中醫眼科學 · 第四章 五輪八廓
〔自學時數〕2學時
〔面授時數〕2學時
〔目的要求〕
1.了解五輪學說和八廓學說的內容。
2.掌握五輪的分部及其臟腑分屬。
3.了解《醫宗金鑒》和《中醫眼科六經法要》的八廓部位和臟腑分屬。
4.了解五輪八廓在臨床上的意義。
中醫眼科診療疾病，常將五輪八廓作為辨證論治的重要依據。五輪八廓學說，是把眼劃分成五個或八個部位：並明確地指出與其相應的臟腑，藉以說明眼的部位、生理和病理，並用於臨床，指導眼病的辨證論治。茲將五輪與八廓分別介紹如下：
第一節 五輪概要
五輪學說，是基於眼與臟腑經絡相關的原理，將眼由外向內劃分為肉輪、血輪、氣輪、風輪和水輪等五個部位，而分屬於脾、心、肺、肝、腎等五臟，藉以說明眼的部位、生理和病理等，用來指導臨床診治眼病的理論方法。所謂輪，是比喻眼珠圓轉運動似車輪之意。
五輪學說源於《內經》中有關眼與臟腑關係的論述。正如《靈樞•大惑》所說：「五臟六腑之精氣，皆上注於目而為之精，精之窠為眼，骨之精為瞳子，筋之精為黑眼，血之精為絡，其窠之精為白眼，肌肉之精為約束，裹擷筋骨血氣之精而與脈並為系，上屬於腦，後出於項中」。五輪學說就是後世眼科醫家在此論述的基礎上發展起來的。
《醫方類聚》收錄的《龍樹菩薩眼論》中已提到「水輪」、「血輪」之名，但未述及其他三輪。但據此可以證明，五輪之說唐代可能已經產生。現存醫籍中，最早詳細紀載五輪的名稱，並將五輪與五臟、五行相配的，當屬宋代的《太平聖惠方》。《秘傳眼科龍木論》所載劉皓的「五輪歌」，與普通所謂五輪的分部不同，後人多不從之。五輪學說的內容及其作用如下：
（1）五輪內容。五輪即肉輪、血輪、氣輪、風輪和水輪。肉輪部位在胞瞼，內屬於脾，脾主肌肉，故名；脾在五行屬土，其色黃，主運化，故肉輪以色黃潤澤、開合自如為順。血輪部位在兩眥，內屬於心，心主血，故名；心在五行屬火，其色赤，故血輪以紅活潤澤為順。氣輪部位在白睛，內屬於肺，肺主氣，故名；肺在五行屬金，其色白，故氣輪以白而光澤為順。風輪部位在黑睛，內屬於肝，肝主風，故名；肝在五行屬木，其色青，故古人認為，風輪應以青瑩明潤為順。其實，黑睛包括水膜與黃仁兩部分，二者之間充以神水，水膜、神水均無色透明，其青瑩之色系由瞳神與黃仁之色襯托而成。水輪部位在瞳神，瞳神內含神水、睛珠、神膏、視衣等，其內屬於腎，腎主水，故名；腎在五行屬水，其色黑，故水輪以黑瑩淨徹為順。腎主藏精，內寓先天之真陰真陽，陰陽之精氣上注瞳神，故可隨天地陰陽之變化（光線之強弱）而展縮。（圖4）
（2）輪髒標本關係。眼之有輪，各應於髒，髒有所病，每現於輪。脾有所病每現於肉輪，心有所病每現於血輪，肺有所病每現於氣輪，肝有所病每現於風輪，腎有所病每現於水輪。如《儒門事親》卷一云：「氣輪變赤，火乘肺也；肉輪赤腫，火乘脾也；黑水神光被翳，火乘肝與腎也；赤脈貫睛，火自甚也。」
另外，由於髒與腑的表里關係。肉輪與胃、血輪與小腸、氣輪與大腸、風輪與膽、水輪與膀胱亦有密切的關係、五輪出現的病變，亦常可責之於上述相應之腑。
