中醫藥學概論 · 第五章 診法
[自學時數] 30學時
[面授時數] 8學時
[目的要求]
1、系統掌握望診、聞診、問診和切診的內容及其原理。
2、了解「四診合參」（即四診並用）的重要意義。
3、掌握得神、失神、假神的特徵及其臨床意義。
4、掌握常色和病色的特徵及其臨床意義。
5、掌握舌診的原理、方法、正常舌象，異常舌象的特徵和臨床意義。
6、熟悉望目、望斑疹白㾦、望絡脈（小兒指紋）、望排泄物和分泌物的臨床意義。
7、了解望形體、姿態、頭面、五官、身軀、四肢和皮膚等的基本內容。
8、掌握呼吸、語言、咳嗽、嘔吐、噯氣等聲音高低、強弱、清濁等變化的臨床意義。
9、熟悉病體、口氣、汗、痰、二便等的異常氣味的臨床意義。
10、熟悉問診的目的和意義。
11、掌握問診的方法、內容及注意事項。
12、熟悉問現在症的基本內容和詢問方法。
13、掌握問現在症中各種常見症狀的臨床表現和意義。
14、了解脈象形成的原理和脈診的臨床意義。
15、熟悉切脈的部位、方法和注意事項。
16、掌握正常脈象的特點及其生理變異。
17、掌握二十八種病脈的形態及其主病。
18、掌握相兼脈象的臨床意義。
19、熟悉脈症的順逆與從舍。
20、熟悉按診的一般內容。
診法，是通過望、聞、問、切四種診察和搜集病情資料的方法。診法主要是望、聞、問、切四法，又稱四診。
人體是一個有機的統一整體，通過經絡系統等，使局部的病變可以反映到全身，內部的病變可以反映到體表。即所謂：「有諸內者，必形諸外」。所以，通過病人外在的全身的異常表現，可以推知在內的，或某一局部的病變。正如朱震亨所說：「欲知其內者，當以觀乎外；診於外者，斯以知其內」（《丹溪心法•能合色脈可以萬全》）。望、聞、問、切四種診察方法，是從不同方面搜集病情資料的主要手段，缺一不可，必須將此四者結合起來應用，即「四診合參」，才能在全面了解病情的基礎上進行準確的辨證。強調四診中任何一、二診，而忽視其他診法，都是片面的。
第一節 望診
望診，是醫生對病人的神、色、形態及其分泌物、排泄物等的觀察，從而獲取病情資料的一種診察方法。
一、望神
神，一指人的精神，二指臟腑氣血盛衰顯現於外的各種徵象。但無論是精神活動之神，還是臟腑氣血徵象之神，都是以人體元氣為物質基礎的，是元氣盛衰的反映，所以神的變化對於判斷疾病輕重，預後善惡，有著十分重要的意義。《素問•移精變氣論》說：「得神者昌，失神者亡」，足見望神的重要性了。
望神主要觀察病人的精神情況，神志是否清楚，反映是否靈活。而望神中的重點是觀察病人的眼神。由於「五臟六腑之精氣皆上注於目」，同時，「神藏於心，外候在目」。所以，劉完素說：「眼者，身之鑑」（《病機氣宜保命集•原道論》）。即眼目，是人身的一面鏡子。從眼神的變化，可察知人體精氣盛衰存亡情況。
病人神的情況大致有三種：①得神：病人兩目靈活，神志清楚，言語清亮等為有神，即得神。得神為正氣未大傷，髒氣未大衰，病雖重，預後多善。②失神：病人兩目呆滯，晦暗無光，神志不清，言語無倫等為失神。失神表示病人正氣大傷，髒氣衰竭，為病情危重，預後多惡。③假神：久病而重危的病人，突然精神轉佳，言語不休，索飲索食，呼吸平勻，如同常人，這種假象，稱為假神。這是陰陽離絕，行將死亡時出現的假象，俗稱「回光反照」或「殘燈復明"。當重危病人出現假神時，經過短暫時間即告死亡。
望神對於癲、狂、癇的病人，則應另當別論。
二、望面
望面色，是指觀察面部的顏色和光澤，即色澤，又稱氣色、神色。由於「十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上注於面而走空竅」（《靈樞•邪氣臟腑病形》），所以，面部的色澤，反映了臟腑經絡氣血盛衰。
中國人正常面色是微黃紅潤，但由於稟賦有異，方域有別，及季節、氣候、職業的不同，面色也略有正常範圍內的差異，或偏於黑或偏於白，只要色現明潤，即為正常之面色。
一般來說，面色明潤光澤，是氣血未衰，主病勢輕淺，其病易愈；面色晦暗枯槁而無潤澤之象，是氣血已傷，主病勢深重，其病難愈。
（一）面部五色與五臟
按五行學說，青屬肝、屬木，赤屬心、屬火，黃屬脾、屬土，白屬肺、屬金，黑屬腎、屬水。這是五色分別反映五臟的病變的一般規律，臨床上又不能拘守於此，要靈活掌握，四診合參，方可確定病屬何髒何腑。關於五臟、五色在面部分布位置（可參閱《診法•中藥•方劑口訣》有關部分）及其在診察疾病上的指導意義，近代中醫臨床上重視與應用不夠，應該深入挖掘，細心觀察，以便豐富中醫診斷學的內容，提高診斷的準確性。
（二）五色主病
1、青色
主寒主痛、主瘀血驚風。青為寒凝氣滯，經脈瘀阻。寒性收引，寒邪中絡，則絡脈拘急，氣血運行不暢，則或氣滯或血瘀，故使面現青色。如陰寒內盛，心腹疼痛，可見面色青白；心主血，心陽虛不能溫血行血，可見面口發青；小兒壯熱，而面口青紫，多為驚風先兆，等等。脾病見青色，病多難治（木克土）。
2、赤色
主熱。熱盛則脈絡氣血充盈，故面色紅赤。實證面赤，證發即現，且滿面紅赤；虛證面赤，多在久病之後，且多見於兩顴。久病、重病面色蒼白而時現紅赤如妝者，多為戴陽證，為虛陽上越之徵。肺病見赤色，病難治（火克金）。
3、黃色
主虛主濕。黃為脾虛、濕郁的徵象。面色淡黃枯槁，為萎黃，多因脾胃氣虛，營血不能上榮於面所致。面目身俱黃，為黃疸，黃而鮮明如橘子色者，為陽黃，多因濕熱；黃而晦暗如煙薰者，為陰黃，多為寒濕所致。黃而略帶瘀色，為蓄血發黃。
4、白色
主虛主寒，主亡血脫氣。白為氣血不能上榮所致。或陽虛不能溫血行血；或久病氣血兩虧；或亡血氣脫；或陰寒過盛之劇痛，或惡寒戰慄等，一切使氣血不能榮於顏面之證，均可導致面現白色。
5、黑色
主腎虛、水飲，主虛寒、疼痛。黑屬腎水之色，多為陽虛陰寒亢盛之徵。陽虛寒盛，證見寒證、痛證，氣凝血滯，則面見黑色。腎主水，腎陽虛則不能化氣行水，為水飲停聚，常見目眶黑色。若黑而枯焦，形體瘦削，為陰虛內熱，腎精不足。
應當指出，所謂五色，並非指生活中其正之顏色，而是多屬略似之色，臨床經歷一多，自然易於分曉。根據五行學說，面部之五色與五臟相生者為順，與五臟者相剋者為逆。如腎病面見黃色為土克水，為病難愈；若見青色，為水生木，為病易治。肺病，面見黑色者，金生水，主病易愈；若見紅赤，火克金，為病難愈。諸如此類，臨床當靈活運用，綜合分析。
三、望目
望目，主要是觀察眼目外部形態各部分顏色及瞳仁大小等。因為「五臟六腑之精氣皆上注目而為之精」（《靈樞•大惑論》）。同時，肝開竅於目，並且五臟病變在眼目中又各有相應的反映部位，所以，察目也是望診的主要內容。
（一）外部形態變化
1、目窠腫
目窠即眼瞼。目窠腫脹，為水腫。目窠紅腫者為脾熱，腫勢急。目窠腫而緩慢，且無脹滿感者，為脾虛。
2、目窠內陷
即眼窩深陷，為津液不足，精氣已衰。兩目上視、斜視、直視，多為肝風內動，或動風先兆，小兒見此，即發驚風抽搐。小兒睡眼露睛，多屬脾虛。
（二）目睛的變化
1、全目紅赤澀痛
紅赤澀痛為火證，急發者為實火，緩起者為陰虛火旺。翳障胬肉，有虛有實，虛者腎氣不足，實者邪火有餘。
2、目睛局部變化
兩眥（眼球之兩眼角部位）紅赤，多屬濕熱。兩眥淡白，多為氣血兩虛。白睛黃染，見於黃疸。瞳仁散大，為腎精不足或將竭；瞳仁固定，為精絕神亡。瞳仁縮小，為腎經有熱。
四、望舌
望舌，又稱舌診，是望診的重要內容，也是中醫辨證的重要依據。所謂舌診，即觀察舌象（包括舌形、舌質、舌苔）的變化。由於心開竅於舌，又為脾之外候；五臟六腑之經脈又直接或間接地與舌相通，所以，舌象的變化與臟腑，經絡病證直接相關。一般來說，舌苔反映人體氣（主要指胃氣）的變化，舌質反映血的變化，所以有「氣病觀苔，血病觀質」之論。若由舌苔變化發展到舌質變化，是疾病向深重方向發展的徵象。
舌面劃分為四部分，並反映各部分所屬的臟腑（或三焦）的病變（圖45）。舌尖屬心肺（上焦)，舌中屬脾胃（中焦），舌根屬腎（下焦），舌兩邊屬肝膽（舌診的五臟分屬部位，在舌診形成和發展過程中，略有出入，但舌尖屬心肺，舌中屬脾胃，舌根屬腎是一致的）。
（一）舌苔
舌苔是胃氣所生。常人僅有一層薄白苔，乾濕適中。察苔，主要是察苔色、苔質兩方面。
1、苔色
苔色主要有四種：白、黃、灰、黑。苔色的變化，主要反映病邪深淺（表、里）及病邪性質（指寒、熱）。在外感疾病中，苔色由白而黃，而灰而黑，又是病邪由表及里，逐漸深入的反映。
（1）白苔 多主表證、寒證。薄白苔本為正常舌苔，但在感受外邪時，則表現邪猶在表，尚未傳里。舌質淡而苔白，為里寒證。若舌上白苔滿布，如白粉堆積，撫之不燥，為積粉苔，常見於瘟疫，為外感穢濁之氣，毒熱內盛所致。亦見於內癰。
