金匱要略譯註 · 瘧病脈證並治第四

證二條 方六首 【按語】 本篇專論瘧病。《說文解字》云：「瘧，寒熱休作（時休止時發作）病。」又《釋名》曰：「瘧，酷瘧也。」瘧病是以寒熱往來，休作有時為特徵的病證，因寒熱凌瘧於人而得名。本篇在《內經素問·瘧論》的基礎上，將瘧病分為癉瘧、溫瘧、牝瘧三種。並首創久瘧不愈形成瘧母的理論，以及治療瘧病的一系列方藥。 更多好書分享關注公眾號：tianbooks ［01］師曰：瘧脈自弦〔1〕，弦數者多熱；弦遲者多寒 〔2〕。弦小緊者，下之差 〔3〕；弦遲者，可溫之〔4〕；弦緊者，可發汗針灸也 〔5〕；浮大者，可吐之 〔6〕；弦數者，風發也 〔7〕，以飲食消息止之 〔8〕。 【注釋】 〔1〕瘧脈自弦：弦脈是少陽病的主脈。少陽病邪居於半表半里，瘧脈自弦，可知瘧病也是病在少陽，邪在表里之間，其主症也同是寒熱往來。《金匱玉函要略疏義》：「此章瘧病之總綱，乃因脈以斷證之法也。……唯其往來寒熱證屬少陽，而少陽居於半表半里之地，其脈自弦，弦即瘧病之正脈也。」弦脈脈形長而直，如按琴弦，但在臨床上，瘧病並非見弦脈。 〔2〕弦數者多熱，弦遲者多寒：表明瘧病以寒熱往來為主症，以寒熱多少為辨證綱領。 〔3〕弦小緊者，下之差：弦小緊即沉小緊，與下文「浮大」相對而言，表示邪偏於下，當用下法治療才能痊癒。 〔4〕弦遲者，可溫之：弦遲指里寒，可用溫法治療。 〔5〕弦緊者，可發汗針灸也：弦緊表明表寒，可用針灸發汗的方法治療。弦緊者，《脈經》作「若脈緊數者」。 〔6〕浮大者，可吐之：浮大表明邪偏於上，可用吐法治療。 〔7〕弦數者，風發也：弦數，為熱盛；風發，形容發病迅猛。 〔8〕以飲食消息止之：其意是要服用湯藥加減變化，才能制止其寒熱發作。表明與上述針灸發汗的治法不同。飲食，泛指「飲藥」、「服藥」。消息，引申為斟酌、加減（「消」是消減，「息」是增長）。本條論述瘧病辨證施治的綱領。 【譯文】 老師說：瘧病的脈象本屬弦（弦脈表示病在半表半里，主症是寒熱往來，以寒熱多少為辨證綱領），弦數為多熱，弦遲為多寒（瘧病治療根據病情及病位可採用汗、吐、下、溫、清等不同方法），如果脈弦小緊是病在身體下部（腸），用攻下法治療，可得痊癒；脈弦遲是體內有寒，可用溫陽法治療；脈弦緊是表有寒，可用針灸發汗的方法治療；脈浮大是病在身體上部（胃），可用催吐法治療；而脈弦數是熱盛，是急性發作的瘧病，當選用相應（清熱）的湯藥來制止其發作。 ［02］病瘧以月一日發，當以十五日愈〔1〕。設不差，當月盡解 〔2〕。如其不差，當如何 〔3〕？師曰：此結為症瘕〔4〕，名曰瘧母 〔5〕。急治之 〔6〕，宜鱉甲煎丸 〔7〕。 鱉甲煎丸方： 鱉甲十二分〔8〕炙 烏扇 〔9〕三分燒〔10〕 黃芩三分 柴胡 〔11〕六分 鼠婦 〔12〕三分熬 乾薑三分 大黃三分 芍藥五分 桂枝三分 葶藶 〔13〕一分熬 石韋 〔14〕三分去毛 厚朴三分 牡丹 〔15〕五分去心 瞿麥 〔16〕二分 紫葳 〔17〕三分 半夏一分 人參一分 䗪蟲 〔18〕五分熬 阿膠 〔19〕三分炙 蜂窠 〔20〕四分熬 赤硝 〔21〕十二分 蜣螂 〔22〕六分熬 桃仁 〔23〕二分右二十三味，為末，取煅灶下灰 〔24〕一斗，清酒一斛 〔25〕五斗，浸灰，候酒盡一半，著鱉甲於中，煮令泛爛如膠漆，絞取汁，內諸藥，煎為丸，如梧子大。