中醫外科學 · 第十一章卒腹痛
〔自學時數〕6學時
〔面授時數〕5學時
〔目的要求〕
1.掌握膽道蛔蟲病辨證論治。
2.熟悉泌尿道結石中醫的治療方法。
3.了解腸癰、膽道系統感染、急性胰腺的病因病機和中醫辨證論治，了解膽道蛔蟲病的主要症狀，了解泌尿道結石的病因病機。
卒腹痛是發生於腹部的一部份以疼痛為主的疾病，以腹痛急劇發作，腹脹、嘔吐、便秘等為主要特徵。常見的有腸癰、膽道感染與膽石症、膽道蛔蟲病、急性胰腺炎、腸梗阻等。古代醫籍上稱為腸癰、結胸、蛔厥、腸結等。歷代中醫文獻對這類疾患均有豐富的記載，並積累了寶貴的經驗。這些疾病具有發病急驟，病情複雜，變化多端的特點，所以在診治時既要認準病，又要辨清證。就是說，既要按照現代醫學方法作出疾病的診斷，確定疾病的病理性質、原因、部位及其發病階段，從而迅速作出手術與非手術療法的選擇，又要按照中醫理論準確辨證，以確定非手術治療的法則。這裡僅就臨床常見的幾種病證加以介紹。
第一節 腸癰
腸癰（即現代醫學的急性闌尾炎）是外科常見的病證。發病率約占住院病人的10〜15%，多見於青年人及中年人，男性病人約多於女性二倍。本病最早的記載，見於《內經》，其中有大腸癰、小腸癰的主要症狀記載。《金匱要略》總結了腸癰辨證論治的基本規律，推出了大黃牡丹皮湯等有效方劑，一直被後世所應用。《諸病源候論》、《千金要方》等對腸癰的病因、病機、證治等認識就為系統，為後世對本病的治療奠定了基礎。
〔病因病機〕
常見的病因有：1.飲食不節：如暴飲暴食，嗜食生冷、油膩，損傷脾胃，導致腸胃功能紊亂，糟粕積滯，濕熱內生。2.寒溫不適：由於外邪侵入腸中，寒則氣凝，熱則氣散，致使氣血運行失常，經絡受阻，氣滯血瘀，郁而化熱，遂成癰膿。3.七情所傷：郁怒憂思，易傷肝脾，而使氣機不暢，血行滯澀，腸內痞塞不通，易生食積、痰凝，久則化熱為患。4.婦人產前，胎熱內生；產後體虛多臥，瘀血不盡，均能阻礙氣機，使腸道氣血不得暢通。5.飽食後急劇奔走或跌仆損傷，以致氣滯血凝，使腸道運化失常，濁氣壅遏成癰。總之，以上種種原因，均可損傷腸胃，運化失職，糟粕積滯，引起腸道氣血瘀滯。氣滯則腹痛，氣逆則嘔吐不欲食；瘀久則化熱，熱盛則肉腐，腐肉成膿，積於腸道而成本病。臨床可見腹痛劇烈，大便燥結，小便短赤等表現。若屬邪盛正虛，還可出現一些變證。若熱積不散，血肉腐敗，膿腫擴大或郁而成塊，亦可形成腸末端（闌尾）膿腫；若熱積腸間，與食水相搏，則腸道閉塞不通，出現嘔吐、腹脹，大便不通等腸結證；熱深不能外達，壅閉於內，則可出現四肢厥逆，熱深厥深的熱厥證。
〔辨證論治〕
（一）辨證要領
腸癰證急，變化迅速，辨證要准。初期要辨清寒、熱、氣、血，熱者有發熱、口乾、大便乾結、脈滑數；寒者，腹痛較輕、大便微溏，苔薄白膩，脈遲緊；氣滯重者，繞臍竄痛；血瘀重者，痛處不移，腹痛拒按。中期腸癰釀膿，症狀加重，關鍵要辨清熱重還是濕重。後期要注意變證；或為陽明腑實，熱甚傷陰；或為陰損及陽，體溫反低。此外觀察舌苔和脈象對診斷本病的輕重有一定意義。如舌苔由薄膩轉為厚膩，脈象由微數轉為洪數，則病情發展有釀膿的趨勢；反之，病情則有所控制，而為向愈的徵象。若舌苔由厚膩轉為薄膩，即使腹痛、體溫暫無明顯變化，也表示病情為可以控制的佳兆。
（二）論治要點
腸癰治療的關鍵是通腑泄熱，所以大黃牡丹皮湯可以通用於本病的全過程。但初期治療需要配合理氣活血，多能取得止痛緩急的效果。中後期重用通里攻下是清熱解毒的捷徑。
（三）常見證治
1.初期：腹痛開始於上腹部或繞臍周，隨後轉移至右下腹天樞穴附近，呈持續性隱痛，可有輕度陣發性加劇，或陣發性絞痛，有的右下肢伸直時牽引右下腹疼痛。右側天樞穴附近可有壓痛或拒按，可有輕重不同程度的腹皮攣急。兩側足三里、上巨虛附近（闌尾穴）可有壓痛點。直腸指檢時，可於直腸前壁偏右側有觸痛。一般可伴有輕度發熱，神疲體倦，嘔噁納減，大便乾結，小便微黃，苔白厚膩，脈弦滑或弦滑數，此為濕熱內蘊，氣滯血瘀所致。
治法：行氣活血，通腑泄熱。
方藥：大黃牡丹皮湯加蒲公英、敗醬草。
繞臍痛甚者，為氣滯重，加川楝子、木香、砂仁、川厚朴；痛有定處，按時痛勝針刺為瘀血重，加丹參、赤芍；或有便溏腹泄者，去大黃、芒硝，加酒軍、六一散；若局部有包塊者，加乳香、沒藥、穿山甲。
