正常與病態 · Ⅳ. 疾病、治療、健康

通過區分異常和病態、生物學變化與負面生命價值，我們已經在整體上把察覺疾病的肇因的責任委派給了生物本身（它通過自身的動態極性而得到了考慮）。這就是說，在處理生物學標準的過程中，人們必須經常提及個體，因為這一個體，用戈爾德斯坦的話來說，「與由他自身的環境帶來的那些責任在同一水平線上」[46，265]，處於一些對其他任何個體的責任來說都不充分的有機環境中。正如勞吉爾、戈爾德斯坦所說，一種以統計學的方式獲得的平均值，並不會允許我們確定我們面前的個體是否正常。我們不能夠由此出發，來放棄我們對個體的醫治責任。當涉及超個體的標準時，我們不可能根據內容來確定「生病」。然而，這對於個體標準來說，是完全可能的[46，265，272]。 同樣，西格里斯特堅持生物學標準的個體相對性。如果我們要相信傳統，拿破崙在完全健康的時候，其脈搏也只有40！如果，伴隨著一分鐘40次的收縮，一個機體滿足了加於他之上的要求，那麼，他就是健康的，而40次脈搏這一數字，儘管確實偏離了70這一平均值，對這一機體來說，還是正常的。[33]西格里斯特總結說：「我們不應該滿足於對從平均中產生出來的標準進行比較，而應該，只要可能，對所考察的個體的環境進行比較。」[107，108] 如果正常在集體常數這一事實上沒有固定性，有的是在和個體環境的關係中標準被改變的靈活性，很明顯，正常和病態之間的界限就變得不確定了。然而，這絕不可能把我們引向正常與病態（除了量變外，兩者在本質上相同）之間的連續性，也不可能把我們引向健康和疾病（兩者很容易混淆，以至人們不知道健康在哪裡結束，疾病在哪裡開始）之間的相對性。正常與病態之間的分界線，對於同時被考慮的幾個人來說是不確定的，但對於一個在時間上連續被考慮的個體來說，是非常明確的。為了能在特定環境下成為標準化的，正常的東西，在另外的環境中可以變成病態的，如果它仍然與自己保持著同一性的話。這個個體本身，才是這一轉換的判斷者，因為是他自己從感覺到新環境強加給自己這些任務的那一刻起，經受了這種轉變。一個保姆，在離開崗位到山中度假時，只有通過她所經受的植物神經紊亂，才能感覺到自己血壓過低。當然，沒有人必須要住在海拔很高的地方。然而，如果一個人可以這樣，那他就更出眾一些，因為有時候，這是不可避免的。一種生活的標準，對另一種標準來說是更高級的，如果它包含了後者所允許和禁止的任何東西。然而，在不同的情況下，有不同的標準。而它們作為不同的標準，具有同樣的價值。因此它們也都是正常的。有鑒於此，戈爾德斯坦對加農（Cannon）和他的同事們對動物實施的交感神經切除術實驗表示了極大的關注。這些失去了溫度調節的靈活性的動物，也無法獲取食物或者與敵人鬥爭。這些動物只有在實驗環境下才是正常的。在這種環境下，它們不會受到劇烈的變化和突然出現的適應環境的要求的侵襲[46，276-277]。然而，這種正常並不能真正被稱作正常。因為對那些非馴養的、非實驗培育的生物來說，正常的是要居住在一個各種變化和新事件都可能發生的環境裡。 因此，我們必須說，病態或者非正常狀態並不在於標準的缺失。疾病仍然是一種生命的標準，然而，它是一種低級的標準，因為它不能夠容忍讓它合法的那些條件有任何變化，不能夠讓自己變成另一種標準。得了病的生物，在一定的生存環境中被正常化，它失去了標準化能力，也就是在別的環境下建立另一種標準的能力。很長時間以來，人們注意到，在膝蓋的骨關節結核中，關節以一種有缺陷的姿勢（被稱為邦妮特［Bonnet］姿勢）被固定了。有關於此，奈拉通（Nélaton）第一個給出了到今天仍然很經典的解釋：「肢體要保持常有的筆直是很稀有的事情。