空心服七丸，日三服。《千金方》用鱉甲十二片，又有海藻〔26〕三分，大戟〔27〕一分，䗪蟲五分，無鼠婦、赤硝二味，以鱉甲煎和諸藥為丸。 【注釋】 〔1〕病瘧以月一日發，當以十五日愈：指出瘧病的病程，一般經過十五天，正勝邪退，能夠自愈。以，作「在」解。 〔2〕設不差，當月盡解：如果十五天後寒熱依然不退，最長到一個月會停止發作。 〔3〕如何：俞本、徐本、趙本作「云何」。 〔4〕症瘕：中醫病名。指腹內結塊。堅硬不易推動，痛有定處為「症」；聚散無常，痛無定處為「瘕」。 〔5〕瘧母：中醫病名。由於瘧病寒熱反覆發作，日久不愈，正氣漸衰，瘧邪與痰血凝聚在左脅下，結為痞塊，這是瘧久不愈形成的一種症瘕，稱為「瘧母」，即今之脾腫大。 〔6〕急治之：表明瘧病寒熱發作要及早醫治。若瘧母已形成，根深蒂固，則難於速愈。 〔7〕鱉甲煎丸：本方以鱉甲軟堅散結為主，配合大隊破瘀消症以及補氣理氣之品。全方有扶正祛邪、消症化積的功效。其特點是寒熱並用、攻補兼施、峻藥緩攻。高注《金匱要略》：「細按鱉甲煎丸，連灶灰清酒，凡二十五味，為《傷寒》、《金匱》第一大方。」本條論述瘧母的形成及治法。 〔8〕十二分：徐本作「十一分」。 〔9〕烏扇：即鳶（yuān）尾。為鳶尾科植物鳶尾的葉或全草。有破症消積的作用。前人曾把本品誤作「射干」，今在此更正。 〔10〕燒：指煆燒，中藥炮製法之一。將藥物放在鐵鍋內加蓋，置火上加熱。 〔11〕柴胡：為傘形科植物北柴胡或狹葉柴胡的根。有解表清熱、疏肝解郁的功效。 〔12〕鼠婦：為鼠婦科動物平甲蟲的乾燥全體。有破瘀、活血、利水的功效。 〔13〕葶藶：為十字花科植物獨行菜、北美獨行菜或播娘蒿的種子。有化痰平喘、利水消腫的作用。 〔14〕石韋：為水龍骨科植物石韋、廬山石韋或有柄石韋的葉，有利水通淋的功效。 〔15〕牡丹：即牡丹皮，為毛茛科植物牡丹的根皮。有涼血、活血、散瘀的作用。 〔16〕瞿麥：為石竹科植物瞿麥和石竹的帶花全草。有利水通淋的功效。 〔17〕紫葳：又名凌霄花。為紫葳科植物紫葳的花。有破瘀通經、涼血祛風的作用。 〔18〕䗪（zhè）蟲：又稱地鱉蟲。為鱉蠊科昆蟲地鱉或冀地鱉的雌蟲體。有破血、逐瘀、消症的功效。 〔19〕阿膠：又稱驢皮膠。為馬科動物驢的皮去毛後熬製成的膠塊。有滋陰、補血、止血的作用。底本原作「附膠」，現據俞本、徐本、趙本改正。 〔20〕蜂窠：又名露蜂房。為胡蜂科昆蟲大黃蜂或多種近緣昆蟲的巢。有祛風散腫的功效。 〔21〕赤硝：又稱硝石、火硝。為硝酸鹽類硝酸鉀經加工而成的結晶。有破堅散結的作用。 〔22〕蜣螂：為金龜子科昆蟲屎蛤郎的全蟲。有破症開結的作用。 〔23〕桃仁：為薔薇科植物桃或山桃的種子。有活血祛瘀的作用。 〔24〕灶下灰：又名灶心土、伏龍干。為久經柴草熏燒的灶底中心的土塊。有溫中燥濕、止血、止嘔的功效。 〔25〕斛（hú）：量器名，亦是容量單位。古代以十斗為一斛。 〔26〕海藻：為馬尾藻科植物海蒿子或羊棲菜的全草。有化痰、軟堅、散結的作用。 〔27〕大戟：為大戟科植物大戟或茜草科植物紅芽大戟的根。有瀉水散結的功效。有毒，多作丸散服用。 【譯文】 患瘧病的人在某月一日寒熱發作，應當在十五日就會熱退自愈。如果寒熱不退，當月底症狀也會解除。如果還不病癒，那會怎樣呢？老師說：這就會在腹內結成症瘕，名叫瘧母。