中醫外科學 · 第六章 瘡瘍
〔自學時數〕10學時
〔面授時數〕5學時
〔目的要求〕
1.掌握暑癤、癤病、顏面疔瘡、手足部疔瘡、紅絲疔、不同部位的癰有頭疽、發、附骨疽、不同原因的流注及髂窩流注、發頤急性期、走黃、內陷、流痰、瘰癧的辨證治療，以及走黃、內陷的急救措施、發於類似症狀的鑑別、丹毒的特點.
2.熟悉下肢丹毒的預防和治療，流痰早期的診斷、及治療的重要性與要領。
3.了解螻蛄癤的防治，爛疔、疫疔的特點和預防方法，無頭疽的由於骨關節破壞而造成的後果，發頤的成因、防治及與痄腮的鑑別，瘰癧各種特殊療法的作用及適應證。
第一節 癤
癤是生於皮膚淺表的急性化膿性疾患。癤之病名，首見於《劉涓子鬼遺方》（公元499年），元•齊德之的《外科精義》中，對癤作了專門論述。《外科理例》中論述本病有色紅、灼熱、疼痛、突起、根淺，範圍多在一、二寸，出膿即愈的特點。癤按形狀可分為有頭癤（瘡的中心部位一開始就有一膿栓）、無頭癤（瘡的中心光軟無膿栓）；按病情特徵可分為「暑癤」、「螻蛄節」和「癤病」（多發性癤）三種。癤發於暑天，症狀輕而易治者，稱暑癤，一般說的「癤無大小，出膿就好」就是指暑癤。如果癤頭部，治疔護埋不當，則互相蔓延而成「螻蛄癤」（又名「蟮拱頭」）。若反覆發作，日久不瘥的則稱為「癤病」，治療不易。雖然它們的性質都屬於癤的範疇，但證治不同，故分別敘述。
一、暑癤
本病發生於夏秋季節，故名暑癤，又叫「熱癤」、 「火癤」，若生於其它季節者稱為「癤」。多發於頭面，小兒易患之，故為小兒常見病之一，產婦亦較常見。
〔病因病機〕
一般多因夏秋季節氣候炎熱，或受強烈的陽光曝曬，感受暑毒而成；或因汗泄不暢，熱不外泄，暑季濕熱蘊蒸肌膚，引起痱子，復經搔抓，破損染毒而生。此外，凡體質衰弱者，由於皮毛不固，易致外邪侵襲，更易發生本病。
〔辨證論治〕
（一）辨證要領
診斷本病主要依靠望診，從瘡的大小形狀，一望可知。對有全身症狀的癤子，需根據季節和症狀辨清熱重或者濕重。
（二）論治要點
本病輕小表淺，清熱化濕解毒多能治癒，但要注意變生疔瘡等證。
（三）常見證治
主證：初起局部皮膚潮紅，次日發生腫痛，根腳很淺，範圍局限，病程多在一周左右。有頭癤先有黃白色膿頭，隨後疼痛增劇，自行破潰，流出黃白色膿液，則腫消痛減。無頭癤結塊無頭，紅腫疼痛，腫勢高突，3〜5天成膿，切開膿出黃稠，若遷延一周以上，切開則膿水稀薄，或夾血水，再經二、三天收口。暑毒輕者一般無全身症狀。暑毒重者，可遍體生癤，少則幾個，多則數十個，或簇生一起，狀如滿天星布（俗稱「珠癤」），破流膿水，局部可有潮紅脹痛，並可出現全身不適，寒熱頭痛，心煩胸悶，口苦咽干，便秘溲赤，苔黃脈數等症狀，總屬暑毒濕熱為患。
治法：清暑化濕解毒。
方藥：清暑湯加味。
小溲短赤者，加茯苓，生苡仁；大便秘結者，加生大黃。若癤生多處，全身火毒症狀重者，可用銀花甘草湯合五味消毒飲加減。
（四）外治法
1.初期：千捶膏蓋貼；或金黃散以金銀花露或菊花露調成糊狀，敷於患處；或三黃洗劑外搽。珠癤宜青黛散以麻油調敷。
2.成膿：切開排膿。
3.潰後：用九一丹摻太乙膏蓋貼，每日換2～3次。
（五）臨證權變
生在面部的癤，若初起用力擠壓或碰傷則往往轉成「疔瘡」重證；若患在頭頂皮肉較薄處，如膿成不予早泄或切口太小，引流不暢，以致頭皮竄空，可轉變成「螻蛄癤」；生在大腿部和小腿部的有頭癤，由於擠壓或碰傷，可轉變成癰。治療參照有關各病。
二、螻蛄病
螻蛄癤俗名」 蟮拱頭」，多生於小兒頭皮部位。因其未破如蛐蟮拱頭；破後形似螻蛄穿穴，是以形狀命名的。
〔病因病機〕
本病多由暑癤治療不當、瘡口太小，流膿不暢，形成袋膿所致：或因護理不慎，搔抓碰傷，以致膿毒旁穿而成。本病與身體虛弱有關。
〔辨證論治〕
（一）辨證要領
本病根據部位和症狀容易診斷。紅腫屬熱；日久多傷及氣血。
（二）論治要點
本病治療的關健是徹底排膿，防止形成袋膿，便可治癒。
（三）常見證治
主證：螻蛄癤外形有兩種，一是患病後局部腫勢雖小，但根腳堅硬，破潰後膿液雖然排出，但根腳不散，收口後因餘毒未盡還可復發，常常一處未愈，他處又起；另一種瘡大如梅李，相聯三、五枚，潰破出膿後，瘡口不斂，遷延日久，頭皮竄空，而且互相溝通，纏綿難愈，嚴重者可以損傷顱骨。此為濕熱蘊結。
治法：同暑癤。
體虛者，加用健脾益氣之品，如太子參、淮山藥、茯苓等；如舌光少苔，胃陰耗傷者，加用石斛3克，煎湯代茶。
（四）外治法
1.需手術切開者，宜將相互竄通的空殼作」十」字形切開，便於膿液排出，如遇出血，可用墊棉法，以壓迫止血。
2.瘡面肉芽水腫宣浮者，用九一丹等粉劑撒瘡口，外蓋貼太乙膏，每日換2〜3次。或用硼砂撒滿瘡口，外以敷料包紮，膿淨改用生肌散收口。
3.有死骨者，必須取出才可收口。
三、癤病
多個癤子在一定部位或散在身體各處反覆發作的叫癤病，或稱」多發性癤」。其特點是此伏彼起，日久不愈。若生於項後髮際部的稱「髮際瘡」；生於臀部的叫「坐板瘡」。任何季節都可發生，多見於青壯年。
〔病因病機〕
多為外受風熱火毒，內蘊濕熱所致，或因氣陰虧虛，毒氣留連皮腠所致。
〔辨證論治〕
（―）辨證要領
癤子紅腫熱痛，總屬熱毒為患，但根據患病部位與病因的關係，患於上部者多兼風邪，患於下部者多兼濕邪。按此施治才有良效。
（二）論治要點
癤病的治療要點是掌握好扶正與清熱利濕疏風的關係。急則治標，當癤腫疼痛，發作不休時以清熱利濕、祛風為主；當癤腫暫時消散癒合時則以扶正為主，佐以祛邪，堅持治療，才有根治的可能。
（三）常見證治
1.濕熱證：在身體各處，散發癤腫，以臀腿部為多，瘡數不定，一處治癒，別處又起，反覆難痊。苔黃或黃膩，脈濡緩或微數。證屬濕熱毒氣，留連皮腠，亦與素體氣血虧損有關。
治法：清熱利濕，和營解毒。
方藥：五神湯加地丁、野菊花、六一散。
待其癤腫膿出癒合之後，繼以補氣、和營、解毒治其本。方用四妙湯加減：當歸15克、金銀花15克、黃芪30克、甘草10克、赤芍10克、蒼朮10克，水煎服。
2.風火證：多在頸後部生癤。故又名」髮際瘡」。初生形如黍豆，頂白腫起，紅赤堅硬，痛如錐刺，破潰後出膿而愈，但此消彼起，反覆發作，胖人更不易痊癒。破潰出膿，時破時斂，經年累月，雖無多大傷害，但痛癢纏綿，深為痛苦。證為風熱上受，火毒蘊結營分，久之氣血受損。
治法：疏風活血，清熱解毒。
方藥：疏風清解湯。
若兼有大便秘結，舌紅，苔黃者，加酒軍；若腫勢已消，脈證和平者，可用防風通聖丸表里雙解，清其餘毒以善後。
（四）外治法
同暑癤。
（五）針剌方法
主穴：在督脈經上，第六胸椎棘突處。
針法：令病人端坐，抱肘低頭，在穴位上用針沿皮下進針，深至1.5〜2寸，留針20分鐘。
配穴：後合谷穴（在第一、二掌骨連線之緣）。
針法：用毫針快速進針，得氣後將針退至皮下，然後將針傾斜15度，沿第二掌骨前緣約達掌指關節處，得氣後留針10〜15分鐘。
療程：每周1〜2次，2〜3周為一療程。
〔調護〕
1.癤瘡不要隨意擠壓，防止碰傷，以免引起其它併發症。
2.多發性癤忌食辛辣魚腥等發物。經常保持局部皮膚清潔，勤理髮，勤洗澡，勤換洗衣服。
〔應用例案〕
崔XX，男，35歲。初診日期1957年5月5日。
主訴：臀部常起癤腫已兩年。
現病史：兩年來臀部經常出現小硬結節，基底潮紅疼痛，漸即破潰，有膿性分泌物，不久消退，但隔一星期左右，又發生二、三個，十天左右治癒，如此不斷發生。在外地醫院曾用青黴素及腰、局封閉等法治療，未能控制。
檢查：右臀部內側有拇指大的癤腫，中央軟化波動，腰部臀部留有多個大小不等的瘢痕。膿培養為金黃色葡萄球菌。脈滑數，舌紅，苔薄黃膩。
中醫診斷：坐板瘡。
西醫診斷：多發性癤腫。
證屬：濕熱下注，蘊而成毒。
治則：燥濕清熱解毒。
藥用：川連6克、黃芩9克、丹皮9克、赤芍9克、金銀花9克，連翹9克、生甘草6克。四劑，外用五五丹。
二診：5月9日。服藥二天後膿出腫消，四天後又起癤腫兩個，囑繼服前方四劑。外用金黃散蜂蜜調敷。
三診：5月13日。所起癤腫腫消痛止，只留粟粒大硬結。囑其繼服前方，防止復發。
後患者來信，稱先後共服二十餘劑，未再復發。（節選自《癤疔的中醫調治》）
按：癤為外科常見而易愈之小瘍。但亦需辨證準確，用藥恰當。本案是現代朱仁康老先生之例案，案中朱老用芩、連燥濕清熱取效，而一般醫書多用車前子、生苡仁等利濕，此屬殊途同歸。
〔文獻摘錄〕
1.《千金要方•卷二十二》：「凡腫根廣一寸以下名癤，一寸以上名小癰。」
2.《外科理例•卷一》：「癤者，初生突起，浮赤而無根腳，腫見於皮膚間，止闊一、二寸，少有疼痛，數日後即微軟，薄皮剝起，始出清水，後自破膿，膿出即愈。如不破，用替針丸。」（似為汗腺癤）
3.《外科理例•補潰》：「些小癰癤，方結未成，不可貼膏藥，取生鹿角尖於砂盆內，同老米醋濃磨，以鵝翎塗拂四圍，當中留一小口，遇干再塗，一二日內即消，」
4.《外科證治全書•卷四》：「濕熱怫鬱，先見紅暈，次發腫痛，患不滿寸，名曰癤毒，解暑湯主之。
第二節 疔瘡
疔瘡是一種常見的急性化膿性疾患，發病迅速，危險性較大。其初起形小而根深，如釘之狀，故名為「疔」。此證隨處可生，但多發於頭面和手足。如治療不當，常易發生走黃而危及生命。手足疔瘡則易損傷筋骨，影響功能，如若毒氣走散，往往流於經絡而成流注。
疔瘡之名，其來已久，《內經•生氣通天論》說：「膏粱之變，足生大疔。」雖與現在疔瘡含義不盡相同，但亦說明有「疔」之記載。自《中藏經》始已將面部瘡瘍，定名為疔，並分為五類，分屬五臟。唐宋以來，一般分十三種疔瘡，但名稱各異，病因亦殊。至明清，疔瘡名稱更多，過玉書的《治疔大全》囊括古今，羅列百餘種疔瘡，足見古代疔瘡範圍之廣了。本病後世多按發病部位來命名，如顏面部發於眉心者，叫「眉心疔」，發於兩眉棱者叫「眉棱疔」；生於眼胞者，叫「眼胞疔」；生於顴部者，叫「顴疔」；發於頰車穴位者，叫「頰疔」；發於鼻部者，叫「鼻疔」；生於人中穴處者，叫「人中疔」；生於人中穴兩旁者，叫「虎鬚疔」；生於口角者，叫「鎖口疔」；生於唇部者，叫「唇疔」；生於頦部者，叫「承漿疔」。手足部的疔瘡，多按形狀命名，如生於指頭頂端者，叫「蛇頭療」；生於指甲兩旁者叫「蛇眼疔」；生於手指螺紋者，叫「螺疔」；生於手指骨節間者，叫「蛀節疔」；長在手指肚處者，叫「蛇腹疔」；發於手掌中央部位者，叫「托盤疔」；生於足底中心部位者，叫「足底疔」等等。現在根據發病部位和性質不同，可分為以下五種：（1）顏面部疔瘡，包括面部、耳道、鼻腔、牙齦等疔瘡；（2）手足部疔瘡，主要是手足部感染；（3）紅絲疔；（4）爛疔；（5）疫疔。
〔病因病機〕
疔瘡乃火毒之證。其病因或由恣食膏粱厚味，臟腑蘊熱蓄毒；或受四時不正之氣；或由皮膚破裂，毒邪乘隙侵入；或中蛇蠱及疫死牲畜之毒等。以致毒邪內結，留於經絡之中，阻於皮肉之間而成本病。
〔辨證論治〕
（一）辨證要領
一是辨部位，凡顏面、手足部的癤腫、感染等病，根深堅硬者，多為本病，並且部位不同，誘因和治療都有差異，二是辨性質。爛疔，腐潰劇烈，膿水多，有奇臭，是火毒兼有濕邪之證。疫疔：外形黑惡，全身症狀嚴重，容易傳染，屬疫癘之毒。此外本病應與下列疾病鑑別：
1.癤：雖亦發於顏面，但紅腫範圍不超過3〜6厘米，無明顯根腳，一般無全身症狀。
2.有頭疽：雖然初起亦有一粟粒樣膿頭，但逐漸形成多頭或蜂窩狀、紅腫範圍往往超過9厘米以上，多發於項背部肌肉豐厚之處，顏面、手足部少見，發病較慢，病程較長。
3.爛疔、疫疔應與丹毒鑑別：丹毒常有反覆發作史，局部皮色鮮紅，邊界清楚，高出周圍皮膚，壓之能退色，一般無水泡或只有小水泡，局部無壞死現象，亦無臍凹狀的黑色外形。
（二）論治要點
「疔無消法」古有定論，因為大部分疔瘡，一旦形成則不會消散，妄用消散之品，反會引起毒邪走散。面部疔瘡挾有風邪者，必須用疏風解表藥時，也應謹慎，僅在大隊清火解毒藥中，佐入一、二味即可。疔瘡後期，膿毒已泄，一般都腫消痛減而向愈，故一般不用補法。
（三）常見證治
1.顏面部疔瘡：面疔初起形如粟粒，上有白色瘡頭，形雖小但根深堅硬，如釘之狀。重者惡寒發熱，口渴思飲，尿赤，便干，舌紅，苔黃，脈滑數。繼則腫勢逐漸擴大，麻癢木痛，以鼻下口角的危險三角區最為嚴重。如唇疔、人中疔等容易引起膿毒入里而「走黃」。若兼挾風邪者，則浮腫擴展迅速，腫處不起硬塊，膚色多不變，按之不硬，兼有形寒身熱，肢節酸楚等全身症狀。後期，如頂高根軟膿清，疔根排出，腫消痛止者，是為順證。如果瘡頂內陷，色黑無膿，腫勢擴散，壯熱煩躁，嘔惡口渴，神昏譫語，脈洪舌燥者，系「走黃」逆證。
治法：初、中期清熱解毒。
方藥:五味消毒飲加黃芩、黃連、半枝蓮、紫草、丹皮、赤芍。
如有惡寒發熱者，加服蟾酥丸驅毒發汗；火毒熾盛，腫勢擴散，堅硬無膿者，加梅花點舌丹以解毒消腫；大便秘結者，加大黃、瓜蔞；神昏譫語者，加紫雪丹。疔毒走黃者參閱後節。膿出毒泄後停用內服藥。
2.手足部疔瘡：手足部疔瘡常有輕微刺傷或倒甲的病史，初起多無頭，麻木作癢，色赤或紫，半隱半露，堅硬腫脹，由於局部組織緻密，知覺靈敏，所以腫勢常能擴大到手背、足背部位，痛似錐刺，其痛連心。在化膿過程中疼痛更甚，日夜不能安寐，往往引起臖核（即淋巴結髮炎之腫塊）或紅絲疔（即淋巴管發炎之紅腫索條狀物）。如果患部中軟應指者，這是內已成膿，全身症狀亦相應出現。有的形寒發熱，有的僅輕度惡寒。如果伴有高熱嘔惡等症狀，則為走黃的先兆。後期一般膿出黃白稠厚，逐漸腫消痛止，趨向痊癒。若患於指尖頂端及骨節等處者，容易傷筋損骨。其化膿時間須經過1〜2星期，破潰之後，若膿水經久不盡，其味臭穢，則可能並發附骨疽。
治法：同顏面部疔瘡。
