正常與病態 · Ⅴ. 生理學與病理學

作為以上分析的結果，似乎把生理學定義為有關正常生活的規律和常數的科學，由於兩方面的原因而不十分確切：其自身容易受到客觀性測量的影響；其二，因為病態必須被理解為某種形式的正常，而非正常，並非指不是正常的東西，而是構成了另一種正常的東西。這並不意味著生理學不是一門科學。就它對常數和變量的尋找、測量程序和基本分析方法來說，它確實是科學。然而，雖說用其方法來定義生理學是如何成為一門科學的，比較容易，但用其對象來定義生理學是關於什麼的科學，則沒那麼容易。我們可以稱之為研究健康條件的科學嗎？在我們看來，更好的是把它定義為研究生命的正常功能的科學，因為我們已經相信，我們必須在正常狀態和健康之間做出區分。然而，有一個困難仍然存在。當我們考慮一門科學的對象時，我們考慮的是與其本身一致的固定的對象。在這個意義上，物質和運動，受慣性影響，滿足了每一項要求。然而，生命呢？它不是形式的變異和進化、行動的創造嗎？它的結構不是更多的是歷史性的（historique）而非組織學的（histologique）嗎？生理學因此會偏向於歷史學。而歷史學無論如何都不是自然科學。然而，我們確實對生命的穩定性無比震驚。總之，為了定義生理學，一切都取決於一個人的健康觀念。拉斐爾·杜布瓦（Raphaёl Dubois），據我們所知，是19世紀唯一的生理學著作的作者。在其著作中，一個並非純粹詞源學的或者純粹重複性的關於生理學的定義，被提出來了。他從希波克拉底（Hippocratique）的自愈理論發展出了它的意義：「自愈的作用，與機體的正常功能的作用容易混淆。後者多少都有些直接的保守性或防禦性。生理學所研究的不是別的，就是生物的功能，或者，換句話說，生命蛋白或生物蛋白的正常現象。」[35，10]然而，如果我們同意戈爾德斯坦所說的，在疾病中只有一種真正保守性的傾向，而且，健康的機體的特徵就是面對新環境建立新標準的傾向，那麼，我們對這樣一種觀點就不會滿意。 西格里斯特試圖通過理解哈維首先開創的對血液循環的發現（1628）的意義，來定義生理學。他以自己通常的風格前進著，即把這一發現放入到文明的思想史中來看。為什麼關於生命的一種功能性的概念，不早不晚出現在那個時候？西格里斯特沒有把誕生於1628年的生命科學，與一般性的，讓我們這樣說吧，關於生命的哲學觀念分開來看。後者在個體對待世界的不同態度中得到了表達。從16世紀末和17世紀初起，造型藝術最早創立了巴洛克風格，在各處掀起了解放運動。巴洛克藝術家們，作為對古典主義藝術家的反對，在自然中看到的，僅僅是未完成的東西、有潛力的東西，而不是被圈定的東西。「巴洛克藝術家們感興趣的不是存在的東西，而是將要存在的東西。巴洛克明顯不僅僅是一種藝術風格，它是一種思維形式的表現。在這個時代，它統治著人類精神的所有領域：文學、音樂、時尚、國家、生活方式和科學。」[107，41]16世紀初的人們，在創立解剖學的過程中，傾向於生活方式中靜止的、受到限制的方面。沃爾夫林（Wœlfflin）對巴洛克藝術家的說法是，他沒有看到眼睛，而只看到了凝視。西格里斯特在17世紀初對醫師的說法是：「他看到的不是肌肉，而是肌肉的收縮以及它所產生的效果。生命解剖學（anatomia animata），即生理學，就是這樣產生的。這門科學研究的對象是運動。它向無限敞開了大門。每一個生理學的問題都會引向生命的源頭，並提供了通向無限的出口。」［同上］哈維，儘管是一個解剖學家，在身體中看到的不是形式，而是運動。他的研究並不以心臟的構造為基礎，而是以觀察脈搏和呼吸這兩種和生命一直相伴的運動為基礎。醫學中的功能性觀點，與米開朗基羅的藝術和伽利略的動力學有關[107，42]。[37] 對我們來說，根據以前對健康的思考，不用說，初生的生理學的這種「精神」，在把生理學定義為研究健康的條件的科學時，應該得到保留。在很多場合，我們都談到了生活方式，更願意使用這個表達，而不是行為這個術語，來更好地強調生命是一種動態的極性。對我們來說，似乎在把生理學定義為研究穩定的生命形態的科學時，我們符合了幾乎所有源自我們先前立場的要求。一方面，我們被委派研究這樣一個對象，即它的身份對自身來說，是習慣的身份，而不是本質的身份，然而，它相對的恆定性或許正好足以把對生理學家來說動搖不定的現象納入考慮範圍。另一方面，我們保留著這樣的可能性，即讓生命超越文化的、在生理學認識的某個特定階段被作為標準看待的生物學常數或者變量。事實上，形態的穩定化，只能是在通過擾亂先前的穩定性之後。