（2）黃苔 主里證、熱證。一般來說，黃色之深淺，表示熱邪之輕重，焦黃則熱結。舌苔由白轉黃，為外邪由表入里化熱。由於黃苔主里、主熱，因此黃苔又常與紅、絳舌質主熱並見。苔黃滑潤兼見舌淡胖嫩者，多為陽虛水濕不化。苔黃滑膩，為內有濕熱。
（3）灰苔 主里證，見於里熱證或寒濕證。灰色即淺黑色，灰苔和黑苔常同時並見，也可與黃苔並見。灰苔滑潤，為寒邪內阻，或痰飲內停。灰苔乾燥多為熱盛津傷，或陰虛火旺。
（4）黑苔 主里證，主熱極或寒盛。黑苔多由灰苔或焦黃苔發展而來，常見於疾病的嚴重階段。黑苔燥裂，甚則苔生芒刺，多為熱極津枯。黑苔滑潤，多為陽虛寒盛。
2、苔質
苔質是指舌苔的厚薄、潤燥，腐膩、剝脫、有根無根。
（1）厚薄 反映病邪輕重及病情進退。薄苔多為疾病初起，病邪在表，病情較輕；厚苔多為病邪在里，病情較重，或內有食飲痰濕積滯。舌苔由薄轉厚，表示病邪由表入里，病情由輕轉重，為病進；舌苔由厚轉薄，是邪氣由里出表，病情由重轉輕，為病退。
（2）潤燥 正常舌苔是滋潤的，為津液正常上承之象。舌苔的潤燥，反映津液的盈虧。苔燥，甚則粗糙起刺，為津液虧耗，或陽虛不能化津上承；舌苔滑濕，多為水濕內停。
（3）腐膩 腐是苔如腐渣，揩之即去，是胃中濁腐之氣上升；膩是粘膩，舌面多有蓋一層粘液，膩苔剝之不去，是陰邪阻遏陽氣，多為痰飲濕濁食積。
（4）剝脫 指舌苔消失。若舌苔突然退去而不再復生，舌面光潔如鏡，即為光剝舌，又稱「鏡面舌」，系胃之氣陰大傷所致。若舌苔局部脫落，剝脫處光滑無苔，稱為花剝舌，也屬胃之氣陰兩傷之徵。若花剝舌而有膩苔，為痰濁不化，正氣已傷。舌心無苔是陰虛、血虛或胃氣已傷所致。總之，舌苔無論全部或局部剝脫，都是正氣損傷之候。
（5）有根無根 有根是指舌苔刮之不去，舌苔與舌體如同一體，稱為有根苔，又叫真苔。無根是指舌苔如同塗於舌上，刮之即去，稱為無根苔，又稱假苔。舌苔有根表示有胃氣，主實證、熱證；無根表示胃氣已衰，主虛證、寒證。
總之，舌苔厚薄，辨邪氣深淺；潤燥，辨津液存亡；腐膩，辨脾胃濕濁；舌苔有無，辨胃氣盛衰；舌苔真假，辨胃氣有無、病證虛實。
（二）舌質
察舌質（即舌體)，包括察舌質顏色和舌體形態。正常舌質呈淡紅色而潤澤，舌體柔軟靈活。
1、顏色
疾病時舌質顏色的異常改變常見有淡白舌、紅舌、絳舌、紫舌等，其主病意義簡述如下：
（1）淡白舌 舌色較正常淺淡，為陽虛、氣血不足，不能溫養於舌所致，見於陽虛寒證及血虛病證。
（2）紅色 舌色深於正常，因熱盛而氣血充溢所致，見於里實熱證，也見於陰虛內熱證。
（3）絳舌 舌色深紅，見於溫病熱入營血階段；內傷雜病，則見於久病、重病之陰虛火旺。
（4）紫舌 舌色暗紅呈紫色。絳紫而干，為邪熱亢盛，陰津耗傷，氣血郁滯之徵。淡紫或青紫而濕潤，為陰寒內盛，血脈瘀滯。舌上有紫色斑點，稱為瘀斑、瘀點，多為血瘀之證。
2、形態
觀察舌體形態，主要是觀察舌體胖瘦老嫩，有無裂紋齒痕，以及舌體運動狀態等。舌體潤澤為榮，是津液充盛；舌體乾癟為枯，是津液不足。舌體紋理細膩，浮胖嬌嫩為嫩，多主虛證、寒證。舌體運動狀態，主要有強硬、痿軟、顫動、吐弄、歪斜、短縮等。
（1）胖大舌 舌體胖大。舌體胖大而嫩，舌質色淡，為多屬脾腎陽虛，水濕不化；舌體胖大，腫脹滿口，舌質色紅，多屬心脾熱盛，氣血壅滯。舌體胖大青紫，多見於中毒。
（2）瘦薄舌 舌體瘦癟，是陰血不足，不能充養舌體，瘦薄色淡，為氣血兩虛；瘦薄而干，舌質紅絳，為陰虛火旺，或津液耗傷。
（3）裂紋舌 舌上可見有明顯裂紋，多為津血虧損，舌體失於滋潤（個別常人亦可見有裂紋舌）。舌質紅絳而有裂紋，多為熱盛津傷；舌質淡白而有裂紋，則為血虛。
（4）齒痕 舌體邊側，印有牙齒痕跡，多因舌體胖大被牙齒壓迫所致。所以，齒痕舌常與胖大舌並見，多屬脾虛。若兼見舌質淡白濕潤，為脾虛寒濕壅盛。
（5）舌強 是舌體強硬，不能屈伸轉動。見於溫病，為熱入心包，痰濁內阻，或壯熱傷陰；見於內傷雜病，則多為中風徵兆。
（6）舌痿 舌體痿弱無力，多屬氣血津液大虧，筋脈失養。久病舌淡而痿，是氣血兩虧；舌絳而痿，是陰津虧極。新病舌質干紅而痿，為熱盛傷陰。
（7）舌顫 是舌體顫動，不由自主。久病舌顫，為氣血兩虛，或肝風內動。外感熱病，多為熱極生風。
（8）吐舌 弄舌 舌伸長，吐出口外，為吐舌。舌時而伸出口外，立即收回，如此反覆，或舌舔口唇，為弄舌。兩者均屬心脾有熱。吐舌可見於疫毒攻心，或正氣已絕。弄舌，多為動風先兆，或小兒脾燥。
（9）歪舌 舌體向一側偏斜。多為中風，或中風先兆。
（10）縮舌 舌體收縮，不能伸展。舌體縮短，多為重危病候。舌淡濕潤而縮，多為寒凝筋脈。舌質紅干短縮，為熱病傷津。舌胖而短縮，是痰濕內阻。凡舌體短縮強硬，均屬危候。
臨床上，舌苔、舌質、舌體的異常變化，常相兼出現，所以應綜合分析。舌診是中醫診法中十分重要之一法，從舌診上，基本反映了臟腑氣血盛衰、病位深淺、病邪性質（寒熱、虛實）及病情進退等幾個方面。察舌時還應注意光線及食物藥物對舌苔顏色的影響。另外，用口呼吸者，舌苔也燥，應當注意。
五、望形體姿態
望形體姿態，是觀察病人形體方面的變化，如壯弱、胖瘦及畸形等，以及姿態活動異常，如安靜與躁動、肢體馳緩與拘攣抽搐等，這些對某些疾病的診斷有其特殊意義。
（一）形體
一般來說，形體的強弱與臟腑氣血盛衰是一致的。臟腑氣血充盛，則形體即健壯；反之則形體衰弱。
形體肥胖，膚白無華，是形盛氣虛，多為陽氣不足之證。骨細胸小，面黃膚燥，多為陰血不足。有所謂「肥人多痰，瘦人多火」，即指肥人多為陽虛濕盛，瘦人多陰虛火旺。雞胸龜背，則為先天不足。又如腰不能轉動，多為腎病；膝不能屈伸，為筋病。中醫學認為，形體為元氣所充。正常形體應是「形氣相得」，即形與氣平衡協調。無論是形盛於氣，還是氣盛於形，都是不符合「形氣相得」的原則，因而都不是健壯的形體。至於「形氣相失」，那更是有病難治。
（二）姿態
望姿態，主要是觀察病人的動作姿勢和體位有無異常變化。
病人異常的動作姿勢和體位，往往是某些疾病的反映。如陽主動，火主動，因此，躁動、多言、仰面伸足、不欲衣被的病人多為陽證、熱證；而安臥不語（或踡縮喜臥）者，多屬陰證、寒證。若不能安臥，端坐呼吸、張口抬肩，多為痰濁壅肺；指趾顫動，常為動風發痙先兆；手足痿軟無力，多屬痿證；一側肢體、手足麻木不遂，常為中風偏癱；項背強直，角弓反張，四肢抽搐，則為痙病。因此，觀察病人的姿勢體位，對某些疾病的診斷確有一定意義。
六、望排泄物
望排泄物，就是觀察病人的痰，二便、嘔吐物及婦女經、帶等的色、質、量方面的變化，及其在辨證中的意義。
（一）痰
白痰清稀，多為寒證，其中量多易咯，為濕痰；白痰及黃痰粘稠，為熱證，其中量少難咯，為燥痰。咳黃痰，在外感疾病中，常表示熱在氣分。咯吐腥臭膿血，常為肺癰證。痰中帶血，或咯出鮮血，多為熱傷肺絡。劇咳而傷及肺絡，也可見痰中帶血。
（二）嘔吐物
嘔吐涎沫，為寒證。嘔吐食物無酸臭味者，為胃寒；有腐敗酸臭味者，多為胃熱，或飲食傷胃（宿食）。嘔吐黃水而苦，多屬肝膽有熱。吐血或鮮或暗，多為肝膽火盛犯胃，熱傷胃絡。觀察嘔吐物時，應區別服藥後之嘔吐物必帶有藥物之顏色。
（三）二便、經帶
詳見本章第三節問診。
七、望頭、髮、五竅
（一）頭與髮
頭為諸陽經所會之處（直接或間接），腦為髓之海，腎生髓。髮為血之餘，又為腎氣所充養（腎其華在髮）。所以，頭與諸陽經及腎的氣化，以及血的關係密切。
1、頭
在成人主要觀察頭是否有振搖的現象，頭搖動不能自主，則為風證。在小兒則主要是觀察囟門凸凹、大小、閉合的遲早。小兒囟門高凸（又稱囟填），多為實證、熱證，亦見於寒證。囟門下陷（又稱囟陷），多為虛證，見於久病之後，或因瀉痢，或因多尿，或先天元氣不足，津液不足，其氣下陷，不能上充於腦髓。小兒年齡增長而囟門不合或寬大者（又稱解顱），多為腎氣不足。
2、髮
主要觀察髮的枯潤與顏色。頭髮稀疏枯黃，或小兒頭髮枯黃逆立，為精血不足。突然片狀脫髮為血虛受風。青年脫髮，或為腎虛，或為血熱。青年白髮，無其他病候，為稟賦所致。
（二）五竅
1、耳
耳為腎之竅，並屬少陽經，為宗筋所聚之處。常人的耳廓色呈紅潤。耳廓乾枯焦黑，是腎精衰竭。耳根涼，耳背有紅絡，多為麻疹先兆。耳流膿水，多為肝膽濕熱。
2、鼻
鼻為肺竅，陽明胃經所過之處，為呼吸通道。望鼻，主要是望鼻外形和鼻分泌物。鼻流清涕，多為外感風寒；鼻流濁涕，多為外感風熱；鼻流濁涕日久不止，而有腥臭味者，是為鼻淵，多因外邪化熱，或膽經鬱熱；鼻頭紅赤，年久不愈，為酒糟鼻，多屬肺胃蘊熱；鼻翼煽動，伴有高熱者，多為外感之肺熱壅盛，亦見於肺腎精氣衰竭而出現之喘息。
3、口
主要觀察唇、齒、咽喉。口為脾之竅，唇為脾之華，脾胃相表里。所以口唇主要反映脾胃病變。口唇淡白為血虛；青紫為痛為寒、為血瘀；深紅為熱在營血；深紅干焦，為熱盛傷津；口角流涎，多為脾虛濕盛，或胃熱、蟲積；口唇糜爛，是脾胃積熱；口歪為中風；撮口抽搐，為肝風內動，或脾虛生風；人中滿，唇翻，是脾陽絕；人中短縮，是脾陰絕。