3.紅絲疔：本病多在指（趾）、頭面等處有原發病灶，初起時形似小瘡，逐漸發生紅絲。在手者可上攻至肘，甚或腋下；在足者上走脛股；在頭面者則多下竄頸項。流竄頗快，古有「根行如箭」之說。狀如紅絲線一般，輕者細，重者粗，堅硬，有壓痛。所屬淋巴結亦會腫大。輕者無全身症狀，重者可有惡寒發熱，頭痛，甚者亦可引起心神恍惚，煩躁，譫語等「走黃」險證。
治法：同顏面部疔瘡。
4.爛疔：爛疔是一種容易腐爛的瘍科大證，多發於足部。患者多為戰士和農民，發病前有皮肉破損，接觸潮濕泥土、髒衣、髒物等情況。爛疔初期，多在皮膚破損處，感覺脹痛，傷口周圍呈暗紅色，旋即迅速蔓延成片，狀如丹毒，寒戰後繼發高熱，體溫上升常達40℃以上。頭痛，神昏譫語，多數病例在發熱一晝夜後身熱略降至38°～40°C之間。神識時清時昏，煩渴引飲，食欲不振，小便短赤，脈洪滑數，苔黃焦燥。繼則患處灼熱，疼痛劇烈，皮膚上形成大水泡，破潰後流出淡棕色漿水，有時帶有氣泡。此時肌肉大部分已腐壞，膿汁惡臭，四周變為紫黑色，中心部有紫紅色或淺黃色死肌，如煮熟之牛肉。其瘡面略帶凹形。正如唐代孫思邈所論，「爛疔其狀色稍黑，有白瘢，瘡潰有膿水流出，大小如匙面。」若能正確治療，則身熱漸退，患處四周紅腫消失，腐肉與正常皮膚分界明顯，並在分界處流出稠膿者為好轉之徵，爾後腐脫新生，即使瘡面甚大，也不難收口而愈，若身熱不退，持續昏迷，患處腐爛及腫勢繼續蔓延不止者，1〜3日內即容易走黃而死亡。
治法：清熱利濕，涼血解毒。
方藥：五味消毒飲合犀角地黃湯加蒼朮、防己、萆薢。
若有黃疸者，加大黃，茵陳；若走黃者，參照走黃節治療。
5.疫疔：疫疔多見於畜牧業、屠宰或皮毛製革等工作者，如牧民、屠場和製革工人或獸醫等，有傳染性。在接觸後1～3天發病，好發於頭面、頸項、手、臂等暴露部位。初起在局部皮膚上有一小紅斑丘疹，多有癢感，一般不痛，形如蚊跡蚤斑，伴有輕微發熱。第二天在紅色的斑丘疹上出現水泡，內有淡黃色液體，周圍腫脹焮熱，第3〜4天很快乾燥，形成暗紅色或黑色腐肉，繼則腫勢散漫增劇，軟綿無根，在腐肉的周圍有一圈灰綠色成群的水泡，形似「牛痘」，而後瘡形中心變黑而凹陷，很像臍凹。全身發熱，隨之增高，並出現頭痛等全身不適症狀。約10〜14天後，若中央的腐肉與正常皮肉開始分離，或流出少量膿水，腫消，熱退，是為順證，但腐肉脫落較緩慢，瘡口癒合亦遲，一般3〜4周可以癒合。如果局部腫勢繼續發展，伴有高熱譫語，痰鳴喘急，身冷脈細者，是為合併走黃之證。
治法：清解疫癘之毒為主。
方藥：黃連解毒湯合五味消毒飲送服蟾酥丸6粒。
若合併走黃者，參照走黃條治療。
（四）外治法
1.初期：一般疔疫外敷如意金黃散、玉露散等。
2.中期：外敷珠峰除疔散。手足部疔瘡膿成後，應從指（趾）旁直線切開排膿，以免損傷肌腱、血管、神經等。托盤疔應依手掌橫紋切開，切口應足夠大，保持引流通暢。但必須注意，不要因手背腫脹較手掌為甚，而誤認為膿腔在手背部而妄行切開。
3.紅絲疔：以刀尖或三棱針沿紅絲行走的路徑，寸寸挑斷，微令出血以瀉熱毒（砭鐮法）。
4.爛疔、疫疔：皮色暗紅時，以玉露膏外敷，如皮色紫黑，可加摻蟾酥合劑；腐肉不脫者改摻5〜10%蟾酥合劑或五五丹。
5.各種疔瘡後期，腐肉脫落後可改用生肌散摻之，外蓋生肌玉紅膏。
（五）臨證權變
顏面部疔瘡，容易走黃，一旦發現瘡色轉暗，瘡頂凹陷，全身症狀加重則應按「走黃」防治。手足部疔瘡，如果潰後不能及時收口癒合，膿水臭穢者，應防繼發附骨疽。宜加強清熱解毒之藥。
〔調護〕
1.疔瘡初期瘡頭忌刺破，忌擠壓，忌艾灸，防止碰傷患部。
2.忌內服發散藥。
3.忌食菸酒、辛辣、魚腥等發物。
4.爛疔和疫疔患者，應與人群隔離，用過的敷料應該焚毀，所用器械必須嚴格消毒。
5.加強宣傳教育，農民應儘量避免赤足勞動；製造革皮和
羊毛工人工作時應該用橡皮手套、口罩等勞保用品。
6.加強屠宰管理，及早發現病畜，可予隔離或殺死，死畜須加深掩埋或燒毀。
〔應用例案〕
醫案一：馬X，男，24歲，門診號：336105。
主訴：右口角腫脹發麻，伴有惡寒發熱六天余。
現病史：患者於六天前自覺右口角腫硬發麻，不痛，局部日漸腫大，不能張口，心煩噁心，口苦納呆，大便燥結二日未行。曾注射「青黴素」未能控制，惡寒、發熱、口渴仍在，遂來我院門診。
檢查：體溫38.5°C，右口角紅腫而硬，形如釘狀，口不能張大，右頸部淋巴腫大，有壓痛。
脈象：沉細滑稍數。舌象：舌苔黃，舌質紅。
中醫診斷：鎖口疔，屬陽明熱盛，毒火結聚之證。
西醫診斷：唇部癤腫。
立法：清熱解毒，涼血化瘀。
方藥：紫花地丁30克、金銀花15克、野菊花9克、白芷6克、黃芩12克、赤芍9克、綠豆衣15克、生草9克。
外用甲字提毒藥捻、化毒散軟膏。
上方服三劑後，腫勢大減，口已能張開，大便已解，但仍不通暢。再依上方加蒲公英30克，繼服四劑後腫勢已消，瘡口清潔，無分泌物，精神良好，大便通暢。服連翹敗毒丸以善其後。
（節選自《疔癤的中醫調治》）
醫案二：秦XX，女，45歲，簡易病歷，初診日期：1971年5月8日。
主訴：左手掌腫痛，怕冷發熱兩天。
現病史：五天前左手掌作工時竹刺扎傷，兩天前突然惡寒發熱，左手掌內起一膿皰，四周紅腫，堅硬疼痛，並有紅線上引。 檢查：左側手掌及手背紅腫明顯，手掌偏大拇指旁有一膿皰，按之堅硬壓痛，沿橈側手腕有一紅線，上至肘窩。體溫39.2℃,白細胞計數19200/立方毫米，中性86％。
脈弦細數，舌質紅，苔薄黃膩。
中醫診斷：托盤疔並發紅絲疔。
西醫診斷：手掌間隙感染，伴發急性淋巴管炎。
證屬：毒火蘊滯，循經上行。
治則：清火解毒，涼營泄熱。
藥用：馬尾連6克、黃芩9克、丹皮9克、赤芍9克、絲瓜絡9克、銀花9克、草河車9克、蒲公英9克、天葵草9克、生甘草6克。二劑，水煎服，外敷玉露膏。
二診：（5月10日）手背紅腫已消，臂部紅線已退，掌心膿皰已破，尚留余腫，疼痛顯輕，惡寒高熱漸挫。脈細滑，舌苔黃膩。治以清解餘毒。
藥用：紫地丁9克、菊花9克、銀花9克、連翹9克、綠豆衣9克、赤芍9克、絲瓜絡9克，二劑後治癒。（節選自《朱仁康臨床經驗集》）
〔文獻摘錄〕
1.《素問•生氣通天論》：「膏粱之變，足生大丁。」（泛指大的重的外瘍，非「疔瘡」之」疔」。）
2.《中藏經》將面部瘡瘍，定名為疔。並說：」皆由喜怒憂思，沖寒冒熱，恣飲醇酒，多嗜甘肥，毒魚炸醬，色慾過度之所為也。蓄其毒邪，浸漬臟腑，久不攄散，使變為疔。」「五疔之候，最為巨疾。」（論說病因較全面）
3.《瘍科心得集•卷上》，「唇疔生於上下嘴唇，系脾胃兩經火毒所致。……治宜急泄火毒，勿損其脾胃之氣，毒易散矣。以蟾酥丸、犀角地黃湯主之。……又初時須細？腿彎委中穴，有紫黑筋，用長針刺破出血，其毒即泄。」
4.《瘍科準繩•卷之二》：「紅絲疔一名血箭疔……其症最急，宜迎其經，刺出惡血則愈，……若絲近心腹者，就於絲盡處刺出惡血，更挑破初起瘡頭，以泄其毒。……凡生疔瘡，身熱頭痛，手足溫和，飲食如常、疔之四圍赤腫，名曰護場，可治。」
第三節 癰
「癰」者，」壅」也。「癰」的含義，是氣血為毒邪壅塞而不通的意思，有「內癰」與「外癰」之分。內癰生於臟腑，外癰發在體表，二者雖同屬癰的範圍，但在辨證施治上多有不同。故內癰即卒腹痛，另立條目，本節僅述外癰。
癰是一種發生於皮肉之間的急性化膿性疾患。以其所患浮淺，具有局部紅腫熱痛（少數初起白腫）、範圍多在3〜4寸左右，發病迅速、易腫、易膿、易潰、易斂，一般不會損傷筋骨，也不容易造成陷證。
本病發無定處，隨處可生。在文獻上因發生部位不同而有許多名稱，但因性質、症狀、治療都大同小異，故合併論述。也有少數癰證，如發於頸部的頸癰，生於臍部的臍癰，因各有特點，附後專述。此外，尚有乳癰、肛癰、囊癰、子癰等病，在病因、治療上與一般癰證不同，而且在轉歸方面也與一般癰證有異，所以分別在乳病、肛門直腸病和男性前陰病中敘述。
〔病因病機〕
外癰的病因很多，六淫侵襲，皆可致癰，但以熱毒壅聚為主；過食膏粱厚味，內郁濕熱，以及外來傷害，肌膚破損，邪毒乘隙內侵等，均能導致營衛不和，經絡阻塞，氣血壅滯而成癰。但由於癰生部位不同，其原因亦有差異，如發於頭面上肢的，多兼風邪；發於胸肋脅部者，多兼痰凝氣鬱；發於下部者，多兼濕邪。
〔辨證論治〕
（一）辨證要領
一是依據病情發展，辨清初期、成膿、潰後三期，其中以辨膿液有無為要點。無膿時為初期，消散為主；按之應指為膿熟，切開排膿是關鍵；潰後膿盡則易愈。二是依據患病部位和症狀特點辨清熱毒兼風、兼濕、兼挾氣滯，選擇疏風、利濕、理氣的消散法是初起能否消散的關鍵。
（二）論治要點
癰乃氣血為毒熱壅遏而成，故初期內消法，最為重要，辮證準確，投藥及時，收效最為理想。若不顧病因之風、濕、熱、痰之異，部位之上、中、下有別，僅按一般的清熱解毒法來治療，就不易獲消散之功。癰證潰破之後，如果日久不愈，亦應仔細辨證，分清虛實，方能儘快癒合。
（三）常見證治
1.初期：外癰初起，在患處皮肉之間，突然腫脹不適，光軟無頭，迅速結塊，焮紅灼痛。以後逐漸擴大，高腫堅硬，但與周圍正常組織界限不大清楚。若兼風邪者，有發熱迅速，腫塊淺而不硬，紅暈散漫，擴散甚快的特點。若兼濕邪者，有始起即現紅暈，腫脹，皮膚光亮，灼熱疼痛，一般上午輕、下午重等特點。若兼痰凝氣鬱者，腫塊硬而不堅，皮色少變，有些可移動，輕者無全身症狀，重者可有惡寒發熱、頭痛、周身不適、脈象浮數等。
治法：清熱解毒，行瘀通滯，以消散為主。
方藥：仙方活命飲加減。
如火毒盛者，加蒲公英、連翹、赤芍等。若患於上部，因風熱、風溫而發者，宜散風清熱，可合疏風清解湯或牛蒡解肌湯加減。若發於胸脅肋部之癰，兼有氣鬱痰凝者，宜配用疏肝行氣化痰之品，可合柴胡清肝湯加杏仁、貝母、鬱金、香附、桔梗。若生於下部之癰，由濕熱、濕火所致者，宜清熱利濕，合用五神湯加減。
2.成膿期：經過七天左右，局部腫勢高突，疼痛加劇，痛如雞啄，全身發熱不退，若局部按之中軟應指者，為膿已成，不久將自行破潰。亦有少數體質差，不能托毒外出者，則見瘡腫根腳散漫，不高突，膚色暗紅，疼痛不甚，脈數而無力，是為氣血不足。
治法：透膿托毒。
方藥：透膿散加減。
3.潰後，癰之順證膿液多為稠厚黃白，亦有夾雜紫色血塊的。如果排膿通暢，則腫消痛減，再經十日左右收口而愈。如果雖潰而膿出不暢，寒熱不退，疼痛不減，大便秘結，舌苔黃膩，脈實有力者，是熱結在里之證。如果雖潰而局部仍板硬流水，形寒壯熱，舌苔厚膩，脈細而數，是濕滯氣阻之證。如果潰後膿血大泄，新肉不生，久不收口，神疲少氣者，是氣血雙虛之故。
治法：解毒疏通，清熱利濕，補益氣血。
方藥：若熱結在里者，治宜解毒疏通兼施，方用內疏黃連湯加減；若濕滯氣阻者，治宜清熱利濕，理氣化濁並用，方用五神湯加藿香、佩蘭；若氣血雙虛者，治宜補益氣血，方用八珍湯加減。
（四）外治法
1.初期：外敷金黃散，或蓋貼太乙膏。
2.中期：切開排膿。
3.後期：初潰時用九一丹，摻瘡面，提膿祛腐，蓋貼太乙膏。膿腐淨時，外敷生肌散。若膿流不暢，瘡口過小者，宜採用擴創術。若成袋膿，可先用墊棉法，效仍不佳，可用擴創術。
（五）臨證權變
癰證初起有少數皮色不變，當成膿時皮色才轉紅者，為兼凝，治如頸癰初期（參見下節）。
〔調護〕
1.外敷藥宜緊貼患部，箍圍藥宜注意乾濕度。
2.瘡口周圍皮膚應經常保持清潔，以免並發濕瘡。
3.患在上肢者，宜以三角巾懸吊；在下肢者宜抬高患肢，並減少行動。
附一：頸癰
癰生於頸之兩旁叫頸癰，俗名」痰毒」。《內經•靈樞•癰疽篇》有「發於頸，名曰夭疽，其癰大以赤黑」的記載。《瘍科心得集•辨頸癰鎖喉癰論》對該病論述較詳，如「頸癰生於頸之兩痰旁，多因風濕痰熱而發，蓋風溫外襲，必鼓動其肝木，而相火亦因之倶動，相火上逆，脾中痰熱隨之。頸為少陽絡脈循行之地，其循經之邪至此而結，故發癰也。」其它文獻中尚有發於耳垂後稱「耳根癰」，頸後髮際兩旁角處生癰，稱「魚尾毒」等記載，這些僅是部位不同，其病因、證治與「頸癰」基本相同，故不另敘。
本病多見於兒童，初起時皮色不變，腫脹，灼熱，疼痛、腫塊邊界清楚，具有明顯的風溫外感症狀為其特點。
〔病因病機〕
本病多由外感風溫、風熱夾痰蘊結於少陽、陽明經絡所致；或因肝胃火毒上攻，夾痰凝結而成；亦有因乳蛾、口疳、齲齒或頭面瘡癤等毒邪流竄而誘發。
〔辨證論治〕
（一）辨證要領
一是根據病情發展辨清初、中、後三期，便能正確運用消、托、補三法。二是本病初起腫塊能夠活動，皮色不變，與普通癰證不同，是挾有痰凝的特點。三是應與臖核鑑別：臖核亦多由頭面、口腔等疾病引起，但結塊腫形較小，推之活動，很少化膿，一般無全身症狀。
（二）論治要點
一是本病初起兼有痰凝因素，故初期治療，不僅要祛風、清熱、解毒，同時必須加以化痰散結之品，始能收到消散的目的。二是本病最忌過施苦寒，苦寒太甚往往導致身熱雖退，結塊堅硬，遷延不消。
（三）常見證治
1.初期：發病前多有乳蛾、口疳、頭面癤腫或附近皮膚黏膜破傷病史。本病多生於頸旁兩側的頜下，但耳後、項後、頦下也可發生。初起結塊形如雞卵，皮色不變，腫脹，灼熱，疼痛，活動度不大。逐漸漫腫堅實，焮熱疼痛，伴有寒熱，頭痛，項強，苔薄膩，脈滑數等症狀，證屬風熱之邪挾痰上蘊。
治法：散風清熱，化痰消腫。
方藥：牛蒡解肌湯加減。
熱盛者，加黃芩、生山梔；便秘者，加瓜蔞仁、大黃。
2.成膿期：若經過4〜5日後患者發熱不退，皮色漸紅，腫勢高突，疼痛加劇如雞啄，伴口乾，便秘，溲赤者便欲成膿。至7〜10日，腫塊按之中軟而有波動應指者，為熱盛成膿。
治法：清熱解毒，化痰透膿。
方藥：牛蒡解肌湯加炮山甲、皂角刺。
3.潰後期：膿出黃白稠厚，腫退痛減，約10〜14日左右可以癒合。少數面色蒼白，精神不振，神疲肢軟，苔薄脈細，癒合遲緩，乃體質虛弱之故。
治法：益氣血，清餘毒。
方藥：四妙湯加減。
（四）外治法
參照癰證條。
（五）臨證權變
個別頸癰，臨床上常有遷延性，消散較慢，殘存腫塊在1〜2個月後也不易消散。治當活血散瘀，清熱解毒。藥用：丹參、赤芍、丹皮、夏枯草、銀花、連翹、玄參等。也有的突然又呈現紅腫熱痛，如潰出膿稠，則收口較速，如潰膿稀薄，則收口較慢。