最後，對我們來說，從所提出的定義開始，我們將能夠更正確地給生理學和病理學的關係劃定界限。 在生命最初的形態中，存在著兩種類型。有一些在新的常數中得到了穩定，然而它們的穩定性不能夠讓它們最終免於被再次超越。那是一些正常的帶有推進價值的常數。因為它們的標準性，它們是真正的正常。還有一些要以常數的形式被穩定下來。生物的每一項急迫的努力，都試圖保護它們免受意外干擾。還有一些正常的常數，卻表現出推進其中的標準性死亡的數值。因而，它們是病態的，儘管在生物活著的時候它們是正常的。總之，一旦生理穩定性在演化的危機中被中斷，生理學失去了它的權利，但是，它並沒有因此而失去其線索。它並不能提前知道新的生物學秩序是否會成為生理學的，但隨後，它會有辦法在它所據有的常數中重新找到答案。這是事實，比如，如果環境被以實驗的方法改變，以便弄清楚所保持的常數，在沒有因生存環境的動盪而產生災難的情況下，還能否適應自身。這是，比如說，幫助我們理解免疫和過敏性反應之間的差別的主要線索。血液中抗體的存在，對這兩種形式的反應都很平常。然而，當免疫讓機體對侵入內部環境的細菌和毒素不再敏感的時候，過敏反應，對特定的，尤其是侵入內部環境的蛋白質類的物質來說，就是一種必需的超級敏感[104]。在內部環境的第一次改變（被感染、注射或中毒等）後，再一次的入侵，就被免疫的機體忽視了，而在過敏反應的情況下，它引發了極為嚴重的休克反應，很多時候都是致命的，非常突然，以至於它讓引發它的實驗性注射成了名副其實的激起反應的（déchaînante），因而是一種典型的災難性反應。血清中抗體的存在因而總是正常的，機體通過修正常數來適應環境的首次進攻，並受其調整，然而，在一種情況下，正常狀態是生理性的，而在另一種情況下，是病態的。 *　*　* 據西格里斯特說，魏爾嘯（Virchow）把病理學定義為「面對障礙的生理學」[107，137]。認為疾病源於正常的功能，而這些功能受到外界因素的干擾，被複雜化了，但並沒有被改變，這樣一種理解疾病的方式，與克勞德·貝爾納的觀點很接近了，並且源於非常簡單的疾病發生原理。我們知道，比如說，一隻心臟或者腎臟是怎樣形成的，血液或尿液是怎樣通過它們的；如果我們想像二尖瓣上心內膜炎的潰爛增加，或者腎盂中有結石，那麼，我們就能夠理解像心雜音或腎絞痛這類症狀發生的原因。然而，或許在這一觀念中，存在著一種教育式的和啟發式的混淆。醫學教育恰恰始於關於正常人的解剖學和生理學，由此出發，某些生理狀態的原因，有時候可以輕易地通過承認機理的相似性來獲得，比如，在呼吸系統中：心臟病、腹水、水腫；以及感官運動系統中的：偏盲或半身不遂。然而，似乎獲取這些與生理學對應的解剖學知識的順序被顛倒了。首先，是病人某一天確定「出了點問題」；他注意到自己的形態結構或者行為中出現了某些驚人的或者痛苦的變化。他正確地或者錯誤地讓醫生注意到這一點。後者受到病人的影響，著手於對病人特有的症狀，甚至潛在的症狀進行系統的探索。如果病人死亡，會進行屍檢，會用各種方式來尋找所有器官中的獨特現象，並將其與沒有出現過類似症狀的死亡的個體的器官相比較。臨床觀察和屍檢報告會被相互比較。這就是病理學，如何藉助病理學解剖，而且同樣藉助和功能性機理有關的假定和知識，變成了面對障礙的生理學的。 現在，必須指出，在這裡存在著一種專業上的失察——或許這能夠通過弗洛伊德的過失行為或失敗行為理論來解釋。醫師都有一個傾向，即忘記是病人來找的他。生理學家則有一個傾向是，忘記臨床醫學和治療醫學先於生理學（這並非像人們想像的那樣荒謬）。要這一失察被糾正，我們就會認為，正是對障礙的體驗——首先以疾病的形式，被一個具體的人所經歷——在兩個方面促進了病理學的發展：臨床症候學和對症狀的生理學解釋。如果沒有病理學障礙，就不會有生理學，因為不會有需要解決的生理學問題。總結下我們在考察勒利希的觀點時所提出的假設，我們可以說，在生物學中，是情感（pathos）調節著邏輯（logos），因為是前者喚起了後者。引發了對正常的理論興趣的，是非正常。對標準的認可，是在它們被破壞的時候。功能只有在失敗的時候才會暴露出來。生命只有通過失調、受挫和痛苦才能夠進入意識層面和關於它的科學。A.施瓦茨，隨恩斯特·內維爾（Ernest Naville）之後，指出睡眠在人類的生活中所占的位置與在生理學中的相應的位置之間存在著極大的不均衡[104]，正如喬治·杜馬（Georges Dumas）所指出的，關於快樂的著作，與關於痛苦的海量著作相比，真是少得可憐。這是因為睡眠的本質和快樂，在於讓生命在延續過程中不被注意到。 