中醫眼科學 · 第五章 病因病機

第一節 病因 〔自學時數〕2學時 〔面授時數〕 〔目的要求〕 1.了解常見的眼病病因，熟悉其致病特點。 2.熟悉臟腑、氣血功能失調引起眼病的機理。 引起眼病發生的因素很多，大體可以總括為外因和內因。人體內部具有的抗病能力叫做「正氣」，能夠引起疾病發生的外來因素叫做「邪氣」。疾病的發生是正氣與邪氣相互作用的反映。各種外來因素往往在機體內在機能失去平衡的情況下才引起發病，即《內經》中所謂的「邪之所湊，其氣必虛。」眼與外界直接接觸，故外因是眼病常見病因；又因眼與臟腑經絡關係密切，故內因也是眼病不可忽視的因素。而內外因又常常合而為病。在臨床上，眼病一般可由一種因素導致，也可由多種因素同時引發，全身性疾病也可導致眼病。因此必須以各種眼病的臨床表現為依據，通過「審證求因」，才能達到正確的辨證論治。同時掌握各種眼病的致病因素的性質和特點，則是更重要的。現將常見眼病的病因分述於下。 一、時邪 時邪是指四時天氣不正之氣的總稱，為常見眼病的主要因素之一。由於性質不同，又可分為六淫和癘氣。 （一）六淫 「淫」是指過盛、不及或不應時而至的反常之氣。風、寒、暑、濕、燥、火等六氣出現反常情況即為六淫。六淫引起眼病，多由肌膚、口鼻侵犯機體，或直接傷害眼部，可由一種邪氣單獨為害，亦可由多種邪氣兼挾致病，且具有明顯的季節性。六淫雖可導致多種眼病，但一般以外障眼病為多。六淫之中，尤以風、火、濕為患最多。現將六淫分述於下。 1.風：風為陽邪，易於犯上，眼位最高，故易受之。風善行而數變，所致眼病多較急較驟，且變化亦速。如風邪突然侵襲所致的暴風客熱證，多見眼部卒然紅赤熱痛，旋即胞瞼腫脹，白睛浮壅，且可兼見頭痛鼻塞，惡寒發熱等。風為百病之長，一年四季皆可致病，且常為外邪引起眼病的先導，它如寒、火、濕、燥等，常隨風邪而侵犯機體。風性走竄，甚者動搖，或內由肝陽化風及血虛生風，風勝則動，故均能引起眼部的強直、震顫、動搖不定等證。風邪致病，多表現為胞瞼腫脹，白睛暴赤，流淚羞明，或乾澀而癢。風犯黑眼，則翳從風生。若風邪中於經絡，可致目珠偏斜或旋動不定及胞輪振跳不已。風邪阻滯瞼絡，則氣血不行，可致胞瞼失用而下垂。風邪挾熱則腫赤痛甚，眵多粘結；挾寒則時流冷淚，或紫赤腫脹；挾濕則癢甚濕爛，病勢纏綿；挾燥則眵硬幹澀，眼皮緊急。 2.寒：寒為陰邪，易傷陽氣，陽氣不足，則目失溫養，而見冷淚翳障，視物昏花。寒性凝滯，而主收引。若寒邪留滯經絡筋肉之間，可導致經脈急攣而口眼喎斜；氣血凝滯則可致赤脈紫脹，緊澀疼痛。風寒犯目，則涕淚交加。 3.暑：暑為陽邪，乃夏令主氣，多由火熱所化，易傷陰液，暑邪為患與熱病相似，眼病則見目赤、腫痛、視物昏矇等。由於夏季多濕，故暑邪致病又多挾濕。 4.濕：濕為陰邪，為長夏主氣，其性重濁而粘滯。濕邪阻遏氣機則致脾胃不能升清降濁，可見頭重視昏，瞼墜不適；濕損陽氣，則脾陽不運，水濕內停而胞瞼浮腫；濕邪穢濁，傷目則致眵淚膠粘，瞼弦濕爛，垢膩結痂，濕癢，瞼生椒瘡、粟瘡，白睛黃赤、濁紅，黑睛邊緣潰陷如蟲蝕等。