中醫外科學 · 第十三章 肛門直腸疾病
〔自學時數〕12學時
〔面授時數〕4學時
〔目的要求〕
1.掌握肛門直腸疾病的檢查方法及治療原則，掌握痔的辨證、內服、敷藥、熏洗法等一般治療，掌握肛裂內服、敷藥、熏洗等藥物療法，掌握肛瘺的辨證、肛管直腸癌的檢查方法和診斷要點，掌握肛門直腸周圍癰疽的治療方法。
2.熟悉肛隱窩炎的症狀，熟悉脫肛的症狀與治療方法。
3.了解肛門直腸的解剖生理、肛腸病的病因病機，痔、肛裂、肛瘺的手術療法的治療原理，了解肛門直腸周圍癰疽的特徵和息肉痔的治療方法。
第一節 概論
肛門直腸疾病是指一切與肛門直腸有關的疾病，包括痔、肛隱窩炎、肛裂、肛門直腸周圍膿腫、肛瘺、脫肛、息肉痔及鎖肛痔等。在祖國醫學文獻中，均以痔瘡、痔瘺統稱。
本類病是常見病和多發病，俗話說「十人九痔」，不論男女老幼都能發生。祖國醫學對痔瘺的病因病機有獨特的見解，對痔瘺的治療積累了豐富經驗，有許多有效的方法，如內治、外敷法、薰洗、針灸、熨療等，以及枯痔、插藥、結紮、掛線等方法，而且獲得了許多顯著療效，至今仍在延用。
我國有關痔的記載已有三千年的歷史，其病名始見於《
山海經
》，現存的最早醫籍《五十二病方》中對痔瘺的記述相當詳備而準確，有牡痔、牝痔、脈痔、血痔、朐痔等及各種治療方法。《內經》對痔瘺的病因病機概括為「因而飽食，筋脈橫解，腸澼為痔，」漢代《金匱要略》中記有痔瘺便血的內治方藥。晉《
針灸甲乙經
》記有針灸治療痔瘡、脫肛的具體方法。唐《
千金要方
》記有藥物熏洗痔瘺的方法。《
外台秘要
》有灸法、熨法治庁痔瘺的記載。我國的枯痔療法始於宋代，《
太平聖惠方
》中用「砒霜黃臘，攪和令勻，捻為條子治痔」，即是枯痔法的記載。明代《瘡瘍經驗全書》中對痔瘺的病因病機詳加論述，治法提出以內治為主，並配合針灸、導引、薰洗等法。《
外科正宗
》具體地記述了枯痔療法、掛線療法、割治、結紮等較為複雜的手術療法，開始了以外治為主治療痔瘺的原則。清代進一步發明了探肛筒、過肛針、彎刀等器械，對痔漏的外治療法向前推進了一步，解放後，我國治療痔瘺得到了很大發展，許多療法達到了國際先進水平。
〔解剖與生理概述〕
肛門直腸是消化道的末端，是通向體外的出口。直腸生髮於內胚層，肛管生髮於外胚層。齒線為其分界，這是臨床上的重要標誌。
1.直腸：全長約12厘米，上接乙狀結腸，下終於齒線與肛管連接。上下兩端縮窄，中部腸腔擴大形成直腸壺腹。直腸壺腹的前壁向前膨出，與肛管幾乎成一直角。這個角度受到損傷，可造成大便失禁，需重新修復這一角度才能使排便恢復正常。
直腸前部上2/3及兩側上1/3有腹膜遮蓋，後壁無腹膜遮蓋，在兩側腹膜反折平面，距肛門7~8厘米。因此行直腸脫垂注射術時，不要刺入8厘米以上，以防刺破腹膜。
直腸黏膜較厚，有三個半月形的皺襞，內有環肌纖維，稱為直腸瓣。
2.肛管：長約3厘米，其外端為肛門，上端與直腸相連接，周圍有內外括約肌環繞。在直腸黏膜與肛管皮膚交界處黏膜呈6~10個縱行皺摺，稱為直腸柱或肛柱。兩個直腸柱下端之間有半月形黏膜皺襞，稱為肛門瓣。肛門瓣與直腸柱之間的腸壁黏膜形成向上開口的袋狀間隙，稱為肛隱窩或肛竇。隱窩底部有腺體的導管開口。此為肛門周圍膿腫和肛瘺的起源地。由於這些解剖結構，直腸黏膜與肛管皮膚之間形成一條不整齊的交界線，稱為齒線。齒線上有2~6個三角形乳頭狀突起，稱為肛乳突。在肛管中、下1/3交界處，觸診時可摸到明顯環狀溝，這是肛門白線，是內括約肌下緣與外括約肌皮下層的交接處，所以又稱括約肌間線。
肛門白線與齒線之間，有環形平滑區，稱為櫛膜。肛裂時，櫛膜有大量的纖維組織增生，櫛膜變厚而堅硬，叫做櫛膜帶。在治療肛裂時應切斷櫛膜帶。
肛門是肛管的外口，位於兩坐骨結節連線中點的稍後方，即會陰的肛門三角中。平時由外括約肌收縮，緊閉成一前後縱裂。其周圍皮膚較薄，富有汗腺、皮脂腺，是膿腫的好發部位。
3.齒線：肛管與直腸下端連接處，呈鋸齒狀的環形線，稱齒線。其特點如下：是胚胎時內外胚層交界處；皮膚與黏膜的交界線；齒線上的神經是植物神經，齒線下的神經是脊神經；齒線上的血管是直腸上血管，其靜脈與門靜脈相通，齒線下是肛門血管，其靜脈屬下腔靜脈系統；齒線上部淋巴向上回流，匯入盆腔淋巴結，齒線下的淋巴向下回流，匯入腹股溝淋巴先結；先天發育缺陷所致形成的肛門閉鎖或肛門狹窄亦發生於此；後天肛門疾患約85%源於此。
4.肌肉：肛門括約肌分外括約肌與內括約肌。外括約肌是一種橫紋肌、隨意肌，能控制肛門的收縮與鬆弛。它分為三部分：皮下部、淺部和深部。皮下部是環狀肌束，不附著於尾骨，圍繞肛管下端，位於內括約肌的外下方。皮下部外括約肌常在手術時切斷，不致引起大便失禁。淺部肌纖維起源於尾骨，在內括約肌水平面分為兩束，圍繞肛管再合而為一止於會陰。深部外括約肌位於淺部的上外側，也是環狀肌束，不附著於尾骨。內括約肌為不隨意肌，實際上是肥厚的直腸環肌，圍繞肛管的上部，有助於排便作用，而無括約肛門功能。
肛門直腸環：外括約肌深、淺兩部圍繞直腸縱肌及肛門內括約肌，並聯合提肛肌的恥骨直腸肌，環繞肛管直腸連接處，組成一肌環，稱為肛管直腸環。此環如在手術時切斷，即可引起肛門失禁。
5.血管：肛門直腸的血液供應來自四支動脈，即直腸上動脈、直腸下動脈、肛門動脈及骶中動脈。直腸上動脈是腸系膜下動脈的末端，在直腸上端後面分為兩支，沿直腸兩側下行，在直腸下部右前、右後、左側有主要分支。晚期內痔，這些分支變粗大，可以觸到搏動，常是術後大出血的部位。此外尚有許多小支與直腸下動脈、肛門動脈吻合。直腸下動脈為髂內動脈的分支，其大小與分布沒有一定規律。肛門動脈由隱部內動脈分出，在肛管分為數小支。骶中動脈是腹主動脈的連接分支，一般很小，與直腸上動脈、直腸下動脈吻合。
肛門直腸有兩個靜脈叢，一為直腸上靜脈叢，在齒線以上，直腸黏膜下，匯集成數支靜脈，分布在右前、右後，左側為顯著，是內痔的原發部位，又稱母痔區。這些靜脈穿過直腸壁，成為直腸上靜脈，經腸系膜下靜脈，入脾靜脈和門靜脈。這些靜脈無瓣膜，穿過肌肉時易受壓迫，這是形成內痔的內在原因。一為直腸下靜脈叢，在齒線下，直腸肌層以外，肛管皮膚以下，匯集於直腸下靜脈、肛門靜脈，流入髂內靜脈。直腸上靜脈叢和直腸下靜脈叢，在肛門白線附近互相交通，使門靜脈與體靜脈系統相通。在門靜脈病人，此處是一側枝循環通路。痔內外靜脈叢均擴張時，形成混合痔。
6.淋巴：肛門直腸的淋巴組織分上下兩組。上組在齒線以上包括直腸黏膜下層、肌層、漿膜下以及腸壁外淋巴網。從腸壁外淋巴網的淋巴液可流向三個方向：向上至直腸後骶骨前淋巴結；再至乙狀結腸系膜根部淋巴結，最後至腹主動脈周圍淋巴結；向旁至肛提肌上淋巴結，再至閉孔淋巴結，最後至髂內淋巴結；向下至坐骨直腸網淋巴結，然後穿過肛提肌至髂內淋巴結。下組包括外括約肌、肛管及肛門周圍皮下淋巴網，經會陰部匯流至腹股溝淋巴結。上下淋巴網經過吻合支可以相通。所以肛門癌主要切除下組淋巴組織，但也要考慮吻合支向上轉移的機會。同祥，直腸癌也有轉移腹股溝淋巴結者。
7.直腸的神經支配屬於植物神經系統。肛門的神經支配為體神經系統的陰部內神經的分支，分布至肛提肌、外括約肌、肛管及肛門周圍皮膚。所以齒線以上黏膜痛感遲鈍。而肛管和肛門周圍皮膚感覺異常敏銳。因此肛門疾病及其手術後可引起小便困難、尿瀦留。
肛管與直腸，主要生理功能是排便，吸收水分和部分藥物。
〔病因病機〕
肛門直腸疾病中常見的發病因素有風、濕、熱、燥、氣虛、血虛等，現將各種因素致病特點及引起疾病的機理扼要分述如下：
風：風為陽邪，善行而數變，往往風熱相兼，傷人腸絡，使血不循經，出現便血，色澤鮮明，下血暴急呈噴射狀，還多伴有口渴、舌紅、脈數等症。
濕：濕為陰邪，其性重濁，不論內濕、外濕，常先傷人之下部，肛門病中由濕引起者頗多。濕與熱結，常引起下痢、泄瀉，使肛腸部氣血縱橫，經絡交錯，易於發生內痔便血。濕性穢濁，熱傷絡脈，則下血色如煙塵。濕熱蘊阻肛門，經絡阻隔，氣血凝滯，熱勝則肉腐成膿，往往形成肛門周圍膿腫。濕熱下注大腸，腸道氣機不利，經絡阻滯，瘀血凝聚，發為直腸瘜肉。並可伴有食欲不振，胸悶腹脹，身重體痠，苔膩脈濡等全身症狀。
熱：熱為陽邪，易傷陰份，熱積腸道，易耗傷津液，而致熱結腸燥，使大便秘結不通，久之，可致肛門直腸部氣血不暢，瘀滯凝結，發為痔瘡。熱盛則迫血妄行，熱傷腸絡，血不循經，下溢而成便血，血色鮮紅。邪熱蘊阻，易發肛門部癰腫，表現為紅腫高突，疼痛劇烈，腐肉成膿，膿液黃厚等。
燥：肛門病因中多為內燥。往往由飲食不節，醇酒厚味，過食辛辣刺激，以致燥熱內結，耗傷津液，腸道乾澀，大便燥結；或平素血虛津虧，腸道失於濡潤，而致大便乾燥，排便努掙，常使肛門裂傷或擦傷痔核，出現便血等症。
氣虛：氣虛則攝納無力，常可引起直腸脫垂不收，內痔脫出不納。再者由於氣虛之後，抗病能力減弱，在肛門直腸周圍膿腫時，不能反應出明顯的症狀，故其腫痛輕微，發熱不高。這裡氣虛的原因有二。一是脾胃功能不足，致使中氣不足，氣虛下陷。二是婦人生育過多，小兒久瀉久痢，老年人機能衰退以及某些慢性病等導致中氣不足。