在《論正常的與病態的生理學》（Traité de physiologie normale et pathologique）中，阿伯盧斯（Abelous）承認，布朗-塞卡（Brown-Séquard）在1856年確定了切除腎上腺會導致動物死亡之後，創立了內分泌學。似乎這是一個自證的事實。卻沒有人追問布朗-塞卡是怎麼想到要切除腎上腺的。在不知道腎上腺的功能的情況下，這不是一個靠推斷就能夠做出的決定。不，但這是一場可以模仿的事件。而事實上，西格里斯特表明，正是臨床實踐模仿了內分泌學。在1855年，阿狄森（Addison）描述了從此以他的名字命名的疾病，他將這種疾病歸因於腎上腺的損害[107，57]。由此出發，布朗-塞卡的實驗性研究就可以得到理解了。在那本《論生理學》（Traité de physiologie）[112，1011]中，圖爾納德（Tournade）審慎地指出了布朗-塞卡和阿狄森之間的關係，並講述了這一具有認識論意義的軼事：1716年，波爾多科學院以「腎上腺有何用處」為題進行徵文比賽，而孟德斯鳩，作為報告的負責人，總結說，在所提交的論文中，沒有一篇能滿足科學院的好奇心，並補充說：「或許有一天，一個偶然的機會，能完成現在全世界的努力都無法完成的事情。」 再舉一個同類研究的例子。所有的生理學家都把1889年在糖類新陳代謝中胰腺激素的作用的發現，追溯到馮·梅林和閔科夫斯基那裡。然而，通常，人們並不知道，如果這兩位研究者讓一隻犬患上糖尿病——在生理學中的著名程度，就像聖-洛克（Saint-Roch）在《聖徒傳》中的著名程度一樣——那麼，這也是無意的。正是在研究外胰腺的切除及其在消化中的作用的過程中，這隻犬的胰腺被切除了。瑙紐（Naunyn）在自己的單位進行了實驗。他說，那是在夏天，而實驗室的服務員被動物籠子周圍大量的蚊蟲震驚了。瑙紐遵循著這一原則：哪裡有糖，哪裡就有蚊蟲。他提出分析犬的尿液。然後，馮·梅林和閔科夫斯基，通過胰腺切除術，造成了一種類似於糖尿病的現象[2]。因而，人為的方法使澄清變得可能，然而，卻沒有任何預謀。 同樣，我們也應該稍微想一想德熱里納（Déjerine）的這幾句話：「要精確地描述舌咽神經的癱瘓症狀幾乎是不可能的：事實上，生理學還沒有真正地建立起這種神經的運動分布圖，而另一方面，可以說，在臨床實踐中，舌咽神經孤立的癱瘓被觀察到了。事實上，舌咽神經總是和迷走神經和脊髓神經一起受到損害。」[31，587]對我們來說，似乎為什麼生理學沒有確切地建立起舌咽神經的動態分布圖的首要原因，如果不是唯一原因的話，在於這種神經沒有促成任何孤立的病態綜合徵。當伊西多·喬弗瓦·聖-伊萊爾把他那個時代的畸形學中與內臟異位相應的空缺歸因於每一種形態或功能症狀的缺乏時，他表現出了極為罕見的智慧。 魏爾嘯關於生理學和病理學之間的關係的看法，並不完善，其原因，不僅在於他忽略了生理學和病理學之間正常的邏輯從屬關係，而且他暗示疾病並沒有主動地創造任何東西。為了再次回到這一問題上，我們在後一點上已經做了太過詳細的討論。然而，對我們來說，這兩個錯誤似乎是有關的。正因為不允許疾病有任何自己的生物學標準，對於研究生命的標準的學科來說，就不會對它有什麼期望。一種障礙只會減緩、終止或者扭轉某種力量或者潮流，而不會改變它。一旦障礙被移除，病態的就會轉變為生理的，早前的生理的。現在，這正是我們所不能承認的，不會附和勒利希或戈爾德斯坦。新的標準不是舊的標準。而由於這種建立新的具有標準值的常數的能力，對我們來說似乎是生物的生理學方面的特徵，我們不能夠承認，生理學能夠在病理學之前單獨地建立，如果要客觀地建立起來的話。 今天，人們會認為要發表一部關於正常生理學的著作，完全不涉及免疫和過敏是不可能的。對後一種現象的認識告訴我們，大約97%的白人對結核菌素的皮膚反應呈陽性，然而，沒有一個人患有結核病。而正是科赫（Koch）著名的錯誤，成了這些知識的源頭。科赫確定，把結核菌素注射到已經患有結核病者身上會讓情況更嚴重，而這對健康人來說卻是無害的。隨後，科赫相信，在結核菌素實驗中，他發現了一種絕對可靠的診斷工具。然而他錯誤地賦予了它一種治療價值，由此得到一些結果，關於這些結果的讓人悲哀的記憶，只有等到後來過渡到一種更精確的診斷方法和預防性檢測，即皮爾凱（Pirquet）發明的皮膚反應測試之後，才得以被消除。在人類生理學中，幾乎每一次有人說「今天我們知道……」時，通過仔細查看，他會發現——在不指望降低實驗的作用的情況下——問題出現了，而且，其解決方式，通常由臨床實踐和治療學提供大體框架，而通常，從生物學上說，是以病人的犧牲為代價的。