4、齒、齦
齒為骨之餘，腎主骨，胃經行於齒齦中，所以齒與齦的改變可以反映出腎與胃的改變。齒燥為胃熱傷津；牙齒鬆動、齒根外露，多為腎虛，或虛火上炎；睡中咬牙或齘齒，常見於胃熱，或蟲積；牙齦紅腫，或紅腫出血，是胃火；牙齦出血而不見紅腫，為氣虛，或虛火傷絡。
5、咽喉
咽喉為肺胃道路，且諸經所系，但主要反映肺胃腎三經之病。咽喉紅腫而暗，為肺胃積熱；紅腫潰爛，上有紅白腐點，為肺胃熱毒；淡紅不腫，經久不愈，為虛火上炎；鮮紅略暗，為陰虛火旺；咽喉間出現白膜，刮之可去，而不立即復生的，是胃熱；若刮之不去，重刮出血，隨即復生，多為白喉。
6、目
詳見本章第一節望目。
八、望皮膚
望皮膚，主要是觀察皮膚顏色及形態變化。如全身皮膚發黃，為黃疸；肢體、顏面、或全身浮腫，為水腫等。本節重點介紹斑疹、白㾦、癰疽疔癤所引起的皮膚顏色和形態改變。
（一）斑疹
斑疹是某些病證在皮表的反映。常見於外感熱病，少數亦見於內傷雜病。斑，為成片，或紅或紫，平布於皮里，摸之不礙手。疹，呈紅點，小如粟粒，高出皮膚，摸之礙手（少數並不高出皮膚，摸之也不礙手）。斑疹見於外感病，多是邪熱郁於肺胃，內迫營血而致。斑疹的色澤，以紅活潤澤為順。深紅如雞冠色，多為熱毒熾盛；紫暗為熱毒傷陰；淡紅或淡紫，為氣血不足，陽氣式微。斑疹形態，以分布均勻，疏密適中為順。稀疏鬆浮，為病邪輕淺；稠密緊束，壓之色不退，為熱毒深重；疹點疏密不勻，或見而即失，多為正氣不足，邪氣內陷之重證。
內傷雜病見斑疹，一般多為血熱；若斑色紫暗，斑片較大，時有時無，多為氣虛不能攝血，血不循經之瘀血。
（二）白㾦
白㾦是一種大如栗粒，高出皮膚，透明的小泡疹。多出現於頸項及胸部，偶見於四肢，惟不見於面部。多因濕郁肌表，汗出不徹所致。其中，晶瑩飽滿者為順；枯白無澤，漿水不飽滿者為逆。順者，為濕邪外達；逆者，為津液枯竭。
（三）癰疽疔癤
癰疽疔癤，屬於外科病證。癰：範圍較大，紅腫熱痛，根盤明顯者為癰，屬陽證。疽：漫腫無頭，部位較深，常不高出皮膚，局部膚色不變者為疽，屬陰證。疔：發病範圍小，初起如粟粒大小，根腳堅硬，或麻或木或癢，頂部白色而痛者為疔。癤：發於淺表，形圓，紅腫熱痛，化膿即軟，為癤。
九、望小兒指紋
望指紋，是指觀察浮現於食指掌側的脈絡，是手太陰肺經分支循行部位。和診寸口脈有相似的臨床意義。適於三歲以下小兒。
指紋分風、氣、命（又稱寅、卯、辰）三關。食指第一節為風關，第二節為氣關，第三節為命關。（圖46）
（一）望指紋方法
醫生用左手食、拇指捏住小兒食指末端，以右手拇指在小兒食指掌側，從指端向根部推幾次，用力要適中，使指紋更為顯現，便於觀察。
（二）指紋主病
1、顏色
小兒正常指紋，色呈淺紅，只見於風關之內，隱隱可見，但不浮露。鮮紅者，主外感風寒；色紫紅為內熱；色紫黑者，病多危重。色淡為虛；色暗推之滯而不散者，為實證。色青主驚風疼痛。
2、延伸部位
正常指紋止於風關。疾病時指紋未出風關者，病勢輕淺；指紋透至氣關者，為病勢深入，病情加重；指紋達於命關者，病勢深重；指紋延伸至指甲端者，稱透關射甲，病情多危篤難治。
3、浮沉
浮，指指紋浮露外現明顯，主病在表；沉，指指紋深藏但可見，主病在里。
小兒指紋診法在臨床應用時，應四診合參，不可單據此法。
第二節 聞診
聞診，包括聽聲音，嗅氣味。聽聲音主要是聽病人語言有無倫次，及語言、氣息聲音的高低、強弱等，以及呃逆、噯氣聲。嗅氣味，是嗅病人口氣、噯氣及排出物氣味。
一、聽聲音
（一）語言
1、聲音強弱
病人語言聲音有力，多為熱證、實證，而正氣不衰；聲音低微無力，多為寒證、虛證。言語發聲困難，或發不出聲音，為音啞或失音。音啞或失音，有外感內傷和虛實之分。外感多見於外感風寒、風熱之證，病多屬實、屬熱；內傷疾病則多見於肺腎陰虛，津液不能上承所致，為病多日久不愈，病屬虛證。
2、語言有無倫次
心主神，語言為神志活動表現形式，因此語言為心所主。語言的正常與否，反映了神志——心的功能正常與否。病人語言不亂，同於常人，說明神志正常，心氣未傷，預後多良。否則，神志不清，語無倫次，語聲有力，為譫語，多見於熱證，熱擾心神，屬實證；神志不清，語言重複，時斷時續，語聲低微無力，是「鄭聲」，為邪傷心氣，心不藏神之虛證。另外，語無倫次，還見於癲證或狂證，臨床上不難區別。
（二）氣息
1、氣息強弱
氣息即指病人之呼吸。氣息微弱，是病人呼吸微弱無力，又稱氣微、息微，多見於虛證；氣息有力，是呼吸氣粗有力，多見於實證、熱證。
2、喘哮
喘是病人呼吸困難，張口抬肩，不能平臥。氣息聲粗者屬實證，氣息聲微者屬虛。哮是病人呼吸困難而喉間有哮鳴聲（水雞聲），多見於痰飲壅肺之證。臨床上常常哮喘並見，如痰飲壅肺，阻塞氣道，肺氣不暢，必致病人呼吸迫促，張口抬肩而為喘，同時兼見喉間有水雞聲，而為哮，因此哮喘並見。
3、短氣
短氣是氣息短，或氣短而次數增加，常有氣息不能接續之感，故又稱少氣，多見於虛證。
4、嘆息
嘆息又稱「太息」，即「出長氣」，多見於情志抑鬱，肝氣不疏之證。
哮喘雖發於肺，但其病源卻可能在肺，也可能在心、肝、脾、腎四髒。如脾腎陽虛，不能溫化水濕，水濕上犯於肺，即可發為哮喘。又肺主氣，腎納氣，腎虛不能納氣，則氣逆而上，也能氣逆作喘。所以，《素問•經脈別論》有「喘出於腎」、「喘出肝」、「喘出於肺」之論。
短氣，也不獨為肺病，心虛、脾虛、腎虛皆可出現短氣。因此，臨證時當溯本求源，標本分明。
（三）咳嗽
咳嗽在聞診方面主要包括咳嗽聲音的強（有力）和弱（無力）、有無特殊咳聲、咳聲的連續程度，及問診方面的有痰無痰、痰多痰少、咳痰難易、痰質稀稠、痰的顏色和有無帶血等情況。
咳聲有力屬實，咳聲低微無力屬虛。小兒見咳嗽呈陣發而連續，咳嗽時氣急滿面漲紅，咳嗽終止時的吸氣聲鷺鷥叫，為頓咳（百日咳）。小兒咳聲如犬吠，應注意是否為白喉。乾咳無痰，或痰少、粘稠不易咯出，為肺熱肺燥，津液不足。痰多、清稀、色白，多為寒濕水飲傷肺。痰黃為肺熱。痰中帶血多為熱傷肺絡，或咳傷肺絡，亦見於氣虛不能攝血等。
咳嗽一症，也當如哮喘一樣，當辨其病源在何髒，不能只局限於肺。
（四）呃逆、噯氣
呃逆、噯氣均為胃氣上逆所致，但所主病證不同。呃逆，《內經》稱「噦」，後世醫家有稱「呃逆」等。一般呃逆無何意義，但久病重病，處於衰竭狀態的病人，若見呃逆，多為病情危篤難愈之徵。噯氣，又稱噫氣，見於飯後，又無特殊氣味者，不屬病態。病態之噯氣，多見於飯後一段時間之後。若噯出酸敗之氣味者，多為宿食傷及脾胃；若噯氣無特殊氣味者，多為肝胃不和，或胃虛氣逆。
二、嗅氣味
口氣臭穢，多見於胃熱，宿食，或齲齒、口腔不潔。
各種排出物氣味。大便臭穢，多見於熱證，或宿食不化。咳吐膿痰腥臭者，為肺癰。帶下臭穢者，為熱證；帶下腥味者，為寒證。鼻出惡臭之氣為鼻淵，腋出臭氣為腋臭（又稱狐臭）。
第三節 問診
問診，就是詢問病情，詢問與病情有關的情況的診察方法。問診在診法中占有極為重要的地位。諸如病人體質、稟賦、發病時間、發病原因、發病經過，及既往曾經患何病（既往病史），起居環境、五味偏嗜等與疾病有關的情況，只能通過問診才能了解。這些有關病情資料也是其它診法（望、聞、切）所難以獲得的。因此，歷代醫家都把問診放在第一位。《內經》就很重視問診，並批評一些醫生不進行問診，只靠脈診看病，故弄玄虛，是醫生四大過失之一。如《素問•征四失論》說：「診病不問其始，憂患飲食之失節，起居之過度，或傷於毒，不先言此，卒持寸口，何病能中，妄言作名，為粗所窮，此治之四失也」。明•張景岳很重視問診在臨證中的地位，他把問診內容概括為「十問」，並指出：「十問者，乃診治之要領，臨證之首務也。明此十問則六變具存而萬病形情俱在吾目中矣」（《景岳全書•傳忠錄》）。明•李中梓則指明應「先問後診"（《診家正眼•先問明然後診脈》），清•陳修園強調「問證是醫家第一要事」（《醫學實在易•問證》）。因此，任何只重脈診，以脈定病的做法都是片面的。
問診，應首先詢問病人最感痛苦的症狀，即主要病痛。有時病人羅列一大堆病痛，自己分不清哪一病痛突出。此時，醫生應結合已掌握的病情資料，對比分析，然後找出病人主要症狀，再圍繞與這一主症相關的臟腑、經絡、氣血津液等方面進行有目的詢問，方能在紛亂的病症中，不被困擾。
在完成圍繞主症的問診之後，再以比較重要的症狀為基礎，進行詢問。這樣，還可發現不被病人重視、但可能是病人關鍵性的證候。就是說，既要抓住重點，又要了解一般。不抓住重點，就抓不住疾病的辨證關鍵，會造成辨證時無所適從；不了解一般，又會遺漏病情。
