中醫眼科學 · 第三章 白睛疾患

〔自學時數〕4學時 〔面授時數〕4學時 〔目的要求〕 1.熟悉風熱赤眼的臨床表現。 2.掌握風熱赤眼、金疳、白睛溢血的病因病機及辨治。 3.了解赤絲虬脈與風火赤眼、金疳與火疳的鑑別。 4.熟悉風熱赤眼、天行赤眼、天行赤眼暴翳三病的鑑別要點。 5.了解火疳、白澀證的辨治。 白睛為五輪中的氣輪，內應肺臟。若肺治節失常，不能宣發肅降，致使氣機不利，滯澀不通，可致白睛紅赤腫痛。若肺失肅降，氣逆血升於上，則見白睛溢血。甚則肺氣閉郁，氣血瘀滯而見白睛青紫、結節高隆等。肺與大腸相表里，若大腸結熱，便秘不通，也可影響肺經，而致白睛發病。由此可知，治療白睛疾患應首先以宣通肺氣為主，復其治節。若有表證則應疏表散邪，若兼大便燥結則應通腑散結。 氣輪白睛疾患，是外障眼病中的常見病、多發病。若治療失時，遷延日久，常可侵犯風輪黑睛，導致嚴重後果，故白睛疾患應當及早治療，以免傳變他病。 風熱赤眼 附：暴風客熱 赤絲虬脈 風熱赤眼是指外感風熱而突然發病，以白睛紅赤熱痛為特徵的眼病（圖24）。一年四季均可發生，以夏秋季節為多。若病情加重，每可導致黑睛生翳。本病名見於《聖惠方》。古醫書中有「風火眼」、「風火赤眼」等名稱。 天行赤眼雖系感受天行時氣而發，且其邪氣之性質亦屬風熱，但天行赤眼可致廣泛流行，且有專篇論述，不屬本節討論的範圍。 〔病因病機〕 多由風熱邪毒外侵，客於內熱陽盛之人，內外合邪，上犯白睛所致。 〔辨證論治〕 （一）辨證要領 本病多屬驟然發病，證見白睛紅赤，痛癢並作，多淚眵結，怕日羞明。風甚者多兼頭痛鼻塞，惡風發熱，苔白或微黃，脈浮數等，或兼胞瞼浮腫而軟、熱甚者眼目紅赤較重，胞瞼紅赤腫堅而熱痛，畏光怕熱，眵淚膠粘，或兼口渴心煩，溺黃便秘等證。若白睛紅赤，癢痛並作，畏光流淚，眵多粘結，併兼發熱頭痛口渴便秘，苔黃脈數者屬表里交攻，風熱俱盛。 （二）論治要點 本病系外感風熱為患，應分清風、熱、毒邪的輕重，予以施治。但臨床中證候類型往往難以截然分開，初起者，證輕一般可以外治為主，內治可用疏風之劑；重者可以清熱、瀉火、解毒為主。體質壯實，表里俱盛者，大膽施以表里雙解之法，可獲速效。 （三）常見證治 1.內治： （1）風重於熱 證候：白睛紅赤，癢痛交作，羞明多眵，頭痛鼻塞，惡風發熱，或兼瞼胞腫脹而軟，苔微黃，脈浮數等。 治法：疏風解毒，兼以清熱。 方例：羌活勝風湯〔109〕加減。 （2）熱重於風： 證候：白睛赤痛較重，胞瞼紅腫而硬，眵淚粘稠，怕熱畏光，兼見口渴、便秘、溲赤、苔黃脈數、心煩不寧等。 治法：清熱瀉火，兼以疏風。 方例：瀉肺飲〔137〕加減。 （3）風熱並重： 證候：白睛紅赤，疼痛而癢，惡熱畏光，眵多粘結，熱淚如湯，頭痛鼻塞，惡風發熱，口渴多飲，便秘溲赤、苔黃、脈數有力。 治法：祛風清熱，表里雙解。 方例：菊花通聖散〔217〕加減。 2.外治： （1）黃連西瓜霜眼藥水〔211〕或10%〜50%千里光眼藥水〔23〕點眼。 （2）膽汁二連膏〔163〕塗眼。 3.針刺療法：可選合谷、曲池、攢竹、絲竹空、瞳子髎等穴針刺。也可用三棱針點刺眉弓、眉尖、耳尖、太陽等穴放血。 （四）臨證權變 由於本病各證候類型之間界限常不明顯，臨證時立法選方宜靈活掌握。對一般患者，疏風藥（如羌活、荊芥、防風、柴胡、薄荷等）和清熱藥（如黃芩、黃連、梔子、生石膏、生地等）屬於必用之品，可依風、熱之輕重靈活選用並加減用量。邪毒較甚者可伍用銀花、連翹、公英、紫花地丁等解毒藥，口渴心煩、大便秘結者則可加大黃、芒硝以釜底抽薪。 臨證中應時刻注意觀察風輪。一旦發現黑睛生翳，則當選加夏枯草、龍膽草，木賊草、蟬蛻等退翳之品。 〔調護〕 1.飲食宜清淡，忌食辛辣炙煿之品，以免增助內然，加重病情。 2.病人用過的手帕、面巾、臉盆等用具進行嚴格消毒，以免引起傳染。 〔簡便驗方〕 蒲公英湯：鮮蒲公英120克（干品用60克），水煎兩碗，濾淨。