因此，正如科赫在1891年發現了以他的名字所命名的、並且由此產生出過敏反應理論和皮膚反應監測技術的那種現象，馬凡（Marfan），早在1886年，根據骨質結核病所集中的區域少有與其他疾病——比如髖關節痛、卜德氏病（脊椎結核病）、肺結核——共存的現象，就有了這樣的直覺：從臨床的角度說，即結核病的某些表現可以確定對其他疾病的免疫性。總之，在過敏這種普遍現象（過敏反應是其中之一）的案例中，我們看清了一種無知的生理學通過臨床實踐和治療學而過渡到了一種博學的生理學。今天，一種客觀的病理學以生理學為起點，然而，昨天的生理學以一種病理學為起點。這種病理學應該被稱為是主觀的，因而是輕率的，不過，當然是大膽的，因而是進步的。用明天的眼光看，所有的病理學都是主觀的。 *　*　* 是不是用明天的眼光來看，僅僅病理學才是主觀的呢？在這個意義上，所有就其方法和目標來說是客觀的科學，從明天的眼光來看都是主觀的，因為，在難以宣稱完善的情況下，很多今天的真理也將會變成一個舊的錯誤。當克勞德·貝爾納和魏爾嘯各自獨立地以建立一門客觀的病理學為目標時，一個以功能調節的病理學為形式，另一個以細胞病理學為形式，兩者都傾向於把病理學融入到自然科學中，以規律和決定論為基礎來建立它。[38]我們想要考察的，正是這種抱負。然而，如果堅持把生理學定義為關於正常的科學看起來已經不可能，似乎就很難承認可以有一門關於疾病的科學，以及可以有一門完全科學的病理學。 醫學方法論的問題在法國並沒有引起多大的興趣，對哲學家和醫師來說都是如此。據我所知，皮埃爾·德爾貝（Pierre Delbet）收在《論科學中的方法》（De la méthode dans les sciences）[32]中的一篇舊文，還沒有繼承者。另一方面，在國外，人們以高度的一致性和細緻來處理這些問題，尤其是在德國。我們打算借鑑赫克斯海默（Herxheimer）在他的《當代病理學》（Krankheitslehre der Gegenwart，1927）中對雷克（Ricker）和馬德伯格（Magdebourg）的觀念以及他們所引起的爭論的說明。我們特意要給這種說明以總結的形式，從赫克斯海默的著作的6-18頁轉述、摘取[55]。[39] 雷克成功地在下列著作中詳細解說了自己的觀點：《關係病理學》（Pathologie des relations，1905）、《生理學作為純自然科學的邏輯因素》（Eléments d'une logique de la physiologie considérée comme pure science de la nature，1912）、《生理學、病理學和醫學》（Physiologie，pathologie，médecine，1923）、《作為自然科學的病理學，關係病理學》（La pathologie comme science de la nature，pathologie des relations，1924）。他劃定了生理學、病理學、生物學和醫學的領域。自然科學的基礎在於系統的觀察，並帶著一種解釋的眼光對這些觀察進行分析，即清晰地說明人類作為一種物理存在所屬的環境中發生的各種可感的、物理的程序之間的因果關係。這就排除了自然科學對象的心理特徵。解剖學描述了形態學意義上的對象，其結果本身沒有解釋價值，但通過它們與用其他方式獲得的結果之間的聯繫，這些結果又獲得了解釋價值，因而，對於作為一門獨立科學的生理學所研究的對象來說，提供了解釋上的幫助。「生理學探索這些更頻繁、更規律，因而可以被稱作正常的進程的過程，而病理學（被人為地與生理學分開來了）關注它們那些更稀有的形式。這些形式可稱之為非正常的。它同樣必須服從科學方法。生理學和病理學，作為同一門科學混在一起。它只能被稱作生理學。它考察的是物理人身上的現象，以期獲得一種理論的、科學的認識。」（《作為自然科學的病理學》，321）[55，7]生理學-病理學必須確定物理現象之間的因果關係，但既然不存在關於生命的科學概念——除了一種純粹診斷性的概念，所以這種生理學-病理學就與目的和目標毫無關係，從而也與和生命相關的價值毫無關係。一切目的論（必定不是超驗性的，而是內在性的），一切從機體的最終目的出發，或者把自己與機體的最終目的聯繫起來，與對生命的保存等等聯繫起來的目的論，因此都是價值判斷，它們不屬於自然科學，從而更不屬於生理學-病理學。 這並沒有排除價值判斷或者實際應用的合法性。