中醫眼科學 · 第六章 其他疾患

〔自學時數〕4學時 〔面授時數〕4學時 〔目的要求〕 1.掌握流淚證、疳疾上目、側目斜視、突起睛高的病因病機、臨床表現及辨治。 2.掌握麻毒敗目、目癢證的辨治。 3.了解疳疾上目的調護。 4.熟悉初生兒目腫不開證的處理。 5.了解經行目痛、逆經目赤、妊娠目病、產後目病的辨治規律。 6.了解目癢對眼病診斷、預後的意義。 本章所述，系不能按五輪及外傷歸類的眼病，以及某些全身性疾病引起的眼症。 本章疾患的辨證論治，大多無法運用五輪八廓學說。如流淚證、側目斜視、突起睛高、目癢等，常用八綱辨證、臟腑辨證的方法，結合審證求因予以施治；至於麻毒攻目、疳疾上目、初生兒目病、婦人經胎產期目病等，則須主要參考犯目邪氣的性質，結合病變侵犯的輪位和全身證候，予以辨證論治。 流淚證 流淚證是指非情志因素而以時時流淚為主症的病證。《素問•解精微論》早有「衝風泣下而不止」、「見風則泣下」的記載，《諸病源候論》稱為「目風淚出」及「目淚出不止」，《銀海精微》有「迎風灑淚」及「充風淚出」的論述，並提出了冷淚與熱淚的概念。《證治準繩》和《審視瑤函》論及流淚證時，有「迎風冷淚」、「無時冷淚」、「迎風熱淚」、「無時流淚」之分。此後流淚證的辨證論治日漸入微。 流淚證的臨床表現比較複雜，以病情而論，可有迎風流淚和無時淚下之分；以病性而論，可有冷淚和熱淚之別。迎風流淚遇風即淚出汪汪，無風則止；無時淚下則無風亦經常淚出；冷淚之淚水清冷稀薄；熱淚之淚水無冷感，自覺膠粘不適，或微有熱感。 流淚證的診斷，須以目無紅赤、翳障、腫痛為依據，且必以流淚為主證。《審視瑤函》論及「迎風熱淚」時云：「有別證及風氣者非也。」論及「無時熱淚」時云：「若有別病而熱淚出者，乃火激動其水，非此病之比。」說明其他眼病伴發的流淚，如暴風客熱、黑睛生翳、胞腫如桃、倒睫拳毛等外障眼病導致的熱淚滾滾而下，決不可診為「流淚證」。 〔病因病機〕 冷淚的病機偏於虛寒，或因肝血不足，淚竅不密，遇風則邪引冷淚而出；或因氣血兩虧，肝腎不足，不能約束其液而致冷淚常流。 熱淚的病機偏於虛熱，多因肝腎液虧，虛火上浮，兼受風邪則熱淚頻流；或因虛火過甚，內迫其液，則致熱淚不時常流。 另外，椒瘡等眼疾之邪毒侵及淚竅，或年老體弱，瞼膚鬆弛，導致排淚竅道阻塞或淚道不在其位，淚液不得下滲亦可變生本證。 〔辨證論治〕 （一）辨證要領 流淚證初起，多為遇風則眼淚汪汪，春夏減輕或暫愈，秋冬復發或加劇，室內可輕，戶外則加重，年久則不分春夏秋冬，不論室內戶外，時時淚水長流。臨床應先分迎風流淚與無時淚下，以辨證情之輕重，治療之難易。一般前者多為竅虛而招邪，屬輕證而易治，後者多為臟腑自虛，證重而治療較難。現代臨床，更可用沖洗淚道法輔助檢査，前者多淚道暢通或狹窄，後者多狹窄或阻塞。其後，更宜辨別淚之冷熱，而作為論治之重要依據。冷淚之患眼多無赤爛腫痛，但遇風則冷淚自出，無風即止，或不論有風無風，冷淚時下，迎風更甚，淚液清稀有涼感；熱淚之淚液粘濁無涼感，或稍有溫熱之感，並可伴臉弦粘濕，咽干口燥，顴紅盜汗，心煩失眠，舌紅少苔，脈沉細數等虛熱症狀。注意熱淚並非可至熱淚如湯的程度，若如此則每有紅腫，焮痛、羞明等候，從眼部表現不難診斷為相應的外障疾患，不可診為熱淚證，臨證不難鑑別。 （二）論治要點 流淚證的辨證論治時，首先要分清冷淚熱淚。冷淚多虛寒，治宜溫補；熱淚多邪熱或虛火，治宜清熱散風或滋陰降火。內外合治則收效更佳。 （三）常見證治 1.內治： （1）肝血不足，外感風邪： 證候：患眼不紅不痛，迎風冷淚，可兼見面色少華，頭暈目眩，脈細。 治法：補養肝血，兼祛風邪。 方例：止淚補肝散〔37〕。 （2）氣血不足，收攝失司： 證候：患眼不紅不痛，淚下頻頻，淚水清冷稀薄，常見面色蒼白，神疲體倦，健忘怔忡舌淡苔薄，脈細弱。 治法：益氣養血，收攝止淚。 方例：八珍湯〔13〕、河間當歸湯〔141〕。 （3）肝腎兩虛，約束無權： 證候：眼淚常流，拭之又生，清冷而稀薄，兼頭暈耳鳴，腰膝酸軟，脈細弱。 治法：養肝益腎，固攝斂淚。 方例：左歸飲〔53〕或菊睛丸〔218〕。 （4）肝經鬱熱，外招風邪： 證候：迎風淚下，淚液粘濁有熱感，兼見咽干口燥，心煩失眠，舌紅苔黃，脈弦數。 治法：清熱平肝，佐以祛風。 方例：羚羊角散〔206〕。 （5）腎陰不足，虛火上炎： 證候：頻頻淚下，淚液有血感，兼見視瞻皆渺，頭暈耳鳴，顴紅盜汗、舌紅苔少，脈沉細數。 治法：滋陰降火。 方例：知柏地黃丸〔148〕。 1.外治：如排淚竅道高度狹窄或阻塞者，可施行淚道探插術。仍不通者，可根據情況，考慮手術治療。 2.針灸療法：不論冷淚、熱淚，都可結合針灸療法，收效更快。實證宜瀉，虛證易補。淚竅未受阻而流淚者，用針刺治療效果更佳。可取合谷、睛明、攢竹、承泣等穴。虛證並可兼灸肝俞。 （四）臨證權變 流淚證的發生常兼正虛而淚液不攝，故在上述辨證論治的基礎上，均可配伍山茱萸、五味子、白芍藥等酸斂之品。初起特別是冬日淚多，兼有畏寒、肢冷、苔白膩者，可酌加桂枝、細辛以溫經祛寒。肝腎不足若兼腎陽不足之症狀，可加巴戟天、肉蓯蓉、桑螵蛸等，以加強補陽作用。若因無時淚流等，拭之頻繁，致瞼膚濕爛者，可在上述方藥中酌加蒼朮、苡米以健脾祛濕。 〔調護〕 1.對患有流淚證的患者，應避免過度揉擦，以免引起睫毛拳倒或瞼膚濕爛。 2.飲食忌辛辣肥膩。 3.勿勞心竭視及悲泣太過，以免再傷陰精加重病情。 〔應用例案〕 鄭XX，男，64歲。1971年11月8日初診：雙目流淚不止3月余，近來因天氣轉冷，流淚更重，且兼食少便溏，四肢乏力等症。檢査，二目下胞微浮，皮寬，眩不附睛，淚竅外翻，明而可見。此為脾虛氣弱不能統攝所致的皮寬弦弛，淚竅外翻，不能吮收淚液而成的流淚證。治以加味補中益氣湯（炙黃芪、當歸、炒白朮、力參、陳皮、炙甘草、白芍、升麻、柴胡、生薑、大棗），服3劑。11月11日複診：便溏已止，飲食稍增，胞浮稍輕，但仍流淚，又服上藥33劑。12月18日三診：流淚已愈，不必再服藥，囑其多食米飯，忌食生冷。（錄自《張皆春眼科證治》） 麻毒攻目 麻疹恢復期，疹點已退，而反見眼紅轉甚，腫痛眵多者，稱為麻毒攻目，為麻疹毒邪蘊結上攻於目所致。 〔病因病機〕 麻疹本為感受麻毒而發，若在病中護理失當，如居室陽光太強，不能安靜休息，或風煙襲目，或恣食辛辣香燥之物，以致麻疹雖退而熱毒遺留，上攻清竅引發本證。 〔辨證論治〕 （一）辨證要領 本病一般可採用五輪辨證，結合全身症狀，以判斷麻毒侵犯的臟腑及正邪盛衰的情況。麻疹初期，眼淚瀦留，目內含淚汪汪，白睛微紅，屬麻疹病的一般見證。若在恢復期疹點已沒，反見雙眼白睛紅赤不退，羞明流淚，為麻毒困留肺經；若目赤弦爛，胞腫如桃，淚熱眵稠，為肺胃熱毒壅盛；若目赤腫痛，眵多粘結，且伴黑睛翳膜，為麻毒侵肝。如能於麻毒攻目的早期積極合理治療，則預後較好，若失治、誤治或調護不當，病情可惡化而變生蟹睛、旋螺尖起、瞳神緊小、肝虛雀目等，嚴重者可致目珠萎陷而失明。 （二）論治要點 本病治療的關鍵，在於清熱解毒。諸種證型之中，以邪犯風輪引起的黑睛生翳，影響視力者最多。若僅邪犯白睛或胞瞼，證情雖重而預後較好。但對後者應積極治療，以免邪犯黑睛。另外，加強眼部護理，注意常用生理鹽水清潔眼部，除去眼眵，伴瞳神緊小則予散瞳，也是治療本病的重要措施。 （三）常見證治 1.內治： （1）毒邪蘊肺： 證候：麻疹恢復期疹點已沒，兩眼白睛紅赤不退，羞明流淚等。 治法：清肺瀉熱。 方例：瀉白散〔132〕。 （2）肺胃火盛： 證候：胞腫難睜，淚熱眵稠，白睛紅赤，身熱不適，咳嗽氣促，渴喜冷飲，大便乾結，舌紅脈數。 治法：疏解肺熱，清胃瀉火。 方例：羌菊散〔110〕。 （3）毒邪侵肝： 證候：目赤腫痛，眵多粘結，黑睛生翳潰爛，或兼黃仁腫脹而瞳神緊小，舌紅少津，脈洪而數。 治法：清熱解毒，退翳明目。 方例：黑睛生翳用谷精草湯〔111〕，兼有瞳神緊小用羚羊角散〔206〕。 2.外治： （1）石燕丹〔51〕或犀黃散〔241〕點眼，以清熱解毒，退翳明目。 （2）兼瞳神緊小者，必須及時處理，可用1%阿托品眼水滴眼，一日三次。 （四）臨證權變 麻疹初透，眼睛微紅多淚，為麻疹的一般見證，不須特殊治療，可加強護理，注意眼部衛生，即可預防本病發生。對邪毒蘊肺而白睛紅赤不退者，用瀉白散清泄肺熱的同時，還應選用荊芥、桑葉、薄荷、牛蒡子等疏散余邪。對肺胃火盛者，羌菊散中之大黃可瀉熱解毒、活血消瘀，但應在兼有大便乾結的情況下應用，且勿久用，應中病即止。方中還可選加二花、公英、黃芩、知母等清熱解毒之品。對邪毒侵肝而黑睛生翳者，除用谷精草湯或羚羊角散清肝、平肝以退翳之外，望月砂、秦皮、綠豆衣、蟬蛻等退翳藥均可選用。