傷寒論直解 · 傷寒附余

寒熱虛實篇 夫百病不外乎三因，而三因之中，俱各有寒熱虛實，不獨傷寒為然也。然能明乎傷寒之寒熱虛實，反覆變遷，則百病之寒熱虛實瞭如指掌 (1) 矣。傷寒雖有三陰三陽之分，膚皮肌腠胸脅腹胃臟腑形層之異，大約不外乎寒熱虛實四者而已。虛寒之與實熱，如冰炭之相反，虛寒固不可誤為實熱，實熱又豈可誤為虛寒哉？或有過於溫補而虛寒化為實熱，過於涼瀉而實熱變為虛寒，豈可膠柱而鼓瑟。偏於涼瀉者不敢遽用溫補，畏參附如蛇蠍；偏於溫補者不敢輕用涼瀉，視芩連為虎狼。一失之虛虛，一失之實實，甚至堅執己見，不肯活變，未免輕病必重，重病必死，均失也。不知寒有表寒，有里寒，熱有表熱，有里熱，虛有表虛，有里虛，實有表實，有里實，即寒熱之中有虛寒，實寒，虛熱，實熱，有上焦熱、中下焦寒，有上焦虛、中下焦實，有真寒真熱、真虛真實，有假寒假熱、假虛假實，有內真寒而外假熱，有內真熱而外假寒，是以無論外感六淫，內傷七情，皮毛肌腠，經俞營衛，膜原臟腑，莫不有虛實寒熱之分焉，即《靈》《素》《傷寒》《金匱》千言萬語，反覆辨論，亦不過辨其寒熱虛實而已，任其鉤深致遠 (2) ，探索精微，總不能出此四者範圍在之內。今之醫者，不患乎不知寒熱虛實，而患乎誤識寒熱虛實，以致變證百出，莫可名狀。病者束手待斃，醫者張皇失措 (3) 。更有些小微病，不識寒熱虛實，妄加攻補，遂成不起之證，此皆醫之誤也。予深悉此弊，因采《靈》《素》《傷寒》《金匱》之精意，並歷年所臨之證候，辨其孰為寒，孰為熱，孰為虛，孰為實，孰為假寒假熱，孰為假虛假實，近里著己 (4) ，無一字浮詞。閱其書，即能臨其證，臨其證，一如見其書，寒熱攸分，虛實立判，分而為六經六氣可，合而為寒熱虛實亦可。緣仲師之言渾融 (5) ，或隱或現，後人不能思維其意，是以臨證茫然。予斯集言淺意明，不敢為高深之論，恐無補於實用，反貽訕於來茲。語云：醫者取其愈吾疾而已，疾愈，能事畢矣，又何多求焉？ 辨表寒 脈浮而緊，或弦，淅淅惡風，嗇嗇惡寒，身疼頭痛，或有汗，或無汗，遍身時麻，雖發熱而仍復惡寒，舌上白苔不渴，此寒在表也，宜羌防柴葛桂枝之類溫散其寒，慎不可消食傷其胃氣，使邪氣乘虛入里也。 辨表熱 脈浮而數，或弦，或緩，或滑而長，口苦身熱，時惡風，或渴，或不渴，頭痛，身疼，無汗，或汗多，舌帶黃不燥，欲食，不大便，或便如常，此熱在表也，宜柴葛芩粉 (6) 加桂枝之類，或去桂枝散其表熱，甚不可純用辛溫，遂成燥熱之證。 辨表虛寒 脈浮而大，或弦洪，或數，按之無力，身疼頭痛，或止頭痛，身不疼，惡寒，有汗，或津液不足而無汗，愈服發散藥而愈無汗，身體麻，大熱，或微熱，胸微滿，或嘔，口淡，或微渴，或不渴，此表虛寒也，宜用桂枝湯加芪術，甚則加人參干炮姜之類，如血虛無汗，可加當歸紅花和其陰血。 辨表虛熱 脈浮而數，或弦而大，無力，口微渴而淡，身熱頭痛，身疼，或不疼，服發散藥而反痛熱愈熾，或大汗，或無汗，舌微苔，此表虛熱也，宜柴芩歸芍芪術之類，甚則加人參。 辨里寒 脈沉而緊，或緩，或遲，惡寒，骨節疼痛，或腹痛，或嘔，或吐，或利，或發熱，或不發熱，手足冷，喉有冷涎，舌上白苔而滑，或如豬腰色，或如灰褐色，胸腹滿，此里寒也，宜桂枝湯加乾薑去芍藥，甚則加桂附之類以溫其里，大約里寒者必虛，溫中宜補。 辨里熱 脈沉而數，或滑，或緩而長，身熱，或反不熱，神或清或昏，譫語聲重，唇焦齒黑，舌燥，或反不燥，或黑，或短，或起芒刺而裂破出血，口反不渴，或渴飲冷水，小便長，大便硬，或利清水，發狂，循衣摸床，登高而歌，棄衣而走，面目或赤或不赤，此熱在里也，宜用連芩石膏之類，甚則加芒硝大黃以泄其熱。 辨里虛寒 脈沉而緩，或微細如絲，按之無神，沉而欲脫，口淡不渴，或渴不欲飲，飲喜極熱之湯，舌帶糙米色，或如豬腰色，或如淡墨色，或白苔而潤，或無苔而燥，短縮不能伸，胸滿而嘔，或吐不止，或下利，或不大便，心下悸，耳鳴，睡中恍惚如在空中，自語，問亦不知，或竟不睡，心煩喜躁，不思食，食即嘔，手足厥冷，面青黑，此里氣大虛寒也，宜用參芪術加薑桂附子以溫補之，否則神昏不語，汗出不可治矣。 辨里虛熱 脈沉而數，按之無力，口渴，身熱不退，即退亦不淨，神氣恍惚，與湯水則飲，不與則不飲，時思食，食亦不能下，舌上微燥，得湯即潤，或淡紅色，或有微苔，或無苔，此里虛熱而少津液也，宜參苓芪術麥冬五味芩枝 (7) 花粉之類，甚則加黃連。 辨假虛寒 脈沉而細，或緩而長，來遲去疾，或六脈伏如脫狀，口反不渴，舌燥而短，身反不熱，手足反厥，神昏譫語，口目 動，如驚風狀，大便時解，或如爛桃色，或如清水，或不大便，人事不知，或歌或哭，身輕，能自起立，或吐蛔，口苦，或辣，小便赤而長，此假虛寒也，宜芩連石膏之類，甚則大承氣下之。 予常 (8) 治一男子傷寒，身熱惡寒甚，口不甚渴，舌白苔而潤，大便泄，腹痛，一醫用桂枝理中等湯，病癒甚，反加喉痛，湯水難下，大便如爛南瓜色，予用芩連枝柏歸芍治之而愈。 又治一婦人患傷寒，十餘日，手足躁擾，口目 動，面白身冷，譫語，發狂，不知人事，勢甚危篤，其家以為風，縛其手足，或以為痰迷心竅，或以為虛，或以為寒，或辭不治。延予診治，切其脈全無，問其證不知，按其身不熱。予曰：此證非是人參附子證，即是大黃芒硝證，出此入彼，死生立判。因坐視良久，聆其聲重而且長，予曰：若是虛寒證，到脈脫之時，氣息沉沉將絕，那得有如許氣力，大呼疾聲，久而不絕。即作大承氣湯，牙關緊閉，穵 (9) 開去齒，藥始下咽，黃昏即解黑糞半床，次早脈出身熱，人事亦知，舌能伸出而黑，又服小陷胸湯二劑而愈。 又治一婦人素有虛弱之證，後患傷寒，一醫以為陰虛發熱，用滋陰之藥，命食雞子火肉而病癒，甚所用皆玉竹骨皮丹皮歸芍之類。十餘日，死證悉具，始接予治。