一碗內服，一碗外洗患眼。（《醫學衷中參西錄》） 附一：暴風客熱 暴風客熱是風熱赤眼的一種急重證型。乃因風熱邪毒客於目竅而徒然起病，且具明顯的紅腫熱痛，勢如暴風驟起之狀，故名。 《龍木論》對本證的記載是：「白睛脹起蓋烏睛，瞼腫還應癢痛生。」《審視瑤函》則描述曰：「暴風客熱忽然猖，睥脹頭痛淚似湯，寒熱往來多鼻塞，目中沙澀痛難當。」可知暴風客熱的臨床表現為發病急暴，白珠外膜蠹紅脹起，甚則高於風輪，胞瞼紅腫，沙澀難當，疼痛劇烈，熱淚如湯，全身伴頭痛鼻塞，惡寒發熱。臨床上，遇有上述特徵之白睛疾患，即可診為暴風客熱，但有不少患者，其白睛雖赤，卻未達到上述的嚴重程度，特別是不具備胞瞼赤腫、白睛脹起之特徵，不應診為暴風客熱，而可診為風熱赤眼。 暴風客熱的治療，可完全參照前述風熱赤眼的處理方法。因病勢急重，不應忽視針刺療法，內治則重用前述方藥即可。 附二：赤絲虬脈 赤絲虬脈，是指白睛上較長期地出現赤脈縱橫，粗細不一，條縷分明，虬蟠旋曲的眼病。又稱赤絲亂脈，或白睛亂脈。本病和風熱赤眼不同：風熱赤眼發病急驟，病程較短，白睛一片紅赤，眵多淚熱及澀磨等自覺症狀明顯；本病則發病較緩，病程較長，白珠外膜上赤絲或疏或密，但條縷分明，眵淚相對較少，疼癢及澀磨等自覺症狀較輕。 本病多因某些熱性眼病失治，火熱之邪傷陰耗液，致使虛火上炎而成。或因久受風沙瘴氣，或嗜食辛辣炙煿及烈酒等物，或因煙火久熏，致使熱鬱血脈而成。也有因長期從事微細工作，過勞目力，致使血絡郁滯而成者。 本證的治療，應抓注血滯之關鍵，以清熱散瘀為主，重者證見虬脈粗赤，紅赤粘澀緊痛，羞明流淚，應以清熱逐瘀為主，可用退熱散〔168〕或歸芍紅散〔66〕涼血散瘀。輕者絲脈細疏，緊澀不爽，微癢淚濕，治宜退赤散〔166〕清肺散結。外治可點犀黃散〔241〕。 天行赤眼 本病是感受時行疫氣而發的一種傳染性極強的急性白睛病。因其以白睛紅赤為主要特徵，故名天行赤眼。本病名見於《銀海精微》，又名天行赤熱（《證治準繩•七竅門》）、天行暴赤（《眼科統秘》）、天行後赤眼外障（《秘傳眼科尤木論》）等，俗稱紅眼病。多發於夏秋兩季，預後尚好，一般不侵犯黑睛，對視力影響較小。若毒邪過重，或體質素弱而無力驅邪外出，患病較久，也可導致黑睛生翳。 本病與風熱赤眼均有白睛暴赤疼痛，應注意鑑別（見表4）。 〔病因病機〕 本病多因外感疫癘之氣，或兼肺胃積熱，內外合邪，上攻於目所致。 〔辨證論治〕 （一）辨證要領 天行赤眼發病迅速，相互傳染，會引起廣泛流行，白睛突然紅赤腫痛，澀癢交作，怕熱羞明，眵多膠結，可兩眼齊發，或一眼先發而後波及另一眼，單眼發病者較少。 本病初起，風熱在表，若患者內熱不重，可僅有輕度白睛紅赤，而無全身兼症。若患者內有積熱，內外合邪，交攻於目，則局部與全身症狀均較嚴重，證見患眼灼熱而痛，胞瞼腫紅，白睛赤絲鮮紅滿布，眵淚粘稠，頭痛煩躁，便秘溲赤。若見白睛或瞼內有點狀或片狀溢血，又為熱邪入於血分，傷及血絡所致。 （二）論治要點 本病臨床以內兼肺胃積熱最為常見。對局部症狀較輕者，可以外治點眼為主，常可在2〜3天痊癒。局部與全身症狀嚴重者，則應內外兼治。內治重在清熱瀉火解毒，以防熱勢久留而邪犯黑睛。 （三）常見證治 1.內治： （1）初感癘氣： 證候：患眼輕微紅赤，澀癢羞明流淚均輕，全身症狀不明顯。 治法：疏風清熱。 方例：驅風散熱飲子〔125〕加減。 （2）內兼肺胃積熱： 證候：患眼灼熱疼痛，胞瞼紅腫，白睛赤絲鮮紅滿布，眵淚粘稠，兼頭痛煩躁，便秘溲赤，苔黃脈數。 治法：清熱瀉火，解毒散邪。 方例：瀉肺飲〔137〕加減。 （3）疫熱傷絡： 證候：具備以上眼部與全身症狀外，兼見白睛或瞼內有點狀及片狀溢血。 治法：清熱涼血，解毒散邪。 方例：瀉肺飲去羌活加生地、丹皮、紫草。 2.外治： （1）同風熱赤眼外治法（1）、（2）。 （2）慈禧洗藥方〔245〕外洗。 （四）臨證權變 內兼肺胃積熱型常可兼見大便燥結，故臨證治療應加大黃、芒硝，以通腑瀉熱。