中醫喉科學 · 第六章 辨證
辨證，是中醫根據祖國醫學理論，以各種診察方法為手段、以各種辨證方法為準繩來明辨各種不同的證候。從臟腑、經絡、舌診、脈象以及檢查所得的陽性體徵等，從整體觀念出發，分析病人的體質特點及其對疾病的反應，結合發病時令、地區、環境差異等因素，研究其致病原因與發病原理的普遍性與特殊性，於同中求異，異中求同，作出確切的診斷，作為論治的根據。
一、對症投藥與辨證論治
對症投藥，就是頭痛投止痛藥，嘔吐投止吐藥，泄瀉投止瀉藥，失眠投安眠藥。辨證論治則不然。辨證，祗要掌握了證，不管是什病，憑證來作為處理的依據。
舉例一，風熱型的流感、風熱型的咽炎、風熱型的肺炎、風熱型的血管神經性水腫、風熱型的腮腺炎、風熱型的鞏膜炎、風熱型的脂溢性脫髮，我們祇要掌握住「風熱」，就可以統用疏風清熱法來治療。不管它是什麼流感、咽炎、肺炎、血管神經性水腫、腮腺炎、鞏膜炎、脂溢性脫髮，這稱異病同治。
舉例二，咽炎，開始為風寒，即用辛溫解表法。之後化熱，即改用清熱利咽法。熱盛不退，里實便秘，則馬上改用通腑清熱法。之後轉成慢性干而不渴，可用參苓白朮散。如其干而奇渴，則用六味地黃湯。這稱為同病異治。
正通過這異病同治、同病異治，就體現出辨證論治的精神實質。
證的表現，有些是單純性、明顯的，但也有複雜的、隱晦的，甚至錯綜迷離、矛盾百出，更有甚者以假象出現（寒極似熱、熱極似寒，陽盛格陰、陰盛格陽），給認清證候增加了認識上的難度。
二、怎樣診察與辨證
診察與辨證的武器，當然是四診、八綱，但診察喉科疾病，要在望、聞、問、切四診基礎上，加上一個局部檢查法。
望、聞、問、切，基本上都是指全身的檢查。雖然聞診之一的嗅，如口腔病聞到焦臭味的屬熱、糞味的屬胃熱、抹布味的屬濕、屍臭味的屬壞疽性症炎及腫瘤。聞診之二的聽，喉科醫生憑病人發「咿」音時的聲音來辨別嘶啞的病種等等。但這個聞是屬局部的「查」診。此外對增殖體的捫、舌體上硬結的摸……，雖屬於切診，但可稱為局部檢查法。
此外，局部檢查法尚有特殊用途，如嘶啞症，如用四診方法診察不出來，就「無證可辨」只好以體質的強弱、病程的修短、舌苔的有無來納入「金破不鳴、金實不鳴」虛實兩個範疇中去。此症，可用喉頭鏡進行局部檢查。
至於具體的檢查方法，日新月異的發展，這裡無法介紹。但有一言至關重要，就是包括物理、生物、化學、光學、聲學、電子……在內所查出的陽性症狀，是不能為中醫所利用的。一定要用中醫理論作指導，把它溶解成中醫學能吸收的東西，然後納入綜合分析的「辨證」中去。
在各種辨證方法中，八綱辨證居其一，八綱中，寒熱、虛實、表里六綱，已為眾所周知，今從略。編者在數十年喉科臨床中，把標本、體用也提到辨證綱要的位置，我們常說的十綱，就是指寒熱、虛實、表里、標本、體用而言。
1.標本：它所指者，是多方面的，如主次、輕重、緩急……等等。用於醫學上的標本，以人體與疾病來言，人是本、病是標。以疾病言，病因病機是本、症狀是標。以新歸病言，原發病為本，繼發病為標。以三因言，內因是本、外因為標。以疾病危害性言，危害程大的為本、小的為標。以臟腑言，髒病為本、腑病為標。