血虛：血虛則氣無所附，氣亦慮，氣虛則無力攝血而致便血，便血愈多，則血愈虧，血愈虧則氣愈虛，往往形成惡性循環。血虛生燥，無以潤滑腸道，則大便燥結，也易於擦傷痔核而便血。血氣相依，故肛瘺則多久不愈。導致血虛的原因，除失血過多而外，尚有脾胃功能不足，生血乏源。
總之，上述各種因素，有的可單獨致病，更多的是幾種因素相兼致病。
〔辨證〕
肛門直腸疾病中常見的症狀有便血、腫痛、脫垂、流膿、便秘、分泌物等。由於病因不同，表現的症狀及輕重程度亦不一。
便血：便血是內痔、肛裂、直腸息肉、直腸癌的共有症狀，有虛實不同。實證：風熱腸燥，便血色鮮，下血暴急，便秘尿赤，口渴舌紅，脈數。虛證：血虛腸燥，便血色淡，面色少華，心悸乏力，舌淡脈細。內痔：血不與大便相混，附於大便表面，便時點滴而下，多無疼痛。肛裂：便血少而疼痛劇，多見青年女性。直腸息肉：兒童便血，大便次數和性質無明顯改變。直腸癌：便血與粘液、膿液相混，其色晦暗，臭穢，肛門重墜。
腫痛：腫痛是常見症狀，虛實各異。實證：腫脹高突，疼痛劇烈，伴有胸悶腹脹，發熱，苔黃膩，脈濡數等，多為濕熱阻滯，常見於肛門周圍膿腫和外痔腫痛。虛證：腫痛不甚，瘡面凹陷，伴有倦怠乏力，或兼咳嗽痰血，骨蒸盜汗，大便溏薄，為陰虛挾毒，見於虛性肛瘺。
脫垂：多見於內痔和脫肛，虛實各異。虛證：痔核脫出，直腸脫垂，無明顯疼痛而伴有面色無華，頭暈眼花，心悸氣短，自汗盜汗，舌質淡，脈沉細弱等症狀，多因中氣下陷，無以攝納。實證：內痔脫出，嵌於肛門，腫痛難忍，坐立不安，甚則糜爛，或伴有寒熱並作，口乾喜飲，大便秘結，小便短赤，舌質紅，苔黃或膩，脈弦數等症，多為濕熱下注，氣血瘀滯，復因染毒。
流膿：常見於肛門周圍膿腫和肛瘺，應分別虛實。實證：膿出黃稠，臭穢，兼有糞臭味重，為多濕熱蘊阻肛門，熱盛肉腐。虛證：膿水清稀，挾有敗絮樣物，無臭或微帶糞臭，因氣血不足，陰虛內熱而成。
便秘：便秘見於內外痔瘡、肛裂等病，虛實不同。虛證：大便燥結，腹滿作脹而喜暖喜按，伴有面色㿠白，頭暈心悸，神疲乏力，多為血虛腸燥。實證：大便秘結，腹滿脹痛而拒按，伴有面紅，口臭，身熱，心煩，苔黃燥，脈數等，多為熱結腸燥。
分泌物：常見於內痔脫出、直腸脫垂、肛瘺等，虛實有別。
實證：分泌物黃濁味臭，尚伴有局部腫痛，口乾，食欲不振，苔黃膩，脈滑數等，多為濕熱下注或熱毒蘊結所致。虛證：分泌物清稀不臭，或伴有面色無華，心悸氣短，自汗盜汗，舌質淡，脈細弱等，多為氣虛血弱，中氣下陷。
〔檢查方法〕
1.檢查時注意事項：肛門直腸疾病的診斷，在詳細詢問病史後，必須進行肛門直腸檢查，才能作出明確的診斷。檢查時，操作必須輕柔，勿使病員感到痛苦，並事先向病員進行適當的解釋和安慰，不可在病員毫無思想準備的情況下突然進行，以免病員恐懼而不能協作。
在行肛門直腸檢查時要取適當的姿勢，然後要病人張口作深呼吸或排便動作。在指套或肛門鏡上塗以潤滑劑，先將指套或肛門鏡抵壓肛門口，待肛門部鬆弛時，緩慢插入。
2.疾病好發部位：肛門病的部位，常用膀胱截石位表示，以時鐘的十二等分標記法，將肛門分為十二個部位。前面（會陰）稱12點；後面（尾骶）為6點。內痔好發於3、7、11點；贅皮外痔好發於6、12點；血栓外痔好發於3、9點；肛裂好發於6、12點。肛瘺內口以3~9點連線為界，其瘺管外口位於此線前面的，其管道多為直行；其瘺管外口位於此線後面的，其管道多為彎形，其內口多見於6點；馬蹄形肛瘺內口亦多在6點附近；凡瘺管外口距肛緣近者，其管道多短，外口距肛緣遠的，其管道多長。
3.檢查體位：肛門直腸疾病在檢查和治療時，常用下述6種體位，可根據要求選用一種或二種體位。
側臥位：患者側臥床上，雙腿儘量向腹部屈曲，要使臀部及肛門充分暴露，此為最常採用的檢查和治療體位。
膝胸位：病人跪伏床上，胸部儘量貼緊床面，使臀部抬高。適用於肛門直腸鏡檢，乙狀結腸鏡檢查和身體矮小肥胖病人檢查治療。
截石位：病人仰臥，兩腿放在腿架上，將臀部放到手術台邊緣，使病人的肛門充分暴露，是肛門直腸手術時常用體位。
倒置位：病人俯臥床上，髖關節彎曲，臀部抬高，頭部稍低。適合於肛門檢查和小手術。
蹲位：病人作蹲距或向下用力增加腹壓，可查到Ⅱ、Ⅲ期內痔，脫肛，息肉等。
彎腰扶椅位：病人向前彎腰，雙手扶椅坐，露出臀部。適用於團體性身體檢查。
4.肛門視診：病人取側臥位，醫生用雙手將病人臀部分開，首先及外面檢查肛門周圍有無內痔、息肉脫出、直腸脫出、外痔、瘺管外口等。然後囑病人象解大便一樣努責。醫生用雙手指將肛門自然張開，或用吸肛器吸出觀察內痔位置、數目、大小、色澤、有無出血點，同時也可看到有無肛裂等情況。
5.直腸指檢：病人取側臥位，囑病人放鬆肛門，醫生以戴有手套或指套的右手食指，塗上潤滑劑，輕輕插入肛門，進行觸診檢查。可以發現肛管和直腸下端有無異常改變，如皮膚變硬、波動感、硬結、狹窄、括約肌緊張度。肛痿可觸到走行方向的硬索和內口部位。向上可觸到齒線以上有無異常改變，如乳頭肥大、狹窄、硬結、腫塊以及肛管直腸環的功能情況。直腸的前壁，在男性可以觸到前列腺和膀胱；在女性可以觸到子宮頸；兩側可以觸到坐骨直腸窩、骨盆側壁；其後方可以觸到骶骨和尾骨。直腸指檢在肛腸檢查中十分重要，可以發現直腸下部、肛管以及肛門周圍的病變。
6.窺肛器檢查：病人取側臥位，先將窺肛器外套及塞芯裝在一起，塗上石蠟油或軟皂，囑病人張口，然後慢慢插入肛門內，應先向病人腹側伸入，待通過肛管後，再向尾骨方向推進，待肛鏡全部插入後拈抽去塞芯，在燈光照明下，仔細觀查有無潰瘍、息肉，再將窺肛器拔出到齒線附近，查看有無內痔、肛瘺內口、乳頭肥大、肛隱窩炎等。
7.乙狀結腸鏡檢查：在檢查前一晚清潔灌腸，鏡檢時將塗上石臘油的鏡筒緩緩插入肛內，開始時指向臍部，進入肛門後，當放入直腸約5厘米的深度時拿掉閉孔器開亮電燈，裝上接目鏡和橡皮球，打入空氣，一面察看，一面把乙狀結腸鏡緩慢地放入直腸壺腹，再將鏡端指向骶骨，距離肛門8厘米處可見直腸瓣。距肛門15厘米處可見腸腔縮窄，即直腸與乙狀結腸交界部位。再調轉方向，在直視下將鏡筒放入乙狀結腸，可以放入30餘厘米深度。當推進鏡筒時常須打入空氣，使腸腔鼓起。檢查完畢，需慢慢將乙狀結腸鏡向外抽出。檢查時要注意黏膜顏色，有無瘢痕、炎症、出血點、分泌物、結節、潰瘍、腫塊等病理改變，對於腫塊、潰瘍、息肉可作活體組織檢查，進一步明確診斷。取下組織後之傷口，用棉球蘸上止血散或5%酚甘油壓迫止血。
〔治療〕
1.內治：應用於肛門病伴
有嚴
重疾患，如肝臟、腎臟、心臟病變、腹部腫瘤等暫時不能手術的或年老體弱不能勝任手術的；或者一期肉痔、肛門感染、血栓外痔初起者，其主要治法如下：
清熱涼血法：適用於風熱腸燥便血，血栓外痔初起。方用涼血地黃湯或槐角丸加減。
清熱利濕法：適用於肛周外痔水腫和肛門周圍膿腫濕熱證。方用萆薢滲濕湯或龍膽瀉肝湯等。
清熱解毒法：適用於肛周膿腫實熱證，外痔腫痛。方用黃連解毒湯或仙方活命飲加減。
清熱通里法：適用於熱結腸燥便秘者，方用大承氣湯。
養血止血法：適用於素體氣血不足或久病氣血虛弱而有便血者。方用四物湯、八珍湯加地榆、側柏等。
養血潤燥法：適用於血虛津乏，便秘者。方用潤腸湯或五仁湯。
補中益氣法：適用於小兒中氣不足或年老體衰、經產婦氣虛下陷的直腸脫垂或內痔脫出。方用補中益氣湯。
2.外治：應用於內痔脫垂、嵌頓，術後水腫，外痔發炎、水腫，血栓痔，脫肛等。
熏洗法：以藥物加水煮沸，先熏後洗，或用毛巾蘸藥汁趁熱截患處。熏洗時間應稍長，宜30分鐘左右。常用五倍子湯或苦參湯加減。具有活血消腫，止痛止癢，生肌收斂等作用。
敷藥法：以藥物敷於患處，通常於每日大便後，先用熏洗法，再外敷藥物，每日1~2次。常用五倍子散、消痔膏、九華膏、生肌白玉膏等。具有清熱消腫、止痛、止癢、生肌收斂等作用。
3.手術：有關肛門直腸的手術療法，詳見有關各病。
〔預防〕
1.保持大便通暢，養成每天定時大便的習慣。注意飲食衛生，多食蔬菜，多飲開水，避免便秘。
2.保持肛門清潔衛生，勤洗浴，避免擦傷，防止發生肛門周圍感染。
3.對肛門部有關疾病應及時治療，如肛周癤、癰、濕疹，或蟯蟲、滴蟲病等，避免肛瘺、肛裂、肛門瘙癢症等病的發生。
第二節 痔
痔，俗稱「痔瘡」是直腸末端黏膜下和肛管皮下的靜脈叢擴張、屈曲和充血而形成的柔軟的靜脈團。其特徵是在肛門直腸處形成隆起的痔核。古代醫家因其聳立如「峙」，即命名為「痔」。《
醫學綱目
》：「如大澤中有小山突出為峙。人於九竅中，凡有小肉突出皆曰痔，不獨於肛門邊也。」肛門生痔者較為多見，本節痔即指肛門痔。
痔瘡是常見病，據國內外統計其發病率約為60%左右，多見於成年人，根據痔的發生部位不同，可分為內痔、外痔、混合痔三種。
由於痔的症狀不同，歷代文獻中痔的名稱很多，主要有：牡痔（《巢氐病源》），似指肛瘺；脈痔（《千金方》），似指內痔有輕度感染者；腸痔（《外台秘要》），似指三期內痔或內痔發生嵌頓者；血痔（《千金方》），指內痔初期；酒痔，（《外台秘要》）指由飲酒、勞累後發生痔瘡出血者；氣痔，指內痔伴脫肛者，後世的痔多以形狀命名。