然而，前者被歸入到了生物學中，作為自然哲學的一部分，因而也是生理學的一部分；而後者被歸入醫學和衛生學中，被認為是應用性的、實用的、目的論的科學，旨在運用，根據其目標，被這樣解釋的東西：「醫學的目的論思想要建立在生理學和病理學中的因果關係的判斷上，因為後者構成了醫學的科學基礎。」[55，8]病理學，作為純自然科學，必須提供關於因果的知識，但不能做價值判斷。 赫克斯海默回應這些一般性邏輯命題說，首先，像雷克那樣把生物學歸入哲學，並不符合常規，因為如果一個人依靠像文德爾班（Windelband）、孟斯特伯格（Münsterberg）和里克爾特那樣的價值哲學的代表，生理學就不能夠獲得使用真正的標準化價值的權利。因而它必須被列入自然科學中。此外，某些概念，比如運動、營養、自然發生等（雷克給了它們一種目的論的意義），與病理學是無法分開的[55，8]，從它所考慮的主體的心理方面的原因來說是如此，從它所考慮的對象本身身上的原因來說，也是如此。 事實上，一方面，科學判斷，即便和不帶有任何價值的對象發生關聯時，仍然是一種價值論判斷，因為它是一種心理行為。從純邏輯或者科學的觀點來看，據雷克自己說，在採用某些公約或者公設可能是「有好處的」。而在這個意義上，我們可以和韋格（Weigert）或彼得斯（Peters）一樣承認生物的組織或者功能的目的論。從這個觀點來看，像活動、適應、調節和自我保存這類觀念——雷克會把它們從科學中去除掉——在生理學中會優先得到保存，因而在病理學中也會如此[55，9]。總之，正如雷克清楚地看到的那樣，科學思想在日常語言中，發現了大眾的非科學語言，一種有缺陷的工具。然而，正如馬爾尚（Marchand）所說，我們並不因此而必須「懷疑每一個簡單的描述性術語中所隱藏的目的論動機」。日常語言尤其不足，因為它的術語常常具有絕對的意義，而在我們的思想中，我們只給了它們相對的意義。比如，說一塊腫瘤具有一種自主的存在，並不意味著它的營養路線、材料和模式真正與其他組織相獨立，而是與它們相比，它相對獨立。甚至在物理學和化學中，我們所使用的術語和表達都帶有明顯的目的論意義。然而，沒有人認為它們真的與心理行為相對應[55，10]。雷克要求生物學的過程或關係不要從性質或者能力方面去推導。後者必須在部分的過程中去分析，而它們的相互反應必須被弄清楚。但是，他自己承認，在這種分析失敗的地方——比如，在神經的興奮性中——關於性質的觀念是不可避免的，並且可能作為一種尋求相應過程的刺激的動力。在他的實驗胚胎學（Entwickelungsmechanik）中，胡（Roux）不得不承認雞蛋的某些性質或屬性，使用了先成說和調節等觀念，而且，胡的研究圍繞著對發展的正常和非正常過程的因果解釋來進行[55，11-12]。 另一方面，如果站在研究對象本身的角度來看，人們可能會發現（不僅在生物學中，同時也在物理學和化學中）物理-化學機械論的抱負有所後退。在任何情況下，對生物學現象的目的論是否應該被保留這樣的問題，做出肯定回答的生理學家，不在少數，尤其是阿紹夫（Aschoff）、魯巴什（Lubarsch）、齊恩（Ziehen）、比爾（Bier）、赫林（Hering）、R.邁耶（R. Meyer）、拜茨克（Beitzke）、費舍爾（B. Fischer）、霍伊克（Hueck）、羅斯勒（Rœssle）、施瓦茨（Schwarz）。齊恩追問，比如說，就大腦嚴重的損傷而言，像在脊髓癆或者全身癱瘓中那樣，在什麼樣的程度上它是一個破壞過程的問題，在什麼樣的程度上它是一個符合某種目的的防禦性或恢復性過程的問題，即便這些過程沒有實現這個目的[55，12-13]。我們必須提一提施瓦茨的論文《作為醫學思想範疇的意義追尋》（«La recherche du sens comme catégorie de la pensée médicale»）。他把因果關係指定為一種物理學範疇——康德意義上的：「根據物理學，世界觀念的確定，是通過把因果關係當作一種範疇，運用在一種可測量的、分散的、沒有質量的物質上。」這種應用要限制在那樣一種解體不可能發生的地方，限制在生物學中的對象顯示出明顯的統一性、個性和整體性的地方。在這裡，有力的範疇是「意義」範疇。「意義，就是一種手段，我們藉助它來認識我們思想中的結構，以及擁有形式這個事實；它是在觀察者的意識中對結構的思考。」在意義的概念之上，施瓦茨還加上了目的的概念，儘管它屬於另一種價值系統。然而它們在兩個認識領域和發展中（它們由此發展出了共同的性質）具有相似的功能：「因而，我們理解了我們自己的組織（organisation）的意思，就在於它保存自我的傾向，而且，只有包含著意義的環境結構，允許我們看到其中的目的。