中醫外科學 · 第七章 乳病

〔自學時數〕6學時 〔面授時數〕2學時 〔目的要求〕 1.掌握乳房病在病因病機上的特點，乳房病的辨證與治療的特點。掌握乳癰、乳癖、乳腺増生病的診斷與辨證論治，以及乳癧從肝腎論治的要點。 2.熟悉乳衄與有關病的鑑別診斷和治療方法。 3.了解乳房和臟腑經絡的關係，了解乳頭破碎是引起乳癰、乳發的主要原因，了解乳癰的發病原因、乳發與乳癰的區別，了解乳癆腫塊的特點並與乳房其它慢腫塊相鑑別，了解乳癖、乳腺增生病與乳岩的鑑別、乳癧腫塊的特點，了解不同性質的乳漏在症狀和治療上的區別。 第一節 概論 乳房病包括乳癰、乳發、乳疽、乳癆、乳房部腫瘤和其它患於乳房部的疾病。由於女子的解剖生理特點，其發病率遠遠高於男子，是外科臨床的常見病。 中醫將乳分為乳頭、乳暈、乳房、乳絡四部分。根據經絡的循行分布，乳頭屬足厥陰肝經，乳房屬足陽明胃經。所以肝氣不疏，胃經熱盛，易生乳病。治療也多從肝胃入手。 中醫書籍很早就有關於乳癰的記載。約在公元317年左右葛洪《肘後備急方》中有「妳發」、「乳癰」、「妬腫」、「乳腫」等病名，用灸、敷、內服藥等法治療。特別值得提出的是用鹿角燒灰或磨汁外敷治療乳癰，確有療效。《劉涓子鬼遺方》對乳房病的記載有「乳癰」、「髮乳」、「妬乳」、「乳結腫」以及「婦人發房」等五種，並開始用王不留行、黃芩、淡竹葉、丹參、芍藥、當歸、白芷等藥物組成的內服、外敷方劑治療，及「以針要膿」法排膿。 到隋代，在我國第一部有關病源、病理的巨著《諸病源候論》中，便相當清楚地分析了乳癰的病因病機，主要有「因乳汁蓄積」；「熱盛乘於血、血化成膿」；「膚腠理虛，有風濕之氣，乘虛客之」等等。 宋代，《衛濟寶書》更認識到年齡與乳病的關係，「乳癰……四十以下，治之多癒，四十以上，十癒四五,……腐漏三年而死。」這實際上是描述了乳癰或乳岩的預後。 元初，朱丹溪對乳癰的認識已相當明確，治療大法亦已初具規範。他對飲食、情志等多方面導致乳病的因素均已有所認識，並擬出了「疏厥陰之滯，清陽明之熱」的治療大法。 元代齊德之《外科精義》所載「吹妳方」，現在臨床應用仍有良效。他說蒲公英主乳癰，煮汁飲之自消，實為經驗之談。 自明以來，中醫外科有很大發展，基本形成了一套比較成熟的常規治療大法。僅就乳癰來說，《外科正宗》論證詳細，治法平正。而從認識的廣度和深度來看，《外科理例》更為深刻，它不僅較早地記載了乳岩的症狀、治療以及乳癖、乳癧、乳痰等等，在探討乳病的病因中，對精神刺激這一因素更為重視，如「久郁"、「因怒」致病等，所用方藥如神效瓜蔞散，臨床上確有良效。王肯堂在《外科準繩》中記載了月經與某些乳癰的關係。 清代余聽鴻對乳房病的理論認識和臨床實踐有獨特貢獻。他以人體經絡氣血的生理功能和病理變化為基礎，認識到乳病不論何種原因，其發病機理主要是氣機紊亂和沖任失調。所以主張「治乳症，不出一『氣』字，定之矣。」這一論點，一直成為以後中醫治療乳房病的一項重要原則，從而使乳房病的療效有了顯著提高。 〔乳房與臟腑、經絡的關係〕 乳房為「宗經之所」，「女子致命之地」。 從經脈所屬來看，足陽明胃經貫乳中；足厥陰肝經，上貫膈，布協肋。因此，乳房主要與肝、胃二經關係密切。但不只此，還有足少陽膽經，下胸中，循脅里；足少陰腎經，從腎上貫肝膈入肺中；任脈循腹里，上關元，至胸中；沖脈夾臍上行，至胸中而散。脾經大絡（叫做「大包」）出淵液下三寸，分布在胸脅；胃經大絡（叫做「虛里」）出於左乳下。可見這些經絡與乳房也均有直接的聯繫。所以古人稱乳房為「宗經之所」。 從臟腑氣血的關係來看，乳汁化生於氣血，而氣血來源於脾胃之谷氣，所以乳味醇甘。乳汁的疏泄通利，為肝膽木氣所主司。乳汁的稠厚與稀薄，與沖任二脈的關係密切。因為沖為血海，任主胞胎，氣血上行則化而為乳，下行則成經信。所以婦人授乳期間，便無月經按月而至。反之，乳房病變也會影響沖任之盛衰。所以，古人說乳房為」女子致命之地」。 男子乳房屬腎。中醫認為，女子以血為主，男子以氣為主。腎中真陽循經上達於乳，起溫煦作用。如果肝氣鬱結，木氣不疏，真陽不能上達，則可致生乳病，甚至形成癌症。 〔病因病機〕 一般說婦人多愁善感者多，肝氣抑鬱則外邪易侵而乳汁易積，氣血易滯而痰濁易凝。所以乳房疾病的病因病機大致有：外邪侵襲，肝氣鬱結，胃熱壅滯，沖任失調，肝腎不足，痰濁凝聚，瘀血阻絡，或乳汁蓄積，化熱釀膿等。 化膿性乳房疾病，多由乳頭破損，感染邪毒；或嗜食厚味，脾胃積熱；或肝氣不疏，乳汁積滯，排泄障礙，郁久化熱，熱盛肉腐而成膿腫。腫瘤類乳房疾病則由情志內傷，憂怒抑鬱，肝脾受損，氣滯痰凝而成「乳中結核」；亦有由於先天不足或生育過多，以致肝腎虧損，沖任失調，精血不足，水不涵木，易致肝火上升，灼津為痰，痰瘀互結而成腫塊。 〔乳房腫瘤的檢查法〕 1.患者體位：坐正，解開上衣，將兩側乳房完全顯露，以作對比。 2.望診：望診時要注意以下幾點：①乳房體積的變化。②乳頭的內縮和抬高：乳頭的內縮雖為乳岩常有的徵象，但亦可能是發育上的缺陷；而乳頭的抬高，則是乳岩的特徵。③乳房皮膚的改變：如皮膚變紅，應追問病人是否在局部曾擦過刺激性外用藥。患彌散型癌時皮膚亦發紅，類似急性乳癰乳岩早期乳房皮膚往往已顯有凹陷；如果讓病人高舉兩臂，或用手抬高整個乳房，則凹陷部分更為明顯，有時如橘皮。 3.捫診：原則上應在月經期後作捫診。一般未曾哺乳過的乳房，由於乳房腺體為纖維組織緊緊包住，故捫査時有均質感。哺乳後，乳房腺體從一度膨大的體積又回縮，纖維組織鬆弛，腺體較分散，特別在脂肪層甚薄的乳房，捫查時有如舊棉花毯感。 一般讓病人正坐著進行捫診，但遇下垂的乳房則要囑病人平臥後再捫查。要交替地在上臂外展和內收的情況下捫查作對比。要先捫查健側乳房，再同樣地捫查患側。捫診時要用平坦的手指掌面輕柔捫摸；不可用手指抓捏，否則會將抓捏起的腺體組織錯誤地認為是乳房腫塊。要先捫摸整個乳房，然後按次序捫摸乳房的四個象限：上內象限、上外象限及其伸向腋窩的角狀凸出部分、下內象限和下外象限。