又當視其人之虛實而施之，若大病之後氣血兩虛，復勞傷其形體，是為重虛，又當補中益氣為主，此乃先賢未盡之蘊歟 (12) ？傷寒差已，後更發熱，小柴胡湯主之。脈浮者，以汗解之。脈沉實者，以下解之。此下五節，論傷寒差後，余邪未盡，有虛實，有寒熱，有水氣，有在表者，有在里者，有在表里之間者，皆宜隨證而施治之也。傷寒差已，後更發熱者，余邪未盡而在表里之間也，宜小柴胡湯以轉樞。脈浮者，仍在表也，以汗解之。脈沉實者，猶在里也，以下解之。大病差後，從腰以下有水氣者，牡蠣澤瀉散主之。牡蠣澤瀉散方牡蠣　澤瀉　蜀漆洗去腥　海藻洗去咸　括蔞根　商陸根熬　葶藶子以上各等分上七味，異搗，下篩為散，更入臼中治之，白飲和方寸匕，小便利，止後服。太陽寒水之氣，從下而上，運行於膚表，今大病差後，太陽之氣不能運行周遍於一身，止逆於下焦，故從腰以下有水氣也。《金匱》曰：「諸有水者，腰以下腫，當利小便。」故以牡蠣澤瀉散主之。牡蠣水族而性燥，故能滲水氣；澤瀉久服，能行水上，其行水之功可知；蜀漆乃常山之苗，有毒，《本經》主治咳逆者，乃肺氣不能通調水道，下輸膀胱，上逆而咳，故能治水氣，乃從陰出陽之品也；海藻氣味咸寒，生海中新羅國 (13) ，海人以繩系腰，沒水取之，故能下十二水腫；括蔞根引水液而上升，不升則不降也；商陸苦寒，其性下行，故《本經》主治水腫；葶藶上利肺氣，清水之上源也。諸藥性烈而下水最捷，不可多與，故曰小便利止後服，不必盡劑也。大病差後，喜唾，久不了了，胃上有寒，當以丸藥溫之，宜理中丸。上節差後而得實證，此節差後而得虛寒之證，虛虛實實，立論之章法也。大病差後喜唾者，脾氣虛寒也，脾之津為唾，而開竅於口，脾虛不能攝津，故反喜從外竅而出也；久不了了者，氣不清爽也。所以然者，以胃上有寒，故津液上溢而不了了也。當以丸藥溫之，宜理中丸，取其丸緩留中，而不上出也。傷寒解後，虛羸少氣，氣逆欲吐，竹葉石膏湯主之。竹葉石膏湯方竹葉二把　石膏一斤　半夏半升　人參三兩　甘草二兩　粳米半升　麥門冬一升上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，內粳米，煮米熟湯成，去米，溫服一升，日三服。上節論虛寒證，此節論虛熱證。傷寒解後，血氣虛少，不能充肌肉，滲皮膚，故形體虛羸而消瘦也；少氣者，中氣虛也；胃中有寒則喜唾，胃中有熱則氣逆而欲吐。此虛熱也，宜竹葉石膏湯主之。竹葉凌寒不凋，得冬水之寒氣；石膏色白似肌，稟秋金之涼氣；半夏生當夏半，感一陰之氣而生，陰氣足而虛熱除，肌肉自不消鑠而羸瘦矣；人參、甘草、粳米補中土而生津液；麥冬主治傷中傷飽、胃絡脈絕、羸瘦短氣。胃絡和而氣逆除，津液生而虛熱去，吐自止矣。病人脈已解，而日暮微煩，以病新差，人強與谷，脾胃氣尚弱，不能消谷，故令微煩，損谷則愈。此又結谷氣一條，以明病後猶當以胃氣為本，而胃氣又以谷氣為主也。病人脈已解者，言病以脈為要，脈解而病方解也。朝則人氣生，暮則人氣衰，故日暮微煩也。然所以微煩者，以病新差，人強與谷，非其自然，脾胃尚弱，一時不能消磨其谷氣，故令微煩，不必用藥消之，宜減損其谷，則能消化而自愈矣。損谷者，少少與之，非不與也。壻王鶴田曰：此言差後強食而為虛中之實證也，病後起居坐臥俱宜聽其自然，不可勉強，強則非其所欲，反逆其性而不安矣，不特一食也。辨痓濕暍病脈證傷寒所致太陽病，痓濕暍三種，宜應別論，以為與傷寒相似，故此見之。傷寒所致太陽病者，言因傷寒而致太陽病也。傷寒之外，別有痓濕暍三種，不因於寒，宜應別論於《金匱要略》中，然所因雖不同，而俱傷太陽之氣，與傷寒相似，故於傷寒之後見之。太陽病，發熱無汗，反惡寒者，名曰剛痓。《經》云：「風為百病之長。」又云：「風者善行而數變。」故風入於經俞則強急而為痓也。太陽病發熱者，風傷太陽而標陽外應也。風為陽邪，汗為陰液，陽邪傷陽，陰液不通，故無汗也。夫標陽外應而發熱，則不當惡寒，今反惡寒者，標本俱病也。純陽無陰，故名剛痓。太陽病，發熱汗出，不惡寒者，名曰柔痓。太陽病發熱汗出者，風入經俞而表氣虛也；不惡寒者，病標陽而無本寒之氣也。陽之汗以天地之雨名之，汗出則剛強之氣稍折而柔和，故名柔痓。愚按：此二節分別剛柔二痓，剛為陽，柔為陰，乃痓之冒 (14) 也，必有強急反張動搖口噤之證，方可名痓，故《金匱要略》雲其證備身體強然此為痓，否則中風傷寒矣，何名痓乎？太陽病，發熱，脈沉而細者，名曰痓。《金匱要略》云：痓脈，按之緊如弦，直上下行。今不弦緊而沉細，是病太陽之表而得少陰之里脈，故《要略》 (15) 云為難治。太陽病，發汗太多，因致痓。此言所以致痓之由，蓋因發汗太多，傷其血液，不能榮養經脈，以致身強急而成痓也。病身熱足寒，頸項強急，惡寒，時頭熱面赤，目脈赤，獨頭面搖，卒口噤，背反張者，痓病也。此形容痓病之象，以明痓病不與傷寒中風同也。《經》云：「因於風者，上先受之。」故上而身熱，未及於下故下而足寒也；頭項強急者，風傷太陽之經也；惡寒者，風傷太陽之氣也；時頭熱面赤者，陽氣上行於頭面也；太陽之脈，起於目內眥，風熱傷於經脈，故目脈赤也；夫頭項強急則不能轉舒而動搖，故獨頭面搖也，此風性動搖之象也；風邪客於會厭，故卒然而口噤；風邪客於經輸，故背反張。此剛柔二痓，其見病有如此也。