中醫外科學 · 第三章 四診在外科學上的運用
〔自學時數〕2學時
〔面授時數〕1學時
〔目的要求〕掌握外科疾病局部病變的四診。
外科四診的意義和方法大致與內科相同，本節僅就四診在外科學上應用的特點及獨特的內容予以論述。
一、望診
望診主要是觀察病人的色澤、神氣、形態以及病人的排泄物等變化。
1.望顏色：首先是望面色。面色白，屬虛寒；面色蒼白枯槁屬血虛；面色紅，屬熱；面目鮮黃，屬濕熱黃疸；面色暗黑，多屬血瘀、腎虛或虛寒；面色青紫，為肺氣壅塞或氣血瘀滯。
2.望神：神指精神、意識。病人精神好，意識清楚，多為病輕，預後好；精神不振，意識昏糊，多為病重，預後不佳。《外科正宗》曰：「形容憔悴，精神昏短……者死」，「久病目露神，畢竟命難存」。陳士鐸論瘡瘍曰：「奇痛而有神氣，此生之機也。」可見神氣的好壞與預後有密切關係。某些皮膚病中，若見患者精神失常，其預後多欠佳；腸結患者，由痛苦轉入精神淡漠者提示病情可能惡化。
3.望局部：外科疾病的局部望診尤為重要，許多外科疾病通過局部望診即可診斷。
4.望瘡瘍：
腫瘍：皮色焮紅者，多屬熱、屬陽：色白者，多屬寒、屬陰；色灰黑者，多為死肌；色青紫者，多為血瘀；突然凹陷，色轉暗紅，是走黃內陷的特徵。
潰瘍：其色紫、灰暗不澤者，多難斂難愈；潰瘍菜花樣突起，或基底部呈珍珠樣結合，或如岩穴，外滲血水，瘡周色暗紅，多見於乳岩、皮膚癌等症。潰瘍在脛部內外踝之上，邊緣硬突，起「缸口」，瘡周色烏黑，或伴有濕瘡糜爛、滲液者為臁瘡。瘡口呈空腔或伴漏管，瘡面肉色不鮮，膿水稀薄，並挾有敗絮樣物，瘡口癒合較為緩慢者是瘰癧之潰瘍。褥瘡潰瘍均發生於人體易磨擦的部位，瘡面壞死不易脫落，或瘡口凹陷甚深，肉色不鮮，日久不易癒合。
5.望形態：指觀察病人的形體和恣態。體形壯實，發育良好者，為體質強；體形消瘦，發育差者，為體質弱，胖人多痰濕，瘦人多虛火。患者病情不同，恣態各異：如對口疽患者，頸必強，頭之轉側困難；附骨疽、鶴膝痰等下肢骨與關節病者，行走困難；龜背痰可致駝背；脫疽患者多抱足而坐；頸椎流痰多以手托下頜，而呈頸縮俯形之態；乳癰婦女多以手托乳房緩慢而行；尚有臉如獅面，眉毛脫落者是麻風。總之，仔細觀察患者體態，有助於估計病變所在。
6.望皮疹：皮疹是診斷皮膚病的主要依據。皮疹色紅者，多屬熱；色白者，多屬風寒。皮疹燥癢、脫屑者，多屬風燥；糜爛流津者，多屬濕熱。紅色皮疹壓之退色者，多為血熱；壓之不退色者，多為血熱而瘀滯。
二、聞診
聞診包括耳聞、鼻嗅兩方面內容。
1.耳聞：就是聽病人的語音、呼吸、嘔吐和呃逆的聲音等。
語無倫次，煩躁多言，聲音高亢者為譫語，乃熱毒熾盛，內攻臟腑之候；呻吟呼號者，在外癰中多是釀膿或潰爛時的劇烈疼痛，在內癰中多為六腑梗阻或穿孔的劇痛表現。
氣粗喘促，在外癰中多是毒邪內陷，傳肺之險證；在內癰中多為腸結，胃腸穿孔等腹脹過度的表現。氣息低微乃正氣不足的現象。
嘔吐、呃逆一般地說在腫瘍初起，多為熱毒熾盛；潰瘍時，多為陰傷胃虛。但應詳細辨別，如瘡瘍紅腫熱痛而嘔吐者，為熱毒灼胃；便秘，腹脹而嘔吐，呃逆頻作者，乃胃氣上逆。脅痛，腹痛，口苦口乾，而嘔吐黃綠水者，為肝氣乘脾。還有胃虛停痰而嘔惡者，蟲積，蛔厥而吐蛔者，均須分辨之。卒腹痛早期嘔吐頻繁，吐出物為膽汁、胃液者，多為腸結；嘔吐不劇或呈滿溢狀，吐出物有糞臭者，亦為腸結。總之，吐聲高揚者，屬實、屬熱；吐聲低微者，屬虛、屬寒。