若熱傷血絡而致白睛溢血，可用瀉肺飲去羌活之燥，加生地，丹皮，紫草以助清熱涼血之功，又可加銀花、菊花、夏枯草等清熱退赤。若白睛紅赤伴黑睛生翳者可加菊花、石決明、草決明、膽草、蟬蛻、木賊等退翳之品。 〔調護〕 1.本病因有強烈的傳染性，常常引起廣泛流行。可為直接或間接接觸感染。故在流行季節和地區，健康者可用治療本病的眼藥水點眼預防，也可用菊花、夏枯草、桑葉等煎水代茶飲，以清內熱，預防疫毒。 2.飲食宜清淡，忌食辛辣炙煿之品，以免加重肺胃積熱。 3.注意隔離，避免患者到公共場所，嚴禁在游泳池中游泳，以免傳插流行。 4.患者手帕、洗臉用具，枕套及患兒玩具等均應消毒，以免相互傳染。 5.醫護人員接觸患者的手及醫療器械等應嚴格消毒處理。 〔應用例案〕 洪XX，男，14歲，學生。1982年6月。 患者自覺兩眼疼痛3天，灼熱畏光，白睛紅赤，眵淚膠粘而多，發病於全校紅眼病流行高潮。用慈禧「洗藥方」：蔓荊子9克、荊芥6克、蒺藜6克、冬桑葉6克、秦皮3克、加黃柏10克。將上藥加水800毫升，煎成500毫升、用紗布兩層過濾，溫度降至50度時外洗，一日一次。洗三次後痊癒。（《眼病》） 〔簡便驗方〕 （1）蒲公英湯（見風熱赤眼）。 （2）初起可用雞子清加黃連末置碗中，用箸打至泡起，取浮沫點眥內，效果甚好。且可作為預防之用。 〔文獻摘錄〕 《證治準繩•七竅門》：「天行赤熱證，目赤痛，或脾腫頭重，怕熱羞明，涕淚交流等證，一家之內，一里之中，往往老幼相傳者是也。然有虛實輕重不同，亦因人之虛實、時氣之輕重何如，各隨其所以，而分經絡以發病。有變為重病者，有變為輕病者，有不治而愈者，不可概言。此一章專為天時流行熱邪相感染，而人或素有目疾及痰火熱病、水少元虛者，則爾我傳染不一。某絲脈雖多赤亂，不可以為赤絲亂脈證常時如是之比。若感染輕而源清，邪不勝正者，則七日而自愈，蓋火數七，故七日火氣盡而愈。七日不愈而有二七者，乃再傳也。二七不退者，必其犯觸及本虛之故，防他變證矣。」 附：天行赤眼暴翳 本病是感受疫癘之毒而致白睛、黑睛兼患的一種急性傳染性眼病。因其能廣泛流行，病勢急驟，初患如天行赤眼，繼之黑睛生翳如黑點，故稱天行赤眼暴翳。本病名見於《古今醫統》。《秘傳眼科龍木論》稱其為「暴赤眼後急生翳」，《醫宗金鑒•眼科心法要訣》則簡稱「暴赤生翳」。 本病多侵犯雙眼，發病迅速，白睛混赤浮腫，刺癢灼痛，無眵或極少，胞瞼浮腫，耳前多伴臖核、按之疼痛。白睛紅赤稍減，繼則黑睛生翳如星點，以致視物不清，疼痛、畏光，流淚加重，眵少淚多，全身可伴倦怠、頭痛、發熱等。七日後，上述諸證減輕，白睛紅赤消退，黑睛清澈透明，無損視力。若病勢不減，黑睛翳障向深層蔓延，可形成潰陷，黑睛失去光澤，愈後遺留宿翳，數月或永久不消。 本病與風熱赤眼、天行赤眼均有白睛驟赤之症，應予鑑別。（見表4） 表4 風熱赤眼、天行赤眼、天行赤眼暴翳的鑑別 病名 風熱赤眼 天行赤眼 天行赤眼暴翳 病因 風熱之邪外襲，客於內熱陽盛之人，內外合邪，上攻於目 猝感疫癘之氣所致 猝感疫癘毒邪，兼以肺火亢盛內外合邪，侵犯肝經 傳染及流行情況 不引起大流行 傳染快，易造成大流行 同天行赤眼 眵淚 眵粘多淚 眵多如膿而膠粘，淚不多 眵少淚多 白睛病變 白睛紅赤，或兼浮壅 白睛紅赤，可有點狀或片狀出血 白睛混赤，少有溢血 黑睛星翳 少有 日久不愈，可有黑睛生翳 黑睛星翳簇生 預後 一般較好 一般較好 病重者，黑睛可留點狀翳障，間有黑睛星翳久不消退者 本病治療，初起宜瀉肺利氣，兼以退翳，方選瀉肺飲〔137〕加蟬蛻、白蒺藜等；黑睛生翳較重，兼見口苦、咽干、便秘、耳鳴、苔黃、脈弦數有力者，可將瀉肺飲去羌活，加膽草，夏枯草、柴胡、白蒺藜、大黃等清瀉肝肺實火；後期星翳及白睛紅赤不退者，可用撥雲退翳丸疏風清熱，退翳明目。 金疳 本病是指白睛表層發生的細小顆粒，因其形如玉粒而色白，故名金疳。