繼之，捫摸乳暈部分，並須注意是否有分泌物自乳頭溢出；分泌物要作細胞學的檢查。最後捫摸腋窩、鎖骨下和鎖骨上區域。捫摸患側乳房時，一定要注意動作輕柔，以免引起癌細胞因擠壓而擴散。 捫診時應注意下列各點： 1.腫瘤的位置和大小：50%以上的乳岩位於乳房的上外象限，余則分布在其它象限。 2.腫瘤的硬度和表面情形。 3.腫瘤與皮膚是否已有粘連：可用兩手指輕輕夾住腫瘤兩側的皮膚，再輕輕提起以確定粘連性。在乳暈部位的腫瘤，由於部分或全部乳管穿過腫瘤，即使是良性的，亦有與乳暈、乳頭髮生粘連的徵象。 4.腫瘤與胸壁是否已有固定：應先在水平面上，再在垂直方向，檢查腫瘤的推動性，然後囑病人以手用力叉腰，作同樣的檢查比較後始能確定。 5.局部淋巴結的檢查，檢查腋窩淋巴結時，檢查者自前面用左手伸入病人右側腋窩，用右手伸入其左側腋窩；然後囑病人內收上臂，下臂毫不用力地放在檢查者的下臂上，這樣，腋窩完全鬆弛，可清楚地捫摸到腋窩中央以及在腋窩前壁的腫大的淋巴結。檢查患者腋窩後壁的淋巴結，最好是檢查者站在病人背後捫摸，鎖骨上淋巴結的檢查亦宜自背後進行。檢查時應注意淋巴結的數目、大小、硬度及其活動性。 應該教會病人自己作捫診檢查。囑病人平躺，將被捫診乳房側的手臂上舉放在頭後，然後用另側平坦的手指掌面作捫診，一個直徑小於一厘米的乳房腫塊，常可由病人自己捫到。如發現或疑似腫塊，應立即到當地醫療單位就診，以進一步確定腫物性質。 〔治療〕 乳房疾病的治療，離不開理氣開郁的大法，但必須運用辨證論治的總則，針對不同的病因病機和症狀特徵，採取相應的治療法則，常用治法有： 1.疏表解毒法：適用於局部腫痛，伴有惡寒發熱，舌苔薄白，脈浮數等證，如乳癰初期，宜瓜蔞牛蒡湯主之。 2.清熱解毒法：適用局部紅腫高突，灼熱疼痛，伴有壯熱口渴、尿赤便秘，苔黃，脈數等，如乳癰成膿期，宜內疏黃連湯主之。 3.解郁化痰法：適用於情志不暢，肝脾兩傷，痰氣互結的「乳中結核」類乳房疾病，伴有胸悶不疏，乳房脹痛，舌苔白膩，脈弦滑等。宜開郁散，逍遙蔞貝散主之。 4.托里透膿法：適用於瘡形平塌，漫腫不收，日久不易破潰；或潰後膿水稀薄，腐肉不易脫落者，如乳疽，宜托里消毒散或透膿散主之。 5.補益扶正法：適用於面色無華，氣短乏力，食欲不振，唇舌淡紅；或潮熱盜汗，頭暈耳鳴，舌紅，脈細；或形寒肢冷，腹瀉便溏，多兼瘡面色淡，膿水清稀，久不斂口的局部見症。如乳岩、乳癆、乳疽等潰後。氣血虛者，可用香貝養榮湯、歸脾湯等，肝腎不足者，可用二仙湯、六味地黃丸等。 必要時，還應加以適當的外治法，如箍圍消散法，提膿祛腐法，生肌收口法，以及手術治療法等，每能收到良好的效果。 第二節 乳頭破碎 乳頭破碎是指乳頭和乳暈部分發生大小不等的皸裂，所以又稱乳頭皸裂。《瘍科心得集》名乳頭風。其特點是：乳頭乾燥而裂傷，痛如刀刺，多發於哺乳期婦女。它是引起乳癰、乳發的重要原因之一。 〔病因病機〕 此病多由乳汁不足或乳頭內陷，小兒用力吸吮而引起破損；或由於乳汁過多而流溢皮膚，以致浸淫濕爛。患者多有暴怒抑鬱，肝經火邪不得疏泄；或陽明濕熱蘊結，乃致經久難愈。 〔辨證論治〕 （一）辨證要領 本病易於診斷，一望可知。主要可見乳頭、乳頸或延及乳暈部的皮膚乾燥、皸裂。裂口中分泌物乾燥後結成黃色痂皮，癢痛難忍。本病應與乳疳相鑑別。 乳疳多生於非哺乳期婦女，乳頭和乳暈部長期糜爛，無痛，經年不愈，晚期可見乳頭內陷，或腐爛半截，如破蓮蓬樣，局部堅硬，皮色紫暗，苦楚難忍。雖名乳疳，實系乳岩的一種類型。 （二）論治要點 本病為乳病中之小瘍，治療多以外治法為重點，以潤膚生肌之藥多能收效。 （三）常見證治 1.鬱火證： 主證：乳頭破裂，乾燥或揩之出血，伴有煩躁焦急，痛癢難忍。證屬肝鬱化火。 治法：疏肝清熱。 方藥：丹梔逍遙散加減。 乳汁鬱積不暢者，加漏蘆、通草、瓜蔞皮；出血多者，加藕節炭、仙鶴草。 2.濕熱證： 主證：乳頭皸裂，局部糜爛流津，表面結黃痂，哺乳時痛癢難忍。乳頭屬肝，糜爛結黃痂乃濕熱之徵。 治法：清熱利濕。 方藥：龍膽瀉肝湯加減。 濕盛者，加蒼朮、黃柏、生苡仁。 （四）外治法 此為乳頭破裂的主要治療措施。一般輕者，均能以外治法治癒。 1.白芷末，以乳汁燉熟調敷。 2.青黛膏外敷患處，或者用青吹口散油膏外塗患處。 （五）臨證權變 乳頭破碎雖為小瘍，但住往是乳癰的誘因，所以臨證時如見到乳頭破碎，乳房結塊，排乳不暢，則應防繼髮乳癰；如果乳房結塊，紅腫熱痛，惡寒發熱者，則已成乳癰。治當用芍藥瓜蔞甘草湯。 〔調護〕 用玻璃罩橡皮乳頭放置乳頭上哺乳，可減輕疼痛，防止發生乳癰；患側乳房亦可暫不哺乳，但要定期排盡乳汁，待乳頭破碎癒合後再行哺乳。 〔應用例案〕 喬××，女，40歲。1977年3月10日初診：右乳頭破裂已月余，哺乳時疼痛劇烈。檢查：右乳頭、乳頸破裂數處，揩之出血，但局部流水不多。診為乳頭破碎。內治以疏肝開郁，清肝旺之熱，方用逍遙散加龍膽草9克，地骨皮12克。外用青黛散油調，敷於患處。服十五劑而愈。（節選自《張八卦外科新編》) 〔簡便驗方〕 1.蛋黃油 制用法：雞蛋數枚煮熟，去殼和蛋白，取蛋黃，將蛋黃文火熬油，外塗患處，日二、三次。在塗油期內，儘量減少哺乳次數。 2.硼砂2.4克 甘油120毫升。 制用法：硼砂研末和甘油調勻，敷患處。 〔文獻摘錄〕 《瘍科心得集•卷中》：「乳頭風、乳頭乾燥而裂，痛如刀刺，或揩之出血，或流粘水，或結黃痂。此由暴怒抑鬱，肝經火邪不能施泄所致。內服加味逍遙散；外以白芷末，乳汁頓熟調敷。」 第三節 乳癰 乳癰是乳房部的急性化膿性疾患，是外科常見疾病之一。本病特點是，起病急，痛苦大，容易形成「傳囊乳癰」。有內吹乳癰、外吹乳癰和非哺乳期乳癰之分。在懷孕期發生的乳癰稱為「內吹乳癰」，在哺乳期發生的乳癰稱為「外吹乳癰」；不論男女老少凡與哺乳無關而發生的乳痛稱為「非哺乳期乳癰」。臨床上以外吹乳癰為多見，初產婦女發病率最高。 