中醫外科學 · 第四章 辨證
〔自學時數〕3學時
〔面授時數〕1.5學時
〔目的要求〕
1.掌握局部症狀的辨證。
2.了解八綱辨證、臟腑辨證。
辨證論治是中醫臨證的基礎，外科學的辨證，有其特點。
瘡瘍辨證，首辨陰陽，《瘍醫大全》說：「凡診視癰疽，施治，必須先審陰陽……。醫道雖繁，可以一言以蔽之曰陰陽而已。」而對瘡瘍局部症狀的辨認，又是辨陰陽的主要依據，所以，腫痛癢膿的辨別，對於瘡瘍的診斷和治療有重要意義。此外，辨善惡順逆，為外科所獨有。
內癰的辨證特點是不僅要辨清疾病的性質、部位、臟腑所屬，還必須進一步辨清手術指征與非手術指征，才能充分發揮中醫的長處而又不貽誤病人。
皮膚病的辨證，特別重視皮損形態，也可以說主要從皮損形態的辨別上認清證之性質與臟腑關係。以下從八綱辨證、臟腑辨證，局部辨證等幾方面，分別論述。
第一節 八綱辨證
辨陰陽、辨表里、辨寒熱、辨虛實，謂之八綱辦證，而陰陽虛實四綱在外科辨證中尤為重要。
（一）辨陰陽
辨陰陽是八綱辨證之總綱。陽可以概括表、熱、實證，陰可以概括里、寒、虛證。外科要從局部症狀和全身症狀兩方面結合起來綜合分析陰陽，簡單概括如表1：
證類 陽證 陰證
病勢 發病較急，變化快 發病較慢，變化慢
病位 在表，位淺，多發於皮肉 在里，位深，多發於筋骨，臟腑
局部症狀 皮溫 灼熱，得冷則舒 不熱或微熱，得暖則適
局部症狀 皮色 焮紅光亮 皮色不變或紫暗
局部症狀 腫勢 腫脹高起，根腳收縮 漫腫或平塌下陷，根腳散漫
局部症狀 硬度 軟硬適中，釀膿則軟 堅硬如石或柔軟如綿
局部症狀 疼痛 劇烈 不痛、隱痛、酸痛或抽痛
局部症狀 膿汁 稠厚，黃潤 稀薄、不澤或夾雜敗絮
局部症狀 瘡面 肉芽紅活而潤實 肉芽不鮮或蒼白水腫鬆軟
全身症狀 主症 初起常伴有寒熱，口渴，納呆，
便干，溲赤，呼吸氣粗，煩躁不安等熱病症狀 初起無明顯的全身症狀，
釀膿期常伴有低燒（潮熱）、
顴紅、面色蒼白、自汗、盜汗等虛象，潰後日久不斂，虛象更顯
全身症狀 脈象 弦、滑、數、洪大有力 細、弱、沉緩無力
全身症狀 舌象 苔白、黃燥、焦黑、舌質紅 苔薄白、白膩、舌質淡
病程 一般較短 相對較長
預後 易消、易潰、易斂、預後較好 難消、難潰，預後較差
上表僅屬一般典型症狀，實際上疾病的表現是複雜的，可能陽中有陰，如流注主要屬陽，而色白為陰；也可能陰中有陽，如脫疽主要屬陰，而劇痛屬陽；也可能半陽半陰，如慢性乳癰等微熱微紅，腫而不甚高突，痛而不甚劇烈。另外，由於正邪鬥爭，以及在治療過程中，疾病在不斷變化，故可能出現由陰轉陽，由陽轉陰等現象。所以必須具體分析病證的特點，才能作出正確的診斷。
在瘡瘍的後期，特別是在內癰的後期，大吐、大瀉、大汗、大出血及膿血大泄等引起津液極度耗損，因而出現全身虛汗，神志昏迷的虛脫狀態，則可能為亡陰或亡陽。
（二）辨虛實
辨虛實，無論在瘡瘍還是內癰中，對觀察邪正之盛衰，對確定治法之補瀉及判斷預後之好壞，均有直接指導意義。
