中國通史（第十卷） · 第四十四章王清任

第一節生平和著作 王清任，又名全任，字勛臣，清乾隆三十三年（1768）生於直隸玉田縣鴉鴻橋河東村。以武庠生納粟捐得千總銜，例受武略騎尉。為人性情磊落，精於醫術。從青年時期起即往來京師從事醫療實踐活動。曾歷游灤州（今河北唐山一帶）、奉天（治所在今瀋陽市）等地。後定居北京行醫，開設一家藥鋪，店名「知一堂」，頗享醫名。中晚年與四額駙那引成交好，結為義兄弟。居住四額駙府中，長達數十年之久。道光十一年（1831）二月十六日，歿於那引成府中，其妻攜隨用衣物扶柩回鄉。王清任的專方、著述、手稿等，除已刊行於世的《醫林改錯》之外，其他均散佚。 王清任具有強烈的責任心與求知慾，是我國不可多得的富有革新精神的醫學家。他崇尚實踐，敢於衝破傳統觀念，不顧頑固守舊分子的攻擊責難，想方設法對屍體進行直接觀察，並在自己的醫療實踐中注意多方訪問。經過四十多年的艱難探索與不懈努力，所著《醫林改錯》一書，在解剖學及臨床醫學方面提出了一些獨到的見解，並繪製了二十五幅人體臟腑圖，為中國醫學作出了傑出的貢獻。 第二節　在解剖學上的貢獻 解剖學是形態醫學的開端，是一切醫學基礎理論的基礎。我國的解剖學起始是很早的。在《靈樞經·水篇》中就有：「夫八尺之士，皮肉在此，外可度量切循而得之。其死，可解剖而視之」①的記載。之後又有過一些以了解人體形態結構為目的的解剖活動。《漢書·王莽傳》記述：「翟義黨王孫慶捕得，莽使太醫尚方與巧屠共刳剝之，量度五臟，以竹筵導其脈，知所終始，雲可以治病。」②宋代吳簡和楊介進行過兩次較為細緻的解剖，並分別繪成《歐希范五臟圖》和《存真圖》，這可以說是中國早期的解剖學圖譜。然而，由於封建倫理道德提倡「以孝事父母，以恕待他人」。所謂孝，則是「身體髮膚，受之父母，不敢毀傷，孝之始也」。所謂恕，則為「己所不欲，勿施於人」。這就要求人們不僅要謹慎保護父母及自身體膚的完整，還要不毀傷他人身體，因而解剖學作為一種直接毀傷軀體的行為，在中國古代難以開展，導致了解剖學的發展相當緩慢，大都是循經所云，相沿傳襲。 王清任早在青年時期閱讀古醫書的過程中，便發現古人關於臟腑的論述有一些含糊不清，甚至有自相矛盾的地方。他不甘人云亦云，因而頗感苦惱，「自恨著書不明臟腑，豈不是痴人說夢，治病不明臟腑，何異於盲子夜行」③。由此立更正之心。然而，他身處以孝恕倫理道德代替法律的封建社會，欲親見臟腑，又談何容易？他雖竭思區畫，無如之何，懸念十年，茫無所進，只能等待時機。至嘉慶二年（1797）他的一片苦心終於有了實踐的機會。四月上旬，他行醫來到河北省灤州稻地鎮，正逢此地小兒傳染病流行，病死率極高。貧苦人家無力承擔喪葬費用，只得用草蓆包裹孩屍，淺埋於義冢荒野。當地風俗又以為不必深埋，孩屍被野狗吃後，弟妹可避災不死。因此，各處荒野亂墳中，破腹露髒的屍體每天不下百數，慘不忍睹，臭氣熏天。王清任為了親見臟腑，釋其懸念，每天清晨騎馬到荒郊野墳，不避污穢，對屍體顯露的臟器進行仔細的觀察。然而由於這些屍體都經野狗啃食，臟器破損殘缺，大多是僅留著腸胃，少有保存完整的心臟肝臟的。他只能互相參照，反覆體會，連續觀察了十天，參看了百餘具屍體，使他大開眼界。他認識到古書中描繪的臟腑與實際不相符合，即使件數的多少也不盡準確。但是，由於屍體均遭破壞，對於胸中膈膜的形態，其位於心上心下，是正是斜，他未能親見，故仍存疑惑。 嘉慶四年（1799）六月，王清任在奉天遇上一次機會。