（所以，瘧病在寒熱發作時）就要及早治療（若瘧母形成，就難於速愈），只適宜用鱉甲煎丸（緩緩圖治）。 鱉甲煎丸方： 鱉甲十二分炙 烏扇三分燒 黃芩三分 柴胡六分 鼠婦三分熬 乾薑三分 大黃三分 芍藥五分 桂枝三分 葶藶一分熬 石韋三分去毛 厚朴三分 牡丹五分去心 瞿麥二分 紫葳三分 半夏一分 人參一分蟲五分 阿膠三分炙 蜂窠四分熬 赤硝十二分 蜣螂六分熬 桃仁二分 以上二十三味藥研成粉末，取一斗灶下灰放在十五斗清酒中浸泡，待留有一半清酒時，將鱉甲放入同煮，煮爛到像膠漆那樣，再絞取其汁，放入上述全部藥末，再煎，製成丸藥，如梧桐子大。每次飯前空腹服七丸，每日服三次。《千金要方》用鱉甲十二片，另有海藻三分，大戟一分，蟲五分，沒有鼠婦、赤硝二味藥，用鱉甲煎汁與其他藥末混合後，製成丸藥（可供參考）。 ［03］師曰：陰氣孤絕，陽氣獨發〔1〕，則熱而少氣煩冤 〔2〕，手足熱而欲嘔 〔3〕，名曰癉瘧〔4〕。若但熱不寒者，邪氣內藏於心，外舍分肉之間，令人消鑠脫肉 〔5〕。 【注釋】 〔1〕陰氣孤絕，陽氣獨發：此二句源於《黃帝內經·素問·瘧論》：「陰氣先絕，陽氣獨發。」《金匱玉函要略疏義》：「言陰氣先絕，則陽氣獨發，此絕字言阻絕，非斷絕之絕，蓋陰氣與陽氣阻絕不通也。」 〔2〕少氣煩冤：少氣，指呼吸氣短，由於熱盛傷氣所致；煩冤，指煩悶不安之症。冤，通「悗」（mán），悶也。《金匱玉函要略疏義》：「蓋冤、悶、懣、滿四字古通用，同一聲也。」 〔3〕手足熱而欲嘔：表明表里俱熱。手足熱，是熱盛於表，即下文「外舍分肉之間」。欲嘔，是熱盛於里，即下文「邪氣內藏於心」（「心」在此指「胃」，「欲嘔」指頻發嘔吐、持續嘔吐）。 〔4〕癉（dān）瘧：中醫病名。瘧病之一，以但熱不寒為發作特點。《高注金匱要略》：「火性上炎，陽氣獨發之症也，名曰癉瘧。癉者，單也，熱也。陽氣單病而獨發之謂，與《內經》之所謂癉瘧同義。」 〔5〕消鑠（shuò）脫肉：形容身體瘦弱，猶如皮肉脫去的那樣。本條論述癉瘧的病機及證候。 【譯文】 老師說：陰氣阻絕，陽氣單獨發病，出現發熱而呼吸短促，煩悶不安，全身四肢都很熱，而且頻繁嘔吐，這叫做癉瘧。如此只熱不寒的病人，邪熱深入體內，又外走肌表，使人形體十分消瘦，皮肉像脫掉那樣。 ［04］溫瘧〔1〕者，其脈如平 〔2〕，身無寒但熱 〔3〕，骨節疼煩，時嘔〔4〕。白虎加桂枝湯 〔5〕主之。 〔6〕 白虎加桂枝湯方： 知母六兩 甘草二兩炙 石膏一斤 粳米二合 桂 〔7〕去皮三兩 右銼，每五錢，水一盞半，煎至八分，去滓。溫服，汗出愈。 【注釋】 〔1〕溫瘧：中醫病名。瘧病之一。以先熱後寒為發作特點。《素問·瘧論》：「先熱後寒也，亦以時作，名曰溫瘧。」上條癉瘧是表里俱熱，此條溫瘧是表寒里熱。「溫瘧」上《脈經》有「症但見熱者」五字。 〔2〕其脈如平：歷代對此有兩種說法：一說即為弦脈，一說謂不弦。《金匱今釋》：「瘧脈自弦，如平，謂不弦也。」據臨床觀察，瘧病發熱，脈必數，或洪數，或弦數。《脈經》作「其脈平」。 〔3〕身無寒但熱：此指熱多寒少、先熱後寒之證。 〔4〕骨節疼煩，時嘔：骨節疼煩指骨節劇痛，是表有寒之證；時嘔，為里有熱之證。上條「欲嘔」持續嘔吐，是里熱重；此條「時嘔」是時有嘔吐，為里熱輕。「時嘔」下《脈經》有「朝發暮解，暮發朝解，名曰溫瘧」句。 