病名首見於《證治準繩•七竅門》。因顆粒可發生潰陷，似白睛生瘡瘍，故又稱金瘍（《目經大成》）。 火疳亦是白睛發生顆粒的病證，但和本病的部位、形狀、顏色均異，容易鑑別（見火疳）。 〔病因病機〕 1.肺經燥熱，宣降失職，致使白睛氣血郁滯而成。 2.肺陰不足，虛火上炎，白睛血絡受阻，郁滯不行而成疳。 3.稟賦不足，脾胃失調，肺失所養，氣化不利，氣血郁滯。 〔辨證論治〕 （一）辨證要領 金疳初起，患者自覺眼部隱澀不適，微痛畏光，眵淚不多。白睛表層出現灰白色顆粒如粟，形似水泡，周圍繞以赤脈（圖25）。顆粒常為一個，重者可多至兩個以上。部位不定，大小不一，壓之不痛。顆粒可積久而變大，色白或淡黃，甚者潰破。數日之後，漸消而愈，不留痕跡，預後良好，但常易復發。 本病多屬肺經燥熱上攻白睛而成，其典型特徵是顆粒高隆，周圍血脈紫赤怒張，且兼鼻干口渴，便秘溲赤、舌紅苔黃等肺與大腸實熱壅盛之證。 若顆粒隆起不甚，周圍血脈淡赤，自覺隱澀微痛，眵淚不潔，且病久難愈，或反覆發作，則屬虛證。若兼見五心潮熱、乾咳、便秘等全身症狀，屬於肺陰不足，虛火上炎所致；若兼見身疲乏力，便溏或便秘，食欲不振，腹脹不舒等，則又屬脾肺兩虛，氣化不利而成。 （二）論治要點 本病位於氣輪，病機每關乎肺，故治療總以治肺為本。發病過程中雖有外邪夾雜，仍屬於標。如病初期，肺中燥熱居多，治宜瀉肺利氣散結，使氣暢血行，瘀滯消而顆粒自除。若病勢反覆或纏綿不愈，則應潤肺益氣，復其宣發肅降之功。 （三）常見證治 1.內治： （1）肺經燥熱： 證候：患眼澀痛畏光，淚熱眵結，白睛表層有顆粒隆起，周圍絲脈紅赤怒張。全身伴見鼻干、口渴、便秘，舌紅苔黃、脈數有力等症。 治法：瀉肺散結。 方例：瀉肺湯〔138〕。 （2）肺陰不足： 證候：患眼隱澀微痛，眵淚不結，顆粒隆起不甚，周圍血脈淡紅，病勢日久難愈，或反覆發作，全身可見乾咳、五心煩熱、便秘等。 治法：滋陰潤肺，兼以散結。 方例：養陰清肺湯〔154〕。 （3）脾肺兩虛： 證候：白睛赤澀輕微，顆粒反覆難愈，全身乏力，食欲不振，腹脹不適，便溏或便秘等。 治法：脾肺雙補。 方例：六君子湯〔32〕。 2.外治： （1）犀黃散〔241〕或石燕丹〔51〕點眼。 （2）黃連西瓜霜眼藥水〔211〕或10%〜50%千里光眼藥水〔23〕點眼。 （四）臨證權變 金疳治療總以治肺為主，但臨證時尚須依主證和兼證的變化而靈活地予以處理。治療除上述治法方藥外，還應靈活變通，如初起兼有表證者，當於瀉肺湯中酌加防風、連翹、赤芍以助散風清熱、涼血退赤之功；對兼見大便秘結者，可加大黃不瀉里熱；若紅赤甚者可加銀花、連翹、黃芩、桑白皮以清熱退赤；若因陰虛而目中津虧者，在養陰清肺湯中、選加石斛、花粉、玉竹以養陰生津，清熱潤燥。後期屬脾肺雙虛者，病勢常反覆難愈，可在六君子湯中加防風，桑白皮、赤芍以消積滯，緩目赤、止目痛，促使病癒。 〔調護〕 1.飲食宜清淡，忌食辛辣之品，以免辛熱傷肺，加重肺經燥熱。 2.注意鍛煉身體，加強飲食調養，增強體質以抵禦外邪。 〔應用例案〕 李XX，男，7歲，學生，1974年9月12日就診。左眼紅赤澀痛，羞明流淚，生眵7天，伴口渴心煩，小便赤澀。左眼外眥部白睛表層有一灰白色隆起，呈顆粒小泡，周圍有紅赤血脈環繞。舌尖紅，脈數而有力。 辨證：心肺熱盛，熱邪鬱結。 治法：清肺降火，退赤散結。 方藥：桑皮12克，黃芩15克，知母12克，木通12克，生地15克，當歸尾12克，赤芍12克，夏枯草12克，甘草3克。 服藥3劑，諸證悉除，7年來未再復發。（《眼病》） 火疳 本病是指白睛裡層向外隆起的局限性紫紅色結節的疾病。此乃心肺兩經實火之邪侵犯氣輪，凝滯結聚於白睛裡層而致，且狀如赤豆而色紅，故稱火疳。本病名見於《證治準繩•七竅門》，《目經大成》又稱火瘍（圖26）。 火疳是眼病諸疳中急重之證。一般病程較長，病勢纏綿，且易反覆發作，失治可波及黑睛與黃仁，甚至可造成失明，故當及時治療。 