予到其門，其人已死，予請 (10) 視之，氣雖絕而其脈尚在，且帶滑。予曰：此證不死，乃誤服補藥，邪不能解，胃絡不通，胃家實也，幸正氣未敗，可治。少頃果蘇，用調胃承氣湯一服，而結糞解，諸證愈，次日大汗如雨，此虛象也，用人參三錢，芪術棗仁各五錢而愈。 辨假熱 脈弦而大，或洪而數，按之全無，口大渴，身大熱，舌短，苔白而燥，或灰黑而燥，或如豬腰色，光而無苔，或如糙米色，舌腫唇焦，齒縫出血，譫語發狂，渴飲湯水不絕，手足躁擾，捻衣摸床，或有汗，或無汗，欲坐臥於水中，面目俱赤，此陽浮於外，陰伏於內，內真寒而外假熱之證也，急宜用大劑參苓芪術姜附桂冷飲，不應，重加人參附子麥冬五味，甚則用八味九料一斤，濃煎五六碗，冰冷與飲，以代茶湯，使虛火歸源，諸證自止，若誤用石膏黃連，必致煩躁燥渴而死。 丙辰秋，奉化 (11) 孝廉項恂如患傷寒，用發散藥二帖而愈甚，又二劑而神昏不語，大熱，延予診治，予視之，六脈已脫，急用人參一兩、芪術各一兩、附子三錢、薑桂各二錢，下午後脈漸出，隨用六七劑而病復如故，更加腫唇爛，渴飲湯水不絕。予曰：病是此病，藥是此藥，服之而反甚，得無誤乎？細視之不差，又服數劑，復如故，十餘日總不能言，幸其子深信不疑，跪懇醫治。予曰：藥已至矣，而病終不轉，乃死證也。更用八味丸料一斤，濃煎六碗，冰冷與飲，一日一夜服盡，舌腫消而能伸，即能言語識人。每日用藥一劑，粥食數碗，佐之以火肉白鯗 (12) 鯽魚之類。大便不解，聽其自然，至二十八九日腹始脹，食後更甚。計所進飲食以數十餘碗，遂以參苓芪術薑桂附，煎汁去渣，加大黃二錢，服後額上微汗出，手足覺燥擾不安，此正氣虛極也，又用大料溫補一劑，遂安臥，眠夜間解宿糞半桶，飲食如故，後用溫補百餘劑而愈，共用人參五斤余，附子三十餘枚。後稍失調理，便發熱，脫落下頦，直至次年四五月間始康健。 辨熱渴 脈數，口苦，身熱，汗出，渴喜冷飲，或無論冷熱飲，皆不足其意，大便硬，此熱渴也。宜用白虎湯加黃連花粉之類。 辨虛寒渴 脈細而遲，或數而虛，或洪而大，或利，或吐，渴欲得水而復不能飲，或喜極熱之湯，稍溫則不喜，或飲即吐出，此寒渴也，宜用乾薑附子辛以潤之，配以參芪術五味麥冬。又有汗下後，亡津液而渴，止宜生津之藥，不必用溫熱，亦不可用涼藥。 辨虛寒舌燥 (13) 脈微細如絲，或洪大無力，舌燥或白，或起微刺，或淡黃色，或如灰色，或黑而潤，或紫色如豬腰，光淨無苔，必兼吐利，或厥逆，神昏譫語，舌大，語言不清，此虛寒也，急用參芪術姜附麥冬五味以生津。俗醫謂五味味厚，多則用十餘粒，少則七八粒，此不通之論，必須錢余方效。況舌乃心之苗，心主火，宜紅，上有淡白苔，此胃氣也，俗醫不知，見有苔，便以為食而消之。若胃氣虛，谷氣少，必光而無苔，進以粥食，而苔漸有，此吉兆也。又有滿舌厚苔，忽然退去，光而燥，此胃氣將絕也。有黑如淡墨色，或潤或燥，此腎水反來克心火，陰盛陽衰之象。有黑起芒辣燥裂，此熱極也。又有舌如大紅色，無苔，此君火浮於外，物極則反，勝極將衰，如火旺極，將化而為灰之象，又宜用附子納火歸源，無病之人亦常有之。予嘗治邵爾臣忽然舌色大紅無他證，此人腎氣素虛，予用附子引火歸源而色退。 辨實熱舌燥 脈洪而數，或滑而長，舌燥，或黃或黑，或起芒刺，或破裂，或無苔，必兼身熱，唇焦齒黑，渴喜飲冷，面目俱赤，譫語，大便不通，無吐利厥逆等證，此熱燥也，宜用白通湯加黃連花粉之類。如大便不通，用承氣湯。 辨寒頭痛 脈浮而緊，或弦，或沉而遲，惡風寒，喜熱物包裹，或四肢厥冷，或吐或利，此寒痛也，急溫之，輕則理中湯加桂枝天麻，重則加附子細辛，或少佐以羌防等藥。 辨熱頭痛 脈浮而數，或長而滑，惡熱口渴，或惡風，痛連頸項，或皮膚皆痛，口苦舌干，此風熱頭痛也，宜羌防柴葛連翹黃芩，甚則加石膏。 辨虛頭痛 脈弦而大，弦則為寒，大則為虛，痛在於額，或遍頭皆痛，喜按，日夜呼叫，痛不可忍，此虛頭痛也，急宜參苓芪術，甚則加附子之類。大都得此證者，失治即死。其有真頭痛，朝發夕死，不可治者也。 辨風寒骨痛 脈弦而緊，或遲而緩，身熱惡寒，手足微冷，舌上白苔，不渴，遍身拘攣，或嘔或利，此寒也，宜桂枝湯加天麻，甚則加附子。 辨虛骨痛 脈弦而大，或數無力，或發熱，或不熱，惡風，拘急，口淡，神思恍惚，痛在骨節，服發散藥而痛愈甚，此神氣傷也。蓋三百六十骨節，神氣之所遊行出入者也。宜用芪術桂枝之類，甚則加人參。 辨虛寒腹痛 脈沉而緊，或遲緩，或虛大，腹滿時減，減復如故，不欲食，食即嘔，或泄瀉，惡寒，不渴，或渴喜熱飲，此髒寒生滿病也，宜用薑桂香砂之類以溫散之，不應，加參芪術。 辨實熱腹滿 脈沉而實，或滑而長，腹滿不減，減不足言，或大不解，或解亦不暢，或得解少寬，滿腹硬，痛不可按，無吐暈等虛證，此實脹也，宜枳朴之類以消之，甚則加大黃。 辨虛寒不大便 大便不解，人皆以為熱，不知寒凝斂結，亦不大便，如脈弦而緊，舌白而滑，腹不滿，口不渴，此虛寒也，雖一二十日不大便，照常飲食，切不可餓，溫補果足，元氣復，便自解矣。 辨實熱不大便 脈數而有力，或滑而長，煩渴腹滿，按之硬痛，或潮熱，食即脹，時有臭屁，此胃家實也，宜下之。若一有虛證便不可下，然必細審，不可模糊妄下。大約實證一下即愈。大凡病脈宜和緩，不宜急數，脈緩，病雖凶不妨，諸病皆然，故以後有不言脈者。 辨小便不通 小便不通，人皆以為熱結膀胱，或肺氣不能通調水道下輸膀胱，不知小便雖藏於膀胱，實由於三焦之施化。《經》曰：「三焦者，決瀆之官，水道出焉。」苟三焦失其決瀆之職，則小便不通，屢服利小水之藥不應者，宜用金匱腎氣丸加滑石，如虛寒急者不必加。其人素強，或好食熱物，以至熱結膀胱，或肺熱不能通調者，宜用豬苓澤瀉木通滑石山梔萹蓄之類。《經》曰：「三焦膀胱者，腠理毫毛其應。」