一、內痔
生於肛門齒線以上的痔瘡稱為內痔。是肛門直腸病中常見的疾病，好發於截石位3、7、11點處，又稱為母痔，其餘部位發生的痔，都稱為子痔。
〔病因病機〕
多由臟腑本虛，血脈柔弱，兼因飲食不節，燥熱內生，下迫大腸；或外感濕、熱、風、燥之邪，下迫肛腸；或久坐、負重、遠行、婦女妊娠；或長期的便秘、腹泄等都能使血行不暢，血脈瘀滯，熱與血搏，則氣血縱橫，筋脈交錯，結滯不散而成。
〔辨證論治〕
（一）辨證要領
內痔由於病程長短輕重的本同可分以下三期來辨治：
I期：痔核較小，質柔軟，其色鮮紅，常因大便擦破痔核而出血，所下之血，或一線如箭，或點滴不已，以便血而不脫出為特徵。
Ⅱ期：痔核較大，質較柔軟，其色鮮紅或青紫，大便時可脫出肛外，便後自行回納，便血或多或少。
Ⅲ期：痔核更大，表面微帶灰白色，大便時痔核脫出肛外，甚至行走、站立、咳嗽、噴嚏時也會脫出，不能自行回納，須用手推回或平臥、熱敷後才能回納，便血不多或不出血。
Ⅱ、Ⅲ期內痔，痔核脫出而嵌頓時，可致腫痛，痔核糜爛、壞死；長期的便血可引起貧血。
本病尚應與息肉、鎖肛痔、肛裂、腸出血等鑑別：
1.息肉：直腸內乳頭狀小瘤，頭圓大而蒂長，色鮮紅，質脆嫩，易出血，一般生一個，偶有多發者，狀如葡萄，大便時可能脫出肛外，多見於兒童。
2.鎖肛痔：多見於四十歲以上的老年人，先有腹泄和便秘交替，里急後重，大便形狀不整齊或有稜角，指檢可觸到質地堅硬，高低不平的腫塊，指套上有臭穢的膿血。肛門狹窄，時流臭穢的敗醬水，血便中常混有糜爛組織。
3.肛裂：多發於肛門前後部，肛內有鮮紅的或淡白色裂口，大便時劇痛如刀割，一般流鮮血，有時便後繼續疼痛，有便秘的病史。
4.腸出血：上消化道出血一般表現為嘔血、黑糞，大量出血時，可兼有便血，色暗紅且與糞便混合。
（二）論治要點
痔瘡根治的關鍵是各種手術療法。但必須根據發病部位，病情程度認真選擇適宜的方法，內服藥善於調理痔瘡的全身症狀，但宜辨證施治。外用浸泡或膏散往往對痔核脫出，腫痛能收到迅速緩解症狀，解除痛苦的作用。
（三）常見證治
內治法多數適用於Ⅰ、Ⅱ期內痔；或內痔嵌頓伴有繼發感染；或年老體弱；或內痔兼有其它嚴重慢性疾病，不宜手術者。本病常見症狀有出血、脫出、腫脹癢痛和便秘等，需辨證論治。
1.熱傷血絡：下血鮮紅，或便前便後，或如射如滴者多為風熱所傷。
治法：清熱涼血祛風。
方藥：涼血地黃湯加減。
若便血其色污濁，苔黃或黃膩，脈弦滑者多濕熱下注。治宜清熱利濕，用髒連丸加減。若下血淡而清，或晦而不鮮，面色少華，精神倦怠，舌質淡脈細弱者，為氣血雙虛，氣不攝血。治宜益氣補血，方用歸脾湯或十全補湯。
2.中氣下陷：痔核脫出不納，肛門下墜，多兼有少氣懶言，食少乏力，舌質淡紅，脈弱無力。
治法：補氣升提。
方藥：補中益氣湯加減。
若兼有頭暈目眩，面色㿠白，心悸，唇舌色淡者，多兼血虛，宜加用四物湯。
3.濕熱下註：痔核脫出嵌頓，腫脹癢痛，表面色暗，糜爛滲液流津，全身有發熱不適，口乾，便秘，小便黃，苔黃，脈數。證屬濕熱壅結，氣血瘀滯。
治法：清熱利濕，活血解毒。
方用：止痛如神湯加黃連、銀花。
4.實熱里結：便秘，腹部脹滿疼痛拒按，口乾，噯氣，心煩，苔黃燥，脈數實。
治法：通腑泄熱。
方藥：大承氣湯。
若腹滿喜按，便秘，或伴有頭暈眼花，心悸，汗出，咽干，唇白，舌質淡，苔中剝，脈細數。為血虛津燥。治宜潤腸通便，方用五仁丸或潤腸湯。
（四）外治法
1.熏洗法：把藥物煎成湯，將湯倒入盆中，先熏後洗，又叫坐浴法。或用毛巾蘸藥汁乘熱敷患處，冷則更換，具有活血消腫，止痛止癢，收斂等作用。用於內痔脫出、嵌頓、腫脹癢痛者。常用五倍子湯、苦參湯。
2.外敷法：以藥物敷於患處，如九華膏、痔瘡軟膏，具有消腫止痛，生肌潤膚，收斂止血作用。用於內痔或痔瘡術後。
3.塞藥法：即以藥物作成錠劑，塞入肛內，如痔瘡錠等，具有消腫、止血、鎮痛作用。用於各期內痔。
（五）手術
1.注射法：
適應證：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期內痔；內痔兼有貧血；混合痔的內痔部分。
禁忌證：外痔；內痔伴有肛門周圍急慢性炎症或腹瀉；或伴有嚴重內臟疾患及血液病患者；因腹腔腫瘤引起的內痔和臨產期孕婦。
常用藥物，4〜6％明礬液、消痔靈（硬化萎縮）和枯痔液（枯脫壞死）等。
操作方法：
①硬化萎縮注射法：病人側臥，一般不用麻醉，在肛鏡直視下用0.1％新潔爾滅作局部消毒，以皮試針筒（25號針頭）抽取4〜6％明礬液，於痔核上距齒線0.5厘米處的黏膜下層，針頭斜向15°進行注射，每個痔核注射0.3~0.5毫升，總量不超過1毫升。一般每次注射不超過3個痔核。注射後當天避免過多活動，並不宜排便，相隔七天後再進行注射，一躲需要3〜4次治療。對止血有明顯效果。但要防止注射部位過淺和過深，過淺容易引起黏膜潰爛，過深則易引起肌層組織發生硬化。
②消痔靈注射法：取側臥位或截石位，肛門部常規消毒後，施腰俞麻醉或局部麻醉，在肛門鏡下，或將內痔暴露出肛門外，檢查內痔的部位、數目，並作直腸指檢，確定母痔區有無動脈搏動。黏膜用新潔爾滅消毒。用不同濃度的消痔靈液分四步注射：第一痔的上動脈區注射，用1:1的濃度（即消痔靈液用1％普魯卡因液稀釋1倍），一般注射1〜2毫升。第二痔區黏膜下層注射，用2:1濃度，在痔核中部進針，刺入黏膜下層後成扇形注射，使藥液儘量充滿黏膜下層血管叢中，注入藥量多少的標誌，以痔核瀰漫腫脹為度，一般注射3〜5毫升。第三痔區黏膜固有層注射，當第二步注射完畢，緩慢退針，多數病例有落空感，可作為針尖退到黏膜肌板上的標誌，注藥後黏膜呈水泡狀，一般注射1〜2毫升。第四洞狀靜脈區注射，用1:1濃度，在齒線上0.1厘米處進針，刺入痔體的斜上方0.5〜1厘米，成扇形注射，一般注藥1〜3毫升。一次總注射量15〜30毫升。注射完畢，肛門內放入凡士林紗條，外蓋紗布，膠布固定。本療法治癒率達96%，是目前治療內痔的最新注射方法。
③壞死枯脫注射法：病人取截石位，在腰俞穴位麻醉或局部麻醉下，使肛門部充分暴露，以0.1％新潔爾滅液棉球消毒，將內痔翻出肛門外，用蚊式止血鉗於齒線上方將痔核夾住一部分，拉出固定。右手持盛有枯痔注射液的注射器，在齒線上0.3〜0.5厘米處，刺入痔核黏膜下層，緩緩將藥液由低到高，呈柱狀注入痔核內，使痔核略為膨大變色為度。以此逐個將所有的內痔進行注射後，將痔核推回肛門內。
注意事項：第一注射時必須嚴格消毒，每次注射都需塗新潔爾滅液於進針處。第二必須用25號針頭進行注射，否則針孔大，進針處容易出血。第三進針後應先作回血試驗，注射藥液宜緩緩進行。第四進針的針頭勿向痔核內各方亂刺，以免引起出血，使痔核腫大，延長痔核的枯脫時間。第五注意勿使藥液注入外痔區，或注射位置過低使藥液向肛管擴散，造成肛門周圍水腫和疼痛，第六操作時應先注射小的痔核，再注射大的痔核，以免小痔核被大痔核擠壓、遮蓋，增加操作困難。
2.枯痔釘療法（插藥療法）
適應證：各期內痔和混合痔的內痔部分。
禁忌證：各種急性病，嚴重的慢性疾病，肛門直腸急性炎症，腹瀉，惡性腫瘤，出血素質患者。
操作方法：術前囑病人排空大便或灌腸一次。然後取側臥或截石位，充分暴露肛門，將內痔緩緩翻出肛外，以左手食、中指拉緊和固定痔核，作表面消毒。右手拇、食指捏住枯痔釘的尾段，距齒線上0.3〜0.5厘米處，沿腸壁縱軸成25〜35°方向行旋轉插入黏膜下痔核中心，一般深約1厘米，插釘多少視痔核大小而定，一般每痔1次插4〜6根；間距0.3〜0.5厘米。剪去多餘的藥釘，但應使釘外露1毫米，才能保持固定和防止插口出血，藥釘插畢後，即將痔核推回肛門內，同時塞入九華膏，約七天左右痔核萎縮脫落。
注意事項：①插釘不要重疊，不宜過深，以免括約肌壞死、感染、疼痛。太淺則藥釘容易脫落，易致插口出血。②先插小的痔核，後插大的痔核。如有出血者，先在出血點插釘一根，即可止血。③一次插釘總數量不超過20根。
術後處理：①術後24小時囑患者不要解大便，以防枯痔釘滑脫出血。如大便後內痔脫出，應立即推回，以免水腫嵌頓疼痛。②在治療過程中，根據病情給予止血、消炎、通便等中西藥物。
3.貫穿結紮療法：
適應證：Ⅱ、Ⅲ期內痔，對纖維型內痔更為適宜。
禁忌證：①肛門周圍有急性膿腫或濕疹者。②內痔伴有痢疾或腹泄患者。③因腹腔腫瘤引起的內痔。④內痔伴有嚴重肺結核、高血壓、肝臟、腎臟疾患或血液病的患者。⑤臨產期孕婦。
術前準備：①用等滲鹽水或1％軟皂水300毫升作清潔灌腸；②病人取側臥位（患側在下）或截石位，儘量暴露臀部。③肛門周圍剃毛，並以1:5000高錳酸鉀溶液沖洗，拭淨。④用0.1％新潔爾滅液行肛周消毒後鋪消毒巾。
操作方法：①局麻或腰俞麻醉後以0.1％新潔爾滅棉球清潔肛管及直腸下段，再用雙手食指進行擴肛，使痔核暴露。②用彎血管鉗夾住痔核基底部，用左手向肛外同一方向牽引，右手用持針鉗夾住已穿有絲線的縫針，將雙線從痔核基底部中央稍偏上穿過。③將已貫穿痔核的雙線交叉放置，並用剪刀沿齒線剪一淺表裂縫，再分端進行「8」字形結紮或作「回」字形結紮。④結紮完畢後，用彎血管鉗擠壓被結紮的痔核，亦可在被結紮的痔核內注射6％明礬注射液，加速痔核的壞死。⑤最後將存留在肛外的線端剪去，再將痔核送回肛內，並用紅油膏、八二丹少許塗入肛內，用紗布、橡皮膏固定。