還有，根據眼與五臟六腑相關的理論，神光的發生與五臟六腑均有密切的關係。因瞳神為神光發生之所，所以，瞳神疾患除可按五輪學說責之於腎與膀胱外，有時尚需與其他臟腑聯繫起來予以辨證治療，始為全面。
（3）用五行學說中的生克乘侮的理論，闡述五輪的生理功能，病理變化及其相互關係。如《證治準繩•七竅門》云：「金為五行之至堅，故白珠獨堅於四輪。……氣若怫鬱，則火勝而血滯，火盛而血滯則病變不測，火克金，金在木外，故氣輪先赤，金克木而後病及風輪」。又如《目經大成》中「流金凌木」一症，乃火郁肺金，白睛有病，金氣凌木，似膜非脂，以氣輪而蝕風輪，黑睛亦傷。因此，即要了解輪髒的標本關係，又要熟悉五行生剋乘侮的關係，才能通權達變。
五輪學說對臨床實踐有一定的指導意義，但亦有一定的局限性。因此在臨床中，還必須靈活運用，切勿拘泥。
第二節 八廓概要
八廓學說，是基於眼與臟腑相關的理論，將眼分為八個部位，取其匡廓衛御之義，配以八卦之名，分別稱作乾廓、坤廓、坎廓、離廓、巽廓、震廓、艮廓、兌廓，並與不同的臟腑相聯屬，藉以說明眼的各個部位的生理、病理，從而指導辨證論治的一種眼科專科理論。因八卦的基本卦象分別是天、地、水、火、風、雷、山、澤，所以八廓又分別稱作天廓、地廓、水廓、火廓、風廓、雷廓、山廓、澤廓。
八廓學說的肇源，明代醫家徐春甫認為是龍木禪師所首創，但今傳〈醫方類聚》所錄《龍樹菩薩眼論》的內容，沒見有八廓之詞。宋代《嚴氏濟生方》曾云：「方論有五輪八廓，內外障等之證，茲不複述。」說明嚴氏之前八廓學說已經形成。現存的《秘傳眼科龍木論》書後所附《葆光道人龍木集》中有「八廓歌」，是將部分眼病歸屬於相應臟腑，分為八類，以「廓」名之，卻無八廓的明確部位，實際意義不大。從《銀海精微》開始，後世均將八廓與八卦聯繫起來，用八卦的卦象說明八廓的生理與病理。
古人關於八廓的定位比較混亂。細究之，可以認為歷史上的八廓定位主要分兩大派系。一為《銀海精微》〜《醫宗金鑒》系，可用《醫宗金鑒》為代表，是將五輪更細緻地分為八個部位，分別以八廓名之；一為《證治準繩》〜《眼科六經法要》系，可用《眼科六經法要》為代表。是按八卦的方位將眼分為八個部分，並以八廓名之。現分述於下：
《醫宗金鑒》的八廓定位：（坎）水廓位於水輪——瞳神，（巽）風廓位於風輪——黑睛，（乾）天廓位於氣輪——白睛，（坤）地廓位於肉輪——胞瞼，（離）火廓位於血輪的內眥上方，（震）雷廓位於血輪的內眥下方，（艮）山廓位於血輪的外眥上方，（兌）澤廓位於血輪的外眥下方。（圖5）
《眼科六經法要》的八廓定位：是根據八卦的方位而定廓位的。即震東、兌西、離南、坎北、艮東北、坤西南、乾西北、巽東南。但人體經絡是左右相對的，故兩眼之中，左眼為陽，按上例順數，右眼為陰則須以上例逆數。（圖6）
八廓所屬臟腑，歷史上的兩個派系均較混亂，《醫宗金鑒》則認為，古代論八廓，將其屬髒又屬腑，導致了八廓所屬的混亂。所以主張，五輪即屬五臟，八廓自應屬腑，這樣可使輪廓分明，便於臨床應用。《眼科六經法要》同意這種觀點，所以與《醫宗金鑒》的八廓所屬完全一致。即（乾）天廓屬大腸、（坎）水廓屬膀胱、（艮）山廓屬包絡、（震）雷廓屬命門、（巽）風廓屬膽、（離）火廓屬小腸、（坤）地廓屬胃、（兌）澤廓屬三焦。（見表1）