是三焦主腠理，膀胱主毫毛。膀胱有出竅而無入竅，濟泌別汁而滲入於膀胱者也，毫毛是其外竅，譬如水注，塞其上竅，則水不能出矣，如人不虛，利小水而仍不通著，宜發其汗，外竅通而內竅亦通，此所謂開鬼門也。又有動其胞中之血而尿血者，虛寒與實熱，必有證現之於外，熱者清熱養血，虛寒者應宜溫補，因證施治，不可執也。 辨　嘔 其人或受暴寒，或食冷物，以致嘔吐酸水食物，或乾嘔者，宜用平胃散藿香正氣乾薑之類。若喜冷飲，服溫熱藥而嘔吐不減，或反甚，脈滑不數，此胃熱也，宜用黃連竹茹之類，或少佐以乾薑，或生薑，虛則加人參。脈或虛大，或數而無力，嘔吐冷涎，或大病後胃虛，不能容谷，聞食即嘔，或食入反出，此大虛也，宜用人參理中，甚則加丁香附子。若胸滿按之痛，脈滑有力，形證不虛，此胃有宿滯不下，氣逆作嘔，或兼挾痰者，宜用樸實二陳之類。 辨吐蛔 蛔者，陰類也，胃中濕熱交蒸，頃刻而生，如物藏於器中，烘焙極燥，雖熱不壞，若有濕氣，即醞黰 (14) 而生蟲。大凡熱厥吐蛔者，蛔必多，隨生隨吐，神氣必清，無煩躁不安之證，宜用黃連等苦燥之藥以瀉其濕熱。若厥陰傷寒，厥陰屬風木，風木生蟲，或兼吐青綠水，手足厥冷，煩躁，急用參附薑桂烏梅丸之類。 一男子新婚患傷寒，吐蛔發熱，醫以為陰證，用理中湯而吐愈甚，予診其脈，緩而長，一日夜吐蛔十餘條。予以為風木生蟲，濕熱相黰，頓然而生，隨生隨吐，欲用黃連等清熱之藥，彼不信，復易一醫，以為虛，用歸芍玉竹之類，吐益甚，蟲愈多。復延予，予曰：必欲治，非黃連不可。遂用黃連厚朴枳實廣皮半夏各等分煎服，其吐稍止，再服不吐，神清，蟲從大便而出，約有數十餘根，大小不等，後加白朮等以輔之，即脹不安，共用黃連枳實二十劑而愈。此乃千百中偶見之症，不可以常有也。 辨諸腹痛 腹痛之病，人常有之，痛而即愈，病最輕淺，人皆不以為意。若痛屬三陰，失治即死。近有痧證，亦令腹痛，專治痧者，用草藥，或刺出血，間有愈者。若遇三陰腹痛，輕病必重，重病必死。夫痛有寒有熱，有食有蟲，有氣有虛，有瘀血，有受溽暑濕熱之氣，即俗所謂癍痧者。大凡虛者必寒，寒則必涉三陰，太陰痛在腹中，少陰略下，厥陰直在小腹，喜極熱之飲，按之稍減，或痛甚不可按，或嘔吐，或下利，腹中雷鳴，手足厥冷，或不厥冷，脈遲緩，或虛大，此大虛寒也，宜用理中加桂附之類。熱者其人宿強，多食辛熱之物，或痛久化熱，或過服熱藥變而為鬱熱，宜用黃連苦燥以清其熱，或少佐以乾薑吳茱萸，然此證不過百之一二，不多有者。近日見兒科一見腹痛，便以小兒純陽之體，必然傷，概用涼瀉，誤人多矣。所謂食者，胃為倉廩之官，大腸為傳導之官，新谷入，舊谷出，無有停留，無有阻滯，痛從何生，若一有些微留滯於中，正氣不得流通而痛生焉，宜用樸實山查 (15) 麥芽之類消其宿滯，甚則加三棱莪術，寒則加乾薑香砂，若痛極而大便不通者，加大黃。然亦有虛寒之人患腹痛，服溫補藥而相安，時止時作，痛乃不解，甚則利清水，或白沫，此虛中有實，或先有宿食在腸，不會去，或病中腸胃虛不能運化，所食之物停於腸中，即一二塊宿糞亦能作楚，宜用溫補藥煎好，去渣，入大黃一錢，不甚虛者，可加一錢五分，滾四五沸服之，宿食自下，正氣不傷而病隨愈，此屢試屢驗之妙法也。所謂蟲者，由好食生冷硬物，濕熱郁於中，假氣成形而蟲生焉，其人必面色黃，時吐涎沫，時作時止，食酸即安，食甜則甚，然而亦有寒有熱，有虛有實，寒者殺蟲，藥宜加薑桂，熱者加連柏，虛者加參術，實者直殺其蟲，寒熱虛實必有兼證現之於外，細審察之，藥自效也。所謂氣者，或因大怒而作，或因抑鬱而起，或因食後而氣，氣後而食，必痛連胃脘兩肋，宜用香砂烏藥之類，新病即愈，久而不愈，其人必虛，更於疏氣藥內加滋補，桔梗主胸肋痛如刀刺，更宜加之。大約胃脘痛，有終身不除者，或遇寒遇氣即發，服藥切當，亦能全愈。所謂瘀血者，婦人經水過期，或久閉不通，或一行即止，阻隔於中，痛在小腹，男子絡脈不和，而腹中急痛，諸藥不應，久久不愈，血脈凝泣，留滯於中，俱宜桃仁紅花大黃之類，以瀉其瘀血而愈。所謂痧者，即天地間不正之氣，濕熱熏蒸，從口鼻而入，不吐不泄，腹中絞痛，俗所謂絞腸痧是也。病在上者，用礬水吐之；在下者，備急丸下之；在中者，來復丹蘇合丸調之，或用蕎麥湯，或刺腕中出血，或用燈火燒之，其法不一。其證多在夏秋之間，頗似霍亂，或以為寒，或以為暑，疑似難明，攻補罔效，宜止其藥，守去亦能自愈，若寒熱亂投，未有不誤事者也。盡有三陰陰證，誤認為痧，用草頭藥放痧而死者，比比然也，但死之後，其人手足面青者是也。 辨　汗 夫汗有虛寒，有實熱。虛者其人素虛，或勞傷，或大病後腠理虛，陽不能衛外而為固，則自汗。人臥則血歸於肝，陰為陽之守，陰虛而不能為守，則盜汗。陽虛自汗者，宜用參芪五味苓術，甚則加桂附，如乾薑半夏陳皮開達之藥，皆不可用。陰虛盜汗者，宜參苓芪術五味歸芍生熟地之類。然汗又有心家血液之汗，太陽津液之汗，陽明水谷之汗。心與太陽之汗，俱不可出，惟陽明為水谷之海，多氣多血，雖出無害，故陽症傷寒，熱氣熏蒸，毛竅開發，溱溱而出，亦猶滾湯貯於器中，熱氣上蒸而外濕也。若汗不出，熱氣不得泄，必郁而發黃，宜用清涼以解其熱而汗自止，不必用止汗之藥。予親見是證，醫見汗多以為亡陽，欲用桂附參芪，予用辛涼解熱，汗止而愈。然亦有傷寒，久病無汗，此血液不足，不能作汗，予用大劑參苓芪術柴胡桂枝，即大汗出而熱退，血虛者加歸芍，經絡不和者加紅花，虛熱者加芩連，其應如神。 辨譫語 《經》 (16) 曰：「實則譫語，虛則鄭聲。」是鄭聲亦譫語也。其所以分鄭聲與譫語者，在乎虛實。其所以別虛與實者，在乎聲之輕重耳。歌哭怒笑，其聲長而有力，身輕能自轉側坐起，不大便，脈滑而長，或緩而有力，脈不數，此實則譫語也，宜黃連石膏之類；如胃中有燥屎不更衣，宜大承氣湯，證雖怪異，一二劑即愈。