附二：臍癰
臍癰是生於臍部的急性化膿性疾患。《外科大成 臍癰》說：「臍癰，生於臍，大如瓜，突如瘤，屬任脈與胃經。」《瘡瘍經驗全書•臍癰》指出：「若不速治，即內潰，臍中出膿，四周堅硬出血水者即難治也」。《 瘍醫大全》中引胡公弼曰，「毒發於臍，甚至臍中出糞」。《瘍科心得集•辨腹癰臍癰臍漏論》中則有「小兒臍中撒尿」的記載。由此可見，本病潰後能較快收口癒合者，乃屬癰證範圍。潰後久不收斂，甚至內潰透膜形成瘺管者，即是現代醫學中的「卵黃管殘留症」或」臍尿管閉合不全」繼發感染所致。臍中流糞者，也可能是腸穿孔引起的腸瘺。
〔病因病機〕
本病多由心脾濕熱，火毒流入小腸，結於臍中，以致血凝毒滯而成；亦有先患臍中出水，復因搔癢染毒而引起者。
〔辨證論治〕
（一）辨證要領
本病只有局部紅腫熱痛者為濕熱蘊結，若病前有臍中排尿或滲液，病後臍中下方有索條狀腫物，久治不愈者，多為臍漏。
（二）論治要點
本病的特點是明顯兼有濕邪。故治療時必須加用利濕之品，此其一。第二，本病部分患者有「臍中撒尿」，或臍中流糞者，則多成漏管，必須內治配合化管療法或用手術切除瘺管法。
（三）常見證治
1.濕熱蘊結證：部分患者有臍孔濕瘡病史，經搔抓染毒後，引起臍部微腫微疼，漸漸高突如鈴，或腫大如瓜，皮色或紅或白，伴怕冷發熱者，此屬濕熱蘊結之癰證，應爭取消散，否則有內潰透膜的危險。在釀膿時全身症狀加重，潰後膿出稠厚,無臭味者，容易收口痊癒。
治法：瀉火、利濕、解毒。
方藥：黃連解毒湯合四苓散。成膿時加炙山甲、皂角刺。
2.臍漏證：部分患者發病前臍孔時流粘液或排出尿液，有時引起濕疹，感染毒邪，腫脹疼痛，膿出臭穢，或夾有糞汁，久不收口，臍孔處胬肉高突，臍孔正中下方有條索狀硬結，此為「臍漏」，伴有面黃肢軟乏力。為脾胃虛弱、濕毒蘊結。
治法：補養脾胃為主。
方藥：四君子湯加生苡仁、澤瀉、金銀花、蒲公英、車前子等。
（四）外治法
1.一般按癰證條進行外治。
2.臍漏下有硬結者，先用七仙條化管，膿淨後再用收口之藥，如生肌散等。
3.久治不愈者，可用瘺管切除術及修補術。
（五）臨症權變
本病遷延日久，膿水難盡，瘡周圍易染濕瘡，可用青黛散外敷。亦有潰後久不收斂，甚至內潰透膜形成腸漏者，則往往需要手術治療才能根治。
〔應用例案〕
案一：王XX，女，40歲，1965年8月2日初診。
7天前，自左耳下連及頸部作腫，皮色不變，根盤不收，浸潤面積約15×15平方厘米，疼痛入夜較重，伴有寒熱、頭痛、項強，脈滑而數，舌苔薄膩。診為頸癰。
治以清熱消腫，散風化痰。內服仙方活命飲加連翹、石斛、夏枯草各12克。外貼雞骨膏。
二診：8月6日。服上方3劑，腫消痛減，頸部已能轉側，
寒熱已退，當時因限于山甲、當歸等中藥缺乏，停服中藥2天，腫痛又劇，觸之已有波動。以托毒透膿為治則，改服透膿散加夏枯草9克。外治同上。
三診：8月9日。服上方3劑，腫塊縮小，疼痛減輕，有消散吸收趨向，仍服上方去夏枯草，倍黃芪，又3劑已達痊癒。
（節選自《張八卦外科新編》）
案二，趙XX，男，20歲。
1963年10月中旬，因處境困難，心情憂鬱，在右側第六，七肋間，腋中線部位，生一癰瘍。三、四日間則紅腫焮痛，不得安寧，經西醫治療腫勢不消，開始有畏寒、身熱之症，苔黃、脈弦數。始畏潰膜，急就醫於方嗚謙老中醫，方老雲此為肋癰，治宜清熱解毒、疏肝和營。處方：柴胡10克、黃芩10克、當歸12克、赤芍12克、生地10克、香附10克、金銀花30克、連翹12克、甘草6克。水煎服。二劑後瘡腫停止發展，疼痛略減，二診時方老重用金銀花45克，加夏枯草15克，又服一劑，出膿後調理而愈。
（節選自《中醫外科心得集》）
按：癰證雖然是浮淺之患，也沒有損筋傷骨的危險，但是治不得法，也不易消散。患處部位不同，經絡不同，治療的方法就得相應變化，這是治療癰的要點。上述病例充分說明了這點。
〔文獻摘錄〕
1.《靈樞•癰疽篇》：「癰者……其皮上薄以澤，此其候也。」（此乏指瘡瘍而言）
2.《諸病源候論•卷三十二》：「癰者，六腑不和所生也，六腑主表。」「疽者、五臟不調所生也，五臟主里。」（此以癰疽分腑臟、表里）
3.《外科證治全生集•卷一》：「紅腫者為癰,癰發六腑」「癰為陽」。「白陷者謂疽，疽發五臟，故疽根深而癰毒淺」，「疽為陰」。（此以癰疽分陰陽也。以上之癰疽均概指瘡瘍。）
4.《衛濟寶書》：」癰初起，突如蒸餅，又如魚形。」（初期症狀，似為體表淺部感染。）
5.《外科精義•卷上》愚按：「若腫高焮痛者，先用仙方活命飲，後用托里消毒散。漫腫微痛者，宜托里散，如不應，加姜、桂。若膿出而反痛，氣血虛也，八珍散。不作膿，不腐潰，陽氣虛也，四君加歸、芪、肉桂。不生肌、不收斂，脾氣虛也，十全大補加姜、桂。晡熱、內熱，陰血虛也，四物加參、術。」
6.《外科理例•卷二》：「有因膿不得外泄以致疼痛，若用敗毒寒藥攻之，反致誤事。若有膿急針之，膿出痛止。膿未成而熱作痛，用解毒之藥。」
第四節 有頭疽
疽的定義歷來不盡一致。《內經》中癰疽是一切瘡瘍的統稱。明、清以來，多數外科醫家都根據各自的師承和經驗，將很多種疾病貫以疽名。其中包括了現在所說的「疔」、部分」癰」、「有頭疽」、「無頭疽」以及其它疾病等。如《醫宗金鑒》所說的「禽疽」是指背部丹毒，《外科大成》所說「調疽」、」敦疽」、「瘭疽」是指手部的疔腫等等。近代很多學者作了不少努力，力求有一個準確的概念。現在一般將疽分為「有頭疽」與「無頭疽」兩大類。「有頭疽」是外科疾病中較為嚴重的、常發於肌膚間的急性化膿性疾患。腫塊範圍常超過三、四寸以上，甚至大可盈尺。其特點是：初起在皮膚上有粟粒樣膿頭，焮紅腫痛，易向深部和周圍擴散，潰後狀如蜂窩。往往易毒散內陷，治療不當則危及生命。本病多見於中年及老年人，凡在皮膚較厚而堅韌之處都可發生，在項部、背部等處尤多。
有頭疽的病名，由於發生部位不同而名稱各異。如生於腦後（項後）部的叫「腦疽」；生於背部的叫「發背疽」；生於胸部膻中穴的叫「膻中疽」；生於少腹部的叫「少腹疽」。儘管名稱很多，發生部位不同，但是，它的病因、症狀和治法，基本上是一致的，故合併論述。
一般說，發於項後、背部者，常不易透膿，內陷變證較為多見，故病情較重；發於四肢容易透膿，內陷變症少，病情較輕。
〔病因病機〕
有頭疽多由外感風溫、濕熱之毒而成，或由於氣鬱化火；或陰虧火盛，或過食膏粱厚味，臟腑蓄毒，凝聚肌表，以致營衛不和，經絡阻滯，氣血壅結而成。正如明代陳實功所說：「其源有二，得於濕熱交蒸，從外感受者輕，五臟蘊結，從內發外者重。」如果素體虛弱者更易發生本病，特別是消渴患者，常易合併有頭疽。並且患者的正氣盛衰，對本病的轉歸有重要的影響。
〔辨證論治〕
（一）辨證要領
―是辨虛實，虛實的主要依據在局部症狀，即以腫塊高突與否、根腳收束與否等，結合全身症狀多可辨清。二是辨有無內陷的徵兆。疽證容易內陷，需要隨時注意。如果瘡色由紅活轉為暗黑，瘡形由高突變為凹陷，加之高熱不退、嘔吐噁心，神識逐漸昏糊，則為內陷的先兆。
（二）論治要點
有頭疽屬瘡瘍中之重證，治療應該慎重，其初期治療最關重要。有頭疽雖無消法，但治療得當，能控制其發展，不至於逆陷。嚴禁擠壓，以防止腫勢擴大及內陷。待腐栓脫落，則切開處理與擠按排膿，均能加速改善症狀。有頭疽成膿後，一般應以照顧胃氣為主，多能漸愈。
（三）常見證治
有頭疽從其脈證來看，一般可分虛證、實證兩大類。臨床上以實證為常見。
1.初期：實證初起時，局部起一腫塊，上有粟形膿頭，癢痛並作，紅腫堅硬，逐漸向四周擴大，膿頭相繼增多成蜂窩狀，面積日大，疼痛加劇，色紅焮熱。全身症狀有寒熱、頭痛、食欲不振，脈象滑數，舌苔白或黃。
虛證又可分為陰虛火燔證與氣血雙虛證。陰虛火燔者，初起瘡色紫滯不鮮，瘡形平塌堅結，根盤散漫，麻癢不痛或微痛，全身寒戰微熱。氣血雙虛者，由於素體正氣不足，就其面色蒼白，神疲無力，納呆食少，自汗便燥，局部如粟米，根腳平塌，瘡色灰暗不澤，不知疼痛，不高腫灼熱。舌質淡，脈虛數無力.
治法：清熱解毒，化滯瀉火。
方藥：仙方活命飲加減。
高熱煩渴者，加生石膏、大青葉、花粉；毒盛便秘，脈洪數者，加生首烏；惡寒發熱明顯者，加荊芥、防風。
陰虛火燔者，以滋陰生津，清熱托毒為主。方用四妙勇安湯加味，藥如沙參、元參、石斛、花粉、連翹、生黃芪、川貝母、金銀花、蒲公英。其中川貝母善於散結化滯，對瘡色紫滯，堅硬難腐者尤為適宜。
氣血雙虛者，以補益氣血，解毒消腫為主，方用托里消毒散加減。另外，如有消渴病並發本病者，除按上法辨證論治之外，尚可兼用張錫純滋脺飲。
2.成膿期，實證在兩周左右，局部開始化膿，瘡頭（瘡之表面）逐漸化腐潰爛，膿頭外泄，漸向四周擴展，形似蜂窩，大小不一，或三、四寸，或一尺余。如果病情發展，全身症狀也越來越重，壯熱口渴，便秘溲赤，苔黃脈數。到了三周左右，一般稠厚的膿液漸少，並有大塊白而微帶綠色的腐肉脫落，腫勢漸退，新肉漸生，全身症狀也隨之減輕或消失。虛證兩周後才慢慢化膿，潰後膿水稀薄，腐肉不脫，腫硬不消，瘡面不紅活，疼痛不減。精神疲憊，必須經過適當治療才能痊癒。
治法：實證潰破後，膿液稠厚黃白，腐脫新生，迅速轉愈者，可不用內服藥物。久不破潰，毒不易透者，宜透膿泄毒。
方藥：透膿散加味。
毒熱較盛，苔黃厚膩者，加黃芩、黃連；便秘者，加大黃、芒硝。如果系陰液不足而火毒熾盛者，加石斛、天花粉、生地；腐不易脫，亦為脾氣不足，加太子參、陳皮、麥芽；氣血兩虧，毒滯難化者，可用托里消毒散。
3.收口期：實證到了四周左右，膿液漸盡，腐肉脫落，肉芽紅活，生長迅速，逐漸收口而愈，虛證之瘡面色暗，生長遲緩，久久不能收口，如經適當治療，亦能轉為陽症實證，癒合時間雖長，亦能漸愈。如果局部黑陷平塌，根盤堅硬，膿水稀少，出現高熱不退，疼痛不減，心煩嘔惡，甚或有神昏痙厥等象，則為毒邪內陷的特徵，治療方法參見十節，如果泄利無度，呃逆不食，聲嘶氣脫者，一般預後不良。
治法：一般不需內服藥，但氣血不足者，可補益氣血。
方藥：八珍湯或人參養榮湯。
如果毒邪內陷者，則按內陷條論治。
（四）外治法
1.初期：應用箍圍消散法。實證用如意金黃散外敷，虛證用沖和膏外敷。禁忌擠壓，以防腫勢擴大及內陷。
2.潰膿期，宜透膿祛腐，不論虛證、實證應在原方加摻二寶丹或用甲字提毒粉。若腐肉阻塞，膿液不能暢流時，可作十字切開，切口宜大。此時及時排膿祛腐，不僅可避免毒邪內陷，還可加速癒合。
3.收口期：用生肌散和生肌玉紅膏敷貼。
（五）臨證權變
有頭疽乃陽證瘡瘍中重證，變化多端，臨證時宜仔細辨證，細心觀察。在初、中、後各期都有內陷可能。局部瘡陷色暗，全身高熱加重，嘔吐噁心者即應按內陷證處治。再者若消渴病患者生本病時症情較重，纏綿難愈，需要同時治療消渴病。
〔應用例案〕
案一：樊××，男，54歲。
1978年10月7日初診：一個多月前，後項部生三個癤腫，疼痛劇烈，頸部活動受限，經XX職工醫院治療，先用青黴素、鏈黴素不效，後用紅黴素亦不效。檢查:後項部偏左腦疽已切開，瘡口約5×2厘米，瘡面紫滯不鮮，四周焮紅腫硬，膿液稀少，觸痛明顯、患者面色蒼白憔悴，飲食減少，口乾心煩，舌紅而干，無苔，脈細弱。證屬陰津不足，火毒熾盛，應謹防毒邪內陷。治宜滋陰涼血，清熱解毒。處方，生地15克、玄參12克、丹皮10克、赤芍30克、金銀花30克、紫草12克、生黃芪30克、生甘草10克、桔梗10克、當歸15克、蒲公英30克。水煎服。
外摻九一丹，上以太乙膏蓋貼。隔日換藥一次。
10月12日二診：上方服四劑，患者疼痛顯著減輕，心煩止，傷口略小，約有4×2厘米，膿色黃而稀，四周紅腫硬結基本消散，只有瘡口右下方略腫。舌紅苔光，脈細弱。效不更方，去紫草加黨參10克，減赤芍為10克，繼服，外治同上。
10月17日三診：腫消痛定，腐脫新生，瘡色好轉，但膿液尚非厚潤，舌苔黃，脈弱。擬補養消毒為主。處方：生黃芪45克、當歸30克、金銀花30克、甘草10克、熟地10克、赤芍10克、黨參10克、白朮10克、連翹12克。水煎服。
外敷生肌散，後敷生肌象皮膏。調理治療二周余，於11月上旬，傷口封好，面色轉紅潤，痊癒。
按：有頭疽即現代醫學「癰」。即是多個相鄰的毛囊和皮脂腺的急性化膿性感染。由於生於項後，皮堅肉厚，不易排膿透毒，容易內陷，引致全身性感染。本案又加之雜用抗菌素，開刀過早，使患者疼痛加劇，心煩口乾，舌紅苔光，脈細，實有內陷之虞。故急用養陰解毒之重劑，扭轉病機，爾後用四妙湯加味調理補養而得痊癒。四妙湯藥物單純，結構嚴密，在臨床上屢用屢效。（節選自《中醫外科心得集》）
案二，訾××，男，55歲。1964年11月4日初診。4天前項後生一癤，自己擠壓後，日漸增大，疼痛逐日加劇，局部瘡形頂尖根束，皮薄而紅，浸潤面積5×5平方厘米，中心有膿栓未出，伴發熱、口乾、食慾減退，便干，舌苔黃膩，脈數有力。證屬陽證腦疽，以清熱涼血解毒為治則。藥用當歸、川芎、赤芍、生地、連翹、陳皮、丹皮、銀花、荊芥、牛蒡子各9克，黃芩9克，乳香6克。服三劑。
外治：摻三仙丹渣滓面，外貼太乙膏。
二診：11月7日。發熱減輕，飲食稍增，局部疼痛稍減，膿頭相繼增多，瘡口內流出少量黃白色稠膿，膿出不暢。改服托里消毒散去黨參，加牛蒡子9克、連翹12克、陳皮9克、乳香6克。三劑。
外治：在局麻下作「十」字切開，切口至膿腔之邊緣，將已壞死之皮膚和組織切除，充分引流，切口內填塞鹽水紗布。並囑患者明日外用藥改五寶丹，外貼太乙膏。至11月11日，瘡口潔淨，肉芽紅活，余腫消散，疼痛已止，停內服藥。至11月19日，瘡口完全癒合。（節選自《張八卦外科新編》）
〔文獻摘錄〕
1.《靈樞•癰疽篇》：「熱氣淳盛，下陷肌膚，筋髓枯，內連五臟，血氣竭，當其癰下，筋骨良肉皆無餘，故名曰疽。」