問診的對象是患者本人或其陪診者，醫生問診時要注意提醒患者圍繞主證回答，患者有時在回答醫生問話時，漫無邊際，這時醫生應抓住辨證要點、用通俗的語言詢問，即圍繞與本病有關的主要方面詢問，以免患者「離題」太遠。
由於疾病多種多樣，病情千變萬化，同時，疾病又有內、外、婦、兒、骨傷等不同，所以，問診內容涉及範圍十分廣泛，而且每一科有每一科問診的特點，每一證候又有自己的問診重點，因此，問診的內容難以用文字來全面概括。本節介紹的問診內容是依據明•張景岳「十問歌」為基礎，編寫而成，做為臨證問診的綱領，臨證時應結合各科及病證特點靈活運用。
一、問一般情況
（一）問姓名、性別、年齡、民族、籍貫、婚姻、職業等
性別。有些疾病只見於或多見於女性，有些疾病則只見於或多見於男性。由於男女生理上的差異，經、帶、胎、產諸證只見於女性；情志方面疾病，多見於女性。遺精、陽痿等病只見於男性；腎虛證、肝陽（火）上亢等證則多見於男性。所以，男女性別不同，發病病種有異。
年齡。有些疾病具有年齡特點，某些只見於或多見於小兒，而不見或少見於成年人。
職業。職業和工作環境的不同，對疾病發生有一定影響。職業和疾病的關係，除有職業病外，由於職業不同，帶來了工作環境上的不同，對人體產生不同的影響。如漁民、礦工等，長期在潮濕環境工作，易感受寒濕邪氣。另外，體力勞動者和腦力勞動者，在體質上有一定差異，而患病之後病證虛實趨向也有一定差別。如體力勞動者，其病多實；腦力勞動者，其病多虛。又如某些難產多見於靜坐性（腦力）工作者，而少見於體力勞動者。中醫認為體力勞動者，氣血多流暢；靜坐性工作者，氣血易郁滯。所以二者在難產發生率上有區別。
其他，如籍貫、生活習慣等都與某些疾病發生有一定關係。《素問•異法方宜論》指出：「東方之域」，「魚鹽之地，海濱傍水，其民食魚而嗜咸"，「魚者使人熱中，鹽者勝血」，「其病皆為癰瘍」；「西方者，金玉之域，沙石之處」，「其民華食而脂肥，故邪不能傷其形體，其病生於內」；「北方者」，「其民樂野處而乳食，髒寒生滿病」；「南方者」，「其地下，水土弱，霧露之所聚也，其民嗜酸而食胕」，「其病攣痹」；「中央者，其地平以濕」，「其民食雜而不勞，故其病多痿厥寒熱」。這裡講的就是居住地的地理氣候條件不同，飲食生活習慣不同，對疾病的發生所產生的影響。
所以，對一般情況的問診也不應忽視。
（二）問個人生活習慣和生活狀況
個人的起居習慣，飲食偏嗜，學習、工作、家庭環境的逆順，對某些疾病有直接影響。如平素喜暖怕冷者，多為陰氣偏盛體質，其病則易於偏虛偏寒；平素喜涼怕熱，多為陽盛體質，其病則易於偏實、偏熱。素喜酒茶者，病多痰濕。平素體弱，氣血不充，病多屬虛；素體壯盛，氣血充實，病多屬實。某些疾病，如情志疾病，即與生活環境的不良影響，心情苦悶有關。明•李梴《醫學入門》說：「當問所處順否，所處順則性情和而氣血易調；所處逆，則氣血怫鬱」。這些都是問診時應注意的內容。
（三）問過去病史
病人過去所患疾病，往往與當前病證有因果關係，或屬舊病復發。因此，對當前疾病的診斷極有參考意義。
（四）問起病時間、狀況與就醫情況（現病史）
問起病時間與當時發病情況，是指目前疾病。因為病人不可能患病後馬上就醫，同時也不可能始終就診於一位醫生，所以應問起病時病情，了解起病時間。病程較長者，即久病，多虛；病程短者，即新病，多實。同時可以了解判斷病情演變趨勢及病證全過程，病情由輕而重，還是由重而輕；病證始終居守一髒一經，還是及於他髒他經；溫病由衛入氣，還是由營轉氣等。
通過問現病史，還可以了解病人就醫情況。如曾診斷為何證，用何藥治療，效果如何，這些情況對目前的辨證施治有借鑑之義。因為有些疑難病證，很難一次確診，如果了解前醫辨證施治情況，即可借鑑而少走彎路。
二、問現在病情
現在病情，是問診的重要內容，也是辨證的主要依據之一。現據後人修訂的張介賓「十問」歌所述及的內容為主，分述如下：
（一）問寒熱
寒、熱是疾病主要證候之一，大多數疾病均有寒熱表現，因此是問診的重要內容。寒、熱為陰陽盛衰的表現。如《素問•陰陽應象大論》說：「陽勝則熱，陰盛則寒」。寒、包括身寒、手足逆冷，及病人自覺怕冷即惡風惡寒；熱、包括身熱、手足心熱（五心煩熱）及病人自覺發熱、怕熱即惡熱。寒、熱在臨床上可表現為「但寒不熱」、「但熱不寒」及寒熱並見等。同時，寒、熱又有內外真假之分（見「八綱辨證」）、以及內傷外感之別。
1、但寒不熱
但寒不熱，指病人只出現身寒，惡風惡寒之證，而無發熱惡寒現象，多為陽虛陰盛的虛寒證，證屬內傷，或外感傷寒寒邪直中三陰。這一類病證的惡寒，可因增加衣被而略有緩解。另外，溫病汗出之後，而見身涼，脈靜（平和）者，為邪氣已去，病證向愈之象。無論傷寒、溫病，大汗出之後，見身涼，手足涼，脈微細欲絕者，為陽氣竭絕，病情危篤之象，多屬不救。
2、但熱不寒
但熱不寒，是指病人身熱惡熱而不惡寒；自覺發熱；或只見五心煩熱等。發熱原因很多，總可分為外感與內傷兩大類。外感發熱，一般發病急，熱勢高，且初起多見發熱惡寒之表證，在表邪入里後，即表現為但熱不寒；內傷發熱，一般發病緩慢，熱勢不高，且初起無發熱惡寒兼見之表證存在。
壯熱：即大熱、盛熱，手按病人肌膚而有燙手的感覺，且久按熱感不減，多兼見口渴面赤氣粗等稱為壯熱。外感病壯熱，見於傷寒為風寒之邪入里化熱，如陽明經證和腑證；見於溫病為熱邪內傳氣分、血分等，如風溫，熱邪犯肺；濕溫、暑溫邪在氣分；及溫病熱入營血。內傷壯熱，見於宿食所傷，為夜間熱甚。壯熱之症為里熱實證，為正盛邪實，邪正劇爭的表現。
潮熱：是發熱之微甚作止均有定時，有如潮水之來，一日一發，多發於午後。若日發二次以上者，即非潮熱。潮熱有外感內傷之分，虛實之別。外感為實，內傷多虛。外感：傷寒陽明腑實證，為日晡潮熱，兼見腹滿痛拒按，大便燥結，手足汗出，舌苔黃燥等燥熱內結之證；溫病熱入營血發熱夜甚及溫病後期余邪伏於陰分之夜熱早涼。溫病濕溫證，為午後潮熱（午後熱甚），但身熱不揚，初按肌膚不覺甚熱，久按則灼手，是熱為濕邪阻遏，難以透達於外所致，多兼見胸悶呃惡，身重便溏，苔膩以及暑熱傷氣等。內傷潮熱，多見於氣虛、陰虛、虛損證（肝、肺、腎陰虛等）、血虛、血瘀，氣鬱等。內傷潮熱，有時有熱自骨發之感（骨蒸潮熱）。內傷以陰虛，氣虛為多見。陰虛者多伴有五心煩熱、盜汗、顴赤、舌紅少津等；氣虛者如脾胃氣虛下陷的發熱，腎氣虛不能引火歸元的發熱，則潮熱見於清晨，伴有自汗，或動則汗出，少氣，乏力，面色㿠白等症狀，且遇勞則甚。清•張石頑等還指出內傷之痰飲、宿食皆可出現潮熱症狀。內傷潮熱，病勢緩，熱勢不甚而病程長。
發熱一症，在外感則多為熱高而病程短；在內傷則多為熱勢不高而病程長，即長期發熱，且時發時止。內傷之長期發熱多見於前述之陰虛潮熱和氣虛發熱。
五心發熱：指手足心及心胸中煩熱。見於陰虛勞損者，五心煩熱，午後熱甚，多伴有盜汗，口咽乾燥等；見於血虛者，午後熱甚，勞則尤重，多伴有神疲乏力，心悸等；見於溫熱病失治，餘熱未清而伏於陰分者，兼見夜熱早涼，熱退無汗，能食而瘦；見於火郁者，為氣機不利，或寒邪束閉，而陽熱郁伏所致。前者多兼見胸悶不舒，煩躁易怒，口苦等肝鬱火熱之症；後者見於外感寒邪，不難區別。火郁之五心煩熱屬實證。
3、惡寒發熱
惡寒（惡風）發熱是惡風寒與發熱同時兼見。多見於外感，為外感表證的特點，是表陽與外邪相爭的反映。僅就惡寒來說，內傷之惡寒，病勢緩而長，得暖則減，且不兼見全身發熱（不包括真寒假熱）；外感之惡寒，病勢急，病程短，得暖不減，重者多伴有寒戰，惡寒之後旋即發熱。外感病包括傷寒與溫病，二者初起均有惡寒發熱之表證。但傷寒表證之惡寒，時間長，惡寒也重，且多無汗；溫病系外感溫熱之邪，其表證惡寒輕而短暫，旋即發熱不惡寒而惡熱，且伴有不同程度的口渴自汗等症狀。傷寒厥陰病的寒熱勝負，是邪正鬥爭孰勝孰負的反映。寒多熱少為正負邪勝，為病進；熱多寒少為正勝邪負，為病退。總之，惡寒發熱是外感表證的根據。若內傷病而見發熱惡寒，則或為內傷兼外感，或為陰勝格陽於外而發熱，即真寒假熱。
4、寒熱往來
寒熱往來是惡寒與發熱交替而作，即寒去則熱來，熱去則寒至，作無定時。為邪在半表半里之徵，為邪正相爭於半表半里，邪正相持，邪不能入里，正也不能抗邪外出的病理反映。寒熱往來見於傷寒邪在少陽；溫病邪在少陰，或邪伏膜原，如伏暑、暑溫、濕溫、溫疫。瘧疾也有寒熱往來，但休作有時，一日一發，或二、三日一發。
（二） 問汗
問汗是問病人有汗無汗，以及汗出時間、汗出多少、汗出部位，及汗出時伴有的症狀等。汗為陰血津液所化。汗出機理有二：一者因為陽熱之氣有向上、向外的特性，所以，在陽熱亢盛時，即可蒸化陰津外越而為汗，即陰隨陽走；一者因衛陽不足，衛外不固，而使陰津外越而為汗，或陰虛不能斂陽，或陰盛格陽，陽氣外越，津隨陽去為汗。