若夫似睡非睡之間，或昏或清，似語非語，即所言者，或平日所作之事，或無稽之談，問亦不知，其聲輕微而無力，即《素問》所謂言而微，終日復言者是也，脈必大而散，或數而無力，或細而遲，此虛而鄭聲也。鄭聲者，鄭衛之音，淫亂不正之聲也，宜用參苓芪術薑桂附之類，非數十劑不能收工。然亦有大實證，狂言狂走，宜細審之。 辨發黃 夫陽明太陰屬土屬濕，位居中央，其色黃。陽明燥氣與太陰濕氣相合，外不得汗，下不得小便以泄其濕熱，則土色現於外，身黃如橘子色，脈必數而有力，宜茵陳梔子五苓散之類。若夫勞傷中氣，脾土內虛，色現於外而發黃，與夫房勞過度，腎水反來侮土，色帶黑黃，謂之女勞疸，俱要用溫補加茵陳或金匱腎氣丸，大約此二證多不治，即有愈者，亦不過十得一二耳。 辨吐血 (17) 《經》曰：「中焦取汁，化而為赤，是謂血。」又曰：「奉心化赤而為血 (18) 。」是血雖主於心，藏於肝，而實由於中焦水谷之精微化生者也。醫者一見血證，便以為熱，概用清涼止血，初病火旺者，服之亦愈。若中氣虛弱之人，屢發屢服，未有不傷脾土者也，脾土一傷，絕其生血之源而不斃者，鮮矣。凡痰中帶血，或吐一二口，不甚多者，乃絡脈之血，最易傷人，《經》曰「陽絡傷則血外溢」者是也，若不咳嗽，尚可醫治，血雖止而嗽不止，雖神仙莫救，間有得生者，或富貴之家，有力醫治，信任名醫，十人之中可得二三，若貧賤之人，百無一生。其有大口吐出數碗，乃沖任之血，充膚熱肉，淡滲皮毛者也。能食，無咳嗽氣喘之證，雖多無傷，調理亦易。頗有自少吐至老者，適或傾盆而來，不可遏止，一二日即死。要之少者，經絡之血，經絡內通臟腑，雖少最深，多者皮膚中之血，皮膚在外，雖多尚淺，俗醫以為多者胃中之血，少者髒中之血，此不通之語，不知髒者藏也，所以藏五神者也，不可以傷。真髒之血，若吐一口，不出五日即死，尚奚 (19) 治焉。夫吐血雖屬傷陰之證，宜滋陰養血，然亦有陽虛不能攝血，而血外溢者。若陽虛已極，兼畏寒足冷，飲食不進，嘔吐泄瀉，急用薑桂附子之類，不可泥以為吐血屬火而概用滋陰也。此予親身試驗者，後人若能細繹斯言，思過半矣。 辨衄血 血從鼻出謂之衄。人皆以為肺開竅於鼻，以衄為肺火，不知經虛熱甚，亦致鼻衄。熱者勿藥亦愈，虛者須用八珍湯，不應，加炒透炮姜。衄不止，勢甚危急，急用人參一兩，黑姜三錢，外用好酒燙熱浸兩足，血止得生，以後宜大劑參苓芪術以托補之，不可間斷，若失調理，急則衄復作，緩則成弱證。又有傷寒發熱無汗，因致衄者，此熱隨衄散，謂之紅汗，不可即止，亦不可太多，即止熱不能解，太多又能虛人，即止者還宜清涼解表，太多者又亦補氣血，醫者隨證加減，不可執一而治。 辨　厥 太陰手足溫，少陰手足冷，厥陰手足厥。厥者，冷過肘膝是也。凡遇厥逆之證，非參芪四逆湯不可。然而三陰之中，亦各有寒熱。如太陰為濕，合陽明之燥氣則熱；少陰上火而下水，得君火之化則熱；厥陰之上，中見少陽，得中見之熱化則熱。所謂厥深熱亦深，厥微者亦微者是也，非謂直中為寒，而傳經為熱也，故必合脈證而審，其為寒厥熱厥，庶無有失。大約寒厥之證，十得八九，熱厥者一二而已。 辨脈脫 神昏脈脫者死，神清脈脫者亦死，服人參通脈四逆湯，而脈出者死，微續者生。脈有起機，須人參四五兩，或半斤，附子二三枚，一日一夜服盡，不可間斷，隨進米粥，多有生者，倘參力不繼，則前功盡棄矣。更有陽明實熱之證，失於汗下，脈伏而似脫者，宜大承氣湯一下而愈，然此證百數之人中，或得一焉，即醫者一生，未嘗遇此證，即遇此證而亦不識。予於丁巳年間，會醫一婦人，備載在假虛寒篇中。 辨面目赤 陽氣拂郁在表而面目赤，宜辛涼解表。熱甚於內，熏蒸於上而面目赤，宜黃連白虎湯。若陰寒已極，逼其無根之火浮於外，面赤目赤，煩躁而渴，手足躁擾，揭去衣被，或欲坐臥於冷水中，譫語，甚則發狂，脈洪大鼓指，按之全無，此內真寒而外假熱也，急宜大劑參苓芪術姜附桂麥冬五味以救之，或八味湯，俱宜冷飲，倘誤投涼劑，必發狂躁而死。 辨下利 下利有利膿血者，有利稀溏糞者，有利清谷者，有利清水汁沫者。下利清谷者，為虛為寒；下清水者，為實為熱；惟膿血稀糖汁沫，有寒有熱，有虛有實，有寒熱相半，虛實相兼，須要細察病源，用藥方無有誤。若後重逼迫，解後仍不減，腹痛喜按，作嘔不食，心恍惚而煩，或動悸，或頭暈，耳鳴，口淡，躁而不欲飲，脈弦而大，或數而虛，現此脈證者，無論膿血稀糖汁沫，皆虛寒也。若腹痛後重，解□□減，意欲暢解而不得，能食，食下即脹，腹中有塊，按之痛，口苦舌干，渴喜冷飲或熱湯，病雖憊而神不減，或新病氣實，未經消導，即消導亦不甚多，脈滑而長，或緩而緊，反不數，無虛證，此實熱也，然亦有實寒者，又當臨時審證察脈而得之，書不能盡言也。 辨　瘧 《經》曰：「夏傷於暑，秋必痎瘧。」此言正瘧也。然三時亦有瘧，但未若夏秋之多耳。《素問·瘧論》言之最詳，大約與衛氣並居，合則病作，離則病休。一日發者，正氣不虛，易愈；間日與三日，正氣大虛，內薄於陰，難愈。初病者發散之，久病及虛人，未有不從溫補而愈。其有截之而愈者：衛氣一日一夜，大會於風府，晝行於陽，夜行於陰，周流不息，瘧邪亦客於風府，循膂而下，伏而不動，衛氣一與之遇，勢不相容，兩必相爭，必發寒熱，用藥截住衛氣，不與邪氣相遇，則瘧自止，然而邪氣尚在，衛氣不過暫時不遇也。正氣旺，邪無所容亦愈；若虛人暫時止，復發彌甚也。又有發時神昏不語，往後方醒者，此由內虛，瘧薄於陰，不得外出，故使會厭不發，不能語言也，宜於溫補藥中加柴胡桂枝木通半夏陳皮紅花開達之藥，使之外出，若純用補劑，則滯而不得出矣。不知其故，妄投藥劑，必變敗證；或能守去，不亂用藥，氣機自能外出，亦能自愈。予每遇此證，用前法治之，無不愈者。一人患是證，用人參芪術各一兩，附子肉桂數錢，發時遂見神昏不語之證，舉家驚惶，延予治之。