〔5〕白虎加桂枝湯：白虎湯能清里熱，加桂枝能解表寒。本方於清涼中寓表發，兼治表里。 〔6〕本條論述溫瘧的論治。 〔7〕桂：俞本作「桂枝」。 【譯文】 患溫瘧的病人，按其脈象與其他瘧病一樣，證候特點是身體無寒（寒少）但熱（熱多），有明顯的骨節疼痛，有時有嘔吐。可用白虎加桂枝湯治療。 白虎加桂枝湯方： 知母六兩 甘草二兩炙 石膏一斤 粳米二合 桂枝去皮三兩 將以上五味藥銼成末。每次取五錢，加入一小杯半水，煎至八分，去掉藥渣。一次溫服，有汗出就病癒。 ［05］瘧多寒者〔1〕，名曰牡瘧 〔2〕。蜀漆散 〔3〕主之。〔4〕 蜀漆散方： 蜀漆 〔5〕燒，去腥 〔6〕 雲母 〔7〕燒二日夜 龍骨 〔8〕等分 右三味，杵為散。未發前以漿水 〔9〕服半錢。溫瘧加蜀漆半分，臨發時服一錢匕一方雲母作雲實 〔10〕。 【注釋】 〔1〕瘧多寒：指有明顯的寒戰症狀。《高注金匱要略》：「寒時長，而熱時短，寒多於熱，故曰多寒。」瘧病發作的證候，詳見《黃帝內經·素問·瘧論》：「瘧之始發也，先起於毫毛，伸欠乃作，寒慄鼓頜，腰脊俱痛；寒去則內外皆熱，頭痛如破，渴欲冷飲。」 〔2〕牡瘧：《外台》作「牝瘧」，當是。以下「牡瘧」皆是指「牝瘧」，不再出注。牝瘧，中醫病名。瘧病之一，以先寒後熱為發作特點。《高注金匱要略》：「《金匱》之名牝瘧，即經所謂寒瘧者是也。」《素問·瘧論》：「先寒而後熱也，病以時作，名曰寒瘧。」 〔3〕蜀漆散：以蜀漆為君藥，本方有祛痰截瘧的功效，為我國最早的治瘧的特效方。本方不僅主治牝瘧，方後註明尚可用於溫瘧。但其服藥時間與眾不同，必須在寒熱未發前或臨發時服之。驗之臨床當在寒熱發作前兩小時服之最佳。此種治療時間源於《黃帝內經》。《素問·刺瘧論》：「凡治瘧，先發如食頃，乃可以治，過之失時也。」 〔4〕本條論述牝瘧的證治。 〔5〕蜀漆：又名甜茶。為虎耳草科植物黃常山的嫩枝葉。常山為其根，均為截瘧要藥。蜀漆的抗瘧作用較常山更強。《本草綱目》記載蜀漆：「有劫痰截瘧之功，用之得宜，神效立見。」蜀漆、常山服後均有嘔吐的副作用。 〔6〕燒，去腥：徐本作「洗，去腥」。據《本草綱目》說：「常山、蜀漆，生用則上行必吐，酒蒸炒熟用則氣稍緩。」 〔7〕雲母：為矽酸鹽類礦石白雲母。有除痰濕、安五臟的作用。 〔8〕龍骨：又稱白龍骨、花龍骨。為古代哺乳動物如三趾馬、犀牛、象等的骨骼化石。有重鎮安神、除濕收斂的功效。據《肘後》記載，龍骨可治「老瘧」。 〔9〕漿水：在此指醋漿水，有止吐作用。本書《婦人妊娠病脈證並治第二十》篇［10］條有：「若嘔，以醋漿水服之。」可證。 〔10〕雲實：又名草雲母。為豆科植物雲實的種子。有清熱除濕的作用。 【譯文】 瘧病（寒熱發作）以多寒（先寒後熱）為特徵的。叫做牝瘧。用蜀漆散主治。 蜀漆散方： 蜀漆洗去腥，再燒 雲母燒二天二夜 龍骨相等分量 以上三味藥，研成細末。在寒熱尚未發作前用醋漿水調服半錢。如果是溫瘧，再加蜀漆半分，也在臨發作前用醋漿水調服一錢匕。另一種藥方以雲母作雲實，可作臨床觀察，待研究。 附方 《外台秘要》方： 牡蠣湯〔1〕：治牝瘧。 〔2〕 牡蠣四兩熬 麻黃四兩去節 甘草二兩 蜀漆三兩 右四味，以水八升，先煮蜀漆、麻黃，去上沬，得六升，內諸藥，煮取二升。溫服一升。若吐，則勿更服。 【注釋】 〔1〕牡蠣湯：為蜀漆散的變方。