一個因瘋病打死丈夫和公公的女犯要被處以剮刑。他緊跟至西關，忽然領悟到那是個婦女，據倫理道德是不容近前觀看的，只得遠而避之。等到行刑者提著犯人的內臟從他面前經過，他才觀察到這成人的臟器形態與小兒相同。嘉慶二十五年（1820），他在北京又遇上了一次機會，一個因打死母親而處以剮刑的男犯被行刑於崇文門外。等他趕到，行刑已結束，膈膜行刑時遭破壞了，僅見到臟腑。他不得已在道光八年（1828）五月再赴刑場觀察，又未得近前。他屢經挫折，雖已見到了大部分的臟腑，但對膈膜一物尚不明了。他不甘隨意提筆，因而耿耿於懷，仍設法多方訪問。 ①陳璧琉等：《靈樞經白話解》人民衛生出版社1963版。 ②《漢書·王莽傳》卷99，中華書局1962版。 ③陝西省中醫研究院：《醫林改錯注釋》第6、7頁，人民衛生出版社1985版。道光九年（1829）十二月，北京安定門大街板廠胡同恆家請王清任出診看病。席間閒談，王清任說到自己留心四十餘年未能將膈膜驗明一事。剛好江寧布政司恆敬公在座。此人曾鎮守哈密，領兵於喀什噶爾，所見誅戮屍體極多，對膈膜一物知之甚詳。王清任喜出望外，恭敬請教，恆敬公被王清任求實和執著追求的精神所感動，向他詳盡地說明膈膜的形態和位置。王清任對於臟腑形態的觀察研究工作經歷了四十二個春秋的努力，至此才告一段落。他將觀察結果和研究心得，繪成二十五幅臟腑全圖，配以文字說明，撰成了《醫林改錯》的上半部分。 長期以來，王清任堅持對人體臟器進行實際觀察，因而對人體臟腑的認識比前人有了較大的進步，改正了前人對臟腑認識上的某些錯誤。如，糾正了所謂肺有六葉兩耳二十四孔，肝有七葉，心有七孔三毛等等說法，補充了當時解剖學上的一些不足。他對胰臟、胰管、膽囊管、幽門括約肌、腸系膜等均作了詳細描繪和說明。這些描述與現代解剖學相對照，基本上是正確的。其他如對膈膜形狀和位置的敘述，視神經的發現，對會厭作用的認識，對腦功能的看法等等，都較前人有著顯著的進步。值得一提的是，王清任對心血管系統的觀察和研究。雖然著作中把血管誤稱為氣管，錯誤地認為心無血，但是他對於血管形態、位置、走行路線的描述是相當精彩的。他觀察到了頸動脈（左右氣門）、主動脈（衛總管）、腸系動脈（氣府）、肱動脈、腎動脈、股動脈等等，把動脈稱作為「衛總管」，把靜脈稱作為「榮總管」。他指出：「衛總管體厚形粗，長在脊骨之前，與脊骨相連，散布頭面四肢，近筋骨長。」而「榮總管體薄形細，長在衛總管之前，與衛總管相連，散布頭面四肢，近皮肉長」①。並指出榮總管與衛總管長短相等。這種清楚明了的描述，在我國解剖學史上可以說是空前的發現。此外，他的腦髓說也是相當傑出的。他指出：「靈機記性不在心在腦。」②他認為耳目喉鼻舌等均與腦相通，在腦的指揮下完成視聽言嗅等功能。在當時的條件下，王清任的這些見解確是難能可貴的。我國解剖學家侯寶璋教授在研究了王氏著作，歷述其八個方面改正前人解剖之錯誤後曾指出：「王氏雖未能盡改古人之錯，而其敢於疑古及創造之精神，實可欽佩，至其觀察之能力，亦甚精審。」③①《醫林改錯注釋》第45頁。 ②《醫林改錯注釋》第38頁。 ③侯寶璋：《中國解剖史》，載《醫學史與保健組織》，1957年1期。 第三節　「氣血學說」的提倡王清任 著《醫林改錯》的原意，「乃記臟腑之書」，事實上此書在臨床醫學方面的貢獻並不遜於解剖學。他最突出的成就是提倡氣血學說。