確實，為了減輕其痛苦，病人會本能地把它們放置在一個介於彎曲和伸展之間的位置。這會讓肌肉對關節表面產生更少的壓力。」[88，II，209]病態行為的享樂主義含義，以及最終，標準化的含義，在這裡得到了完美的呈現。關節在肌肉收縮的影響下實現了其最大的能力，並不由自主地對疼痛產生了抗拒。這一姿勢被認為是有缺陷的，僅僅是就關節的活動而言，它雖然可以有任何可能的姿勢，但卻不能向前彎曲。然而，在這一缺陷形式下，是隱藏於另一種解剖學和生理學條件中的另一種標準。 *　*　* 在1914-1918年的大戰中，對頭部受傷人員系統地進行的臨床觀察，讓戈爾德斯坦得以形成一些神經疾病分類學的原則。在這裡，對這些原則大致可以做一些總結。 確實，病態現象是對正常現象的常規改變，前者能夠解釋後者，僅僅是在這樣的情況下才可能，即這種改變的原始意義被抓住了。首先，一開始，我們必須把病態現象理解為暴露了被改變的個體結構。我們必須在大腦中記得病人個體人格的改變。否則，我們就會有忽略以下事實的危險，即病人，儘管能夠做出與自己先前的反應類似的反應，他能夠實現這些反應的方式也非常不一樣。這些反應，非常明顯地與先前的反應對等，卻不是先前的正常行為的殘餘；它們不是某種枯竭或者減弱的行為的產物；它們不是生命的正常形態減去某些被破壞的東西：它們是一些反應，永遠不會以同樣的方式，在同樣的條件下，出現在正常的主體中[45]。 為了定義一個機體的正常狀態，我們必須考慮優先性行為；為了理解疾病，我們必須考慮災難性反應。通過優先性行為，人們必須理解，在實驗條件下，在機體所能夠產生的全部反應中，只有一部分的使用，被當作優先性的。這種以一系列優先性反應為特徵的生命模式，是這樣一種生命模式，即在其中，生物對環境的要求做了最好的反應，並與之和諧共處；它包含了最好的秩序、穩定性，以及最少的猶豫、混亂和災難反應[46，24；49，131-134]。生理常數（脈搏、血壓、體溫等）表現了一個特定環境中個體生物機體行為有序的穩定性。 「病態現象是這一事實的表現，即機體和環境的正常關係，經過機體的改變，而被改變了。同時，因此，很多對正常的機體來說正常的東西，對被改變的機體來說，已經不正常了。疾病造成了震動，並把生命置於危險中。因而，一個關於疾病的定義，就要求以一個關於個體存在的概念為出發點。當機體以這樣的方式被改變，即在其合適的環境中，它遭遇了災難性反應，此時，疾病就出現了。這使得它不但在運行的特殊障礙（根據缺陷發生的環境來定義的）中，而且在非常普遍性的障礙中都得到了表現，因為正如我們所看到的那樣，在任何範圍內，失序的行為都或多或少地與整個機體失序的行為同時出現。」[46，268-269] 戈爾德斯坦在自己的病人身上所指出的，就是通過與新的，但更狹窄的環境有關的活動水平的降低，來建立一種生命的新標準。在遭受大腦損傷的病人身上，環境的變窄與他們無力回應環境（此前的環境）的要求相應。在一個沒有被嚴格保護的環境中，這些病人只知道災難性的反應；由於病人不願屈從於病痛，他考慮著擺脫災難性反應的焦慮。因此，這些病人對秩序極度狂熱，十分謹慎，對單調乏味保持著積極的趣味，對他們知道自己可以控制的環境保持依賴。這個病人病了，是因為他只能接受一種標準。用一個已經對我們很有用的表達來說，病人不是因為標準的缺席才是非正常的，而是因為他不能成為標準化的。 帶著這樣一種疾病觀，我們可以看到我們離孔德和貝爾納的觀念有多遠。疾病是生物身上的一種積極的、創造性的經驗，而不僅僅是一種減少或者增加的現象。病態的內容，除了形式的不同，是不可以從健康的內容中推導出來的。疾病，並非健康維度上的變化；它是一種新的生命維度。