環形內痔採取分段結紮，先將環行內痔劃分為幾個痔塊，在所劃分的痔塊的一側，用兩把止血鉗夾起黏膜，於中間剪開，同法處理痔塊的對側。然後用止血鉗將痔塊基底夾住，同時去掉痔塊兩側的止血鉗，於齒線附近剪開一小口用圓針絲線貫穿「8」字結紮。同法一一處理其它痔塊。
注意事項：
1.結紮內痔時，宜先扎小的痔核，後扎大的痔核。
2.縫針穿過痔核基底部時，不可穿入肌層，否則結紮後可引起肌肉層壞死或並發肛門周圍膿腫。
3.結紮術後當天不要解大便，如便後痔核脫出時，應立即將痔核送回肛內，以免發生水腫，加劇疼痛反應。
4.在結紮後的6〜9天內痔核脫落階段，囑病人減少行動，大便時不宜用力努張，以避免術後的大出血。
（六）臨證權變
內痔和混合痔手術以後可能出現小便困難和出血等情況，應及時處治。
小便困難者，囑病員術後多飲開水，或用車前子15克水煎代茶；下腹部熱敷或針刺三陰交、關元、中極，留針15〜30分鐘。
出血者，內痔結紮不牢而脫落，或內痔枯萎脫落時，可出現創面滲血，甚至小動脈出血。對於創面滲血，可用凡士林紗條填塞壓迫，或用止血散外敷；至於小動脈出血，必須顯露出血點，進行縫扎，徹底止血。
二、外痔
生於肛管齒線以下，痔外靜脈叢擴大曲張或痔外靜脈破裂或反覆發炎纖維增生形成的贅生物為外痔，其表面被皮膚覆蓋，不易出血，其形狀大小不規則，症狀各異。有結締組織外痔、靜脈曲張外痔、血栓性外痔、炎性水腫外痔等。
〔病因病機〕
多因濕熱下注；或肛門裂傷，毒邪外侵；或熱傷血絡，瘀積不散；或因內痔後期病情發展；或因內熱血燥，大便秘結，用力排便而使血絡破傷，血塊凝結而成血栓。
〔辨證論治〕
（一）辨證要領
外痔的主要症狀是墜脹、疼痛、有異物感。但須辨清以下三種主要類型，肛門周圍邊緣皮膚贅生隆起，形成高低不平的皮贅，一般無痛，不出血，有異物感者為結締組織外痔，多為濕熱下注或熱傷血絡所致。平時不明顯，用力排便時可見到肛緣有暗紫色腫塊，觸之柔軟，無痛，僅有墜脹和異物感，常見於內外混合痔者為靜脈曲張性外痔。發病突然，疼痛劇烈，墜脹不適，在肛門左右兩側有硬的瘀血塊者為血栓外痔。多內熱血燥為因。
（二）論治要備
同內痔。
（三）常見證治
1.結締組織外痔：肛門邊緣處贅生皮瓣，逐漸増大，質地柔軟，一般不疼痛，不出血，僅覺肛門有異物感，偶在染毒腫脹時才覺疼痛，待腫脹消退後，皮瓣依然存在。外痔多者，則肛門部往往不清潔，潮濕，搔癢不適。若發生於截石位6、12點處的外痔，多由肛裂引起；若發生於3、7、11點處的外痔，多由Ⅱ、Ⅲ期內痔脫垂而引起；若呈環狀的外痔，多發生於經產婦。
治法：一般無需治療。若反覆發炎或贅皮較長，影響清潔衛生者，可考慮手術切除。
2.靜脈曲張性外痔：在肛管齒線以下，表面青紫色而光滑，呈橢圓形或環狀不規則。便後、久蹲或吸引時，可見曲張的靜脈團，並有肛門墜脹和異物感，不能立即消散。
治法：當腫脹疼痛時，治以清熱除濕，活血散瘀。
方藥：萆薢化毒湯合活血散瘀湯加減。
3.血栓性外痔：肛門部突然劇烈疼痛，並出現一腫物，腫物十分敏感，稍觸碰即引起疼痛，因此排便、坐下、走路，甚至咳嗽等動作均可加重疼痛。檢查時在肛門處可發現在皮膚表面上隆起一個黯紫色圓形硬結節，與周圍皮膚分界明顯，觸痛較甚，自覺有異物感。此為內熱血燥所致。
治法：清熱涼血。
方藥：止痛如神湯加減。
痔核色紅疼甚者，加赤芍、丹皮、歸尾、元胡。
（四）外治法
不論哪種外痔，凡腫脹疼痛者，可用苦參湯加減熏洗，外敷黃連膏。
（五）手術
1.靜脈叢切除術：
適應證：單純靜脈曲張性外痔。
操作方法：取截石位或側臥位，在局麻或腰俞麻醉下，肛門局部消毒，用組織鉗提起外痔組織，用剪刀環繞其痔根四周，作一梭形切口，切口上端，必須指向肛門中心，再用剪刀分離皮下曲張的靜脈叢，將皮膚連同皮下組織一併切除；若肛門不鬆弛，皮膚不多餘者，可作放射切口，將曲張靜脈叢剝離切除。術後用凡士林紗條引流，無菌紗布壓迫，寬膠布固定。術後每日便後用1:5000高錳酸鉀溶液坐浴，更換敷料至痊癒。
2.血栓外痔剝離術：
適應證：較大血栓外痔，血塊不吸收，局部炎症水腫局限。
操作方法：取側臥位，患側在下方，局部消毒。用1％普魯卡因溶液作局部浸潤麻醉後，在腫塊中央作放射狀或梭形切口，用止血鉗將血塊分離，並摘除，然巵修剪傷口兩側皮瓣，使傷口敝開，用凡士林紗條嵌塞，外蓋無菌紗布，寬膠布固定。術後每天大便後按常規換藥，並注意保持肛周清潔，以利傷口癒合。
三、混合痔
內、外痔靜脈叢曲張，相互溝通吻合，括約肌間溝消失，使內痔部分和外痔部分形成一整體者為混合痔。
〔病因病機〕
同內痔合靜脈曲張性外痔的病因。
〔辨證論治〕
（一）辨證要領
關鍵是通過肛門望診和肛門鏡檢，觀察到內痔部分和外痔部分相連者，即可診斷。
（二）論治要點
同內痔。
（三）常見證治
主證：內痔、外痔症狀同時存在，而且內痔部分和外痔部分相連，多發於肛門截石位3、7、11點處，尤多見於11點處。肛周常潮濕、瘙癢，容易發炎。
治法：詳見內痔的內治法和外痔的外治法。
（四）手術
一般作外剝內扎術。操作方法：取截石位或側臥位。局部消毒，浸潤麻醉或腰俞麻醉，將混合痔充分暴露，在其外痔部分作「V」字形皮膚切口，用血管鉗鈍性剝離外痔皮下靜脈叢，一直剝離到齒線上0.2厘米，然後用彎形血管鉗，夾住被剝離的外痔皮瓣和內痔基底部，在內痔基底正中，用圓針粗絲線貫穿作「8」字形結紮，剪去「V」字形內的皮膚及靜脈叢，使在肛門部呈一放射狀傷口。同樣方法一一處理其他痔核。創面用八二丹紅油膏外蓋紗布。術後當天限制大便。
混合痔呈環形時，在切除外痔皮膚結紮痔核時，要注意保留痔核間的健康黏膜與皮膚（一般在1.0厘米左右），以防術後疤痕攣縮，肛門狹窄。術後處理參閱貫穿結紮法。
（五）臨證權變
同內痔。
〔調護〕
各種痔瘡均宜注意以下幾點：
1.忌食或少食辛辣刺激性飲食如酒、辣椒等。
2.痔瘡脫出腫痛時宜少勞、戒怒、遠色。
3.每天坐浴熏洗，輕者用開水，重者可用艾葉、花椒、芒硝煎湯坐浴熏洗。
〔應用例案〕
張XX，52歲。
大便時流血十二年。血量多，血色鮮紅，肛門邊緣有幾個隆起的皮贅，活動、咳嗽及每次排便後痔核都要脫出到肛門外面。需休息一會，用手慢慢送回肛內。經常感到肛門墜脹、濕潤、發癢，有時痔核不能送入肛門，則腫痛灼熱。全身無力，頭昏眼花心跳氣短。經服用中、西藥品，都未能根治。
查及肛門緣有靜脈曲張性外痔。肛門直腸末端處，黏膜隆起，色暗紅，以截石位6〜9點，10〜11點，3〜5點處為主，痔核呈環狀排列。診為晚期環狀內外混合痔。
局麻下注射消痔靈液。注射後第二天不再脫出、流血，僅感肛門有輕度墜脹，無疼痛及其它不適。經治療一周，即外痔消除。改服：當歸9克、黃芪30克、赤小豆30克、焦地榆10克、肉蓯蓉10克，每日一劑。以調理大便，補益氣血。三個月之後精神倍增。經三年隨訪，自治療後完全根治。（節選自《肛門直腸病》）
按：此例經消痔靈注射治療後，局部硬化脫落，又加以內服藥扶正潤便，內外合治而獲愈。
〔簡便驗方〕
1.鮮槐花30克、馬齒莧30克、鮮公英30克、芝麻醬30克，調為涼菜吃。適用於痔瘡腫痛，便血，排便困難。（節選自《肛門直腸病》）
2.痔瘡奇效方：
田螺5個、冰片1克。將冰片研細末入田螺內，少時即化成水，取出裝瓶內。用時將水點患處。3〜5次即可。適用於外痔紅腫疼痛者。（節選自《許玉山驗方輯》）
3.槐花散
槐花10克、側柏葉10克、荊芥炭10克、枳殼10克。每日一劑，分二次水煎服、適用於風燥濕熱生痔，便時流血，色鮮紅，肛門灼熱者。（節選自《本事方》）
〔文獻摘錄〕
1.《
丹溪治法心要
•卷五》「痔瘡大法，用條芩涼大腸，人參、黃連、生地、槐角、涼血生血，芎歸和血，枳殼寬腸，升麻升舉。外用五倍、朴硝、桑寄生、蓮蓬煎湯熏洗。」
2.《孟河
馬培之
醫案論精要》：「痔漏之源，其受病者燥氣也，其致病者濕熱也。陽明燥熱，與脾經濕熱，充於腸胃，溢於脈絡，墮於大腸，左右衝突而成。」（多以固脾腎、清腸胃、化濕熱，內服外洗為法治療）
第三節 肛隱窩炎
肛隱窩炎又稱「肛竇炎」，它是肛竇和肛瓣的急慢性炎症，常並發肛乳頭髮炎和增生，為肛腸病中之常見病。由於其症狀輕微，常被忽視。但本病是肛腸部化膿性疾病的重要誘因，所以積極治療此病，有預防許多肛門直腸疾病的意義。
〔病因病機〕
多由飲食不節，過食醇酒厚味，辛辣刺激之品；或蟲積騷擾，濕熱內生，下注肛門；或因受到腸內干糞塊或其它硬異物損傷染毒而成。
〔辨證論治〕
（一）辨證要領
一是病人主訴肛門排便時灼痛，排出大便前有少許粘液流出，二是窺肛器檢查發現肛竇水腫，充血、色澤發暗，乳頭肥大、有明顯的尖端、黃白色，肛瓣肥厚、充血，便可診斷。
（二）論治要點
本病治療以清熱利濕為主，內外合治，效果較好。熏洗坐浴一般均能收效，如已伴發隱性瘺管或乳頭肥大者，則宜選擇手術治療。