太陽病，關節疼痛而煩，脈沉而細者，此名濕痹。濕痹之候，其人小便不利，大便反快，但當利其小便。此論濕流關節也。關者，機關之室，真氣之所過也。節者，骨節之交，神氣之所遊行出入者也。神真之氣為濕邪所傷，故關節疼痛而煩也；濕為陰邪，故脈沉細。此名濕痹。痹者，閉也。然風寒濕三氣皆能為痹，非獨濕也。故又申言濕痹之候，必水道不行而小便不利，濕淫於內而大便反快，但當利其小便，水道行而濕邪去矣。濕家之為病，一身盡疼，發熱，身色如似熏黃。上節論濕邪凝著於內，不能化熱而為濕痹；此節論濕邪發越於外，化而為熱，而為熏黃也。一身盡疼者，濕行於周身肌肉之間也；發熱者，濕與陽氣合併而為熱也；濕熱郁於肌表之間，故身色如似熏黃也。濕家，其人但頭汗出，背強，欲得被覆向火。若下之早則噦，胸滿，小便不利，舌上如胎者，以丹田有熱，胸中有寒，渴欲得水而不能飲，口燥煩也。合下二節，俱論濕家不可下也。此言下之而逆於胸中，而為下熱中寒之證。濕為陰邪，汗為陰液，頭為諸陽之會，陽盛陰無所容，故但頭汗出；然其人但頭汗出而身無汗，則濕氣尚在太陽之部，故經輸不利而背強也；陰氣盛，故欲得被覆向火。若下之早而中氣寒，則噦；中氣虛，則胸滿；濕邪內逆，而脾土惡濕，不能傳輸，故小便不利；夫中氣虛寒則舌上無胎，濕邪內著則舌上有胎，今舌上如胎者，以丹田素有其熱，濕邪內逆於胸而里有寒也；丹田有熱，故渴欲得水；胸中有寒，故不能飲水；欲得水而復不能飲，故口燥煩也。口燥而煩，故知舌上如胎而實非胎也。男譽皆曰：渴欲得飲水而解，今燥不能飲，口中有難過之狀，故加一煩字，非心煩也。濕家下之，額上汗出，微喘，小便利者死；若下利不止者，亦死。此言下之而上脫下泄，而為不治之死證也。陽明之脈交額中，額上汗出者，陽明之氣絕而真液上泄也；太陽之氣與肺氣相合而主皮毛，微喘者，太陽之氣絕而真氣上脫也；少陽三焦主司決瀆而出水道，小便利者，少陽之氣絕而陰津下注也。三陽氣絕，上下離脫，故死。若下利不止者，中土敗而地氣陷，不必三陽氣絕而亦死也。問曰：風濕相搏，一身盡疼痛，法當汗出而解，值天陰雨不止，醫雲此可發汗，汗之病不愈者，何也？答曰：發其汗，汗大出者，但風氣去，濕氣在，是故不愈也。若治風濕者，發其汗，但微微似欲汗出者，風濕俱去也。此節論風濕，次節論寒濕，末節論所以致風濕之因，而寒濕亦在其中矣。風勝為行痹，濕盛為著痹，一行一止，兩相爭搏，故一身盡疼痛也。法當汗出而解者，風為陽邪，濕為陰邪，汗出則陰陽和而不爭，故解也。天氣降，地氣升，陰陽和而雨澤降。陽之汗，以天之雨名之，故值天陰雨不止而醫雲此可發汗也。夫汗者，所以和陰陽也，若汗大出則陽氣衰矣，風為陽邪，故風氣去。陽衰陰盛，濕為陰邪，是以濕氣尚在而不愈也。若發風濕之汗，但微微似欲汗出，則陰陽兩不相負，故風濕俱去也。濕家病身上疼痛，發熱面黃而喘，頭痛，鼻塞而煩，其脈大，自能飲食，腹中和無病，病在頭中寒濕，故鼻塞，內藥鼻中則愈。此言寒濕傷於高表，里氣自和，宜通其空竅而自愈也。病身上疼痛者，身以上疼痛也；發熱者，得陽熱之化也；頭面鼻，皆身以上也，面黃頭痛鼻塞，皆身以上之病也；表氣不疏，故喘；陽不遇陰，故煩；病在表陽，故脈大；胃氣和，故自能飲食；脾氣舒，故腹中和；無病者，腹內無病也。寒濕在於頭中而為病，故止現身半以上之病而如鼻塞之類也，內藥鼻中，空竅通而寒濕之邪從空竅而出，諸症自愈也。病者一身盡疼，發熱，日晡所劇者，此名風濕。此病傷於汗出當風，或久傷取冷所致也。上節言治風濕之法，而未及致風濕之因，故特申明其故，以終濕痹之意。病者一身盡疼，即風濕相搏，一身盡疼痛也；發熱日晡所劇者，日晡而陽氣衰，陰氣盛，濕為陰邪，故至旺時而甚也。如此者，乃名風濕。然所以致此風濕者，乃病傷於汗出當風，汗隨風復入皮腠而為風濕也，或又久傷取冷亦能致此風濕之病。所以致風濕者以此，，。太陽中熱者，暍是也，其人汗出惡寒，身熱而渴也。此三節論暍傷太陽。暍者，暑也。夏間腠理開發，暑邪直入於中，故曰太陽中熱者，暍是也。暑干肌腠而表氣虛微，故其人汗出。太陽以寒為本，故惡寒。暑熱之邪內合太陽之標熱，故身熱而渴也。太陽中暍者，身熱疼重，而脈微弱，此以夏月傷冷水，水行皮中所致也。此言暑熱之邪干於肌腠，水寒之氣入於皮中，陽熱之邪為陰寒之氣所遏，不得外越也。言太陽中暍，其證身熱疼重，其脈微弱者，以夏月之時因於暑熱，而復傷冷水，水行皮中所致也。按：夏月之時有暑證而無傷寒，今人混為傷寒固非，而混為熱證亦豈是耶？蓋夏月陽浮陰伏，虛勞之人往往形寒飲冷，病在陰經即為陰證，亦何分寒與暑哉。觀仲景論太陽中暍，而曰夏月傷冷水，其旨微矣。今人輒以清涼治暑，豈不謬哉。太陽中暍者，發熱惡寒，身重而疼痛，其脈弦細芤遲，小便已，灑洒然毛聳，手足逆冷，小有勞，身即熱，口開，前板齒燥。若發汗則惡寒甚；加溫針，則發熱甚；數下之，則淋甚。病太陽標本之氣，故發熱而惡寒。病太陽所循之經，故身重而疼痛。熱傷氣，故脈弦細芤遲。膀胱者，毫毛其應，故小便已灑洒然毛聳。灑灑者，寒噤之象也。毛聳者，毫毛豎起也。手足逆冷者，陽氣虛不能榮於四肢也。小有勞身即熱者，氣虛不勝也。口開前板齒燥者，陽熱甚而陰液不能上滋也。此表里經脈俱虛，故不可汗下與溫針也。若發汗，則表虛而惡寒甚；加溫針，則經脈虛而發熱甚；數下之，則里虛而津液傷，故淋甚。