1.實證：腹滿膨脹，疼痛拒按，胸膈痞悶，口苦咽干，煩躁多渴，高熱面赤，精神昏塞或有黃疸，苔膩，脈洪大，為臟腑實熱。或有脘腹劇痛，形寒肢冷，面色青晦或蒼白，苔白滑，脈弦緊，為臟腑寒實。或者瘡瘍腫起色赤，皮膚壯熱，膿水稠粘，寒熱疼痛，大便乾結，小便如淋，心神煩悶，恍惚不寧，為邪氣之實。
2.虛證：瀉痢腸鳴，飲食不入，嘔吐無時，脘腹賬滿，隱疼喜按，手足冰冷，精神疲憊，聲低息微，小便清長或小便時難，舌淡，脈弱，為臟腑之虛。膿水清稀，瘡口日久不斂，肌寒肉冷，自汗不止，面色蒼白或萎黃，舌淡，脈細弱，為氣血之虛。精滑不固，大便自利，腰腳沉重，睡臥不寧，為下元虧虛。
3.虛實夾雜：素體虛弱，體瘦神疲，脘腹隱痛，消化不良，而突然腹痛拒按，嘔吐噁心，腹脹便秘等，為本虛標實。亦有邪氣尚盛而正氣已衰，如瘡疽內陷及內癰中的一些危重證候。
一般來說，實為邪氣盛，虛為正氣衰。在病之初起、中期多為實證，病之後期多為虛證。瀉實較易，而補虛頗難。虛實夾雜，標本不一，在治療時更需仔細衡量虛實、輕重、標本、緩急。
（三）辨表里寒熱
辨表里寒熱，外科與內科相似，茲列表概括如表2：
證型 主要症狀 舌苔 脈象
表證 表寒 頭痛、身痛、惡寒重、發熱輕、無汗 苔薄白 浮緊
表證 表熱 頭痛、身痛、發熱重、惡寒輕、有汗 苔薄白 舌尖紅 浮數
半表半里 半表半里 寒熱往來、胸悶脅痛、飲食不振
噁心、嘔吐、口苦、咽干、頭暈 苔白 舌邊紅 弦
里證 里寒 惡寒、肢冷、口不渴、喜熱飲、噁心、嘔吐
腹痛、腹瀉、便溏、尿清長、面色白 舌質淡 苔薄白 沉遲
里證 里熱 發熱、煩躁、口渴、喜冷飲、眼紅、咽痛
便燥、尿黃赤、面色紅 舌質紅 沉洪數
此外，古人總結出很多辨別瘡瘍淺深之法，多為經驗之淡。如若人雖患瘡瘍，但起居平和，飲食如故，瘡高而軟者，是發於肌表，若初生瘡之時，壯熱惡寒，拘急頭痛，精神不寧，煩躁冷飲，局部皮色不變，不腫隱痛者，是發於骨骼。這些對於辨別瘡瘍的部位、性質至關重要。
第二節 臟腑辨證
外科疾病多與肝、膽、脾、胃、大腸、小腸、膀胱等臟腑有關，臟腑辨證，主要是辨清病位與病性。所以，醫者必須掌握這些臟腑的生理功能、病理特點及其與臨床症狀之間的關係，才能具有認證、辨證的能力。本節僅就與外科有關的證候類型分述於下：
（一）肝膽
1.肝氣鬱結：肝經布脅肋而主疏泄，失其條達則肝氣鬱結，證見兩脅脹痛，胸悶不舒，情志鬱悶，急躁易怒，口乾，口苦，或生瘰癧、乳癖等腫塊，症狀可隨喜怒而消長。肝氣橫逆，或致肝胃不和，則右上腹脹痛，噯氣吞酸，噁心，嘔吐；或致肝脾不調，則消化不良，脅腹脹滿，腸鳴便溏，便後不爽。
2.氣滯血瘀：肝失條達，疏泄無權，則氣機不暢，血行瘀阻，經脈痹塞，或瘀而成塊，可見脅腹部疼痛，痛有定處，局部拒按，或有固定包塊，或生石癭，或成乳岩，脈澀滯不利，舌有瘀斑，或現紫暗。
3.肝膽實熱：膽附於肝，亦喜疏泄，在生理上肝膽功能互相配合，在外科病變中，肝膽亦多同病。肝氣鬱久化熱，肝膽實火循經而行，則見壯熱頭痛，眩暈，嘔吐，耳鳴，耳聾，面紅目赤，脅痛拒按，輾轉不寧，大便中或可排出結石；或者脅肋部生疹，灼痛劇烈，大便秘結，小便黃赤，脈弦而數，苔干黃厚。