若濕傷陽氣，陽氣困阻則病勢纏綿，反覆難愈。 5.燥：燥性乾枯而澀，易傷津液，為秋季主氣，亦屬陽邪，易化火生風，故致病多見眼眵乾結，目內乾澀不適，視物不爽，白睛紅赤少津，眼瞼皮膚紅赤乾燥，黑睛失澤或變生翳障等。 6.火：火為陽邪。其性炎上，易於上沖頭目，其他外邪亦常化火，故火邪所致眼病比較多見。其致病多表現為眵多黃稠、目赤焮熱、腫痛生瘡、赤脈粗大、黑睛翳潰、眼珠灌膿等。若火燥血熱，則目怕熱羞明，澀偏難睜。熱郁迫血妄行，血溢眼絡則可致眼部各種出血之證。 由於六淫的性質不同，所造成眼部病變有明顯區別。而六淫致病，多出現表證及全身兼證，故在臨床辨證時，除首先審明眼部症狀外，還必須結合全身症狀進行識別。如風邪為患，常兼頭痛、惡風、脈浮；火邪致病，多舌紅、口爛、咽喉腫痛、脈數等。 （二）癘氣 癘氣又稱「疫癘」、「時氣」、「天行」等。癘氣是指來勢急驟、能引起廣泛流行、具有較強傳染性的致病因素。癘氣所致眼病與風火上攻的外障眼病相似。如目赤腫痛、熱淚頻流、畏光怕熱等。四季均可發病，但以夏秋氣候炎熱時節為多見。一人染病，往往一家之中，鄰里之間，無論老幼，爾我相傳，病狀相似。如天行赤眼即屬癘氣為患。 二、七情 七情是指喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七種情志。若七情太過，超過了人體生理活動所能調節的範圍，就會引起體內陰陽、氣血的失調，影響臟腑的正常機能。如喜傷心，怒傷肝，悲、憂傷肺，思傷脾，恐傷腎，驚傷膽等。臟腑機能失調，氣血逆亂，經絡阻滯，就會引起各種眼病。 七情所致眼病中，尤以憂鬱、忿怒、悲哀對眼的危害為甚。如大怒不止，肝氣鬱而上逆，可致暴盲、青盲，綠風內障等。長期憂慮，肝氣鬱結，可致脾失健運而形成視惑、視瞻昏渺等。悲哀過甚，可致心肺鬱結，上焦壅塞，玄府閉阻，或心肺氣血虧耗，目失榮養而致視瞻昏渺、視瞻有色、青風內障、圓翳內障等。 三、飲食不節 飲食不節，亦是眼的常見病因。饑飽無度脾胃受傷，生化之源不足，臟腑之精虛虧，目竅失養則致視瞻昏渺、青盲、疳積上目等眼病。過食辛辣炙煿、膏粱厚味、菸酒、生冷之品，或五味偏嗜過度，均可致脾胃運化失職，使痰濕熱毒蘊積，阻滯經絡，則清氣不能上升，濁氣不得下降，誘發多種眼病，如針眼、瞼弦赤爛、疳積上目、雲霧移睛、黑睛生翳等，甚或變生暴盲、五風內障等。若飲食不潔而致內生諸蟲，日久積滯成疳，疳疾上目，則成雀目、黑睛生翳、甚則變生蟹睛等。 四、勞倦 勞倦是指體力、腦力及目力的過度疲勞，以及思慮過度、房事無節等。勞力過度則傷氣，勞心思慮過度則傷心脾，久視傷血且耗心神，均可耗傷精血，致使目失所養而發病。或由房勞過度，斵喪腎精，目失滋養，或陰虧而虛火上炎，攻於目竅則生視瞻昏渺、暴盲、視惑、圓翳內障、青風內障，白澀證等。 