〔病因病機〕 外吹乳癰的病因大多是因為乳頭畸形，乳頭破傷，哺乳時乳頭被咬傷等原因，使乳汁積滯於乳絡，感受毒邪所致。排乳不暢，乳汁積滯，是感受毒邪的重要條件。而乳汁所以排泄不暢，多由於情志不暢，肝氣不疏，氣血郁滯之故。因乳頭屬足厥陰肝經，所以情志因素對其影響較大、朱丹溪曾指出：「竅不得通，而汁不得出」，失此不治則成乳癰。再者，由於乳房屬足陽明胃經，過食肥甘，胃熱薰蒸，濕熱濁氣壅結乳房，亦可成癰。 內吹乳癰由胎氣旺盛而上沖，結於陽明之絡，以致結腫而成。 非哺乳期乳癰多由女子干奶假吸而誘發。男子可由胃火熾盛，結於乳房而生。初生小兒患此，多由胎熱蘊結，加之擠傷染毒而成。 總之，本病多由肝經之氣，陽明之熱，互相鬱結，使經絡阻塞，氣血運行失常所致。 〔辨證論治〕 （一）辨證要領 根據本病臨床特點可分為初期、成膿，潰後三個階段。在辨證上要注意：1.初期當辨患處色白，寒熱不甚者多氣鬱、血瘀、絡阻；患處色紅者多為胃熱。2.中期驗膿成與否是關鍵。3.潰後久不收口者多氣血不足；腫痛不消，發熱不退者，則將成「傳囊乳癰」。 （二）論治要點 乳癰早期治療，以通乳疏壅為要，成膿時以清熱解毒透膿為主。潰後生肌遲緩，以扶助胃氣為主。以期達到郁者早散，成膿者早潰早斂，縮短療程，減少痛苦。 （三）常見證治 1.初期：乳房部疼痛，發燒腫脹，結塊或無塊，皮色或白或紅，觸痛拒按，全身可伴有發熱惡寒，頭痛口渴、煩躁、或便秘，或乳汁不通，舌苔黃或膩，脈弦數。證屬肝鬱胃熱，毒壅熱盛。 治法：通乳散結為主，活血行氣，清熱解毒為輔。 方藥：芍藥瓜蔞甘草湯或瓜蔞牛蒡湯。 若噁心者，芍藥瓜蔞甘草湯去乳香、沒藥、加半夏、竹茹，生薑；偏氣鬱者，加金鈴子、合歡花；若發熱惡寒重者，用瓜蔞牛蒡湯加減。經治療後，如果能在二、三日內寒熱皆退、腫消痛減，多可消散於無形。但必須注意發病的時間，如已發熱四、五日，雖然皮色不變，亦多難於消散，多為將已成膿，而膿腔較深的緣故。 2.成膿期：身熱不退，或者熱退不盡。口乾口渴；煩躁不安，有的引起同側或對側腋下臖核，腫塊擴大，紅腫跳痛，約十天左右局部漸漸波動，按之應指，是已到膿熟階段，舌苔黃，脈滑數，證屬熱盛成膿。 治法：透膿解毒。 方藥：透膿散加赤芍、金銀花、蒲公英。 若熱毒太盛，高熱持續十餘日而不退，甚忽有煩躁，神志恍惚者，上方加生石膏、敗醬草；氣血不足，不能托毒成膿者，透膿散加黨參，重用當歸、生黃芪。 3.收口期：乳癰腫塊已破，出膿後腫消痛減，逐漸向愈。證屬邪去正復，無須內治。 如果有膿液長期外溢，久久不盡，癒合遲緩，以致神疲體倦，納減食少，舌淡，脈弱者，證屬氣血不足，餘毒未盡。治宜補益氣血，兼清餘毒。方用四妙湯加減，或八珍湯加減。亦有流膿不暢，疼痛不減，身熱不退，接連患發數處，致成傳囊之變。此多為外吹乳癰，產後時間不長，患者乳汁多，排膿不暢之故。病程較長，治療當以清熱解毒，活血理氣為主，輔以清補。方用赤芍30克、甘草10克、金銀花24克、連翹15克、當歸12克、生黃芪15克、青皮10克、橘葉10克。水煎服。 以上所述，均以外吹乳癰為主。內吹乳癰治法，大致相同，但忌用破血破氣之品，減去赤芍、青皮及通乳之藥，以免傷胎。加用黃芩、砂仁，苧麻根等，或選用橘葉散。非哺乳期乳癰一般比較易潰易斂，治療時在上述治法中去掉通乳之品。 （四）外治法 1.初期：以太乙膏外敷，效果甚好，病較輕者，僅此即可收效。或金黃散、玉露散用水或鮮菊花汁或鮮蒲公英汁調敷患處；或用50％芒硝溶液濕敷，每日3〜4次。 2.成膿期：仍宜敷太乙膏，如果已有波動，也不宜過早切開，以免造成乳漏。如果皮薄熟透者，可予切開排膿或火針排膿，切口宜小，並且要注意切口方向，一般在乳房部應為放射狀切口。如果系深部膿腫，可用局部穿刺抽膿法①，或採用西醫的乳房下緣弓形切口②。乳暈部位一般不應切開，如果非切開排膿不可者，可沿乳暈邊緣作弧形切口。待膿出後，瘡口內插入提膿祛腐藥捻。 3.收口期：先宜用九一丹提膿，膿淨後外敷生肌散、生肌象皮膏等即可治癒。 （五）臨證權變 乳癰經治療後，常有局部腫塊，不紅不熱，經久不消，微痛，舌苔薄白，脈弦緩。或由涼藥太過所致（包括內服外用），或由肝氣鬱結所致。治宜疏肝理氣，溫陽消腫。方用四逆散加鹿角、肉桂、桃仁、紅花。溫則血行，絡脈通暢，腫硬消散（中醫研究院施漢章方）。乳癰後期又有因切口不當，或因腐潰乳管而致膿水、乳汁淋漓不斷，日久不愈，此為乳漏。治法參見第九節。 注①穿刺抽膿操作方法： 根據膿腔的深淺，選擇較粗的針頭，局部皮膚常規消毒，局麻後，在膿腔的上方垂直或斜行（淺膿腔或乳暈部）刺入，得膿為度，而後抽膿。穿刺後按壓針眼片刻，外敷太乙膏。根據需要可每日穿刺1次，或隔日1次。 注②乳房下緣弓形切口，適用於乳房深部較大膿腫或乳房後膿腫，可在乳房下緣作弓形切口。弓形切口不宜太小，乳房與胸大肌分離後，上翻乳房，切開膿腔。此種切口，引流通暢，乳管的損傷較少，瘢痕不顯。 〔調護〕 1.初期應忍痛按摩局部，或用木梳梳之，或用溫熱毛巾敷之，並令患者多飲湯水，儘快使乳汁通暢，淤乳消散。 2.在未成膿時及破潰後，均宜應用吸奶器充分吸出奶汁，或令成人吸出，或可自行擠去。用胸罩或三角巾托起乳房，以減少其活動和疼痛。 〔應用例案〕 案一：張XX，女，28歲。 1981年6月12日初診，乳房部腫塊疼痛三天。初覺似感冒，發熱，乳房脹痛，第二天於兩乳上方可觸及腫塊，因發熱，已不哺乳，故憋脹疼痛更甚，查得兩乳上方均有4×3厘米大小硬結，苔黃白相間，脈弦細。證屬肝鬱胃熱，乳癰初起。擬清熱解毒，活血解郁通乳為治。 處方：赤芍30克、甘草10克、公英30克、銀花30克、王不留行10克、路路通10克、橘葉10克。三劑水煎服。 6月16日二診：上方服後乳房腫塊已消，無壓痛，苔微黃，脈弦。上方減量繼服二劑以鞏固。（節選自《乳房病》） 按： 乳汁淤結是乳癰的重要原因，所以乳癰初起、通乳活絡是治療的主要措施，乳汁通暢，則熱易退，腫易消，乳癰多能消散。