歷史上，各家均採用《葆光道人龍木集》之八廓名，為各廓另立一別名，分別稱津液廓、傳導廓、抱陽廓、清淨廓、養化廓、水谷廓、關泉廓、會陰廓。由於各家對此八廓別名的意義解釋不一，或從不同角度認識所屬臟腑之功能，或從不同角度解釋八卦之卦象，所以對各廓所定的別名多不一致，今將《醫宗金鑒》《和眼科六經法要》之別名列表比較如下：
表1《醫宗金鑒》、《中醫眼料六經法要》八廓名稱及臟腑分類比較
廓名 （乾）天廓 （坎）水廓 （艮）山廓 （震）雷廓 （巽）風廓 （離）火廓 （坤）地廓 （兌）澤廓
別 名 醫宗金鑒 傳導廓 津液廓 會陰廓 關泉廓 養化廓 抱陽廓 水谷廓 清淨廓
六經法要 傳導廓 津液廓 會陰廓 抱陽廓 清淨廓 養化廓 水谷廓 關泉廓
所屬之腑 大腸 膀胱 包絡 命門 膽 小腸 胃 三焦
由上表可知，雷廓、風廓、火廓、澤廓的別名，兩書不相一致。其中雷廓屬命門，《醫宗金鑒》解釋說：「命門者龍雷之火，（龍雷之火生於水中），故名關泉」；《眼科六經法要》解釋說，雷廓位於內眥側，「是當震位，震為雷，為陰中之陽，二陰一陽，陰爻在外，陽爻在內（即☵），所以稱為抱陽廓。」風廓屬膽，前者曰：「膽為少陽，主長養化育，故又名（養化廓）焉」；後者曰：「巽風名清淨廓，屬膽者，系因膽腑素稱清淨也。」火廓屬小腸，前者曰：「抱陽廓即火廓，火廓屬心（指火廓之部位按五輪屬心），心與小腸為表里，依附於陽，故又名焉」；後者曰：「離火名養化廓，屬小腸，系以小腸者受盛之官，化物出焉故也」。澤廓屬三焦，前者曰：「清淨廓即澤廓，三焦者，陽相火也，蒸化水谷，為決瀆之官，故名清淨」；後者曰：「兌澤名關泉廓，屬三焦者，以三焦為決瀆之官，只有沼澤，方能關其泉水也。」
歷史上，將八廓學說具體用於臨床以診療疾病的醫家不多，但並不能說八廓學說毫無實用價值。其實，上述兩種八廓定位法各有道理，例如《醫宗金鑒》的八廓學說可與五輪參合應用。即瞳神為水輪又為水廓，故其在髒屬腎，在腑屬膀胱，瞳神疾患則可根據臨床表現或補腎精，或利膀胱；黑睛為風輪又為風廓，故其在髒屬肝，在腑屬膽，黑睛疾患，可根據臨床表現治肝或治膽，或肝膽同治；白睛為氣輪又為天廓，故其在髒屬肺，在腑屬大腸，白睛疾患可根據臨床表現而治以理肺或瀉大腸；胞瞼為肉輪又為地廓，故其在髒屬脾，在腑屬胃，胞瞼疾患的治療可根據臨床表現補中氣或清脾瀉胃；內眥為血輪又為火廓和雷廓，故其在髒屬心，又屬小腸和命門，內眥疾患可根據臨床表現治心或小腸與命門；外眥為血輪，又為山廓與澤廓，故其在髒屬心，又屬包絡和三焦，外眥疾患可根據臨床表現治心或包絡與三焦。以上小腸與心相表里，命門、包絡、三焦均為相火，故四者均稟命於心君之火，皆附於血輪。由此可知，《醫宗金鑒》的八廓與五輪基本是一致的，唯兩眥部輪廓所屬比較複雜，還需經臨床研究以驗證。
《眼科六經法要》的八廓分部，當依《審視瑤函》之說：「驗廓之病，與輪不同，輪以通部形色為證，而廓唯以輪上血脈絡絲為憑。或粗細連斷，或亂直赤紫，起於何位，侵犯何部，以辨何髒何腑之受病，淺深輕重，血氣虛實，衰旺邪正之不同，察其自病傳病，經絡之生克逆順而調治之耳。」