五、其他因素 其他因素主要包括由先天和衰老、外傷及其他疾病等所引起的眼病。由於先天稟賦不足而與生俱來的稱為先天眼病。如胎患內障、高風內障、視物易色等。因老年體衰致使臟腑功能不足，氣血虧虛，所引起的則為老年性眼病，如老視、圓翳內障等。意外損傷亦是眼的常見病因。例如飛絲、砂塵、小蟲眯目，木竹芒刺等銳器誤刺入目，金屬碎屑及其他爆炸物飛射入目，跌仆或鈍器撞擊傷目，以及電擊、輻射、日照、高溫和化學物質等傷目，均可損及目珠。按其致傷性質、部位、症狀等不同，分為振胞瘀痛、物損真睛、撞刺生翳、驚振內障、目眶骨傷、真睛破損等。 除上述之外，由於某些全身性疾病以及體內的痰、濕、血瘀等阻滯經絡亦可造成眼病。如風濕病所伴發的瞳神緊小症；消渴病所導病致的視瞻昏渺、暴盲、圓翳內障，以及小兒疳積所形成疳疾上目等。 第二節 病機 病機是指疾病發生、發展與變化的機理。中醫學認為，疾病的發生與發展，主要決定於正氣與邪氣兩者之間的相互鬥爭。邪氣必須在人體正氣內虛的時候，才能侵入機體而發病。機體正氣的盛衰是疾病發生的關鍵。而機體正氣盛衰的變化，又與臟腑經絡、氣血陰陽的變化有著密切的關係。在正常生理狀態下，臟腑經絡、氣血之間相互協調平衡，即使有病邪侵入亦不易發病，或發病亦較輕緩。一旦臟腑、經絡或氣血功能失調，便可引起各種全身性或局部的病變。現將與眼有關的病機簡述如下。 一、臟腑功能失調 （一）心與小腸功能失調 心主血脈，又主神明。目得血而能視，兩眥內應於心，所以心主失調會影響到眼部的血脈、神光和兩眥。又心與小腸相表里，心火常可下移小腸，小腸濕熱亦可熏蒸於心，故凡心火上炎之目疾，常可兼見小便短赤、口舌生瘡等症。心與小腸功能失調引起的眼病有虛、實兩類。 1.陰虧血虛：由於失血過多，或心神過勞，或熱病傷陰，以致心陰暗耗，陰血虧虛則虛火上炎；血脈不充，目失榮養，可致兩眥脈絡淡紅，眼乾微癢，視物昏花，或目澀羞明，眼珠疼痛，或視惑及自視眼前黑影飄移。 2.心火亢盛：由於恣食肥甘厚味炙煿之品，或七情內郁，五志化火導致心火亢盛，上沖於目而見眼部紅腫熱痛，兩眥紅赤，胬肉壅腫。若火毒壅盛則瞼眥生瘡，痛癢並作。若熱入血分，迫血外溢，則眼部內外出血，甚或導致暴盲。若心火下移小腸，則小便痛澀而赤。小腸熱盛上熏於心又可加重眼病。 （二）肝與膽功能失調 肝藏血又主疏泄，性喜條達，其經脈上連目系。又「肝開竅於目」，「肝受血而能視」，「肝氣通於目，肝和則目能辨五色」。風輪黑睛屬肝，肝與膽互為表里，膽的精汁升聚而成的神膏，涵養瞳神。故肝膽功能失調，易引起眼病，尤以黑睛病變為常見。 肝經病變有虛證、實證，亦有虛實相兼證，其臨床症狀各不相同。 1.肝陰虧虛：肝為風木之髒，肝藏血，體陰而用陽，故肝陰易虛。肝陰不足，則營血虧損，不能上榮於目，則可出現兩目昏花，乾澀不舒以及肝虛雀目等證。 2.肝血不足：由於失血過多，或生血不足，或久病耗傷肝血。多見乾澀不舒，視物昏花等證。