痓濕暍三種湯方，載《金匱要略》。辨不可發汗病脈證夫以為疾病至急，倉卒尋求，按要者難得 (16) ，故重集諸可與不可與方治，比之三陰三陽篇中，此易見也。又時有不止是三陰三陽，出在諸可與不可與中也。此言傷寒為病至急，倉卒之間難得其要，三陰三陽篇中頭緒繁多，故撮其大略，為諸可與不可與方治，欲人易曉也。況時有不止是三陰三陽，亦於諸可與不可與中備之，其示人也切矣。脈濡而弱，弱反在關，濡反在巔，微反在上，澀反在下。微則陽氣不足，澀則無血。陽氣反微，中風汗出，而反躁煩。澀則無血，厥而且寒。陽微發汗，躁不得眠。此六節，言胃氣五臟虛者，不可發汗也。此節言胃虛。濡弱者胃土柔和之脈也，寸關尺三部之中俱要帶濡弱之脈，方為有胃氣，今胃虛不能及於尺寸而惟見於本位，故曰弱反在關，濡反在巔。關為尺寸之中，是胃土之本位，浮起曰巔，乃關之巔頂也。按之不足為弱舉之輕微為濡，濡弱反在關巔而不及於上下，故曰微反在上，澀反在下。上為寸，寸主陽，寸微則陽氣不足。下為尺，尺主陰，尺澀則陰虛而無血。陽氣微則不能衛外而為固，是以中風而汗出。汗出則陰陽俱虛，不能交接，故反躁煩。夫血者，所以充膚熱肉者也，今澀則無血，不能充膚熱肉，故厥而且寒，此胃陽微弱之證也。若發汗，則少陰之癸水不能上合於陽明，故躁；陽明之戊土不能下合於少陰，故不得眠。胃氣虛，以致陽微而陰澀者，其不可發汗有如此也，胃為陽故曰陽微。動氣在右，不可發汗，發汗則衄而渴，心苦煩，飲即吐水。肺為華蓋，而位稍居右，故動氣在右者，肺虛也。動氣者，髒真虛，虛氣為之築築然而動於臍之右也，故不可發汗更傷其肺氣。發汗則血隨虛氣上奔，從肺竅而出，故衄。肺氣虛則心火乘之，故渴。心主血，血亡則心亦無所養，故苦煩。飲之入胃，由肺氣之通調，今肺氣不能通調四布，故飲即吐水也。動氣在左，不可發汗，發汗則頭眩，汗不止，筋惕肉。肝為將軍之官，而位居左，故動氣在左者，肝氣虛也。肝虛則不可發汗，發汗則動風木之氣，故振掉而頭眩。汗不止者，肝之血液與汗共並而出也。液亡則無以榮筋而筋惕，無以濡肉而肉也。動氣在上，不可發汗，發汗則氣上沖，正在心端。心為君主之官，而位居上，故動氣在上者，心虛也。心虛則不可發汗，發汗則腎水乘之而奔氣上沖。正在心端者，當心之中，水來克火，直入其室而無所避忌也。動氣在下，不可發汗，發汗則無汗，心中大煩，骨節苦疼，目運 (17) ，惡寒，食則反吐，谷不得前。腎為陰中之陰，位居下焦，故動氣在下者，腎虛也，不可發汗。發汗則腎氣微，少精血，故無汗。心中大煩者，腎水虛不能上交心火也。髓不滿於骨，故骨節疼。精不榮於目，故目運。腎臟真火衰，故惡寒。火衰無以生土，故食則反吐，谷不得前往，反後卻而吐出也。咽中閉塞，不可發汗，發汗則吐血，氣欲絕，手足厥冷，欲得蜷臥，不能自溫。《經》云：「咽主地氣。」是咽中閉塞者，脾氣虛而地道不通也。汗乃水谷之精，脾虛則水谷少不能作汗，故不可發汗，發汗則谷精不足，勢必動其中焦之汁，故吐血。氣欲絕者，即咽中閉塞之甚，血奪而氣欲絕也。脾氣不通於四肢，故手足厥冷。厥冷，故欲得蜷臥，土氣敗而不能自溫也。諸脈得數動微弱者，不可發汗，發汗則大便難，腹中干，胃燥而煩。其形相象，根本異原。此統三陰三陽諸病之脈而言，以見其按要而易見也。諸脈者，即三陰三陽諸病之脈也，言三陰三陽諸病之中，或得數動之陽脈，或得微弱之陰脈，皆陰陽不調之脈也，亦不可發汗，發汗則亡津液，故大便難，腹中干，胃燥而煩。其形相象者，言汗後亡津液之證相象而同形。根本異原者，言初之本脈，或數動而為陽，則陰虛；或微弱而為陰，則陽虛。陰虛陽虛則迥別而異原也。脈濡而弱，弱反在關，濡反在巔，弦反在上，微反在下。弦為陽運，微為陰寒，上實下虛，意欲得溫。微弦為虛，不可發汗，發汗則寒慄不能自還。上章既歷言胃氣五臟及三陰三陽諸脈俱虛者，不可發汗矣。此章凡六節，五節內復提曰寒曰厥曰逆，蓋言胃氣及三陰三陽之氣虛而且寒者，更不可發汗；末一節並論下之火熏，以終不可發汗之義。此言胃寒者，不可汗也。濡弱之脈反在關巔而不及於上下，故弦反在上，微反在下。弦為陽氣運於外，微為陰寒盛於內，陽運於外則上實，陰盛於內則下虛。陰寒盛，故欲得溫以助之。夫所謂上實者，以陽運於外而言，非真實也。故究而言之，微弦皆為內虛，故不可發汗，發汗則寒極而戰慄，運外之陽亡於外而不能還歸於內矣。咳者則劇，數吐涎沫，咽中必干，小便不利，心中飢煩，晬時 (18) 而發，其形似瘧，有寒無熱，虛而寒慄。咳而發汗，蜷而苦滿，腹中復堅。此言太陰脾肺之氣虛寒而咳劇者，不可發汗也。咳者則劇，言咳則傷肺，而劇則傷脾，故數吐涎沫。涎沫者，脾之液，涎泛溢而津液竭，故咽中必干，小便不利也。心中飢煩者，津液去而脾無以資也。晬時，周時也。肺朝百脈而周時大會於寸口，病氣隨經脈而流行，故晬時而發也。然經脈雖循行如故，而毛脈不能合精，故其形似瘧。其形維何 (19) ？殆寒也，熱也。虛則有寒而無熱，惟見其寒慄之形而已，然所以致此者，皆咳之為害也。故統言之曰：咳而發汗，則太陰脾氣不能外達於肺主之皮毛，故外身蜷而內苦滿；太陰肺氣不能內交於脾主之腹，故腹中復堅也。厥，脈緊，不可發汗，發汗則聲亂咽嘶，舌痿，聲不得前。此言寒傷少陰，厥冷脈緊者，不可發汗也。陰陽氣不相接則厥，陰寒凝斂則脈緊，緊脈可汗。厥而脈緊者，病屬少陰，不可發汗也。