（三）常見證治
主證：肛門部不適，偶然刺痛，排便時肛門灼痛，甚者疼痛較劇，並可波及臀部和股後側。發病時若有便秘，糞便前常有少許粘液流出，有時混有血絲；若並髮乳頭肥大，可從肛門脫出，使肛門部潮濕瘙癢。證屬濕熱下注。
治法：清熱利濕。
方藥：止痛如神湯加減。
痛甚者，加黃連、公英；大便中有血絲者，加赤芍、地榆。
（四）外治法
1.熏洗法：用苦參湯或用苦參、黃柏、川椒、艾葉、槐花、蘇葉煎水熱熏溫洗，每日二次。
2.痔瘡寧栓，每日坐浴後塞入肛內，每日二次，或用九華膏搽入肛內。
3.手術：肛竇內已成膿者，或並有乳頭肥大、隱性肛瘺管者，宜手術治療。
切開引流術：
適應證：單純隱窩炎成膿，或有隱性痿管。
操作方法：肛門部消毒，在局麻或腰俞穴位麻醉下，取截石位或側臥位，在雙葉肛門鏡下，暴露病灶，沿肛竇作縱形切口，使引流通暢，創口用黃連膏紗條壓迫止血。術後每日便後坐浴、換藥。
切除術：
適應證：肛隱窩炎伴有乳頭肥大者。
操作方法：準備同上，在雙葉肛門鏡下，暴露病灶，將肛竇、肛門瓣作縱形切口，並剝離至肛乳頭根部，用止血鉗夾住肛乳頭基底部，貫穿結紮切除，然後用黃連膏紗條壓迫。術後處理同上。
〔調護〕
1.注意節制飲食，少食辛辣炙煿。
2.注意肛門衛生，保持大便通暢，定時排便。
3.及時治療蟯蟲。
第四節 肛裂
肛裂是肛管皮膚全層裂開，並形成感染性潰瘍。其特點是周期性劇烈疼痛。好發於肛管後部（約占85％），其次是前部（多為女姓），青壯年多見，婦女多見。《
外科大成
》命名為鉤腸痔，尚有「痔裂」或「裂口痔」等名稱。
〔病因病機〕
1.血熱腸燥，大便秘結，干硬的糞塊引起肛管皮膚損傷，是形成肛裂的最常見的原因。
2.婦女生產時用力努張，撕裂肛管；或妊娠期，排便困難，大便干硬，也易引起本病，故婦女的發病率較男子為高。
3.濕熱蘊結肛門，引起肛隱窩炎，乳頭肥大，感染向肛管皮下蔓延，形成潰瘍或成皮下瘺管，加上糞便刺激，也是形成肛裂的原因。一般單純的肛管皮膚裂口，常能自己癒合。如果反覆的裂傷和不斷的感染，加重裂口，就形成了陳舊性頑固不愈的肛裂。
〔辨證論治〕
（一）辨證要領
一是通過問診，掌握其主要症狀。疼痛：多由排便引起，持續數分鐘即減輕，稱為疼痛間歇期。排便後又因括約肌持續性痙攣而劇烈疼痛，可持續數小時，使病人坐臥不安，十分痛苦，稱為肛裂疼痛周期。病情嚴重的，咳嗽、噴嚏時都可引起疼痛。出血：大便時出血，色鮮紅，有時滴血，有時附著於糞便表面，或染紅便紙。便秘：多數有習慣性便秘，常形成恐懼大便→大便秘結→損傷加重→肛裂久不癒合的惡性循環。二是重視望診，根據上述症狀，初步診斷肛裂並不困難，但還應望診後進一步確診。一般輕輕牽開肛門皮膚，看到哨兵痔和肛裂的下端有裂口，即可確立診斷。三是明確分期。早斯肛裂，又稱新鮮肛裂，肛管皮膚裂開時間短，裂口新鮮，未產生潰瘍和哨兵痔。陳舊性肛裂，又稱慢性肛裂，肛管皮膚裂口經過長期感染，反覆發作，形成底深，邊緣不整齊的潰瘍，伴有哨兵痔及皮下瘺管。
此外本病應與肛門皸裂鑑別：肛門皸裂是肛門周圍皮膚的表淺裂口，裂口多呈放射狀分布在肛緣，短而淺，一般不到肛管內，多見於肛門瘙癢症及皮膚角化症等。排便時有輕度疼痛，排便後便可減輕，多伴有瘙癢。
（二）論治要點
肛裂治療內外並重，內服藥以治本，或者清熱潤燥，或者養陰潤腸，解除大便乾結；外治促進裂口生肌癒合，愈後的調理也至關重要。
（三）常見證治
1.熱結便燥：在肛管皮膚上有一小的梭形新鮮裂口，色鮮紅，創面較淺，邊緣整齊柔軟而有彈性。多有大便秘結，肛門灼熱，便後劇痛，有少量鮮血，腹脹不適，或伴有小便短赤，舌苔黃，脈滑數等症。
治法：清熱，潤燥，通便。
方藥：涼血地黃湯合脾約麻仁丸。
2.陰虛腸燥：早期肛裂未愈，反覆感染，於是皮緣變硬變厚，裂口周圍組織發炎、充血、水腫，形成贅皮性外痔。在裂口上端，齒線附近並發肛竇炎、肛乳頭炎，形成單口內瘺及乳頭肥大。櫛膜增厚變硬形成櫛膜帶，妨礙括約肌鬆弛，致使裂口邊緣不整齊，缺乏彈性，形成較深大潰瘍而不易癒合，發生劇烈的周期性疼痛。還可有大便秘結，數日一行，形如羊糞，難於解出，口臭咽干，頭昏腹脹，苔黃燥，脈細等症狀，屬陰虛腸燥便結。
治法：養陰清熱潤腸。
方藥：潤腸湯。
（四）外治法
1.早期肛裂：用苦參湯煎水坐浴，或甩花椒、食鹽水坐浴，或外敷生肌玉紅膏或黃連膏，促進血液循環，保持局部清潔，減輕刺激。
2.陳舊性肛裂：用七三丹或枯痔散等藥去腐，經二三日後，先用花椒、食鹽水坐浴，再改用生肌白玉膏收口。或用長效止痛劑（亞甲蘭0.2克、鹽酸普魯卡因2克，加水至100毫升，過濾消毒），先行肛門周圍常規消毒，再於裂口基底部注入，每次3〜5毫升，每周一次。
3.手術療法：
擴肛法：適用於早期肛裂，無贅皮外痔、乳頭肥大等合併症者。
操作方法：取截石位或側臥位，在腰俞麻醉下，術者帶橡皮手套，並將雙手食指和中指塗上潤滑劑，先將右手食指插入肛內，然後再插入左手食指，兩手腕部交叉，兩手食指掌側向外側擴張肛管，以後逐漸伸入兩中指，持續擴張肛管3〜4分鐘，使肛管內括約肌松馳，術後即可止痛，促進癒合。手術中注意勿用暴力快速擴張肛管，以免造成黏膜和皮膚撕裂。術後，每日便後用苦參湯煎水坐浴。
切開療法：適用於陳舊性肛裂，伴有贅皮外痔、乳頭肥大者。
操作方法：側臥位或截石位，局部消毒、麻醉，在肛裂正中縱形切口或側切口，上至齒線，切斷櫛膜帶及部分內括約肌環形纖維，下端向下適當延長，切斷部分外括約肌皮下肌纖維，使引流通暢，同時將贅皮外痔、肥大乳頭等一併切除，修剪潰瘍邊緣發硬的疤痕組織，成一個頂小底大的開放傷口，用紅油膏紗條嵌塞創口，並用紗布覆蓋固定。天便後坐浴，換藥至收口止。
縱切橫縫法：適用於陳舊性肛裂伴有肛管狹窄者。
操作方法：在腰俞穴位麻醉下，病人取側臥位或截石位，局部消毒後，沿肛裂正中作一縱切口；上至齒線上0.5厘米，下至肛緣外0.5厘米，切斷櫛膜帶及部分內括約肌纖維，如有潛行性瘺管、贅皮痔、肛乳頭肥大、肛竇炎也一併切除，修剪裂口創緣，再游離切口下端的皮膚，以減少張力，徹底止血，然後用細絲線從切口上端進針，稍滯基底組織，再從切口下端皮膚穿出，拉攏切口兩端絲線結紮，使縱切口變成橫縫合，一般縫合3〜4針。外蓋凡士林紗條，塔形紗布壓迫，寬膠布固定。
術後處理：進流汁飲食或軟食兩天；控制大便1〜2天。便後用1:5000高錳酸鉀液坐浴，肛內注入九華膏換藥，5～7天拆線。
〔調護〕
1.應多食用含纖維素和維生素的水果、蔬萊，防治便秘。保持大便通暢和柔軟，大便應每日一次。
2.應忌食或少食刺激性飲食，如白酒、辣椒、蒜、生蔥等。
3.保持肛門衛生，每次便後用開水熏洗坐浴，重者用苦參湯坐浴，或用朴硝30克開水沖後先熏後洗。
〔應用例案〕
孫××，女，31歲。
患者妊娠八個月時，大便秘結，乾燥成塊，用力排便後，覺肛門破裂,疼痛，流血，排便後稍有減輕，接著又劇烈疼痛，常達6小時左右。痛時坐臥不安，心情煩躁。足月生產後，每日服用果導片，保持大便稀柔，但仍然疼痛不止，大便時流血。查及肛管後正中處有約1厘米長新鮮裂口。
囑病人停用果導片等瀉藥。內服四物湯加減，外用止痛生肌湯熏洗，肛裂用棉簽塗敷蛋黃油。
內服方：當歸10克、熟地10克、白芍10克、川芎6克、肉蓯蓉15克、何首烏10克、焦地榆10克，水煎服。水煎二次，將藥液合在一齊，晚間一次服。外洗方：大黃15克、黃柏10克、蒼朮10克、川芎10克、當歸10克、蔥根3枚。早晨排便後熏洗半小時，晚上再熏洗一次。
經上述治療10天後，大便柔軟，排出時間短而暢。疼痛基本消失，15天肛裂癒合，排便不再疼痛，出血。囑其保持大便通暢柔軟，毎次便後用開水熏洗坐浴。經隨訪二年，未見復發。（節選自《肛門直腸病》）
按：本案治療內外並重，以養血潤腸止血法內治，保證大便柔軟通暢，根除了本病的原因，外用止痛生肌之品，緩解疼痛，促進肛裂癒合，收效頗佳。
〔簡便驗方〕
針灸療法：常用穴位：承山、長強、三陰交、大腸俞等。每次選三四穴，留針10～20分鐘，每日1次，七天一療程。針灸有很好的止痛效果，並能促進肛裂癒合。
〔文獻摘錄〕
1.《外科大成•下部後》：「鉤腸痔，肛門內外有痔，摺縫破爛，便如羊糞，糞後出血，穢臭大痛者，服養生丹，外用熏洗，毎夜塞龍麝丸一丸於谷道內，一月收功。」
2.《
醫宗金鑒
•
外科心法
要訣
》：「肛門圍繞折紋破裂，便結者，火燥也。」
第五節 肛門直腸周圍癰疽
肛門直腸周圍間隙的化膿性疾病，叫做肛門周圍癰疽。其特點是起病急驟，初起多有紅腫熱痛，破潰後均能形成肛瘺。多見於20～40歲的青壯年人，男多於女。
《
靈樞
•癰疽》篇，「癰……發於尻，名曰銳疽，其狀赤堅大。」古代文獻中，又因發病部位不同而名稱各異，如生於會陰穴的稱「懸癰」；生於肛門內外的稱「肛門癰」，又稱"髒毒」，「偷糞鼠」；生於臀側稱 「騎馬癰」；左側曰「上馬癰」；右側曰「下馬癰」；生於腎囊兩旁的叫「跨馬癰」：發於尾膂穴高骨上稱「鸛口疽」等。這些病證，在病因和證治方面大致相仿，故近世統簡稱「肛癰".'