此為芍藥瓜蔞甘草湯取效的關鍵。 案二：雷XX，女，25歲。 現病史：1980年2月初左乳外上象限生一小硬結，腫痛，寒熱並作，經用西藥治療，未能控制。於2月22日切開排膿，但引流欠暢。又於3月初，乳癰傳囊，至外下象限紅腫疼痛，由於二次切開排膿，損傷了輸乳管，切口內有乳汁排出，故拖延至今未愈。 1980年4月11日初診：患處傷口雖小，但四周紅腫，堅硬，疼痛，仍有繼續傳囊之虞，舌質紅，苔白，脈弦數。證屬肝胃鬱熱為主，正氣已見虛象。治宜清解補托並施，方用芍藥瓜蔞甘草湯合四妙湯加減。處方：赤芍30克、甘草10克、蒲公英30克、金銀花30克、當歸15克、黃芪30克、王不留行10克、路路通10克、水煎服。 外用太乙膏摻九一丹外敷。 服三劑後，傷口中再未見乳汁排出，四周之腫塊已軟，時感刺痛，苔白，脈細。效不更方，原方繼服三劑，傷口癒合。因乳汁太少，上方減少清熱解毒之品，加蝦米30克，水煎服。前後共服九劑藥，病遂痊癒。 按 ：此例系乳癰傳囊，乳漏之較輕者，由於清解補托之法初中病機，藥證相投，所以纏綿兩月之疾，數劑而瘳。（節選自《中醫外科心得集》） 〔文獻摘錄〕 1.《備急千金要方•卷二十二》："髮乳，若熱，手不可得近者，先內服王不留行散，外摩發背膏……候手按之，隨手即起者，瘡熟也，須針之，針法要得著膿，以意消息。」（髮乳似為乳癰。《肘後方》之「妒乳」，亦似為乳癰） 2.《外科理例•卷四》乳癰「腫焮痛甚者，清肝消毒。焮痛發寒熱者，發散表邪。未成膿者，疏肝行氣。不作膿或不潰，托里為主。 3.《外科大成•卷二胸部》：「孕婦為內吹，胎氣旺也。有兒食乳為外吹，由肝氣滯也。如乳痛發熱，作渴夜甚，左關脈洪數者，熱入血室也。宜小柴胡湯加當歸、芍藥、膽草、梔子、青皮。」 4.《瘍科心得集•卷中》：乳癰「凡初期即當發表散邪，疏肝清胃，速下乳汁，導其壅塞，則自消散。若不散成膿，宜用托里；若潰後肌肉不生，膿水清稀，宜補脾胃；若膿出反痛，惡寒發熱，宜調營衛。……男子乳癤與女子不同，男子乳頭屬肝，乳房屬腎，以肝虛血燥，腎虛精怯，故結腫痛，治當以六味地黃湯加歸、芍、青皮主之。」（治法頗精，又指出男女有別，皆可參考） 第四節 乳發 乳發是發生在乳房部肌肉之間，容易腐爛壞死的急性化膿性疾患，亦稱「濕火乳癰」，臨床較少見。其特點是，病變範圍較乳癰大，焮紅漫腫，迅速腐爛，甚至可致熱毒內攻。 〔病因病機〕 火毒外侵，以及肝胃二經濕熱蘊結，使乳房氣血失調，迅速化腐成膿而成本病。乳癰火毒熾盛者亦可並發本病。 〔辨證論治〕 （一）辨證要領 乳房腫脹明顯，潰後膿腐亦多，是濕邪蘊積；發病迅猛，皮肉腐爛成片，乃火性猛烈之故。 （二）論治要點 本病來勢雖凶，但治療只要及時瀉火解毒，滲利濕熱，一般不會危及生命。在成膿後，如有個別正氣不足，腐肉不脫者，可以用托里消毒散扶正化毒，能縮短病程。 （三）常見證治 初期：乳房部皮膚迅速焮紅漫腫，疼痛劇烈，毛孔深陷，患側腋窩淋巴結腫痛，全身伴有形寒壯熱，骨節酸楚，不思納食，大便秘結，小便黃赤，苔黃脈弦數。證屬濕火之毒蘊結肝胃二經。 治法：瀉火解毒，佐以利濕。 方藥：龍膽瀉肝湯加減。 便秘加生大黃；高熱口渴加生石膏、知母。 成膿：2~3天後皮膚濕爛，隨即發黑潰腐，發生嚴重壞死，疼痛加重，壯熱口渴，舌苔黃膩，脈來弦數。證屬濕火毒盛，腐肉成膿。 治法：瀉火解毒，佐以透托。 方藥：龍膽瀉肝湯加穿山甲、皂角刺。 若正氣不足者，加黃芪、當歸。 潰後：只要治療適當，腐脫新生，熱退腫消，大約一月左右可以逐漸癒合。 治法：補益氣血。 方藥：四妙湯或八珍湯加減。 （四）外治法 可參照乳癰的處理方法。 （五）臨證權變 本病毒邪鴟張，正虛不勝防禦者，毒邪內攻，則見高熱神昏，舌苔黃，脈數等，為火毒攻心之證。治宜清熱解毒，涼血開竅。方用犀角地黃湯合黃連解毒湯、安宮牛黃丸等。本病後期也有損傷乳絡，轉成乳漏，遲遲不宜收口者，治法宜參照本章第九節乳漏。 〔應用例案〕 劉XX，女，35歲。1977年2月1日初診。兩天前左乳房內側焮紅，漫腫疼痛。至第三日皮膚開始濕爛，第四日局部肌肉已焦黑腐潰，全身伴有惡寒發熱，頭痛欲嘔。治以解表清熱，行瘀活血。方用疔毒復生湯（乳香、沒藥、皂角刺、梔子、木通、牛蒡子、大黃、天花粉、牡蠣、銀花、連翹、地骨皮）加荊芥、防風各9克、黃連3克，三劑後全身症狀已退，腐肉與正常皮肉分界明顯。又以乳香黃芪散（當歸、川芎、白芍、黨參、黃芪、陳皮、乳香、沒藥、米殼、熟大黃、甘草）加銀花、連翹各12克，四劑，以退其腐肉。後以托里消毒散加減溫補托毒佐清餘熱，服五劑收功。外治，初用五寶丹，後用珍珠散，貼薄型太乙膏。 按 ：乳發來勢兇猛，但由於治療基本恰當，所以逐步向愈。初起治法中如能加用利濕之品，如車前子、澤瀉等加強原方木通的作用，則可能對患處濕爛控制更為及時，更能縮短療程。（節選自《張八卦外科新編》） 〔文獻摘錄〕 1.《外科大成•卷二胸部》「發為乳房焮赤俱腫，勢大如癰，未成形者消之，已成形者托之，內有膿者針之，以免遍潰；諸囊為害，防損囊膈，致難收斂。」（指明本病特徵，早期治療的重要） 2.《瘍科心得集•卷中》：「又有濕火挾肝陽逆絡，或時疫，或伏邪聚結而成者。……內服疏肝清濕熱之劑以收功，此濕火乳癰也」。（對病因的認識較全面，其治療大法可用） 第五節 乳癆 乳癆是乳房部一種特殊的慢性化膿性疾病，因其後期常有虛癆表現，故名乳癆。又因其潰後膿液稀薄如痰，又名乳痰。本病的特點是：病程長，乳房內結塊如梅李，邊界不清，皮肉相連，潰後膿液稀薄，挾有敗絮樣物。本病多發於20～40歲的已婚婦女，發病率低，約占乳房疾病的1％。 〔病因病機〕 多由素體虛弱，肺腎陰虛，又兼有肝鬱氣滯，脾失健運。陰虛則火旺，脾虛則痰濕內生，鬱氣、邪火、痰濁互相凝聚，結於乳絡，日久蘊釀而成本病。 〔辨證論治〕 （一）辨證要領 早期觸診是關鍵：乳房內有結節性腫塊，觸痛不明顯，邊界不清，皮肉粘連。