第三節 五輪八廓學說在臨證上的應用
五輪八廓內應五臟六腑，是經過長期的臨床實踐而總結出來的。古人的經驗認為輪廓屬標，臟腑屬本。輪之有病，多由臟腑功能失調所致。臨證時運用五輪八廓學說，通過觀察眼部各輪廓症狀表現，辨別相應臟腑的病變。這種從眼的局部進行臟腑辨證的方法，即中醫眼科獨特的五輪八廓辨證法。
五輪八廓學說，從理論上闡明了眼部病變與臟腑的關係，為眼科辨證指明了方向，但在臨證時還必須與八綱、病因、六經等辨證方法結合起來運用。例如，瞼弦紅赤濕爛者，病位在肉輪、地廓，內應臟腑為脾胃，而紅赤濕爛系濕熱為患，因此證屬脾胃濕熱。若病變出現於多個輪、廓時，應考慮為多個臟腑失調的表現，如白睛紅赤，胞瞼腫硬，又兼口渴、大便燥結、脈實數、舌苔黃糙等，因白睛在五輪屬肺，在八廓屬大腸，而胞瞼在輪屬脾，在廓屬胃。紅赤、腫硬、又兼口渴、便結、脈數實等系火盛里熱，故當定為肺脾二經火盛，又挾胃腸積熱所致。若數個輪廓先後發病，則應根據臟腑之間生克制化關係來認識病變的發生和發展。如先見白睛紅赤，繼而黑睛生翳，病位應先由肺火熾盛，後犯肝經為患，即可診為肺金乘木之證。
綜上所述，五輪八廓學說對眼科臨床辨證，確實具有一定指導意義。從古至今的眼科醫家，對五輪八廓特別是五輪學說，運用比較普遍。古人認為輪髒標本相應，不知輪髒，即為標本不明。然而，五輪八廓辨證法還存在一定的局限性。如白睛發黃，病位雖在氣輪、天廓，卻非為肺與大腸之病，乃由脾胃濕熱，交蒸肝膽，膽汁外溢所成。再如瞳神為水輪、水廓，但病變不僅與腎或膀胱有關，也常因其他臟腑功能失調所致。因此，臨證時既要詳查五輪八廓，又不可拘泥於五輪八廓，要以整體為主，四診合參，將局部辨證與整體辨證結合起來，才能得出正確診斷，繼而達到準確的施治。
至於《眼科六經法要》的八廓學說，在原書中已較為普遍地應用於臨床。如：太陽目病舉要篇（一）「白珠紅赤，大眥內震廓血絲較粗，或從上而下者特甚。」陽明目病舉要篇（一）「氣輪血絲滿布，乾廓坤廓尤多，羞明流淚。」少陽目病舉要篇（一）「目赤羞明，銳眥兌廓血絲較甚。」太陰目病舉要篇（一）「氣輪血絲細碎，或乾坤二廓血絲較多。」少陰目病舉要篇（一）「突然目赤，坎離二廓血絲較多，不畏光，無眵，而頭痛如錐，就是少陰表虛傷風……若目不全赤，坎離兩廓僅現血絲一二縷，則屬於虛，治法不同。」
如上所述，《眼科六經法要》的八廓是將白睛分為八個方位，並檢查白睛上之血絲脈絡的狀況，作為辨證依據之一。但是，八廓顯症必須局限於白睛的某一二個方位，此種情況比較少見，有時出現此種情況，亦常被人們忽視，而代之以其他辨證方法，所以八廓在臨床上較少應用。更因歷代醫家對八廓的定位、所屬臟腑、主病的認識很不一致，所以對八廓學說應進一步研究而充實提高。
複習思考題
1.何謂五輪學說？何謂八廓學說？
2.五輪的分部以及臟腑分屬如何？
3.試述《醫宗金鑒》和《中醫眼科六經法要》的八廓部位和臟腑分屬。
4.五輪八廓在臨床應用中有何意義？