人在炎暑之際，皮腠疏鬆，同時由於陽熱亢盛外發；或勞作，陽氣受到擾動而外發，均能迫津外泄而汗出；人在寒涼之時，皮腠固閉，陽氣內藏，因而無汗，或少汗，均屬正常生理狀態。
但在疾病過程中，有汗無汗都是兩種不同的病變機制的反映。在外感傷寒病中，有汗為表虛（中風），或為正氣祛邪外出之象；無汗為表實（傷寒）。在溫病無汗為溫病初起，邪閉衛陽之表實證；溫病邪入營血而無汗，是熱灼營血，津液不足，不能作汗。溫病有汗，又有大汗、脫汗、戰汗等。在內傷雜病，當汗而無汗，見於內燥傷陰，陰津不足之證；有汗，又有自汗（指醒時有汗）、盜汗等不同。內傷自汗，多為氣虛、陽虛，肌表不固；盜汗多為陰虛內熱。
1、自汗
自汗，是指不因勞動、天熱、厚衣等因素而經常汗自出，稱為自汗。原則上自汗應包括盜汗、大汗、戰汗、頭汗、手足汗、半身汗等內傷或外感所引起的汗自出在內。就是說，自汗包括的範圍比較廣泛，凡不因勞動、天熱、厚衣、熱飲食而引起的汗自出，均屬自汗。但由於盜汗、大汗、戰汗、頭汗、手足汗、半身汗，各有其特殊的病證涵義，所以臨床上一般多單稱，而不混稱為自汗。臨床上習稱之自汗，多指全身性、汗量不多者而言。這裡所要講的自汗，即屬於這一方面。自汗在外感則見於傷寒病之中風；溫病之風溫（熱）壅肺、暑傷津氣、溫熱郁遏等。自汗在內傷則多見於氣虛、陽虛之證，為衛陽不固，陰津不能內守而外達。氣虛自汗，自汗常作，動則益甚，多兼見少氣懶言、面色無華、怠惰嗜臥等症狀。陽虛自汗，多兼見形寒肢冷、腹脹納呆、便溏，或完谷不化、面色青白等寒象，陽虛自汗，又稱為冷汗，多為脾腎陽衰。
2、盜汗
盜汗，又稱「寢汗」，即睡而汗出，醒來即止。盜汗多屬陰虛，陰虛則陽亢，陽亢則化熱逼津外出而為汗。臨床上多見於心腎陰虛之證。（詳見臟腑辨證)。
3、大汗
大汗，即大量汗出，多見於外感，併兼見壯熱、大渴等症。如傷寒之陽明經證及溫病熱邪入於氣分。以及外感內傷之大汗出不止，最後導致亡陰亡陽之脫汗，又稱絕汗，常表現為大汗淋漓、汗出如珠，或汗出如油等，為陰陽離決之危證，多屬難救。
4、戰汗
戰汗，是戰慄之後而汗出。戰汗，一般只見於外感傷寒與溫病之中。為邪正劇爭，病變發展趨勢的轉折點。戰汗之後，身涼脈靜，諸證悉除，為正氣勝邪，邪隨汗出，病即先愈；若戰汗之後身寒肢厥，脈微欲絕，神志不清，為正不勝邪、陽氣已脫之危重證，亦有戰汗之後，身熱不除脈仍盛大有力，為正氣尚盛，仍可再汗而解。
5、頭汗
頭汗，系指汗出僅限於頭面部，而他處無汗。頭汗一見於溫病濕熱鬱蒸於上；一見於大病之後，或老年人氣喘而頭額汗出，多為氣虛氣不上奉於頭，津液不固而汗出頭面。若重病期間，突然頭汗大出，多為虛陽上越欲脫之危象。
6、半身汗出
半身汗出，是汗出或身之左側或身之右側，或上半身或下半身。半身汗出，無論外感內傷均可出現。其病因，或氣血虧虛，或痰濕痹阻經絡，或營衛不調，導致半身腠理開合失司而為汗出或偏於左、右，或偏於上、下。壯年、老年之人汗出偏左或偏右，應防中風。
7、手足心汗
手足心汗，汗出少量者，或青少年汗足，無其他伴有症狀者，不屬病態；但若手足心汗過多，並伴有某些全身症狀者，即屬病態。臨床上手足心汗常見於脾胃濕熱、脾胃氣虛、脾胃陰虛、心脾血虧等。
（三）問疼痛
疼痛是臨床常見症狀之一，多種病證均可出現疼痛。由於產生疼痛的病因、病機不同，因而疼痛的性質、發作的時間、持續的時間，以及疼痛部位等均有差別。無論是外感、內傷，跌打墮仆，無論是虛實、寒熱，產生疼痛的病機均為臟腑、經絡氣機不利，即所謂「不通則痛」。
由於人體的各個部位總是與一定的臟腑經絡相聯繫，所以分辨疼痛的部位，對於了解病變所在的臟腑經絡就有一定的意義。
1、頭痛
頭痛古有真頭痛、腦痛、首風、頭風、腦風等名稱。但真頭痛、腦痛，又多指能致人於死命的重危病證，如《靈樞•厥病》說：「真頭痛，頭痛甚，腦盡痛，手足寒至節，死不治」。《中藏經》說：「病腦痛，其脈緩而大者，死」。腦為髓之海，十二經脈和奇經八脈又直接或間接地聯繫於頭面。因此，人體臟腑經絡、氣血津液等病變，都可能反映於頭，而引起頭痛症狀的發生。所以，頭痛一症涉及的病因、病證也比較廣泛，外感、內傷、跌仆打損所發生的各種虛實病變，都會導致氣血閉阻郁滯，或氣血虧虛，氣虛則不能行血，血虛則不能載氣，而使氣機不暢，產生頭痛。
外感頭痛，以風寒、風熱、風濕頭痛為多見。風寒頭痛，則或痛連項背，或有緊束感，惡寒發熱，骨節痠痛，口不渴，舌苔薄白等；風熱頭痛，則頭脹而痛，發熱重，或微惡風寒，口乾口渴，舌苔薄黃等；風濕頭痛，頭重而痛，首如裹，身熱不揚，頭昏胸悶，口粘苔膩等。
內傷頭痛：以肝陽（火）頭痛、氣（陽）虛頭痛、血虛（陰虛）頭痛為多見。肝陽頭痛，頭暈頭脹而痛，煩躁易怒，或口苦咽干耳鳴，或脅脹脅痛等；氣虛頭痛，頭痛綿綿，氣短乏力，自汗惡風惡寒，食少納呆，或遇勞則劇；陽虛頭痛，頭痛綿綿，惡寒，遇冷則劇，肢冷便溏等；血瘀頭痛，痛如針刺，痛而不移，舌質紫黯，或有瘀斑；血虛頭痛，頭痛隱隱，面色無華，口唇淡白，心悸健忘失眠等；陰虛頭痛，頭空而痛，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，遺精帶下，舌紅等；痰濁頭痛，頭痛昏蒙而重，胸脘痞悶，嘔吐痰涎，肢體困重等。
在外感，根據頭痛部位不同，又有三陽頭痛及厥陰頭痛之分。太陽頭痛，痛在腦後，連及項背；陽明頭痛，痛在前額及眉棱骨；少陽頭痛，痛在兩側；厥陰頭痛，痛在巔頂（在內傷則十二經脈、奇經八脈皆可有頭痛）。
一般新病頭痛，多外感，久病頭痛，多內傷；痛無休止多外感，時痛時止多內傷；劇烈頭痛多外感，痛勢綿綿多內傷。痛在上午多為氣虛，痛在下午多為血虛；痛在白晝多為陽虛，痛在夜間多為陰虛。
又有偏頭痛一症，古稱偏頭風，屬頭痛之一，但又和一般頭痛有別。其頭痛偏於一側（左、右），痛久不愈，反覆發作，主要見於肝陽、肝火、瘀血、痰飲等證。
2、胸痛
胸部屬上焦，為心肺所居之處，所以胸痛常是上焦心肺病變的反映。臨床上，胸痛往往又與脅痛、背痛並見，但以胸痛為主者，仍以胸痛而論。胸痛有時又稱心痛，真心痛。
胸痛可見於心氣虛、心陽虛、痰濁阻遏心陽、心血瘀阻、痰熱壅肺、肺燥傷陰、痰濁阻肺、風寒襲肺、肺癰等病證。一般胸痛而伴有心悸息短、自汗、嗜臥懶言者，多為心氣不足；胸痛並連及肩背，形寒肢冷，面色青白，自汗者，為心陽虛；發作時胸痛劇烈，有如針刺，冷汗淋漓，舌質暗紅，或有瘀斑，為心血瘀阻；胸痛而咯吐腥臭膿血者，為肺癰；胸痛而咳吐粘稠黃痰或咳吐暗紅血痰，為痰熱壅肺；胸痛為隱隱作痛，伴有潮熱盜汗，痰中帶血，或痰少而粘，咽乾咽痛，舌質紅，為肺陰虛（多伴有腎陰虛）；胸痛痞悶，咳痰多而清稀，或痰多而粘稠，氣短氣喘，不能平臥，為痰濁阻肺；胸痛徹背而伴有心悸胸悶，或有喘息氣短，嘔吐痰涎，舌苔濕膩，為痰濁阻遏心陽；風寒襲肺，是外感風寒之邪，肺失宣暢，發為咳逆，多為咳痰清白而頻，伴有發熱惡寒等表證症狀。風寒襲肺之咳嗽胸痛，表現為咳則胸痛，不咳不痛。若風寒襲肺，入里化熱，則因肺熱或痰熱壅肺作咳而胸痛，前已述及。
外感內傷均可導致胸痛，而某些內傷胸痛正是外感之後而形成，即由外感轉化為內傷，因此，外感內傷是既有區別，又有聯繫。
3、脅痛
脅為肝膽二經分布的部位。所以，脅痛，多與肝膽二經及其所屬臟腑有關。如肝氣不疏，肝火郁滯，肝膽濕熱，血瘀氣滯以及懸飲等病變，都可引起脅痛。
由於足太陰脾與肝經交會於期門穴，與膽經交會於日月穴；同時，脾之大絡大包布於胸脅，所以脾臟、脾經病也可出現脅痛脅脹症狀。
4、胃脘痛
胃脘痛是上腹部至心窩部疼痛，也稱胃痛。胃脘痛，前人所稱心腹痛、心痛、心下痛等，多包括胃脘痛在內。胃脘痛，常見於肝氣（火）犯胃所導致的氣滯、血瘀、鬱火作痛；脾胃虛寒作痛；飲食積滯作痛，或因外寒犯胃、飲食生冷所致胃寒作痛。臨床上當從兼症予以辨別。
5、腹痛
腹痛是泛指臍部及臍以下腹部作痛。根據疼痛部位不同，又有當臍痛、臍腹痛，痛在臍下腹部稱小腹痛，痛在小腹（臍下部）兩側稱少腹痛。而臍以上疼痛，則稱為大腹痛，大腹痛實包括胃脘痛在內。多種原因，如外感、內傷、飲食蟲積等都可發生腹痛。同時，婦女的經帶胎產疾患也可產生腹痛症狀。腹痛多與胃腸、膀胱、肝膽病有關。可見於寒積腸胃、腸胃熱結、腸胃濕熱、肝膽濕熱、寒滯肝脈、腸胃虛寒、水飲內停、膀胱濕熱，以及宿食不化、蟲積、氣滯血瘀等證。
一般上腹痛多屬脾胃與肝膽，臍腹痛多屬於胃腸，小腹、少腹痛多病在大小腸、膀胱。走竄疼痛，痛無定處，病多為氣；痛有定處，病多屬血。痛而喜熱，口不渴，多屬寒；痛而喜涼口渴，多屬熱。痛而拒按屬實，痛而喜按屬虛；痛勢急劇多實，痛勢綿綿多虛。
6、腰痛
腰為腎之府，所以腰痛一症多與腎病有關，如腎氣虛、腎陽虛、腎陰虛，均有腰痛產生。風寒濕邪閉阻經脈，可使經脈氣血不暢而腰痛，屬痹證範圍，但有寒痹、熱痹、濕痹等之分。腰部扭打跌仆而痛，多為瘀血腰痛。腎病腰痛多為內傷屬虛；痹證腰痛及外傷腰痛多為實證。