予曰：可於溫補中加開達之藥，自好。彼不信，復延醫治，用八味湯加人參一兩。予曰：不可服也。每日不過一二時即醒，若服此藥，必至半夜子時方醒，以地黃純陰故也。後果然。醫見不知人事，便復之，始用予言，調理而愈。 辨　暈 頭暈，有風有痰，有火有虛，有虛中挾風火於痰者，有風木之邪賊干中土者，更有無病之人，夏秋之間忽受寒熱不正之氣，胃中不和，頭旋眼黑，欲暈倒者，兀兀欲吐，若吐出飲食酸水即愈，藥宜藿香正氣平胃之類，不必用止暈之藥。風宜羌防天麻之類；痰宜二陳南星之類；火宜山梔薑汁炒黃連之類；虛宜參苓芪術天麻歸芍；挾風火與痰，宜於補氣血中，加驅風火及痰藥可也。天麻治暈之要藥，虛實俱可用。賊干中土者，補脾自愈。 辨發頤 本經 (20) 雲「耳前後腫，刺之小差」，即發頤也。蓋少陽之脈，過耳前後，少陽主樞，傷寒氣血兩虛，少陽樞轉不出，則發頤。凡高腫在耳前有膿者，少陽樞轉得出也，宜小柴胡加芪術銀花連翹花粉之類；如腫在耳後，不高腫，不作膿，飲食少，或嘔，或泄，或譫語，或煩躁，或舌燥，此里氣大虛，少陽樞轉不出，急用溫補之劑。高腫有膿為吉，如平陷無膿者危，然亦有大虛之證，微腫而痛，只用溫補，或少佐以清涼，腫自消而頤亦不發，若必欲治頤，則真氣外脫而死矣，不可不知也。予曾治一人發頤，舌燥而無苔，譫語，神氣恍惚，用參苓芪術附子而神清舌潤，後不用附子，舌復燥，譫語復作，遂用大劑參附數十餘劑而愈。 辨癍疹 (21) 大點發於膚外者為癍，細點發於膚內者為疹，此皆肺胃之火，輕者不必用藥，重者只宜辛涼清解。色紅熱甚，無虛證者，可用石膏黃連，色紫者危，色黑者死。然亦有虛寒之證，忽出斑疹，脈散緩，神思懶倦，作嘔不食，或泄瀉，口渴而淡，或譫語煩躁。又有服溫補藥而病轉，忽發出斑疹，此皆肌腠不和，假熱之證，不必驚訝，改換別藥，只守溫補自愈。丁丑五月間，同道錢泰庵患傷寒，十餘日熱不退，泄瀉一二次，醫用炮姜白朮等藥而泄止，忽然發癍，譫語大渴，改用防風荊芥蟬蛻紅花筍尖連翹之類藥以治癍，更覺神昏譫語，大渴欲飲冷水，勢甚危急，延予治之。予診其脈散大，視其癍色淡而隱隱不明。予曰：此手少陰心之病也，由平日勞心過度，少陰君火虛極，神氣反浮於外，故現此假證，不可治癍，少頃必發狂。遂用人參芪術各三兩、茯苓麥冬附子各六錢、五味子三錢，分作三劑。藥未煎好，果發狂，人不能制。服一劑狂如故，再劑稍定，三劑遂睡，次日復進藥如初，神清渴止，癍亦不見，連進二十餘劑，但每日下午定有譫語數句。予曰：不妨，只要粥食進。大便不解，忽一日心中一亮，如開窗見日然，下午不復譫語。泰庵曰：先生所云手少陰心之病果然也。或問：何以不用薑桂而止用附子？予曰：傷寒須要審得三陰明白，乾薑入太陰，肉桂入厥陰，附子入少陰，泰兄乃少陰君火衰微之病，宜補君火，不特非太陰厥陰之病，並非足少陰腎之病也，少陰下水上火而主神機出入，凡病足少陰腎水者，雖凶易愈，病手少陰君火者，治得其法，間有生者，不得其法，十無一生。何也？心藏神，腎藏精，精者有形，神者無形，有形者易，無形者難也。凡遇疑似之證，難於用藥者，略舉一二以為按，非夸一己之能，實欲公之於世也。 辨咽喉 (22) 咽喉為人身至要之地，為病最急。若一時腫痛緊閉，滴水不能下，痰涌不得出，立死，即俗所謂走馬喉風，言其速也，急刺少商穴，在人指甲外側，用三棱針放出毒血，再用好醋噙嗽 (23) ，吐出痰涎，亦有生者。其風火腫痛，用甘桔湯加薄荷山豆根芩梔□□之類，風痰甚者，加僵蠶土貝母，或磨山豆根汁，或用大蚌內冰含咽，此治風火痰之實證也，人皆知之。至於少陰之脈偱喉嚨，太陰之脈挾咽連舌木，厥陰之脈，入於頏顙畜 (24) □，三陰經脈皆在此處，故經曰「咽喉乾燥者，不可發汗」，言三陰虛，津液不能上升於咽喉故也，宜六味地黃湯，不應，更加溫補，此證人皆不識，用清涼而誤事者多矣。癸亥年，陳纘先長媳上年患虛寒之證，予治之而愈，次年七月間，復患發熱惡寒之證，予視其脈虛，用桂枝幹姜白朮等藥一劑，次日更大熱，反加喉嚨痛腫連頸項，復大嘔吐不止，勢甚篤，復召予。乃郎陳又王曰：得無薑桂太熱乎？予曰：予亦意其太熱也。診脈如初，予乃曰：咽喉腫痛故屬火，然亦有虛寒者，吾不慮其腫痛，而慮其大吐不止也，可多請高明治之，不愈，再來召我。彼見勢危，即遍延諸公，皆曰：人雖虛，固不可太涼，然而熱藥豈可用乎？俱用甘桔山梔麥冬人參之類，隨服隨吐，藥俱不受。病轉劇，復召予。予曰：諸公之論極是，但此病卻不然也，予所以復者，一則欲再用熱藥而恐不信，二則必有識此病能用溫補者，何必功自我出也。遂用人參三錢、桔梗一錢五分、甘草柴胡干葛桂枝附子炮姜各一錢，下咽不吐，少頃大寒戰，覆以重綿不解，更與二服，復大熱數刻，隨大汗如雨，睡覺而痛腫俱消，後用姜附參黃芪術二十餘劑而愈。 辨咳嗽 肺主皮毛而在表，最易感冒，故傷風最多，亦最輕淺，勿藥亦愈；至於吐血後咳嗽，或勞傷中氣，肺脾天地不交而咳嗽，經年經月，死而後已。是最輕而最重者，莫如咳嗽一證。滋陰降火，百無一生，或新病火旺不甚傷者，亦自能愈。惟有溫補中土之法，若不應，或病久者，雖盧扁亦難挽回者也。 辨　呃 夫傷寒與痢疾至發呃，病已篤 (25) 矣，非大溫補不可。然而，呃有虛呃，有實呃，有敗呃。虛者溫補之；敗呃死；實呃者，乃氣機不得流通，升降失其常度，氣反上沖而兀兀有聲也，其人無吐利厥逆煩躁之證，宜用調氣之藥。然亦有無病之人，忽然發呃，用調氣之藥而不應，又當用溫補，不應，更加大劑。經 (26) 曰：噦而腹滿，視其前後，何部不利，利之愈。此亦氣機不通而作呃，故當利其大小便也。一婦人患虛寒發呃，用溫補而愈，三日後復發，溫補不應，予遂止其溫補，用調氣之藥，二劑而愈，此虛證轉為實證也。遍觀傷寒，並無呃症，止有噦，要知即呃也。 