目前臨床上按膿腫部位分類，分為肛提肌以上膿腫和肛提肌以下膿腫。
〔病因病機〕
多因過食醇酒厚味，濕熱內生，下注大腸，蘊阻肛門；或由內痔、肛裂及肛門破損，染毒誘發；或因肺、脾、腎虧損，濕熱乘虛下注而成。總之因肛門為太陽經所主，太陽經濕熱蘊阻，經絡阻隔，瘀血凝滯，熱盛肉腐成膿，而為癰疽。
〔辨證論治〕
（一）辨證要領
一是辨虛實，二是辨部位。實證：患部腫塊局限高突，紅腫熱痛，約5〜7天成膿，潰後膿液黃濁稠厚而帶糞臭味。虛證：患部腫塊平塌，紅腫熱痛不明顯，成膿較慢，約10〜20天，潰後出膿灰白稀薄。不臭或微臭，瘡口凹陷而呈潛形性。
肛癰的部位和深淺不同，症狀也有差異，如肛提肌以上的間隙膿腫，位置深隱，全身症狀重，而局部症狀輕；肛提肌以下的間隙膿腫，部位淺而顯，局部紅腫熱痛明顯，而全身症狀較輕。
肛門旁皮下膿腫，發於肛門周圍的皮下組織內，局部紅、腫、熱、疼；若膿已成，按之波動感明顯，無明顯的全身症狀。
坐骨直腸窩膿腫，位於肛提肌以下肛門與坐骨結節之間。初期只感肛門部不適或微痛，逐漸伴有發熱畏寒，頭痛，食欲不振等全身症狀，隨後局部症狀加重，肛門灼痛或跳痛，在排便、咳嗽、行走時疼痛加劇，甚則坐臥不安。肛門指診，患側豐滿，有明顯壓痛及波動感。
骨盆直腸間隙膿腫，位於肛提肌以上，腹膜以下，局部症狀不明顯，有時僅有直腸下墜感，但全身症狀明顯。肛門指診，可觸到患側直腸壁處有浸潤變硬，壓痛，隆起及波動感。
直腸後間隙膿腫，位於肛提肌以上。周身不適，頭痛，倦怠，發冷，發熱，腰骶部鈍痛，排便時肛門不適。在尾骨與肛門之間，有明顯深部壓痛。肛門指診，直腸後部豐滿或有隆起，觸痛明顯，或有波動。
（二）論治要點
本病一般要形成肛瘺，所以內治重點要清熱解毒，儘快控制病情發展，但要辨清虛實。而後配合外治方法排膿泄毒，清除病灶，以圖根治。
（三）常見證治
1.濕熱下註：肛周腫塊紅、腫、熱、痛，病情發展迅速。一周左右疼痛加劇，局部有波動感者膿已成，潰後膿色黃稠而有糞臭味。伴有全身不適，寒熱交作，大便秘結，小便短赤，舌苔黃膩，脈弦滑數。證為濕熱蘊聚肛門。
治法：清熱解毒利濕。
方藥：黃連解毒湯合龍膽瀉肝湯加減。
成膿時，加炮甲珠，皂角刺；大便乾結者，加大黃。
2.陰虛濕熱，患部腫物平塌，無明顯紅腫熱痛，成膿緩慢，潰後出膿灰白稀薄，不臭或微臭，瘡口凹陷。全身倦怠少力，或有低熱，苔黃膩，脈弦細或濡緩。如屬肺虛者，可兼見咳嗽，咯血，骨蒸盜汗；脾虛者兼見神疲納呆，大便溏薄；腎虛者兼見腰痛遺精，耳鳴失眠等。證屬陰液虧損，濕熱下注。
治法：養陰清熱祛濕。
方藥：青蒿鱉甲湯合三妙湯加減。
咳嗽痰血者，加沙參、麥冬、川貝母；脾虛者，加白朮、蒼朮、黨參；腰痛、遺精者，加熟地、杜仲、山萸肉等。
（四）外治法
1.初起實證用金黃膏或玉露膏外敷；虛證用沖和膏外敷。
2.膿已成，宜早期切開引流，以防病情擴展。一般切口取放射狀，引流要通暢，不要留死腔。具體方法可根據膿腫部位深淺和病情的緩急選擇下述手術方法：一次切開法，適用於淺部膿腫，在切開排膿同時，找尋齒線處感染的肛竇——內口，延長切口與內口相通。分次手術法，適用於深部膿腫或切開排膿後，由於炎症浸蝕不易找到原發內口者。先作切開排膿手術，用八二丹藥線或九一丹藥線引流，待2〜3月後形成肛瘺，再按肛瘺處理。
〔應用例案〕
張XX，男，40歲。入院時症狀：肛門左側腫塊大如雞卵，色紅髮熱，按之稍有應指感，全身伴有惡寒發熱（體溫39.7℃），頭昏納呆，口乾不欲飲，溲少色黃，大便乾結。此濕熱下注，氣血壅滯，而成肛癰，為日已久，勢將化膿。擬清熱利濕法，並配以外治，以觀動靜。1.炒條芩6克、槐米10克、銀花30克、紫地丁30克、連翹10克、川柏6克、炙甲片5克、生草2克。水煎，內服。2.外敷青敷藥。經內外並治三天，熱退（體溫36.8℃），局部腫痛大減，應指已不明顯。又治十一天後腫消痛止而出院。
按 ：本案熱毒熾甚，已有化膿趨勢，醫者以清熱解毒為主，和營通絡為輔，外用清熱消腫敷藥，內外合治而收效。（節選自《許履和外科醫案醫話集》）
〔簡便驗方〕
1.連翹敗毒丸（成藥）每次6克，每日2次，適用於全身症狀輕微者。（節選自《臨床外科手冊》）
2.解毒洗藥：蒲公英30克，苦參、黃柏、連翹、木鱉子各12克，金銀花、白芷、赤芍、丹皮、生甘草各9克，煎湯熏洗患處。每日1〜2次，每次30分鐘。適用急性肛門周圍癰疽。（節選自《實用中醫外科學》）
〔文獻摘錄〕
1.《外科正宗•髒毒論第二十九》：「夫髒毒者，醇酒厚味，勤勞辛苦，蘊毒流注肛門結成腫塊。其病有內外之別，虛實之殊。發於外者，多實多熱，……屬陽易治。宜四順清涼飲、內消沃雪湯通利大小二便。……發於內者，屬陰虛濕熱滲入肛門……屬陰難治。宜四物湯加黃柏、知母、天花粉、甘草兼以六味地黃丸調治。」
2.《
瘍科心得集
•卷中》：「辨肛門癰、髒頭毒、偷糞鼠論：……得大便一行，其濕毒隨便而泄，或亦有不成膿者。如便通後其腫痛仍然不減，繞肛成膿者為髒頭毒，或左或右成膿者為偷糞鼠；在兩邊出膿者為肛門癰。投藥宜用知尾、萆薢、槐米、山梔等，清理下焦濕熱。……如延久不斂每多成漏，總以升藥條提之。此瘍雖有三名，其實總歸濕熱下注而結，用藥治法俱同。「
第六節 肛瘺
肛瘺是肛門及直腸下段發生瘺管，一般由原發性內口、瘺管和繼發性外口三部分組成。內口絕大多數在肛管齒線處的肛竇內、肛瘺多是肛門直腸周圍癰疽的後遺症。其特點是：肛門周圍有瘺管，流膿血水淋瀝不止，肛周濕癢，外口封閉期間疼痛發作。
本病是肛門病中的常見病，約占肛門病的1/4，僅次於痔瘡，可發生於任何年齡，以30〜40歲的中年人發病率最高。
宋《
聖濟總錄
》載「五痔之疾，治之不早……瘡口不合，時流膿血，故成痔漏」。此後的文獻記載有：「腎囊瘺」、「纏腸瘺」、「屈曲瘺」、 「蜂窩瘺」、 「龜尾瘺」、 「雌雄瘺」、「瓜蒂瘺」、「曲尺瘺」等。
本病分類方法很多，目前臨床常用者，以外括約肌深部劃線為標誌，常見類型如下：
低位單純性肛瘺：只有一個瘺管,並通過外括約肌深厚以下，內口在肛竇附近。
低位複雜性肛瘺，瘺管在外括約肌深層以下，有兩個以上外口，或兩條以上管道，內口在肛竇部位。
高位單純性肛痿：僅有一條管道，瘺管穿過外括約肌深層以上，內口位於肛竇部位。
高位複雜性肛瘺：有兩個以上外口及管道有分支，其主管道通過外括約肌深層以上，有一個或兩個以上內口者。
按疾病性質可以分為化膿性和結核性兩類。
〔病因病機〕
多由肛門直腸周圍癰疽潰後，餘毒未盡，蘊結不散，血行不暢；或因肛裂、內痔等治療不及時，染毒而成瘺證；或因肺、脾兩虛，勞嗽成瘺。
〔辨證論治〕
（一）辨證要領
一是辨清虛實，要以局部症狀結合全身症狀，綜合分析。二是要掌握肛瘺的發展規律，便於治療。於肛門兩側的坐骨結節劃一橫線，當瘺管外口在橫線之前距離肛緣4厘米以內，內口在齒線處與外口位置相對，其管道多為直行；如外口在距離肛緣4厘米以外，或外口在橫錢之後，內口多在後正中齒線處，其瘺管多為彎曲或馬蹄形。
（二）論治要點
肛瘺的治療以外治法手術為主，可以根治本病。內治法為輔，多用於手術前後，以增強體質，減輕症狀，控制病情發展。手術治療的關鍵，在於正確找到內口，並將內口切開或者切除。
（三）常見證治
肛痿主要症狀有局部流膿、疼痛和瘙癢，但在急性期或慢性複雜性肛瘺，可伴有全身症狀，如發熱、貧血、消瘦和食欲不振，臨床上可分以下三種治療。
1.實證：局部可捫得硬索狀物，外口呈凸形，流膿多，有糞臭味，色黃而稠；膿液積聚時則疼痛明顯，或有肛門瘙癢，全身有口乾，發熱，便秘，小便短赤，舌苔黃，脈弦數，是為濕熱下迫肛腸。
治法：清熱利濕。
方藥：二妙丸合萆薢滲濕湯加減。
2.虛證：局部無明顯的硬索狀物，外口凹陷呈潛行性，膿水稀薄，夾有乾酪樣敗絮物，瘡周紫褐，肉芽蒼白，伴有虛熱，盜汗，舌質淡紅，脈細數等症狀。屬肺脾陰虛。
治法：養陰清熱。
方藥：青蒿鱉甲湯加萆薢、蒲公英等。
若肺虛加沙參、麥冬；脾虛加白朮、懷山藥。
3.氣血雙虛證：實證肛瘺日久，膿水漸少，或時有時無，呈間歇性流膿，肛門瘙癢，伴有疲倦乏力，唇甲蒼白，消瘦，食欲不振，舌淡，苔白，脈細弱，為膿水久泄，氣血受傷。
治法：養血補氣。
方藥：八珍湯加減，
（四）外治法
目前常用手術療法，其中有掛線療法、切開療法、切開與掛線結合療法三種。
1.掛線療法：具有簡便、經濟，不影響肛門功能，避免大便失禁，瘢痕小，引流通暢等優點，是目前治療肛瘺較好的方法。
適應證：距離肛門4厘米以內，有內外口的低位肛瘺；亦作為複雜性肛瘺切開療法的輔助方法。
禁忌證：肛門周圍有皮膚病患者；瘺管仍有釀膿現象存在者；有嚴重的肺結核病、梅毒或極度虛弱者；癌證患者。
操作方法：取側臥位，屈曲兩腿，病側在下，經局部消毒，以腰俞麻醉或以1%普魯卡因溶液作局部浸潤麻醉。先在球頭銀絲探針尾端縛扎一橡皮筋，再將探針頭從瘺管外口輕輕向內探入，在肛管齒線附近找到內口。然後，將食指伸入肛管，摸查探針球頭，並將探針彎曲，從肛門口拉出，但要注意在插入探針時不能用暴力，以免造成假道。將探針從瘺管內口完全拉出，使橡皮筋經過瘺管外口進入瘺管，提起橡皮筋，切開瘺管內外口之間的皮膚及皮下組織，拉緊橡皮筋，緊貼皮下切口用止血鉗夾住，在止血鉗下方用粗絲線收緊橡皮筋，並以雙重結結紮之，然後在結紮線外1.5厘米處剪去多餘的橡皮筋，鬆開止血鉗，用紅油膏紗布條嵌入傷口壓迫止血，外墊紗布，寬膠布固定。