麻疹後期，如因精血耗損而致夜盲、或兼乾澀頻眨，白睛枯皺而無光澤，黑睛晦霧混濁等證者，可參考肝虛雀目、疳疾上目等辨證論治。至於逆留黑睛宿翳，又須按宿翳處理。 〔調護〕 1.宜安期休息，室內空氣要新鮮，光線要柔和，避免強光照射眼部。 2.在麻疹初期，常以淡鹽水洗眼，可預防本病的發生。 3.宜食清淡、富有營養的飲食，勿食辛辣肥膩，但不能無原則的忌口，以免致肝血不足而變生疳眼證。 疳疾上目 疳疾上目，是繼發於小兒疳積，以先發眼珠乾燥，繼則黑睛混濁不清，甚至糜爛破損為特徵的眼病。本病名見於《中醫眼科學講義》（1964年），《秘傳眼科龍木論》稱之為「小兒疳眼」，《原機啟微》稱為「深疳為害之病」，俗稱「疳毒眼」。如不及早治療，常可導致失明。 〔病因病機〕 飲食不節，餵養不當，食有偏好等損傷脾胃，或久病虛羸，脾胃虛弱等，皆可導致脾失健運，氣血生化不足，釀成疳積。脾病及肝，肝血虛少，目竅失養，或兼陰血不足，內生燥熱，上攻於目，遂發本病。此外，無原則的忌口，或寄生蟲病等消耗性疾病也可能繼發本病。 〔辨證論治〕 （一）辨證要領 本病多雙眼發病，初起眼部症狀較輕，多見夜盲，眼珠乾澀羞明，頻頻眨眼，繼之白睛萎黃，眼珠轉動時，白睛外膜可出現多個環繞黑睛的皺摺圈（圖41—1），日久則眼珠不轉亦有此圈存在，呈「」狀，最後則在瞼裂部的白睛上出現頂端朝向兩眥的三角形乾燥斑，呈銀灰色，不為神水潤澤。黑睛亦失去光澤，枯晦混濁，呈毛玻璃樣，甚則黑睛知覺喪失，呈灰白色膠凍樣混濁，以至糜爛潰陷（圖41—2），合併黃液上沖等症。愈後往往遺留翳障，影響視力。本病黑睛極易潰破，變生蟹睛、旋螺尖起、眼珠枯萎等惡候。 全身症狀，初起常見面色萎黃，身體羸瘦，毛髮枯焦，不喜抬頭，並見撏眉、咬甲、揉鼻、煩躁不寧。後期腹大如膨，青筋暴露，頻頻泄瀉，食慾全無，哭聲嘶啞而低微，手足俱腫，則病屬危重，除可雙眼失明外，尚有生命危險。 疳疾上目多屬虛損證候。臨床遇之，除應對眼部表現仔細審察外，主要還應根據疳積的全身證候予以辨正。如僅見白睛乾澀，頻頻眨目，面黃體瘦，食少腹脹者屬肝脾虧虛；久瀉引起的疳積，其疳毒上目者，多屬脾虛挾濕；疳眼而瀉，完谷不化，面色蒼白，且兼肢厥脈微者，又為中焦虛寒；疳眼證見黑睛生翳或糜爛，午後潮熱，煩躁不寧者，則屬脾虛肝熱。 （二）論治要點 本病的發生，主要是由於臟腑虛損，清陽不開，目竅失養，或兼肝經邪熱上攻而致。所以補脾消疳、升舉清陽、退翳明目是本病的主要治法，其中又以補脾消疳為治療本病的關鍵。在補脾消疳的基礎上，對兼有肝熱者，應兼以清肝之法。疳疾若為蟲積引起，又須先施殺蟲消疳法，而後調理脾胃，升舉清陽。 （三）常見證治 1.內治： （1）肝脾虧虛： 證候：小兒食少腹脹，而黃肌瘦，白睛乾澀，頻頻眨眼，或兼夜盲。 治法：健脾消積，養肝明目。 方例：八珍湯〔13〕、決明靈砂散血〔84〕。 （2）脾虛肝熱： 證候：腹脹便溏，午後潮熱，煩躁不寧，黑睛生翳或糜爛。此證或屬蟲積成疳，疳疾攻眼而致。 治法：健脾清肝或兼殺蟲消疳。 方例：抑肝扶脾湯〔114〕。蟲積導致者用肥兒丸〔147〕。 （3）脾虛挾濕： 證候：面黃體瘦，精神萎靡，食少腹脹，大便溏瀉，黑睛生翳或糜爛破潰，舌淡苔白，脈濡。 治法：健脾益氣消疳。 方例：參苓白朮散〔150〕。 （4）中焦虛寒： 證候：面色蒼白，大便頻泄，完谷不化，肢厥脈微，黑睛糜爛或破損，形成蟹睛。 治法：溫中散寒，補益脾胃。 方例：附子理中湯〔129〕。 如果在黑睛病變的同時，全身枯瘦，腹大筋青，便泄不止，口乾聲啞，手足浮腫，當以挽救生命為要，按兒科疳積之重危證論治。 2.外治： （1）黑睛混濁糜爛或黃液上沖時，用清熱解毒眼藥水及擴瞳藥滴眼。 （2）可用紫金膏〔238〕塗眼，以濡養眼珠，並有防輪穿破的作用。 3.針灸療法：針刺四縫，灸氣海、足三里、脾俞、肝俞、腎俞等。 （四）臨證權變 疳疾的發生，或因積滯而損傷脾胃，或因脾胃虛損而食物停滯，每多兼有積滯之證，所以，對本病初起屬於肝脾虧虛者，在應用決明靈砂散或八珍湯的同時，應酌加山楂、麥芽、神曲、雞內金、陳皮等消積導滯藥。或以消導為主治療；初期過後，則須消補並行，最後以補脾健運以收功。如身體衰弱，必須以補益為主，稍佐消導之品，否則克伐太過，損傷元氣，於病不利。參苓白朮散所治證候為脾虛而水濕不運者，若兼見聲音嘶啞，黑睛生翳，眵淚如糊，或如膿狀，則為濕邪郁而化熱，應加胡黃連以清熱燥濕，或改用茯苓瀉濕湯〔173〕治療。 