辨　痓 亡血虛家不可發汗，發汗則痓。是痓者，皆由妄汗傷其太陽之津液，故經脈不和而強急，宜溫補太陽之氣。經雖有剛痓柔痓之分而用葛根湯。此不過初起之證，非病後用藥失宜之證也。大約一變痓證，便是大虛，急宜溫補，不必疑惑。 辨噎膈 噎膈一證，自古難之。張雞峰 (27) 云：不在外，不在內，不是寒，不是熱，不是實，不是虛，乃神意間病也。故攻補妄效，涼溫勿應。即有愈者，乃一時氣機阻滯，寒痰痞塞，或中氣不足而致，用清用補，所以得愈，非真噎膈也。如單方用虎肚 (28) 、狗寶 (29) 、糧食瓶水 (30) ，俱無益者，嗟嗟，有是病無是藥，吾願世人永不患此病則幸已！ 仁者不為醫說 嘗聞醫乃仁術，則仁者尚當為醫，然以予觀之，仁之至者，決不為醫，何則？天下之至切者，莫如生死，而仁者之心，惟欲以生人為急，即有必不能生者，必欲起而挽回之以至於生，而仁者之量始全，故聖人常曰：一夫不獲是予辜 (31) 。然而天下大矣，仁者亦安能保其無一夫不獲哉？不知天下事，存乎天下難，存乎人者易。使仁者而任一郡，則力可以生一郡；任天下，即可以生天下。此存乎人者，仁者可以優為之也。至於生死者，存乎天者也，天欲其死，仁者不能復其生，而醫者治病，反欲回天以冀其生，此至難之事也。況人稟五運六氣而成形，順之則生，逆之則死，千般疢難，招之自人，或生或死，操之自天，非若生民之耕田鑿飲 (32) ，饑寒喪亂，為民上 (33) 者可以操之。如一邑得一仁人為宰，則一邑之民皆賴其生安；苟一邑得一仁人為醫，則一邑之人，能必其有病而皆不死乎？即使岐黃再出，盧扁復生，必不能也。不能，則此中斷有歉然不安，豈不傷仁者愷惻之心哉！推其愛物之心，極天下之生靈皆在並包之內，然有顛連困苦，不聞不見，斯已耳。非若醫者之親聆其聲之悲楚，親見其形之憔瘠，有死之氣，無生之機，有不傷心慘怛者乎？雖生者，人之自生，而不生者，亦人之自不生。我有生之心，操生之之權，而不能使不生者而皆生，亦安用此醫為哉？吾故曰：仁者不為醫也。 不惑說 孔子云：四十而不惑。若非學識兼到，斷未有臨事不疑惑者也，而醫之用藥尤甚。夫熱病用寒，寒病用熱，虛病用補，實病用瀉，夫人能知之也。虛寒病用溫補而應，實熱證用涼瀉而應，亦夫人而能知之也。至於本是虛寒，用溫補而前證乃在，反覺躁亂不寧，或戰慄，或呃逆，或嘔吐，乃病根深固，藥力未及，更加大劑投之，即或舌反燥渴，乃陰有轉陽之機，切不可改為別治。大約虛寒之證，病屬三陰，急則六日，或三日，緩則十二日決死，即間有得生者，必須君火未衰，反見舌乾等證，此陰寒去而真陽回，更須姜附之類以助其陽，則津液生而舌復潤，不可見舌干即投以涼劑，則前功盡棄矣，然此亦不過十之三四而已。世人不知，愈則參附之功，不愈則參附之咎也。嗟嗟，功則奚歸？咎則奚任？惟有無愧於天地而已。然而虛寒之證有二：一則本是虛寒，而髒氣未傷，醫誤用涼瀉，即變厥逆嘔呃煩躁等證，此為醫所逆也，投以溫補，應之甚速；一則病干三陰神藏，傳變甚速，即投溫補亦不見效，此自逆而非醫逆也。須知自逆者不治之證，醫逆者可治之證。可治者而治之，非醫之功，原不死者也；不可治者而不治之，亦非醫之咎，原欲死者也。更有虛寒之證，服溫補而反不安，服涼瀉而反適意，此非不可溫補而可涼瀉者也，乃正氣已敗，兩寒相得，同類相從也，此亦必死之證。凡為醫者，須要識得真，拿得定，不可為其所惑，方是真醫，而死生自有其數，又非醫者所能操也。至於實熱之證，病不傷髒，治之或差，不過耽延時日，決不能死，即或危篤，或涼或下，一服即愈，斷不若虛寒證，非數十劑不能愈也。又有本是虛寒，藥力已到，有化熱之象，輕則聽其自然，止其溫補，重則少加涼劑，一撥即轉，又不可膠柱鼓瑟，故往往前人溫補而病不去，後人清涼而病即除，此前之功，而非後之力也。此數者，皆予所身親試驗。凡為醫者，當三復斯言，庶乎臨證不惑也。 雜　說 氣虛補氣，血虛補血。補氣藥中不可兼補血藥，補血藥中可以兼補氣藥。血虛極者，又當補氣以生血，陽生則陰長也。《經》曰：「中焦取汁，化而為赤，是為血。」是血又從中焦脾胃而生，血藥性沉凝滯，有傷胃氣，胃傷則飲食少進，血從何生？不特有傷陽氣，且絕其生血之源矣，故脫陽者立死，脫陰者尚可耽延時日。如婦人血崩血淋，亡血雖多，而陽氣未絕，尚可挽回。治病須要分清氣血陰陽，苟陰陽兩補則頭緒不分，亂雜無功矣。 經曰：「用寒遠寒，用熱遠熱。」有假者反常，雖違其時，必從其證，是以冬月大寒，芩連不廢，夏月盛熱，桂附當使，蓋從其證也。 方書有云：「見血無治血，見痰無治痰。」此至言也。要知血從何來，痰從何生，不治血正所以治血也，不治痰正所以治痰也。倘一見血便用涼藥止血，一見痰便用消藥化痰，此庸工也，不可以語至道 (34) 。 劉張朱李為四大家，人所宗仰，但張仲景乃醫中之聖，豈可與三子並稱。三子有所長，亦有所短。如河間專用清涼，實熱者宜矣，虛寒者，其可乎？丹溪本《素問》陽有餘陰不足之論，以為人身陽常有餘宜瀉之，陰常不足宜補之，後人遵之，凡遇弱證咳嗽，輒用滋陰降火，百無一生，不知《素問》所謂陽常有餘陰常不足者，言陽道該常有餘，陰道該常不足，譬如天晴為陽，雨為陰，一月之中，晴十日雨三日則陽有餘矣，陽有餘則萬物生，晴三日，雨十日，則陰有餘矣，陰有餘則萬物凋，自然之理也，丹溪誤解而後人誤用，貽害非淺，然丹溪之好處頗多，如言產後當大補氣血，雖有雜證，以末治之，斯言亦為功不小矣，學者當棄其短，取其所長，斯善矣；東垣發《脾胃論》，以補中益氣治勞傷感冒，允為醫中王道；若張子和專用攻伐，謂上工用瀉，下工用補，斯言一出，誤人甚多，在彼一時或有所得，但不可筆之於書，傳之於後，智者知其言之弊，愚者遂為其所惑矣。予不敢輕議先輩，誠恐貽誤來茲，知我罪我，其再斯乎。 