因此，通過對目的的考慮，關於意義的抽象範疇被真正的生命所充滿了。對目的的考慮（比如，作為一種啟發方法）總是暫時性的，可以說是一種替代品，為的是等待對象的抽象意義變得可以讓我們理解。」總之，在病理學中，看待事物的目的論方式，不再被當今大多數科學家投射到原則當中，然而，具有目的論意義的術語，仍然被人們無意中使用著[55，15-16]。當然，把生物學的目的納入考慮範圍決不能把研究與因果解釋剝離開來。在這個意義上，康德的目的論概念總是有意義的。事實上，比如，切除腎上腺會引發死亡。宣稱腎上腺對生命是必不可少的，是一種生物學的價值判斷。它並不會減緩人們詳細地追問獲得一種有用的生物學結果的原因。然而，假設對腎上腺的作用進行完全的解釋是可能的，目的論的判斷（它承認腎上腺極端的必要性），仍然會保留其獨立的價值，尤其是在考慮到其實際運用的時候。分析和綜合構成了一體，而沒有互相替代。我們必須知道這兩個概念之間的差別[55，17]。確實，「目的論」這個術語，因為功利地使用某種超驗性的意義，而被人們過多地指責；「目的的」（final）已經夠好，但如果是阿紹夫所使用的「機體的」（organismique），就還要更好些，因為它清楚地表達了與整體的關聯。這種表達方式很適合當代病理學的趨勢。這種趨勢就是，和在其他地方一樣，在病理學中，把整個機體及其行為，再次放在首要的位置[55，17]。 毫無疑問，雷克並沒有絕對地排斥這種考慮，但是，他確實想把它們從作為一種自然科學的病理學中完全排除，以便把它們丟回給自然哲學（他稱之為生物學），或者對於它們的實際運用來說，丟回給醫學。現在，這種觀點準確地提出了這樣一個問題，即這種區分本身是否有用。這一點似乎已經被毫無異議地否定了，而且，它似乎有些道理。因此，馬爾尚寫道：「因為事實上，就其研究對象來說，病理學並不僅僅是一門自然科學，它還有一項任務，就是為了實踐醫學而儘可能地利用自己的研究成果。」霍伊克參照馬爾尚的觀點說，這是不可能的，如果沒有對雷克所拒絕的那個過程進行價值提升和目的論解釋。讓我們想想外科醫生的問題。如果一位病理學家在完成了對一隻腫瘤的活組織檢查後，把自己的研究發現發給他，以回答知不知道腫瘤是惡性的還是良性的這個問題是一個哲學問題而不是一個病理學問題時，那他會說什麼呢？雷克所提倡的勞動分工會帶來什麼好處？在很大的程度上，實踐醫學並不能夠得到它可以作為基礎的堅實的科學基礎。因此，我們無法贊同霍尼曼（Honigmann）。他同意雷克關於病理學的看法，卻拒絕醫學實踐者應用它。他得出結論說，生理學-病理學以及解剖學應該從醫學院轉到科學學院。其結果將會是，人們會指責醫學變成了一種純粹的思辨，並剝奪了生理學-病理學的重要刺激動力。魯巴什採取了正確的立場。他說：「普通病理學和病理解剖學所面臨的危險，主要在於這樣的事實中，即它們會變得過於單方面的，過於孤立；它們和臨床實踐之間更密切的關係，而且是在病理學還未變成一門專業的時候就存在的關係，當然對它們兩者都有更大的好處。」[55，18] *　*　* 雷克的做法是，從頻率的角度來定義生理狀態，以及從可供我們考慮的機理和結構的稀有性來定義病態。毫無疑問，在這一過程中，雷克可以合理地認為，兩者都必須依靠同樣的探索性的、解釋性的處理方式。既然我們並不認為必須承認統計學標準的有效性，我們就也不能承認病理學要完全向生理學看齊，變成一門科學，哪怕只是關於病態的科學。事實上，那些接受了把健康或者病態的生物學現象化約為一種統計學現象的人，似乎很快會承認這種化約中的一個假設，即用戈爾德斯坦引用的美因策（Mainzer）的話來說：「健康的生活和病態的生活之間沒有什麼區別。」[46，267] 在引用克勞德·貝爾納的理論時，我們已經看到，在什麼樣的具體意義上，這樣一個命題可以得到維持。然而，從生物學的角度，不能夠承認生命在不同的狀態之間有所區別，就意味著譴責自己甚至不會區分食物和排泄物。當然，一種生物的排泄物可以作為另一種生物的食物，但不能夠作為它自己的食物。把食物和排泄物區分開來的，並非一種物理-化學事實，而是一種生物學價值。同樣，把生理學的和病理學的區分開來的，並非物理-化學的客觀事實，而是一種生物學價值。正如戈爾德斯坦所說，當我們開始認為疾病不是一個生物學範疇時，這就會讓我們質疑我們出發的前提：「怎麼可以相信疾病和健康不應該是生物學的概念！如果我們暫時不考慮人身上的複雜環境，這一陳述對動物來說明顯不合法。在動物身上，疾病常常會決定單個機體生存還是毀滅。想想疾病在未馴化動物，即未受到人類保護的動物的生活中，起了什麼有害作用吧！