2.釀膿期：若病情發展，腹痛加劇，右下腹明顯壓痛、反跳痛，有較重的腹皮攣急，甚則擴至全腹；右下腹可摸及包塊，壯熱不退，噁心嘔吐，納呆，口渴欲飲，口臭，便秘溲黃，舌紅、苔黃燥，脈洪數，此為熱積不散，熱勝肉腐為膿，或有胸脘痞悶，口渴不欲飲，身熱不揚，嘔吐較重，便溏不爽，小便黃濁，舌苔黃膩，脈滑數。此為濕熱蘊盛，肉腐成膿。
治法：積熱不散者，宜通下泄熱，解毒透膿為主。
方藥：大黃牡丹皮湯合紅藤煎加蒲公英。
若濕熱蘊盛者，加生苡仁、藿香、佩蘭、黃連；小便黃濁者，加車前子、滑石。
3.潰膿期：膿成不能局限者，腹痛自右下腹擴展到全腹，腹皮攣急，全腹壓痛，反跳痛，腹脹，噁心嘔吐，大便次數增多，似痢不爽，小便頻數似淋。甚至可見腹部膨脹，轉側聞水聲，兼見時時汗出，皮膚甲錯，二目下陷，口乾而臭，舌質紅，苔黃糙，脈細數等。此為陽明腑實，熱盛傷陰。
治法：通腑排膿，養陰清熱。
方藥：大黃牡丹皮湯合增液湯加減。
腹脹加厚朴、青皮、大腹皮；腹痛劇加元胡、廣木香；小便頻數似淋加桔梗、赤茯苓；大便似痢不爽，加木香，黃連；若大便秘結不通，加用甘遂通結湯以急治其標。
（四）外治法
1.大蒜30克，芒硝30克，共搗成糊狀，在右下腹襯一層凡士林油紗布後，敷上大蒜芒硝糊，2小時後取下，改敷金黃膏或玉露膏，每日換一次。適用於各期闌尾炎（注意：大蒜芒硝糊能引起皮膚發紅，甚至起水泡）。
2.皮硝60克，外敷腫塊處，一日一換，適用於闌尾周圍膿腫。或外敷消結膏。
（五）臨證權變
腸癰變化多端，初期或有較輕腹痛，身無寒熱或微熱，大便微溏，小便清長，脈遲緊或濡數，病情發展較為緩慢，或有反覆發作的慢性腸癰，此為寒濕挾瘀血凝結所致，宜疏化導滯，理氣行瘀，用藿香正氣散合薏苡附子敗醬散。潰膿期或兼有精神萎頓，肢冷自汗，身微溫或體溫反為降低，舌質淡苔白，脈沉遲等，此為陰損及陽。治宜溫陽健脾，托毒排膿為主，用薏苡附子敗醬散合參附湯。
〔調護〕
1.飲食：初期、釀膿期腸癰，可根據食慾情況給流質或半流質食物；對潰膿期腸癰應根據病情輕重給流質食物或禁食。
2.一般應臥床休息，對全腹壓痛和反跳痛的病人及闌尾周圍膿腫的病人，應取半臥位，防止過早下床活動，以免病情反覆。
3.對嚴重病人要定期測量血壓，服藥後因嘔吐而將藥物吐出者，必須補足藥量。服通里攻下藥後大便每日3〜5次以上者，應及時改變藥物的炮製方法或減少劑量。
〔應用例案〕
寧xx，女，17歲。
1977年8月7日入院，住院號7923。
病史：右下腹部疼痛一天多，曾於5日吃生冷瓜果後腹泄，日十餘次，膿樣便，伴有腹痛，經服合黴素治癒。7日早晨開始發現右下腹腹肌緊張，麥氏點壓疼，無明顯反跳痛，腰大肌試驗陽性。血象：白細胞12100/立方毫米，中性81％，診為急性闌尾炎。
患者發熱，體溫38.6℃，脈滑數，舌質紅，苔薄黃膩，證屬濕熱蘊結腸腑，治以清熱解毒為主，輔之活血利濕。處方：金銀花30克、連翹15克、蒲公英30克，紫花地丁30克、敗醬草30克、丹皮9克、大黃9克、冬瓜仁30克、赤芍9克、丹參9克、川楝子12克、廣木香9克、黃芩9克、生薏苡仁30克、甘草6克，水煎服。
1977年8月8日二診：昨晚服上藥一劑，局部疼痛減輕，體溫下降，血象亦轉正常，白血球6300/立方毫米，中性74％。8月9日，腹瀉愈，腹痛輕微，麥氏點壓疼輕微，無反跳痛，不欲多進食，苔白黃厚膩，脈弦，上方去冬瓜仁加神曲9克、山楂9克、藿香9克、陳皮9克，三付後，症狀全部消失，於8月13日全愈出院。（節選自《中醫外科心得集》）
按：本例案由於看到患者腹泄便溏、身熱不甚，苔黃膩，辨為濕熱蘊結腸腑而方中除了清熱解毒、通腑泄熱藥外，還加有生苡仁、藿香之類化濕利濕之品，故療效較佳。
〔文獻摘錄〕
1.《素問•厥論》：「少陽厥逆……發腸癰。」（此為腸癰的最早記載）
2.《金匱要略•瘡瘍腸癰浸病脈證並治第十八》「腸癰之為病，其身甲錯，腹皮急，按之濡，如腫狀，腹無積聚，身無熱，脈數。」「腸癰者少腹腫痞，按之即痛，如淋、小便自調……其脈沉緊者，膿未成，可下之，大黃牡丹皮湯主之。」（脈症治療確實可靠，延用至今）