4.濕熱交蒸：肝膽實火橫恣，傷及脾胃，濕濁內生，而成濕熱交蒸，黃疸遂生。證見寒熱往來，脅痛拒按，身目發黃，全身搔癢，口苦咽干，噁心嘔吐，便秘色白，尿短黃赤。或見陰囊腫脹，灼熱疼痛，潰爛成膿，脈弦數，苔黃膩。
5.蛔蟲上擾：蛔蟲竄擾腸道，中焦氣結，或胃氣上逆，則見脘脅鑽痛，掣引肩背，時痛時止，痛重欲絕，或有吐蛔，脈弦緊，苔薄白，或有蟲斑。
6.熱極動風：肝氣化火，毒熱熾盛，內陷入營，循肝經上升巔頂，風火相搧，極而動風。則見高熱神昏，驚厥抽搐，麻木，或往來寒熱，眩暈，頭痛，大汗，大渴；或瘡頂下陷，色轉暗紅，舌質紅，苔黃厚，脈弦而數。
（二）脾胃
1.胃氣上逆：胃主受納，腐熟水谷，其氣以降為順。幽門失暢，胃失和降，反升為逆，則見食欲不振，胃脘脹痛，噁心嘔吐，噯氣呃逆，或泛吐清水，或口臭曖腐。
2.食滯胃脘：飲食不節，暴飲暴食，食積胃脘，腐熟功能失司，則見脘腹脹滿疼痛，上腹膨隆，拒按，嘔吐酸腐，噯氣泛酸，大便不爽，脈滑，苔厚膩。
3.熱積陽明：郁久化熱，熱積胃腸，逼津外出，腸道痞塞不通，則見壯熱口渴，嘔吐嘈雜，大汗淋漓，或腹部痞滿，脹痛拒按、或腹部膨隆，可見腸形，大便秘結不通、或沒有排氣，脈洪數，苔黃糙。
4.濕熱內蘊：脾主運化水濕，喜燥惡濕，或感外邪或素嗜肥甘，傷及脾胃，脾失健運，濕邪內生，濕熱交蒸，遂成腸結，或胃腸膿腫而見腹部脹滿疼痛，不思飲食，發熱身重，大便不爽，面目發黃，皮膚發癢，小便黃赤，脈濡數，苔黃膩。
5.脾虛濕困：素體脾陽不振，或過食生冷，或坐臥濕地，涉水淋雨，中陽被困，運化無權。證見腹部脹滿，或有條索樣結塊，疼痛喜按，得溫則舒，納呆口粘，肢冷無力，頭身困重，大便溏瀉，甚或完谷不化，脈沉細，苔白滑。
（三）大腸、小腸
1.氣滯腑實：大腸主傳導糟粕，以通為順，或因飲食不節，食積停滯，或因氣滯血瘀，使腸道氣機阻滯，傳導失常而成腑實之證。症見全腹脹滿膨隆，疼痛拒按，腸鳴，便結不通，嘔吐惡臭，脈弦或洪數，苔白或黃。
2.氣滯瘀結：腸道氣機不暢，氣滯而血瘀，久而化熱，則腸道腐壞而成癰疽瘀結，證見腹部攻撐作痛或脹痛，或痛有定處，形成包塊，拒按，大便秘結，脈沉弦，舌質稍暗或有瘀斑。
3.腸腑濕阻：脾主運化，小腸泌別清濁，脾、胃、腸道共同完成水、谷之運化，病變亦多同時出現。腸道不通，水濕內阻，則有脘腹賬滿，全腹拒按，水走腸間漉漉有聲，苔膩，脈弦滑。
4.腸腑蟲積：素有腸道蛔蟲，堵塞腸道，腸腑氣滯，可見腹痛繞臍陣作，煩躁不寧，腹部有索條狀團塊，壓之可變形，可見便蛔，吐蛔，或便結腹脹，苔薄，脈平或弦。
5.津傷便結：久熱傷陰，津枯液耗，腸道枯澀，便結難通。證見大便燥結，口乾舌燥，皮膚枯燥，手足心熱，或有肛裂疼痛，便血，脈沉澀或細數，苔燥舌干。
（四）膀胱
膀胱濕熱：膀胱主藏津化氣，貯尿、排尿。如果氣化失司或因過食肥甘酒熱，則濕熱蘊結下焦，可見尿急、尿頻、尿痛，或有膿尿、血尿、尿砂石，腰腹絞痛，或發熱，脈數，苔黃膩。