這一學說在祖國醫學中很早就有記載，我國中醫經典《內經》中就提出疏理氣血，使其通調暢達，這是中醫學治病的關鍵之一。王清任對這一理論有了發揮，認為治病之要訣，在於明氣血。無論外感內傷，要知初病由何而起，不能傷臟腑，不能傷筋骨，不能傷皮肉，所傷者無非氣血。氣病有虛實之分，實則指邪氣實；虛是指正氣虛。血病有血虧血瘀之分。血虧，必定有引起虧血的原因。或因吐血、衄血，或溺血、便血，或破傷流血過多，或崩漏、產後傷血過多。若血瘀，必有血瘀的表現可查驗。他根據自己數十年的臨床實踐，總結出氣虛症六十種，包括半身不遂門四十種、小兒抽風門二十種，以及血瘀症五十種，供臨症參考。 在臨床治療用藥上，王清任有兩個鮮明特點，即活血化瘀和補氣。在《醫林改錯》中，除了收有古方之外，他還提出了三十三個處方，大部分用的是活血化瘀法。直接以活血逐瘀命名的處方有會厭逐瘀湯、血府逐瘀湯、膈下逐瘀湯等八種。他提出的以膈膜為界劃分疾病部位，用不同的逐瘀湯分治上、中、下三個不同部位的瘀症，都是非常新穎合理的治療方法，彌補了前人所未備。在用藥上，他用得最多的是桃仁、紅花、川芎、赤芍等。這四味藥普通易得，價格便宜，而又療效顯著，至今仍是活血化瘀的首選藥物。 王清任的補氣法以其特殊的選藥用量及配伍方法獨樹一幟。在《醫林改錯》中，補氣方有補陽還五湯、黃芪防風湯、足衛和榮湯等十一種。其中十種均用一兩以上的黃芪為主藥，並有八種配合逐瘀法。這種補陽還五湯至今仍是特別著名的效方，也是他的補氣法的典範。方中重用黃芪達四兩以上。補氣藥中，參類價格昂貴，不是久服之品。而黃芪價廉物美，針對性勝於參類，療效也很好，重用黃芪補氣確是諳熟藥學的選擇。 活血化瘀及補氣逐瘀法，在臨床上的使用範圍非常廣泛。王清任本人曾用血府逐瘀湯治療了一女子胸任重物，僕婦坐胸才能入睡；一男子胸不任物，揭被露胸方能入睡。用活血化瘀均獲奇效。隨著醫學科學的發展，此法在今天臨床應用範圍更為廣泛，是內科、外科、婦科、傷科多種疾病最重要的治法之一。王清任的方子在臨床上的使用也仍然很有價值。如補陽還五湯治療腦血管意外，尤其是後遺之半身不遂，至今仍為首選。再如血府逐瘀湯治療頗為棘手的急性瀰漫性血管內凝血也取得較好的療效。目前，尚有一些單位及個人以王氏的方子及他的常用藥物，作為課題進行現代研究。可見王清任的臨床成就至今受到醫務界的關注。 在病因學說方面，王清任也敢於否定前人的錯誤論述，提出一些獨到的新見解。如，對於天花，王清任便推翻了歷來胎毒學說，他指出自漢代以前無出痘者，如果說是胎毒，漢代以前之人豈不是父母所生？他根據自己的實際觀察和天花流行時少則一省，多則數省的特點，反覆論證天花並非胎毒，而是「遇天行觸濁氣之瘟疫」①，自口鼻而侵入人體，由淺入深，再從皮膚發出而形成天花。並認為天花的輕重和感受瘟毒的輕重有關。治療方面主要在於辨明輕重，清解瘟毒，活血化瘀，補氣助陽。儘管在世界範圍內天花已被①《醫林改錯注釋》第146頁。 徹底消滅，但王清任為治療天花而創製的治法，如解毒與活血，養陰與活血，補氣與活血等的配合，以及他的一些治療方藥，如解毒活血湯，助陽止癢方等對今天的中醫臨床仍有很大的啟發，還常用於麻疹、風疹、喉痹、音啞等症的治療。 第四節　最可寶貴的精神 作為一位醫家，王清任身上最可寶貴的是他敢於不囿舊說，勇於大膽探索的創新精神。長期以來，由於儒學是封建社會的正統思想，中醫學的創新和發展也深受其限制。歷代醫家，尤其是宋代之後，為了使一般人能信服並接受自己的觀點或學說，在著書立說時，皆須從儒學經典著作中求得根據，很少有人敢於衝破這個藩籬。