3.《外科正宗•卷之三》：「初起小腹疼痛，或軟或硬，脈芤數者，瘀血也，宜下之。小腹作痛有塊，大便秘澀，小便如淋者，宜和而利之。已潰時時下膿，腹痛不止，飲食無味者，宜托而補之。產婦惡露不盡，流注小腸作痛，脈數者，宜和而導之。腹脹日久，臍高突出，轉側響如水聲、膿內蓄，急針之。」
4.《洞天奧旨》："凡腹痛足不能伸者，俱腸癰也。大腸生癰，右足不能伸，腹痛甚，便出膿血，肛門如刀割，此已潰爛也，能食者生，不能食者死。」（對症狀觀察詳備）
第二節膽道系統感染和膽石症
現代醫學所稱的膽道系統感染和膽石症，為中醫常見內癰之一，其發病率僅次於腸癰。這類疾病包括急性、慢性膽囊炎，急性、慢性膽管炎，膽道系統結石症等。它們臨床症狀相似，又互為因果，故一併敘述。中醫學中的部分「脅痛」，「黃疸」、「結胸發黃」等疾病大致相當於本病。如《傷寒論》中說，「傷寒六、七日，結胸實熱，脈沉緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之。」還有「傷寒十餘日，熱結在里，復往來寒熱者，與大柴胡湯。」這些法則與方藥至今仍有實用價值。
〔病因病機〕
膽為六腑之一，凡有礙它的通降下行時即能發病。如情志抑鬱；寒溫不適；飲食不節，過食油膩；或因蛔蟲上擾，從而影響肝臟的疏泄，膽腑的通降，形成肝氣鬱結，氣滯血瘀，瘀久化熱，熱與脾濕蘊結的肝膽濕熱之證。濕熱薰蒸，膽氣不通則痛，膽汁逆溢肌膚則發黃。如果熱結不散，久則化火腐肉成膿；熱毒熾盛，侵入營血，內攻心神，甚至危及生命。膽為「中清之府」，若膽汁通行不暢，濕熱蘊結則可凝結而成砂石。
〔辨證論治〕
（一）辨證要領
一是抓住主證，明確診斷。腹痛、高熱寒戰和黃疸是本病的三大主要症狀。右上腹間歇性絞痛或悶痛，有時可向右肩背部放射，右上腹有局限性壓痛；病變在膽囊時熱輕而遲，多不惡寒，病變在膽管時，多迅速寒戰，繼之高熱，或往來寒熱；約三分之一病人出現黃疸，病變在膽管時，黃疸出現較快而重。現在用B型超聲波檢查往往可以診斷。二是根據發熱輕重、有無黃疸、疼痛變化及脈舌情況辨析為氣鬱化熱、濕熱蘊結，膿毒積聚三種證候。三是應與胃十二指腸急性穿孔、急性胰腺炎、膽道蛔蟲病、腸癰等相鑑別：
1.胃十二指腸潰瘍病穿孔：本病早期很少有高熱或畏寒，一般無黃疸，往往有突然發生的上腹部刀割樣劇烈疼痛，常出現腹壁攣急如板狀，X線檢查多可見膈下游離氣體，腹腔穿刺可抽得乳黃色混濁液體，鏡檢有膿細胞或食物殘渣。
2.急性胰腺炎：往往有上腹及左上腹持續性劇痛，有時放射到腰部，常有不同程度昏厥。血清澱粉酶、尿澱粉酶均升高。腹腔穿刺可抽出血性液體，及其澱粉酶增高等則有診斷價值。有時膽石病可引起胰腺炎，使兩種疾病同時存在，須加以注意。
3.膽道蛔蟲病：劍突下呈「鑽頂」樣劇烈疼痛而腹部體徵輕微是此病的特點，腹痛發作時輾轉不安、大汗淋漓或四肢厥冷，緩解時如常人。發病初期，常有吐蛔史。
4.腸癰：一般沒有反覆發作病史，常有轉移性腹部疼痛，右下腹壓痛、及跳痛，不難作出診斷。
（二）論治要點
本病治療關鍵是疏肝利膽，清熱解毒，而用大黃、芒硝通里攻下是達到這一目的不可缺少的措施。因為大便一通則肝膽氣機易於通降下行，熱毒、濕邪均有外泄的路徑，其主要的疼痛症狀往往隨大便通利而減。當然初期宜配伍行氣止痛之品，濕熱蘊盛者宜配合清利濕熱之品，氣血兩燔者加用清營涼血醒神之劑，才能收到預期的效果。
（三）常見證治
1.氣鬱化熱：右上腹有間歇性絞痛和純痛及胃脘脹痛，並有口苦咽干，不思飲食或有輕度噁心嘔吐，無黃疸或有輕度目黃，體溫不高或有低熱，二便尚調。由於症狀不典型，常常被誤診為慢性胃炎。其舌邊尖微紅，苔薄白或微黃，脈弦緊或弦數。證屬肝膽氣結，疏泄失常，橫逆脾胃。
治法：疏肝利膽，行氣止痛。
方藥：金鈴子散合大柴胡加減。
目黃者，加茵陳、車前子；有結石者，加金錢草、海金砂。
2.濕熱蘊結：起病急，在上腹部持續性絞痛，陣發性加劇，硬滿拒按，或可觸及包塊，口苦咽干，身目發黃，心煩喜嘔，寒戰高熱，嘔惡納減，便秘溲黃，舌紅，苔黃或厚膩，脈滑數或弦數。證屬肝膽氣滯血瘀，久而化熱，脾濕交蒸，濕熱蘊結。
治法：疏肝利膽、清熱利濕。