第三節 辨腫痛癢膿
外科疾病的局部辨證，同樣是很重要的。各種外科病之局部體徵及症狀很多，但最常見的有腫、痛、癢及膿液。
（一）辨腫
火腫：腫而色紅，皮膚光澤，焮熱疼痛。
寒腫：腫而木硬，常伴有酸痛。
濕腫：腫脹皮膚光亮，按之凹陷，潰後滋水頻流。
風腫：漫腫宣浮，遊走不定，消退如常，不紅，微有熱痛。
氣腫：腫勢皮緊內軟，不紅不熱，隨喜怒而消長，按之不凹陷。
瘀血腫：迅速腫脹，色初暗褐，後轉青紫，逐漸變黃消退，持續脹痛。
痰腫：腫脹軟棉，或如硬核，不紅不熱，生長緩慢。
癌腫：腫而堅硬如石，或有稜角，形如岩突，不紅，不熱。
另外，腫的色澤對診斷也有參考價值，一般淺表膿腫，以赤色為多；而深部膿腫，則以色白者居多，及至膿熟，亦僅透紅一點。
疔瘡、有頭疽等證，色從紅赤轉為暗紅無光澤，這是毒將內陷的跡象；如暗紅而下陷，這是毒已內陷之象。
總之，瘡瘍紅腫高起，皮色光澤，灼熱疼痛，根腳收束，為經絡阻塞，氣血凝滯，多屬陽證、實證。痛勢雖劇，其發尚淺。
若腫勢平坦，散漫不聚，邊界不清，其中陽證者則焮腫紅赤，急速擴散，多因邪氣太盛，毒氣不聚；其中陰證、虛證者則不紅不熱、痛不劇烈，發起遲緩，多因元氣不足，痊癒較難。
（二）辨痛
虛痛：喜按，按則痛減。
實痛：拒按，按則痛劇。
寒痛：皮色不變，酸痛而不熱，遇冷痛増，得熱則緩。
熱痛：皮色紅赤，灼熱疼痛，遇熱痛増，遇冷則緩。
風痛：痛無定處，走注迅速，遇風而作。
氣痛：流走不定，攻痛無常，每因情志鬱悶而作。
瘀血痛：皮色暗褐或青紫，痛有定處，持續性隱隱脹痛或刺痛。
陣發痛：忽痛忽止，發作無常，痛時劇烈，止如常人，或鑽頂樣痛，或陣發性加劇，多見於膽道、胃腸道疾病。一般氣痛、蟲痛多如此。
持續痛：痛無休止，持續不減，一般陽證化膿以前多如此。痛勢緩和，不紅不熱，持續較久，一般陰證起病多如此。
刺痛：痛如針刺，病變多在皮膚，多由熱傷皮膚或瘀血所致，如蛇串瘡、熱瘡等。
灼痛：痛而有灼熱感，皮色焮紅，遇熱則重，多發火邪所致，病變多在肌膚，如癤、丹毒、輕度燒傷等病。
裂痛：痛如撕裂，病變多在皮膚，多由燥邪所傷或外力撕撐所致，如肛裂、手足皸裂等。
鈍痛：疼痛滯鈍，多由寒邪所致，病變多在骨與關節間，如流痰、慢性附骨疽等。
痠痛：又痠又痛，多由寒邪所致，病變多在關節間，如流痰、系統性紅斑狼瘡的關節痛。
抽掣痛：痛時有抽掣感，並伴有放射痛，傳導於臨近部位，多由毒邪熾盛，攻竄不止所致，如乳岩、失榮等晚期之疼痛。
絞痛：痛如絞緊，劇烈難忍，多由氣血阻滯或腑氣不通所致。如膽石症、泌尿繫結石伴有梗阻時。
啄痛：痛如雞啄，並伴有節律性痛，多由熱盛肉腐所致，病變多在肌肉，多在陽證瘡瘍化膿階段，如手部疔瘡、乳癰等成膿期之疼痛。