本病與金疳均屬白睛疾患，應注意鑑別。金疳發於白睛表層，其顆粒較小，呈灰白色，界限分明，推之可移，無明顯壓痛，周圍血脈呈鮮紅色，病程較短，顆粒可自行潰破，愈後不留痕跡。火疳發於白睛裡層，其結節較大，呈圓形或橢圓形，色紫紅或暗紅，界限不明顯，推之不移，壓痛明顯，其周圍血脈呈深紫色，結節多不潰破，病程漫長易復發，可發展成白睛青藍或並發瞳神幹缺等症。 〔病因病機〕 1.肺熱亢盛，氣機不利，以致氣滯血瘀，發為火疳。 2.心肺熱毒內蘊，火郁無從宣洩，上攻白睛所致。 3.濕熱內蘊，兼感風邪，阻滯經絡，肺氣失宣，郁久病發白睛。 4.肺經鬱熱，久則傷陰，陰虛火旺，上攻白睛。 5.肝經鬱熱，致女子行經之時，血熱上逆壅阻郁滯於白睛。 〔辨證論治〕 （一）辨證要領 火疳多為單眼發病，也有雙眼同時或先後發病者。本病初起，從白睛裡層向外隆起結節，色呈紫紅或暗紅，形圓或橢圓，狀如榴子。自覺患眼澀痛，羞明流淚。繼之則隆起，漸漸增大，周圍赤紫血脈叢生。結節很少破潰，但易反覆，甚則危及黑睛、瞳神。 本病發於氣輪而色赤，氣輪屬肺，赤屬火，故初起多為火邪郁於肺經所致。肺失宣降，氣機不利，因致氣血瘀滯，阻於白睛，凝結成疳，而見節結隆起。單由肺熱所致的火疳，證情較輕緩，結節較為低小，且可伴咳嗽、咽干、喉痛之證。肺熱下移大腸，尚可兼見大便秘結。肺熱若兼心經火毒，則發病迅急，疼痛劇烈，白睛節結高隆，脈絡紫赤怒張，羞明流淚明顯。 火疳纏綿不愈或反覆發作者，非風濕內蘊而化熱，即陰傷而虛火上炎。濕熱之邪上攻白睛者，白睛結節色較鮮紅，且常因濕熱阻礙氣機而目珠悶脹，視物不清，並可兼見骨節酸痛，肢節腫脹不適等症；屬病久傷陰，虛火上炎者，白睛結節雖不高隆，痛不明顯，但亦難消難愈，或反覆發作，並可見口咽乾燥，潮熱便秘等證，火疳若遇女子經期則發，是由肝經鬱熱，血熱上逆結聚於白睛而成。證見眼澀不適，隱隱作痛，白睛結節紫藍。輕者數日可消，重者數周才愈，愈後不留瘀斑，常易復發。 （二）論治要點 本病以心肺熱毒上攻白睛者最常見。因病變居於白睛裡層，所以應以內治為主，兼以外治。結節系火邪結聚，氣血瘀阻而成，故治療當以清熱散結為本，挾風者兼以祛風，挾濕者佐以祛濕，因邪熱每多累及血分，故治療亦應顧及血分，酌加活血散結之品。 （三）常見證治 1.內治： （1）肺熱亢盛： 證候：病勢較緩，初起眼痛刺澀，白睛結節較小，形圓或橢圓，色紅或暗，可伴咽干喉痛，咳嗽，便秘，舌紅苔黃脈數。 治法：清熱利氣，涼血散結。 方例：瀉白散〔132〕加減。 （2）心肺熱毒： 證候：發病較急，眼痛難忍，熱淚羞明，視物不清等症較重；白睛結節大而隆起，周圍血脈紫赤怒張，壓痛劇烈。全身可見口苦咽干，出氣有熱感，溲赤便秘，舌紅苔黃，脈數有力。 治法：瀉火解毒，涼血散結。 方例：還陰救苦湯〔117〕加減。 （3）風濕熱邪攻目： 證候：白睛結節隆起色鮮紅，周圍赤絲牽絆，眼珠悶脹而痛，羞明流淚，視物不清。全身伴有骨節酸痛，肢節腫脹，胸悶納減，舌苔白厚或膩，脈滑或濡，病多纏綿難愈。 治法：祛風化濕，清熱散結。 方例：散風除濕活血湯〔234〕加減。 （4）久病傷陰，虛火上炎： 證侯：眼澀酸痛，畏光流淚，白睛結節不甚高隆，血絲色偏紫暗，四周輕度腫脹，壓痛不甚明顯，全身可見口咽乾燥，潮熱顴紅，便秘不爽，舌紅少津，脈細數。 治法：養陰清肺，兼以散結。 方例：養陰清肺湯〔154〕加減。 （5）肝經鬱熱： 證候：眼澀不適，白睛紅赤，結節隆起，隱隱作痛，色呈紫藍，女子經期易發，輕則數日可消，重則數周才愈，不留瘀斑。 治法：清肝瀉熱。 方例：四順清涼飲子〔65〕。 2.外治： （1）犀黃散〔241〕每日早晚各點眼一次。 （2）龍腦煎〔59〕點眼。 3.針刺療法：取列缺、尺澤、合谷、曲池、攢竹、絲竹空、太陽等穴。 （四）臨證權變 本病初起，屬於肺熱亢盛，肺氣不利，郁而成疳者，可用瀉白散，瀉肺利氣，但需加牛蒡子、連翹、浙貝母清熱散結，紅花活血化瘀，散結消滯，並可加葶藶子、杏仁以增強瀉肺之功。