不管這些觀念對法國公眾來說有多新鮮[34]，它們絕不能使我們忘記，在神經學中，它們是休林斯·傑克遜（Hughlings Jackson）創立的觀念長期而豐富的演化的結果。 傑克遜把關於關係活動的神經系統的疾病，描述為等級制功能的瓦解。每一種疾病，都與這種等級中的一級相對應。在每一種關於病態症狀的解釋中，負面的和正面的都應該被考慮。疾病既是被剝奪，也是改變。高級神經系統的損傷，讓低等的調節和控制中心獲得了自由。這些損傷對某些功能的喪失負有責任，然而，現存功能的障礙，應該歸因於從此不再是從屬性的中心的相應活動。據傑克遜說，沒有一種正面現象的起因是負面的。某種損失或者缺乏，都不足以在感覺神經系統運動行為中造成障礙[38]。正如沃夫納格（Vauvenargues）所說，人們不應該以他們所不知的東西為判斷的基礎，因而，傑克遜提出了這個被赫德（Head）稱為黃金法則的方法論原則：「注意患者真正理解的東西，避免健忘症、失讀症、辨語聾等術語。」[87，759]只要不把一個病人感到詞語缺乏的典型環境給明確化，那麼，說他失語就毫無意義。問一個得了所謂失語症的主體：你叫約翰嗎？他回答：「不是。」然而，如果命令他說：「說『不是』」，他試了試，卻說不出來。同樣的字，當它具有感嘆的意義，可以被說出來；而當它有判斷意義時，就說不出來。有時候，病人不能夠說出這個字，然而卻以其他的說法來表達了它的意思。姆爾格（Mourgue）說，假設病人無法說出某個日常物體的名字，而在人們把比如一隻墨水瓶放在他面前的時候，他又說「這個東西，我把它叫作用來裝墨水的瓷器」，他是否有失語症[87，760]？ 傑克遜的重點在於，語言，以及廣義地說，每一種關係活動的功能，都能夠有某些用處，尤其是，一種刻意的和自動的用處。在刻意的行為中，存在著某種先入之見，而且，整個行為的發生處於控制中，並在有效地實施以前就被渴望著。有了語言，在闡釋具有刻意性和抽象性的這個命題時，有兩個瞬間可以被區分開來：一個主觀的瞬間，觀念自動地出現在腦海中，以及客觀的瞬間，這些觀念按照某種命題的計劃而被故意地安排組織。翁布雷丹（A. Ombredane）指出，偏移在以語言為基礎的這兩個瞬間之間有不同程度的變化：「如果存在著一些語言，在其中，這種偏移表現得很明顯，就像我們在德語中看到動詞處於最後位置那樣。也有某些語言，其中的偏移很小。而且，如果我們記得傑克遜說過失語症幾乎不會超出表達的主觀瞬間的範圍，像阿諾德·皮克（Arnold Pick）一樣，我們可以承認失語障礙的嚴重程度因病人試圖用來表達自己的語言的不同結構而各不相同。」[91，194]總之，傑克遜的觀念可以作為戈爾德斯坦的觀念的介紹。對病人的判斷，必須根據他做出反應的環境，以及環境為他提供的行動的工具——語言（在這些病例中，是語言障礙）來進行。不存在自在的病態的障礙，只有通過某種關係，才能對非正常作出評估。 但是不管通過翁布雷丹[91]、艾和魯阿特（Rouart）[38]以及卡希爾（Cassirer）在傑克遜與戈爾德斯坦之間所建立的關係有多正確，我們都不能忽視他們深刻的不同和戈爾德斯坦的獨創性。傑克遜的是一種進化論者的觀點，他承認關係方面的功能的等級中心，與進化的不同階段是相對應的。功能的尊位，也是一種時間性的連續：較高級的，也就是較晚的。較高的功能，出現得較晚，正好解釋了其脆弱性和不穩定性。疾病既是某種解體，也可以是某種退步。失語症或者運用不能症（l'apraxique）讓孩子，甚至動物的語言和肢體語言被重新發現。疾病，儘管代表著剩下的東西中的某種改變，而且不僅僅是失去了所擁有的，並且什麼也沒創造，然而，正如卡希爾所說，它使病人「在人類需要不斷努力才能漸漸開闢的道路上後退了一步」[22，566]。