標本為綱，古書也有記載。如《素問•至真要大論》：「六氣標本，所里不同」。《靈樞•師傳》：「春夏先治其標後治其本。秋冬先治其本，後治其標」。《靈樞•病本》：「先病而後逆者，治其本。……先病而後中滿者，治其標」。張仲深（元代人）在《子淵詩集》中謂：「欲探六脈致調和，曷審三因正標本」。李東垣《試效方》：「夫治病者，當知標本」。根據張、李氏的語氣，標本還是諸綱之首。何夢瑤的《醫碥》還把標本與表里、陰陽相提並論，而且更把標本置在表里、陰陽之上。
2.體用：體，《易•繫辭》：「故神無方而易無體」。其疏謂：「體，謂形質之稱」。用，《論語•學而》：「禮之用，和為貴」。用是作用。由此可知，凡是有形有質的，都可稱體。看不見而具有功能、作用、功用的，都是用。范縝在《神滅論》中解釋得很清楚，謂：「形者神之質，神者形之用。是則形稱其質，神言其用。形之與神，不能相異」。李東垣《脾胃論•五臟之氣交變論》：「鼻乃肺之竅，此體也。其聞香臭者，用也」。我體會，病在體者，類似西醫所說的器質性病變，如中藥治療無效，可考慮手術；病在用者，類似西醫所說的功能性病變，則決不考慮手術而重賴藥治。
臨床辨證思維時，最好的方法，是「逐項分析，綜合取捨」一法。方便準確，易學易會，誤差度很小。具體是這樣：
首先在腦子裡擬訂這樣一份表格（表2）。
表2 逐項分析綜合取捨表
1.運用順序：
（1）把診察中得到的信息，逐項填入症狀一格里（如表3〜8）
表 3 急性耳咽管阻塞——聾
表 4 神經性——聾
表 5 血熱妄行的鼻衄
表 6 脾不統血的鼻衄
表 7 急性咽炎
表 8 慢性咽炎
（2）選擇（特彆強調「選擇」兩字）適合的各種理論根據來解釋症狀的產生原因。這種理論根據的來源，包括《內經》、各家學說、常規定律以及個人心得見解。也逐症逐項的「填入」表內「現論根據」一格里。為什麼一定強調「選擇」？因為同樣一個症候，可由不同性質的「證」來造成的。例如同樣一個腹癰，《素問•舉痛論》中謂：「寒氣客於小腸，故後泄腹痛矣」。而《素問•六元正紀大論》則稱：「火郁之發，民病腹中暴痛」。再舉一個膿腫的例子，《靈樞》在同一篇的《癰疽》中，既謂：「寒氣客於經絡之中，則血泣，……故癰腫」。但同時又說：「大熱不止，熱勝則肉腐，肉腐則為膿」。你看，這兩個截然不同的寒和熱，同樣可以適用於一個病種或同一個症，不選擇怎行！就拿上面膿腫感染來說，凡是冷性膿腫——當然有它冷性的證——，那末應選擇前一句。一般感染如癤腫、癰——當然也有它熱證的證——，就選擇後一句了。這就是選擇，而且強調要選擇。
（3）對每一個症狀，憑「理論根據」來分析，作出單獨的（只管本項，不管其他各項）、片面的初步印象，就「填寫」在「印象」項中。
（4）然後把全部的「印象」匯集起來，用去粗取精，去偽存真的方法來突出主證。
（5）許多印象，不可能清一色的趨於一致，也有自相矛盾的。那末再來一個「取本舍末」的手段來取其本質而去其現象。古人的「舍脈從證」「舍證取脈」，就是這個方法。且看錶6脾不統血的鼻衄中「舌苔」，我們就不睬它了。
（6）最後，作出總結性的判斷，是什麼「證」。
在這裡有兩點需要加以說明的：
其一，這裡的「表格」、羅列、「填寫」……並不是真正地採用實物，乃是在腦子裡想的，古人稱為腹稿。
其二，理論根據，不一定真正去找出典，可以取用常規的、常用的及自己的心得就夠了。當然，是一定要合乎中醫的理論，不能摻假、摻洋、摻彎曲的，這是原則。