發汗則少陰心主傷而神明昏，故聲亂咽嘶。咽嘶者，少陰心脈上挾於咽，故聲止在於咽之間，不能大聲以出，嘶嘶然而微也。又少陰腎氣傷，故舌痿，聲不得前。舌痿聲不得前者，以少陰腎脈循喉嚨挾舌本，故舌痿廢而不用，聲雖出而不得前也。諸逆發汗，病微者難差，劇者言亂，目眩者死，命將難全。逆者，冷至肘膝也。病至於逆，則陰之極矣。夫厥陰為陰之極，貴得生陽之氣，發汗復損其微陽，病屬輕微者亦難差；若劇者，則魂去而言亂，精絕而目眩，必死矣。目眩，上視也。命將難全者，言雖欲不死而欲苟全其命，不亦難乎，甚言其必死也。咳而小便利，若失小便者，不可發汗，汗出則四肢厥，逆冷。上節言厥逆發汗而致死，此言失小便而致厥逆，雖有輕重之分，而其不可發汗則一也。咳而小便利，則氣上逆而復下泄也。若小便自失而不覺，則氣機上下不相交矣，故不可發汗，汗出則始而上下不交，繼而陰陽不接，四肢厥而逆冷矣。傷寒頭痛，翕翕發熱，形象中風，常微汗出，自嘔者，下之益煩，心中懊如飢；發汗則致痓，身強，難以屈伸；熏之則發黃，不得小便，久則發咳吐。此言寒傷太陽而經氣虛者，不可發汗，並不可下之熏之也。傷寒頭痛者，循經而上也；翕翕發熱者，熱在皮毛不從內出，如毛羽之浮於外也；以傷寒而翕翕發熱，無凝斂之象，而有浮動之形，故形象中風；常微汗出者，邪入於經而表氣虛也；自嘔者，邪入於經而里氣虛也。下之則經脈愈虛，更益其煩，煩劇則心中懊如飢，而實非飢也。夫既不可下，又豈可汗乎？發汗則表氣虛，故致痓，痓則身強而難以屈伸矣。汗之不可，熏之又豈可乎？若熏之，則火氣內攻不得外達而發黃，不得下行而小便不得，夫不外不下，久則反上逆而發咳吐矣。高士宗曰：汗下火熏，施治各異，損正則一。故舉下之熏之與發汗而並論之，所以推廣其終不可發汗之義。又曰：不可汗篇，計十三節，其中五臟三陰，起止結構，為造論之章法，後不可下篇亦然，學者必明其章法，然後循文求解，若昧其大綱，徒求句釋，抑末也，未可入仲景之門牆。辨可發汗病脈證大法，春夏宜發汗。夫人與天地相參，故治病者，宜法天時而治之，所謂毋伐天和也。春夏宜發汗者，春則人氣生，夏則人氣長，生長之時宜發汗，所以順天時而助人氣，此大法也。按：一日之中，自有春夏秋冬，日出為春，日中為夏，日晡為秋，日暮為冬，發汗於寅卯之後未申之前，即一日之春夏也。徐上扶曰：春夏之時，氣俱浮於外，腠理開發，故宜發汗。凡發汗，欲令手足俱周，時出似然，一時間許益佳，不可令如水流漓。若病不解，當重發汗，汗多必亡陽，陽虛不得重發汗也。此示人以發汗之法，而又為誡慎之詞。凡發汗欲令手足俱周者，欲其血脈充溢，氣機盈滿，周遍於四肢而無不到也；時出似然者，汗出以時，溱溱而微注也；一時間許者，約略一時而汗止也；益佳者，時出已佳，一時間許更益佳；不可令如水流漓者，恐亡陽也。夫發汗者所以解病，若病不解，當重發汗以解之，然又不可過多，多則必亡其陽矣。夫病不解，當重發汗，若陽已虛，病雖不解，而亦不得重發汗，此於可發汗之中而又叮嚀告誡，慎之之至也。魏子干問曰汗乃陰液汗多乃亡津液何以又亡陽也答曰經雲上焦開發，熏膚充身澤毛，若霧露之溉，是謂氣，汗雖陰液，必借陽氣之熏蒸宣發而後出，故亦亡陽。凡服湯發汗，中病即止，不必盡劑。凡作湯藥，必分溫再服，一服汗，余勿服，即中病即止，不盡劑也。凡雲可發汗，無湯者，丸散亦可服，要以汗出為解，然不如湯，隨證良驗。此言以丸散發汗不如湯之良驗，蓋以丸散乃定劑，而湯可隨證加減也。無湯者，言一時倉卒無湯，以丸散代之亦可。夫病脈浮大，問病者，言但便硬耳。設利者，為大逆。硬為實，汗出而解，何以故？脈浮，當以汗解。此言病脈浮大，便雖硬，可汗而不可下也。病脈浮大者，太陽之脈浮，陽明之脈大也。問病者，言但便硬，謂無有他病而惟有便硬之病也。設以為硬而利之，氣機欲從外達而反從內解，故為大逆。蓋硬雖為胃實，然此乃津液不通於外內，當汗出而解，外和內亦和也。何以知其故？以脈浮，氣機欲從外達，故當以汗解也。下利後，身疼痛，清便自調者，急當救表，宜桂枝湯發汗。下利後，下利止之後也。利止，則里已和矣。表未和，故身疼痛。里已和，故清便自調。急當救表以調和榮衛之氣，故宜桂枝湯助水谷之津而為汗也。辨發汗後病脈證發汗多，亡陽，譫語者，不可下，與柴胡桂枝湯，和其榮衛，以通津液，後自愈。可發汗篇雲汗多亡陽，故發汗多則亡陽。亡陽而復譫語，則陽氣亡於外而神氣復虛於內矣，故不可下，與柴胡桂枝湯，和榮衛而通津液，譫語後必自愈。此以見雖亡陽譫語，而實由榮衛不和、津液不通之所致，故只宜和榮衛、通津液，而譫語自愈也。本篇凡三十一條，已見於六經篇中，今止補集汗後亡陽譫語一章。辨不可吐脈證凡四條，已具太陽篇中。辨可吐脈證大法，春宜吐。《經》云：「春日浮，如魚之游在波，泛泛乎萬物有餘。」是春氣主升也，故春宜吐。日出而陽氣微，少陽之所主，於此時而服吐藥，順春升之氣也。凡用吐湯，中病即止，不必盡劑也。吐藥峻劑，過服有損胃氣，故中病即止，不必盡劑。病胸上諸實，胸中鬱郁而痛，不能食，欲使人按之，而反有涎唾，下利十餘行，其脈反遲，寸口脈微滑，此可吐之，吐之利即止。病胸上諸實者，或痰、或食、或寒、或熱、或氣之類也。邪實於胸，氣不得上下，故胸中鬱郁而痛，不能食也。夫虛則喜按，今欲使人按之，似乎虛矣，而反有涎唾者，實邪因按而動，勢欲上出，故反有涎唾也。