〔簡便驗方〕 1.鮮豬肝60克剖開，夾蒼朮末10克，以線扎定，入米湯內煮熟，然後將藥肝連湯分次服用。每日一劑。年幼小者酌情減量。 2.捏脊療法：以兩手指背橫壓在長強穴部位，向大椎穴推進。同時以兩手拇指與食指將皮膚肌肉捏起，交替向上，甚至大椎，作為一次，如此連續6次，在推捏第5、6次時，每次以拇指在腰部用隱力將肌肉提起約4〜5下，捏完後，再以兩拇指從命門向腎俞左右推壓2〜3下。此療法有調理脾胃、調和陰陽、疏通經絡的作用。 〔調護〕 1.患兒飲食應多進營養豐富的魚、蛋、乳、肝類食品及新鮮疏菜，如胡蘿蔔、青菜等，以輔助治療。 2.黑睛表面若已軟化壞死者，應防止小兒用手揉擦眼部，醫生也應避免重力開瞼，以免促成眼珠穿孔。 〔應用例案〕 張XX，女，3歲，初診於1953年1月15日。泄瀉二日，津液大傷，不能營養周身，上達空竅，是以體尪形瘦，雙目黑白兩睛乾燥，黑睛白暈如腐，相應黃液衝上，兒及瞳神，症詢危篤，指紋淡紅，舌苔淡白，病久脾虛，關門不固，氣去陽衰，寒從中來，治宜溫中。理中湯加茯苓、扁豆二劑（以後又連服二劑）。 三診：泄瀉好轉，目微能張，蓋其黃液減退，白障則仍留戀，病情根深蒂固，後果堪憂。原方加附子、山藥，三劑。 四診：利止，精神較旺，膚有華色，眼內乾燥消失，黃液退去，惟白障化而未盡，斑脂翳成，幸瞳神微露，光線保留幾分。身體消瘦，以後還當注意營養。五味異功散加杞子、七劑。（姚和清《眼科證治經驗》） 〔文獻摘錄〕 《審視瑤函•疳傷》「疳症皆因飲食失節，饑飽失調，以致腹大面黃，重則傷命，輕則害目。患此勿治其目，竟治其疳，目病自愈。切忌油麺炙煿等物。 按小兒疳眼，無論肥瘦，但見白珠先帶黃兼白色皺起，後微紅生眵，怕亮不睜，上下眼睥頻頻劄動不定，黑珠上有白膜，成如此樣圈，堆起白暈，暈內一黑一白，亦有肥瘦不同，疳眼無疑也。但肥疳大便如豆腐渣糟粕相似，瘦疳大便小如栗硬結燥，乃疳積入眼，攻致肝經，亦難治矣，小兒患疳眼聲啞者，命將終也。」 側目斜視 側目斜視是以眼珠突然偏斜，轉動受限，視一為二為特徵的眼病（圖42）。病名見於《目科捷徑》，《聖惠方》稱為「眼偏視」，《聖濟總錄》則稱「目偏視」。《中醫眼科學講義》（1964年版）稱本病為「風牽偏視」，其實本病的病因病機比較複雜，非獨風邪所牽，所以本書不用該名。古醫籍中，對突然偏斜且程度較甚者，稱為「神珠將反」（《證治準繩》）；黑睛幾乎不可見，僅見白睛者又稱「瞳神反背」（《證治準繩》）；眼珠向下偏斜，轉動不靈者別稱「墜睛」（《聖濟總錄》）；眼珠向上偏斜者，又稱「目仰視」（《審視瑤函》）；如小兒雙眼目珠偏斜於內眥側者稱為「小兒通睛」（《秘傳眼科龍木論》）。其實均屬側目斜視的範疇。若伴見口眼歪斜者，稱為「口眼喎斜」，與單純的側目斜視是不同的（見後）。 側目斜視常伴視一為二症，需與視惑證的視一為二症相鑑別：側目斜視有明顯的眼珠偏斜，不得診為視一為二；視惑證的視一為二症則外眼端好，唯一眼或雙眼視一物為二形，且常伴視物不真，視大為小，視正反斜，視直為曲等症。其視一為二若單獨出現，可診為「視惑」，亦可逕診為「視一為二」。 〔病因病機〕 1.正氣不足，衛外失固，或陰血虧少，脈絡空虛，風邪乘虛入中。 2.脾虛失運，聚濕生痰，復感風邪，風痰阻絡。 3.肝腎陰虧，陽亢動風，挾痰上擾，阻滯經絡。 4.中風後遺，氣虛血滯，脈絡瘀阻。 上述諸種因素皆可導致眼部受邪，一側經絡的氣血運行不利，使該側眼帶失養而弛緩不用，健側眼帶舒縮功能正常而反似拘急，牽引眼珠偏向健側。 〔辨證論治〕 （一）辨證要領 本證猝然發作，表現為單眼或雙眼黑睛偏斜於眥側，轉動受限，視一為二，或伴上胞下垂，目閉難睜之症。本病雖常由風邪乘虛入中經絡而發，但內風引動者亦不少見，且常與痰阻、氣滯、血瘀相關。由風邪侵襲經絡而發者，常伴有惡寒、發熱等衛表症狀；如兼肝血不足，則可伴有面色無華，頭暈耳鳴等血虛徵象。除眼部症狀外，若患者平素食少便溏，泛吐痰涎，舌苔厚膩，脈沉弦或弦滑等，則屬脾虛濕盛，復受風邪，風痰阻絡而致。若素有頭暈耳鳴，腰膝痠軟等肝腎陰虛之證，黑睛突然偏斜不動，且伴舌紅苔黃，脈弦細或弦滑者，則為陰虛陽亢而化風，挾痰上擾而致；若為中風後遺症的目珠偏視多屬氣虛血滯而然。 （二）論治要點 本病以衛外不固、肝血不足、以致風邪中絡，及脾虛濕盛、風痰阻絡最為多見。