今之醫者，不讀《靈》《素》《傷寒》《金匱》《神農本經》，專看方書，是大病也。醫者之方書，猶儒者之時文。讀時文自能取科甲，看方書亦能治百病，然然讀時文而未有不先讀四書本經者，看方書而不讀《靈》《素》諸書，亦猶讀時文而不讀四書本經，不過摽竊之學，何能探本窮源乎？且治病如治民，治重病如治亂民。治得其法，則亂者治；治不得其法，則治者亂矣。今之為醫，不過讀《脈訣》，讀《藥性賦》，記《湯頭歌括》、《萬病回春》、《醫方考》，上者，《明醫指掌》、趙氏《醫貫》、《東恆十書》、《立齋醫案》、《丹溪心法》、《節庵六書》之類。某病服某藥，某藥治其病，某病是寒，某病是熱，某病是虛，某病是實，師以此教弟，弟以此學師，醫之能事畢矣。及問其某藥何以治其病，其病何以用某藥，何以為寒，何以為熱，何以為虛，何以為實，何者病在皮毛肌腠，何者病在經脈臟腑，何者為可治之證，何者為不可治之證，則茫然不知也。見一症，即用一藥，君臣佐使，毫無定見，輕者亦能自愈，如遇疑難重症，不辨陰陽氣血、寒熱虛實、表里出入，專用一種平淡之藥，如當歸白芍玉竹谷芽蒺藜棗仁秦艽石斛之類，希僥倖於萬一，愈則居功，不愈亦可以免謗，不知救重病如救焚溺，我則以非寒非熱、不補不消之藥投之，自以為穩，真所謂立而視其死也。古人云橘皮湯亦能殺人，信非誣也。總之學識未到，認病不真，顧名避謗，方用此藥。然既為人擔當重任，說不得苦，畏不得難，吾盡吾心，毀譽由人，何足校哉 (35) ？至於小兒一科，各承家傳，純用寒涼克伐，以為小兒純陽之體，內無七情，理固然也。不知小兒名芽兒，如樹之萌芽，初生極其脆嫩，非若大枝老乾，可以用斧斤也。氣血未充，精髓未足，五臟六腑俱未長全，可以屢用克伐乎？亦有稟氣壯實，偶爾傷食感冒，輕微小病，亦能應手。若遇大病，斷未有不死者也。《康誥》 (36) 曰：「如保赤子，心誠求之，雖不中不遠矣。」是兒醫之要訣，醫能體此，則鮮夭札 (37) 之患矣。噫！斯道難知，安得有個中人 (38) 與之共談斯道哉？ 【注釋】 (1) 瞭如指掌：亦作「了如指掌」，形容對事物的情況了解得非常清楚。 (2) 鉤深致遠：亦作「致遠鉤深」，謂能鉤取深處之物和招致遠處之物，喻指探索深奧的道理或形容治學的廣博精深。 (3) 張皇失措：亦作「張惶失措」「張徨失措」，慌亂失常，不知所措。 (4) 近里著己：古代洛陽方言，深入剖析，使靠近最裡面。形容作學問切實，也形容分析透徹，鞭辟入裡，切中要害。里，最裡層。著己，親近，貼心。 (5) 渾融：渾然一體，不可割裂。 (6) 粉：當指天花粉。 (7) 枝：據文義當為「知母」。 (8) 常：據文義當作「嘗」。 (9) 穵（wā挖）：同「挖」。 (10) 請：請求，要求。 (11) 奉化：縣名，在浙江省。 (12) 白鯗（xiǎng想）：即鯗魚，我國北方習慣稱之為「膾魚」「白鱗魚」。 (13) 辨虛寒舌燥：本篇自「脈微細如絲」至「此胃氣將」本在原書《傷寒附余》篇第九頁下半頁，原書此頁印有眉批：「舌燥而語言不清，固燥而不清，可治；舌潤而語言不清，所謂雖欲言，舌不得前，死症也。」 (14) 黰（zhěn枕）：衣物或糧食發霉所生的黑點，此處引申為發酵。 (15) 山查：當為山楂。 (16) 經：指《傷寒論》。 (17) 辨吐血：本篇中「膚中之血」至「後人若能細繹斯言，思過半矣」本在原書《傷寒附余》篇第二十一頁上半頁，原書此頁印有眉批：「水數一，腎血一日；火數二，心血二日；木數三，肝血三日；金數四，肺血四日；土數五，脾血五日。」 (18) 奉心化赤而為血：語出《侶山堂類辨》。原文：「血乃中焦之汁，流溢於中以為精，奉心化赤而為血。」 (19) 奚：疑問代詞，胡，何。 (20) 本經：指《傷寒論》。 (21) 辨斑疹：本篇中「芥蟬蛻紅花筍尖」至「予曰不」，本在原書《傷寒附余》篇第二十七頁下半頁。「妨，只要粥食進」至「精者有形神者無」，本在原書《傷寒附余》篇第二十八頁上半頁。原書此二頁印有眉批：「如此症候，須平日看書，臨證俱熟。臨時方認得真，若模糊影響，以藥試人，鮮不有誤。後學識淺，妄以實熱之斑投以溫補，所謂畫虎不成，反類狗矣。誤人性命，未囗不以予言為作俑矣。」其中「如此症候」至「妄以實熱之斑」在第二十七頁下半頁，其餘則在第二十八頁上半頁。 (22) 辨咽喉：本篇中「加喉嚨痛腫連頸項」至「二則必有識此病」本在原書《傷寒附余》篇第二十九頁下半頁，原書此頁印有眉批：「虛寒全在大吐不止上看出。」 (23) 噙嗽：含漱。 (24) 畜：此後據文義脫字當為「門」。楊上善《太素·卷第十二·營衛氣》註：「畜門，鼻孔也。」 (25) 篤：病勢沉重。 (26) 經：指《傷寒論》。 (27) 張雞峰：即張銳。宋代醫家，字子剛。撰有《雞峰普濟方》《雞峰備急方》等書。 (28) 虎肚：虎胃。 (29) 狗寶：狗的膽囊、腎臟或膀胱結石，中醫用以治癰瘡、噎嗝等病。明·李時珍《本草綱目·獸一·狗寶》：「狗寶生癩狗腹中，狀如白石，帶青色，其理層疊，亦難得之物也。」 (30) 糧食瓶水：待考。 (31) 一夫不獲是予辜：即使一人因糧食不豐收而受到飢餓，也是我的過錯。 (32) 耕田鑿飲：耕田而食，鑿井而飲。《擊壤歌》：「日出而作，日落而息。鑿井而飲，耕田而食。帝力何有於我哉！」：。 (33) 為民上者作為百姓的父母長官 (34) 至道：最高的原則、準則。 (35) 何足校哉：還需要計較嗎？校，計較。 (36) 《康誥》：《尚書》篇名，西周時周成王任命康叔治理殷商故地民眾的命令。 (37) 夭札：遭疫病而早死。 (38) 個中人：此中人，猶「圈內人」。指在某方面體驗頗深，熟知內情的人。 校注後記 1.