如果真如戈爾德斯坦所言，疾病是一種變窄了的生活模式，因為缺乏勇氣而缺少創造性的寬宏大量，然而，事實是，對於個體而言，疾病是一種新的生活，其特徵，就是有了新的生理常數，以及新的機能，以便獲得明顯未曾改變的結果。因此，就有了這段已經被引用過的警告：「必須警惕這樣的想法，認為一個病人身上可能具有的各種姿態，僅僅代表正常行為的殘餘，即經歷破壞而倖存下來的東西。在病人身上留存下來的姿態，正如人們經常承認的那樣，從不會以這種形式在正常個體身上出現，更不用說在其個體發育和系統發育的低級階段出現了。疾病賦予了那些姿態以特殊的形式，而只有考慮到疾病狀態，它們才能夠得到正確的理解。」[45，437]事實上如果可以比較生病的成人和孩子的手勢，兩者最核心的相似之處，可以導致這樣的可能，即把小孩的行為，對稱性地定義為生病的成人的行為。這將是一件荒謬的事，因為它忽略了推動小孩把自己往新的標準提升的那種急迫心理。在根本上，這與病人在頑強而艱辛地維持生命的唯一標準（他在其中感覺到了正常，即處於可以利用和控制他自己的環境這樣一個位置）時，要保存那種引導著自己的東西的小心謹慎是有區別的。 艾和魯阿特在這一點上抓住了傑克遜的觀念的漏洞：「在生理功能的秩序中，解體不但造成了某種能力的退步，還造成了人格進化上向低水平的退步。能力的退步並不一定會完全重造過去的階段，然而卻會接近它（語言障礙、感覺障礙等）。人格的退化，由於其完全是總體性的，不能夠絕對地與個體發育或者系統發育的某個歷史階段相比，因為後者帶著能力退步的痕跡，而且，作為此刻人格的反應模式，就算是與其更高級的環境割裂開來，它也不能夠回到過去的反應模式。對精神錯亂和兒童的精神或者最初的精神之間的相似來說，這就解釋了我們為什麼會得出結論認為它們是相似的。」[38，327] 同樣，傑克遜的觀點還引導了德爾馬斯-馬沙雷（Delmas-Marsalet）對採用電擊進行神經心理治療所獲得的結果所做的解釋。然而，德爾馬斯-馬沙雷不滿足於像傑克遜那樣，區分由缺乏帶來的負面障礙，與由剩餘部分的解放帶來的正面障礙。他像艾和魯阿特一樣，堅持把疾病作為非正常，即作為新的東西所呈現出來的一切。在受中毒、外傷和感染影響的大腦中，區域與區域之間的新關係中的改變，會在不同的動態方向出現。一個完整的細胞，在數值上沒有變化的細胞，能夠完成一種新的安排，能夠在「同分異構形態」之間建立不同的聯繫，因為在化學中，同分異構體是由一種共同的分子式構成的，但某些鏈條的位置，不同於普通的分子。從治療學的角度來看，必須承認，通過電擊方式得到的昏迷，在消除了某種神經心理功能後，允許進行某種重建。這種重建不一定是先前的消除階段的顛倒性重現。治療也可以被解釋為由一種安排換為另一種安排，就像恢復前一種狀態[33]。我們在這裡指出這些最近的觀念，就是為了展示，在怎樣的程度上，病態不能夠直接地從正常推演而來這一觀點，會更顯得有說服力。那些可能對戈爾德斯坦的語言和方式感到厭惡的人會贊同德爾馬斯-馬沙雷的結論，就因為我們私底下認為是他們的缺點的那些東西，即用來表述他們的那些心理學原子論的詞彙和形象（大廈、碎石、布置、建築等）。然而，儘管有這樣的語言，他們在臨床方面的誠實還是建立了一些值得考慮的事實。 *　*　* 人們或許會反對說，在考察戈爾德斯坦的觀點及其與傑克遜的觀點的關係時，我們是在心理領域，而不是在身體障礙的領域，我們描述的是心理運動的利用的失靈，而不是真正意義上的生理功能的變化（它構建了我們說過我們特別想要認定的觀點）。