方藥：清膽利濕湯加金錢草。
熱重者，加金銀花、黃連；疼痛甚者，加川楝子、元胡。
3.膿毒積聚：持續性右上腹劇痛，痛引肩背，腹皮急而拒按，可觸及包塊，伴有高熱畏寒，神志淡漠。甚至神昏譫語，精神萎靡，面色晦黃，口苦咽干，嘔惡增劇，大便燥結，或有柏油樣便，小便黃濁而量多，舌質暗赤或紅絳，無苔或苔如積粉，脈弦細或沉細無力。證屬熱極化火，肉腐成膿，並熱入營血，氣血雙燔。
治法：清熱解毒，涼血通腑。
方藥：清膽瀉火湯。
渴飲、舌絳、脈洪者，加生石膏、知母、花粉；熱重黃加連、金銀花、紫地丁；若神昏譫語，皮膚瘀斑，氣血兩燔者，加用犀角地黃湯。
（四）其他治法
1.針刺療法：主穴取陽陵泉、膽囊穴（陽陵泉下3〜5厘米處）、中脘、太沖、膽俞。耳針取神門、膽囊、胰、十二指腸等穴。配穴：疼痛加合谷，高熱加曲池，噁心加內關。手法：深刺、強刺激，留針半小時。電針：用針麻儀通電20〜40分鐘。
2.手術療法：濕熱蘊結證重者或膿毒結聚證重者，可根據不同情況選擇膽囊造瘺術，膽囊切除術、膽總管切開探查術及引流術。
（五）臨證權變
若病變發生在膽管部位，病人多在20〜40歲之間，典型表現為上腹部劇痛，寒戰發熱（體溫約在38〜40°C之間）、黃疸，三者同時存在，可加用膽石總攻排石療法。若經積極的治療無效者，可手術治療，方法同上。
〔調護〕
1.應忌食生冷及不易消化食物，一般以進低脂流食、半流質、軟食為宜。
2.嚴密觀察血壓、脈象、舌苔的變化。
3.如病情惡化，要及時做好手術準備。
〔應用例案〕
巴xxx，男性，四十九歲，柯爾克孜族，新疆烏恰人，住院號7910。於1977年1月14日因右上腹疼痛六年，特來住院治療。
患者1971年初發現右上腹部疼痛，但一直按胃病治療，效果不佳。1976年8月由XX醫療隊，診為慢性膽囊炎、膽石症。經多方治療，未見明顯效果。近來右上腹及右悸肋部疼痛，向右肩、右背部放射，噁心欲吐，進油膩食後加重。每次發作都要劇痛三、四個小時，一般十天左右發作一次。
1977年1月14日，患者右脅肋部痛，右上腹陣發性劇痛，拒按，噁心欲嘔，口苦咽干，便秘溲黃，脈弦滑，苔黃白相間，證屬肝膽鬱火，胃腸實熱，治以疏肝理氣，清熱通里，藥用：柴胡、黃芩、鬱金、白芍、枳殼、金錢草、茵陳、半夏、木香、青陳皮、大黃。便秘時重用大黃加芒硝沖服；膽絞痛時加元胡、川楝子；便溏、腹泄時，去大黃加黨參、白朮。如此加減治療十天後，大便中排出緣豆大黃褐色結石十粒，經病理科鑑定為膽結石。為了促進排石，間斷地採用了四次遵義醫學院的「總攻」療法。至2月16日，陸續排出結石37粒，結石最大者直徑為0.4厘米。3月23日患者膽絞痛發作，時間長達三小時，與此因勢利導，加服湯藥，於24日又排出較大結石一粒，直徑約0.4厘米。4月29日靜脈膽道造影復査，膽囊內未見結石影，排空情況良好。印象：①原膽囊結石影消失；②膽囊功能良好。遂於5月5日全愈出院。（節選自《中醫外科心得集》）
按：膽囊結石如要徹底排盡，有一定困難，本案辨證準確、用藥恰當，能隨證變化，加之結石較小，故排出效果較好。從而徹底獲愈。
〔文獻摘要〕
1.《靈樞•脹論》：「膽脹者，脅下痛脹，口中苦，善太息。」《邪氣臟腑病形篇》：「膽病者，……嘔宿汁……其寒熱。」《論疾診尺篇》：「寒熱身痛，面色微黃。」（這些症狀似指膽道感染和膽石症之症狀）
2.《傷寒論•辨太陽病脈並治》：「傷寒六七日，結胸熱實，脈沉緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之。」（結胸象指膽道感染、膽石症）
3.《醫學正傳•卷之四》：「心膈大痛，攻走腰背，發厥嘔吐，諸藥不效者，就咽中以鵝翎探之，出痰積碗許而痛即止。脈堅實不大便者，下之亦可。」
第三節急性胰腺炎
急性胰腺炎是常見的急腹症之一。本病具有發病急，痛苦大，復發率高等特點。祖國醫學記載的「結胸」、「腹痛」、「脾心痛」及「肝胃不和」等症狀頗似急性胰腺炎的症狀。如《內經•六元正紀大論》載：「木郁之發，……民病胃脘當心而痛，上支兩脅，鬲咽不通，食飲不下，甚則耳鳴眩轉，目不識人、善暴僵仆。」等。
〔病因病機〕