前方去雲母、龍骨，加牡蠣、麻黃、甘草，在截瘧中加強外攻發表之力，有截瘧兼發汗的功效。《金匱要略正義》：「陰陽邪交則瘧作，牡蠣降陰，麻黃昇陽，蜀漆祛邪，甘草養正，亦截瘧之神方。」本方與上方服藥劑型不同，上方為散劑，本方用湯藥。 〔2〕本條論述牝瘧的治方。 【譯文】 《外台秘要》載： 牡蠣湯：可治牝瘧。 牡蠣四兩熬 麻黃四兩去節 甘草二兩 蜀漆三兩 以上四味藥，用八升水先煮蜀漆、麻黃，去掉上面的藥沬，存下六升藥汁，放入其餘藥物，煮到二升。每次溫服一升。如果有嘔吐，就不要再服。 柴胡去半夏加栝蔞湯〔1〕：治瘧病發渴 〔2〕者，亦治勞瘧 〔3〕。 柴胡八兩 人參 黃芩 甘草各三兩 栝蔞根四兩 生薑二兩 大棗十二枚 右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升。溫服一升，日二服。 【注釋】 〔1〕柴胡去半夏加栝蔞湯：本方是《傷寒論》小柴胡湯加減方。應用小柴胡湯的主證，據《傷寒論》96條：「往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔。」可見小柴胡湯也是治寒熱往來的主方。因熱盛傷津而見口渴，故去半夏之辛溫，加栝蔞之涼苦。本方有和解少陽邪熱、補虛養陰生津的作用。有攻補兼施的特點，故也可治勞瘧。 〔2〕瘧病發渴：既稱瘧病，當有寒熱往來之症，相當於溫瘧的類證，又因熱盛傷津而口渴。 〔3〕勞瘧：中醫病名。指久瘧不愈，因勞而發的瘧病。亦稱「老瘧」。《醫學入門》：「凡瘧經年不瘥，謂之老瘧。」本條論述溫瘧類證的治方。 【譯文】 （小）柴胡去半夏加栝蔞湯，可治療瘧病（寒熱往來），兼有口渴的病人，也可治療（久瘧不愈）的勞瘧。 柴胡八兩 人參 黃芩 甘草各三兩 栝蔞根四兩 生薑二兩 大棗十二枚 以上七味藥，用一斗二升水，煮到六升，去掉藥渣。再煎，取三升藥汁。每次溫服一升，每日服兩次。 柴胡桂薑湯〔1〕：治瘧寒多，微有熱，或但寒不熱 〔2〕。服一劑如神 〔3〕。 柴胡半斤 桂枝三兩去皮 乾薑二兩 栝蔞根四兩 黃芩三兩 牡蠣三兩熬 甘草二兩炙 右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓。再煎，取三升。溫服一升，日三服。初服微煩，復服汗出，便愈。 【注釋】 〔1〕柴胡桂薑湯：為小柴胡湯的變方。亦見《傷寒論》147條。以柴胡和解少陽為主，配合桂枝、乾薑溫散寒邪。全方有和解少陽，平調陰陽的功效。 〔2〕寒多……或但寒不熱：當有往來寒熱之症，但惡寒較為明顯，相當於牝瘧的類證。《張氏醫通》：「是證與牝症相類。」本條論述牝症類證的治方。 〔3〕服一劑如神：形容療效顯著，服藥一劑寒熱即退。《絳雪園古方選注》：「和其陽即當和其陰，用柴胡和少陽之陽，即用黃芩和里；用桂枝和太陽之陽，即牡蠣和里；用乾薑和陽明之陽，用天花粉和里，使以甘草調和陰陽。……和之得其當，故一劑如神。」 【譯文】 柴胡桂薑湯：可治療瘧病（寒熱往來），有的惡寒明顯而僅有低熱，有的只感到惡寒，而沒有明顯的發熱服藥一劑即可獲效。 柴胡半斤 桂枝三兩去皮 乾薑二兩 栝蔞根四兩 黃芩三兩 牡蠣三兩熬 甘草二兩炙 以上七味藥，用一斗二升水同煮，煮到六升時，去掉藥渣。再煎，煎到三升。每次溫服一升，每日三次。第一次服藥後，尚有低熱，再次服藥會有出汗，病就痊癒。