治療當以祛除風邪為主要治法。並在祛風之同時必須注意扶正，或兼補氣，或兼養血，挾痰者又須配以化痰藥。 臨床治療本病還須分清內風與外風。屬外風者，可選用疏風藥疏散風邪；屬內風者，則當以調理臟腑氣血為主，選加僵蠶、全蟲、白附子、膽星等祛風通絡之品。 （三）常見證治 1.內治： （1）衛外失固，風邪中絡： 證候：黑睛猝然偏斜，轉動受限，視一為二，伴有惡寒發熱，頭痛，舌質淡紅，苔薄白，脈浮等表證。 治法：疏風通絡，扶正祛邪。 方例：小續命湯〔27〕。 （2）肝血不足，風中脈絡： 證候：眼部症狀具備，具有面色無華，頭暈耳鳴，舌淡脈細，起病之初尚有惡寒發熱等表證。 治法：養血祛風。 方例：養血當歸地黃湯〔155〕。 （3）脾虛濕盛，風痰阻絡 證候：眼證同前，素有納呆食少，泛吐痰涎，或有便溏，舌苔厚膩，脈弦滑。 治法：健脾化痰，祛風通絡。 方例：六君子湯〔32〕合正容湯〔52〕。 （4）肝陽化風，挾痰上擾： 證候：素有頭暈耳鳴，失眠多夢，腰膝痠軟等症，黑睛突然偏斜不動，舌紅苔黃，脈細弦或弦滑。 治法：平肝潛陽，化痰熄風。 方例：天麻鉤藤飲〔38〕加膽星、僵蠶、全蠍、貝母之類。 （5）氣虛血滯、絡脈瘀阻： 證候：有中風病史，後遺目珠偏視，口眼喎斜，半身不遂，或肢體麻木不仁，面色萎黃，舌質淡或有瘀斑，苔白，脈細。 治法：益氣活血，化瘀通絡。 方例：補陽還五湯〔104〕。 2.針刺療法：選用睛明、瞳子髎、承泣、四白、陽白、絲竹空、太陽、攢竹、頰車、地倉、合谷、太沖、行間、風池等穴。每次局部取2〜3穴，遠端循經取1〜2穴。向左斜者刺右，向右斜者刺左。 （四）臨床權變 本病由衛外失固、風邪中絡而致者，若系風寒可用小續命湯〔27〕原方，或與牽正散〔169〕合用。若系風熱為患當去方中之姜、桂、附，酌加生石膏、秦艽、桑枝、薄荷之類，以辛涼疏風，清熱通絡。側目斜視兼見噁心、嘔吐，步履不穩，頭昏不適，舌淡脈浮等風痰阻絡之象，而脾虛之證不明顯者，可單用正容湯，或加川芎、赤芍、地龍以祛風除痰、通利脈絡，不必合用六君子湯；本病亦可繼發於熱病後期，多屬陰津耗傷而兼風痰阻滯，常伴口乾欲飲，咽干唇紅，舌紅少苔，脈細數等症，可選用沙參麥冬飲〔101〕加秦艽、僵蠶、貝母、膽南星、絲瓜絡養陰祛風、化痰通絡；頭部或眼部外傷，亦可致氣血瘀滯，眼帶失靈而偏視，治宜行氣活血，化瘀通絡，可用桃紅四物湯〔185〕加減治之。 〔應用例案〕 石XX，女，55歲。於1969年8月13日來診。主訴15天前，因左邊偏頭痛引起左眼上瞼下垂，睛珠外斜，雙眼視物復視，曾在XX醫院檢查，診斷為動眼神經不全麻痹，現在頭痛劇，口不干，胃納尚可，二便正常。素有高血壓病。 檢查：右視力1.0，左0.7，左眼上瞼下垂，用力睜眼僅離小縫，眼珠外斜，內轉明顯受限，脈沉細。 診斷：左眼目偏視、瞼廢證。 據脈證，脈雖沉細，但頭痛劇，屬風邪較重，在治則上應舍脈從證，法當健脾散風，疏通脈絡。用羌活勝風湯加減（羌活、銀柴胡、黃芩、白朮、枳殼、防風、前胡、薄荷、全蠍、桔梗、勾藤、甘草），服六劑，並配合針刺療法，頭痛大減，上瞼下垂及睛珠外斜顯著好轉。但頭暈心悸，腿脹乏力，又接上方加生牡蠣9克，夏枯草15克，牛膝9克，遠志9克，炒棗仁9克，服七劑，頭痛頭暈均愈，眼瞼睜合如常，眼珠轉動自如，復視完全消失。至此，囑其依上方再服，以善其後。愈後觀察兩個月，情況良好。（《中醫眼科臨床實踐》） 按：本例目偏視屬風邪阻絡，故擬疏風通絡之法治之，佐以健脾。羌活勝風湯加全蠍、鉤藤，與小續命湯之方義相似。 附：口眼喎斜 凡突然發病，口眼偏歪一側者，均稱口眼喎斜。本證可單獨發生，也可為全身性疾病的一個症狀。歷代眼科醫籍有「風牽喎偏外障」、「風牽喎僻」等稱謂，名異而實同。大都因風中經絡所致。至於類中風引起的口眼喎僻不遂，不屬本節討論的範圍。 口眼喎斜常因正氣不足，脈絡空虛，衛外失固，風中太陽、陽明經絡、經隧不利而致，或屬太陽外中風邪，陽明內蓄痰濁，風痰阻滯頭面經絡而發。亦有中老年人或因體虛，或因久病、勞傷、肝腎陰虧，肝陽上亢，陽升風動，風陽挾痰，竄擾經絡而發者。頭面一側受邪，其經絡氣血運行不暢，筋脈弛緩而不用，健側肌力如常，舒縮有力，於是口眼偏斜而偏向健側。 