術後處理：術後須保持大便通暢，必要時可給以潤下劑。術後疼痛者可給止痛劑或採用耳針。每日便後坐浴、換藥。一般掛線後，橡皮筋在7天左右可以脫落，若10天以後不脫落，可以剪開，如結紮橡皮筋較松，需要再緊線一次。傷口必須從基底部開始生長，防止表面過早粘連封口。管道切開後，改用生肌散紗條或生肌玉紅膏紗條換藥至收口。肛瘺在切開或掛開後，可有少量膿水流出，四周腫脹逐漸消散，如仍有較多膿水，腫硬不消者，應檢查有無支管或殘留的管道。如有局部感染，給以清熱解毒藥物內服。
2.切開療法：
適應證：低位單純性肛痿和低位複雜性肛痿。對高位肛瘺切開時，必須配合掛線療法，以免造成肛門失禁。
禁忌證：同掛線療法。
操作方法：在常規消毒鋪巾和局麻下，先用球頭銀絲探針找尋內口，了解內口部位。右手持有槽探針，自瘺管外口插入管道，穿出內口，以左手食指插入肛內，將探針自肛內挑出，再用一葉尖，一葉圓平的剪線剪刀，一葉尖的向下沿有槽探針溝將管道切開。如瘺管在3、9點處，不易將探針挑出時，可將食指插人肛內頂住有槽探針頂端，沿有槽探針溝剪開管道。創口出血，可用壓迫法，燒灼法或搽止血藥的棉花止血，切開後，先用八二丹或九一丹，結核用七三丹、紅油膏外塗，一日1次，待腐脫新生，改用生肌白玉膏收口，每日換藥1次，均須用棉花條松嵌入創口中隔開。
手術時注意事項：如瘺管通過肛管直腸環的上方，必須加用掛線療法。即先切開外括約肌皮下部、淺部及其下方的瘺管，然後用橡皮筋由剩餘的管道口通入，經內口引出，縛在肛管直腸環上，這樣可避免肛門失禁。
瘺管於外括約肌深、淺兩層之間通過者，該處肌肉未形成纖維化時，不能同時切斷兩處外括約肌，在切斷擴約肌時，要與肌纖維成直角，不能斜角切斷。
高位肛瘺通過肛尾韌帶，可以作縱形切開，不能作橫行切斷肛尾韌帶，以免造成肛門向前移位。
〔調護〕
1.節制飲食，肛瘺發炎時，應忌油膩葷腥食物，以免助長病勢。平素應力戒菸，酒、茶的嗜好。
2.保持肛門部衛生是極為重要的二環。每日便後用溫開水洗清肛門。肛瘺發炎時可用苦參湯熏洗。
〔應用例案〕
石XX，男，24歲。肛門兩旁流膿八個月。曾在南斯拉夫作六次手術未愈，國外診斷書寫到：「建議作根治手術，因瘺管進入直腸，並在直腸周圍組織有腔道。唯一可能辦法是先做一人工肛門，然後切除被損傷的組織。」
檢查：肛門兩旁偏後各有一外口，距肛門4厘米、5厘米。探針探查發現主瘺道位於外括約肌深部以上，管道侵犯恥骨直腸肌。碘油造影顯示為高位後馬蹄形肛瘺。
治療：採用切開掛線療法。將主瘺管外括約肌深層以下的支管及空腔切開，處理內口。外括約肌深層以上的瘺管掛線，經多次緊線，瘺道被勒開，傷口癒合後出院。隨訪八年，無復發，肛門功能正常。
按 ：本例用掛線加切開療法治癒。本法簡便、不留後遺症而療效好是其優點。（節選自《肛門直腸病》）
〔簡便驗方〕
1.狗腸丸：黑狗腸一副煮爛，加象牙末120克，細茶末120克，五倍子末120克。以上四藥共研為末，做成水丸，每次服9克，日服2次。服藥時期忌服炒、煿、炙的食品，禁忌房事。（節選自《
洞天奧旨
》）
2.痔瘺丸：醋炙大龜板2個、當歸30克、川芎30克、血餘炭2克，共研為細面，以白酒為丸，每日早晚各服1次，每次服6克，開水送服。服藥時忌魚腥、辛辣之品。主治肛瘺初起。（節選自《肛門直腸病》）
〔文獻摘錄〕
1.《太平聖惠方•卷第六十》：「夫痔瘺者，由諸痔毒氣，結聚肛邊，……穿穴之後，瘡口不合。時有膿血，腸頭腫痛，經久不差，故名痔瘺也」。
2.《外科正宗•痔瘡論》：「久漏竅通臀腿，膿水淋漓，疼痛不已，糞從孔中出者逆。」「又至於穿腸久漏者，此則另有二方（黃連追毒丸、黃連閉管丸），亦具於後……效如拾芥耳。」
第七節 脫肛
脫肛是直腸或直腸黏膜脫出於肛門外的一種疾病，又稱「肛管直腸脫垂」。此病多見於小兒和老年人，病程較長，常可達數年之久。早在《諸病源候論》就載有本病，《
薛氏醫案
》對本病原因有深入的認識。
〔病因病機〕
脫肛是全身虛弱的一種表現，總由氣血不足，氣虛下陷，不能收攝，以致肛管直腸向外脫出。常見的病因有以下幾種。
1.氣虛下陷：年老體衰，長期患消化道慢性疾病，使肌肉鬆弛，韌帶無力，造成排便時直腸向下滑動。此外長期咳嗽，長期腹泄、便秘，前列腺肥大，膀胱結石等持續性増加腹壓的疾病，引起直腸下移，誘發直腸脫垂。這些均是老年人發病的主要原因。
2.小兒氣血未旺：兒童期骶骨曲尚未形成，骨盆和直腸幾乎筆直，不能承擔充分的支持作用，而且直腸還相對比較活動，加上小兒久痢、慢性腹泄，營養不良，哭鬧咳嗽等，促使直腸向下移動，所以直腸脫垂多見4歲以下的兒童。
3.分娩過多，氣血虧損：體質較弱的婦女在多次分娩後，因直腸周圍組織鬆弛，盆腔底部肌肉、肛門括約肌損傷，不能保持正常的直腸位置，都可造成直腸脫垂。
4.痔久不愈：Ⅲ期內痔、直腸息肉、直腸腫瘤疾患，反覆發生脫垂，可引起直腸黏膜與肌層分離脫出肛門。
〔辨證論治〕
（一）辨證要領
本病易於辨識，病人主訴加上望診見到有螺旋而有層次的或環狀的腫物脫出肛外即可確診。為了指導治療，一般分為三度。
Ⅰ度脫垂：為直腸黏膜脫垂，脫出物淡紅色，長3～5厘米，觸之柔軟，無彈性，不易出血，便後可自然回復。
Ⅱ度脫垂：為直腸全層脫垂，長5～0厘米，呈圓錐形，淡紅色，表面為環狀而有層次的黏膜皺壁，觸之較厚，有彈性，肛門鬆弛，便後有時需用手回復。
Ⅲ度脫垂：直腸及部分乙狀結腸脫出，長達10厘米以上，呈圓柱形，觸之很厚，肛門鬆弛無力。
此外，一度直腸黏膜脫垂應與內痔脫垂鑑別。詳見下表：
類 別 形 狀 顏 色 出 血
一度直腸黏膜脫垂 呈環狀黏膜皺壁 鮮紅或淡紅色 不易出血
內痔脫出 痔核分顆脫出 暗紅或青紫色 容易出血
（二）論治要點
本病輕者，均可用補中益氣法配合坐浴、敷藥而收效，對證情重者，則需選擇適當手術方法治療。
（三）常見證治
主證：起病緩慢，無明顯全身症狀，早期大便時直腸黏膜脫出，便後能自行回納。長期反覆脫出者，常有血性粘液從肛門流出，引起瘙癢。若身體虛弱、日久失治，直腸或部分乙狀結腸脫出，甚至咳嗽、蹲下或行走時亦可脫出，有時不易回復，須用手推回或臥床休息方可能回納。病人常有大便不淨或大便不暢感，或下腹部墜痛，腰部、腹股溝及兩側下肢有酸脹和沉重感覺。因直腸黏膜經常暴露在外，容易發生充血，水腫、潰瘍，出血。或可伴有面色㿠白，神疲乏力，心悸氣短，舌淡苔少，脈象虛弱。證屬氣虛下陷，失於攝納。
治法：補中益氣，昇陽舉陷。
方藥：補中益氣湯加減。
若脫出不易回納者，重用升麻、黃芪、加金櫻子、五倍子；出血多者，加地榆、槐花、側柏炭。或用人參蘆，每日一個，研末溫開水送服。
（四）外治法
1.熏洗：以收斂固澀的苦參湯加石榴皮、枯礬、五倍子煎水熏洗，每日2次。
2.外敷：五倍子散或馬勃散外敷。每日大便後用1次。
3.黏膜下注射法：將藥液注入直腸黏膜下層，使分離之直腸黏膜下層與肌層粘連固定。此法分為直腸黏膜下層點狀注射法和柱狀注射法兩種。
適應證：Ⅰ、Ⅱ度直腸脫垂，以Ⅰ度直腸脫垂效果最好。
禁忌證：直腸炎、腹瀉、肛周炎及持續性腹壓增加疾病。
藥物：6～8%明礬溶液。
操作：①點狀注射：取側臥位或截石位，局部消毒後，將直腸黏膜暴露肛外，或在肛門鏡下，齒線上1厘米，環形選擇二、三個平面；或縱形選擇4～6行。每個平面或每行選擇4～6點，各點距離相互交錯，每點注藥0.2～0.3毫升，注射完畢，用塔形紗布壓迫固定。②柱狀注射：在暴露肛外直腸黏膜3、6、9、12點齒線上1厘米，黏膜下層作柱狀注射。長短視脫出長度而定，每柱藥量2～3毫升，注射完畢，送回肛內。注射當日，適當休息，不宜劇烈活動。流質飲食，控制大便1～3天。一般一次注射後可收到滿意效果，如療效不佳，7～10天後可再注射一次。
4.直腸周圍注射法：
適應證：Ⅱ、Ⅲ度直腸脫垂，通過注射藥物使直腸與周圍組織粘連。
禁忌證：腸炎、腹瀉、肛門周圍急性炎症。
藥物：6～8％明礬溶液。
術前準備：術前晚上和術前各灌腸一次。
操作：在局麻下，取截石位。局部和肛內消毒。術者戴無菌手套，選定在距離肛沿1.5厘米3、6、9三個進針點，然後用細長腰穿針頭和20毫升注射器，吸入注射藥液，選3點處刺入皮膚、皮下進入坐骨直腸窩，大約進入4～5厘米，針遇到阻力，即達肛提肌，穿過肛提肌，進入骨盆直腸間隙。此時，另手食指伸入直腸內，仔細尋摸針尖部位，確定針尖在直腸壁外，再將針深入2～3厘米，為了保證針尖不刺入直腸壁內，以針尖在直腸壁外可以自由滑動為準。然後緩緩注入藥物6～8毫升，使藥物呈扇形均勻散開。用同法注射對側，最後在6點處注射，沿直腸後壁進針，刺入4～5厘米，到直腸後間隙，注藥4～5毫升，三點共注射藥量20～24毫升。注射完畢，局部消毒後，用無菌紗布覆蓋。臥床休息，控制大便3天。注射後1～3小時內肛門周周脹痛，一般可自行緩解。術後2~3天，有時有低熱，如不超過38℃，局部無炎症者為吸收熱，如超過38℃，局部有紅、腫等炎症改變時，應給予消炎藥物。
（五）針灸
1.體針及電針：取長強、百會、足三里、承山、八髎、提肛穴。
提肛穴：在肛緣外左、右兩側，旁開肛門0.5寸處。直刺入1.5～2寸，強刺激，急捻轉，使肛門有緊縮感。
2.梅花針：在肛門周圍外括約肌部位點刺。
（六）臨證權變
本病亦有脫出時久糜爛腫痛者，需要加用黃連、銀花清熱解毒，或加清熱消腫之品煎湯坐浴。