2.《外科精要•卷上》愚按：「熱毒蘊於內，大便秘結，元氣無虧者，宜用大黃等藥泄其熱毒。…若瘡不焮腫，不作膿者，雖未潰，仍須溫補。若瘡已潰，而腫不退，痛不止者，仍宜清涼之劑治之。」…大抵腫高焮痛，膿水稠粘者，元氣未損也，治之則易。漫腫微痛，膿水清稀者，元氣虛弱也，治之則難。」
3.《外科理例•卷一》：「瘡名有三：曰癤、曰癰、曰疽十九」，對疽之症狀，病變發展過程及不同類型的證治，論述全面，觀察細緻，有獨到之處，可供參考。
第五節 發
發是生在皮下組織的急性化膿性疾病。它的病變範圍較癰大，所謂「癰之大者，名發。」發的特點是在皮膚疏鬆的部位,突然紅腫蔓延成片，灼熱疼痛，邊緣不清，3〜5日皮膚濕爛，隨即變成色褐腐潰，或中軟不潰，伴有明顯的全身症狀。
在古代文獻中，發常和有頭疽共同命名，疽發並稱，如《外科精義》的「五發疽」，亦有稱腦疽為「發腦」的，有稱背發為「發背疽」等等。但嚴格來說是兩種不同性質的疾病，故分而述之。
發在臨床上有兩種類型。一是一些有頭癤和有頭疽因擠壓碰傷，腫勢範圍擴大合併本病者。一是一些初起無頭，紅腫範圍較大的如發於小腿部的「腓腨發」，發於足背的「足發背」，生於手背的「手發背」等，還有些雖然名為癰，實為發，如鎖喉癰、臀癰等，因其性質相同，本節合併論述之，至於發於乳部的乳發則在乳病章中另行分述。
〔病因病機〕
多因肌膚破損，毒邪內侵；或肺脾濕熱，毒火內蘊；或由局部瘡癤，口疳糜爛染毒等，致使營氣不從，逆於肉理，經絡阻遏而發本病。一般亦是病發上部者多兼風邪，病發下部者多兼濕邪。
〔辨證論治〕
（一）辨證要領
首先是辨部位，由於部位不同，病因各異，所以不同部位發的症狀有共同點，也有不同點，應同中求異，抓住主症，進行治療。如鎖喉癰來勢猛烈，可兼喉風，喘促痙厥；臀癰範圍大，病灶深，行動困難。此外應與有頭疽、丹毒鑑別：
有頭疽：初起有粟粒樣膿頭，癢痛並作，腫脹擴大，腐爛時形如蜂窩。
丹毒：發病時往往先有全身症狀，局部色紅鮮艷，邊界清楚，有時一面發展，一面消退，很少化膿壞死。
（二）論治要點
本病較癰為重，治療方法與治癰法類同，但用藥宜重，治療宜早，以免變證出現。
（三）常見證治
初期：局部開始微紅微腫，繼而紅腫熾熱擴大，紅腫以中心最為明顯，而四周較淡，邊緣不清。
中期：病變區逐漸擴大而有硬結，疼痛加劇，數天後皮膚濕爛，變成褐色腐潰。
後期：潰後一般膿水黃白或夾有血水。本病初起多有惡寒發熱或寒戰壯熱，骨節酸痛，全身乏力，食納不佳，大便秘結，小便黃赤，舌苔黃，脈滑數。潰後則全身症狀隨之減輕或消失。
如發於頸前正中，結喉部位的名「鎖喉癰」，來勢猛烈，紅腫繞喉，堅硬灼熱疼痛，二三天後腫勢繼續擴大。可因腫連咽喉、舌下，並發喉風、重舌，以致湯水難下。後期可有舌紅苔光、胃納不佳、口乾咽燥之胃陰虧損之證。
發於臀部者，俗名「臀癰」，臀部一側紅腫熱痛，患側步行困難。潰破後多有大塊腐肉脫落，以致瘡口深廣，形成空腔，收口慢。
治法：初期治宜清熱解毒，和營消腫。
方藥：連翹敗毒丸加減。
鎖喉癰等上部之發，加牛蒡子、馬勃、板藍根散風清熱。氣喘痰壅，加竹瀝、萊菔子、葶藶子；壯熱口渴者，加生石膏、知母；便秘者，加大黃、元明粉；痙厥，加安宮牛黃丸1粒化服，或紫雪丹0.9克吞服。臀癰等下部之發，合五神湯清利濕熱。
中期，膿腐不易外出者，宜清熱透膿泄毒。上方加穿山甲、皂角刺。
後期，腫消熱退者，可停內服藥；如潰孔深大,久不斂口者，可調補氣血，四妙湯加味主之；如胃陰大傷者，可清養胃陰，用益胃湯加減。
（四）外治法
1.初期：用箍圍消散法，紅熱明顯者用玉露膏；紅熱不顯者用沖和膏或金黃膏。
2.中期：早期切開排膿。
3.後期，參照「癰」的外治法。
（五）臨證權變
本病如發生在手背時，俗稱「手發背」，多由風火濕熱結聚，氣血壅結所致。局部初起漫腫，邊界不清，脹痛不舒，或有怕冷，發熱等全身症狀。治療時除了清熱解毒和營之外，宜輔以散風，方用仙方活命飲合五味消毒飲。本病如發生在足背時，稱足發背。多由濕熱下注，氣血凝聚所致。初期足部紅腫灼熱疼痛，腫勢瀰漫，邊界不清，潰後膿液稀薄，皮膚濕爛，故治宜清熱、利濕、和營、解毒，方用五神湯合萆薢滲濕湯。
〔應用例案〕
楊××，女，46歲。初診：前五天先是後項疼痛，繼而左頸部腫脹疼痛，寒熱頭痛。白細胞計數12600/立方毫米。檢查左側結喉之旁有5×6厘米之腫塊，質地石硬，皮色潮紅，灼熱疼痛，波動不明顯；咽喉充血，扁桃腺不腫大，舌苔薄白，脈細而數。全身伴有惡寒發熱頭痛，吞咽時咽喉感到疼痛，口中干，飲食減少，不咳嗽。茲擬疏風清熱，用牛蒡解肌湯加減。適值經來，治宜兼顧。1.黃連油膏紗布加青敷藥，敷患處，一日一換。2.牛蒡子10克、荊防風各5克、夏枯草10克、淨連翹10克、薄荷後下10克、丹皮參各10克、紫地丁15克、半邊蓮15克、桔梗3克、川貝粉3克吞、當歸6克，二帖，水煎服。上方略有加減，連續四診，服藥8帖，余腫將消，身熱告退，舌苔漸化，脈亦轉和，病情穩定，上方加減續服三劑，調理而愈。
原按：夾喉癰（鎖喉癰）比頸癰為重，因其部位接近咽喉，若腫勢過甚，便易出現堵塞，因此必須早期治療，才不致釀成大患。（節選自《許履和外科醫案醫話選》）
〔文獻摘錄〕
1.《外科精義•卷上》「夫五發者，謂癰疽生於腦、背、眉、髯、鬢是也。……積日不潰，抑之則流血者，謂之發背疽也。」（此為對有頭疽合併「發」的描述）
2.《瘍科心得集•卷上》「鎖喉癰，生於結喉之外，紅腫繞喉。以時邪風熱，客於肺胃，循經上逆壅滯而發；又或因心經毒氣，兼挾邪風結聚而發。」（對鎖喉癰的病因描述）
3.《外科證治全書•卷二》「結喉癰，生項前結喉之上，又名猛疽，以其毒氣猛烈也。夾喉癰，生結喉之兩旁。俱按陽癰陰疽則例治法。」
第六節 無頭疽
無頭疽是患於骨與關節間一種化膿性疾病。它具有初起無頭，皮色不變，漫腫，疼痛徹骨，難消、難潰、難斂的特點。
在中醫文獻中，無頭疽原包括病種較多，如流痰、流注等疾病大多屬於無頭疽之內。但因其屬性不同，治療有異，今另行論述。並將生在脅肋部的脅肋疽，生在腋中的腋疽，生在股間的股陰疽，已按其性質分別歸入流痰、瘰癧之中。還有好發於四肢末端的脫疽，發於乳房深部的乳疽等，也因其性質與無頭疽不同而另行論述。
除上述之外.無頭疽分為二類：一類是發於骨骼的，多在四肢長管骨，易傷筋骨。如生在大腿外側的叫「附骨疽」；生在大腿內側的叫「咬骨疽」；生在手足腿膊等處，潰破後出腐骨的叫「多骨疽」，現統名「附骨疽」。一類是生於骨關癤間的，最易造成畸形。如生於髖部環跳穴者，謂之「環跳疽」；生於膝部的叫「疵疽」；生於足踝部的叫「足踝疽」；生於肩部的叫」過肩疽」；生於腕部的叫「兌疽」等等。病名雖不同，但均屬關節間的急性化膿性疾病，其病因、證治基本與附骨疽相類似，可以互相參閱，所以本節以附骨疽為例敘述。
附：骨疽
附骨疽是一種毒氣深沉，附著於骨的深部膿瘍。《內經》描述之」骨蝕」，是附骨疽、骨結核等的總稱。往往先痛後腫，腫勢散漫，疼痛徹骨，屈伸不便，好發於兒童，10歲以內者約占80%；多發於下肢長骨，尤以脛骨為最多；初起多有發熱、惡寒等全身中毒症狀；其疽難消、難潰、難斂，多形成瘺管，可有死骨排出，病程漫長，這些特點可作為診斷的根據。
〔病因病機〕
本病多發於癤、癰、乳蛾、中耳炎、傷寒、麻疹等病後，余邪未盡，深竄入里，留於筋骨，氣血不和而發；或因跌仆損傷，瘀血凝滯於筋骨，復感毒邪為患；或因體虛不固，露臥風冷，或浴後乘涼，以致風寒濕邪乘虛侵襲，阻於筋骨，化熱釀膿，腐筋敗骨成本病。正如《內經•刺節真邪論》所說：「……虛，邪之入於身也深，寒與熱相搏，久留而內著，寒勝其熱，則骨疼肉枯；熱勝其寒，則爛肉腐肌為膿，內傷骨。內傷骨為骨蝕。」
〔辨證論治〕
（一）辨證要領
一是根據病情長短，附骨疽可分為急性與慢性兩種。二是根據不同病因和症狀急性期又有濕熱損傷和風寒濕邪二大類證侯：濕熱損傷證發病較急，全身症狀明顯，局部胖腫骨脹明顯；風寒濕邪證全身症狀不明顯，局部症狀輕而發展緩慢。三是本病應與歷節風、流痰、環跳疽、骨肉瘤鑑別：
歷節風：關節腫痛呈遊走性，疼痛常波及多個關節，壓痛在關節上，全身症狀較輕。
環跳疽：疼痛在髖關節而不在骨端，關節功能障礙，臀部外突，大腿略向外翻，化膿時間1〜3月之間，可致關節畸形而殘廢。
流痰：雖亦大多附骨而生，但好發於骨關節間，初起症狀不明顯，化膿緩慢，約半年至一年以上；潰後膿水清稀，每夾有敗絮樣物質；愈後往往形成殘廢。
骨肉瘤：大多數發於10〜25歲的青少年，股骨下端、脛骨上端為好發部位，局部開始陣痛，以後鑽痛難忍，尤以夜間為甚，發熱不如附骨疽嚴重。
（二）論治要點
附骨疽乃氣血凝滯，毒氣入骨之重證。治療之法，以開其腠理解其凝滯為主。初期，應審明病因，掌握以消為貴的原則，從而消散之。這是中醫外科治療附骨疽的一個重要措施。由於成膿以後，每每纏綿難愈，故如能達到初起消散，實是病者的福音，醫者的希望。在附骨疽的整個治療過程中，處處都應重視扶助正氣，掌握「治病必求其本」的總綱，方能獲效。
（三）常見證治
1.急性附骨疽，初期有濕熱損傷證、風寒濕邪證兩類。後期多為慢性。
濕熱損傷證：初起局部出現輕微疼痛時，即有全身不適，倦怠，繼則寒戰高熱（39°～40°C以上），汗出而熱不退，食欲不振，溲黃口乾，舌質紅，苔黃膩，脈滑數，甚至有噁心嘔吐等熱毒內攻的全身中毒徵象。發病一、二天內，局部疼痛加劇，肢痛徹骨，功能受限，而後則皮膚微紅微熱，局部胖腫和骨脹明顯。證屬氣血郁滯，濕熱交阻，骨骼受傷。大約經過一月左右，發熱持續不退，局部紅腫明顯，則多已成膿。如繼續擴展，可自行穿破骨膜和肉而破潰，破潰後膿水淋漓，不易收口。
治法：清熱化濕，活血通絡。
方藥；仙方活命飲合五神湯加減。
高熱、煩渴者，加生石膏、大青葉、敗醬草；疼痛明顯者，加乳香、沒藥；體弱氣虛者，加生黃芪、人參；陰虛血熱者，加丹皮、生地、石斛、玄參；熱毒深竄，神昏譫語者，加服紫雪丹或安宮牛黃丸，成膿期，如潰膿緩慢者可用透托法，方用透膿散合五神湯。
風寒濕邪證：初起惡寒發熱，患肢筋骨隱隱酸痛，不紅不熱、胖腫和骨脹均不明顯，甚至則痛如錐刺，不能屈伸轉動，脈緊，苔白膩。證屬外邪乘虛侵入筋骨的陰寒重證。本證成膿更慢，大約在1～3月時，疼痛日勝一日，胖腫和骨脹越來越明顯，患部皮色泛紅，脈象滑數，苔轉黃膩，此乃陰轉為陽，寒化為熱，已進入化膿階段。
治法：補腎養血，溫經散寒。
方藥：獨活寄生湯加減。
若寒邪盛者，瘡形不紅不熱，漫腫平塌，亦可用陽和湯。
其成膿延緩，發熱不甚，舌淡，脈弱，多因陽氣不足，故宜溫補托毒，方用神功內托散加減。
2.慢性附骨疽：多有急性病史或開放性骨折病史。患處多已形成一個或幾個竇道，反覆排出膿液或死骨，如果竇道通暢，多無劇痛或全身症狀；如果竇道阻塞，排膿不暢，則局部腫脹疼痛加劇，並有發熱，全身不適等症狀。竇道口周圍常有濕瘡及色素沉著，患肢多有肌肉萎縮和畸形。全身症狀有消瘦乏力，面色㿠白，食欲不振，舌淡苔白，脈細弱者，為氣血不足。
治法：補益氣血。
方藥：托里消毒散，或人參養榮湯等。
神疲乏力，盜汗顴紅，低熱骨蒸，舌紅苔少，脈細者，為肝腎陰虧，治宜補益肝腎，方用六味地黃丸加減。如果急性發作時，仍以清熱解毒，活血利濕為主治療。
（四）外治法
1.急性濕熱損傷型初期用金黃膏外敷。患肢可用夾板固定，
以減少疼痛和防止病理性骨折。風寒濕邪外用陽和解凝膏摻桂麝散外敷。
2.成膿：宜早期切開引流，或用火針排膿。
3.潰後：用三仙丹摻瘡面蓋貼太乙膏。若潰口小，排膿不暢者，可用三仙丹藥捻或七三丹藥捻，插入竇道引流，外敷太乙膏。如觸及死骨鬆動者，可用鑷子鉗出。
4.慢性竇道，用三仙丹藥捻或五五丹藥捻插入瘡口，以腐蝕擴大瘡口，或作手術清創，膿淨後改用生肌散，外敷生肌白玉膏。
5.死骨太大，不能自行排出，可作死骨摘除術。如果骨內空腔形成或骨膿腫反覆發作，經久不愈者，可配合手術治療。
（五）臨證權變
本病後期有少數患者出現膿水稀薄，肢冷畏寒，脈象沉遲者。為腎陽不足，治宜壯陽溫經托毒生肌，方用陽和湯合神功內托散加減。
〔調護〕
1.在成膿階段以後應臥床休息，以免骨折。
2.加強飲食營養。
〔應用例案〕
案一：陳XX，42歲，農民，1976年3月來診。 患者左腿脛骨側有一約10×3平方厘米大的膿腫，已潰爛，肉色紫黑，膿血淋漓，略有臭味。自訴患病已五年之久，初起時，腿部腫塊疼痛，寒熱往來，未經醫治。半月後，因腫塊劇痛，不能行走，乃求醫診治。治療兩月，腫塊潰爛，且出朽骨兩片，潰爛處至今不愈。雖更醫數人，終無效果。三個月前赴某醫院檢查，確診為骨髓炎（已潰型），動員住院截肢。本人拒絕手術，遂求中醫治療。
患者形容憔悴，精神不振，身體消瘦，行動依杖；舌淡苔白；脈沉弱無力。脈證合參，系附骨疽，先用托里散加味排膿生肌。處方如下：
黃芪6克 當歸6克 白芍6克 茯苓7克 續斷6克 枸杞子5克 香附3克 穿山甲2克 天花粉5克 金銀花3克 甘草2克 川牛膝5克
水煎服，連服三劑。外敷生肌散。先將傷口用開水洗淨，再將藥末撒於瘡面，後用麝香回陽膏蓋貼。隔日一換。
二診：內服、外敷後，膿血減少，膿水稀薄，無臭，肉色轉紅。改服六味地黃湯加味，處方為：
熟地9克 山茱萸5克 山藥5克 地骨皮5克 茯苓5克 澤瀉5克 當歸5克 白芍5克 川牛膝5克 薏苡仁5克 肉桂3克
水煎服，連服十劑。外敷法如前。
三診：面色轉佳，疼痛大減，腐肉已退，肉芽新生；舌轉紅潤。改服十全大補湯加味，處方為；
黃芪10克 黨參5克 白朮5克 茯苓5克 肉桂3克 羌活5克 防風5克 川牛膝5克 續斷5克 木瓜5克 薏苡仁5克 炙甘草5克 生薑5克 大棗2枚
水煎服。外敷法如前。
上方守服二十劑，瘡口癒合。因身體尚弱，囑服十全大補丸一個月，以大補氣血。現已能參加勞動。（選自《中醫醫論醫案醫方選》：馬景仲）