2.鼻嗅：就是嗅患者排出的膿液、痰涕等氣味。
如痰味腥臭，多為肺癰；鼻流臭涕，多屬鼻淵。膿液腥臭難聞，病深在里，多損及筋骨，或為晚期癌腫破潰。胸脅、腹部潰瘍，嗅及臭味，可能為「透膜」。肛門周圍膿腫，膿流臭穢，多成瘺管。膿液略帶腥味，而無異樣臭味者，邪淺病輕。
三、問診
外科疾病雖然多數有形可見，但對發病原因、舊病情況、現在病情、以及患者的自覺症狀，都必須詳細詢問。
1.問病因：手足疔瘡，多由外傷引起。疔瘡受擠壓或碰撞後出現高熱者，應防「走黃」。乳房結塊，堅硬不動，高低不平，經久不消，因情志所傷而引起者，應防患乳岩。臀部紅腫，該查問有無注射藥物史。右上腹鑽頂樣疼痛，應查問有無蛔蟲病史。出現皮疹者，應詢問飲食、用藥及敏感物質的皮膚接觸史。暴飲暴食可引起胃穿孔；飽餐後過度勞動可引起腸扭轉；過度飲酒，過食肥膩，能誘發急性胰腺炎或膽石症等。精神刺激，可成為某些腸結或膽道疾病的主要誘因。
2.問寒熱：瘡瘍初起發寒熱，是營衛不和，經絡阻塞，瘡毒焮發所致。高熱不退，腫痛日增，乃釀膿的徵象。瘡瘍已潰，寒熱繼作，一般為毒邪未去，正不勝邪，或毒邪流竄，需防內陷。以上，為一般外癰的寒熱規律。日晡潮熱，五心煩熱，為陰虛發熱；但寒無熱，脈細無力，為陽虛。寒熱往來，口苦咽干，胸滿脅痛，為肝膽濕熱，此為內癰的寒熱要點。
3.問汗：汗出熱退，脈靜身涼，是邪去正安之順證。癰症汗出熱退是消散的佳兆。汗出後更煩躁，脈大，為正不勝邪之逆象。癰證汗出熱不退，則仍有繼發的可能。瘡瘍兼自汗，多為氣血不足。大汗，身熱，口渴，腹痛，脈洪大為里實熱證。先寒戰，後汗出，為「戰汗」，乃邪正交爭，是病情發展的轉折點。汗出如油，氣促者，當防虛脫。
4.問二便：腫瘍患者，大便秘結，小便黃赤，為火毒濕熱內盛。潰瘍患者，大便秘結，脈微芤濇，為氣血衰弱。痔瘡患者，排便時間延長，常有便意。便鮮血者，多為肛門直腸病變。柏油樣便，多為上消化道出血。兒童腹部陣痛，而有血性粘液便者，多為腸結。嬰幼兒便血，多為直腸瘜肉。大便腥臭者，大便形狀變細，當防鎖肛痔。腸癰出現大便次數增多，似痢不爽，小便似淋，乃為釀膿內潰的表現。腹痛，腹脹，嘔吐，無排便、排氣者，應考慮腸結的可能。
瘡瘍患者，小便頻數，口乾引飲，多為伴發消渴。發熱而尿黃，量少，為熱毒熾盛；尿黃如橘色，且起泡沫者，為黃疸。血尿，常由血熱妄行所致，更應注意有否石淋病。尿血而無痛，則應警惕腫瘤的可能。小便頻數，排尿困難，尿後餘瀝，或小便不通，多為前列腺肥大。
5.問飲食：瘡瘍患者，飲食如常者，病輕，預後佳。病久而不思飲食者，為脾胃已衰病情較重，或瘡瘍病勢進展。腹痛患者，食後痛減，為脾胃虛；食後痛增者，為氣滯血瘀或積食。口苦者，肝膽有熱；噯腐酸臭者，胃有宿食；口內甘膩者，脾虛濕盛。
6.問舊病：主要詢問有無慢性疾患或傳染性疾病的接觸史。肺癆患者所患瘰癧或痔瘺，治療多困難。瘡瘍患者，伴有消渴病，病情多頑固難愈。不少卒腹痛是慢性病的急性發作。如潰瘍病急性穿孔，應問有無慢性胃病史，以及病程長短，病情輕重。
7.問月經：外科內服藥，一般多有行氣、活血、通經之品，有礙於妊娠和月經，臨證時應該問清楚。此外，有些外科病與月經有直接關係，如月經疹，每逢經前出疹，經後好轉。一般有三種表現：痛經疹，痛經伴有面部、四肢發紅斑、風團樣疹，月經後好轉；黏膜潰瘍，口腔、外陰等處在經前出現潰瘍疼痛，經後好轉；紫癜，經前出現紫癜，經後好轉。