夫氣機不得上達，勢必下行，故下利日十餘行。實利脈不當遲，今脈反遲者，氣機下行之象也。寸口脈微滑者，邪實於上也，此可吐之，吐之則氣機上越而不下行，故利即止。此即吐以明氣機上下之相通也。宿食在上脘者，當吐之。上脘主納，中脘主化。今食在上脘不至於中，是以不得腐化而為宿食，故當吐之。病人手足厥冷，脈乍結，以客氣在胸中，心下滿而煩，欲食不能食者，病在胸中，當吐之。病人手足厥冷者，氣機內結，不能外達於四肢也。脈來緩，時一止復來為結。脈乍結者，氣機固結而脈亦應之，故乍時而結也。所以致此者，以客氣在胸，正氣一時不能外達也。心下滿而煩者，邪實則滿，正傷則煩也。欲食者，胃強而不傷也。不能食者，客勝而不容也。此病在胸而正氣不能升，故當吐之，客氣去而正氣升矣。愚按：此五節雖言吐法，而實明人身氣機上下、環轉相通之義，得其義，不必用吐而吐之法在其中，不得其義，徒傷正氣而變證百出矣，所以傷寒四百七十四條而吐證僅列五條，其不可輕用也明矣。辨不可下病脈證脈濡而弱，弱反在關，濡反在巔，微反在上，澀反在下。微則陽氣不足，澀則無血。陽氣反微，中風汗出，而反躁煩。澀則無血，厥而且寒。陽微不可下，下之則心下痞硬。此凡六節，與不可汗篇詞意相同，蓋言胃陽虛者，下之則天氣不降、地氣不升，而為心下痞硬矣。動氣在右，不可下，下之則津液內竭，咽燥、鼻干、頭眩、心悸也。動氣在右，肺虛也。肺為水之上源，故肺虛者不可下之，下之則源竭而流窮，故津液內竭。內竭，則不能上滋而咽燥鼻干，不能補益腦髓而頭眩，不能榮養經脈而心悸也。按：《靈樞·五癃津液別》篇云：三焦出氣以溫肌肉、充皮膚，為其津，其流而不行者為液。動氣在左，不可下，下之則腹內拘急，食不下，動氣更劇，雖有身熱，臥則欲蜷。動氣在左，肝虛也，不可下。下之，則肝氣逆而不舒，故腹內拘急。食氣入胃，散精於肝，肝虛故食不下，動氣較前而更甚也。肝為陰中之絕陰 (20) ，故外雖有身熱，而臥則欲蜷，內真寒而外假熱也。動氣在上，不可下，下之則掌握熱煩，身上浮冷，熱汗自泄，欲得水自灌。動氣在上，心虛也，不可下。下之，則心火外浮於手掌，故掌握熱煩。火氣虛微，及於掌而不及於身，故身上浮冷。真火發越於外，故熱汗自泄而欲得水自灌也。動氣在下，不可下，下之則腹脹滿，卒起頭眩，食則下清谷，心下痞也。動氣在下，腎虛也，不可下。下之，則下焦火衰，無以生土，故腹脹滿。生陽之氣不能上循於頭，故卒起頭眩。腎屬少陰，陰寒不殺谷，故食則下清谷。天氣升，地氣降，上下不交，故心下痞也。咽中閉塞，不可下，下之則上輕下重，水漿不下，臥則欲蜷，身急痛，下利日數十行。咽中閉塞，脾虛而地道不通也，不可下。下之，則太陰脾肺上下之氣不交。肺天之氣，輕浮而在上，則上輕。脾地之氣，重濁而在下，則下重。水漿不下，脾氣敗於內也。臥則欲蜷，脾氣散於外也。內外皆敗，故身急痛而下利日數十餘行。諸外實者，不可下，下之則發微熱，亡脈，厥者，當臍握熱。上文分言五臟與胃氣，此二節合言之曰諸外實諸虛，蓋統五臟與胃氣之虛實而結言之也。言內實可下，諸外實者不可下也。外為陽，內為陰，外實則陽盛而陰虛，下之又損其陰，故發微熱。脈乃血脈，陰血虛則不能充膚熱肉，故亡脈而厥。當臍握熱者，熱在當臍如掌握之大也，蓋任脈當臍中而上行，任脈虛，不能上行，故當臍握熱也。諸虛者，不可下，下之者大渴，求水者易愈，惡水者劇。諸虛者，言諸髒之氣血俱虛也。虛則不可下，下之則津液亡，故大渴。求水者，陽熱盛而胃氣旺也，故易愈。惡水者，陰寒勝而胃氣弱也，故劇。脈濡而弱，弱反在關，濡反在巔，弦反在上，微反在下。弦為陽運，微為陰寒，上實下虛，意欲得溫。微弦為虛，虛者不可下也。此節與不可汗章詞義相同，蓋言胃氣虛寒者不可下也。微則為咳，咳則吐涎，下之則咳止而利不休，利不休則胸中如蟲齧 (21) ，粥入則出，小便不利，兩脅拘急，喘息為難，頸背相引，臂則不仁，極寒反汗出，身冷若水，眼睛不慧，語言不休，而谷氣多入，此為除中，口難欲言，舌不得前。此言始傷太陰肺氣而為微病，下之則五臟六腑俱傷而為死證也。微則為咳者，言初起於肺，其病微也。咳則吐涎者，繼及於脾，脾涎隨咳而吐出也。然病雖微，不可下，下之則肺氣隨下而降，故咳止；脾氣隨下而陷，故利不休。利不休，則脾傷而胃亦傷，故胸中如蟲齧而痛，粥入不納而復出也。脾胃俱傷則轉輸失職，故小便不利。兩脅為上下之樞，上下不和則兩脅不能樞轉而為之拘急。呼吸之中，痛在於脅，故喘息為難。此太陰脾肺俱傷而病現於內者如此。其在外也，脾肺之氣不外行於頸背，故頸背相引。引者，頸仰而後向於背也。肺脈不下肘中，循臂內，故臂則不仁。此脾肺俱傷而病現於外者如此。不但此也，脾肺傷則三焦不能出氣以溫肌肉，故極寒。極寒則不當有汗，反汗出者，三焦少陽之真陽衰也，陽衰故身冷若冰矣。不慧者，睛定而直視也。五臟六腑之精氣皆上注於目，精氣絕則眼睛不慧。神明亂，故語言不休。其證如是，則髒絕傾危，而反谷氣多入，此胃土敗而中氣已除也。始則神明亂而語言不休，至此則神明去而口難欲言，舌不得前矣。脈濡而弱，弱反在關，濡反在巔，浮反在上，數反在下。浮為陽虛，數為無血。浮為虛，數為熱。浮為虛，自汗出而惡寒；數為痛，振而寒慄。微弱在關，胸下為急，喘汗而不得呼吸。呼吸之中，痛在於脅，振寒相搏，形如瘧狀。