7、四肢痛
四肢痛，即痛在關節、肌肉，多因風寒濕邪閉阻經脈，使氣血瘀滯所致。也見於肝脾腎三髒氣血虛衰而致關節肌肉痠痛乏力。因此，四肢關節肌肉痛也有虛實之分，即風寒濕為病多實，肝脾腎為病多虛。
（四）問飲食
問飲食主要包括有無口乾口渴、飲水多少、涼飲熱飲及食慾情況。飲食情況主要反映胃氣盛衰，津液盈虧。
1、囗渴與飲水
口乾口渴，渴欲飲水，或欲冷飲，多為熱盛傷陰，津液不足。口乾口渴，渴欲熱飲，飲而不多，或渴而不欲飲，若小便不利者，為水飲內停，不能化津上承；若小便自利者，多為溫病熱入營血，陰血蒸化上潮；故渴而不欲飲。身無大熱，而大渴引飲，同時尿多者，為消渴。口不渴，為津液未傷，多見於寒證。
2、食慾
了解患者食慾狀況，進食多少，對於判斷胃氣盛衰以及疾病的預後轉歸，有較重要的臨床意義。
食慾減退或不欲食，胃納呆滯，多是脾胃氣化失常的表現。若食少見於久病，兼有面色萎黃、形瘦、倦怠等症者，屬脾胃虛弱；而食少伴有胸悶、腹脹、肢體困重、舌苔厚膩者，則多是脾濕不運。
厭惡食物或惡聞食臭，即為厭食，又稱「惡食」，多見於傷食。婦女懷孕，亦可有厭食的反應，多因妊娠後沖脈之氣上逆，胃失和降所致。厭油膩厚味，多見於肝膽脾胃濕熱的病證。
食慾過於旺盛，食後不久即感飢餓者，為消谷善飢，往往身體反見消瘦，這是胃火熾盛，腐熟太過所致。如《靈樞•師傳》所說：「胃中熱則消谷，令人懸心善飢」。
有飢餓感，但不想吃，或進食不多者，稱為飢不欲食。多因胃陰不足，虛火上擾所致。易飢多食，但大便溏瀉，消化不好，屬胃強脾弱。
有嗜食生米、泥土等異物，尤多見於小兒，往往是蟲積的徵象。婦女妊娠偏嗜某種食物，一般不屬病態。
疾病過程中，食量漸增，表示胃氣漸復；食量漸減，常是脾胃氣衰的表現。若久病之人，本不能食，但突然反而暴食，這是中焦脾胃之氣將絕的徵象，稱為「除中」，也是「迴光返照」的一種表現。
3、囗味
指病人自覺口中氣味異常與否。口苦口乾，多為肝膽熱盛；口甜為脾熱；口中有酸腐氣味，多為胃有宿食化熱；口淡乏味，即食而不知味，多為脾虛不運，胃氣虛衰；口中泛酸〈吞酸吐酸〉，多為肝火犯胃，或為宿食，或因胃寒（泛酸一症，寒熱均有，不獨為熱）。
（五）問二便
1、大便
主要問大便形態、顏色、氣味、有無膿血、便中是否帶血、及血的顏色新舊、排便次數、便量多少、排便時感覺、有無大便失禁等。
大便乾燥：正常大便成型而軟，每日一次。大便乾燥，排出困難，便次減少，甚至三、四日一便，稱為便秘，多見於熱盛傷陰，腸道津虧；久病、產後及老年人之便秘，多為氣虛傳送無力，或血虛、陰虛燥結，或氣陰兩虛；陽虛寒盛，陰寒固結於腸腑，滯而不行，稱為冷秘；憂愁思慮，肝氣鬱滯，疏泄無力，遂使大腸傳送失司而為便結，稱氣秘。總之，大便秘結有寒熱虛實之分，不外熱盛、寒盛、氣虛、氣滯、血虛、陰虛等。某些醫家又以有熱無熱，將便秘分為陽結、陰結兩類。便秘是有便而秘（閉），而無便之秘（閉），並伴有劇烈的腹脹、腹痛、嘔吐等，屬於「關格」範圍，不屬便秘。
大便稀溏：排出大便稀溏而不成型，或為水樣，或夾雜未消化的水谷，便次增加，稱泄瀉。脾主運化水谷，胃主腐熟水谷，小腸主分清泌濁，大腸主傳導糟粕。所以，大便泄瀉不論是什麼原因引起，最終總屬脾胃、小腸、大腸的病變。泄瀉清稀或稍稀，無特殊氣味，腹痛腸鳴，素有怕冷，手足涼之症，為脾腎陽虛之寒泄（腎陽不足、命門火衰之五更泄，屬脾腎陽虛證之內。）；若泄瀉清稀、腹痛腸鳴而兼見寒熱頭痛，肢體痠痛等表證者，為外感風寒，或寒濕之邪，也屬寒泄。腹痛即瀉，瀉出黃色稀便而臭穢，瀉時肛門灼熱，口渴飲冷，小便短赤，為腸胃濕熱泄瀉；若在盛夏感受暑濕邪氣，則泄瀉如水，煩渴尿赤，自汗，為暑濕泄瀉。二者均屬熱瀉。飲食所傷，腹脹腹痛，瀉下稀便臭穢如腐敗雞蛋氣味，瀉後腹脹腹痛即減，為宿食泄瀉。泄瀉時作時止，完谷不化，飲食不思，食後痞滿，面色萎黃，神疲乏力，為脾胃氣虛泄瀉。每於神情緊張或發怒即腹痛腹瀉者，為肝氣乘脾。
便膿血：便下呈稀糊樣，或紅或白，或紅白相雜，並伴有腹痛、便頻、里急後重等是痢疾。兼有發熱惡寒，肛門灼熱，小便短赤，口渴心煩，或呃噁胸悶者，為濕熱痢；若下利白多赤少，清稀，腹痛隱隱，喜熱喜按，口不渴者，為寒濕痢；一方一家相互傳染，病情險急，利下鮮紫膿血，壯熱口渴，頭痛煩躁，甚則神昏譫語痙厥，是疫毒痢；或濕熱痢，或疫毒痢而至飲食不入，噁心嘔吐，是胃氣已絕，毒氣上沖，是噤口痢；下利時發時止，日久不愈，惡寒，倦怠嗜臥，脈虛無力，是休息痢。
痢疾：大抵身熱者重，不能食者重，下利純膿血無便者重、下利純血者重。
便血：便下鮮血，或血色紫暗，或為黑便，稱為便血。一般便下鮮血，而不與糞混雜者，無論在便前便後，多為大腸或肛門病出血。血色紫暗並與糞便混雜，或為黑便，多為胃、小腸血。又有血在便前而下為近血，血在便後而下為遠血之說，臨床當靈活掌握。便血鮮紅，或先血後便，口苦苔黃，多為濕熱下注大腸，傷及陰絡；下血紫暗，或呈黑便，或先便後血，面色無華，氣短懶言，倦怠乏力，為脾胃氣虛不能攝血；便後鮮血滴滴，多為肛門病出血，如肛裂、痔瘡等。
大便失禁：大便無力控制，或便而不覺稱大便失禁，又稱大便滑脫、滑泄。本症多見於久痢，或泄瀉日久而氣虛下陷諸證，以及各種原因的神志不清病人。
2、小便
主要詢問小便的有無、次數、顏色、量之多少、清濁、小便時有無澀滯及尿痛等。小便為津液所化生。肺為水之上源，且有通調水道之作用；脾主運化水濕；腎主水液轉輸，並司二便；膀胱為貯藏尿液的器官，並其下口與尿道相連。所以，小便正常與否直接反映了肺、脾、腎、膀胱等臟腑氣化盛衰。
尿量過多，其病在腎，多屬虛寒，也常見於消渴證。小便短少，既可由於熱盛津傷，或汗、吐、下太過損傷津液，以致化源不足所致；也常見於肺、脾、腎功能失常，氣化不利，水濕內停的病證。小便不暢，點滴而出為癃；小便不通，點滴不出的為閉，一般統稱為「癃閉」。癃閉因濕熱下注，或瘀血、結石阻塞的，多屬實證；若因腎陽不足，不能氣化，或腎陰虧損，津液內虛的，多屬虛證。
小便次數增多，為小便頻數，短赤而急迫的，多屬下焦濕熱，量多而色清的，多屬下焦虛寒，腎氣不固，膀胱失約；尿頻而澀少，常是陰虛內熱。小便數而大便硬，多是脾約病。小便次數減少，除屬津液虧耗，化源不足外，還常見於氣化不利，水濕內停的病證。
小便時尿道疼痛，並常伴有急迫、艱澀、灼熱等感覺的，多是濕熱下注的淋證；小便後自覺空痛，多屬腎氣虛衰；尿後餘瀝不盡，多屬腎氣不固。不自主的排尿，或不能控制的尿滴瀝，稱為「尿失禁」，多屬腎氣不固；若伴見神志昏迷則多是危重證候。睡中不自主排尿，是為遺尿，多屬腎氣不足的虛證。
尿血，尿呈淡紅色、鮮紅色等為尿血。尿血與血淋有別，尿血一般無痛，或有輕度脹痛；血淋則小便淋漓澀痛難忍。尿血一症，多見於膀胱濕熱、肝膽濕熱下注、心移熱於小腸、腎陰虧損及脾腎氣虛等證。
（六）問睡眠
問病人睡眠情況，主要問有無失眠，或多睡情況。老年人睡眠時間較青少年相對少些，青少年睡眠時間較老年人相對多些，都屬正常範圍。失眠是指睡眠時間過少，或不能入睡，或睡而易醒。而多睡是指睡眠時間過多，有的甚至在白天稍一安靜即不自主地入睡。
關於睡眠的生理，張景岳在總結了《內經》有關論述的基礎上指出：「凡人之寤寐，由於衛氣。衛氣者晝行於陽，則動而為寤；夜行於陰，則靜而為寐」（《類經•疾病類》）。是說衛氣白天行陽經及六腑，則陽氣盛陰氣虛，陽主動，故白日不寐；夜間衛氣行於陰經及五臟，則陰氣盛陽氣虛，陰主靜，故夜則能寐。即《靈樞•口問》所說：「陽氣盡，陰氣盛則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣」。所以，任何原因所引起的衛氣入陽而不能入陰，就會產生陽盛陰虛而不寐（失眠），衛氣入陰而不能入陽，就會產生陰盛陽虛而多寐（多睡），即陰陽不能正常交濟，就會寤寐失常。
1、失眠
失眠，又稱不寐、不得眠。失眠是陽不入陰而陽盛陰虛。具體病證主要有心腎陰虛，心火熾盛的心煩不寐；心脾兩虛，血不養心的心悸怔忡而不寐；肝血虛的驚悸不寐；以及痰火、宿食而引起的不寐等。儘管許多原因和病證都會引起不寐，但最終總與心神不安有關。
2、多睡
多睡，或稱嗜睡、多寐等，為陰不出陽之陰盛陽虛所致。多睡常由心脾腎三髒氣虛陽虛所致。如頭目昏沉而多睡，常見於痰濕阻遏，清陽不升之證；神疲欲寐，閉眼即睡，呼之即醒，或似睡非睡，多屬心腎陽虛之證；怠惰乏力，食後即睡，多屬脾氣虛之證。多睡見於外感急性熱證，多屬邪入心包，熱盛神昏，為昏睡。實質上昏睡是與一般多睡有區別的，因此一般嗜睡多不稱昏睡。
（七）問經帶胎產
