纂要經驗錄 · 第九篇 虛陽外越論

夫陰病者，總宜回陽，陽病者，總宜滋陰，此古人不易之法。然何虛陽症，又用生地、當歸滋陰之藥？其中令人難解。殊不知此古方古法，豈餘一人所創哉？蓋前賢仲景金匱腎氣丸，節菴復元湯 、溫經益元湯 ，景岳鎮陰煎 之類，斟酌損益，切中病情，有是病必有是藥，無不應手而愈。盡前人專以數方，治虛陽外越之證，夫陽不外越，焉有陰證似陽之病？明是陽虛，古人如何呼為陰證似陽？大約恐人誤認陽虛為陽實，故令人審慎於疑似之間，不可大意，庶不致認假作真耳。而世醫每遇此症，或認為虛火，而用藥總是滋陰，或認作實火而大下之。獨不思虛陽外越，陽以出宮，招之尤恐不至，何更追逐，如投井而又下石乎？此理甚明，人所易曉，業醫者何竟棄焉而不察也？夫古人治方，必有神悟，不是妄造。地黃原是純陰之藥，如何雜入純陽藥內？此法以理而論，與五十步笑百步何異？但有是病，必有是藥，原非騎牆之見，蓋見之真，而用之當，服之無不見效。然前人以虛陽外越之症，呼為相火，又為賊邪之火，又為龍雷之火。此四者，皆世人所畏，醫者見之而不懼乎？故於此症，尤當慎之。第於方中之旨，未能參透審證，用藥總屬猶豫未決，何能確有主宰，信任無疑？故立方用藥，誠可不急講也，夫附子、炮姜、肉桂，原是補火之藥。火為陽，陽氣上升，難以下降，令虛陽外越，或浮於顛頂之上，或散於皮膚之外，而大燒大渴，甚有喜飲冷水，欲坐泥水之中者，非用地黃等藥，曲投所好，則病不能除，非用牛膝下降等藥，引導下行，則姜、附、肉桂，何能直入坎宮，引火歸元，使虛陽復還本位乎？服一二劑，候病退即去，仍用黃芪、姜、附，大回元陽，使中州氣旺，則陽生陰降，水火自然既濟，天地自然交泰，而長生可必矣。孰是孰非，必有能辨之者。 按： 此一段文字所及之虛陽外越證確實是臨床上最易誤判之證，亦是理論上諸多盲區之一。此處請細論之。陰陽之理，不外對立制約、消長平衡、互根互用、相互轉化，而陰陽失和的表現，常人只識陰陽盛衰，而於陰陽相和相離之理卻視若不見。因此，作者才將此內容列為一篇，特意強調臨床需小心辨之。 生理條件下，人體陰陽平衡，陰陽互抱，互成一體，由此互用、制約。而病理過程中，無論內因、外因，無論虛實，只要陰陽失和，除了出現陰陽盛衰、陰陽轉化及互損之外，一個普遍而又常被人忽視的現象就是陰陽的相離。古今有方治之，但詳述者少。今請試以《傷寒論》之腎氣丸說之。世人皆說三補三瀉，附桂引火歸原或陰陽相求，我今從陰陽相和之理再述腎氣丸組方之奧。 腎氣丸組成：附子，肉桂，乾地黃，山茱萸，山藥，茯苓，澤瀉，牡丹皮。 每細研此方，總驚嘆於其調陰陽之理，無出其右。腎藏精，主一身之陰陽，陰之為物，成人之形骸，陽之主動，成人之氣化。調陰陽，必始於腎。乾地黃、山茱萸、山藥三味以養肝、脾、腎之陰，附子則溫其陽，得陰中求陽、陽中求陰法，臨證參以藥量之變化，則可巧成陰陽之和。然陰陽既已失和，則陰陽自然有相離之象，此為必然之勢。陽離則上則外（火曰炎上），故有陽氣上浮、陽氣外越之證，陰離則凝則下（水曰潤下，當然水濕成痰，血聚成瘀，再無滋潤之功），而成痰、成水、成飲、成瘀。欲潛上浮、外越之陽，必以肉桂引火歸原，而痰濕瘀一類，則茯苓、澤瀉、牡丹皮等清之、滲之、涼之。如此則陰陽得補，浮陽歸原，凝陰得清，陰陽復和，合抱為一。 由此便可知，腎氣丸之名，為何以腎氣名之，而不以腎陽丸或腎陰丸取名，乃陰陽合而化氣，氣兼陰陽耳。此一家言，無關對錯，品玩經方之得，以饗讀者。 腎氣丸既兼具調陰陽之功，臨證活用，加減甚為有趣。如不寐者，加黃連、黃柏清外越之火；頭暈頭痛加生龍骨、牡蠣以助歸原；陽虛甚者，倍用或數倍用附、桂；陰虛甚者重用乾地黃，或加龜鱉以救陰火；陰凝甚者，可加半夏、蔻仁等以助化濕。而調陰陽，中焦轉樞不可或缺，黃芪、白朮之屬，可酌情而用。靈活變通，腎氣丸便可化身無數，以應臨床，極為有趣。