醫反下之，故令脈數發熱，狂走見鬼，心下為痞，小便淋瀝，小腹甚硬，小便則尿血也。此言陽明胃氣虛熱者，不可下也。濡弱反在關巔而不及於上下，故浮反在上，數反在下。上為陽，故上浮為陽虛；下為陰，故下數為無血。是浮則為虛而數則為熱也。浮為虛，則陽虛不能衛外，故自汗出而惡寒。數為熱，熱邪相搏則痛，痛則正氣不能外達，故振寒而栗也。微弱者，即濡弱也。微弱在關，則陽明胃虛，不能從胸而四布，故胸下為急。外之氣不得內入，故喘汗而不得呼吸。內之氣不得外出，故呼吸之中痛在於脅。振寒而復加以熱，故寒熱相搏而形如瘧狀也。此胃氣虛熱之證，醫反下之，故令脈數，而無復有濡弱浮之脈矣。胃無柔和之象而惟有悍熱之氣，故發熱狂走見鬼。陽明之氣出於膺胸，不出而逆於中，故心下為痞。陽明之氣下行，不行而逆於下則小便淋瀝。陽明主會於氣街，逆於氣街，故小腹甚硬。陽明多血，血為熱搏，故小便則尿血也。脈濡而緊，濡則衛氣微，緊則榮中寒。陽微衛中風，發熱而惡寒，榮緊胃氣冷，微嘔心內煩。醫為有大熱，解肌而發汗，亡陽虛煩躁，心下苦痞堅，表里俱虛竭，卒起而頭眩，客熱在皮膚，悵怏 (22) 不得眠。不知胃氣冷，緊寒在關元，技巧無所施，汲水灌其身。客熱應時罷，慄慄而振寒，重被而覆之，汗出而冒巔，體惕而又振，小便為微難，寒氣因水發，清谷不容間。嘔變反腸出，顛倒不得安，手足為微逆，身冷而內煩，遲欲從後救，安可復追還。此言表里俱虛者，不特不可下，即發汗水灌亦不可也。雖不明言下，而其不可下之意已寓於言中矣。脈濡而緊者，陽虛而陰盛也。陽虛，故濡則衛氣微；陰盛，故緊則榮中寒。衛為陽而主表，故陽微衛中風，而有發熱惡寒之表證。榮為陰而主里，故榮緊胃氣冷，而有微嘔心內煩之里證。醫不知衛虛榮寒，而反以為有大熱，解肌發汗，則始而陽微，至此則亡陽；始而心內煩，至此則虛煩而且躁矣。心下苦痞堅者，正虛不能出入而逆於心下也。誤汗亡陽則表虛，誤汗煩躁痞堅則里虛，表里俱虛竭，則榮衛之氣不上行於頭，故卒起而頭眩；榮衛之氣不外行於皮膚，故客熱在皮膚；衛氣不內行於陰，故悵怏不得眠。此中焦之胃氣冷而下焦之關元亦寒矣。醫乃不知，是以技巧無所施也，仍疑以為有大熱，反汲水以灌其身，則在皮膚之客熱應時而立罷，熱罷則慄慄而振寒，覆之以重被，則汗反因覆而出，汗出則陽氣外亡，頭昏冒而目不明矣，故曰冒巔。體惕而又振，表陽亡於外，而通體俱寒矣。小便為微難，陽亡而氣不施化也。寒氣因水發者，內寒之氣因外灌之水而發也。水寒傷其太陰脾土之氣，故清谷不容間。不容間者，無間隙之時也。水寒之氣傷其陽明中土之氣，故上而嘔變，下而腸出。嘔變者，嘔出之味變也。腸出者，下清谷而廣腸 (23) 墜出也。顛倒不得安者，少陰水火不交也。手足微逆者，厥陰生陽已絕也。生陽絕而水火離，故身冷而內煩。陰陽之氣並竭，此誤治於前而欲從救其後，則遲矣，安可復追其生還乎？甚言其必死也。脈浮而大，浮為氣實，大為血虛。血虛為無陰，孤陽獨下陰部者，小便當赤而難，胞中當虛。今反小便利而大汗出，法應衛家當微，今反更實，津液四射，榮竭血盡，干煩而不得眠，血薄肉消，而成暴液。醫復以毒藥攻其胃，此為重虛，客陽去有期，必下如污泥而死。此言陽氣實而陰血虛者，復以毒藥攻胃，傷其榮衛血氣之源而為死證也。浮為外有餘，故浮為氣實。大為內不足，故大為血虛。血為陰血，虛則無陰矣，無陰則陽孤，孤陽乘陰之虛而獨下於陰部，則陽熱下乘，小便當赤而難，陰血不足，胞中為血之海，必當虛，今反不赤而難而小便利，非胞中虛。夫大汗出，法應衛家當微，今反更實者，因榮血之虛而衛更實也。衛氣實，故迫其津液四射而出，或小便利，或大汗出，或成暴液，皆津液之四射也。津液四射，則榮竭血盡矣，榮竭血盡，則干煩而不得眠矣。薄，化也。暴，惡也。血化肉消，而變成穢惡之液，四射而出，從下而利也。醫不知為血化肉消之液，而反以為胃實，復以毒藥攻其胃，絕其榮衛氣血之源，此為重虛。始為孤陽，今反為客陽矣，客陽不久，其去有期，氣血俱盡，陰陽兩亡，始成暴液，至此而如污泥，必下之而死也。脈數者，久數不止，止則邪結。正氣不能復，正氣卻結於髒，故邪氣浮之，與皮毛相得。脈數者不可下，下之必煩，利不止。此明人身之正氣出入於內外，苟邪氣勝，正氣反退而不出，下之正氣愈傷，隨下而陷矣。止則邪結，疑當作不止則邪結。數則為熱，久數不止，陽熱甚也。不止，則邪久據於中，固結而不解，正氣反退而不能復也。正氣不復，卻退結於髒，不復外出於皮毛，故邪氣浮之，與皮毛相得。邪外而正內，是以脈數者不可下也，下之則傷正氣，故必煩。正氣隨下而陷，故利不止。脈浮大，應發汗，醫反下之，此為大逆。此言病太陽之表者，不可下也。脈浮大，太陽之氣浮於表也。病在表，應發汗，醫反下之，則變證百出，故為大逆。病欲吐者，不可下。嘔多，雖有陽明證，不可攻之。此言陽明胃氣逆者，不可下也。病欲吐者，胃氣上逆也，病氣在上，故不可下。嘔多，即申明欲吐也，雖有陽明胃實之證，亦不可攻之。太陽病，外證未解，不可下，下之為逆。此言太陽病在肌者，不可下也。太陽病，外證未解，肌腠之邪尚未解也，故不可下，下之則變證生焉，故為逆。夫病陽多者熱，下之則硬。此統言三陽之病熱者，不可下也，下之所以傷陰，故病陽多者，熱消津液，下之則津液去而便硬矣。無陽陰強，大便硬者下之，則必清谷腹滿。