潰後膿液稀薄，夾雜敗絮，瘡口潛行，望而可知。早期應與乳癖、乳岩鑑別。 乳癖：多發於乳房外上方，單發性卵圓形的腫塊，表面光滑，質地堅實，推之滑動，無痛無熱，也不破潰。 乳岩：多發於40歲以上婦女，乳內腫物堅硬，高低不平，移動性差或固定不動，或乳頭有血性分泌物溢出。以後則乳頭內縮或抬高，皮膚如橘皮，後則潰破如岩穴。 （二）論治要點 本病早期治療重在化痰解郁散結，故以逍遙蔞貝散為主方。晚期治療必須照顧胃氣，培補氣血，因脾胃乃後天之本，胃氣一絕則土不生金，瘡癆難痊。 （三）常見證治 初期：乳中一個或數個結塊，大小不等，邊界不清，推之可動，硬而不堅，不痛或微痛，皮色不變，逐漸長大與皮膚粘連，兼有情懷抑鬱，胸脅痞悶，舌苔薄白，脈象弦滑，證屬肝鬱痰凝。或兼有咳嗽顴紅，五心煩熱，盜汗骨楚，舌紅，脈細等，證屬陰虛痰凝。 治法：疏肝理氣，化痰散結。 方藥：逍遙蔞貝散加減。 有陰虛盜汗者，加玄參、麥冬、銀柴胡、五味子；局部紅腫者，加蒲公英、貓爪草。 成膿期：經數月之後，結塊增大，皮色不紅或微紅，壓痛或隱隱作痛，或有寒熱兼作，腫塊變軟，形成膿腫。有的病變蔓延到乳腺管，則可由乳頭溢出膿和血，尚有腫痛延及胸脅腋下。舌苔白或黃，脈數。證屬郁久化熱，腐肉成膿。 治法：托里透膿。 方藥：透膿散加味。 熱甚、脈數者，加蒲公英、黃芩、百部；氣虛者，加黨參。 潰後，膿水清稀，夾有豆腐渣樣物質，腐肉不能迅速脫落，肉芽蒼白水腫，形成一個或數個潰瘍，瘡口潛行，周圍皮色紫暗，或者形成竇道，很難收口。或伴午後煩熱，乾咳顴紅，舌紅少苔，脈細數，為陰虛火旺之證。或有膿水淋漓，體倦神疲，消瘦納呆，舌淡苔薄，脈弱等氣血不足證。 治法：陰虛火旺者，宜養陰清熱。 方藥：六味地黃湯加味。 一般加青蒿、鱉甲、丹參、黃芩、百部。若氣血不足證，治宜補益氣血，方用香貝養榮湯。 本病病程漫長，輕重不一，不論已潰未潰，均可兼服小金丹或芩部丹。 （四）外治法 1.初期：用回陽玉龍膏或陽和解凝膏摻桂麝散外敷，一日一換。 2.成膿：波動明顯宜切開排膿，或火針排膿。 3.潰後：腐肉未脫者，用提膿祛腐法，摻五五丹，紅油膏蓋貼，每日換藥二次。待腐脫膿淨時改摻生肌散，紅油膏蓋貼，每日換藥一次。形成漏管者，按乳漏治療。 （五）臨證權變 本病纏綿難愈，潰後久不收口，多成乳漏，治療方法參見本章第九節。另外本病初起偶有乳內結塊，經久不消，四肢不溫，脈遲舌淡者，系陽虛痰凝，可用陽和湯治療。但一旦化熱成膿者，則宜去姜、桂等溫熱之品。 〔調護〕 注意膳食的營養，忌惱怒抑鬱。 〔應用例案〕 王XX，女，30歲。 1978年4月21日初診：病已多年，左乳房內有多個結核，質硬而頗光滑，周圍有粘連傾向，有二處破潰疤痕，疼痛。1977年經省XX醫穿病理檢查診為「增質性結核」。全身伴有疲倦無力，食欲不振，月經前雙側乳房皆憋脹難受，苔薄白，脈弦細滑。證屬肝鬱痰凝，治宜理氣解郁，化痰軟堅，方用逍遙蔞貝散加減。處方：當歸12克、赤芍10克、柴胡10克、茯苓10克、焦白朮10克、香附10克、木香10克、瓜蔞10克、貝母10克、生牡蠣15克、神曲10克、甘草6克。水煎服。 5月15日二診：上方服十二劑，乳房結核疼痛消失，質軟，精神好轉。又上方加百部10克、貓爪草10克、鱉甲30克，水煎服。 1978年8月8日三診：上方服十五劑後，乳房腫塊基本消失，無壓痛，但在月經前雙乳仍有憋脹感，腰困，月經後延，四五十天一行。治以逍遙散加龜板、赤芍、丹參、川斷、桑寄生等調理善後，乳房結核隨之治癒。（節選自《中醫外科心得集》） 按：本例由於辨准了肝鬱痰凝的基本證候，所以數月內堅持以逍遙散加減治療，初合蔞貝散化痰散結，再加百部、貓爪草清熱化痰，後合養陰益腎以善後。終於使腫塊消散而愈。 〔文獻摘錄〕 1.《外科理例•卷四》：婦乳內腫一塊如雞子大，勞則作痛，久而不消，服托里藥不應，此乳癆症也。肝經血少所致，先與神效瓜蔞散四劑，再服八珍湯倍加香附、夏枯草、蒲公英。」（此為乳癆最早的記載）。 2.徐靈胎批《外科正宗•卷之三》：「忱思過度，久郁成癆，左乳結核如桃。（徐曰，此名乳核)半年，似痛非痛，咳嗽生痰，身發潮熱，診之脈微數而無力。」（對病因與全身症狀論述明晰） 3.《外科大成•卷二胸部》「初起宜……蔞貝散消之；已成者用瓜蔞散調之，兼八珍湯加姜炒香附、夏枯草、蒲公英補之；已成者，必見陰虛等證，兼用六味地黃丸料，以培其本。」 4.《醫宗金鑒•外科心法胸乳部》：「乳癆……初結腫時，氣實者，宜服蔞貝散，及神效瓜蔞散；氣虛者，逍遙散，及歸脾湯合而用之。陰虛之證已見，宜服六味地黃湯，以培其本。」 第六節 乳癖 乳房部位出現形如丸卵的硬結腫塊，稱為乳癖，是乳房部常見的良性腫瘤之一。由於本病自覺症狀不明顯，腫塊不易被發現，故名乳癖，如《醫宗必讀》所說，「癖者，僻也，內結於隱僻，外不可見也。」其特點是：乳中結核，形如丸卵，表面光滑，推之移動，一般多為單發。 乳癖好發於20~25歲的青年婦女，而在月經未來潮或已經絕經的婦女中很少發生。其發病率約占乳房腫塊10%。本病一般增長緩慢，但是如果近期內腫物迅速増大，與周圍組織粘連，則有惡變為癌的可能。 〔病因病機〕 本病多由情志過激，肝脾兩傷，沖任失調，以致氣鬱、痰濁、瘀血凝聚於乳房之中，互為因果，漸成腫塊。 〔辨證論治〕 （一）辨證要領 乳房捫診是診斷本病的主要根據，腫物硬韌，指下滑動者多為本病。如果腫物突然增大，則應防變為乳岩。 （二）論治要點 有塊多是痰，故本病治療以化痰散結為要點，配合活血化瘀，對消散痰瘀互結者能加強療效。 （三）常見證治 主證：本病一般多為單發，也可見一乳多發或兩乳多發者，好發部位為乳房的外上象限，其次為內上象限，而內下象限則很少見。其形卵圓，有如櫻桃或雞卵，表面光滑，質地堅韌，邊界清楚，與皮膚和周圍組織沒有粘連，很容易在乳房內被推動，可有滑動感。腫物一般生長緩慢，但在妊娠期個別可迅速增大。患者多無痛苦，而且皮色正常，經久不潰。部分病例經前有輕度脹痛。