因於心肺熱毒壅盛，白睛節結赤紫高隆，赤脈叢生，應用還陰救苦湯治療時，可酌情減少溫燥藥味，並加石膏以增強清熱瀉火之功。由陰虛火旺而致者，用養陰清肺湯當去薄荷，加知母、石斛、地骨皮以增強滋陰降火之功，由於此類證型的結節纏綿難消，故還可將方中之白芍易赤芍，酌加丹參、鬱金、瓦楞子、海浮石以清熱消瘀散結。本病反覆發作，導致白睛青藍或瞳神緊小者，又當參考有關章節辨證論治。 〔調護〕 飲食宜清淡，忌食辛辣炙煿之品，以免加重內熱。 〔應用例案〕 程XX，男，46歲，工人，1981年4月5日就診。一年來左眼紅腫疼痛，羞明流淚，視物不清。經治療症狀緩解，但不穩定，多次復發。伴口乾咽痛，渴喜冷飲，小便短赤，大便乾結。左眼白睛顳側呈暗紅色偏平結節，表面赤脈縱橫，粗細不勻，有明顯壓痛，黑睛中央有條狀白色混濁。舌紅，苔黃干，脈洪大。 辨證：熱毒蘊結，氣滯血瘀。 治法：清熱瀉火，涼血散結，佐以祛風止痛。 處方：桑皮30克、蔓荊子12克、菊花15克、連翹30克、荊芥12克、防風6克、丹皮20克、夏枯草30克、羌活10克、細辛3克、桔梗12克、紅花6克、當歸尾12克、黃連10克、黃芩15克、黃柏10克、知母15克、生地20克、龍膽草8克、地龍15克。 上方服15劑，症狀基本消失。（《眼病》） 按：本例為熱毒熾盛，上犯白睛，滯結為疳。故選用清熱、涼血、祛風、散結之法，用藥與還陰救苦湯之方義基本相同。治法方藥切合病機，故而收效甚著。 附：白睛青藍 白睛青藍是指白睛深層出現紫藍或青灰色斑，或白睛變成青藍色，故稱白睛青藍。本病名見於《證治準繩•七竅門》，《審視瑤函》稱其為白珠俱青證。多由肝肺火熱亢盛，火毒熱邪郁滯白睛，煎熬陰血，氣血瘀滯而成，或火疳經久不愈，反覆發作，致使白睛變薄，失去光澤，逐變青藍之色。 本病初起自覺眼珠脹痛，畏光流淚，常於黑睛四周的白睛深層形成紫紅色隆起，壓痛明顯。繼之證狀消退，該處則呈現青藍之色。病變此伏彼起，反覆發作，終致白睛全輪青藍，凸凹不平。此時病變常侵及黑睛和瞳神，形成黑睛邊際的混濁及瞳神緊小等。可單眼或雙眼同時發病。 本病可參考火疳進行辨證論治，但應考慮本病更易於侵犯黑睛和瞳神的特點，及正邪交錯，虛實夾雜，病程緩慢，反覆難愈等情況。例如，白睛青藍伴有黑睛邊際生翳，或伴瞳神緊小，並見抱輪紅赤，口渴咽干，口苦耳鳴，煩躁易怒，便秘，苔黃，脈弦有力等症者，證屬肝肺熱盛，可用菊花決明散〔216〕瀉肺散結，清肝退翳。證情較劇者，可酌加大黃、玄參、花粉等清瀉實熱，養陰散結。 至於邪氣漸衰，病情趨於穩定，兼見全身氣陰兩虛或氣血不足證候者，可在調理全身的基礎上兼用散邪通絡，活血化瘀之品。待病邪已退，正氣漸復，則應改用益氣滋陰，養肝退翳之法，以調理善後。如黨參、茯苓、苡仁、龜板、枸杞、白芍、麥冬、杭菊花、桑寄生、潼蒺藜、密蒙花、谷精草等。 本病的外治法和針刺療法，均可參照火疳處理，黑睛生翳或遺留宿翳者，可用澀化丹〔177〕點眼，每日三次。 白澀證 白澀證是指白睛不紅不腫，但覺眼內澀痛不爽或有視物昏矇的慢性眼病。病名見於《審視瑤函》，該書謂「不腫不赤，爽快不得，沙澀昏矇，名曰白澀。」俗稱為「害白眼」。 其他可引起乾澀疼痛的慢性眼疾，如椒瘡、粟瘡、赤脈傳睛、胬肉攀睛、赤絲虬脈、黑睛生翳、瞳神緊小或幹缺等，均有明顯的病徵可見，與本病容易鑑別。 〔病因病機〕 1.肺脾兩虛，目失榮養。 2.飲食不節，或過嗜菸酒及炙煿辛燥之品，致使濕熱蘊積脾胃，清氣不升或濕熱上攻。 3.肝腎虧損，陰血不足，目失濡養。 4.由於暴風客熱和天行赤眼治療不徹，餘熱未消，隱伏肺脾之絡所致。 〔辨證論治〕 （一）辨證要領 本病診斷依據是：眼內乾澀疼痛，或有視物昏矇，胞瞼正常，黑睛無明顯病變，且無可引起澀痛的瞳神疾患，白睛不赤不腫等。即使白睛有淡赤血絡，亦當極為稀疏，以診視白睛不覺紅赤為指征。 