按：此例潰爛日久，骨質損傷，身體消瘦，氣血俱虧，先用托里散以扶正托毒，祛腐生新；次服六味地黃湯，滋陰補腎，強筋壯骨；再用十全大補湯加味，氣血雙補，以鞏固療效。故數年之疾，得以痊癒。
案二，寶寶，七月十八日，兩投消退之法，環跳疽，腫勢較減，寒熱亦淡，唯病旬余，勢難消盡，方仍原法。
全當歸二錢 生米仁三錢 帶皮苓三錢 浙貝母三錢 炒赤芍一錢 橘白一錢 忍冬藤三錢 伸筋草錢半 香青蒿錢半 絲瓜絡錢半 西黃醒消丸化服。
外用：金黃膏、紅靈丹。
按：此案病方旬日，寒熱並作，腫痛交加，是濕熱瘀阻之象，但以歸尾、赤芍、忍冬藤、絲瓜絡、伸筋草、西黃醒消丸和營通絡、消腫散結，止痛；用生苡仁、帶皮苓、貝母、橘白理氣機化痰濕、消癰腫、散積滯；僅以青蒿少許入少陽、厥陰血分，伍忍冬藤清解肝、膽、腎經伏熱，剔骨間虛熱，鮮當令暑熱，輕而靈深契前賢法意。故僅兩診腫勢頓挫，寒熱亦淡。而先生知病變之深在，未為輕易，守法再進，終希消退為上，以潰為畏。殊不聞《金鑒》有言，「環跳疽潰破，多成踵疾。"醫家失之毫釐，豈病家貽誤一生乎。
〔文獻摘錄〕
1.《外台秘要•卷第二十四》：「凡附骨疽者……丈夫急者，先覺痛，不得動搖，按之應骨痛，經日便覺皮肉漸急，洪腫如肥狀是也。小兒才近便大啼呼，即是肢節有痛候也。大人緩者，先覺肥，洪洪然，經日便覺痹痛不隨。……凡骨疽者久瘡不差，差而復發，骨從孔中出，名為骨疽。」（此將附骨疽分緩、急，頗有見地）
2.《外科大成•卷二》：「附骨疽，乃陰寒入骨之病也。……是症皆宜灸之熨之，以散毒氣，補陽氣，溫脾氣為主」。又曰：「故流注者，乃傷寒之餘毒，由表之末盡也，附骨疽者，乃流注之壞症也，由涼藥之誤也。久之陰極生陽，寒化為熱，熱盛則肉腐，化而為膿也。欲作膿者，附子八珍湯。」
3.《外科正宗•卷之三》：附骨疽「凡治此證，初起寒熱作痛時、便用五積散加牛膝、紅花發汗散寒，通行經絡，次以大防風湯行經活血，滲濕補虛。……以上之症，皆由元氣不足中來，不可誤用損脾、泄氣、敗毒等藥，外禁寒涼等法。
4.《瘍科心得集•卷中》：「附骨疽者，俗呼為貼骨癰……腎主骨，腎經陽和之氣不足，故腎部隧道骨縫之間，氣不宣行，而陰寒之邪得深襲伏結，而陰血凝滯，內郁濕熱，為潰為膿，古人有用附子者，以溫補腎氣而又能行藥力散寒邪也。」（對病機論述較深入）
第七節丹毒
丹毒是皮膚突然發紅，進展迅速的一種急性感染性疾病。以其形似雲片，色如丹塗脂染而得名。丹毒的臨床特點是：發病前多有附近皮膚黏膜破損或潰瘍史，病發突然，惡寒發熱，局部腫脹灼痛，色紅如丹。本病的分類：按發病部位：生於頭面者為「抱頭火丹」，生於脅下腰胯者為「內發丹毒"，生於下肢股脛者為「流火」，生於新生兒全身者為「赤游丹」。有的按病因分為風丹、濕丹、火丹三神。現在臨床上按病勢分為急性、慢性兩類。急性者可按不同部位論治，慢性者日久可形成「大腳風」。
〔病因病機〕
本病總由血分伏熱，外受火毒、風溫、濕邪而成。或因皮膚黏膜破損，或因潰瘍、腳氣糜爛，毒邪乘隙侵入，郁於皮膚，毒邪與血熱相搏，阻塞經絡，蒸騰於外，發為丹毒。若發於頭面者，兼挾風熱；發於脅下腰胯者，兼挾肝火；發於下肢者，多濕熱下注；有水皰、滲液者，多濕熱為患；發於新生兒者，多由內熱所致。若毒熱鴟張，正虛不勝防禦者，則毒邪入里而內陷；若濕熱毒邪纏綿留戀，則遷延日久，或反覆發作而成「大腳風」。
〔辨證論治〕
（一）辨證要領
第一要抓主證，憑望診所得，問診所及，便可掌握本病主要特點，確立診斷。第二，辨病因是本病施治的重要根據，辨病因的依據除了局部的皮損特點外，還必須參考丹毒所發部位，如「病因病機」中所述。第三，本病應與發、接觸性皮炎鑑別。
發：局部暗紅腫脹、疼痛，中間明顯，周圍較淡，邊界不清楚，有持續性脹痛，化膿時啄痛，大多壞死潰爛，全身症狀較輕。
接觸性皮炎：有明顯過敏物質接觸史，局部以腫脹、起水泡、丘疹、焮熱，搔癢為主，一般無明顯的發冷發熱等。
（二）論治要點
丹毒乃血熱兼風、火、濕毒之病，治療方法，雖有急、慢之別，部位之異，但總不出清熱解毒、疏風利濕，尤其須要注重的是各型之中均要使用活血化瘀之品。因為涼血活血藥既可清血熱，又能助散風之力，血行則風自滅；既能加強解毒的作用，又能增強利水的效果，蓋因津血同源，溫經活血藥則有利於大腳風的康復，減少復發性丹毒的發作。所以活血化瘀藥是治丹毒的必用之品。
（三）常見證治
本病臨床分為急性、慢性兩類，分別敘述。
1.急性丹毒：由於發病部位不同，其症狀、病因同中有異，分以下四種辨證論治。 抱頭火丹：發病突然，常與天時不正、瘟疫流行有關。初期多惡寒發熱，頭痛，煩躁，口渴，大便乾結，尿黃赤；顏面部焮紅腫膿。從口鼻引發者，則口鼻周圍腫脹，張口困難，鼻塞不通；從眼部而發者，眼周腫脹，睜視困難；從耳部而發者，則耳周腫脹，並且向頭面發展，引起劇痛。局部的紅斑光亮，多起水泡，伴有癢感，水泡破後，滲液流津，易於出現火毒內陷攻心等危候。在頸部和耳後可觸及臖核。脈多浮數，苔薄黃。證屬風溫熱毒，壅結上焦。
治法：清熱疏風，涼血解毒。
方藥：普濟消毒飲加減。
若咽喉疼痛者，加山豆根；若起水泡、滲液流津者，加生苡仁、車前子。 內發丹毒：發於脅下腰胯之間。初期有惡寒發熱等表證，局部先為小片紅斑，迅速蔓延成鮮紅色一片，稍高出皮膚表面，邊緣清楚，輕者色紅，重者色紫，患部腫脹灼熱，表面光亮，觸痛明顯。便干、溲赤，脈弦數，舌質紅，苔黃。證屬濕熱火毒，蘊結肝經。
治法：清肝瀉火，解毒滲濕。
方藥：化斑解毒湯合柴胡清肝湯加減。
若無表證者，減牛蒡子、防風；若疹色紫紅者，加丹皮，白芍易赤芍。
流火：發於下肢脛腳，發病前多有腳濕氣或潰瘍史。初期頭痛骨楚，惡寒發熱，納谷不香，局部紅腫灼痛，狀如紅雲，或可伴發水泡，偶然可見中央結毒化膿。多數在膕窩或腹股溝有臖核腫大。本病容易反覆發作，脈洪數，苔黃膩。證屬血分有熱、濕熱下注。
治法：清熱解毒，涼血利濕。
方藥：水丹經驗方或五神湯加味。
若發熱不退者，加丹皮、生梔子、薄荷；水泡較多者，加土茯苓、六一散。
赤游丹：發於新生兒全身，多遊走不定，全身症狀往往由於小兒抵抗力低下，而較成人更重，畏寒高熱，口乾思飲，便秘，尿赤，重則神昏譫語，噁心嘔吐，形成毒邪內攻之危證。局部症狀有時一面消退，一面發展，約5〜6日後患部中央皮色由鮮紅轉為暗紅，逐漸脫屑而愈，而邊緣擴大，逐漸向他處游移。皮損如自四肢頭面走向胸腹者多逆。
治法：涼血解毒，清熱瀉火。
方藥：黃連解毒湯加銀花、連翹、丹皮、赤芍、白花蛇舌草等。
若大便秘結者，加大黃、芒硝；若出現噁心、嘔吐者，多為火毒攻心之先兆，加梅花點舌丹，每次一粒，每日三次。若邪毒內攻者，則當清熱解毒，涼血護心。方用黃連解毒湯合犀角地黃湯和紫雪丹等。
2.慢性丹毒：多由急性丹毒反覆發作而形成，多見於下肢。多無明顯全身症狀，或有微熱不適。復發可隔數天、數周、數月或一年，發作期可出現較輕的急性丹毒徵象，局部皮膚粗糙，紫暗，變硬，步履不便。多於過勞、營養不良或感冒時發作，日久可形成大腳風。脈多細滑，舌質紅，苔薄黃。證屬濕熱膠結，久而入絡，氣血阻滯。
治法：清熱利濕，化瘀通絡。
方藥：清利通絡湯。
（四）外治法
1.急性丹毒，紅腫處用如意金黃散涼茶水調敷，或用馬齒莧、綠豆芽洗淨搗爛調上藥外敷。
2.有水泡者可抽出積液，或用臥針刺破，放出積液，用消毒藥棉擦乾。或用馬齒莧煎液局部濕敷。
3.砭鐮法：患部消毒後，用三棱針輕刺患部皮膚。應用於急性發作者，放血可以泄熱毒；應用於慢性丹毒，往往可以減少復發次數；但禁用於抱頭火丹。
4.引起皮膚壞疽者，一般不作外科手術，有積膿者，只在壞死部作小切口排膿即可。
5.大腳風，用蘇葉90克、蘇木90克、桂枝60克、蔥白40克、艾葉90克。煎湯熏洗患處，每日1〜2次，每次20~30分鐘。每劑藥可用3〜4次。
（五）臨證權變
赤游丹往往遊走不定，多有皮膚壞死，伴高熱、煩躁、嘔吐等嚴重的全身症狀，有生命危險。宜按"內陷」證處治。老年人患抱頭火丹亦有此危險。流火反覆發作，則致患肢腫脹不消，皮膚粗糙，形成大腳風（象皮腿）。治宜健脾利濕，益氣活血，方用芪白化瘀丸。若患肢冷而色暗者，加桂枝、附子。
〔調護〕
1.護理時應注意讓患者臥床休息，多飲水。發於下肢者，宜墊高患肢。
2.為了防止丹毒復發，可採用如下措施，一要徹底治療急性丹毒；二要徹底根治起病病因，如治癒下肢慢性潰瘍、腳濕氣等。
〔應用例案〕
案一：應XX，女，37歲。初診日期：1972年4月10日。
主訴：左小腿紅腫2日，伴有發熱。
病史：前天左足背及左小腿紅腫脹痛，局部發熱，行走時脹痛加劇；口渴思冷飲，不思食，時而嘔逆；尿短赤，大便三日未行；伴有發熱。既往無類似病史。
檢查：體溫39.9℃，呈昏睡狀態，問之不語，表情痛苦，面赤唇焦；左足背及左小腿下三分之一皮色紅赤，形如雲片，略腫，局部折之灼手。白細胞計數20300/立方毫米。舌苔黃，舌尖紅，脈弦數有力。
西醫診斷：左小腿丹毒。
中醫辨證：濕熱下注，火毒攻心。
治法：清熱利濕，解毒護心。
方藥：銀花24克、蒲公英24克、大青葉10克、連翹18克、黃連6克、生梔子10克、歸尾10克、赤芍10克、車前子10克、生地20克、豬苓10克、燈芯炭10克、薄荷3克、川軍10克、綠豆衣10克、陳皮6克。每日二劑，每六小時服藥一次。
另服梅花點舌丹，每次一丸，每四小時一次。外敷雄黃軟膏，每日二次。
4月12日複診：服上方3劑，神志清，嘔逆已止，疼痛減輕，大便已通，稍能進食，局部皮膚紅赤變淺。體溫漸退（37.7℃），白細胞計數：12000/立方毫米。依前方略減繼服。
4月15日三診：一切恢復正常，囑繼續按前方服藥4劑，每日一劑，以鞏固療效。隨訪四年，未再復發。（節選自《房芝萱外科經驗》）
案二：武XX，女，57歲。1982年10月23日初診：右臂紅腫麻痛4日。18日右中指外傷，紅腫，當日夜間右臂開始麻痛。19日發高熱，頭暈，後背時冷，口乾口苦，患肢動作受限。本單位醫院已注射青、鏈黴素，熱不退。
檢查：右鎖骨上下、右肩部前後腫似雲片，色如丹塗脂染，範圍約有25×23.5厘米，觸痛明顯，尚無水泡。白血球計數19800/立方毫米。脈細數，舌紅絳，苔黃斑剝。
西醫診斷：丹毒。
中醫辨證：火熱之毒深入營血，兼挾風邪。
治法：清熱，涼血，解毒，疏風。
方藥：銀花30克、連翹10克，赤芍12克、丹皮10克、蒲公英30克、柴胡10克、黃芩10克、防風4.5克、紫花地丁30克，水煎服。
10月27日二診：上藥三劑，疼痛減輕，紅腫消退，寒熱已止，指頭破潰出膿，臂膊麻痛，患處搔癢，口乾苦，脈沉細，舌紅絳光剝。白血球計數11000/立方毫米。上方去防風，加玄參15克、石斛12克。本方加減六劑後，病遂痊癒，至85年患者家屬來雲，病未復發。（節選自《中醫外科心得集》）
〔文獻摘錄〕
1.《素問•至真要大論》：「少陰司天，客勝則丹疹外發及為丹熛」。（張隱庵註：「丹疹」即「斑疹」、「丹熛」即"赤游」，祁坤亦認為"丹熛」即「丹毒」。此丹毒之最早記載。）
2.《諸病源候論•卷三十一》：「丹者，人身體忽然焮赤，如丹塗之狀，故謂之丹，或發手足，忽發腹上，如手掌大……」（具體描述了丹毒之症狀）
3.《外科正宗•卷之四》：「火丹者，心火妄動，三焦風熱乘之，故發於肌膚之表，有乾濕不同，紅、白之異。」認為干者心肝二經之火，「治以涼心瀉肝，化斑解毒湯是也。」濕者「脾、肺經濕熱，宜清肺、瀉脾、除濕，胃苓湯是也。腰脅生之，肝火妄動，名曰纏腰丹，柴胡清肝湯。」另有小兒赤游丹。（後世多宗此說）
第八節流注
流注是發於肌肉深部的多發性膿瘍。流者，行也，注者，住也。流注就是毒邪流竄到哪裡，就停止在那裡發病的意思。本病的特徵是：初起漫腫微痛，皮色如常，結塊不甚顯著，好發於四肢、軀幹肌肉豐厚的深處，此起彼伏，容易流竄。
流注最早見於明代《仙傳外科集驗方》。古代流注還包括著多種疾病，如骨與關節的膿腫，附骨疽、流痰等，現已另行論述。
流注現在一般分為暑濕流注、餘毒流注、瘀血流注和髂窩流注四種，現分別敘述。
〔病因病機〕
本病總由正氣不足，邪氣壅滯而成。夏秋之間，經烈日曝曬，先受暑濕，繼而露臥乘涼，寒邪外束，客於營衛之間，阻於肌肉之內而成暑濕流注。先患疔瘡、傷寒，毒氣走散，流於經絡，竄入營血而發餘毒流注。跌打損傷，瘀血停留，或產後惡露未盡，流注經絡，氣血凝滯而成瘀血流注。髂窩流注除血行感染外，也可直接經淋巴道而來，會陰、肛門；下肢的破損或生瘡瘍，或附近臟器感染均可引發。本類病常見於血流緩慢的低位部分，如腰部、大腿後部、髂窩部、臀部等處。正如《醫宗金鑒》所說：「蓋人之氣血，每日周身流行，自無停息，或因濕痰，或因瘀血，或因風濕，或因傷寒汗後餘毒……致令氣血不行，故名流注」。
〔辨證論治〕
（一）辨證要領 一是辨病因，將病史與症狀結合起來審因辨證，如有夏秋之際烈日暴曬、勞累史，或者有跌打損傷和經產史，或者有急性熱病史等。再結合症狀、部位便可分清證候。二是髂窩流注應與環跳疽、髖關節流痰、歷節風相鑑別。
環跳疽：髖關節疼痛，可致臀部外突，大腿略外旋，患肢不能伸直和彎曲（骼窩流注屈而難伸）。甚則漫腫上延腰胯，下及大腿。
髖關節流痰：起病緩慢，有癆病史，患肢伸而難屈，局部及全身症狀卻不明顯，化膿緩慢，在病後6〜12月以後發生。
髖關節部歷節風：患處多紅腫熱痛，或呈遊走性，有反覆發作史，不會化膿破潰。
（二）論治要點
流注是邪氣壅滯的疾患，治療方法以祛其壅滯，使氣血流行通暢為重點。初期掌握內消最為重要，但必須辨清虛實，審明病因，方能獲效。正虛者「扶正可以達邪」；邪實者「祛邪即能安正」。本病之邪以濕熱瘀滯為主，尤以濕邪纏綿難消；正虛者以氣血不足多見，尤以氣虛不能運血為多。所以治療時不論扶正還是祛邪，都要兼用活血散結通絡之法。
（三）常見證治