全身症狀一般不明顯，或可伴心煩易怒，胸悶氣憋，常喜嘆息，失眠多夢，舌苔薄白，脈多弦細。證屬肝鬱痰凝，痰瘀互結。 治法：理氣化痰，活血散結。 方藥：開郁散加桃仁、紅花、枳殼、山慈菇。 若患者發展至絕經期，腫物增大，兼有經期不准，腰酸、腿困者，證為沖任失調，方用二仙湯合消遙散加減。 （四）臨證權變 本病消散較難，又有一定的岩變可能，治療中除內服藥外，還可配合外用的溫陽活血、化痰軟堅的陽和解凝膏加黑退消貼敷，七天換一次。如果治療1~3個月效果不顯著者，可行手術切除，以防惡變。本病切除後一般不復發，但在其它部位仍可發生，應根據病情調理。 〔應用例案〕 戴XX，女，23歲。左乳上方結一腫塊，已有四月，先如黃豆大，今已大如栗子（3×3厘米），皮色不變，邊緣光滑，推之活動，壓之微痛，此屬痰結於陽明之絡。 1.廣鬱金90克、炙姜蠶90克、山慈菇90克、制半夏90克、制南星90克，青皮90克、制川烏60克、川貝90克、大貝90克。共為細末，開水調服3克，一日3次，飯後服。 2.山慈菇10克、生半夏10克、大貝10克、生南星10克、姜蠶10克、生川烏10克、白芷10克、細辛10克、生草烏10克、白蘞10克、樟腦10克。共為細末，用陳酒、雞蛋白調敷患處，一日1換。 內外並治一個半月，核子已見縮小。後又連治三月，左乳房之腫塊已消失，壓之亦不痛，停用外敷藥，再以內服藥鞏固療效。 按：本案用疏肝解郁、化痰散結之劑內服外敷，對氣滯痰凝之證，有針對病情、直達病所之效。方中川烏與貝母、半夏雖是相反之藥，據作者臨床觀察，多年應用未發現不良反應。（節選自《許履和外科醫案醫話集》） 〔文獻摘錄〕 1.《醫宗金鑒•外科心法•卷六十六》乳中結核，「形勢雖小，不可輕忽，若耽延日久不消，輕成乳癆，重成乳岩。初起氣實者，宜服清肝解郁湯，氣虛宜服香貝養榮湯，若鬱結傷脾，食少不寐者，服歸脾湯。」 2.《外科真詮》：「乳癖……年少氣盛，患一二載者，……可消散；若年老氣衰，患經數載者不治，宜節飲食，息惱怒，庶免乳岩之變。」（指出岩變的可能和預防措施，頗可貴） 第七節 乳腺增生病 乳腺增生病是乳房部一種非炎性疾病，其特點是：乳房腫塊，可活動，經前腫痛加重，經後減輕，或隨喜怒而消長。好發於30〜40歲婦女，是外科常見病。 本病是現代醫學病名，屬於袓國醫學「乳癖」範圍。為了不致於使兩種病互相混淆，特分開論述。 〔病因病機〕 由於乳頭屬足厥陰肝經，乳房屬足陽明胃經，憂鬱傷肝，思慮傷脾，痰濕不化，乳絡阻滯，氣鬱血瘀，致使乳內結核。本病多有「其核隨喜怒為消長」的特點，所以肝鬱痰凝是本病的主要病機。部分患者的發病與青春期、絕經期、月經期以及生育流產等有一定關係，所以亦有兼因沖任失調的因素。 〔辨證論治〕 （一）辨證要領 第一，捫診是診斷本病的要領：雙側乳房內可觸得大小不一的腫塊，與周圍組織分界不清，不與皮膚粘連。其腫塊有如下數種類型。 片塊型：腫物為厚薄不等的片塊狀，數目不一，呈長圓型或不規則形，質地中等，或軟而有韌性，活動，不粘連，邊界不清，表面光滑或呈顆粒狀。若表面明顯不平，軟硬不一，稱之為結節狀片塊。 結節型：呈結節狀，形狀不規則，中等硬度，活動，表面光滑或不平，邊界清楚或比較清楚，大小多在0.3〜0.5厘米。小者為「砂粒」型。 混合型：同一乳房內有片塊、結節、條索、砂粒等兩種以上的腫塊者。 瀰漫型：腫塊分布的範圍超過三個象限以上，或分散於整個乳房內稱為瀰漫型。若腫塊分布廣泛，形態多樣稱為混合瀰漫型。 臨床上以片塊型多見，結節型較少，結節型在治療上也比較難以消散。 其次，辨准證型，乳部結塊兼有情志鬱悶，心煩易怒者屬肝鬱痰凝；兼有月經紊亂，腰酸無力者，為沖任失調。 第三，本病應與乳癖鑑別。乳癖多發於青年婦女，腫塊為卵圓形，邊界清楚，光滑，活動，多發生於單側乳房，一般無脹痛感覺。 （二）論治要點 本病的治療以解郁、化痰、散結為要點，而逍遙散是調肝脾、解抑鬱的效方，所以不論治療本病的何種證候都宜用之。 （三）常見證治 根據臨床特點，可分如下二種論治。 1.肝鬱痰凝：多見於中年婦女，在行經期發覺乳房部脹痛，在一側或兩側乳房內發生多個大小不一、圓形或橢圓形質韌的結塊，與周圍組織分界不甚清楚，但推之可移動。月經過後症狀減輕。往往伴有情志鬱悶，心煩易怒，症狀隨喜怒而消長的特點。苔薄白，脈沉緩或細澀。證屬肝鬱痰凝，乳絡阻滯。 治法：疏肝解郁，化痰消結。 方藥：逍遙蔞貝散。 如果患者胸脅滿悶，舌胖，苔白水津，脈象弦滑者，則多偏寒，為肝鬱氣滯，痰濕凝結，宜上方加桂枝、乾薑以溫化痰濕。 2.沖任失調：多見於絕經期婦女，月經紊亂，或絕經、閉經，心煩易怒，腰酸無力，患乳往往有多個囊性腫塊，有時從乳頭可流出少量褐色和紅色分泌物。乳脹，脅腹疼痛，經期加重，舌淡苔薄白，脈沉細弱。證屬肝鬱痰凝，沖任失調。 治法：調理沖任，開郁化痰。 方藥：當歸10克、白芍12克、柴胡10克、鬱金10克、瓜蔞12克、貝母10克、山慈菇10克、仙茅10克、仙靈脾10克、蒲公英15克、鹿角霜10克。水煎服。 若乳頭溢出血液者，加丹皮、旱蓮草。 （四）臨證權變 沖任失調證中部份患者有乳竅溢出褐色液體的，如果久治不愈，而結塊忽然增大者，當防惡變為乳岩。 〔調護〕 為了緩解乳房脹痛，可用胸罩托起乳房，或者按摩胸椎區。 〔應用例案〕 黃XX，女，32歲，農民。 1978年4月12日，初診：1977年4月份發現右乳內生一腫塊，勞累後增大，不久左側乳房內亦起一腫塊，有隨月經而消長的現象，經期噁心，頭暈，乳房脹痛。腫塊一年來漸漸增大。經XX縣醫院及我院門診。診為乳腺增生病，建議手術治療。因患者需回家準備，要求先服中藥治療。 查體：形體消瘦，左側乳房外上象限，有4×5厘米大小、不規則可活動的腫塊，右側乳房外上象限有3×4厘米活動性腫塊。質韌，隱痛，胸脅脹悶，食欲不振，苔薄白，脈弦細。此乃肝鬱痰凝之證。治宜疏肝理氣，化痰散結。方用逍遙蔞貝散加減。