我們可以這樣回答，即我們所處理的，不僅僅是其說明，而且最終，還有對戈爾德斯坦的解讀，此外，我們用來支持我們的假設和主張的病態現象的例子——對它們來說，戈爾德斯坦的觀點是一種鼓勵，而不是靈感——都是從生理病理學那裡借用的。然而，我們更傾向於陳述一些新的、毫無爭議的生理病理學著作。他們的作者，就其研究傾向來說，沒有從戈爾德斯坦那裡借鑑任何東西。 在神經學中，人們很早就通過臨床觀察和實驗注意到，神經切除所涉及的症狀，僅僅從解剖學結構的非連續性的角度，是不能夠得到充分的理解的。在1914-1918年的戰爭中，一個涉及次感覺運動障礙的身體，受傷後得到了手術，並再次吸引了人們的注意。那個時代的解釋，引入假性的恢復（pseudo-restaurations），並且正如通常所發生的那樣，在不得已而求其次的時候，引入暗示病（pithiatisme），來作為解剖學的補充。勒利希偉大的優點在於，從1919年以來，他系統地研究了神經斷端的生理學，並在「神經膠質瘤綜合徵」的名義下將其臨床觀察系統化了。納熱奧特（Nageotte）將通常非常碩大的凸起的腫塊稱為截斷的叢狀神經瘤。它由神經細胞軸突（cylindraxes）和在被切斷的神經末端中央形成的神經膠質構成。勒利希是第一個看到神經瘤是反射現象的起點的人，並且將這種所謂的反應的起源，定位在遍布於中央斷端的神經突中。神經膠質綜合徵包括了否定的一面和積極的一面，總的來說，就是某種前所未有的障礙的出現。勒利希假定交感神經纖維通常是傳導發源於神經膠質瘤的興奮的通道，並認為，這些興奮「決定了在意外情況發生時的不同尋常的血管運動。這種血管運動通常是血管收縮，而正是這種反應，通過造成平滑肌的超高肌強直，在外圍決定了一種真正全新的疾病，與神經切除造成的感覺運動失靈並存。這種新的疾病的特點是：蒼白病（cyanose）、感冒、水腫、營養障礙、疼痛，等等」[74，153]。勒利希的治療學結論就是，神經膠質瘤的形成必須被阻止，尤其是通過神經嫁接。這種嫁接可能並不會重建結構上的連續性，但是，它確實以某種方式造成了中央末端的極性，並通過將神經突推向更上端的方式來疏導它們。弗爾斯特（Foerster）發明的一種技術同樣可以被利用。這種技術的構成在於，綁緊神經膜，並通過注射純酒精的方式讓斷端乾癟。 A. G.韋斯（A.G. Weiss），以和勒利希同樣的線索工作，並比後者更明確地認為，就神經膠質瘤的疾病而言，它很適於並足以消除神經膠質瘤，而且不會浪費時間去通過嫁接或者縫合來「模仿」結構連續性的重建。不能確定的是，人們能否通過這樣一種方式，來期待一種受損神經區域的完全的重建。然而，這涉及一個選擇的問題。比如，在手肘抽搐的案例中，一個人必須在這兩方面之間進行選擇：一是如果在嫁接後神經的連續性得到了有效的恢復，由此可能帶來癱瘓狀況的改善，二是讓病人能夠立刻利用一隻手，這隻手通常會部分地癱瘓，但具有讓人非常滿意的功能上的靈活性。 克萊因（Klein）的組織學研究或許可以解釋所有這些現象[119]。不管根據各種狀況（硬化症、發炎、出血，等等）所觀察到的細節的形態如何，每一種對神經瘤的組織學考察都顯示了一個常有的事實，即神經細胞軸突的神經原形質與神經鞘外殼的擴散（有時候是很大的擴散）之間所建立的持續的聯繫。這一確證，認可了神經瘤和整體感知接收端之間的密切聯繫。這種整體感知接收端由神經突的末端和源於神經鞘而又區別於神經鞘的因素構成。這種密切聯繫可以確證勒利希的一個觀點，即神經膠質瘤實際上是異常刺激的起點。 即便如此，A.G.韋斯（A.G. Weiss）和J.瓦爾特（J. Warter）非常有道理地宣布了這一觀點：「在非尋常的程度上，神經膠質瘤疾病極大地超越了運動和感覺的簡單幹擾範疇，而且，在很多時候，由於其嚴重性，它構成了虛弱的本質。