近賢張山雷曾將腫痛結合起來討論，對辨證頗有幫助，茲摘錄於下：先腫而後痛者，其病淺在肌表。先痛而後腫者，其病深，如附骨疽、流痰、流注、內癰之屬。但痛而不腫者，是經絡內傷之病，或是風濕痹證，但腫而不痛者，上為風邪，下為濕邪及贅瘤、氣癭之類。痛發數處，同時並起，或先後相繼，乃時邪流注所致。堅塊日久，初不焮發，而忽然膨脹，時覺掣痛者，常為岩證，急驟發作。腫勢散漫，痛反不甚，毒已旁流，由夷入險，為疔瘡走黃，疽證內陷的徵象。
卒腹痛中之腹痛亦有特點，首先從疼痛部位來看，最先疼痛和疼痛最劇烈的部位，一般多是病變所在部位，但要注意腸癰有轉移性腹痛的特點，以及少數腹腔外臟器疾病，有反射引起腹痛的可能，其次不同性質的疾病，能引起不同特點的腹痛，故深入了解腹痛的性質，常可診斷出疾病的性質。如突然發作，刀割火灼樣疼痛，迅速波及全腹，多為空腔器官穿孔；陣發樣鑽頂樣疼痛，則多是膽道、胰管或闌尾蛔蟲症的特點；持續性脹痛，則可能是腸結，及實質性臟器腫脹所致；陣發性絞痛，向右肩背部放射者，可能為膽石症，向會陰部放射者，可能為石淋證。
總之，疼痛在外科疾病中是很重要的症狀，它既是氣血凝滯、不通的病理結果，又是正氣抗邪的反應；既是疾病的信號，又是幫助醫者診斷疾病的重要依據。一般來說，外科病以知痛為順，多為易治之證；如病長日久，卻不知疼痛或麻木不痛，多為重證陰證。對痛的辨別，不僅要通過問診，還要運用望診、觸診，反覆探求，去假存真，要將痛的性質、部位辨別清楚，才能準確辨證。卒腹痛在確診之前，禁用止痛劑，以免貽誤病情。
（三）辨癢
風勝作癢：癢無定處，遍體作癢，時作時休，局部有抓痕，無明顯滲液，不致化腐。
濕勝作癢：浸淫四竄，黃水淋漓，易沿表皮蝕爛，越腐越癢，或有傳染。
熱勝作癢：局部斑疹，焮紅灼熱而作癢，或癢痛並作，輕者發於暴露部位，重者遍布全身，甚則滋水淋漓，糜爛結痂。
蟲淫作癢：浸淫漫延，黃水頻流，狀如蟲行皮中，搔癢劇烈，最易傳染。皮損多見丘疹、水庖。
血虛作癢：皮膚增厚，乾燥，脫屑，作癢或伴毛髮乾枯脫落。
腫瘍作癢：疔瘡或癰疽初起，局部癢而木痛，這是毒邪熾盛，病情有發展的趨勢，應當加以重視。
潰瘍作癢：在潰瘍將愈時，皮肉間感覺有如蟲行，微微作癢，是氣血流通，長肉生肌，將要斂口的佳兆。
總之，癢的原因不外風燥與濕熱。風燥傷血，濕熱生蟲。癢為皮膚病中最常見最普通的症狀，辨證要點須分清乾濕。在瘡瘍中所見較少，但疔毒走黃、疽症內陷之前常有癢感。如能注意，則可防患於未然。
（四）辨膿
有膿：瘡瘍以手捫之軟而熱，按之應指者為有膿。（應指：即以一手指指端，觸按瘡瘍頂端，腫塊較軟，指起即復的為應指，指起不復的為不應指，若瘡腫範圍大者，可用雙手相對試探之）
無膿：以手捫之堅硬不熱，按之不應指者為無膿。
未成膿：若按之半軟半硬，為正在化膿，膿未全成。
淺部膿：腫勢高突，中有軟陷，皮薄灼熱焮紅，輕按便痛而應指。
深部膿：腫塊散漫堅硬，隱隱軟陷，皮厚不熱，或微熱，不紅或微紅，重按始痛而應指。不宜以是否應指而辨識者，可用已消毒的注射器穿刺抽膿以確定。
至於內癰之膿診斷更困難，古人有以脈辨膿的經驗。一般說瘡瘍脈浮數者，無膿，可消散；緊數之脈，膿雖未成，但毒氣已結，勢非化膿不可；脈緊緩解但數者，為膿已成。若見洪數之脈，膿必大成。