此言陰強者，不可下也。無陽者，無太陽之陽，無君火之陽，無下焦生陽之陽，無中見少陽之陽，無陽明胃氣之陽，皆無陽也。無陽則陰強矣。大便硬者，太陰虛而上氣不和也，下之則陽氣愈虛，陰寒愈盛，水谷不化而清谷，髒寒而腹滿矣。傷寒發熱，頭痛，微汗出。發汗則不識人；熏之則喘，不得小便，心腹滿；下之則短氣，小便難，頭痛背強；加溫針則衄。夫汗下火熏溫針，皆治有餘之證，若正氣虛者，雖有外邪，皆不宜也，故此三節俱並汗下溫針火熏而合論之，以見經脈內虛者，不可妄施也。傷寒發熱頭痛，循太陽之經，而病於高表也，若微汗出，則表氣虛而陰液傷矣。再發其汗，則傷心液而神明昏，故不識人。若以火熏發汗，則太陽之氣隨皮毛而開發，不得歸於內，故喘；不得交於下，故不得小便；不得會於中，故心腹滿。若下之，則下氣不接於上，故短氣；上氣不接於下，故小便難。難則艱於小便，非若不得小便之竟不通也。太陽之氣不能出入外內，交通上下，是以經脈俱病而頭痛背強矣。再加溫針，則熱傷經脈，故衄。傷寒脈陰陽俱緊，惡寒發熱，則脈欲厥。厥者，脈初來大，漸漸小，更來漸漸大，是其候也。如此者，惡寒甚者，翕翕汗出，喉中痛；熱多者，目赤脈多，睛不慧。醫復發之，咽中則傷；若復下之，則兩目閉。寒多者，便清谷；熱多者，便膿血。若熏之，則身發黃；若熨之，則咽燥。若小便利者，可救之；小便難者，為危殆。此言病傷寒而經脈虛者，不宜汗下熏熨也。脈陰陽俱緊者，寒傷太陽而邪正交爭也。惡寒發熱者，病太陽標本之氣也。若經脈內虛，則正不能與邪交爭，故脈不緊而欲厥。厥者，脈初來大，正氣欲外出也；漸漸小，正畏邪而欲退也；更來漸漸大者，正漸起而復正也。是其候也，言是厥脈之候也。以如此之脈而惡寒甚者，乃不得標陽之化而表氣虛，故翕翕汗出；太陽與少陰為表里，不得太陽之標陽，而即涉於少陰之里陰，少陰之脈循喉嚨，故喉中痛。太陽本寒而標熱，少陰本熱而標寒，若得太陽之標少陰之本者，則熱多。太陽之脈循目內眥，故目赤脈多；少陰主水火，而睛為水火之精，故睛不慧。醫復發汗，則復傷少陰之心液，故咽中則傷，以心手少陰之脈從心系上挾咽也；若復下之，則陽入於陰，故兩目閉；若得太陽之本少陰之標者則寒多，寒不殺谷，故下之則便清谷；熱則傷絡，故下之則便膿血。若熏之以下，承熱多而言也，言若以火熏，則火氣鬱於皮毛，故發黃。若以火熨，則火氣乘於經絡，則咽燥。若小便利者，三焦不郁，而皮毛經絡之火熱得從小便而泄，故可救。小便難者，三焦怫鬱而火熱內逆，故為危殆。傷寒發熱，口中勃勃氣出，頭痛目黃，衄不可制，貪水者必嘔，惡水者厥。若下之，咽中生瘡，假令手足溫者，必下重，便膿血。頭痛目黃者，若下之，則兩目閉，貪水者，脈必厥，其聲嚶，咽喉塞；若發汗，則戰慄，陰陽俱虛。惡水者，若下之，則里冷，不嗜食，大便完谷出；若發汗，則口中傷，舌上白胎，煩躁。脈數實，不大便六七日，後必便血；若發汗，則小便自利也。此言傷寒熱傷陽絡，經脈空虛，不可汗下也。傷寒發熱，已得熱化也；口中勃勃氣出，循絡而上出於口也；頭痛目黃，循絡而上行於頭目也；衄不可制，循絡而上溢於鼻也。水入於經，其血乃成，經絡虛，水不由經而入，故貪水者必嘔。經脈虛寒，陰陽氣不相順接，故惡水者厥。若下之，則火熱循絡而上炎，故咽中生瘡，假令不上炎而下行，手足溫者，必下重而便膿血。始傷陽絡則衄血，下之則傷陰絡故便血。熱傷陽絡而衄血者，其不可下有如此也。若夫頭痛目黃者，亦不可下，下之則經氣下流，目系緩而兩目閉。貪水者，陽氣盛而陰氣虛，亦不可下。脈為血脈，下之則血虛，故脈必厥，即上章之厥脈也。經氣下而不上，則腎間之動氣不升，故其聲嚶而不商，咽喉閉塞而不通也。夫不可下又豈可汗乎？若發汗則亡陽，故戰慄而寒。始則陰虛，至此則 (24) 陽俱虛矣。頭痛目黃貪水者之不可汗下，又如此也。又申明惡水者，若下之則為重寒，故里冷不嗜食，大便完谷出。夫不可下，又豈可汗乎？若發汗，則虛陽在上而中寒自若，故口中傷而舌上白胎。陰陽水火不交，故煩躁。惡水者之不可汗下，又如此也。若脈數實，不大便六七日，而無以上之諸證者，熱入於經，經絡不虛，下溜於腸胃，又當下以泄其熱，不下，後必便血。若發汗，則毛竅開而經氣通，三焦和而小便自利矣。此脈數實者之可下又可汗，又如此也。反覆辨論，總以明虛者不可汗下，實者可汗亦可下也。學者庶無膠柱而鼓瑟，斯得之矣。下利脈大者，虛也，以其強下之故也。設脈浮革，因爾腸鳴者，屬當歸四逆湯。方載厥陰篇。按不可汗下篇中，俱言證不立方，此獨舉一湯方，以結兩篇之義，以見兩篇中雖不立方救治，而救治之法已在於六經篇中，如當歸四逆之屬，皆救治之方也。夫下利多傷陰脫里之虛證，而下後又所以亡陰，故下利脈大者，血虛也，以其不當下而強下之故也。經 (25) 曰：「脈弦而大，弦則為減，大則為芤，減則為寒，芤則為虛，寒虛相搏，此名為革。」設脈浮革，因爾腸鳴者，此腸中血虛，為寒所搏，如當歸四逆湯之屬可以治之。辨可下病脈證大法，秋宜下。陽明居中土，而為萬物之所歸，又為燥金，金屬秋，秋為收。邪實於中，正氣收斂而不能外出者，宜下之，此順天時之大法也。日晡而陽明旺，乃一日之秋也。凡服下藥，用湯勝丸，中病即止，不必盡劑也。湯者，盪也。丸者，緩也。下欲其速，故湯勝丸。下傷中氣，故中病即止，不必盡劑也。下利，三部脈皆平，按之心下硬者，急下之，宜大承氣湯。