小兒若肝血虛少，目竅失養，則成夜盲，甚則疳疾上目，黑睛生翳，潰穿成蟹睛等證。 3.陰虛火旺：由於素體肝腎陰虛，或肝陰不足，致使肝陽上亢，而見視物昏花，目赤目痛，黑睛生翳，且易反覆發作。若肝火上沖，傷及營血，導致目中血不循經，逆於絡外，輕者視物如隔雲霧，重則可致暴盲。 4.肝風內動：由於肝陰不足，或素體肝腎陰虛，陰不制陽而肝陽上亢。化火生風，風與痰火相結，阻滯臟腑經絡，上攻目竅，則可致綠風內障、目痛、目赤昏視、口眼喎斜、目珠上吊。或由肝血不足，虛風內動，而致胞輪振跳，白睛膶動，目癢等。 5.肝氣鬱結：由於情志不舒，或郁怒傷肝，肝失疏泄，氣機郁滯，經脈受阻，則致目珠脹痛，目赤視昏，甚則失明，或發五風內障等。 6.肝膽實火：肝鬱化火或邪傳少陽、厥陰，氣火逆上，可致目赤紅腫，淚熱如湯，抱輪紅赤，黑睛生翳，潰陷如碎米、魚鱗、凝脂。邪熱深入，則見神水混濁，黃仁紋理不清或腫脹，瞳神緊小或散大，甚則黃液上沖。肝火入干血分，脈絡瘀阻，可致赤膜下垂，甚則血翳包睛。若火邪傷絡，迫血妄行，則眼內出血，可致視物昏矇或暴盲。若肝膽火邪亢盛，熱極生風，風火上攻於目，則見目赤，目珠脹硬劇痛，甚至失明。若小兒肝熱動風，風熱挾痰，上蒙清竅，可致高熱驚厥，雙目暴盲。 7.肝膽濕熱：由外感濕熱，或過嗜肥甘酒類，內生濕濁，鬱積化熱，濕熱蘊郁肝膽，可上犯黑睛而現胞輪紅赤，黑睛生翳如蟲蝕，經久不愈，神水混濁，黃仁腫脹，瞳神緊小。若濕熱熏蒸，濁氣上泛，阻隔神光，則自視眼前黑影飛舞，甚則視物不清。 （三）脾和胃功能失調 脾胃為後天之本，脾主運化，胃主受納，臟腑均稟受脾胃之精氣上貫於目，脾升胃降使目竅通利，脾統血則目得血養。肉輪胞瞼內屬於脾，所以脾胃功能失調，可引起眼部發生病變，尤以胞瞼病變為多見。其病分述於下。 1.胃火熾盛：由於飲食不節，過食辛辣炙煿之品，或熱邪犯胃，引起火熱內盛，上犯頭目，致使頭痛目赤，痛癢焮腫。若火毒壅滯胞瞼脈絡，氣血瘀阻，則胞瞼腫硬，瞼生椒瘡，灼熱磣痛，或發針眼、眼丹。胃火上攻於珠內，神水被灼可致黃液上沖。若熱入血分，迫血妄行，又可見眼部出血之證。 2.脾胃濕熱：脾胃濕熱內蘊，壅滯胞瞼脈絡，氣血運行受阻，凝滯不通，則瞼內發生椒瘡、粟瘡，或致瞼弦赤爛、針眼、胞瞼痰核等。若濕熱熏蒸，濁氣上泛，清竅受蒙則視物不明，或視瞻有色。 3.脾胃虛弱：脾胃氣虛，不能納谷化生精氣，臟腑精氣不足，目失榮養則上胞下垂，視物昏花，甚或失明。清陽不升，陽不亢陰，入暮則視物不清，或生黑星飛舞及雲霧移睛和其他內障眼病。若脾虛肝熱，則可發生疳疾上目。 （四）肺與大腸功能失調 肺主氣，具有宣發和肅降的功能，氣輪白睛屬肺，肺與大腸相表里，大腸通利，能助肺氣的肅降。肺氣和調，大腸傳導通暢，則氣血、津液運行正常，臟腑精微上榮於目，所以肺與大腸功能失調可影響到眼，並易引起白眼發病。 1.肺失宣降：多由外感風、寒、熱邪犯肺所致。