膿的性質應從膿液的稠稀、色澤、氣味等項及其變化分辨之：
膿液黃白稠厚，色澤鮮明，略帶腥味者，為元氣較充、氣血充實之順證。如潰後先出黃白稠膿，次為桃花膿，而且膿量漸減（膿漸盡），為瘡漸斂的佳象。
膿液黃白質稀，色澤潔淨，其味不臭，為氣血雙虛，尚不是敗象。如膿液稀似粉漿或污水，或夾雜有豆腐渣樣物質，而色晦腥臭者，是氣血衰敗，多為逆證、敗證。若膿出毒泄，身涼者為順證，若膿出身猶大熱，乃是正虛邪盛，每多預後不良。
總之，膿為熱熾，氣血而化，其質宜稠厚，不宜清稀；色宜明淨，不宜污濁；膿宜及時排出，不宜久久不泄，排膿則能泄毒。膿不外出往往穿膜著骨，引起變證，故應仔細辨別，以便及時切開排膿。
（五）辨麻木
麻木是由於氣血不運或毒邪熾盛，以致經絡阻塞而成。具體言之，麻為血不運，木為氣不通，故氣虛則木、血虛則麻，如疔瘡、有頭疽，腫脹堅硬，色暗不鮮，麻木不知痛癢，伴有較重的全身症狀，是為毒邪熾盛，常易成走黃或內陷。如麻風病皮膚増厚、萎縮，麻木不仁，不知痛癢，與脫疽病，早期患肢（趾）冷痛麻木等，均為氣血不運，肌膚失養和經絡阻塞而成，後期常易致腐爛筋骨，頑固難愈。
第四節 辨善惡順逆
（一）辨善惡
辨善惡就是分辨瘡盪的善證與惡證。善證是臟腑功能正常、預後好的徵象，是佳兆。惡證是臟腑功能紊亂、預後不良的徵象，是壞象。宋《太平聖惠方》第一次完整地記載了「五善七惡」，這是經過千餘年反覆實踐得以驗證的，根據瘡瘍的全身症狀以觀察臟腑功能正常與否來判斷疾病轉歸的要點，現在仍然具有臨床應用價值。
1.五善：
心善精神爽，言清舌潤鮮，不躁不煩渴，寤寐兩安然。
肝善心輕便，不怒不驚煩，指甲紅潤色，溲和便不難。
脾善唇滋潤，知味喜加餐，膿黃稠不穢，大便不稀干。
肺善聲音響，不喘無嗽痰，皮膚光潤澤，呼吸氣息安。
腎善不午熱，口和齒不干，小水清且白，夜臥靜如山。
2.七惡：
一惡神昏憒，心煩舌燥干，瘡色多紫黯，言語自呢喃。
二惡身筋強，目睛正視難，瘡頭流血水，驚悸是傷肝。
三惡形消瘦，瘡形陷又堅，膿清多臭穢，不食脾敗難。
四惡皮膚槁，痰多韻不圓，喘生鼻煽動，肺絕必歸泉。
五惡時引飲，咽喉若燎煙，腎亡容慘黑，囊縮死之原。
六惡身浮腫，腸鳴嘔呢繁，大腸多滑泄，臟腑敗之端（臟腑將竭）。
七惡瘡倒陷，如剝鱔一般，時時流污水，四肢厥逆寒（陽脫）。
所謂善候，亦非正常的生理狀態，而只是在癰疽的發展中沒有引起臟腑病變，表現為神志清楚，食慾良好，睡眠安然，二便通調，身體輕便，呼吸均勻，這說明病在肌膚，病在局部，為陽證、實證。所謂惡候，可分為二類。一類是在瘡瘍發展過程中，由於正氣不足、陰液受傷而毒邪鴟張，內侵五臟，引起了一系列的全身症狀。如因邪火內熾，真陰受傷而見煩躁，大渴，泄痢無度，甚則神志昏糊，言語呢喃；或因肝風內動，引起目視不正，瞳子上看，身體強直；或因胃虛脾敗，而見不能進食，服藥而嘔，聲嘶色敗，肢體浮腫等等。說明病已傳里入髒，為陰證、虛證。二類是瘡瘍並伴有嚴重的併發症，如伴有消渴病和嚴重的走黃、內陷。可見瘡陷色紫，汗出肢冷，心煩嘔惡，神志昏糊等全身感染的症狀。