本病起病突然，眼及口唇面頰同時歪向一側，而對側額紋消失，眉毛下垂，無力聳眉皺額，下瞼外翻，眼瞼閉合不全，露睛流淚，口角流涎，語言不利，進食不便，湯水常從口角流出。如果伴有半身不遂，或突然口眼歪斜而昏仆不省人事者，則屬內科的危重病候。 本病的治療，當內治、外治與針灸療法相結合，以提高療效，縮短病程。內治當以祛邪為主，兼以扶正。若屬全身伴有惡寒、發熱、頭痛、苔白、脈浮等症者，宜扶正祛邪，疏風通絡，宜用小續命湯〔27〕加減；若全身兼見發熱惡風、口乾咽痛、舌苔薄黃、脈浮數或浮弦，又當用大秦艽湯〔20〕加減，以祛風清熱，和血通絡。猝發口眼喎斜，語言不利，口角流涎而不兼表證者，常屬風邪入中太陽、陽明，挾痰阻滯頭面經絡，可選用牽正散〔169〕或正容湯〔52〕加減，以祛風、化痰、通絡。若伴有食少納呆，痰涎壅盛，苔膩脈滑等症者，證屬脾虛不運，風邪挾痰流竄經絡，治宜健脾除濕、祛風豁痰通絡，可用六君子湯合正容湯加減治之。若素有頭暈目眩，頭痛失眠，突然口眼喎斜，語言不利、甚至半身不遂，伴舌紅苔黃，脈象弦細等症，又屬陰虛陽亢，風陽挾痰，竄擾經絡，治宜平肝息風，清熱化痰；可用鎮肝息風湯〔25〕加黃芩、鉤藤、僵蠶、膽星、竹瀝、川貝母等治之。 外治可用蓖麻子30克，冰片0.09克共搗為膏，冬日加乾薑、附子各3克。口眼喎斜在左，以此膏敷其右；喎斜在右，則敷其左。或用鱔魚血加冰片少許，外敷患部，敷法如上。 針刺可選用頰車、地倉、承泣、人迎、下關、上關、聽會、瞳子髎、陽白、牽正、合谷、內庭、太沖、完骨等穴。每次局部取2〜3穴，遠端循經配1〜2穴。口眼歪向左者，針刺右側；歪向右者，針刺左側；病久則可左右均刺。艾灸可選頰車、地倉、承泣、聽會、人迎等穴，口眼歪向左者灸右側，歪向右者灸左側。針灸與內外治法合用，常可收到良好的療效。 突起睛高 突起睛高是以睛珠脹痛、突起、甚至高突出眼眶為特徵的急性眼病（圖43）。病名見於《秘傳眼科龍木論》，又名「睛高突起」、「目珠子突出」等。 〔病因病機〕 1.外受風熱火毒，上攻於目。 2.肝氣鬱而生熱，夾雜風痰熱毒，上攻目珠。 〔辨證論治〕 （一）辨證要領 起病急速，眼痛難忍，淚熱常流，視力下降或驟降，胞瞼、白睛均紅赤腫脹，可兼眼珠或眶內蓄膿，睛高突起，甚至可高突出眶，轉動失靈，最終可潰穿岀膿。膿蓄珠內者，可致珠塌目盲。常伴發熱頭痛，噁心嘔吐，甚至高熱昏迷，病情危重。本病的辨證當分邪毒初起和邪毒熾盛：邪毒初起，除眼症狀外，每伴發熱惡寒，頭痛眼脹，舌尖紅，苔薄黃，脈浮數等症。若眼珠或眶內蓄膿，頭痛劇烈，或伴發熱而不惡寒，煩渴多飲，溲赤便秘等，為火毒熾盛；萬一出現頭痛項強，神昏，面赤氣粗，舌質紅絳等症，又為邪毒內陷心包之證。 （二）論治要點 本病的主要病機為風熱火毒壅滯，所以清熱解毒，活血消腫為治療本病的關鍵。邪毒入內，兼大便秘結者應兼以瀉下，以收釜底抽薪之效。 （三）常見證治 1.內治： （1）風熱火毒初起： 證候：病情初起，眼珠疼痛突起，胞瞼紅腫，淚岀汪汪白睛紅赤壅腫，兼見發熱惡寒，舌紅苔黃，脈數或浮數。 治法：清熱解毒，活血消腫。 方例：仙方活命飲〔74〕。 （2）火毒內陷心包： 證候：前述症狀更劇，頭眼劇痛，噁心嘔吐，壯熱神昏，面赤氣粗，小便黃赤，舌質紅絳、脈數。 治法：清營解毒、清心開竅。 方例：清營湯〔199〕，或送服安宮牛黃丸〔85〕。 2.外治： （1）可用蔥、艾搗爛炒熱以溫熨。 （2）可用白芷、細辛、當歸、蒼朮、麻黃、防風、羌活煎湯熏洗。 3.手術：有膿者，及時以刀、針排膿放毒。 （四）臨證權變 本病多為急性發作，並以紅赤劇痛、目珠突出為主要特徵，所以前述方藥最為常用。若系病情日久，腫硬不消，疼痛不甚，苔滑脈緩，可按痰濕結聚，治宜化痰散結，方用消瘰丸〔175〕加昆布、海藻內服。兼有鬱熱者，更加竹茹、夏枯草、炒山梔清熱化痰散結。 〔調護〕 勿食肥甘、辛辣之品，飲食清淡。注意休息。 〔文獻摘錄〕 《秘傳眼科龍木論•突起眼高外障》此眼初患時，皆因疼痛發歇作時，蓋是五臟毒風所致，令睛突出。此疾不宜針灸鉤割。……若要平穩，用針針破，流出清汁，即得平復。 初生兒目腫不開證 初生兒目腫不開證，是嬰兒出生後一至三天內發生的雙眼胞瞼紅腫，不能睜開。或有膿樣淚液自瞼內溢岀為特徵的急性眼病。若能及時治療，愈後多良好，失治則可導致失明。 〔病因病機〕 由於母體產道不潔，胎兒出產時，污濁穢毒侵入眼內，損害目竅清純之氣，導致胞腫睛赤，膿液滲溢。 