白澀證的辨證應以虛實為綱。實證多為鬱熱或濕熱上攻，虛證多為陰虛或氣虛而津液不得上榮於目。辨明虛實則綱舉目張，治療始可無誤。 屬實者，每因暴風客熱及天行赤眼治療不徹，致使白睛遺留少許赤絲細脈。根據病史及畏光流淚，乾澀不爽之症，即可判為余邪未盡，經絡被阻而津液失布所致。 實證還有屬於脾胃濕熱蘊積者。濕邪阻於中焦，清陽不升，目失所養則乾澀隱痛。濕熱上蒸可致白睛黃濁，或有稀疏絲脈，伴見口粘口臭，便秘不暢，溲赤苔黃膩，脈濡數等。 屬虛者可因脾肺氣虛，津液不升而致。此必兼面色無華，身弱氣短，舌淡脈弱等氣虛之象；陽虛而目珠失濡者，當分屬肺屬腎，可以全身兼症而定。肺陰不足，當兼乾咳、咽乾等症；腎陰虧乏，當伴視物不清，頭暈耳鳴，腰膝痠軟等。 （二）論治要點 本病臨床以肺陰虛、肝腎虧損陰血不足及脾胃濕熱型最為常見。因屬慢性疾患，藥物治療常需較長的時間方可獲效。臨床應辨證細微，有方有守地進行施治。另外，不論是因肺腎陰虛或脾肺氣虛，均可注意選用葛根、升麻，桔梗等升提之品，以載藥上行，提高療效。 （三）常見證治 1.內治： （1）熱邪留戀： 證候：由於暴風客熱及天行赤眼治療不徹，白睛殘留少許赤絲細脈，不易消退。瞼內輕度紅赤，目乾澀不爽，畏光流淚。 治法：清熱利肺。 方例：桑白皮湯〔192〕加減。 （2）脾胃濕熱： 證候：眼乾澀隱痛，白睛黃濁，或有稀疏之赤絲細脈，瞼弦或見濕粘，眥部或有白色泡沫樣眼眵，病情纏綿，併兼有口粘口臭，便秘溲赤而短，苔黃膩，脈濡數等。 治法：清熱利濕 方例：三仁湯〔16〕加減。 （3）肺陰不足： 證候：眼乾澀不爽，少淚，久視易疲勞，甚則視物不清，白睛如常或稍有赤脈，病勢遷延難愈，併兼有乾咳少痰，便秘，脈細等症。 治法：滋陰潤肺。 方例：養陰清肺湯〔154〕加減。 （4）肝腎虧損，陰血不足： 證候：眼乾畏光，雙目頻眨，視物不清，白睛不紅不腫，或隱隱見到淡紅色稀疏血絲，兼有頭暈耳鳴，腰膝痠軟，多夢，脈細等症。 治法：補肝腎，滋陰養血。 方例：杞菊地黃湯〔126〕加減。 （5）脾肺氣弱： 證候：眼部表現同肺陰不足型，全身伴見飲食不消，面色無華，身弱氣短，便溏，舌淡苔薄白，脈弱。 治法：益氣升清，健脾補肺。 方例：補中益氣湯〔103〕。 2.外治： （1）犀黃散〔241〕點眼。 （2）黃連西瓜霜眼藥水〔211〕或10%〜50%千里光眼藥水〔23〕點眼。 （四）臨證權變 本病證屬熱邪留戀，傷陰而無濕邪者，當於桑白皮湯中的減去利水藥、降氣藥茯苓、澤泄、旋覆花等，加生地，花粉、石斛，以養陰、生津、清熱。若屬肝腎陰虧，且兼陰血不足者，可在杞菊地黃湯中加當歸、白芍以助養血和營之功。此乃治本之法。若目中乾燥，津液不足，可加沙參、玉竹、麥冬生津潤燥。 〔調護〕 1.合理按排作息時間，避免熬夜及過用目力。 2.患有近視、遠視者，可配戴合適眼鏡，避免外界不良刺激。 〔應用例案〕 王XX，男，農民。於1964年3月3日就診。 半年來，雙目紅腫，乾澀羞明，視物模糊，易疲勞。經檢查，診為「慢性結膜炎」，曾用硝酸銀、沃古林、四環素、可的松等眼藥和長期內服黃連上清丸，龍膽瀉肝丸等藥，效果不著。伴頭昏神倦，思睡懶言，四肢無力，面色無華。雙目白睛微紅，舌質淡紅，脈緩弱。 辨證：偏施寒涼，脾虛氣損，並陰虛血瘀。 治法：助陽活血，補中益氣。 方藥：炙甘草10克、黃芪15克、防風6克、蔓荊子10克、升麻2克、柴胡6克、白芷10克、當歸10克、桑皮10克。 二診（3月7日）：服藥兩劑，自覺症狀減輕。繼服三劑病 愈。囑其服補中益氣丸10丸，早晚各1丸。以資鞏固療效。8年後隨訪未再復發。 按：眼紅腫為上焦熱邪壅盛，用寒涼清熱為之正治，但因久服龍膽瀉肝丸，黃連上清丸之類，造成熱未已，寒病復起，致使寒涼克伐胃氣，苦寒郁遏清陽之氣不能通達上竅，而損其目，宗李杲：「無疼痛而隱澀難開，此服苦寒藥太過，而真氣不能通九竅也，故眼昏花不明，宜助陽活血，補氣」之意。選升麻活血湯加減。