總之，臨床時仔細辨別瘡癆善惡，正確判斷瘡瘍預後好壞，要將全身症狀和瘡瘍局部症狀之「順逆吉凶」結合起來，綜合分析，才能得出較正確的診斷，
（二）辨順逆
辨順逆，是通過瘡瘍局部症狀的辨別，判斷瘡瘍預後的好壞。凡瘡瘍在發生髮展過程中能依序出現應有的症狀，就叫順證；反之，凡不依序變化而出現不良症狀的就叫逆證。順證，預後多好，逆證預後較差。當然，這些局部之順逆，必須與全身症狀之善惡，綜合分析。
1.順證：
初期：由小漸大，頂高根活，色赤發熱，疼痛漸增，根腳不散。
已成：頂高根收，皮薄光亮，易膿易腐。
潰後，膿稠黃白，色鮮不臭，腐肉易脫，腫消痛減。
收口：瘡面紅活鮮潤，新肉易生，瘡口易斂，知覺正常。
2.逆證：
初起：形如黍米，頂平根散，色黯漫腫，不熱不疼。
已成：腫堅紫暗，不膿不腐，瘡頂軟陷。
潰後：皮爛肉堅，不腐無膿，時流血水，腫痛不減。
收口：膿水清稀，腐肉雖脫，新肉不生，色敗臭穢，瘡面不知痛癢，瘡口久久不斂。若瘡口日漸凸腫翻花，僵硬作痛，或起芒刺，或奇形怪狀者，多屬癌腫凶象。
另外，任何疾病都是不斷變化的，順證可轉逆，逆證能變順。所以，遇到順證，不可疏忽，而要促其早日痊癒；遇到逆證，也不可驚慌，應及時救治，亦可能轉為順證治癒。
第五節 辨經絡部位
辨經絡在外科的診斷和治療上，具有重要意義。首先通過辨經絡可以分析疾病與臟腑所屬的關係，預測其傳變途徑；其次，通過疾病所屬經絡，了解氣血盛衰的一般規律，對於判斷預後，指導治療，都有重要作用。
依據疾病所在部位和經絡在人體的循行分布，可以推求疾病所屬何經，從而可按經用藥。現僅就在外科上常見者，舉例說明如下：
瘡瘍生於面部和乳部：如面部疔瘡、乳癰、乳癧等屬足陽明胃經（乳房屬足陽明胃經，乳頭屬足厥陰肝經）。
生於頸部兩側：如頸癰、瘰癧等多屬少陽膽經。
生於頸項後部及背部：如有頭疽之對口、發背、搭手等，正中者屬督脈經，兩側者屬足太陽膀胱經。
生於手足心：手心屬手厥陰心包絡經，足心屬足少陰腎經。
生於臂部：外側屬手三陽經，內側屬手三陰經。
生於腿部：外側屬足三陽經，內側屬足三陰經。
生於胸脅部：如急性膽囊炎、化膿性膽管炎、纏腰火丹等屬足厥陰肝經，足少陽膽經。
生於陰囊部：如囊癰、子癰，屬足厥陰肝經、足少陰腎經。
生於口部：如唇疔、唇癰等屬足太陰脾經。
生於耳內部：屬足少陰腎經。
生於鼻部：如酒皶鼻等屬手太陰肺經。
生於舌部：屬手少陰心經。
辨經絡亦便於正確選擇使用引經藥，而引經藥用得恰當，能使藥力直達病所，可收到更迅捷的效果。一般在瘡瘍內消階段，常用者為：太陽經用羌活；陽明經用白芷、石膏；少陽經用柴胡、青皮；太陰經用升麻；厥陰經用柴胡；少陰經用細辛。
複習思考題
1.外科學中辨證特點是什麼？
2.如何辨別瘡瘍的陰陽屬性？
3.如何辨腫痛癢膿？
4.善惡順逆的意義是什麼？臨床上應如何應用「五善七惡」學說？