女性有月經、帶下、妊娠、產育等生理特點。凡女性病人就診，即使對一般疾病也當了解上述幾方面的情況，尤其是月經和帶下更為重要。
1、月經
主要詢問月經的周期，行經的天數、經量、經色、經質及其兼證。必要時須詢問末次月經的日期，以及初潮或停經的年齡。
經期：月經周期一般為28天左右，行經在3一4天，少數為5一6天。若周期提前八、九天以上者，為月經先期，多因邪熱迫血妄行，或因氣虛不能攝血，血行無制；屬於肝鬱或瘀血的亦較多見。若周期錯後八、九天以上者，為月經後期，多因寒凝氣滯，血不暢行；或因血少，任脈不充；也常見於痰阻或氣滯血瘀。若經期錯亂，或前或後，經行無定期，多因肝氣鬱滯，或因脾腎虛損，也有因瘀血積滯所致。還有極少數婦女終身不見月經，但也能正常妊娠生育的，稱為「暗經」，屬於生理上的異常，不作病論。
經量：由於個體素質、年齡的不同，在正常情況下，經量有相對的多或少的差異，均為生理範圍。若經量超過了生理範圍，稱為月經過多（經血大下不止者又稱崩漏），多因血熱、沖任受損，或氣虛不能攝血所致。若經來少於正常量，稱為月經過少，多因血虛生化不足，或因寒凝、血瘀、痰濕阻滯等，若停經超過三個月，而又未妊娠者，稱為閉經，多因生化不足，氣虛血少，或血瘀不通，或血寒凝滯等。但也有因生活環境的改變而停經的，若無明顯病狀者不屬病態。
色質：正常月經色正紅，質地不稀不稠，亦不夾雜血塊。若經色淡紅質稀，多為血少不榮，屬虛證；若經色深紅質稠，屬血熱內熾，為實證。若經色紫暗有塊，乃寒凝血滯；暗紅有塊，則為血瘀。
行經腹痛：行經時腰腹作痛，甚至劇痛不能忍受，並隨月經周期持續發作，稱為痛經。經前或經期小腹脹痛者，多屬氣滯血瘀；小腹冷痛，遇暖則緩者，多屬寒凝；行經或經後小腹隱痛、腰痠痛者，乃氣血虧虛，胞脈失養所致。
2、帶下
正常情況下，婦女陰道內應有少量乳白色、無臭的分泌物，有濡潤陰道壁的作用。若分泌過多或纏綿不絕，即為帶下。其中色白、量多淋漓者，為白帶；白帶中混有血液，赤白分明的，為赤白帶；帶下淡紅粘稠，似血非血，稱為赤帶；其色淡黃，粘稠臭穢，是為黃帶。臨床以白帶、黃帶較為多見。
問帶下，應注意了解量的多少，色質和氣味等。若帶下量多色白，清稀如涕，多屬脾虛濕注；帶下色黃，粘稠臭穢，或伴有外陰瘙癢疼痛，多屬濕熱下注；帶下色赤，淋漓不斷，微有臭味，多屬肝經鬱熱；帶下晦暗，質稀薄而多，腰腹酸冷，多屬腎虛。總之，凡帶下色白而清稀的，多屬虛證寒證；色黃或赤，稠粘臭穢的，多為實證熱證。
3、胎產
妊娠期間嘔吐為惡阻；妊娠腹痛腰痛及下墜感，要防墮胎；妊娠浮腫為子腫；妊娠抽搐為子癎；妊娠下血為胎漏；以及產後惡露等，均須詳問。
（八）問小兒
問小兒病情比較困難。有的本人敘述不清，有的不能自述，所以主要依靠詢問親屬。
問小兒病，除一般問診的有關內容外，還要詢問出生前後（包括孕育期和產乳期）的情況，是否患過麻疹、水痘，有無高燒、驚厥史，曾作過那些預防接種，有無與傳染病者接觸，採用什麼餵養方法，走路、學語遲早，以及父母健康情況，有無足以遺傳的疾病，小兒常接觸的人有無特殊的疾患等等。
關於發病的原因，如有無受驚、著涼、傷食等，都須根據病情逐一細問。
第四節 切診
切診，包括脈診和按診兩部分。切診是醫生以手指對一定部位的動脈和體表進行觸、摸、按、壓，以了解病情的診察方法。
一、脈診
脈診，是醫生用手指末節指腹觸按病人一定部位的動脈（如人迎脈、寸口脈、趺陽脈）脈情形態等的變化，從而達到了解病人內在病變的診察方法。脈情形態等的變化，稱為脈象。脈診在中國具有悠久地發展歷史，受到歷代醫家的廣泛重視，並積累了豐富的理論和經驗，是中醫診斷學的一大特點。
血脈分布運行於人體周身，內養於臟腑，外濡於筋骨、肌肉及各器官孔竅。同時，脈中之血又與五臟有直接聯繫，如心主血、心生血、脾統血、肝藏血等。所以，血脈運行的正常與否直接反映了臟腑及周身各部的生理病理狀態。即脈象是人體健康和疾病的反映。有些疾病在臨床證狀尚未出現之前，脈象就已經發生改變。臨床實踐證實，疾病的表、里、虛、實、寒、熱等不同的病理變化，都可在脈象上出現相應地變化。因此，脈診是一種有理論和實踐依據的可靠的診法之一。
（一）脈診的部位
脈診的部位，隨所選擇的脈診方法不同而異。脈診方法大體有三種：遍診法、三部診法、寸口診法。遍診法是同時診察頭、手、足三處一定的動脈的脈象；三部診法是同時候人迎，寸口、趺陽三部動脈；寸口診法是獨候寸口動脈。遍診法、三部診法現已很少採用，廣泛應用的是「寸口」診法。
寸口又稱氣口、脈口，位於掌後高骨側，觸之有脈跳動處即是。寸口脈之所以能反映全身病變，是因為寸口是全身血脈匯合之處，寸口屬手太陰肺經，而身之血脈又聚匯於肺（「肺朝百脈」）；手太陰肺經起始於中焦，中焦為脾胃所居之地，脾胃是全身氣血生化之源。所以，診寸口脈可得知五臟六腑及氣血等病變情況。
寸口脈分為三部，掌後高骨處為關，關前為寸，關後為尺，左右兩手共六部。（圖47）
關於寸關尺三部分候臟腑的問題，歷代醫家頗多異論，但基本精神是一致的。近世通行的分配方法是：左手寸、關、尺分候心（心包）、肝（膽）、腎（膀胱、小腸）；右手寸、關、尺分候肺（胸中）、脾（胃）、腎（命門、大腸）。這種分配方法體現了「上（寸）以候上（上焦），中（關）以候中（中焦），下（尺）以候下（下焦）」的原則。
（二）診脈的方法
診脈時，病人取坐位或仰臥位，手臂與其心臟近於同一水平上，手掌向上，手臂自然平放。對成人患者用三指定位法，即醫生先用中指按於高骨處定關部，然後食指按於關前定寸部，無名指按於關後定尺部。三指應呈弓形自然斜按於同一水平，以三指末節指腹接觸脈體。三指疏密，應視病人高矮做適當調整，一般三指微有間隙即可。小兒寸口脈較短，不能容納三指，可用「一指定三關法」，不細分三部。三歲以下小兒，用望指紋代切脈。
診脈時的指力。診脈時根據醫生指力大小分為浮取、中取、沉取，又稱舉、尋、按。手指輕按於脈體上，稱浮取，又稱「舉」；中等用力，按至肌肉，為中取，又稱「尋」；用力較重、按至筋骨，為沉取，又稱「按」。寸、關、尺三部，每部有浮、中、沉三候，共九候，故也稱「三部九候」。
診脈時，醫生與病人應注意的問題。環境要安靜，患者應休息片刻方可診脈。至於診脈的時間歷代醫家提倡以清晨，未進飲食之前為好，但現今難以做到。什麼時間均可，但仍以上午，或距離飯後較遠的時間為好。診脈時，醫生必須心神專一，認真仔細體察脈象。同時，醫生呼吸應均勻，方能定病人一息的至數。診脈的時間不應少於三分鐘，有的脈象不易辨別，時間應稍加延長。
（三）正常脈象
正常脈象，又稱平脈、常脈。平脈的至數是一息（一呼一吸）脈來四至，脈象和緩有力均勻，寸、關、尺三部和浮、中、沉九候均有脈。平脈的三個主要特點是：有胃、有神、有根，即胃、神、根。有胃（胃氣），是指脈來去從容節律均勻；有神，是指脈象和緩有力；有根，是指尺部沉取仍有從容和緩應指有力之象。在臨床上，脈象有無「胃、神、根」是判斷正氣盛衰、預後吉凶的主要依據。
脈象和人體內外環境的關係十分密切，這不僅表現在疾病狀態下脈象的變化，而且在生理情況下，脈象也會因人的年齡、性別、體質、精神狀態等不同，而有一定程度的生理性差別。年齡越小，脈律越快。青壯年體強而脈搏有力；老年人體弱而脈搏較弱；成年女性較成年男性脈搏濡弱而略快。身材高大的人，脈的顯現部位較長；矮小的人，脈的顯現部位較短。瘦人脈象多稍浮；胖人脈象多偏沉。另外，重體力勞動、劇烈運動，長途步行、飲酒、飽餐、情緒激動時，脈搏多快而有力；飢餓時脈搏較弱。正常人的脈象還可因季節氣候的影響發生變化。如，春季脈稍弦，夏季脈稍洪，秋季脈稍浮，冬季脈稍沉。這些脈象的變化，均屬「平脈」，應注意與病脈鑑別。
有的人脈搏不見於寸口部，而從尺部斜向手背，名為「斜飛脈」，還有人脈搏顯現於手背，名為「反關脈」，均是現代解剖學橈動脈位置生理上的異常所致，不屬病脈。
（四） 病脈與主病
在病理狀態下，由於人體臟腑、經絡、氣血發生改變，因而使脈象也隨之而發生相應的變化，即稱為病脈。通過脈診，可以了解病變的部位和性質，為辨證論治提供依據。因此，脈診在臨床上具有重要的意義。
關於脈象的種類，歷來說法不盡相同。近世多分為二十八種。現介紹如下。
1、浮脈
脈象：輕取即得，重按稍弱。特點是脈搏顯現部位表淺。
主病：一般主表證。為外邪襲表，正氣趨向於表而抗邪之象。浮而有力為表實，浮而無力為表虛。若久病虛衰而脈浮大無力，則屬陽氣虛浮外越之危重證，而非表證。
2、沉脈（附伏脈）
脈象：輕取不顯，重按始得。特點是脈象顯現部位深。
主病：里證。邪郁在里，氣血內閉，則沉而有力，為里實證。若陽氣虛，鼓動無力，則沉而無力，為里虛證。
伏脈：比沉脈顯現部位更深，重按推筋著骨始得。見於實證為邪氣內閉，見於虛證為陽氣衰微。
3、遲脈（附緩脈）