〔辨證論治〕 （一）辨證要領 本病多雙眼發病，初起胞瞼微紅微腫，一二日內迅速腫脹如桃，不能睜開，氣輪隨之紅赤，並有膿樣淚液自緊閉的瞼縫中溢出，如勉強掰開胞瞼，則見大量湧出。甚者氣輪浮腫，風輪潰爛。因眼珠灼痛，嬰兒多啼哭不寧。若失治每使風輪潰爛穿孔而形成蟹睛，甚至眼珠枯陷，導致失明。 本病的辨證並不複雜，因其為急性眼病，證情雖有輕重，但皆屬穢毒為患。發病初期，證情較輕者，多屬毒入血分；甚者胞腫如桃，白睛浮壅，淚液如膿，黑睛混濁不清或兼便結溺赤者，又屬熱毒內結，腑氣不通，急宜涼血通腑，內外兼治免生變證。 （二）論治要點 本病總屬穢毒攻目，所以治療的關鍵在於清熱解毒，證情危重或兼便結溺赤者，又當兼以涼血通腑，使熱毒下泄，以收退赤消腫之效。 外治法是本病十分重要的治療方法，當注意與內治法合用。 （三）常見證治 1.內治： （1）熱入血分： 證候：發病初期，胞瞼紅腫，白睛脈赤縱橫，眵淚粘稠。 治法：清熱涼血。 方例：生地黃散〔72〕。 （2）熱毒內結： 證候：胞腫如桃，白睛浮壅，淚液如膿，黑睛混濁不清，甚或便結溺赤。 治法：清熱解毒，涼血通腑。 方例：三黃湯〔17〕加銀花、連翹、地丁等。 2.外治： （1）黃連、甘草各少許煎汁，或用三黃湯〔17〕洗眼。 （2）熊膽0.3克，加沸水5毫升溶化，每日滴眼七、八次，重證可增加次數。 （四）臨證權變 本病初期，證候較輕者，用生地黃散清熱涼血的同時，亦須加用銀花、連翹、地丁、紫草、魚腥草等，以加強涼血解毒之功效；若兼身熱、煩躁，哭鬧不寧者，則需選加銀花、牛蒡子、薄荷、柴胡、蘇葉等疏散退熱；便閉不通者應加大黃以瀉下；失治黑睛生翳或變生蟹睛者，又當參照有關章節處理。 〔調護〕 局部用生理鹽水沖洗，每1/2〜1小時一次，以清除眵淚。沖洗之後再滴用上述眼藥。 用以拭眼的棉花紗布等物須焚毀，臉盆毛巾應煮沸消毒，以防傳染。 〔文獻摘錄〕 《醫宗金鑒•幼科心法要訣•眼不開》：「小兒初生眼不開者，因孕婦飲食不節，恣情厚味，熱毒熏蒸，以致熱蘊兒脾，眼胞屬脾，其脈絡緊束，故不能開也。內服生地黃湯，外用熊膽湯（熊膽、黃連各少許，用滾湯淬）治之自愈。」 婦人經胎產期目病 一般眼病，本無性別差異，但婦女在行經、胎前、產後時期，染患目疾，在辨證和治療上則應有所不同。現將行經目痛、逆經目赤、妊娠及產後目病合為一節，扼要予以敘述。 〔病因病機〕 1.行經目痛：經行失血過多，肝血虛虧，不能歸養於目，則目昏澀痛。 2.逆經目赤：血熱氣滯，經阻不行，反上逆於目，目中血絡為瘀血灌注，則滿目赤澀，甚則血灌瞳神。 3.妊娠目病：多屬有餘之證，乃胎火妄動，上攻於目所致。 4.產後目病：產後失血過多，多屬不足之證，或兼有七情鬱結，或兼頭風疾患引發而致者。 〔辨證論治〕 （一）辨證要領 抓住經期、孕期、產後等時期的生理病理特點，關鍵在於辨清虛實。目竅澀痛，且兼經行過多，常為肝血虧虛不能養目之虛證；目赤澀痛，甚者見血灌瞳神，經行不暢，或色紅量多，或夾血塊，或兼腹痛，頭暈耳鳴，煩躁脅痛，月經周期提前，量漸少而停閉不行者，屬氣滯血熱，瘀血上逆之實證；孕期無論內障外障，一般都由胎火上攻之實熱證；產後目病有內障與外障之不同，但不論內障和外障，多屬或兼有氣血不足，正虛邪入之證。亦有情志抑鬱，肝氣鬱滯而發者，須結合誘因和精神狀況，以及目赤眩煩、口苦脅痛、乳汁不下、胸悶太息等證情而辨析。 （二）論治要點 經期目病的論治要點在於調經與引邪熱下行，使氣血調和充盈，目病自愈；妊娠目病論治的要點在於清降胎火，熱不上擾則目病可愈，然須注意禁用耗血動胎藥物，以免損傷胎氣；產後目病重，重視補益氣血，即使屬於感受外邪，亦應注意產後體虛之特點，標本兼顧，扶正祛邪。 （三）常見證治 （1）經行目痛： 證候：眼睛澀痛，甚或黑睛生翳，遇月經來潮則發，月經量多，眩暈目昏，面色㿠白，舌淡脈細。 治法：和肝養血，祛風明目。 方例：當歸補血湯〔92〕。 （2）逆經目赤： 證候：經期則滿目赤澀，甚或血灌瞳神，兼見月經量多，或夾血塊，舌紅脈數。 治法：破血通經，瀉熱涼血。 方例：通經散〔195〕。 （3）妊娠目病： 證候：孕期眼發內障或外障，心煩不安，口乾咽燥，渴喜冷飲，舌紅，苔薄黃，脈滑數。 治法：清熱安胎。 方例：保胎清火湯〔164〕。 （4）產後目病： ①氣血兩虧： 證候：產時出血過多，遂發兩眼乾澀，視物昏花，頭暈耳鳴，氣少脈弱。 