如果生命科學被認為不能夠理解疾病現象，人們就必須嚴重懷疑，如此被解釋的一門科學的內在範疇，所具有的適當性和其中的真實性。」[46，267] 毫無疑問，雷克承認生物學價值，但他拒絕把價值引入科學研究的對象，而是把對這些價值的研究當成哲學的一部分。然而，人們很正確地——根據赫克斯海默的觀點，甚至根據我們自己的觀點——指責了他這種把生物學納入了哲學中的做法。 因而，該如何解決這一困難呢：如果我們從非常客觀的觀點來看，生理學和病理學之間沒有任何區別；如果我們要尋找兩者之間在生物學價值方面的區別，我們是否離開了科學的根據？ 我們建議把以下幾點考慮作為解決方案的因素： 1. 從這個術語嚴格的意義上說，根據它在法語中的用法，研究某種對象的科學，只有在這種情況下才可能存在，即這種對象允許測量、因果解釋，總之，也就是分析。每一種科學通過建立常數和變量而趨向於以測量的方式來確定。 2. 這種科學觀點是一種抽象的觀點，它表達了一種選擇，因而也表達了一種忽視。尋找人類過去的經驗，事實上就是忽略它可以為人類並通過人類接受什麼樣的價值。在科學之前，提升人生價值的，是技術、藝術、神話和宗教。在科學出現後，同樣的這些功能仍然存在著，但它們與科學無可避免的衝突，應該用哲學來調節。這當然是關於價值的哲學。 3. 生命，在人類中，被引導著獲取了相應的工具並產生了相應的欲望，去科學地確定什麼是真實的。必須看到，確定什麼是真實的這一雄心，擴展到了生命本身。生命變成了——事實上，它是歷史性地變成這樣的，而並非從來就是這樣的——科學的一種對象。生命科學發現把生命當成了對象，因為它是活著的人的事業，也是一個對象。 4. 在試圖確定真正決定生命現象的常數和變量的過程中，生理學真正所做的，是科學的工作。但在尋找這些常數的生命意義的過程中，在把某些確定為正常的、某些確定為病態的過程中，生理學家所做的，比科學的嚴格工作多得多——至少不比它少。他不再把生命僅僅看作一種和自身一致的存在，而是一種極化的運動。生理學家在不知不覺中，不再用一種冷漠的眼光來看待生命，一種物理學家研究物體的眼光；他是通過活著的質量來看待生命的，生命通過這種質量，自己也進入了某種意義中。 5. 事實上，生理學家的科學活動，不管他認為他在自己的實驗室中多麼獨立和自主，仍然或多或少地，而且毫無疑問地，與醫學活動保持著某種聯繫。可以引發而且已經引發了人們對生命的關注的，是生命的各種失敗。所有的知識，都來自於對生命的失敗的反思。這並不意味著科學是行動過程的秘訣，而是相反，科學的興起是以行動的障礙為前提的。把健康和疾病這些範疇引入人類意識的，是生命本身。它是通過區分推進的行為和阻礙的行為來進行的。這些範疇在生物學上是技術性的、主觀的，而不是科學的、客觀的。人都喜歡健康，而不喜歡疾病。醫師明確地站在人一邊，他為生命服務，而在談到正常和病態時，他所表達的，是生命的動態極性。生理學家通常也是醫師、一個活著的人，而這就是生理學家把這一事實納入其基本概念的原因，即儘管一個活著的人的功能呈現了對於科學家來說可以同樣解釋的各種形態，但這些形態並不因此對這個活著的人自己來說就是同等的。 *　*　* 總之，生理學和病理學之間的區別，已經擁有並且僅僅能夠擁有一種臨床學的重要性。這就是為什麼，與當下所有的醫療習慣相反，我們要提出，病變器官、病變組織和病變細胞這些提法，在醫學上是不正確的。 疾病，對一個具體的單個的生命而言，就其與環境的極化行為關係來說，是一種具有負面價值的行為。在這個意義上，不僅對人來說——儘管病態的或者疾病這些術語，通過它們與痛苦（pathos）或惡（mal）的關係，暗示著，這些觀念以過去的人類經驗為基礎，隨著同情心的減弱，被並運用到了所有的生物體上——而且對每一個生物體來說，只存在著整個機體的疾病，存在著犬類的疾病、蜜蜂的疾病。 既然解剖學和生理學的分析把機體分解為了器官和基本功能，它傾向於把疾病放在整個結構或者行為的解剖學和生理學環境的層面上。隨著分析的精細程度的增加，疾病被放在了器官的層面上——這是莫干尼的做法——被放在組織層面上——這是比沙的做法——被放在細胞層面上，這是魏爾嘯的做法。然而，在這一過程中，我們忘了，在歷史上、在邏輯上、在組織學上，我們是通過從整個機體開始回溯，才抵達細胞的；而思想，至少是目光，總是被引向它。整個機體對病人，以及隨後對醫師，所提出的問題，其解決方式，被人們在組織或者細胞中尋求著。在細胞的層面上尋找疾病，就是把具體生活的層面（在這裡，生物極性區分了健康和疾病）和抽象科學的層面（在這裡，這個問題有了解決辦法）混淆起來。