處方：當歸10克、白芍15克、柴胡10克、鬱金10克、白朮10克、香附10克、瓜蔞15克，貝母10克、生牡蠣15克、鱉甲12克、赤芍10克、紅花6克、陳皮10克。水煎服。 服上藥五劑後，左側腫塊基本消失，只剩棗核大小，右側乳房腫塊縮小為2×3厘米，質軟，時有微痛，胸背部時而不舒。上方繼服20劑，患者諸症消失而全愈。 1980年4月隨訪：乳癖未再復發。 按：本例患者，形體消瘦，脈弦細，有陰液不足的體質，故於逍遙蔞貝散原方中加鱉甲、赤芍、紅花，加強了養陰、活血、散結的作用，故收效迅捷。（節選自《中醫外科心得集》) 〔文獻摘錄〕 《瘍科心得集·卷中》：乳癖「良由肝氣不舒，鬱結而成……治法不必治胃，治肝而腫自消矣。逍遙散去姜薄加瓜蔞、半夏、陳皮、人參主之。方中瓜蔞、半夏專治胸中積痰，去腫尤易消也。」（此經驗之談，屢試不爽） 第八節 乳癧 乳癧又稱「妳癧」，首見於《瘡瘍經驗全書》，本病是發生在乳暈部的良性腫塊，是一種乳房異常發育症。其特點是乳暈中央有扁圓形腫塊。臨床上有二種類型：兒童乳房異常發育，多見於10歲左右的男、女兒童，發病經過數月，可以自行消散；男性乳房異常發育，多見於中老年男子，久則引起乳房肥大。 〔病因病機〕 多由於體質素虛，肝鬱氣滯，痰濁凝結乳暈而成，或與沖任不調有關。若男子多由於肝虛血燥，腎虛精虧而致。 〔辨證論治〕 （一）辨證要領 本病辨證主要以年令為關鍵。青少年發育期患本病，多數能經數月不治自消，而男性中老年患者患本病則多為沖任不調。 （二）論治要點 本病主要由沖任失調而致，所以治療的重點在於調理沖任。而調理沖任以仙茅、仙靈脾、鹿角霜等溫補督腎之藥為主藥，唯適用於腎陽有虛象者。通過臨床觀察王不留行、蒲公英等涼性藥品亦有一定的調理沖任作用。又因有塊多有痰，所以配用化痰散結之品，也屬必要。 （三）常見證治 主證：初起在乳暈中央生一腫塊，如杏核大小，呈扁圓形，質地微硬，疼痛輕微，磨擦觸碰則痛，皮色如常，稍可活動。多數為兩側均生，但亦有單發於一乳者。發病經過數月可以自行消散，一般均不成膿潰破。男性患者，可有發音較高，缺少鬍鬚等特徵。肝臟損害嚴重的人，易生本病。證屬沖任失調，痰凝氣滯。 治法：以調理沖任，理氣化痰，和營散結為主。 方藥：逍遙散合二仙湯加減。 無明顯熱象者，去知母、黃柏、薄荷，加鹿角霜；腫塊質硬韌者，加炮甲珠。或用散結靈，每服四片，每日二次，溫水送下。或用鹿角片3克，一天分兩次吞服。 （四）臨證權變 本病患者一般乳房腫大而無明顯疼痛，如有疼痛者，多為兼有熱邪的表現，治療時加蒲公英、王不留行等。如果患者素有肝大、肝功能失常者，須同時治療。 〔應用例案〕 王××，男，53歲。1982年3月12日初診：左側乳房腫大憋脹2月余。查得左側以乳頭為中心可觸及6.0×6.0×3.9厘米之囊性腫物，輕度壓痛。舌紅苔黃，脈略數。證屬沖任不調，痰氣凝結。治以調理沖任，理氣化痰。處方：仙茅10克、仙靈脾10克、玄參15克、知母10克、當歸12克、白芍15克、蒲公英30克、川楝子10克、香附10克、青皮10克、白芥子10克，水煎服。連續三診，共服藥18劑，諸證遂平。 按：本患者乳病觸痛，舌紅苔黃，脈略數是兼有熱象的表現，所以在調理沖任、理氣化痰藥中，加用玄參、知母、蒲公英清解邪熱，病遂漸愈。（節選自《乳房病》） 〔文獻摘錄〕 1.《醫學入門•卷六》：「蓋由怒火房欲過度，以致肝虛血燥，腎虛精怯，不得上行，痰痕凝滯，亦能結核，」（此約指男子乳房發育症） 2.《外科秘錄》「男子乳房忽然壅腫如婦人之狀」。（是男子乳癧特徵的描述） 第九節 乳漏 發生於乳房部的漏，稱為乳漏，是一種乳房部化膿性疾患的後遺症。其特點是：瘡口膿水淋漓，久不收口而成管道。一般多發生於乳暈部和乳房部，因此可分為二類。乳暈部乳漏常見於未婚婦女，病程較長；乳房部乳漏多見，預後較好。 〔病因病機〕 乳房部漏管，多因產後體虛，乳癰、乳發等失治，膿毒旁竄，傷及乳絡；或切開不當，損傷乳絡，膿液、乳汁從瘡口溢出而成；或因乳癆潰後，身體虛弱，日久不愈所致。乳暈部乳漏多因脂瘤或膿腫潰後久不癒合而成。乳暈為乳絡聚會之所，此處生癰，最易傷及乳絡而成漏。 〔辨證論治〕 （一）辨證要領 乳房部漏，主要以望診辨性質，瘡口凹陷、周圍皮色紫暗，膿液中有敗絮者為乳癆漏管，多屬虛而難愈。 乳暈部漏的診斷還應用球頭銀絲探清楚漏管走向，才便於治療。 （二）論治要點 治療乳漏補養氣血固然重要，但根治的關鍵在於外治。特別是深層乳漏外用藥治療困難者，需行切開療法或掛線療法。 （三）常見證治 1.乳房部漏：發病前有乳癰、乳疽、乳發、乳房破潰或切幵的病史，瘡口經久不斂，常流出乳汁或膿血，創面肉芽不鮮，周圍皮膚多有浸淫潮濕。一般還伴有納食不佳，體乏少力，精神疲憊，苔薄白，脈沉細。此乃常期流膿溢乳、耗傷氣血，乳絡受損之故。 治法：補益氣血，生肌斂口。 方藥：托里消毒飲加減。 如毒邪未盡者，可佐以清熱解毒，合用五味消毒飲；硬結不消者，加玄參、夏枯草、連翹。如果條件許可者先斷乳，再治漏效果更好。斷乳可用生麥芽30克、焦山楂30克，水煎服。 若因乳癆破潰成漏，瘡口多凹陷，周圍皮色紫暗、膿水清稀或夾有豆腐渣樣物質，伴有潮熱、顴紅、盜汗、乏力、舌質紅、脈細數等症。證屬陰虛火旺，餘毒不盡。治以養陰清熱法，用六味地黃湯合青蒿鱉甲湯加減。 2.乳暈部漏：多發於非哺乳期的20〜40歲婦女，亦可偶見於男子，往往有乳頭內縮，並在乳暈部有黃豆大小結塊，質軟不堅，不痛不癢，患者也不易發現。發作時結塊增大，腫痛交作，皮色微紅，7〜10天成膿，潰流臭膿，兼有灰白色脂狀物質，往往久不收口。亦有斂後在乳竅中仍有粉質外溢，如不施行手術摘除，容易復發。若用球頭銀絲從瘡孔中檢查，銀絲球頭可從乳竅穿出。此證一般無全身症狀，可不用內服藥。 （四）外治法 1.乳房部漏：先用提膿祛腐法，如八二丹或七三丹藥捻，外敷紅油膏；如系乳癆後的漏，可用五五丹藥捻。膿盡後改用生肌散，均用厚棉墊加壓。