治法：補益氣血，生津濡目。 方例：熟地黃湯〔253〕。 ②肝鬱氣滯： 證候：產後情緒抑鬱而起，目赤眩煩，口苦脅痛，乳汁不下，脈眩。 治法：疏肝和營。 方例：逍遙散〔184〕。 （四）臨證權變 前屬證治，僅是大略言之，臨床實際要複雜得多。如經期目病，亦有肝鬱氣滯引起者，須用逍遙散疏肝理氣；眼病若還兼吐血、衄血，又可與經行吐衄相參論治。妊娠目病胎火為患者雖多，但若兼見面色萎黃，頭暈目眩，心悸怔忡等，則不為胎火而屬血虛，可用胎元飲〔165〕補脾益血；產後目病更為複雜，當須詳辨：初產惡露不盡時患目病，即使為虛證，亦不可純用滋補之品，須合用生化湯〔69〕隨證加減。產後感受外邪而患目病，又當將熟地黃湯〔253〕與加味調中益氣湯〔80〕合用以補氣血，疏風邪。另外，經、胎、產後諸期目病的治法方藥，亦可通用，只要方藥符合眼病的病理機制即可。 〔調護〕 經行、胎前、產後患目病者，應注意多食富含營養之食品，但應忌食辛辣炙煿、酒漿厚味；應調理情志，避免氣怒；產後勿過度用目。 目癢 目癢是以眼睛內外奇癢難忍為特徵的眼病。古醫籍中或稱「癢如蟲行」（《證治準繩》）、「癢極難忍外障」（《秘傳眼科龍木論》）、「癢極難任」（《世醫得效方》）等。若目中偶爾作癢，或因外障眼疾導致者，不屬本病證範圍。 〔病因病機〕 目癢多緣風邪所致。風為陽邪，最易犯目。風性善動，流竄於目絡，致氣血失和，故令目癢。風邪之生，有以下幾種情況： 1.風邪外束、經絡受阻。 2.脾胃內蘊濕熱，復感風邪，致風熱濕上攻於目。 3.肝血虛虧，血虛生風，虛風外擾於目。 4.火毒等邪犯目邪退火息，氣血得行，脈絡暢通而癢。 〔辨證論治〕 （一）辨證要領 本證外觀端好，視力如常，唯眼內或兩眥作癢，或癢如蟲行，甚則奇癢難忍，但目無紅赤濕爛諸證。臨床應主要辨明風邪之內外虛實：發病初期除兩眥作癢外，一般無他症，偶有淚出，脈浮者，屬於風邪外束；兼眵多膠粘，胞瞼沉重，白睛黃污者，當屬脾胃濕熱而受風；眼癢不已，時作時止，癢勢較緩，或兼頭暈眼花，面白舌淡，脈細而弱，則屬血虛生風。 目癢一證，根據其癢的輕重程度和性質不同，對眼病的診斷、治療、預後亦有很大的參考價值。例如眼無病而作癢，則多為眼病之先兆症狀；在眼病中期症狀進展而作癢，為眼病加重之象；經過治療後症狀減輕而作癢，則為眼病將愈之徵。臨證時宜仔細辨別。 （一）論治要點 目癢一證的治療，關鍵在於祛風。風邪有內外之別，外束之風以疏散為主；兼脾胃濕者，清熱除濕而祛風；血虛生風者，養血而熄風。配以祛風藥煎水外洗，則目癢可愈。 （三）常見證治 1.內治： （1）風邪外束： 證候：目癢不休，眼部多無形症，偶有淚出，脈浮。 治法：祛風散邪止癢。 方例：驅風一字散〔124〕。 （2）脾胃濕熱，兼受風邪： 證候：眼內奇癢難忍，眵淚膠粘，胞瞼沉重，白睛黃濁。 治法：祛風清熱，除濕止癢。 方例：除濕湯〔172〕。 （3）血虛生風： 證候：眼癢勢輕，時作時止，外觀端好，形體不實，或兼頭暈目昏，面白無華，舌淡脈細。 治法：養血熄風 方例：四物湯〔64〕。 2.外治：用膽草、防風、細辛、甘草煎水外洗患眼。 （四）臨證權變 本證初起，一般祛風止癢即可，但癢甚難忍者，可加藁本、白蒺藜、僵蠶、菊花、蟬蛻、烏梢蛇等，以加強驅風的作用。對體質較弱者，可改用人參羌活湯〔10〕加減化裁，脾胃濕熱兼受風邪及血虛生風者，均可選加蔓荊子、白芷、地膚子等祛風藥，以增祛風止癢之效。 若屬邪退火息，氣血得行，脈絡通暢作癢者，一般不須服藥，癢甚者亦可用廣大重明湯〔14〕洗眼。 〔調護〕 目癢時可用乾淨之細絹輕輕揉拭，不可用不潔之手用力揉擦；忌食辛辣燥膩之品，勿吸菸飲酒，以免加重病情。 複習思考題 1.熱淚和冷淚在症狀上有何不同？ 2.如何對流淚證辨證論治？ 3.簡述麻毒攻目的辨證論治。 4.試述疳疾上目的病因病機，臨床表現。 5.扼要敘述疳疾上目的治法。 6.疳疾上目的調護應注意些什麼？ 7.側目斜視的臨床特點如何？ 8.試述側目斜視的病因病機及辨證施治。 9.何謂突起睛高？ 10.試述突起睛高的臨床表現和治法。 11.簡述初生兒目腫不開證的臨床表現和處理。 12.簡述經行目痛、逆經目赤、妊娠目病、產後目病的辨證施治規律。 13.試述目癢證的治法與方藥。 14.簡述目癢證對眼病的診斷、預後方面的意義。