藥證合拍而取顯效。（《眼病》） 白睛溢血 白睛溢血是指白睛血絡破損，血溢絡外，積於白睛裡層及外膜之間，使白睛表面呈現一片血色鮮紅的眼病。又名色似胭脂（《證治準繩•七竅門》）。本病和一般外障眼不同，大抵旬日即能消退，預後良好。（圖27） 〔病因病機〕 1.熱客肺經，肺氣不降，血熱妄行，瘀滯眼絡。 2.心陰耗損，肝腎陰虛，脈絡失潤，或虛火妄動，迫血妄行，血絡損破，血溢絡外。 3.劇烈嗆咳，嘔吐，致氣逆上沖，或酗酒過度、濕熱上熏，或女子逆經，或眼部外傷，均能引起血不循經，血絡破損，血溢絡外。 〔辨證論治〕 （一）辨證要領 本病無腫痛，無羞明流淚，自覺症狀不明顯，常為他人發現。白睛上下、左右，出現大小不等血斑，多呈點狀或片狀，邊界清楚，初起顏色嬌艷鮮紅似胭脂，繼則漸呈紫暗，一般一周左右消退，不留痕跡。 本病各型均以白睛溢血為主，或可兼有不同的全身症狀。如由肺熱引起者，症見咳嗽，痰稠而黃，口渴咽痛，便秘，苔黃脈數等；陰虛火炎者，症見頭暈目弦，口乾顴紅，脈細等；女子逆經引起者多在月經之際；外傷者多見目眶青紫等等。 （二）論治要點 本病以肺熱型最為常見。臨床治療，輕者很快自愈，可不用藥。重者初起用清肺涼血之法，後期以通絡散血為主，以助瘀血早日消散。 （三）常見證治 1.內治： （1）肺熱： 證候：白睛血斑鮮紅，全身兼見咳嗽氣短，痰稠色黃，口渴咽痛，便秘溺黃等。 治法：清肺瀉熱，活血通絡。 方例：退赤散〔166〕加減。 （2）心陰耗損，肝腎陰虛： 證候：白睛溢血，其色暗紫，兼見頭暈目眩，口乾顴紅，舌紅少津，脈虛數等。 治法：養心血，補肝腎，佐以活血消瘀。 方例：歸芍地黃湯〔67〕加減。 （3）外傷絡損： 證候：白睛溢血鮮紅，色似胭脂，或有胞瞼青紫。 治法：活血化瘀。 方例：桃紅四物湯〔185〕加減。 （4）女子逆經：用調經散〔180〕加減。 （5）咳嗆、嘔吐等震傷血絡者：治應清熱潤肺，或以治療嘔吐、咳嗽為主，佐以活血化瘀。用藥可根據不同病因而辨證施治。 2.外治：本病初起宜冷敷，三日後酌情改為熱敷。 （四）臨證權變 本病屬心、肝、腎陰虛所致者，亦可無明顯的誘因和全身症狀，可先以活血化瘀之法散其血，再用歸芍地黃湯以善其後，並可加棗仁、五味子以養心神。若女子逆經所致者，治以調經散〔180〕加白茅根、丹皮等涼血化瘀之品。若屬咳嗽震傷眼絡引起者，可用清燥救肺湯〔204〕加丹參、丹皮、桃仁、紅花、赤芍等。外傷引起且兼明顯目痛者，可在桃紅四物湯中再加乳香、沒藥、三七之類以活血止痛。 〔調護〕 飲食宜清淡，忌食辛辣炙煿之品。特別是中老年人尤宜忌煙、酒、肥膩，以免濕熱內生，或生燥熱傷陰，虛火上炎。 〔應用例案〕 劉XX，7歲，1975年1月28日初診。其母代述，患兒頓咳月余，近日加重，連連咳嗽，甚則嘔吐，自前天雙目白睛紅赤，不痛不癢。檢查，雙眼白睛全赤，色鮮。且下瞼青紫。此為白睛溢血。給利氣活血湯（炙桑皮9克、桔梗6克、赤芍、丹皮、茜草各9克）加杏仁、川貝母各3克，葶藶子1.5克治之，服藥3劑。2月1日複診：下瞼紫青消退，白睛赤色變為紫暗，上方已呈暗黃色，頓咳減輕，已不嘔吐，又服原方6劑。2月7日三診：白睛全輪暗黃，已無赤色，下胞已恢復正常，有時微咳，又給原方3劑。2月10日來診，頓咳目疾皆愈即停服藥。（《張皆春眼科證治》） 複習思考題 1.簡述風熱赤眼的臨床表現；根據什麼可以診斷為暴風客熱？ 2.試述風熱赤眼的病因及辨證論治。 3.赤絲虬脈與風火赤眼的臨床表現有何不同？ 4.試述天行赤眼的臨床表現和預防。 5.試述天行赤眼的辨證論治。 6.風熱赤眼、天行赤眼、天行赤眼暴翳三病應怎樣鑑別？ 7.試述金疳的病因病機。 8.詳述金疳的辨證論治。 9.簡述金疳與火疳的鑑別要點。 10.試述火疳的辨證論治。 11.通過白澀證的學習，如何理解中醫眼科的優越性？ 12.試述白澀證的病因病機及治療。 13.試述白睛溢血的病因與治療。