我們並不是說一隻細胞不會生病，如果我們所說的細胞是一個整體的活物的話，比如一個單細胞生物。我們的意思是，生物的疾病並不存在於機體的某一部分。我們當然可以說一個白細胞生病了，正如一個人有權把白細胞放到與網狀內皮系統和鏈接系統的關係之外來考慮。但是，在這種情況下，白細胞被看作了一個器官，而且，最好看作對環境而言處於防禦和反應狀態的一個機體。事實上，這裡提出了個性（individualité）的問題。同樣的生物學事實，既可以被看作是一部分，也可以看作是一個整體。我們建議，把它當作一個整體，才可以被稱作有病的或沒病的。 今天，某些解剖學家或生理學家可以說腎臟的或者肺部的或者脾臟的細胞是有病的，或者生了某種病。他們或許從未踏進醫院或者臨床診所。他們這麼說，僅僅因為這些細胞，是實習醫師、臨床醫生和臨床學家昨天，或者一百年前——這都無關緊要——從一個他們從未觀察過其行為的人的屍體或者被切除的器官上移除的，或者與移除的細胞類似。這是事實，以至於莫干尼，作為病理解剖學的創始人，在他最重要的著作的開頭寫給外科醫生特魯（Trew）的優美的書信中，清楚地指出，解剖學-病理學探索，不得不常常正式提到對正常人的解剖，而且，很明顯地，首先，還提到臨床經驗[85]。魏爾嘯在與法國的顯微攝影師們就癌症因素的具體特徵所進行的那場著名的討論中，曾求助於韋爾波（Velpeau）。魏爾嘯自己宣稱，如果顯微鏡能夠為臨床實踐服務，那麼，是臨床實踐開發了顯微鏡的用處[116]。確實，魏爾嘯在別的地方以極大的明晰性提出了部分疾病的理論。我們前面的分析試圖反駁過這一理論。他在1895年不是說過這樣的話嗎：「我認為，疾病的實質在於，機體的某個被改變的部分，或者一個被改變的細胞，或者一群被改變的細胞（或者組織，或者器官）……事實上，身體的每一個生病的部分，與它所屬的整個健康的身體的其他部分，是一種寄生關係，而且，它的生存，是以耗費整個機體為代價的。」[23，569]今天，似乎這種原子論的病理學已經被放棄了，而且，疾病更多地被看作是任何有機的東西對來自某種因素的攻擊的反應，而不是助長了這種因素。魏爾嘯的細胞病理學在德國的一大反對者，正是雷克。[40]他所說的「關係病理學」，正是這樣一種觀點，即疾病並不存在於想像中獨立的細胞的層面上，而是首先由細胞與血液和神經系統（即讓機體作為一個整體運作的內部環境和相應的器官）之間的關係決定的[55，19]。雷克的病理學理論對赫克斯海默以及其他人來說，似乎是有疑問的，但這並不重要。有趣的是他的攻擊中所包含的精神。總之，當我們談到客觀的病理學的時候，當我們認為解剖學的和組織學的觀察、生理學的實驗，以及細菌學的檢查是可以讓疾病診斷具有科學依據——甚至，在某些人看來，在所有的臨床調查和探索缺席時——的方法時，在我們看來，我們成了這種從哲學上來說最為嚴重、從治療學上來說有時候也是最為危險的混亂的犧牲品。顯微鏡、體溫計、肉湯培養液，並不知道醫師們所不了解的醫學。它們只是給出一個結果。這種結果本身並沒有診斷方面的價值。為了能夠診斷，必須觀察病人的行為。因此，人們會發現，一個在咽頭感染了白喉桿菌的人，並沒有患白喉病。另一方面，對另一個人來說，一個徹底的、非常精確的臨床檢查，雖然讓人想到霍奇金病（une maladie de Hodgkin），而對活組織的病理解剖學檢查，卻會發現甲狀腺腫瘤的存在。 在病理學方面，從歷史的角度來說的第一個詞，以及從邏輯的角度來說的最後一個詞，都歸於臨床實踐。臨床實踐不是，而且永遠不會成為一門科學，即便它所使用的方法的有效性，越來越得到了科學的保障。臨床實踐並未與治療學分開，而治療學是一種重建或者恢復正常的技術。其最終目的，即主觀上對建立一套標準的滿意，逃離了客觀知識的管轄。在科學上，人們不會把一些標準指定給生命。但是，生命是與環境進行的一種極化的衝突行為。它是否會感到正常，取決於它是否感覺到自己處於一種標準化的位置。醫師是站在生命一邊的。科學幫助他完成了由這一選擇引發的使命。醫生是病人招來的。[41]正是這種悲哀的召喚的反響，把醫學技術用來幫助生命的所有科學，變成了病理學的。因此，結果就變成了，存在著一種病理解剖學、一種病理生理學、一種病理組織學、一種病理胚胎學。但是，它們的病理學性質，為技術方面以及主觀方面的源頭提供了入口。客觀的病理學是不存在的。結構和行為可以被客觀地描述，但是，它們不能夠按照某些純客觀的標準條款而被稱作「病態的」。客觀地說，如果沒有正面的或者負面的生命價值，人們所能定義的就只有變化或者差異。