這是非常正確的，以至於一個人如果以某種方式成功地讓病人擺脫了與神經膠質瘤的存在有關的障礙，一直持續的感官活動的癱瘓，掩蓋著一個真正的次等的方面，通常與被感染者幾乎正常的使用相容。」[118] 神經膠質瘤疾病的例子，對我們來說，似乎完全適於證明這樣一個觀點，即疾病不僅僅是某種生理秩序的消失，還是某種新的生命秩序的出現。這一觀點是勒利希的——正如我們在這一研究的第一部分所看到的那樣——也同樣是戈爾德斯坦的。它並不能正確地證明柏格森關於失調的理論的合法性。並不存在什麼失調，存在的只是另一種秩序對人們所期望的或者所鍾愛的秩序的替代。對於這另一種秩序，人們要麼改變它，要麼忍受它。 *　*　* 然而，韋斯和瓦爾特指出，一種在病人和醫生眼中都很滿意的功能的重建，在不需要實現理論上相應的解剖學範圍內的完全恢復的情況下，就可以實現，由此，以一種他們意想不到的方式，確證了戈爾德斯坦關於治療的觀點。戈爾德斯坦說：「因此，保持健康意味著能夠做出有秩序的行為。這種行為可以占據主流，儘管某些以前可能的表現在現在已經不可能了。然而……新的健康狀態與原來的不同。正如對過去的標準來說，對內容的確定是獨有的，同樣，內容的變化會引出新的標準。根據我們對生物體的內容確定的觀念，這一點是不言而喻的，而且，對我們有關治療的行為來說，變得特別重要……治療，儘管有缺點，總伴隨著某種本質的喪失，以及某種秩序的重現。與之相對應的，是一個新的正常的個體。在治療中恢復某種秩序有多重要，可以從這一事實看出：機體似乎首先有保持或者獲得使這一切成為可能的那些能力的傾向。反過來說，機體首先試圖獲得新的常數。我們可能會發現，在治療過程中——儘管有持續的缺陷——與過去相比很多領域都發生了變化，然而其特徵是趨向新的常數。我們在身體和心理領域都發現了一些新產生的常數。比如，與先前相比脈搏的變化，然而相對恆定，有同樣的血壓、同樣的血糖含量、同樣的整體心理行為，等等。這些新的常數保證了新的秩序。我們只有注意到這一點，才能夠理解機體的行為。我們無權要求修改這些常數，這樣我們只會造成新的失調。我們養成了不要總是和發燒作鬥爭的習慣，而是可以把體溫的升高看作是這樣的一種常數，對治療是必要的。同樣，在面對血壓升高或者心理的某些變化的時候，也應該如此。還有很多這樣的常數的改變，而今天，因為所謂的害處，我們仍然試圖消除它們，然而，不干涉它們或許更好。」[46，272] 與用某種方式引用戈爾德斯坦（他似乎率先進入了一種費解的或者自相矛盾的生理學）相反，人們在這裡會很高興地強調他那些先導性的觀念的客觀性，甚至庸俗性。不止是臨床醫生（他們對他的論文不熟悉）的觀察，還有實驗的驗證，都沿著他的研究路線前進著。凱塞不是在1932年寫過如下的話嗎：「從橫切後的脊骨中觀察到的反射消失現象，源於反射弧本身。休克狀態的消失，伴隨著反射的重現，嚴格來說，並非一種重建，而是一個新的『降格』的個體的建立。一個新的存在被創造出來了，『脊髓動物』（來自馮·魏茨澤克［von Weizsaecker］）。」[63 bis，115] 通過宣稱新的生理標準並非疾病出現之前存在的標準的對等物，戈爾德斯坦，總的來說，僅僅確認了這樣一個基本的生物學現象，即生命並不承認可逆性。然而，如果生命並不允許重建，它也不容許實際上是生理革新的修復。這種革新的可能性的或多或少的降低，是一種衡量疾病嚴重程度的方式。就健康而言，在最絕對的意義上，它無非是構建新的生物學標準的能力的最初的不確定性。 *　*　* 在勒利希的指導下出版的《法國大百科全書》第六卷《人類》的標題頁，以一個投擲鉛球的運動員的形象來展示了健康的涵義。