本病多因飲食不節，過食生冷，膏粱厚味，或狂飲酒漿，損傷脾胃，或情志郁怒，蛔蟲上擾，導致肝膽、脾胃功能紊亂，氣機升降失調，濕熱內蘊，瘀阻中焦而成。
肝胃不和，氣機不暢，則發疼痛而掣引肩背；脾失健運，生濕化熱，則發黃疸，嘔惡；毒蘊熱熾，則高熱煩躁；毒熱耗陰，傷絡動血，則見皮下青紫瘀斑；病勢發展，傷陰耗陽，則發生厥脫，可見本病輕者病在肝膽，重者病在脾胃。
〔辨證論治〕
（―）辨證要領
一要抓住主證，明確診斷。本病主要症狀和體徵有：①腹痛為突然上腹部或偏左呈持續性劇痛，或陣發性加劇，重者痛如「刀割」可致痛厥。疼痛往往向左肩部或左腰部放射，常伴有發熱、噁心、嘔吐、便秘等。②上腹部壓痛。③血尿澱粉酶增高，發病後3〜12小時血清澱粉酶開始升高，24〜48小時升高最顯著，48小時後開始下降。血清澱粉酶超過64單位（溫氏法），尿澱粉酶達到128單位以上則有診斷意義。二要根據病因病機（有無膽石症、膽道蛔蟲症）和全身症狀辨析。
（二）論治要點
急性胰腺炎總宜理氣攻下，清熱解毒，大柴胡湯是主方。一般宜加用芒硝，加強攻下作用。有黃疸者合用茵陳蒿湯清熱利濕以退黃；有蟲積者合用烏梅丸以驅蟲安蛔。一般來說，在急性胰腺緩解過程中「痛隨利減」的規律頗為明顯。
（三）常見證治
1.肝鬱氣滯：上腹部和脅部持續性疼痛，陣發性加劇或串痛不定，掣引腰背，胸悶不舒，噁心、嘔吐、口苦咽干，發熱目眩，多為飲食不節或郁怒傷肝所誘發。苔薄白微黃，脈弦細或緊，證屬肝鬱氣滯，橫逆犯胃。
治法：疏肝理氣為主，輔以清熱通便。
方藥：大柴胡湯加青黛、元胡。
噁心嘔吐重者，加竹茹、木香、生薑；高熱甚者，加石膏、金銀花、蒲公英；肩背痛明顯者，加川楝子、香附。
2.腸胃實熱：突然發作的腹部疼痛拒按，痛如刀割，胸悶不適，噁心嘔吐，高熱面赤（體溫在39℃以上），口乾渴飲，大便秘結，小便短赤，舌質紅，苔黃膩或燥，脈洪數。證屬實熱內阻中焦，陽明腑實。
治法：重用清熱攻下為主。
方藥：大承氣湯加柴胡、黃芩、蒲公英。必要時一日可兩劑。
內熱重者，加金銀花，青黛；熱極動風而抽搐者，加鉤藤、羚羊角末1克沖服；若腹部明顯膨脹者，加生甘遂末1〜2克沖服。
3.脾胃濕熱：上腹部或左上腹部疼痛，拒按，多有黃疸，並見胸悶腹脹，噁心，頻頻嘔吐，發熱，口苦，不欲食，大便秘結，小便短赤，舌質紅，苔黃膩，脈弦數或滑弦。此乃濕困中焦，郁而化熱之證。
治法：清熱利濕。
方藥：大柴胡合茵陳蒿湯加減。
高熱、脈洪大者，加石膏、金銀花、蒲公英；小便不利者，加車前子、滑石、木通；大便結甚者，加芒硝；大便得通則諸症自減時，減少或去掉大黃。
4.蛔蟲上擾：持續性上腹痛，伴有陣發性鑽頂樣痛，痛時汗出肢冷，輾轉不安，面色蒼白，陣發性疼痛發作後有噁心嘔吐，發熱，澱粉酶升高等症狀，一般多有吐蛔史，面部有蟲斑，苔白或微黃，脈弦緊或大小不定。證屬蛔蟲上擾，肝脾鬱熱。
治法：安蛔驅蟲，疏肝清熱
方藥：大柴胡湯送服烏梅丸。
蟲痛定後，可去驅蟲藥及大黃，加木香、白芍、枳殼、川楝子、竹茹、元胡之類，疏肝清熱理氣為主，以治療胰腺炎。
（四）其他療法
1.針刺療法：體針，主穴足三里，下巨虛。配穴：嘔吐者，加內關；疼痛重者，加上脘、中脘。手法：強刺激，留針一小時，每日2〜3次。
2.手術療法：凡有膽道結石、膽道蛔蟲病及其它合併症，經中藥治療病情不見好轉者可及時行手術治療。手術方法可根據病情選擇膽囊切除或膽總管引流或腹腔引流術等。
（五）臨證權變
胃腸實熱證中若出現體溫不升，面色蒼白，汗出肢冷，血壓下降，脈象沉細而數者，宜用熟炮子、乾薑、白朮、黨參等回陽救逆。若出現毒熱耗陰，傷絡動血，皮下瘀斑青紫者，宜用犀角地黃湯合大柴胡湯治療。
〔調護〕
1.輕證病例可不禁食，給予低脂流汁或半流質飲食，病情較重或嘔吐者可短期禁食。
2.制止嘔吐，保證服藥。嘔吐輕者可用少量多次服法，或針刺內關止嘔，或用胃管給藥。
3.應積極預防本病，忌食生冷油膩，避免暴飲暴食。
4.積極防治蛔蟲病和膽道感染等病。
〔應用例案〕
武XX，女，22歲，已婚，農民。1979年1月入院，住院號9355。病史：腹痛三天。1月8日中午，開始陣發性腹痛，之後轉為持續性上腹部劇烈疼痛，輾轉不安，出汗，噁心嘔吐。9日上午查白血球25500/立方毫米，中性95%，尿澱粉酶1024單位，診為急性胰腺炎，收住院治療。