《傷寒論直解》的著者 張錫駒，字令韶，錢塘（今屬杭州）人，生於明崇禎十七年（1644），卒年不詳。早年即繼承父志研習醫學，後又師從清初名醫張卿子（著有《張卿子傷寒論》）學習岐黃之術，與高士宗為友，《傷寒論直解》一書為其代表性著作。 2.《傷寒論直解》的版本概況 關於《傷寒論直解》，《中國中醫古籍總目》共記載了七個版本。但幾經輾轉發現，本書僅有兩個刻本，一刻於清初，一刻於清末。 《傷寒論直解》的現存版本中，目前所見到的早期刻本為清康熙刻本「本衙藏板」、清康熙五十一年壬辰（1712）錢塘張氏三餘堂刻本以及清初刻本，經反覆比對認為《總目》所載的這三個版本實為同一版本，但所見到的古籍實物的質量有一定差異，故而選取字跡最清、缺字最少的一本作為底本，此書現藏於浙江中醫藥研究院圖書館，為清康熙刻本本衙藏板。 清光緒十一年乙酉（1855）福州醉經閣刻本，是現存比較多見的《傷寒論直解》版本，簡稱「光緒本」，全國20餘處圖書館有藏，在中國中醫科學院圖書館和天津中醫藥圖書館均可見到該書實物。牌記署有「光緒乙酉春仲重刊於福州醉經閣」字樣，其後有左宗棠之序。此本與清康熙刻本本衙藏板版本特徵上差別較大，且字跡清晰，內容完整，故而本次校注選為主校本。 據《總目》所載，本書尚有館藏於南京中醫藥大學圖書館的清乾隆二十四年己卯（1759）抄本、清刻本（現藏上海中醫藥大學圖書館）和收藏於浙江中醫藥研究院的抄本三種版本，經實地調研發現清刻本與康熙刻本本衙藏板同，而兩種抄本俱查無此書。因此可以得出結論，本書實際上只有兩個版本，一刻於清初康熙年間，一刻於清末光緒年間。 3.《傷寒論直解》的學術價值及影響 仲景《傷寒論》成書以後，對其進行研究者層出不窮，學術觀點亦是見仁見智，莫衷一是，因而形成了不同的學說學術流派。但影響較大，為大家所認同的不外乎臟腑學說、經絡學說和氣化學說。而張錫駒的《傷寒論直解》就堪稱氣化學派的代表之作，其用《素問·天元紀大論》的六氣學說為基礎闡述人體發病及病癒的機理，通釋《傷寒論》，理論體系完整，且有切於臨床實用。《傷寒論直解》學術價值頗高，影響面極廣，確如門徑指南，其用大焉！具體言之，主要包括以下幾個方面： （1）《傷寒論直解》通篇以《素問·天元紀大論》「寒暑燥濕風火，天之陰陽也，三陰三陽上奉之」「厥陰之上，風氣主之；少陰之上，熱氣主之；太陰之上，濕氣主之；少陽之上，火氣主之；陽明之上，燥氣主之；太陽之上，寒氣主之；天有此六氣，人亦有此六氣，與天同體者也」為依據，運用氣化學說來註解《傷寒論》，理論上自成體系，內容完整，結構嚴謹，說理透徹，具有較高的學術價值和臨床實用價值。 （2）重新闡釋傳經之說，指出傳統傳經理論之不足。傳統傳經說認為，人體感受外邪之後，疾病「一日太陽」「二日陽明」，按照六經順序依次相傳，至六日厥陰經盡，七日復傳於太陽，這樣一日一病的傳經之說顯系無稽之論。而張氏指出傳經乃正氣之相傳，而非疾病之傳遍，其順序正如《素問·熱論》「一日太陽，二日陽明……六日厥陰」所述，周而復始。並指出只有機體的正氣有濟於疾病時（即得中見之氣，有中見之化時），疾病方有向愈之機。如《傷寒論》「傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰，太陰者，身當發黃，若小便自利者，不能發黃，至七八日，雖暴煩下利日十餘行，必自止，以脾家實，腐穢當去故也」所言，本為太陰病，得之後，至七八日，乃正氣來復之時，此時六日一經已過，至第八日又為陽明主氣之期，陽明主燥，此時太陰之濕得陽明中見之燥氣，故病自愈。 （3）駁「古方今病不相能」之論。張氏認為，之所以會有「古方今病不相能」的看法，關鍵在於「湯方難會其義」，倘能深研《傷寒》之理，斷不會有如此之看法。 （4）指出《傷寒論》非專為外感病而設，提出以治傷寒之法以治雜病。張氏提出：「此書之旨，非特論風寒也，風寒暑濕燥火六淫之邪無不悉具。」「內而臟腑，外而形身，以及氣血之生始，經俞之會通，神機之出入，陰陽之變易，六氣之循環，五運之生制，上下之交合，水火之相濟，實者瀉之，虛者補之，寒者溫之，熱者清之，詳悉明備。」此論與清代中晚期俞根初提出的「六經鈐百病」之說有異曲同工之妙。先賢后賢，其揆一也。 （5）公正地評價成無己。成無己乃全文系統註解《傷寒論》的第一人，為《傷寒論》版本的流傳及《傷寒論》理論的傳播做出了不可磨滅的貢獻，正如張錫駒在本書序言中所言：「先師之書至今存者，成氏之功也。」然而成無己刻板地照搬《內經》來註解《傷寒》，也給後人造成了不少困惑，限制了後人的思維，張錫駒評論道：「成氏順文加釋，漫無統紀，徒得其跡而不能會其神，以致後學不究其旨歸，疑為斷簡殘編，且以為宜於冬時之傷寒，不宜於三時之溫暑，宜於外感而不宜於內傷。」 （6）著《傷寒附余》以補註文意之未達之處。張氏治學態度嚴謹，在註解《傷寒論》時「辭達即止，不敢於本文之外別有支離」，恐有畫蛇添足之虞，但又擔心後學於臨證之時茫然不知所措，故對於臨床中緊要疑似之證，如呃逆、狂證、譫語等數十種症狀，反覆辨析，並附以病案，務使學者明了。 張氏對仲景之學的貢獻已如上述，但筆者認為其亦有少許缺點，如其認為王叔和《傷寒例》「於仲景傷寒漫無發明」，故妄刪之。但筆者認為，《傷寒例》雖非仲景所作，雖亦有不當之處，但其文獻價值和臨床實用價值亦不容忽視，為何不錄而收之以證之後學？ 當然，張氏雖有缺點，但瑕不掩瑜，其貢獻還是有目共睹的。另外，張氏一生治學態度極為嚴謹，序言中稱，《傷寒論直解》在康熙二十年左右業已成書，但張氏唯恐自己學術淺陋，貽誤後學，故而未敢刊刻，直至康熙五十一年，方覺時機成熟，於此時又悉心參訂，而後才敢付之梨棗，其治學態度之嚴謹由此亦可見一斑。