由於風熱，或風寒犯肺化熱，傷及肺氣，宣降失職，導致氣血阻滯脈絡，可見白睛血脈縱橫，粗大旋曲。風熱毒邪，結於白睛，則見白睛暴赤腫痛，發生暴風客熱、天行赤眼等風熱眼病。若肺熱亢盛，熱傷血分，迫血妄行，則可致白睛溢血。肺熱內熾，毒火上犯白睛，形成金疳、火疳。肺金邪凌肝木，則可致風輪周際生白翳，並易向風輪中部進犯。 2.肺氣虛：肺氣虛弱，則無力帥血上行，目失所養故視物不明。氣虛而不勝邪，可致白睛疾患反覆難愈。 3.肺陰虛：燥熱傷肺，或勞傷過度，暗耗肺陰，肺陰不足，則致目失潤養，而見眼眵乾結，目澀昏花。若由肺陰虧虛導致虛火上炎，可致白睛澀痛，赤脈隱現，或生金疳，久治不愈，反覆發作。 （五）腎與膀胱功能失調 腎為藏精之所，腎精無虧，則腦髓豐滿，目得所養而睛明。腎主水液，腎與膀胱相表里，腎和膀胱氣化功能正常，則水不犯目。且眼之瞳神屬腎，故腎與膀胱功能失調可引起眼病，尤以瞳神疾患為多見。 1.腎精虧虛：多由先天稟賦不足及過勞傷耗精液，或久病傷腎，年老精衰等所致。由於腎精不足，瞳神失養，可致視物昏矇，睛珠變白，瞳神幹缺；又因目系上屬於腦，腎精虧虛，精不生髓，則髓海不足，目失腦汁濡潤滋養，則視物䀮䀮，甚至目無所見。 2.腎陽虛憊：多由老年體衰和久病真陽衰少，或稟賦不足，素體陽虛所致。由於腎中陽虛，溫煦生化功能不足，目失溫養，則睛珠神膏混濁，自視眼前黑花飛舞，甚至暗瞑不清。若陽衰陰盛，每至黃昏或暗處，雙目盲無所見。陽虛命門火衰，膀胱氣化失職，不能溫化水液，則水邪上泛於目，而見胞瞼浮腫，眼底水腫、滲出。除眼部病證外，常伴有小便清長，夜尿頻多或小便失禁等全身症狀。 3.熱結膀胱：由於邪熱或濕熱下注，蘊結於膀胱，膀胱氣化無權，則小便不利澀痛。濕熱熏蒸，上蒙清竅，則目赤頭痛。 綜上所述，眼病的發生、發展和變化，固與一髒一腑功能失調有關，但在臨證時，常為若干個臟腑同時發病，其變化機理十分複雜，故當全面分析。 二、氣、血功能失調 氣和血是人體生命活動的動力和源泉，又是臟腑功能活動的產物。人體生理和病理變化無不涉及氣血。氣血功能失調也能導致眼病。 （一）氣的功能失調 百病皆可由氣而生。因「眼通五臟，氣貫五輪。」故氣的功能失調常可引起眼病。 1.氣虛、氣陷：多由勞傷過度，或年老體弱，真氣不足，及久病失養，元氣耗傷，均能導致氣機衰憊，氣虛不能敷布精微充澤五臟，五臟六腑之精虧虛，不能上貫五輪，目失榮養。或氣虛衛外不固，目竅失於陽氣的溫煦固攝，則可引起冷淚常流，睛珠混濁或變白，或玄府不利而視物不明。若氣虛不能攝血，常可致眼內出血，甚至突然失明。若氣虛下陷，可致上胞下垂，無力抬舉，或黑睛陷翳日久不愈，或目睛不耐久視，也可致眼部水腫，甚至變生青盲。 2.氣滯、氣逆：多由痰火濕熱停聚，食滯不化及情志不舒所致。若外感風熱濕邪，肺氣壅遏，經絡阻滯不通，肺失宣降，則見白睛紅赤疼痛或形成結節隆起。濕熱成痰，痰濕互結，則生胞瞼痰核。若因情志不舒，肝鬱氣滯，血行不暢，久則氣滯血瘀，神水瘀滯，導致目珠脹痛，而生五風內障。