本經 (26) 云：「若自下利者，脈當微、厥，今反和者，此為內實也。」下利，三部脈皆平，則脈自和也。脈和而按之心下硬者，邪氣內實而正氣不傷也，當急下之，以瀉其邪，緩則邪盛而正衰，變證百出矣，故宜大承氣湯。愚常見當下不下之證，變證百出，遂成不治之病，此先師所以教人急下也。高士宗曰：《經》雲衛之悍氣別走陽明，其性慓悍滑疾，傷人最速 (27) 。下利者，悍氣下逆而利也。悍氣為病，行於脈外，不入經俞，故三部脈皆平。按之心下硬者，神機不轉也。夫脈外之邪，慓悍罔制，心下之氣，窒礙難通，急治其邪而神機自轉，緩則譬如卒中，不可為期矣。此說亦精，宜備參之。下利，脈遲而滑者，內實也，利未欲止，當下之，宜大承氣湯。此承上文而言也。言下利三部脈皆平，固當急下。若下利脈遲而滑，遲則正為邪礙而不及，滑則邪實於內而有餘，故為內實也。腸胃內實，故利未欲止，當下之以瀉其實。問曰：人病宿食者，何以別之？師曰：寸口脈浮而大，按之反澀，尺中亦微而澀，故知有宿食，當下之，宜大承氣湯。上二節論無形之實邪，此二節論有形之實邪，實則同，而有形與無形則異，故復設問答以別之也。《金匱》云：馨飪之邪，從口而入者，宿食也。故問人病宿食者，何以別之。師答以寸口為陽，寸口脈浮而大，陽氣實於外也，按之候里，尺中為陰，按之反澀，尺中亦微而澀者，陰之五宮，傷在五味，實邪壅滯而里氣不利也，故知內有宿食，當以大承氣湯下之。下利不欲食者，以有宿食故也，當下之，宜大承氣湯。飲食入口，則胃實而腸虛。食下，則腸實而胃虛。大腸為傳道之官，夫大腸不為傳道，則宿食停滯於中，胃與腸俱實，故不欲食。所以然者，以有宿食在腸胃故也，當以大承氣湯下之，以去其宿食。下利差後，至其年月日復發者，以病不盡故也，當下之，宜大承氣湯。天有十二月，人有十二經；天有三百六十五日，人有三百六十五節。故人氣與天時相應。下利差後，至其年月日復發者，余邪藏匿於經絡，經絡外連皮膚，內通臟腑，一歲已周，而氣復交會，正與邪合，故病復作，以余邪未盡故也，當以大承氣湯下之，使余邪下從腸胃而出也。下利脈反滑，當有所去，下之則愈，宜大承氣湯。滑者，往來流利，有物於內，血脈形於外也。下利脈當微，今脈反滑者，內有宿物，當有所去，下之則宿物去而利自愈，此憑脈以知之也。病腹中滿痛者，此為實也，當下之，宜大承氣湯。外無他病，而惟病腹中滿痛者，脾氣內實也，當以大承氣下之，此憑證以知之也。傷寒後脈沉，沉者，內實也，下解之，宜大柴胡湯。通篇言凡病之可下，不止是言傷寒，故此復言傷寒後，並以明人身之氣機降而能升，內而能外之意也。夫無病之人，氣機出入自然。若傷寒則邪氣內入，而正氣不得外出，則病矣。至於傷寒後，則大邪已去，而正氣得以出入，脈不當沉。今脈沉者，正氣不能外出而邪實於內也，宜下解之，以達正氣於外出，此內外之相通也。夫下不用大承氣而用大柴胡者，以柴胡能達太陽之氣於外出，邪氣從下而解，正氣即從外而出也。脈雙弦而遲者，必心下硬，脈大而緊者，陽中有陰也，可以下之，宜大承氣湯。雙弦而遲者，兩手之脈俱弦遲也，此氣機凝斂，不得流通，故必心下硬。大則為陽，緊則為陰，脈大而緊，此陽中有伏陰也。夫心下硬則氣內逆，可以下之以通其逆氣。陽中有陰，則陰陽紛爭，可以下之以和其陰陽，俱宜大承氣湯。夫曰可者，或可而未皆可之辭也，此當神而明之，觸類而旁通之，則頭頭是道，無微不徹矣。仲景之言，神矣、至矣。【注釋】 (1) 築：跳動急速貌。 (2) 消息：斟酌。 (3) 本經：指《傷寒論》。 (4) 得谷者昌，失谷者亡：語出《淮南子》。 (5) 盍三復斯言乎：為什麼不反反覆覆地學習思索這些話呢？ (6) 大順散：方名。出自《太平惠民和劑局方》卷二。由甘草三十斤，乾薑、杏仁（去皮尖，炒）、肉桂（去粗皮，炙）各四斤組成。主治冒暑伏熱，引飲過多，脾胃受濕，水谷不分，清濁相干，陰陽氣逆，霍亂吐瀉，臟腑不調之證。 (7) 良有以也：真是很有原因的呀，真是很有道理的呀。 (8) 褌（kūn昆）：褲子。 (9) 廷孔：陰戶。 (10) 篡（cuàn竄）：會陰部。 (11) 清漿水：一種飲料，類似米酒而味酸，又名酸漿。明·李時珍《本草綱目·水·漿水》引陳嘉謨曰：「漿，酢也。炊粟米熱，投冷水中，浸五六日，味酢，生白花，色類漿，故名。」《本草綱目·水·漿水》引朱震亨曰：「漿水，性涼善走，故解煩渴而化滯物。」 (12) 歟（yú於）：文言助詞，此處表示感嘆語氣。 (13) 新羅國：古國名。在今朝鮮。 (14) 冒：統括，概括。 (15) 要略：指《金匱要略》。 (16) 倉卒尋求，按要者難得：《傷寒論》作「倉卒尋按，要者難得。」 (17) 目運：目眩。 (18) 晬（zuì最）時：周時，一晝夜。 (19) 其形維何：其臨床表現如何？ (20) 絕陰：據文義疑作「厥陰」。 (21) 齧（niè聶）：咬。 (22) 悵怏：惆悵不樂。 (23) 廣腸：大腸。 (24) 則：此後據文義當脫「陰」字。 (25) 經：指《傷寒論》。 (26) 本經：指《傷寒論》。 (27) 衛之悍氣別走陽明……傷人最速：語出《靈樞·動輸》。原文：「胃氣上注於肺，其悍氣上沖頭者，循咽，上走空竅，循眼系，入絡腦，出，下客主人，循牙車，合陽明，並下人迎，此胃氣別走於陽明者也」。