中醫基礎理論方面的著作更多的是以對《內經》、《難經》、《傷寒論》、《金匱要略》的注釋與發揮為主要形式。遇到疑難及與己見有悖之處，寧可提出所謂錯簡、衍脫問題，而不敢輕易創立新說。至於解剖學則更是一個「禁區」，除偶爾幾次官方組織外，幾乎無人敢於問津。在這樣的因循守舊、尊古崇古風氣重壓之下，王清任雖已預見到自己提出新的見解，縱然能說，必不能行，並會招致「離經叛道」的罪名。但是有許多病如不說明，人不知源，想到此，他又不得不說了。於是，他決心「不避後人罪我」，毅然闖入解剖學這一禁區。他直言「前人創著醫書，臟腑錯誤。」①立志予以更正。他不避經典，不諱聖賢，對於自己認識到的東西敢於直指其錯，暢述己見，語言犀利，達意明確。他這樣做的目的並不在於標新立異，而是考慮到「後世業醫受禍，相沿又不知幾百年」。正如他在《醫林改錯·臟腑記敘》中自述：「余刻此圖，並非獨出己見，評論古人之短長」，「惟願醫林中人，一見此圖，胸中雪亮，眼底光明，不致南轅北轍，出言含混，病或少失，是吾之厚望。」 王清任還是一位謙謙君子。他對自己認為正確的古醫書相當珍視。他說：「傷寒、瘟疫、雜症、婦科，古人各有所長，對症用方，多半應手取效，其中稍有偏見，不過白玉微瑕。」對於自己認為有成就的醫家亦相當崇敬。他說：「伏思張仲景論傷寒，吳又可著瘟疫，皆獨出心裁，並未引古經一語。」他也大力推崇自己認為是切實可用的醫著，認為查證可用《證治準繩》，查方可用《普濟方》，查藥可用《本草綱目》。其他可讀可記的有《醫宗金鑒》，理足方效的有《瘟疫論》。而他自己的方著，「不過因著《醫林改錯·臟腑圖記》後，將平素所治氣虛、血瘀之證，記數條示人以規矩，並非全書」。可見他並沒有過高地估計自己。 王清任的治學態度是相當嚴謹的。他主張「醫家立言著書」「必須親治其症，屢驗方法，萬無一失，方可傳於後人。若一症不明，留與後人再補，斷不可徒取虛名，恃才立論，病未經見，揣度立方。」①他自己這樣說，也是這樣做的。他公開承認自己的觀察和記述並非盡善盡美，「其中當尚有不實不足之處，後人倘遇機會，親見臟腑，精查增補，抑又幸矣。」在《口眼歪斜辨》篇中，對於為何大凡患左半身不遂者口眼歪斜在右側，而患右半身不遂者口眼歪斜在左側，王清任疑惑不解，當時又無書籍可供考查。他沒有憑想像去牽強附會，而是把這一點明確告訴讀者，承認「余亦不敢為定論，以待高明細心審查再補」②。把疑問留給後人去解答。王清任對於「病不知源，方不對症」，「不知妄對、遺禍後世」的做法非常反感，認為那是「以活人之心，遺作殺人之事」，更有甚者是「以無憑之談作欺人之事」，深刻抨擊①《醫林改錯注釋》第3頁。 ①《醫林改錯注釋》第97頁。 ②《醫林改錯注釋》第1頁。 了這種不負責、欺世盜名、損人利己的作法。 王清任恆心之持久，追求之執著是非常感人的。他為了親見臟腑，屢遭挫折，卻不折不撓，數十年如一日，艱苦而頑強地向著認定的目標前進。在極其困難的情況下，經歷四十二年的努力，方得成就。就連《醫林改錯》的反對者也認為：「清任之恆心，獨得千古，後學者能具清任之恆心，何患不成名醫？」①《醫林改錯》問世之後，後世對其毀譽不一。一般說來，對其臟腑學說遵循者較少，而對其氣血理論崇信者較多。王清任的擁護者對其評價很高，讚揚他集數十載之精神，考正乎數千年之遺誤，繪圖立說，定方救逆，理精識卓。