1月10日10時初診，患者腹痛為陣痛、刺痛，不能進食，亦無飢餓感，左上腹壓疼，反跳痛明顯，大便三日未行。口乾，苔白而干，脈滑數。證屬實熱結滯，本當急下之。忌其妊娠四月，又有流產史，暫擬清熱解毒，緩急止痛治之。處方，柴胡12克、金銀花30克、連翹30克、大黃6克、香附10克、白芍30克、當歸30克、黃芩10克、川楝子10克、元胡10克、蒲公英30克、紫花地丁30克。二付急煎服。
1月11日，患者服上藥後腹痛減輕，白血球下降為19300/立方毫米，中性84%，大便一次，質乾量少。上方繼服。
1月16日查血象：白血球8800/立方毫米，尿澱粉酶32單位，腹痛消，壓痛輕微，病己基本痊癒。帶藥3付出院，並囑之後以香砂養胃丸調理。（節選自《中醫外科心得集）
按：本例腹痛劇烈，噁心嘔吐、口乾便秘，一派實熱之證。但懷孕四月，不宜攻下，改用清熱解毒、緩急止痛法，重用銀花、地丁、公英、當歸、白芍而取效。這既是患者幸運，也為醫生開闊思路。
〔文獻摘錄〕
1.《素問•五常政大論》：「少陽司天，火氣下臨，肺氣上從。……心痛，胃脘痛，厥逆，鬲不通，其主暴速。」（本類心痛、胃痛似可包括部分胰腺炎的症狀。）
2.《沈氏尊生書》：「腹脹，胸滿，胃脘當心痛，上支兩脅，咽膈不通，胃心痛也。如以錐針刺其心，心痛甚者，脾心痛也。」（這類胃心痛、脾心痛亦大致相當於胰腺炎）
第四節膽道蛔蟲病
膽道蛔蟲病是蛔蟲鑽入膽道而引起的腸蛔蟲的嚴重併發症，是兒童和青壯年常見的急腹症之一。膽道蛔蟲病大致相當於祖國醫學中的"蛔厥」。現代醫學以前多採用手術療法，痛苦多，復發率高，現在多採用非手術療法，治癒率已達95%以上，只有嚴重併發症的患者，才考慮手術治療。關於治療方法，雖然很多，但原則一致。
〔病因病機〕
由於飲食不潔，素有蛔蟲病史，加之饑飽失常，發熱，下痢，胃熱，髒寒，或服驅蟲藥劑量不足等因素，腹內蛔蟲向上盲動，其具有鑽孔癖性，故上竄鑽入膽道而發病。蛔蟲堵塞膽道，則肝膽氣滯，發生疼痛；肝氣犯胃，則胃氣上逆而噁心、嘔吐；甚則蘊濕生熱，則有發熱、黃疸；熱甚肉腐為膿，則可出現寒戰高熱等證。
〔辨證論治〕
（一）辨證要領
一是抓主證以明確診斷：
1.腹痛：突然右上腹部劇烈「鑽頂」樣痛，發作時輾轉不安，面色蒼白，大汗淋漓，呻吟不止，四肢厥冷，多發作在夜間或飯後。痛止後則如常人。其特點是症狀嚴重，體徵輕微。
2.噁心嘔吐：腹痛不久，發生噁心嘔吐，吐物先為胃內容物，後為膽汁，有些病人還吐蛔蟲。若既往有蛔蟲病史，對本病診斷更有價值。
3.發熱黃疸：一般在發病二十四小時後，可能發生黃疸。如若長時期的發熱、寒戰，出現黃疸，並有右肋部疼痛者，可能有肝膿腫的發生。
4.右上腹部有輕度壓痛及肌緊張，面部有蟲斑，舌質上可見蟲點，膽囊穴有壓痛。
二是根據腹痛、發熱和舌苔脈象的變化來辨析。
三是應與下列疾病鑑別診斷：
1.膽道系統感染和膽石病：腹痛為持續性，無間歇期及「鑽頂」感，腹部體徵較明顯，中、右上腹有壓痛，或可觸及腫大膽囊，伴發熱或寒熱往來和黃疸。
2.急性胰腺炎：腹痛部位在上腹或左上腹，疼痛性質為持續性劇痛，上腹部壓痛呈橫位性，血、尿澱粉酶升高。
（二）論治要點
本病治療的關鍵是安蛔驅蛔，一般以烏梅丸為主藥，當並發膽道感染和胰腺炎時，則宜配用清熱利濕等法。
（三）常見證治
1.蛔厥：右上腹陣發性的鑽頂樣痛，掣引肩背，時痛時止，痛時輾轉不安，面色蒼白，四肢逆冷，身出涼汗，靜而時煩，或得食則吐，或吐蛔蟲，小便清，苔白，舌尖現紅點，脈弦緊。此乃蛔蟲上擾，內熱外寒之證。
治法：安蛔止痛，寒熱並進。
方藥：烏梅丸加減。
痛甚時，加木香、川楝子；便秘者，加大黃、芒硝。
2.蛔熱：惡寒、發熱、胃脘脅肋脹痛，腹部微急拒按，不思飲食，口乾口苦，大便秘結，小便短赤，舌苔黃，脈象滑數，或弦數，若濕熱甚者，可有黃疸，噁心嘔吐，苔黃膩，脈弦數。此為蛔蟲上擾，內熱蘊結。
治法：清熱利膽，安蛔止痛。
方藥：金銀花30克、柴胡9克、板藍根15克、鬱金12克、使君子10個、川楝子15克、大黃9克、檳榔30克、厚朴9克、元胡12克。