若氣機阻滯，目中玄府不利，則視物昏花。若大怒傷肝，肝氣上逆，氣血逆亂壅沖於目，則視物模糊，甚或失明。若氣動化火，火盛生風，風火上擾，則可致目赤腫痛、目珠脹硬、視物昏花、五風內障、火疳、金疳、雲霧移睛等眼病，甚則出現暴盲。 （二）血的功能失調 目能明視萬物，全賴血的濡潤和滋養。血的虧少和瘀滯，均能引起眼病。 1.血虛：多由失血過多和化生不足，或久病虧損及情志內傷，暗耗陰血所致。由於血虛，目失榮養，則見目視昏花，胞瞼蒼白，白睛血絡淡紅不鮮，乾澀不潤，不能久視。或生圓翳內障、雲霧移睛等證，甚則暴盲、青盲。黑睛失養則混濁生翳。 2.血熱：多由外感熱邪及臟腑鬱熱侵入血分所致。邪熱壅滯眼部脈絡，可致胞瞼、白睛焮熱腫痛，或赤脈增多，色紅粗大。若血受熱迫，血溢眼絡之外，則致白睛溢血及眼底出血，甚則失明。 3.血瘀：凡毒邪入於營血，迫血成斑，或因久病氣虛，不能帥血以行，及氣滯阻塞脈絡，或局部外傷，血流受阻，均能導致眼部瘀血為患。在白睛可見血絲紫赤粗大，虬蟠旋曲；在黑睛則致赤膜下垂，甚至血翳包睛；在眼底可現出血，引起視昏或暴盲。血瘀眶內可使目珠外突，重者可成鶻眼凝睛。瘀血積於胞瞼，則胞瞼腫痛拒按，或目環青黯。少量瘀血於神膏，則自視眼前黑影飄移；大量瘀血積於神膏，則致失明。瘀血阻塞神水出入之道，神水瘀滯，還可引起眼珠變硬，暴發頭痛珠疼，視力驟降。 三、陰陽失調 陰陽貫穿於中醫眼科理論體系的各個方面。陰陽須維持相對平衡，不能有所偏盛，否則即發生種種眼病。《 素問 •陰陽應象大論》云：「陰勝則陽病，陽勝則陰病，陽盛則熱，陰盛則寒。」所以，人體陽盛則會發生火熱偏盛的一類眼病，發病急而暴，常伴鮮明的赤脈，胞瞼硬腫而紅赤，疼痛較劇烈，或痛而拒按，或痛而無間，或晝輕夜重，畏光喜暗，眵多粘稠等；陰盛則會發生寒氣偏盛的一類眼病，如無赤脈或赤脈微細淡紅，胞瞼腫而不紅不痛，或腫而虛軟，疼痛較緩而不拒按，或疼痛時作時止，或夜重晝輕，或得熱較舒，見光則目明，入暮則目盲，無眼眵或眵少稀粘。陽虛則會發生虛寒的眼病，如上胞下垂、胞輪振跳、眼部水腫、翳面凹陷久不平復、視物昏渺等；陰虛則會發生虛熱的一類眼病，白睛澀痛、赤絲虬脈、金疳、神水將枯、神光自現等。 眼病的陰陽辨證，只能相對地理解，不能機械地劃分，如《 靈樞 •大惑》云：「瞳子黑眼法於陰，白眼赤脈法於陽。」這是從眼的部位分陰陽，可以理解為：黑睛病與白睛病相比，黑睛病屬陰證者較多，白睛病屬陽證者較多；內眼病與外眼病相比，內眼病屬於陰證者較多，外眼病屬於陽證者較多；白睛赤脈的有無，應以有赤脈者屬陽證者較多，無赤脈者屬陰證者較多。他如急性者、兼有疼痛者陽證較多，慢性者、無疼痛者陰證較多。還須結合全身兼證詳細辨別。 複習思考題 1.常見的眼病病因有哪些？其致病的臨床特點是什麼？ 2.六淫和七情中，哪些因素導致的眼病最多？ 3.試述臟腑、氣血功能失調引起眼病的機理。