認為「惟清任因考驗臟腑生理，自少壯逮於黃髮，棲遲穢地刑場，與夫訪問秋官，終成不朽之業..豈彼聞義不徙如陸懋修輩狺狺之吠所能損益其間乎？」②而他的反對者對其攻擊亦很激烈，責備《醫林改錯》越改越錯，錯上加錯，甚至是一種流毒。罵他「不自量」，「不仁」，是「狂徒」。誠然，象其他一些古代著名醫家一樣，王清任亦非完人。可是清代甚至近代一些對王清任的攻擊意見亦不足取。他們所攻擊的大多是《醫林改錯·臟腑圖記》。而實際上，他們並未親自去致力於解剖學的研究，只是針對王清任堅持對屍體進行直接觀察而又對舊有學說提出大膽的質疑和批判，攻擊他「教人於胔骼堆中、殺人場上學醫道」，「東張西望，東集西湊，便可駕聖賢而上」③。因此，他們少能言中王氏的真正不足，反之，大多是攻擊了他深入實地，敢於革新的科學態度。 ①葛蔭春：《古今名醫言行錄全集》第19頁，民國20年印行。 ②范行准：《明季西洋傳入之醫學》第34頁，民國36年印行。 ③葛蔭春：《古今名醫言行錄全集》第19頁，民國20年印行。 第五節　歷史條件的限制 由於歷史條件和當時科學水平的限制，王清任的思維研究方法及學術觀點方面尚有不妥之處，他著作中關於人體解剖方面的繪圖和記述也有失誤的地方。例如，他對中醫髒象經絡學說在醫療實踐中的作用不夠重視，對自己所引用的資料有些並未能真正理解，或理解不全面，有些理解可能並非作者原意。還有一些是把幾種不同觀點拉在一起，藉以說明古人論述的錯誤與矛盾，這種方法顯然不夠妥當。如在《醫林改錯·臟腑記敘》中論肺之孔竅時說：「虛如蜂窠，下無透竅，吸之則滿，呼之則虛。既雲下無透竅，何得又雲肺中有二十四孔，行列分布，以行諸髒之氣。」①這段文字是來自兩個人的論述，前一句為趙獻可所言，說的是肺除上面有氣管與外界相通以外，再無孔竅與外界相連，肺的虛盈交替完成呼氣吸氣，這是符合客觀情況的。後句肺中有二十四孔的提法是李梴所言，可能是受玄學的影響從術數推論得來，是錯誤的。將這樣兩個論點不加註明地放在一起，來引證古人論肺之錯，不能不說是一個遺憾。再如《傷寒論》中的六經學說是條分歸納外感熱病複雜證類的辨證綱領，並不是指十二經絡，也不是指某髒某腑，王清任對此並不理解，因此他提出的幾個方效經絡錯的例證其實是他自己理解上的錯誤。在他的臟腑圖記中，比較突出的錯誤是他的「心無血論」。王清任由於看到宰殺豬羊，血皆從刀口流出，心臟無血。從屍體中又看到胸腔有積血，便認為膈膜便是血府，具有存血的功能。而心臟只是出氣入氣的道路。由於認為心無血，也就把動脈當成了氣管，反而對「脈是血管，氣血在內流通，周而復始」這一正確論點加以否定，並由此對中醫的脈學也失去了足夠的認識，提出：「頭面四肢按之跳動者，皆是氣管。」①的錯誤論斷。此外，他認為膀胱有下口，無上口，以及出氣、入氣、吐痰、吐飲、唾津、流涎，與肺毫無干涉等等，顯然也是不對的。王清任對人體臟器結構及功能上的這些錯誤認識，主要是受當時社會條件與他進行觀察的條件所限制，因此是不能苛求的。 儘管如此，王清任仍不愧是一位有成就，有見地的醫家，他的《醫林改錯》仍不失為一本有價值的醫學珍著。這部書自從道光十年（1830）在京初版以來，已多次再版刊行，版本達三十多種。至今中醫界已是無人不曉此書，無人不讀此書。一些西方人士還將此書一部分譯成外文，在自己國家出版，把王清任稱作近代的中國解剖學家。《簡明不列顛百科全書》也列條肯定他為有影響的醫學家。 ①《醫林改錯注釋》第4頁。 ①《醫林改錯注釋》第46頁。