若黃疸濕熱並重者，加茵陳、車前子、龍膽草，重用鬱金；熱甚者，加生石膏，大青葉；神昏譫語者，加紫雪丹。
3.蛔隱：蟲厥過後，臨床症狀基本消失，或僅有脘脅部脹悶不適，低熱，噁心，納呆等症，苔薄白，脈沉弦，或有腸蛔蟲的一般症狀存在。膽道造影膽道內仍可見蛔蟲。本證或無症狀表現，或只有輕度肝胃不和之象，但膽道蛔蟲仍在，故為隱性膽道蛔蟲症。
治法：利膽排蟲。
方藥：蛔蟲湯2號。
如果連續使用本法治療三十天無效者，可考慮手術治療。
（四）臨證權變
一般在膽道蛔蟲發病治癒後，應繼續治療以鞏固療效。治療原則是清熱利膽，驅蟲殺蟲，以免復發。處方：柴胡10克、金錢草15克、鬱金10克、檳榔30克、使君子12克、苦楝根皮15克、大黃6克，水煎服，連服三天。其次，本病經中藥治療一周以上，反覆劇烈發作不得控制，或有膽道出血，高熱不退，或已明確診斷有其它嚴重併發症者應及早手術治療。
〔調護〕
1.注意飲食衛生，避免感染蛔蟲卵。
2.及早治療腸蛔蟲病，服用驅蟲藥劑量必須充足。
〔應用例案〕
霍XX，男，7歲。1977年1月12日入院，住院號7907。
病史：陣發性右上腹絞痛四天。
四日前突然發生右上腹部疼痛，陣發性發作，絞痛增劇，疼時出汗、嘔吐，夜間發作多，曾經xxx醫院住院治療，服中西藥未能治癒。三日無大便，小便尚可，曾服驅蛔靈10片，一日2次，服藥後一直沒有大便。
過去健康，查體未發現陽性體徵，診為膽道蛔蟲症。證屬蟲積腹痛，治以烏梅丸加減。處方：烏梅五枚、川楝子9克、黃柏4.5克，使君子9克、大黃4.5克、檳榔9克、川椒3克、當歸9克、青皮6克、茵陳15克、芒硝15克（沖服）
1月13日晚，患兒大便，排出蛔蟲4〜5條，腹痛止。1月14日全愈出院。囑其今後飯前便後洗手，定期驅蟲。（節選自《中醫外科心得集》）
〔簡便驗方〕
1.茵陳60克，加水至完全浸泡藥物為度，煎成200毫升為一劑，一次溫服。
2.巴豆100毫克頓服，至腹瀉為度，每天量以不超過400毫克為宜。 制服法：巴豆去皮白膜，取仁生用，切成細小顆粒吞服。腹瀉劇者，可停藥，並飲冷米湯或冷綠豆湯。
3.食醋60毫升，加入花椒少許，加熱煮開後，除掉花椒頓服。
〔文獻摘錄〕
1.《傷寒論•辨厥陰病脈並治》：「蚘厥者，其人當吐蚘。今病者，靜而復時煩者，此為髒寒，蚘上入其膈，故煩，須臾復止，得食而嘔，又煩者，蚘聞食臭出，其人當自吐蚘。蚘厥者，烏梅丸主之。"（從症狀與治療看，蛔厥與膽道蛔蟲症有相似之處）。
2.《醫學入門》：「其人素有食蛔或因病過飢，蟲逆上咽膈而出。」（以此指出飲食不節亦為蛔蟲病因之一）
第五節泌尿道結石
泌尿繫結石病是指發生在腎、輸尿管、膀胱、尿道等泌尿系統的結石，是一種有地區傾向性的常見病。屬於中醫「石淋」、「血淋」及「腎虛腰痛」等範疇。
〔病因病機〕
中醫認為「石淋」、「血淋」主要是腎氣虛弱，膀胱氣化失調，濕熱蘊積下焦所致。腎與膀胱相表里，主水液代謝，腎氣充盛，氣化正常，則小便自利。又脾為水之堤坊，堤坊固則水道利，每因過食肥甘酒熱之品，或思慮過度，氣結於中，致使脾虛濕盛。總之不外因先天不足，或由後天失養，致使腎氣虛弱，脾運無權，氣化失調，小便不利，污水雜質不能正常隨尿液排出體外。於是濕熱蘊結，煎熬尿液，久之，雜質污濁聚而成石，則為石淋。正如《類證治裁》所言：「諸淋皆腎虛，膀胱生熱，故小水澀而不利也。」結石阻塞尿道，氣血不通，失去正常運行，則凝聚一處，而見腰腹絞痛等症狀。若遇過勞或結石活動，損傷脈絡，或熱盛傷絡，迫血妄行則腰腹劇痛，輾轉不安，尿中帶血而為「血淋」。
〔辨證論治〕
（一）辨證要領
一是抓住本病主證，以明確診斷。
1.疼痛：腎、輸尿管結石可引起腎絞痛。疼痛起自脊肋角，沿輸尿管向下放射至下腹部、外陰部或大腿內側等處，發作時可伴有噁心嘔吐等症狀。膀胱結石多為恥骨上區的鈍痛，排尿時疼痛加劇，並向下放射。
2.血尿：腎、輸尿管結石在絞痛發作時或發作後，出現血尿。膀胱結石則多為小便終末出現血尿。
3.排尿困難：腎、輸尿管結石合併感染、膀胱結石除去尿痛、尿急、尿頻等症狀外，常有尿流中斷現象。
4.叩擊痛：腎與輸尿管結石往往在腎區或沿輸尿管有叩擊痛。