1.暑濕流註：在四肢近端或軀幹部，如兩臂、兩腿、腰胯之間都可發生。有一處或數處肌肉疼痛，漫腫色白微熱。約2〜3天後腫脹焮熱疼痛明顯，可觸及塊物。初伴有惡寒發熱，頭痛頭脹，周身關節痠痛，繼則出現胸悶嘔噁，渴不多飲，苔白膩，脈滑數等。此為暑濕壅阻肌肉之證。如治療後寒熱不退，時時汗出，胸腹出現白㾦，約在兩周左右腫塊中央變成微紅而軟，按之應指，則內已成膿。潰後流出黃稠或白粘膿液，即能熱退痛止，腫硬漸消，元氣自復，再經兩周左右，可以膿盡收口。本病潰後往往有此愈彼起的現象，仍需繼續治療。倘潰久不斂，膿水淋漓，身消瘦，面白無華，身熱不退，脈象虛數者，此屬正虛邪戀，病情較重。若兼見神昏譫語，胸脅疼痛，咳喘痰血等症，是為毒傳臟腑引起內臟器官的轉移性膿腫。
治法：初起清暑化濕，清解活血。
方藥：清暑湯加藿香、佩蘭、大豆卷等。
高熱不退者，加石膏、知母；有表證者，加荊芥、防風等。成膿期，宜服透膿散，體虛者宜服托里消毒散加減。潰後如有繼發現象的，仍按前法處理，切勿過早用補劑，以防留邪不去。如確係虛證，可用益氣、養陰、和胃化濁等法對證治療。
2.餘毒流註：一般症狀同暑濕流注，但發病前有疔瘡、傷寒等病史。因邪熱更甚，發病更為暴急，初起即有寒戰高熱，口渴引飲，苔黃膩，脈洪數等症。毒邪內攻心肺如神昏譫語，咳嗽痰紅，氣喘息粗之證亦多。
治法：由疔瘡、傷寒之後餘毒入絡而成者，治法參照「疔毒走黃」。
3.瘀血流註：多見於勞力過度而傷筋脈者，多發於下肢，其次是上肢，呈條狀硬索及硬塊，但亦有纏生數處，早期治療，多能消散。初起時全身症狀不明顯，至化膿階段，常有輕度寒熱，成膿約在5〜10天間，潰後則可孔孔相穿，形如螻蛄穿穴。由跌打損傷引起者，初起時一般無全身症狀，局部結塊腫痛，皮色微紅，或呈青紫，按之稍感微熱，此證消散者少，成膿者多，潰後膿液中挾有瘀血塊。因產後惡露停滯而引起者，多發於小腹及大腿等處，初起時隱隱作痛，後則漸成腫塊。舌暗紫或有瘀點，脈象澀滯。
治法：初期當和營活血、清熱消腫。
方藥：仙方活命飲加紅花、桃仁、川牛膝等。
成膿期、潰後按暑濕流注治法。
4.髂窩流註：位於髂窩間隙，大多單發，患側大腿常不能伸直，因而有「縮腳流注」之名。起病較急，初起患側大腿突然拘攣不適，跛行，同時伴有惡寒發熱，頭痛等症狀，2〜3日後，髂窩部疼痛，大腿向上收縮，略向內收，髖關節不能伸直而呈屈曲位，但膝關節仍能屈伸，倘用手將患肢拉直時，則可引起劇痛，可使腹部向前突起，脊柱似弓狀。約7〜10天左右，患部可觸及一長圓形腫塊，質較硬，有壓痛。一月左右成膿，但皮色如常。破潰後出膿黃稠，諸證漸輕，瘡口20天左右收斂。
治法：清熱解毒，化濕通絡。
方藥：五神湯合三妙丸加減。
有腫塊者，加當歸、赤芍、丹參；成膿時加穿山甲，皂角刺。潰後治法同暑濕流注。
（四）外治法
適用於各種流注。
1.初期：腫而無塊的，用金黃膏外敷；腫而有塊的，加摻紅靈丹貼之。
2.成膿：宜切開引流。
3.潰後：先用八二丹藥線引流，膿盡後改用生肌散，均以太乙膏蓋貼。
（五）臨證權變
流注之重證亦可內陷入里，內攻心肺，治法參考內陷條。
〔調護〕
髂窩流注收口後，患側大腿往往仍然不能伸直，須功能鍛煉1〜2月後才能恢復。
髂窩流註：愈後功能障礙時，患者應作適當的伸屈。或以患腳踩圓木一節，往返滾動。
〔應用例案〕
案一：邱xx 男 35歲。
軀幹及下肢，先後出現九處腫痛，伴發寒熱，已有四天。
刻診左側腰背部、兩側少腹、左髖、左小腿及右大腿上段均見漫腫酸痛，皮色不變，範圍大者如掌心，小者如雞卵，發熱朝輕暮重（體溫37.8℃〜39.5℃），口中干膩；小溲黃少，大便三日未行，舌苔白膩尖紅，脈象弦滑而數，白細胞計數14600/立方毫米。證屬暑濕外侵，客於經絡，阻於肌肉，而成流注。治擬清暑化濕，和營通絡。
1.杏仁12克、苡仁12克、飛滑石15克、川萆薢9克、澤蘭9克、大豆卷9克、金銀花15克、紫花地丁15克、淨連翹9克、防己9克、赤芍9克、桃仁9克、絲瓜絡9克、炒甲片4.5克、制乳、沒各4.5克、嫩角針9克，水煎服。另萬消化堅丸每服14粒，一日一次。
2.金黃膏敷腫痛處，一日一次。
內外並治兩天，汗出身涼，局部及全身症狀大見好轉。仍以原法治療五天，血象、體溫恢復正常，局部除右大腿及左小腿兩處尚有腫痛外，余均消散。再以原法治療三天，後即全愈。（節選自《許履和外科醫案醫話集》）
按：此系暑濕流注。本例病機分析準確，處方用藥合理，藥證合拍，療效迅捷。
案二：沈XX，男，28歲，1952年3月29日出診。
患者於1月份因發熱延醫治療，診斷為傷寒症，熱度持續不解，經中西醫並治，紅疹滿布而熱退向愈，歷時兩月余，內症未痊而外瘍又起，左上臂色白漫腫，經青黴素乳劑肌注一周，外敷「安福消腫膏」共兩罐，局部腫勢更劇，由臂臑腫及肘下，乃來邀請出診。
症狀：患者面色蒼白，形瘦削，臥床不起，左臂臑部堅腫，皮色不變，按之痛不甚，在外側正中有微紅一點，壓之疼痛，手臂不能活動，脈濡軟少力，舌淡苔薄，爰以消腫膏外敷局部，並處方：生西芪9克、川穹3克、赤芍4.5克、當歸尾9克、甘草節3克、角針4.5克、香白芷2克、白茯苓9克、忍冬藤12克、澤瀉6克、炙僵蠶9克、制乳沒9克，兩劑，水煎服。
3月31日出診，服藥兩劑後腫勢大減，已去十之六七，左臂能伸屈活動，疼痛消失，在外側正中有約一厘米硬結一塊，大便數日未解，處方去皂角針、僵蠶，加陳皮4.5克，炒蔞仁12克，生芪增至18克，內服三劑，外以消散膏貼硬結處。
4月3日三診，局部腫勢全消，尚留剩黃豆大硬結一塊，按之不痛，繼以消散膏外貼一周而愈。（節選自《臨診一得錄》）
按：本例系傷寒症後餘毒流注。由於久病之後，面色蒼白，形體消瘦，局部色白堅腫，脈濡少力，舌淡苔薄，均系氣血大虧之流注重症。欲圖內消，只有從益氣活血、行瘀散結施治，前後五劑藥，競獲全功。此法系治療流注之變法。但作者變中有常，療效迅捷，實為辨證準確，方藥恰當，功底非淺。
〔文獻摘錄〕
1.《外科大成•卷四》流注「注者住也，乃氣血衰，是有凝滯之患。……鬱結傷脾，榮氣不從者，歸脾湯加香附、青皮散之。……產後惡露不盡，流注經絡者，通經導滯湯導之。暴怒傷肝，胸膈不利者方脈流氣飲調之。傷寒汗後余邪未盡者，人參敗毒散解之。……不得內消者，法當大補氣血，培助脾胃，溫暖經絡，通行關節。」
2.《外科發揮•卷五》流注「暴怒所致，胸膈不利者，調氣為主。……腫硬作痛者，行氣和血。潰而不斂者，益氣血為主。傷寒余邪未盡者，和而解之，脾氣虛，濕熱凝滯肉理而然，健脾除濕為主。
3.《瘍科心得集•卷中》"若因於風寒客熱，或暑濕交蒸，內不得入於臟腑，外不得越於皮毛，行於營衛之間，阻於肌肉之內，或發於周身數處而為流注。……此必培其脾胃，祛其寒濕，調其營血，脾胃健則血自生而氣自行，豈可不固其本根，妄用寒涼克伐之劑，而蹈虛虛之戒哉。」
第九節發頤
發頤又稱「汗毒」，因發於頤頜之間而得名。它是一種熱性病（諸如傷寒、溫病，或胸腹部手術）後，正氣不足，餘毒乘虛而入引起的一種繼發性腮腺化膿性疾患。本病的特點是：病後繼發，局部漫腫，界限不清，成膿後口臭溢膿。
《劉涓子鬼遺方》首載：「下頤發者為發頤，肥人多有此疾」。後世的認識逐漸明確，如《外科正宗》、《瘡瘍經驗全書》對本病的原因、病機、證治、轉歸都有較詳盡的論述，《外科證治全生集》將發頤和痄腮作了仔細的鑑別，近代《外科醫鏡》對本病作了比較全面而清楚的論述。發頤多發生於成年人，如並發現代醫學中的蜂窩組織炎則病勢較為嚴重，有時出現逆證。
〔病因病機〕
主要病因是傷寒或溫病之後汗出不暢，以致余邪熱毒未能外達，結聚於少陽，陽明之絡與氣血凝滯而成。或病後體弱，口腔乾燥，衛生不良，致使口腔糜爛染毒邪而成。
〔辨證論治〕
（一）辨證要領
本病診斷比較明確，部位固定，在頤頜之間紅腫熱痛，化膿破潰。辨證要注意除了有熱毒之外尚兼有風邪的特點，其次是要與痄腮鑑別。痄腮多見於兒童，多發於雙側，皮色不變，酸多痛少，不化膿，且有傳染性。
（二）論治要點
發頤乃餘毒繼發性的疾病，多與體質虛弱、口腔衛生不良有關，現在由於重視預防，臨床已不多見。一但化膿，病則較重，需要清熱解毒、疏風解表，治療恰當，多能取效。
（三）常見證治
初期：患者多有熱病或胸部手術史，發病較急。多有身熱、口乾渴、納呆、便秘溲赤，常發於頤頜之間的一側，少數亦可雙側，發生疼痛和緊張感，輕微腫脹，張口稍感困難。繼則腫脹逐漸顯著，並延及耳之前後，壓迫局部，有時在第二臼齒相對的黏膜上（腮腺管開口處）紅腫，並有粘稠的分泌液溢出。苔多黃膩，脈多滑數。證屬風溫熱毒蘊結。
治法：清熱解毒，疏風消腫。
方藥：普濟消毒飲加減。
若熱甚，腫甚者，加銀花、蒲公英；大便秘結者，加大黃，枳實；小便短赤者，加車前子、通草。
中期：經7〜10天後，疼痛劇烈，呈搏動性，壓痛明顯，皮色發紅，腫勢可波及同側眼瞼、面頰、頸部等處，局部按之有波動感，此為成膿之象，有的膿液可自頰部流出。病情重者體溫可高達40℃左右，口渴納呆，大便秘結，舌苔黃膩，脈象弦數。如果患者極度衰弱或失於調治，或因過投寒涼克伐之品，可有腫延咽喉、神昏煩躁，痰壅氣塞、湯水難下，苔黃焦燥，或舌光紅，脈象細數，毒邪內陷之證。
治法：托毒透膿。
方藥：上方合透膿散加減。
若高熱者，加石膏、知母、白花蛇舌草：大便秘結者，加大黃、元明粉；無惡寒者，去牛蒡子、僵蠶、薄荷等。
後期：膿腫可在頤頜部，或口腔黏膜，或外耳道，破潰出膿，膿液臭穢，局部腫消痛減，若膿轉不臭，身熱漸退，則逐漸向愈。個別病例可出現口眼歪斜，病癒後多能恢復正常。一般不需內服治療。
（四）外治法
1.初期：用金黃膏或玉露膏外敷。
2.成膿：切開排膿。
3.潰後：先用八二丹藥線引流，膿盡後改用生肌散。口腔黏膜部出膿者，先用等滲鹽水漱口，次用青吹口散吹患處，毎日4〜5次。
（五）臨證權變
本病初起一般發熱較輕，發展嚴重可伴高熱，口渴、便秘、溲赤等，應加石膏、大黃、車前子、白花蛇舌草等，成膿期，毒熱熾盛，正氣不足防禦者，可致毒熱內攻，形成內陷變局，宜清營解毒，化痰泄熱，養陰生津，用清營湯合安宮牛黃丸加減。
〔應用例案〕
關XX，女，37歲。
主訴：左腮部長硬結10天，紅腫穿破6天住院。
病史：10天前左腮部長一硬結，如杏核大，不紅腫，微痛，身有惡寒。此後硬結日見增大，於五天前已長至鵝蛋大，張口不方便，口腔科醫生檢查，未發現口腔內有特殊病變，注射青黴素及外敷中藥，未見好轉，反而加重，局部紅腫，劇痛，並有發熱（38℃），畏寒，神志恍惚，幻視，出大汗，大便結燥症。診兩脈浮數，舌苔薄黃。
檢查：急性面容，左腮部近下頜部有一3×3厘米之大圓形糜爛面，其上有5〜6個膿頭，流出黃色稠膿甚多，周圍紅腫壓痛已波及整個左側臉部、眼瞼及左頸部，其邊緣界線不清。
診斷：左發頤。
治法：清熱解毒透表法。
方藥：方用普濟消毒飲加減：馬勃、板藍根、連翹、銀花、蒲公英、黃芩、防風、荊芥、柴胡。外用化腐丹（紅粉製劑）摻瘡頂，上蓋琥珀膏（琥珀渣、江粉、東丹、輕粉），外圍敷六合丹（用於陽證的箍圍消散藥）。兩天後紅腫範圍已大大縮小，上有1×1.5厘米之潰瘍，膿性分泌物減少，脈轉和緩，體溫降至37℃。治療按上方減去荊芥、防風，加苡仁、甘草內服；外治同上。三天後，病情繼續好轉，惟感肢體疲乏，頭昏，心慌，心悸，時覺發熱，體溫則正常，兩脈遲緩，局部之紅腫已消退，肉芽紅活。內服藥改用養陰、清餘熱之法。處方：熟地、淮山藥、山萸肉、地骨皮、牛膝、茯苓、沙參、銀花、白芍、澤瀉、丹皮，症狀日漸好轉，局部潰瘍逐漸癒合，共住院16天。（節選自《瘡瘍經驗錄》）
按：本例發頤治療，初用清熱解毒透表；繼則隨著表解熱退、潰膿，去荊、防加苡仁、甘草；最後以養陰、清餘熱之法收功，全過程層次清楚，法度井然，藥病相投，效若桴鼓。
〔文獻摘錄〕
1.《外科正宗•卷之四》「此因原受風寒，用藥發散未盡，日久轉化為熱不散，以致項之前後結腫疼痛。初起身熱口渴者，用柴胡葛根湯清熱解毒。」
2.《瘍科心得集•卷上》「發頤，乃傷寒汗下不徹，餘熱之毒未除……如正虛邪實，津虧液枯，大便秘結，神識昏蒙，脈來弦硬者，則以犀角地黃湯加牛黃、膽星、竹瀝主之」。（此乃治療合併內陷的正法）
3.《外科證治全生集•卷一陽證門》「腮內痠痛者，遮腮（痄腮）也，倘病後兩腮發腫不作痠痛者，乃是發頤」。
4.《外科大成•卷二》發頤「如膿出反痛，惡寒發熱晡熱者，皆氣血虛也，宜十全大補湯補之。頤腫而連及耳後者，宜補腎之虛火，經曰：腎熱，頤先赤也。頤腫而連及耳下者，當清疏其肝火，是耳下則屬手足少陽經也。」
第十節走黃與內陷
走黃與內陷是瘡瘍疾患過程中，毒邪走散，內攻臟腑，引起危及生命的變證、壞證，是嚴重的全身性的化膿性的外科疾患。
關於本類疾病的描述，在明代以前，是以「瘡毒內陷」、「火毒攻心」等詞語來表述的，而且，其症狀表現，則又大多包括在內經的「五逆」及後世的"七惡」之中。「疔瘡走黃」始於明代的《瘡病經驗全書》、《外科正宗》。疽毒「內陷」而分為三陷之說，則首見於高綿庭的《瘍科心得集》。明代以後的外科文獻，「走黃」已普遍引用為疔毒走黃攻心的術語，而三陷之說，文獻尚少記述，在現代著作中引用較多。三陷的證治是高綿庭吸收消化了溫病學派治療毒邪入營血攻心的經驗，通過臨床歸納總結為疽證的三種變證，有效地指導了臨床實踐，作出了貢獻。現在凡疔瘡以外的瘡瘍毒不外泄，反陷入里，均稱為內陷。走黃與內陷的實質相似，但由於原發病種不同，或發生的疾病的階段不同，證治上有所區別，故分述於下。
一、走黃
本病是疔毒走散，腫勢漫溢，其毒由血分內攻臟腑的一種急性危重證候。《瘡瘍經驗全書》說：「疔瘡初生時紅軟溫和，忽然頂陷黑，謂之『癀走』，此症危矣」（"癀走」即走黃）。又《外科正宗》說：「凡生是瘡，便加艾灸，殊不知頭乃諸陽之首，……再加艾灸，火益其勢，逼毒內攻，反為倒陷，走黃之症作矣。」關於「走黃」兩字的解釋，諸說不一，有的說「黃即毒也」，「走黃」即毒走散也；有的說「黃即橫，散也」。可見，儘管各自對「走黃」的字義解釋不一，而各家對「走黃」「擴散」的實質性理解，還是一致的。