脈象：脈來遲慢，一息不足四至（每分鐘少於六十次）。
主病：寒證。為寒凝血脈，陽氣阻遏而難以鼓動血行之象。有力為冷積實證，無力為陽虛內寒證。
緩脈：脈來雖一息四至，但來去之勢有緩慢之感。若脈來和緩從容，是為常脈，不屬病脈。若脈來緩怠無力，即屬病脈，多見於氣虛鼓動無力，或濕邪阻滯，氣血困阻之證。
4、數脈（附疾脈）
脈象：脈來快速，一息五至以上（每分鐘超過九十次）。
主病：熱證。為熱邪鼓動氣血，運行加速之象。有力為實熱，無力為虛熱。
疾脈：脈來急疾，一息七至以上。見於真陰耗竭，孤陽無制之危重證。
5、虛脈
脈象：三部脈舉之無力，按之空虛。為無力脈的總稱。
主病：虛證。多為氣血兩虛。氣血不足，氣無力推動血行，則脈來無力，血不足而脈中空，故按之空虛。
6、實脈
脈象：三部脈舉按皆有力。為有力脈象的總稱。
主病：實證。邪實而正氣不虛，邪正相爭，故脈應指有力。
7、滑脈（附動脈）
脈象：往來流利，應指圓滑。
主病：痰飲、食積、實熱。為實邪內壅，氣血涌越之象。婦女妊娠期氣血充盛調和，亦見滑脈。
動脈：脈短如豆，厥厥動搖，滑數有力。主痛、主驚。痛則氣血不通，驚則氣血逆亂，故脈來躁動而厥厥如豆。
8、澀脈
脈象：往來艱澀，遲滯不暢，如輕刀刮竹。
主病：澀而無力為精傷、血少；澀而有力為氣滯、血瘀。精虧血少，血脈難行，故脈來艱澀。氣滯血瘀，脈道不利，故亦見澀脈。
9、洪脈（附大脈）
脈象：脈來如波濤洶湧，來盛去衰。特點是脈闊大，充實有力且波動大，來勢較去勢有力。
主病：邪熱盛。為里熱充斥，鼓動氣血，氣血涌盛之象。若外感熱病傷陰，孤陽無制而外浮，也可見洪脈，但按之空虛無力。
洪脈以波動大，輕按即得，而與浮脈相似。但其脈闊大，重按不減，因此與浮脈有別。
大脈：脈行大於常脈，但無洶湧之勢。若大而有力，為實熱證。大而無力，為陽氣虛浮不能內守之象。辨邪正的盛衰，區別在於大脈的有力、無力。
10、細脈（又稱小脈）
脈象：脈細如線，軟弱無力，但應指明顯。特點是脈形窄，且波動小。
主病：諸虛勞損，以陰虛、血虛為主。又主濕。陰血不足，脈道不充盈，故脈細如線。濕邪阻壓，脈道變窄、故脈亦細。
11、弱脈
脈象：脈來應指無力而沉細。特點是脈搏軟弱無力。
主病：主氣血兩虛諸證。氣虛則鼓動無力，血虛則脈道不充，故脈見沉細無力之象。
12、微脈
脈象：極細極弱，似有似無，按之欲絕。
主病：多為陽氣衰微之重證。陽氣衰微，鼓動無力，故脈微欲絕。
13、濡脈
脈象：浮而細軟，輕取可得，按之反不明顯。
主病：主虛。又主濕。虛證見濡脈。是因氣血不足，而致脈來浮細無力。濕邪瀰漫，則脈象偏浮；濕阻氣機，阻壓脈道，則脈來細軟，故濡脈又主濕。
14、弦脈（附革脈、牢脈）
脈象：端直以長，如按琴弦。
主病：主肝膽病，諸痛，痰飲。肝膽氣滯，肝失其柔，經脈勁急，如弦之繃直，故見弦脈。因痛而筋脈拘急，其脈亦弦。痰飲阻滯氣機，脈象多弦與滑並見。
革脈：脈來弦急中空，如按鼓皮。多見於失血、失精、半產、崩漏等病證。為精血內虧，氣無所附而浮越於外之象。
牢脈：沉取始得，實大弦長，牢堅不移。多見於癥瘕、痞塊等病證。為里實積聚，氣血內阻之象。
15、緊脈
脈象：脈來繃急，如牽繩轉索，應指緊張有力。
主病：主寒、痛、宿食。因寒、因痛則經脈收引拘急而繃緊，故脈見緊象。宿食阻滯氣血，經脈緊急，亦可見緊脈。
16、芤脈（附散脈）
脈象：浮大中空，如按蔥管。
主病：主失血、大汗陰津驟傷。為陰虧於內，陰不斂陽，陽浮於外之象。
散脈：浮散無根，飄浮不定，稍按則無。見於正氣耗散，臟腑精氣將絕之危重證候。
17、促脈
脈象：脈來急數，時而一止，止無定數。
主病：主陽盛熱實，血瘀、氣滯、痰飲、宿食停滯。陽盛熱實，氣血運行加速，故脈來急數，但陰不和陽，血行不續，故時而一止。促而有力為實。若促而無力，多屬虛脫之象。
18、結脈
脈象：脈來緩慢，時有一止，止無定數。
主病：主陰盛氣結，寒痰，瘀血。陰盛或寒痰，瘀血內結，氣機不暢，經脈阻滯，故見脈來緩慢而時有一止之象。
19、代脈
脈象：脈來緩弱而時止，良久復動，止有定數。
主病：主髒氣衰微，亦主風證、痛證、驚恐、跌扑損傷。髒氣衰微，氣血不續，故見代脈。若見於風、痛、驚、跌扑等證，則是因氣機不暢而致氣血不續。
促脈急數而止無定數；結脈緩慢而止無定數；代脈緩弱而止有定數。三者當詳加鑑別。
20、長脈
脈象：首尾端直，超過本位，如循長竿。即指下感覺脈來超過寸、關、尺三部。
主病：主熱證。熱邪熾盛，鼓動氣血，陽熱有餘，故脈長而超過本位。
21、短脈
脈象：首尾俱短，不及本位、寸部、尺部沉下，不易觸知。
主病：短而無力主氣虛，短而有力主氣滯。氣虛則鼓動無力，故脈短而無力。氣滯則血行受阻，故脈來短而有力。
上述脈象共三十種，因大脈常與洪脈並稱為「洪大」；小脈即細脈，故除此二者外，共為二十八脈。
（五）相兼脈與主病
引起疾病的原因是多方面的，疾病的表現和變化也是錯綜複雜的。因此，臨床常見的脈象往往是兩種或兩種以上單一脈象的綜合，即由兩個以上單一脈組成的複合脈。這種脈象稱為「相兼脈」，又稱「複合脈」。如濡脈、促脈、等均屬相兼脈。
只要不是完全相反的兩種或幾種單一脈（如浮脈與沉脈，遲脈與數脈等），都可能同時出現，組成相兼脈。如浮緊、沉遲、沉細數等。
相兼脈的主病，一般來說是等於組成該相兼脈各單一脈主病的總合。如沉遲脈，沉脈主里證，遲脈主寒證，沉遲脈即主里寒證。余可類推。茲將臨床常見相兼脈與主病列表舉例如下：
（六）脈與證的順逆、從合
脈與證的關係十分密切，所謂脈與證的順逆，是指二者相應與不相應，相應者為順，不相應者為逆。依此可做為辨別疾病的順逆的參考。一般來說，病屬有餘之證，脈見洪、數、實者，為脈證相應，為順證，表示邪實正盛，正氣抗邪有力；若反見沉、細、微脈，是為脈證相反，為逆證，說明邪盛正衰，易致邪氣內陷。若久病脈來沉、微、細、弱者為順，說明正復邪去，疾病有好轉之象；若新病脈見沉、細、微、弱，說明正氣已衰；久病脈見浮、洪、數、實，則表明正衰邪進，均屬逆證。
既然脈與證有相應與不相應的情況，其中必有一真一假，故臨床中應仔細辨別其真假，以決定從舍。或舍證從脈，或舍脈從證。如：腹脹滿而脈弱，說明是脾胃氣虛而氣滯於中，脹滿是假實，而脈弱是真虛之象，應舍證從脈。再如：溫病中津氣大傷，一派虛象而脈來浮洪，說明是陽氣浮越之象，脈雖洪而按之必空軟無力，證之虛是真，脈之洪是假，應舍脈從證。
脈有從舍，說明脈象只是病變臨床表現的一個方面，因而不能把脈診做為唯一的診斷依據，必須四診合參，才能做出正確診斷。
二、按診
（一）按肌表
初按皮膚熱重，久按則熱轉輕的，是熱在表；若久按其熱更甚，熱從內向外蒸發的，是熱在里；手心熱，或肌膚熱而無蒸騰之感的，屬虛勞發熱。按之皮膚或手足發涼，屬陽衰虛寒證。
按之皮膚潮潤的，為有汗，乾燥的，為無汗。按之皮膚滑潤的，多屬津液未傷；枯燥或甲錯的，多屬津液已傷，或有瘀血。重手按之肌膚不能即起，凹陷成坑的，是水腫；按之舉手而起的，是氣腫。
在外科方面，觸按肌膚，可辨別證候的陰陽和膿成與未成。如瘡瘍按之腫硬而不熱，根盤平塌而漫腫的，多屬陰證。按之高腫烙手，根盤緊束的，多屬陽證。按之固定，堅硬而熱或熱不甚，為膿未成。按之邊硬頂軟而有波動感，熱甚的，為膿已成。
還有診「尺膚」法，對溫病診斷有一定意義。尺膚，是指從肘部內側至掌後橫紋處的皮膚。尺膚熱甚，多見於外感溫熱邪氣的表熱證。
（二）按手足
手足俱冷的，多屬陽衰虛寒，或陽盛格陰；手足俱熱的，多屬熱邪熾盛，或陰盛格陽。手心熱甚，多為內傷陰虛火旺；手背熱甚，多為外感病。
（三）按脘腹
1、按脘部
脘部，即胸骨以下部位，又稱「心下「。心下按之硬而痛的，是結胸，屬實；心下滿，但按之濡軟而不痛的，多是痞證，屬虛。心下堅硬，大如盤，邊如旋杯，為水飲內停。
2、按腹部
腹痛喜按屬虛；拒按屬實。
腹滿，叩之如鼓，小便自利者，屬氣脹；按之如囊裹水，小便不利者，是水臌。
腹內有腫塊，按之堅硬，推之不移且疼有定處的，為癥為積，多屬血瘀；腫塊時聚時散，或按之無形，痛無定處的，為瘕為聚，多屬氣滯。若腹痛繞臍，左下腹部按之有塊累累，當考慮燥屎。腹有結聚，按之硬，且可移動聚散的，可見於蟲積。
右側少腹部按之疼痛，尤以重按後突然放手而疼痛更為劇烈（現代醫學稱反跳痛），多是腸癰。
複習思考題
望診主要包括幾個方面？「神」在望診中有何意義？
舌診為什麼可以了解內在病變？
舌質、舌苔的變化有何臨床意義？
舌質、舌苔在外感病中的臨床意義有何區別?
察小兒指紋有何臨床意義？
問診的主要內容是什麼？
哪些主要疾病可以出現潮熱？如何區別外感與內傷之惡寒？如何鑑別外感與內傷之發熱？
汗出（正常的和病態的）的機理是什麼？
何謂脈象？何謂「胃、神、根」？胃神根在臨床上有什麼意義？
簡述病脈與主病。