X線檢查：絕大多數泌尿道結石在X平片上可顯影，少數不顯影者，可經腎盂造影協助確診。
二是應根據本病的臨床表現和病機辨析。
（二）論治要點
治療泌尿道結石的關鍵，在於「通"，即消除結石，使尿道通利，小便通暢，大致實者攻之，病久者攻補兼施。但運用通法，不能專事攻利，破血破氣之後，補虛亦可能通利。總之要辨證論治，根據病人的具體情況而用藥，這樣才能達到預期效果。
（三）常見證治
1.濕熱蘊結：寒熱互作，腰疼如折，持續性疼痛，陣發性加重，小便刺痛，窘迫難忍，尿色黃赤或混濁，甚至噁心嘔吐，汗流如珠或尿中帶血。舌質紅，苔黃膩，脈滑數或弦數。證屬濕熱蘊結下焦。
治法：清熱利濕，排石通淋。
方藥：八正散加金錢草、海金砂。
有血尿者加白茅根、大小薊、茜草，疼痛劇烈、竄痛者加元胡、川楝子，痛點不移者加蒲黃、五靈脂。並應因勢利導，及時行「總攻」療法，有希望使結石下移或排出。
2.氣滯血瘀：有排石史，或經腹部平片確診為輸尿管結石，腰部鈍痛，痛點長期固定不移，或只有不適感，小便時難，色黃赤而混濁，苔黃或薄白，舌有紫斑或紫點，脈澀滯不利，證屬氣滯血瘀。
治法：行氣活血，通淋排石。
方藥：化瘀通淋湯加減。
若出現腰酸疼痛，向會陰部放射者，可能是結石活動下移，應隨即改用清熱利濕，排石通淋之法。如仍無動靜者，可用化石散，或核桃仁60克，香油煎熟，每日一劑，緩緩消化結石，伺機再服破氣化瘀之品。
3.腎陽虛損：泌尿繫結石久久不愈，如出現面色㿠白，神疲乏力，肢寒畏冷，腰脊酸疼，食少便溏，舌胖，邊有齒痕，脈沉而弱的症狀，則為濕熱久積下焦，腎陽受損。
治法：消石通淋，輔以壯陽。
方藥：車前子（另包）10克、海金沙15克、冬葵子10克、石葦10克、黨參10克、黃芪15克、補骨脂10克、桑寄生15克、仙靈脾10克、菟絲子10克。
陽虛甚者加附子、肉桂。
4.腎陰不足：五心煩熱，口乾盜汗，頭暈目眩，腰酸腿軟，小便不利，夜尿增多，少寐健忘，咽干，舌紅少苔，脈細數。屬邪熱久羈，真陰受損。
治法：養陰清熱，通淋排石。
方藥：熟地15克、鰲甲30克、枸杞15克、阿膠（烊化）15克、丹皮10克、茯苓10克、川斷10克、車前子10克、海金砂10克、石葦10克、白芍15克、甘草6克。
（四）臨證權變
本病經中藥治療之後，有的因結石太大，或者腎盂積液太多，腎功能不能恢復，或者結石嵌頓，尿道狹窄，合併嚴重感染者，可行手術取石。
〔應用例案〕
趙xx，男，46歲，住院號8017。
1977年10月22日，突然發現劇烈腰痛、腹痛。1978年2月2日腹部平片發現為左側輸尿管結石，服五劑排石湯後血尿停止。2月16日又拍片，發現結石下移至輸尿管入膀胱口之峽窄部，於是又在本廠治療二月多，結石再未活動。病人1978年4月18日住我院治療。病人時有噁心、便干，舌苔變黑，舌質偶爾發紫，加用大黃等藥後，這些症狀即可緩解。診斷為下焦瘀滯，改用祛瘀破氣之品治療。從7月5日開始內服三棱、莪術、丹參、紅花、川牛膝、青皮、枳實、白芍、甘草等，連服十餘劑後，於7月18日發現尿中排出一塊結石（大1.0×0.6×0.6厘米，棕褐色，結石表面凹凸不平，呈荔枝皮狀），而後痊癒出院。（節選自《中醫外科心得集》）。
按：本案尿道結石較大，嵌頓於尿道三月多，改用行氣活血，通淋之品而取效。可見本法只要辨證準確，用之的當是提高療效的好措施。但對體質虛弱者宜慎用。
〔文獻摘錄〕
1.《中藏經》：「砂淋者，臍腹隱痛，小便難，其痛不可忍，須臾如小便中下如砂石之類，有大如皂角子，或赤或白；色澤不定，……虛傷真氣，邪熱漸深，結聚成砂。又如水煮鹽，火大水少，鹽漸成石之類。」（此為砂淋症狀及病因的較早記載）
2.《醫學正傳•卷之六》：「丹溪曰：淋雖有五，皆屬於熱，宜清熱利小水，山梔子之類。不可發汗，汗之必便血。」又「石首魚腦骨五對，滑石五錢，共研為細末，分作二服，煎木通湯調下，治砂淋。」
複習思考題
1.腸癰的病因病機是什麼？
2.腸癰的辨證、治法、方藥各是什麼？
3.試述膽道感染和膽石症的常見證治？
4.急性胰腺炎的辨證要領是什麼？
5.急性胰腺炎的常見證治如何？
6.膽道蛔蟲病的主要症狀是什麼？
7.試述膽道蛔蟲病的常見症治。
8.泌尿道結石的常見證治是什麼？