〔病因病機〕
由於生疔之後，或因早期失於治療，未能及時控制毒勢；或因擠壓碰傷；或因過早切開，造成毒邪擴散；或誤食辛熱之藥及酒肉魚腥等物；或加艾灸，更增火毒。以上各種原因，都能促使火毒鴟張，以致機體不勝防禦，從而疔毒走散，入於血分，內攻臟腑，而成走黃之證。
〔辨證論治〕
（一）辨證要領
一是要及早認識走黃的徵兆。原有疔瘡，突然寒戰高熱，煩躁，神昏，瘡頂下陷，腫勢擴散，此為熱毒鴟張，走黃之徵象。二要根據不同的臨床表現細辨毒攻何髒。
（二）論治要點
在於早確診，早治療。在病之早期，涼血，清熱、解毒是關鍵。到病之極期，則五臟受侵，用藥則應隨證加減，加重藥量。
（三）常見證治
主證：在原發病灶處忽然瘡頂平塌或黑陷乾枯無膿，腫勢迅速向周圍擴散，皮色暗黑；並伴有高熱頭痛，體溫在39℃以上，煩躁不安，脈多洪數，苔多黃燥，舌質紅絳；或伴有噁心嘔吐，口渴喜飲，便秘腹脹或腹瀉；或伴有肢體拘急，骨節肌肉疼痛，或並發附骨疽等；甚至伴有神昏譫語，咳嗽氣喘，肋痛痰紅，痙厥抽風等。以上各證每多相兼出現。證屬熱毒擴散，內攻五臟。
治法：涼血、清熱、解毒。
方藥：金石斛合劑加減。
本證早期診斷、早期治療很重要。應仔細觀察患者早期症狀，在疔瘡的中後期出現噁心，嘔吐，寒戰高熱，皮下出血，瘀斑，局部色黑凹陷，舌質紅絳，苔黃糙等，可急用金石斛合劑。如壯熱不退，神志昏迷，時有痙厥，便秘舌赤或舌面起紅瘰，脈多弦數或細數，為毒入心營而傷陰，宜投清瘟敗毒飲加蚤休、地丁，或可另吞安宮牛黃丸或紫雪丹，以清營涼血，解毒開竅。若咳喘痰紅者，清瘟敗毒飲加貝母、鮮茅根、鮮竹瀝。痙厥者，清瘟敗毒飲加羚羊角、鉤藤、龍齒等。若頭面耳項俱腫，形如胖屍，神昏不語，呃逆不止者為危證，應中西醫結合搶救治療。
（四）外治法
參照疔瘡外治法。
二、內陷
凡生瘡瘍，毒不外泄，反陷入里時，即稱為內陷。內陷之名，見於《溫熱經緯》：「病在衛分，……以邪從氣分下行為順，邪入營分內陷為逆也。」是指病邪由淺入深。而後《瘍科心得集》由此引申，運用於疽病：「其中猶有三陷變局，謂火陷、干陷、虛陷也。火陷者，氣不能引血外腐成膿，火毒反陷入營，漸致神迷，發痙發厥。干陷者，膿腐未透，營衛已傷，根盤紫滯，頭頂乾枯，漸致神識不爽，有內閉外脫之象。虛陷者，膿腐雖脫，新肉不生，狀如鏡面，光白板亮，脾氣不復，惡穀日減，形神俱削，漸有腹痛便泄寒熱。」臨床上以有頭疽並發本證為多。有頭疽的內陷證，可發生於初期、潰膿期及收口期等各個階段，因其內陷的原因和特點不同，故臨床一般分為火陷、干陷、虛陷三種類型。
〔病因病機〕
內陷證的發生原因在於正氣素虛，或因毒熱傷正，以致正氣不足，火毒熾盛，正不抗邪。加之擠壓瘡口，治療失時或不當，以致毒邪反陷入里，客於營血，侵犯臟腑，而成本證。
火陷證：多由於陰液不足，火毒熾盛，復因擠壓瘡口，或治療不當，或治療失時等影響，以致正不勝邪，毒邪內陷入營。
干陷證：多由氣血兩虧，正不勝邪，不能釀化為膿，托毒外出，以致正愈虛，毒愈盛，從而形成內閉外脫。
虛陷證：毒邪雖已衰退，而氣血大傷，脾氣不復，腎陽亦衰，最後生化乏源，陰陽兩竭。
〔辨證論治〕
（一）辨證要領
三陷證的發生與否，與正氣的強弱，病邪的輕重有關，因此在臨床上，多見於老年人和素有消渴證患者，並且有前驅症狀。如瘡形平塌，不易化膿，並見高熱寒戰，大汗淋漓，舌質紅絳等症，應嚴密注視及早處治。辨別三陷時，除了患者症狀各異處，還要注意陷證發生的時間，一般說疽證初期多火陷，成膿期多干陷，收口期多虛陷。
（二）論治要點
本證正虛邪盛，所以治療的關鍵是既要祛邪，也要扶正。祛邪用藥宜重，量大力猛，及時發揮作用，同時瘡口通暢促使毒陷膿泄。扶正宜掌握時機，掌握分寸。
（三）常見證治
1.火陷：多見於疽證1〜2周時，瘡頂平塌，根盤散漫，瘡色紫滯，瘡口乾枯無膿，灼熱劇痛。全身出現壯熱不退，口渴咽干，便秘溲赤，煩躁不安，神昏譫語，或見發斑衄血，苔黃膩或黃糙，舌質紅絳，脈象洪數或弦數。
治法：治宜涼血解毒，泄熱養陰，清心開竅。
方藥：方用清營湯加赤芍、丹皮、蚤休、地丁、另吞安宮牛黃丸或紫雪丹。
若大便秘結者，加大黃、元明粉；衄血者，重用生地、丹皮。
2.干陷：常見於疽證2〜3周潰膿期，瘡腐不透，瘡口中央糜爛，膿少而薄，瘡色灰暗，腫勢平塌，散漫不聚，悶脹疼痛。全身出現發熱或惡寒，神疲，食少，自汗，脅痛，神昏譫語，氣喘息粗，苔黃膩，舌質淡紅，脈象虛數；或體溫反而不高，四肢厥冷，氣息微弱，大便溏薄，小便頻數，苔灰膩質淡，脈沉細等。
治法：治宜補養氣血，托毒透邪，佐以清心安神。
方藥：方用托里消毒散加牛黃、琥珀沖服。或另吞安宮牛黃丸或紫雪丹。
若見體溫低，肢冷，便溏，溲頻者，宜溫補托毒，用神功內托散，方中附子善能溫陽固脫。若發背腦疽等證，屬於正中督脈部位的，用鹿角霜代替附子，則取效更為顯著。
3.虛陷：多發於疽證四周。局部腫勢已退，瘡口腐肉盡脫，膿水清稀，或帶綠色，新肉不生，狀如鏡面，不知疼痛。全身出現虛熱不退，形神痿頓，飲食減少，腹疼便泄，自汗肢冷，氣息低微，苔薄白或無苔，舌淡紅，脈沉細或虛大無力，或神志不清，昏迷厥脫。
治法：治宜溫補脾腎，固脫斂陽。
方藥：方用附子理中湯加肉桂、黃芪、龍骨、牡蠣。
若證見舌光如鏡，口舌生靡，舌質紅絳，脈象細數者，為陰傷胃敗，治宜生津養胃，如益胃湯。
（四）外治法 參照有頭疽。
（五）臨證權變
疔毒走黃變證多端，若見大便溏瀉者，加黃芩炭、銀花炭；嘔吐口渴，加竹葉，生石膏；黃疸加生大黃、茵陳。虛陷證若昏迷厥脫者，加人參、龍骨、牡蠣。
〔調護〕
本病按一般重病護理，如每隔4小時測體溫、脈搏、血壓等，絕對臥床休息，昏迷時按照昏迷常規處理。此處還應當注意：
1.壯熱惡寒無汗者，勿袒露胸腹和當風受涼。
2.壯熱不惡寒、頭昏須躁、氣急脈數者，頭部可用冰袋。
3.壯熱汗多口渴，渴喜冷飲，可給菊花葉汁加涼開水沖服，或給以西瓜汁，總之，應大量飲水。
4.忌暈腥發物及甜膩之品，視病情酌給素流質、素半流質或素普食。
5.局部換藥應強調不能擠膿，務使創傷得到休息。
〔應用例案〕
案一：張x寶，女，33歲，農民，1969年9月4日初診：患者一周前鼻部中段左側起一癤腫，就近醫治三次，腫勢日甚，昨日起神昏譫語，泛惡連連，因而來診。經驗體溫為40.2℃，脈細數，舌苔黃膩，精神淡漠，局部潰口無膿，色暗，腫勢蔓延，上及額部，旁及耳前，兩眼上下瞼均腫脹如縫，左頷下淋巴結腫大，自覺畏寒，頭痛如裂，全身疼痛痠楚，已兩日未進食，大便已七日未行，小便少。症屬疔毒走散，處以大劑七味治疔湯加味：金石斛9克、菊花30克、夏枯草15克、生甘草6克、銀花30克、蒲公英30克、蚤休12克、地丁15克、焦山梔15克煎湯頻服，並囑口渴餵以西瓜水，局部以紅升丹點敷，用千捶膏捏成半厘米大餅形一塊，蓋貼局部，加膏藥密封。翌日續診，體溫：39.5℃，諸症略減，仍服原方一劑，七日能步行來診，去腐肉一塊，暢引流，外敷三味散，內服原方三劑。十日複診體溫37.2℃，腫勢基本消失，潰瘍面膿腐尚多，顴部及頜下膿腫切開排出稠膿，均已三味散外敷，貼膏藥，停止內服藥，續診一次給以九一丹而愈。
原結語：對於已現毒走散的，舌多質紅絳而苔糙黃，內服上方，能在三至五天腫勢收縮，而膿頭呈大塊腐肉外排，隨即膿水外流而腫退，亦能短期全愈。已經出現「走黃」之象，脈多弦數或細數，如苔膩的。亦以上方內服；舌苔紅或舌面起紅瘰的，為毒入營血傷陰，則應用犀角地黃湯的清營涼血，並加清熱解毒等隨證施治。（節選自《臨診一得錄》）
案二：吳xx，男。對口疽，瘡口腐爛散漫，延及兩耳，脂水清稀，肉色紫暗，焮熱疼痛，頭目面腮均腫，咳嗽氣逆，納廢便秘，神志昏迷，懊?譫語，乃毒盛熱熾，內陷心包，肺胃之火上炎，清肅之令失司，脈數舌絳，口渴常飲，熱迫灼陰，病屬重險，姑以宣竅，育陰、滌熱、化毒。
紫雪丹1.5克（吞）、大青葉12克、板藍根15克，鮮生地30克、鮮石斛15克、鮮貫仲15克、細川連2.4克、黑山梔9克、肥知母6克、京元參15克、粉丹皮9克、生綠豆30克、連翹9克、川象貝各9克、瓜蔞仁9克、生赤芍9克、甘中黃5克、光杏仁9克、薄荷葉5克。另用：生黃芪15克，金銀花15克煎湯代茶。外用藥：銀藤散摻瘡面上，上覆蓋膏藥，每日換藥一二次。
本病例症情甚為重險，若非挽救於垂危，深恐變幻於瞬息。在治療過程中，經十數日大劑清熱解毒，育陰開竅之品，先是神志甦醒，身汗熱退，繼則瘡口瘀腐漸化，頭面腫消，終於脂少膿清，危轉為安，瘡斂而愈。上方為第一診方藥，方大藥重，標本兼治，非此何以挽舟楫於狂瀾。（節選自《張贊臣臨床經驗選編》）
按：「走黃」與內陷系外科危重之證，一向被外科醫家所重視。治療本病取效的關鍵要掌握早、通、重三字。「早」即早診斷，早治療。不論是走黃，還是內陷，均先有徵兆，如能仔細觀察，及早治療，均能力挽狂瀾，轉危為安，如案一所示。「通」即使瘡口通暢，膿腐及時外排。這是毒邪外泄的通路，膿腐暢排則腫易消，熱易退，病易痊。「重」指藥方宜重，本病或為毒邪鴟張，或為正氣大虛，若非方大藥重，難以勝任、如案二所示。
〔文獻摘錄〕
1.《備急千金要方•卷二十二》：「丁腫……經五六日不差，眼中見火光。心神惛，口乾心煩，即死也。」（此似為描述「走黃」的症狀）
2.《瘡瘍經驗全書》：「毒氣入腹，眼中見火，神昏煩悶，吐嘔，恍惚，如醉如痴，不可療矣。……疔瘡初生時紅軟溫和，忽然頂陷黑，謂之癀走，此證危矣。」（此為首見"癀走」（即走黃）的文獻記載，對症狀描述較準確）
3.《瘍科心得集•瘍證總論》「外證雖有一定之形，而毒氣之流行亦無定位。故毒入於心則昏迷，入於肝則痙厥，入於脾則腹疼脹，入於肺則喘嗽，入於腎則目暗手足冷；入於六腑，亦皆各有變象，兼證多端，七惡疊見。」「此以火毒陷入心包，即名走黃）疔，十有九死之證。宜服紫雪丹或至寶丹，及犀角地黃湯。」
第十一節流痰
流痰是發生在骨與關節的慢性疾患，形成膿腫時可以流竄他處，破潰後膿液稀薄如痰，故以得名。後期可以出現虛勞症狀，因此又稱「骨癆」。其特點是：發病緩，進程慢，成膿遲，癒合難，損筋傷骨，每致殘廢，重者危及生命。
本病好發於兒童和青少年。發病部位以脊推為最多，其次為下肢、上肢。由於發病部位不同，又有許多名稱，如生在背脊的叫「龜背痰」，生在腰椎兩旁的叫「腎俞虛痰」，生在膝部的叫「鶴膝痰」，生在足踝部的叫「穿拐痰」等等。以上名稱雖異，但其病因、症狀和治法，基本上是一致的，所以統稱為「流痰」。
本病在古代文獻中大多混淆在陰疽、無頭疽、流注或鶴膝風等疾病中論述。直至清代高綿庭在《瘍科心得集》中才開始分述，將附骨痰、腎俞虛痰、穿拐痰等另立專篇，從病因病機、症狀，治療上做了比較詳細的闡述，從而與其它骨部的疾病區別開來，這是中醫外科學的一大發展。
〔病因病機〕
兒童多由先天不足、骨骼柔嫩；青壯年多由房勞過度，或帶下遺精，或肺虛金不生水，以致腎虧骼空而骨質疏鬆，此皆病之所本；風寒乘虛侵襲，痰濁凝聚，或強坐太早，有所損傷，以致氣血失和，此是病之誘因。在整個病程中，其始為寒，其久為熱。當化膿時，寒化為熱，而且腎陰不足的症狀逐漸顯露。後期陰愈虧，火愈旺，常出現陰虛火旺的證候。由於膿水淋漓不斷，又可見氣血兩虛之證。
〔辨證論治〕
（一）辨證要領
本病系陰寒重證，變化多端，病機複雜。但辨證時一定要抓住腎虛骼空是本，初、中、末三期都要以補腎扶正為重。二是注意到風寒痰濁凝聚是形成本病的重要因素，所以初期要散寒化痰以祛邪，中期排膿托毒，使外邪得以出路。臨床中要辨清標本，才能使扶正與祛邪配伍恰當，恰中肯綮。另外要注意與附骨疽、流注、歷節風相鑑別：
1.附骨疽：大多發生於長骨幹骺端，不影響關節活動，起病較快，開始就有高熱，病變處呈胖腫，疼痛也比較劇烈。愈後一般不致殘廢。
2.流註：發於肌肉深部，無固定部位，大多為多發性，起病較快，成膿較快，潰後膿液稠厚，亦容易收口。
3.歷節風：本病雖亦生於關令，日久也可出現肌肉萎縮、關節變形，但初起即見寒熱、汗出，肢節竄痛無定處，且有多發性關節炎病史，而沒有癆證病史。
（二）論治要點
本病系外科中陰寒凝滯，深入筋骨的虛癆重證。治療大法是溫經散寒，化痰補虛。治療宜早，以圖消散。陽和湯為主方，陽和一轉，自能化解。所以不論初期、成膿、潰後哪個階段，只要脈象沉遲而細、形寒惡冷、面色㿠白、精神倦怠的，都宜用陽和湯加味。用之以後，初起能消，已成則能以大化小，移深居淺。病之後期，注意加強營養，使氣血不致衰竭，雖然病程漫長，亦可獲愈。可見，改善患者體質，消除全身症狀，對本病治療，至關重要。
（三）常見證治
初期：病者及家屬常有肺癆病史，患部隱隱痠痛，腫脹不顯，皮色不變，表面不熱，關節活動受限，動則疼痛加劇，全身症狀或不明顯，或有疲乏無力，食欲不振，畏寒肢冷；或有低熱盜汗，苔多薄白，脈多沉細。
治法：初期治宜滋益肝腎，溫經通絡，散寒化痰。
方藥：陽和湯加味。
寒濕重者，加附子；發於胸腰者，加川楝子、杜仲；發於上肢，加川芎；發於下肢，加牛膝；氣血虛者，加黨參、黃芪、當歸。
中期：多形成寒性膿腫。病變日積月累，在原發或繼發部位上漸漸腫起，身熱朝輕暮重，此乃寒化為熱，進入釀膿階段。如膿已成熟，則患處中央透紅，按之應指，全身虛弱症狀更為明顯。
治法：扶正托毒。
方藥：陽和湯合托里消毒散。
後期：病程日久，膿腫潰破，瘡內時流稀膿，或夾有豆腐花樣物質。久則瘡口凹陷，周圍皮色紫暗，形成漏管，不易收口。如病變在四肢者，則肌肉日漸萎縮；病變在脊椎者，則四肢強直不遂，或癱瘓不用，甚至二便失禁。若病久元氣不支，則消瘦乏力，面色無華，心悸失眠，食慾不佳，畏寒自汗，舌淡紅，苔薄白，脈沉細無力。此乃氣血雙虧，陰毒未盡之證。若午後潮熱，夜間盜汗，口燥咽干，食慾減退，或咳嗽痰血，舌紅少苔，脈象細數者，此屬陰虛火旺。到此階段，已成瘡癆，預後不良。若脾胃未敗，亦有治癒可能。凡病變在大關節者，治癒率較低；若在小關節者，則治癒率較高。