〔調護〕
1.忌食辛熱之品，多食對直腸脫垂有防治作用的食物，如香菜、韭菜、木耳、雞、茄子、山藥、茴香、羊肉等。
2.直腸脫出肛外，要及時用乾淨的手紙或紗布送周肛內。
3.直腸脫垂嵌頓，應立刻臥床休息。可通過坐浴，使括約肌放鬆後推入。
〔應用例案〕
李X，男，3歲半。
半年前因腹瀉而發生便後肛門內有物脫出，近兩個月症狀加重，每次便後均有腫物脫出肛外，但可自行還納。
檢查：用力時肛管外翻，有一鮮紅的環狀物脫出肛門外，長約2厘米，指診脫出物無彈性，診為直場黏膜脫垂。
內服補中益氣湯，每日一劑。外用一銀質小環，環直徑1厘米，用橡皮膏將其粘貼在肛門緣，再用丁字帶懸吊固定。治療一個月後病癒。
按 ：本案醫者予以內服補中益氣之劑，配合外治固定銀環，方法簡便，療效滿意。醫生治病，應該開動腦筋，多想辦法，解除病人疾苦。（節選自《肛門直腸病》）
〔簡便驗方〕
1.地龍散：地龍二條焙乾研末，生黃芪30克研末，每日服2次，每次服15克。連服2周為一個療程，無效者可連服3個療程，主治氣虛症狀明顯的脫垂。
2.根皮湯：地榆根6克、石榴皮4克，水煎服，每日1劑，7劑為一個療程。主治小兒直腸脫垂。（上二方節選自《肛門直腸病》）
〔文獻摘錄〕
1.《瘍科心得集•卷中》：「老人氣血已衰，小兒氣血未旺，皆易脫肛。經曰，陷者舉之。徐之才曰：澀可去脫，皆治脫肛之法也。」
2.《
外科證治全書
•卷三》：「脫肛屬氣虛，……總以大補元氣兼升提為主，補中益氣湯，寒加蒼朮、炮姜，熱加芩、梔、槐花，血虛倍歸身加熟地。外用肥皂水洗，五倍子末塗之。」
第八節 息肉痔
息肉痔，是指直腸下端的贅生物，中醫文獻中稱：「懸膽痔、櫻桃痔、垂珠痔、懸珠痔」等病名。是一種常見的直腸良性腫瘤，多見於2〜8歲兒童。臨床中有高位真腸息肉和低位直腸息肉之分，本節的息肉痔指的是低位直腸息肉。高位直腸息肉此處不做介紹。
〔病因病機〕
本病是濕熱下迫大腸，以致腸道氣機不利，經絡阻滯，瘀血濁氣凝聚而成。有人認為與遺傳有關。
〔辨證論治〕
（一）辨證要領
望診是診斷的關鍵，肛門處可見有紅色的贅生物。
（二）論治要點
當前本病根治的辦法仍以外治為主，根據有蒂無蒂選擇適當的方法。
（三）常見證治
主證：小息肉，一般無明顯症狀，當息肉發炎，表面糜爛，大便時往往有鮮血及粘液隨糞便排出；直腸低位帶蒂息肉，大便時可脫出肛門外，小的如豌豆，大的如楊梅、胡桃，小的能自行回納，大的便後需用手推回，常伴有大便不暢，下墜，或有里急後重感。
治法：一般不需內治。
（四）外治法
1.注射療法：適用於小兒無蒂息肉。
藥物：6〜8％明礬液。
操作：側臥位，局部消毒，局麻，在肛鏡下找到息肉，消毒，藥液注到息肉基底部，一般用藥0.3〜0.5毫升。術後防止便秘，每日服麻仁丸9克。
2.結紮法：
適應證：低位帶蒂息肉。
操作：側臥位或截石位，局部消毒，局麻擴肛後，用食指將息肉輕輕拉出肛外，或在肛鏡下，看清息肉，用組織鉗夾住息肉，輕輕拉出肛外，用圓針絲線在息肉基底貫穿結紮，然後切除息肉，注入九華膏或放置紅油膏紗布條引流。
（五）臨證權變
若息肉發炎腫痛出血時，可用涼血燥濕、活血止痛藥物。
〔文獻摘錄〕
1.《瘡癆經驗全書》：「櫻桃痔形似櫻桃，垂珠者，其形下垂如珠也」。（其形狀與本病相似）
2.《外科大成·下部後》：「懸膽痔，生於髒內，懸於肛外……先枯去痔，不須收口，服血竭內消丸。
第九節 肛管直腸癌
本病是肛管直腸的惡性腫瘤。因病至後期，猶如鎖住肛門而命名，中醫稱為鎖肛痔，本病多見於男性，年齡多在40歲以上。《外科大成》對本病的症狀和預後都作了詳細的記述。
〔病因病機〕
由於憂思抑鬱，以致氣滯血瘀，濕熱下注而蘊結，或由飲食不節、嗜酒、久瀉、久痢等陰陽不調，體內衰竭導致本病的發生。如不及時發現、治療，遷延日久，往往轉移他處，有直接轉移：即沿腸道環狀進行，故容易形成腸腔狹窄，而成為「鎖肛痔」。後期可穿過腸壁，蔓延至鄰近器官。有淋巴轉移：可沿直腸上靜脈的淋巴結，轉移至腹股溝淋巴結等處。有血行轉移，可通過直腸上靜脈、腸系膜下靜脈、門靜脈等轉移至肝臟。
〔辨證論治〕
（一）辨證要領
一是辨主證，如排便習慣改變，或為排便次數增多，或為便秘，或為二者交替出現。便血，大便帶血，或糞便內有血、膿、粘液，並有特殊臭味。大便變形，大便變細、變扁或為鉛筆樣等。二是做必要的檢查。直腸指檢：肛管癌在肛門部可看到突起包塊或潰瘍，基底不平，質硬。直腸指檢，對直腸癌早期診斷具有極其重要的意義。指檢時可觸到腸壁上有硬結性高低不平的腫塊，腸腔常有狹窄，指套上染有血、膿和粘液。直腸鏡檢查：可以看到直腸內病變的範圍、形態，而且可以鉗取小塊組織作病理檢查。
本病還應與痢疾、痔瘡、肛裂等鑑別。
1.急性菌痢：腹瀉次數多，里急後重明顯，糞便與膿血相混，或為水瀉，帶有泡沫、膿團，腹瀉日2〜3次，全身不適；慢性菌痢有急性病史，腹瀉每日2〜3次，呈糊狀，帶有膿血或粘液。而肛管直腸癌之膿血、粘液不與糞便混合，通過直腸指檢、鏡檢多可分辨。
2.痔瘡出血：是便時流鮮血或點滴而下，伴有痔核脫出肛外，血量較多，血色鮮紅，而沒有膿血、粘液，沒有惡臭氣味，沒有糞便形狀改變，里急後重等。
3.肛裂：糞便上有少量鮮血，伴有周期性疼痛，疼痛劇烈。肛門直腸癌的疼痛與排便無明顯關係，糞便有膿血、粘液。
（二）論治要點
本病及早明確診斷，及時手術治療，最關重要。內服中藥對緩解症狀，延長壽命也大有助益。
（三）常見證治
1.濕熱結毒：大便習慣改變，次數增多，糞便中帶有膿血、粘液，便細而扁，里急後重，味帶惡臭，左下腹墜痛，腹脹不適，胃鈉不佳，小便黃，苔黃膩，脈沉弦。
治法：清熱利濕解毒。
方藥：白頭翁湯加減。
便血多者，加槐花、地榆；粘液、膿液多者，加生苡仁、敗醬草、白花蛇舌草，胃納不佳者，加木香、砂仁。
2.瘀毒蘊結、虛實相兼：後期可出現肛門狹窄現象。此時糞便量少或便形變扁，帶膿血粘液，臭穢，並有腹脹，腹痛，腰酸，兩跨間臖核增大，食欲不振，體倦乏力，消瘦貧血等，舌有紫斑，脈細無力。證屬濕熱瘀血毒邪蘊結，氣血日衰，正氣虛損。
治法：扶正祛邪。
方藥：八珍湯合涼血地黃湯加減。
若便膿血、粘液重者，加鴉膽子（10粒吞服）、白頭翁；疼痛者，加三七粉（2克，沖服）；食慾不佳者，加砂仁、桔葉、太子參；舌質紅絳傷陰者，加石斛、旱蓮草、女貞子。
（四）外治法
1.外敷：潰爛者，外敷九華膏或黃連膏。
2.灌腸：敗醬草30克、白花蛇舌草30克、干蟾皮10克，水煎80毫升，保留灌腸，每日兩次，每次40毫升。
3.手術：本病一經診斷，就應早期考慮手術。
（五）臨證權變
本病後期少數病人有大便溏薄，五更泄，少氣無力，畏寒肢冷，治宜溫補脾腎，方用附子理中湯加味。
〔調護〕
1.保持精神愉快，生活規律。
2.多吃蔬萊、水果，尤以新嫩的蒲公英、敗醬草、苜蓿、馬齒莧等中草藥更好。
3.防治便秘，養成定時排便的習慣。
〔應用例案〕
劉XX，女，72歲。患者便血8個月。乙狀結腸鏡檢查：於距肛門11厘米，3點處見黃豆大小新生物一個。病理切片報告：直腸腺癌。於1973年12月6日來我院治療，主訴一月來便血次數增多，色紫紅，無腹痛，胃納一般。苔薄，脈弦。證屬濕熱下注，氣瘀成癥。用淋方（南沙參、望江南、野菊花、懷山藥、元參、白花蛇舌草、夏枯草、煅牡蠣、海藻、海帶、花粉、象貝、丹參、炙山甲、炙鱉甲。）治療後大便次數減少為日一二次，質爛，色褐。一般情況穩定，服藥二年後改用化癥膏（牡蠣、夏枯草、海藻、海帶、元參、花粉、蜈蚣、象貝。上藥七劑加糖製成水膏，每瓶500毫升，又服一周），症狀繼續穩定。1978年3月起，大便或秘結變形或溏薄，日解二、三十次。七月份起有發熱、胃納減少、病情惡化。於9月29日死亡。從發病至死亡延至四年九個月。
按：本例高年患此惡疾，用中醫治療，先以健脾養陰，清熱解毒，軟堅消癥之藥控制病情，既以軟堅散結之膏劑緩治，取得延年病緩的效果。（節選自《肛腸雜誌》1981.1上海雷永仲等）
〔文獻摘錄〕
1.《外科大成•下部後》：「鎖肛痔，肛門內外如竹節緊鎖，形如海蜇，里急後重，糞便細而扁，時流臭水，此無治法。」
複習思考題
1.肛門直腸病常見的病因有哪幾種？
2.肛門直腸病中便血、便秘的常見症狀應如何辨證治療？
3.肛門視診和直腸指檢的方法和注意點各是什麼？
4.內痔一般分幾期？各期的辨證要點是什麼？
5.內痔如何辨證治療？
6.注射法的適應症和禁忌症各是什麼？
7.外痔腫痛的外治法如何？
8.什麼叫內痔、外痔、混合痔？
9.肛隱窩炎的主要症狀和治療法則是什麼？
10.肛隱窩炎的外治法有哪些？
11.肛裂的特點是什麼？
12.早期肛裂如何辨證論治？
13.陳舊性肛裂的內治法和外治法如何？
14.肛門周圍癰疽實證的內治法則和方藥是什麼？
15.肛門周圍癰疽虛證的內治法則和方藥是什麼？
16.肛門周圍癰疽的外治法是什麼？
17.肛瘺的分類如何？
18.肛瘺的發展規律如何？
19.肛瘺的常見證治是什麼？
20.掛線療法的優點是什麼？其機理是什麼？
21.Ⅰ度脫肛與內痔如何鑑別？
22.脫肛的內治法則和方藥各是什麼？
23.脫肛黏膜下注射法的適應症和禁忌症各是什麼？
24.息肉痔的病因病機是什麼？
25.息肉痔結紮法、注射法的適應症和操作方法各是什麼？
26.肛管直腸癌的辨證要領是什麼？
27.直腸指檢在診斷肛管直腸癌中的意義是什麼？應如何進行？