無效時需作擴創。 2.乳暈部漏：淺層皮下漏，用手術療法：先用球頭細銀絲探針弄成彎形，自乳暈部外口探入，由乳頭口穿出。然後沿探針將瘺管（包括乳頭）全部切開，修剪切口兩側創緣，使其略成蝶形，並檢查漏管有無分支。如有，須一併切開，術後用八二丹棉條填塞傷口，外敷紅油膏。若手術時外口已成假性癒合，可在該處作一小切口，再以探針從切口探入，從乳頭穿出；擠壓乳暈部可擠出灰白色脂狀物，自乳孔排出，再以探針從該孔探入，從乳暈部假性癒合處穿出。然後按前述方法切開漏管，敷藥包紮。 深層乳暈漏，可用切開療法（其法同淺層皮下漏）或用掛線療法（具體操作參照總論外治法「掛線法」。但乳暈部漏管，其管道必通向乳竅，須將球頭銀絲弄成彎形，方能自潰瘍口探入，由乳竅穿出）。 （五）臨證權變 乳漏若排膿不暢時，可反覆出現局部不同程度的紅腫熱痛，治療當清熱解毒與補托並施；藥用赤芍、當歸、蒲公英、連翹、瓜蔞、生黃芪、甘草等。 〔調護〕 節勞煩，慎起居，忌辛辣發物。 〔應用例案〕 馮××，女，28歲。1979年5月20日初診：3月2日患乳癰，初用青黴素，鏈黴素不效，又改用中藥，仍未取效，於是住××地區醫院。40天膿成切開，排膿不淨而傳囊，二次手術切開。術後創口流乳不止。久不癒合，乳漏形成。於是來我院治療。 檢查：在左側乳房外下象限，有一漏管，瘡口灰暗不澤，周圍硬結，膿液稀少，乳流不止。全身伴有面黃肌瘦，精神欠振，苔薄白，脈細弱。此為氣血雙虛，治宜補益氣血，提攝乳汁。處方：當歸15克、生黃芪30克、赤芍15克、川芎6克、熟地10克、生麥芽30克、焦山楂30克，水煎服。 5月24日二診：上方2劑，乳漏流乳已止，傷口尚未癒合。治擬補氣血、清餘毒。處方：赤芍30克、甘草10克、生黃芪30克、當歸15克、連翹10克、蒲公英15克、瓜蔞10克、白蘞10克，水煎服。2劑後，傷口癒合。囑其以逍遙丸善後。（節選自《中醫外科心得集》） 〔文獻摘錄〕 1.《外科真詮》「乳漏乳房爛孔，時流清水，久而不愈，甚則乳汁從孔流出。……多因先患乳癰，耽延失治所致」。 2.《醫宗金鑒•外科心法》乳發「若久不收口，外寒侵襲，失於調養，時流清水者，即成乳漏，……內當大補氣血。節勞煩，慎起居，忌發物，漸可生肌斂口而愈。」 第十節 乳衄 乳衄是乳竅不時溢出少量血液的一種病證。本病多發生於40〜50歲婦女，其中6〜8%有惡變成乳岩的可能。 〔病因病機〕 肝鬱氣結，郁久則肝火內生，熱傷血絡；血熱妄行，旁走橫溢或因肝鬱傷脾，脾不統血而成乳衄。 〔辨證論治〕 （一）辨證要領 本病診斷重點在於問診。主症是不在月經期自一側或兩側乳頭溢出血色（或黃色）液體。要辨其屬肝屬脾主要依據全身症狀和舌苔脈象。其次應與乳腺增生病和乳岩鑑別： 乳腺增生病：在雙側乳房內可觸及大小不一，形態不規則，質地柔韌的腫物，脹痛；症狀隨喜怒而消長，與月經有一定關係。 乳岩：在乳房內可觸及腫物，堅硬如石，高低不平，推之不移，後期破潰，疼痛劇烈。 （二）論治要點 本病臨床表現是乳頭衄血，一般治療重在止血，或涼血止血，或健脾攝血都能收到療效。但是本病在止血之後仍應調理肝脾，化瘀散結以丸藥善後，以防復發。 （三）常見證治 1.肝火偏旺證：乳頭流出鮮紅色液體，乳暈部或可觸及豆大圓形腫物，質軟，壓痛較顯，不與皮膚粘連，推之活動。乳房及兩脅脹痛，胸悶噯氣，平時性急多怒，心煩意躁，口中干苦，舌邊紅，苔薄白，脈弦細。證屬肝鬱化火，迫血妄行。 治法：疏肝解郁，清熱涼血。 方藥：丹梔逍遙散加減。 若溢血多者，加女貞子、仙鶴草、旱蓮草；腫物疼痛甚者，加蒲公英、連翹。 2.脾不統血證：乳頭溢出淡紅色或黃色液體，乳暈部或可觸及腫物，壓痛不甚，伴有四肢倦怠，神疲乏力，食欲不振，大便溏薄，苔薄白，脈沉弱。 治法：健脾養血。 方藥：歸脾湯加減。 血色鮮紅加生地、仙鶴草，腫塊不消加山慈菇、生牡蠣；心煩不寐加柏子仁、炒棗仁；食欲不振，加木香、砂仁。 （四）外治法 如果服藥療效不佳或反覆發作，或腫物較大，疑為岩變者，應及時手術治療。 （五）臨證權變 本病若久治不愈，而見乳內腫塊增大、堅硬、不移動，是惡變為乳岩的徵象，應及時按乳岩治法治療。 〔調護〕 保持心情疏暢，清心靜養。 〔應用例案〕 ×××，女，半月前左乳頭突然流出血水，在××縣和××縣人民醫院診斷為「乳頭狀瘤」，建議手術治療，患者有顧慮，而來就診。當時根據患者性急多怒，左乳房及右少腹脹痛，口中苦，脈細弦等症，給服炒丹皮6克、黑山梔10克、當歸10克、白芍6克、柴胡3克、甘草1.5克、川貝6克、橘葉10克、青陳皮各5克、金鈴子10克、制香附10克、白朮6克。三帖乳衄漸少，六帖乳血已止，左乳房及右少腹脹痛亦除，但右乳頭擠之尚有黃水流出。再服三帖，黃水消失，其他諸症亦退，因其面色少華，夜寐不佳，除用原方調理外，並配服歸脾丸6克，一日兩次，以善其後。 按：本患者一派肝鬱化火，迫血妄行之象，用丹梔逍遙散加味，藥證相投，收效迅捷。（節選自《許履和外科醫案醫話集》） 〔文獻摘錄〕 《瘍醫大全》：「婦女乳房並不堅腫結核，惟乳竅常流鮮血，此名乳衄。其認為病因是「憂思過度，肝脾受傷，肝不藏血，脾不統血，肝火亢盛，血失統藏，所以成衄也」。其治則為「平肝散郁，養血扶脾」。 複習思考題 1.乳房與臟腑經絡的關係如何？ 2.乳房疾病的病因病機特點是什麼？ 3.乳房疾病的治療法則主要有哪些？常用方劑是什麼？ 4.乳頭破碎與乳癰、乳發有什麼關係？ 5.乳頭破碎的外治法如何？ 6.外吹乳癰的病因病機是什麼？ 7.外吹乳癰如何辨證論治？ 8.乳發初期應如何辨證治療？ 9.乳癆初期的症狀特點是什麼？ 10.乳癆初期的治法方藥是什麼？ 11.試述乳癖的辨證論治。 12.乳癖的特點是什麼？ 13.乳腺增生病的診斷要點是什麼？ 14.乳腺增生病如何辨證施治？ 15.乳癧如何辨證論治？ 16.乳漏分哪幾種？主要症狀有什麼不同？ 17.乳房部漏的內治法是什麼？ 18.乳衄的治療原則是什麼？