此外，還有以下的特殊見症可以幫助診斷各部的病變。
頸椎部：患者常以手托下頜，而呈頸縮俯形之態，其膿腫多出現於頸部。
胸椎部：脊骨外突，狀如龜背，行路時常以兩手支持腰脅，其膿腫多出現在腎俞附近。
腰椎部：腰部挺直如板狀，俯仰不利，其膿腫大多出現在少腹、胯間或大腿內側。
髖關節部：患病關節強直不能伸直或彎曲，兩臀部肌肉不對稱，患肢先長後短，稍有跛行，患處不痛，痛在膝部。其膿腫可在髖關節附近，或大腿外側較遠之處。
肘、膝、腕、踝、指、趾關節：受累關節腫大，其上下段肌肉萎縮，關節呈梭形狀，屈伸不利，膿腫出現在原發病變附近。
治法：調補氣血。
方藥：人參養榮湯加減。
若腰背酸痛，下肢癱瘓，加川斷、狗脊、懷牛膝、鹿角粉；陰虛火旺者，應滋陰降火，用六味地黃湯加減；盜汗多者，加生黃芪、生龍骨、生牡蠣、浮小麥；咳嗽痰血者，加沙參、麥冬、川貝母、丹皮；食欲不振者，加香砂養胃丸。
另外，各期均可長服骨癆散3克、小金片4片，日服2次。
（四）外治法
1.初期：用陽和解凝膏加黑退消外敷。
2.中期：膿成，可穿刺抽膿，或切開引流。
3.後期：先用五五丹藥線提膿祛腐，再用生肌散收口。如已成漏管，瘡口過小，則可用白降丹藥線插入瘡孔，以化腐蝕管，膿盡後用生肌散收口。
（五）臨證權變
本病發展緩慢、病程長，宜守法治療，不應輕易改變治法。若本病後期，久病臥床，上肢或下肢癱瘓不用，大小便失禁，此為骨痿，預後多不良，可服健步虎潛丸。
〔調護〕
對於胸椎、腰椎、髖關節流痰的病人，宜臥木板床；對肘、膝、腕、踝部流痰，給予適當固定，以限制活動。凡局部和全身症狀嚴重而未能控制時，必須絕對臥床休息。
〔應用例案〕
劉xx，男，20歲，半年前發覺腰部板滯麻木，不覺甚痛，3個月後漸漸覺腰部痠痛，並逐漸消瘦，伴有貧血，全身無力，食慾減退。局部第一腰椎至第二腰椎向外突出，具有壓痛。經x線拍片，發現第一腰椎至第二腰椎之間有不同程度的破壞現象，曾在開封某醫院用過各種抗癆藥物，而未能控制病勢之發展。於1962年來院治療。辨證屬腎俞痰，系寒邪凝於脊柱骨間。首用仙方活命飲加川牛膝、薑黃、杜仲各9克，肉桂6克，以通經絡活血散寒止痛。以陽和湯加牛膝、杜仲12克、紅花3克，以溫經散寒。並以陽和湯為主，兩方交替使用，治療三個月後酸痛較前稍減，貧血、盜汗、精神倦怠等症改善不大，並在右腰腎俞穴處，可觸到一腫塊，逐漸增大，觸之已有波動。內服藥改為托里消毒散，加山甲3克，肉桂6克，日服一劑，連進十日，波動明顯，切開排膿，並按癰疽常規換藥法處理。當時因限於當歸、黃芪等藥缺少，改服十全大補酒，經治療六個月後傷口完全癒合，共治一年，諸證減退，身體恢復健康而復學。（選自《張八卦外科新編》）
按：本病系純陰無陽之重證，一旦確診本病，辨准證候，確立治法之後，就宜守法，長期治療，才能收到可靠的療效。本例初期二方交替治療三月，後期十全大補酒治療六個月，堅持不斷，就是例證。
〔文獻摘錄〕
1.《瘍科心得集•卷中》「附骨痰者，亦生於大腿之側骨上，為純陰無陽之證。……初起或三日一寒熱，或五日一寒熱，形容瘦損，腿足難以屈伸，有時疼痛，有時不痛，骨酸漫腫，朝輕暮重，久則漸漸微軟，似乎有膿，及刺破後，膿水清稀，或有豆腐花塊隨之而出，腫仍不消」。又說「若其皮色不變而漫腫無頭者，此名穿拐痰，由三陰虧損，寒濕注聚阻絡所致，幼兒因先後天不足而發」。（原書無治法）
2.《醫門補要•卷上》「腰痛日久成龜背痰……腰胯隱痛，惡寒發熱，食少形瘦，背脊骨中突腫如梅，初不在意，漸至背傴項縮，蓋腎衰則骨痿，脾損則肉削，龜背之成，愈者甚寡，從保得命、遂為廢人」。又「惟久服益陰煎，保其天年，從未見有全愈者」。（對症狀、病機、預後的描述，係為首創）
3.《外科醫案匯編》「流痰者……人之津液，灌溉肌肉、經絡、筋骨之間，如天地之水，無微不及，遇隙即入，遇壑即歸，一有壅滯而不行，經脈濇而不通……蓄則凝結成痰，氣漸阻，血漸瘀，流痰成矣」。（舉例說明了本病痰的來源）
第十二節瘰癧
本病是發生於頸項兩側，以及胸腋等處的慢性化膿性疾病。因其結核累累如貫珠之狀，故名「瘰癧」。其特點是：多見於兒童和青壯年，好發於頸部和耳後，起病緩慢，初起時結核如豆，皮色不變，不覺疼痛，以後逐漸增大竄生，潰後膿水清稀；每挾有敗絮樣物質，往往此愈彼潰而成漏管，俗名「鼠瘡」。
瘰癧之名，首見於《靈樞•寒熱》：「寒熱瘰癧在於頸腋者，皆何氣使然？……此皆鼠瘺寒熱之毒氣也，留於脈而不去者也」。以後歷代中醫文獻中多有記載，而且名稱繁多。如以部位命名的，生於項前的名「痰癧」；生於頸項兩側的叫「氣癧」。有以病因命名的，如《外科正宗》有「風毒」、「熱毒」；有以形態命名的，若累累如貫珠的名「瘰癧」，三五層層堆疊的叫「重台癧」等等。
瘰癧，按其性質可分為急性、慢性兩類。急性的多因外感風溫而發，是屬風熱痰毒之類。證治與頸部的癰證相仿，故不再敘述；慢性的多因氣鬱虛勞所致，目前臨床上所稱的瘰癧，多屬慢性，所以本節專論慢性瘰病。
〔病因病機〕
多由憂思恚怒，肝膽鬱火，煎熬成痰，痰火上升，結於頸項，遂成此證。病之後期，肝火愈旺，下爍腎陰，或膿水淋漓，耗傷氣血，則往往轉入損途。也有先因肺腎陰虛，以致水虧火旺，肺津不能輸布，灼津成痰，痰火凝結於頸項而發本病。目前，嬰兒還可因接種卡介苗引發，或由父母患肺癆傳染而發。
〔辨證論治〕
（一）辨證要領
一是本病發病緩慢，消散的機會較多。易消與不易消則以「有根」與「無根」為辨別之依據，無根者易消散，有根者難消散。二是潰後收口需補養，但需根據全身症狀，辨清是陰虛潮熱，還是氣血雙虛。另外本病應與臖核、失榮、惡性淋巴瘤相鑑別：
1.臖核：可由頭面、口腔等部瘡癤或破損引起，一般多為單個結塊腫大，起發迅速，壓之疼痛，很少化膿。
2.失榮：口腔、鼻咽、喉部的惡性腫瘤，可轉移至頸部。多見於中、老年，初起腫塊即堅硬如石，高低不平，推之固定不移，常伴有頭痛、鼻血。破潰後，瘡面如石榴樣，血水淋漓。
3.惡性淋巴瘤：男性青年多見，雖以頸部結塊腫大為多，早期結塊中等硬度，各自分開，活動度大（游離），與瘰癧相似，但後期即互相粘連，腫塊較瘰癧大而堅硬，帶有彈性（如硬橡皮樣）。此外，全身的淋巴結（腋窩、腹股溝部、縱隔等）腫大以及肝脾腫大、嚴重貧血。早期可有不明原因的周期性發熱或不規則發熱。可取活體組織檢查以明確診斷。
（二）論治要點
瘰癧的發展，常與病人的情緒變化有密切的關係。當病人情緒不好，憂思郁怒，往往病情加重，或伴有疼痛等症狀。所以在治療中，一般以疏肝理氣，化痰軟堅的逍遙蔞貝散為主，屢屢獲效。後期則應滋養肝腎、培補氣血，外用提膿祛腐之紅升、白降製劑取效。另外，対瘰癧的治療，民詞流傳著許多有效的單方、驗方、外治法，應該重視。
（三）常見征治
本病可有肺癆病史，或有肺癆病接觸史，一般好發於頸項及耳前、耳後的一側或兩側，也有延及頜下、鎖骨上凹、腋部等部位的。
初期：頸項兩側，形如豆粒，逐漸增大如梅李，或一粒或數粒，按之或動或不動，或疼或不疼，或有胸脅刺痛，痞脹，苔白，脈弦。此乃肝鬱痰凝為患。
治法：疏肝養血，解郁化痰。
方藥：逍遙蔞貝散。
「有根」者，屬營衛已傷，難治，可加服十味丸，以圖消散。
中期：歷時數月或年余不等，結核增大，皮核粘連，推之不動，疼痛加重，如皮色漸轉暗紅，皮膚微熱，按之應指者，為成膿。此時一般仍無明顯的全身症狀，部分患者則有潮熱倦怠，胃納不佳，口苦心煩，脈細數等症狀，此乃郁久化熱，肉腐化膿。
治法：托毒透膿，清熱化痰。
方藥：上方加貓爪草、黃芪、山甲、皂刺。
若局部紅暈，伴有發熱者，加蒲公英、白茅根；若潮熱倦怠，口苦心煩者，加夏枯草、元參、黃芩。
後期，潰破之後，膿水清稀，每多挾有敗絮狀物，瘡內腐肉色呈灰白，一時不易隨膿排淨，如果治療得當，大約2〜3個月可以收口。如日久不愈，四周紫暗，瘡口潛行，可形成竇道。肺腎虧損，則可有潮熱骨蒸，咳嗽盜汗，脈象細數等症。亦有久潰不斂，膿水淋漓，傷及氣血者，則現精神倦怠，頭暈，失眠，胃納不佳，形體消瘦等症狀。
治法：肺腎陰虛者，當滋補肺腎。
方藥：清骨散合六味地黃丸。
若咳嗽者，加麥冬、沙參、百部、貝母等。若氣血雙虛者，宜服香貝養榮湯，大補氣血，理氣化痰。
此外，可經常配服內消瘰癧丸，小金丹、夏枯草膏、十味丸等以化痰軟堅。小金丹有防止流竄走注之功，應用較多。十味丸對瘰癧兼女子經閉者，確有療效。體質不虛衰者，可服芩部丹，每次5片，每日三次。
（四）外治法
1.未潰時，消核膏蓋貼，或太乙膏加紅靈丹蓋貼。
2.膿熟後宜切開排膿，既要引流充分，又不要切口太大。
3.潰後，白降丹藥捻或升丹藥捻插入瘡口，外貼太乙膏，使核脫落。之後用生肌玉紅膏加雄黃粉撒於瘡面，以生肌收口。
注意：因所用藥物均有很大的刺激性，故使用時必須嚴格掌握禁忌。即忌深、忌大，對老弱、浮腫者亦不相宜。
（五）其他療法
1.火針療法：用於剛化膿而未潰破者，表現為局部色紫，質軟，疼痛等。
操作方法，在局麻下，將毫針燒紅，與結核結節表面成45°角度刺入，每次三針，勿太深，勿刺傷血管。第二次換個位置如上法刺之。未化膿者，禁用本法。
2.截根術：是用三棱針割斷肌纖維的辦法。在肝俞、膽俞、三焦俞、隔俞處，每次選一穴，三天一次，一月為一個療程，休息一周後再行第二療程。一般挑治十次左右即全愈。
操作方法：先將局部嚴密消毒，局麻，而後用消毒的三棱針割開1.5分的橫切口，再用針尖挑起皮下之組織纖維，用刀割斷，邊挑邊割，直到挑淨為止。一般患者能挑30〜60根。術後應局部消毒、撒消炎粉，蓋以消毒敷料。
3.針灸療法：百勞穴（第五頸椎旁開一寸）先針後灸。配穴：肝俞、隔俞。
4.圍刺法，圍繞淋巴結節用毫針刺之，每次4針，隔日1次。
（六）臨證權變
瘰癧初起多為肝鬱痰凝，但亦有部分患者僅有局部結核如豆，質硬無痛，皮色不變，且可推動，脈沉略遲，而無肝鬱之證，是為痰濕凝結，可用陽和湯溫化痰濕，少加歸尾、赤芍等活血藥，能促進消散。
〔調護〕
1.忌食辛辣刺激之品及螃蟹、鱔魚等發物。
2.保持心情開朗，以免痰火內生。
3.節制房事，免傷腎陰。
4.加強鍛煉，如堅持太極拳等。
〔應用例案〕
席xx，女，24歲，1969年10月20日住院。患者自述，半年前左腋下起一長形疙瘩，如棗大，不覺甚痛，後逐漸增大，在當地醫院診為痲巴結核，經中西醫治療四個多月疙瘩不消，形成膿腫，在某醫院開刀，並注射鏈黴素，內服抗癆藥物，其間又服中藥數十劑，傷口仍不能癒合。檢查，左腋下有一潰瘍面，如5分硬幣大，周圍堅硬，潰口有乾酪樣膿性分泌物流出，診為瘰癧潰膿期。治療應補氣托毒，冉服托里消毒散加陳皮9克、乳香6克、丹皮9克、川貝6克、香附9克、紅花5克。外用三仙丹處理創面20天後，膿水由清稀轉稠厚，內服藥改為益氣養榮湯，外治法同前。如此處理三個半月，潰瘍癒合，周圍堅硬之結塊全消，全愈出院。（節選•自《張八卦外科新編》）
按；瘰癧中後期以虛勞證為主，或為陰虛潮熱，或為氣血雙虛。本案以氣血不足為主，故先以托里消毒散補氣托毒；後以益氣養榮湯調理。主要是注重培補脾胃，脾得健運，則氣血自復。
〔簡便驗方〕
1.狼毒棗、狼毒膏，主治結核性潰瘍。狼毒三斤，大棗四斤。將狼毒置鍋內，加水至浸沒藥物為度，上置籠屜，將大棗置屜中。水燒開後保持文火，蒸棗二時半，敢出即可服用，每日服三次，成人初服十枚，逐漸增至每次二十枚。禁忌辛辣食品。
蒸棗所剩的狼毒液汁，經細布濾過後，用文火濃縮成稀糊狀泥膏，即為狼毒膏，供局部外敷用。（新疆驗方）
2.烏稍蛇研面，每次3克，十日為一療程，休息五天再服。（上海驗方）
3.全蠍15克、核桃肉150克，共研細末，每天服15克。適用於瘰癧結核難消散者。（山西驗方）
〔文獻摘錄〕
1.《外科正宗•瘰癧治法》「憂思過度，郁怒傷肝，筋縮結核者，宜養血，開郁，疏肝。……所得此者，精血俱傷，先養正氣，次治標病。堅而不潰，腐而潰之，潰而不斂，補而斂之，皆活法也」。
2.《外科證治全書•卷三》「陳遠公治瘰癧名方消串丹（白芍30克、白朮30克、柴胡6克、天花粉9克、茯苓15克、陳皮3克，附子1片、甘草3克、蒲公英10.5克、紫背天葵15克），此方妙在蒲公英與紫背天葵為消串之神藥，然非佐之以白芍、柴胡，則肝木不平；非輔之以白朮、茯苓，則脾土不健，……又得附子之力，以引群藥直搗中堅，所以能起沉疴於旦夕耳」。
複習思考題
1.暑癤應如何辨證論治？
2.癤病分幾型，如何施治？
3.疔瘡的病因病機是什麼？
4.顏面部疔瘡和手足部疔瘡應如何辨證施治？
5.手足部疔瘡的切口部位應如何選擇？
6.紅絲疔的外治法（砭鐮法）是什麼？
7.癰的病因與部位有什麼關係？
8.一般癰的內治法如何？
9.頸癰病因和治療上的特點是什麼？
10.有頭疽有幾種類型？每類的主要症狀是什麼？
11.有頭疽的病因病機是什麼？
12.發的特點是什麼？
13.發與丹毒如何鑑別？
14.鎖喉癰、臀癰如何辨證論治？
15.附骨疽的病因病機是什麼？
16.附骨疽與環跳疽、流痰的鑑別診斷要點是什麼？
17.附骨疽初期如何辨證施治？
18.什麼叫丹毒？丹毒的特點最什麼？
19.丹毒與發的主要鑑別點是什麼
20.下肢丹毒的治療方法和預防方法是什麼？
21.暑濕流注如何辨證論治？
22.髂窩流注與環跳疽、髖關節流痰的鑑別要點是什麼？
23.發頤和痄腮的鑑別要點是什麼？
24.發頤的診斷要點是什麼？
25.走黃的病因病機是什麼？
26.三陷證的辨證要點和治療大法是什麼？
27.走黃的內治法是什麼？
28.什麼是走黃和內陷？
29.試述流痰的內治要點。
30.試述流痰早期診斷的主要指征。