四、切診
切診包括脈診與觸診兩部分。
1.脈診：脈象變化反映了人身臟腑氣血的變化，外科疾病的發生、發展與臟腑功能、氣血盛衰有密切關係。若不診脈，就無法完全準確無誤地辨認病情的變化，故脈診也是外科重要的診斷方法之一。並且脈象反映的意義往往與內科有不同的含義。
浮脈：腫瘍脈浮有力，為上焦風熱之證；浮脈無力，是氣血不足。若潰瘍脈浮，仍有蔓延的可能；浮而無力，則為正氣耗散，是為逆象。
沉脈：腫瘍脈沉，是寒凝絡滯，毒深勢固之證，如附骨疽等病。潰瘍脈沉，為毒邪尚存於內。
數脈：腫瘍脈數，為邪熱盛，若洪數為釀膿，潰瘍脈數，乃餘毒未化。
遲脈：腫瘍脈遲，多屬正氣不足，脈症不符或寒邪內積之重證。潰瘍脈遲，為膿毒已泄。在內癰中遲脈少見，可見於嚴重黃疸或晚期腸結患者，此則多正氣虛憊之人，預後不佳。
滑脈：腫瘍脈滑而數為熱盛，為釀膿或有痰。潰瘍脈滑利，為壅結已通之順象，若滑而大，則是邪熱未退，痰多氣虛。
澀脈：腫瘍脈澀，乃氣血凝滯，腫勢堅硬或濕痰聚結，滯塞經絡。潰瘍脈澀，為血虛，若澀而小弱，形瘦色奪，更為逆證。
弦脈：腫瘍脈弦為氣血不和，痰飲鬱結，主痛。潰瘍脈弦而數，則屬邪毒鴟張未減，氣血已虛，為逆候。腹痛嚴重者，脈多弦緊。
細脈：腫瘍勢盛時脈細弱，是正不勝邪，屬逆象。潰瘍毒氣大泄，脈細而有神，尚為順證、若細而弱，瘡口難斂，則為陰血虧耗。在卒腹痛中，脈細數無力，為血虧津傷；若細微欲絕，則將虛脫，病情危重。
洪脈：腫瘍脈洪，為熱盛。潰瘍脈洪，為病進，藥之不退者，難治。
芤脈：為失血之候，腫瘍見之，其人素有亡血之證。
總之，如清代陳士鐸所說：「有餘之脈，宜現於未潰之先，而不宜現於已潰之後；不足之脈，宜現於已潰之後，而不宜現於未潰之先」。因為未潰之時，邪實正盛，氣滯血瘀，為常態，若見不足之虛、弱、細、緩等脈，則為脈證不符，治療困難。已潰之後，毒隨膿泄，氣血大衰，正氣不足，若見有餘之脈，如浮、洪、滑、數，則亦是脈證不符，是邪盛氣滯難化，治療亦困難，預後較差。雖然如此，各脈如無斷續，尚可治療。若見到結、促、代、散之脈，更屬危象。在腫瘍階段，因劇痛，氣滯偶一見之，尚不能定為壞證；若潰後，久見結代，絕非佳兆，乃真元不續，藥力難以解救。
2.觸診，觸診是用手觸摸病變的局部，從而辨別瘡瘍的性質了解疼痛的部位以診斷疾病的一種方法，在外科診斷學中占有重要地位。
瘡瘍局部觸診：若觸之高腫，灼熱疼痛為陽證；觸之平塌、發涼，不甚疼痛為陰證。頸部腫物，軟如棉團者為氣癭。結塊堅硬如石，表面高低不平，推之不移者，可能是癌瘤。
腹部觸診：痛而拒按多為實證；痛而喜按多為虛證；腹部壓痛最明顯的部位，往往是病變所在之處。腹部壓痛之處固定，則為該部臟器有病。如腹內觸及包塊，則可能是蛔蟲性或絞窄性腸結，或為腫瘤等。
循經絡壓痛點的觸診：臟腑有病，循其所屬或有關經絡的循行部位，常可觸及有壓痛點或有硬結、索條狀物。如潰瘍病穿孔、胃擴張，可在足三里穴下二寸及梁丘穴下有反應點。腸結，腸穿孔，可在溫溜穴及養老穴下有反應點。腸癰在闌尾穴下有反應點。膽道疾患在膽囊穴（陽陵泉下一寸，壓痛處）和外丘穴下有反應點，胰腺炎在地機穴下有反應點，等等，此類觸診不但可資辨證，而且在該處針灸治療，每獲良效。
複習思考題
1.外科病證局部症狀的四診要點有哪些？
2.脈診在外科中的運用有什麼特點？