這個簡單的形象，對我們來說，其完全的啟發意義與接下來的幾頁似乎不相上下。接下來的幾頁專門描述了正常人。現在，我們想要把散布於先前的解釋和批判性考察中的思考集中起來，以便概括出一個關於健康的定義。 如果我們承認疾病仍是一種生物學標準這一事實，這意味著病態不能夠在絕對的意義上被稱為非正常，而是某種定義明確的條件下的非正常。反過來，健康和正常並非完全對等，因為病態也是一種正常。健康意味著不僅僅要保持某種假定的環境下的正常，而且在各種可能的環境中都要成為標準的。健康的特點在於超越標準（這個標準定義了暫時性的正常）的可能性，容忍違反習慣性標準的行為並在新的環境中建立新標準的可能性。在給定要求的環境和系統中，一個只有一隻腎臟的人也會保持正常。然而，他卻從此不再有允許自己失去一隻腎臟的奢侈。他必須照顧好它和他自己。醫學常識的囑咐，對我們來說太熟悉了，以至於都不會去尋找它們更深層次的意義。然而，服從一個說這句話的醫生是非常痛苦和困難的：照顧好你自己！「說照顧好我自己是很容易的，然而，我還有家務要做」，在一家醫院的諮詢室里一位母親說道。她在說這句話的時候，沒有任何諷刺的或者語義學上的意圖。一個家庭就是可能有一個生病的丈夫或者孩子，就是一條破舊的褲子需要在晚上孩子們入睡後縫補（因為他只有一條褲子），就是走更遠的路去麵包店買麵包，因為常去的那家由於違法被關閉了，等等。當一個人活著時，不知道什麼時候吃飯，不知道樓梯是否太陡，不知道最後一班電車的時間（因為如果錯過了，他就要步行回家，走很長的路），要照顧自己是多麼困難。 健康就是對環境的變化無常的容忍的邊界。然而，說環境的變化無常，是否太荒謬？這對人類社會環境來說，確實是真實的。在其中，各種制度在根本上都是不穩定的，習俗都是可以被廢止的，而時尚就像閃電一樣消逝著。然而，宇宙環境、整個動物環境，不是一個機械的、物理的和化學的常數構成的，由不變量構成的系統嗎？當然，科學所定義的這個環境，是由規律構成的，不過，這些規律是理論的抽象。活著的動物並不是生活在規律中，而是生活在改變這些規律的動物和事件中。支撐著鳥兒的，是樹枝，而不是彈力規律。如果我們把樹枝簡化為彈力規律，那我們就再也不能談論鳥兒了，而只能談論膠態溶液了。在這樣一個分析性的抽象層面，這不再是一個生物的環境問題，也不是一個健康或者疾病的環境問題了。同樣，狐狸所吃的，是母雞下的蛋，而不是蛋白質的化學物，或者胚胎學規律。因為合格的生物生活在一個有著合格的物體的世界裡，那麼，它就生活在一個充滿可能的事件的世界裡。環境就是這樣地變化無常。它的變化無常，就是它的形成、它的歷史。 對生物來說，生命不是一種毫無變化的推演，一種直線運動，它無視了幾何的刻板，它是與環境的一場辯論或者爭吵（戈爾德斯坦所說的探討研究［auseinandersetzung］）。在這個環境中，充滿了縫隙、漏洞、出口和意料之外的抵抗。讓我們再說一遍。我們並非公開主張非決定論，一種在今天得到相當支持的觀點。我們認為，生物的生命，即便是變形蟲的生命，也只是在經驗的層面上，而不是在科學的層面上，認識到健康和疾病的範疇，因為經驗首先是情感意義上的考驗。科學解釋了經驗，但並不因此使得經驗無效。 健康是安全和保障的總體（德國人稱之為保險絲［sicherungen］），當前的安全，未來的保障。正如存在著一種並非假定的生理學保障，也存在著一種並不過分的生物學保障，這就是健康。健康是一種對反應的可能性進行調節的方向盤。生命通常僅僅是可能性的這一方面，而一旦需要，它立刻表現出了這種預期的能力。這在抗擊炎症的反應中非常清楚。如果對抗感染的戰鬥取得了突然的勝利，就不會產生炎症。如果機體防禦立刻被強制執行，此後就再也不會有炎症。如果炎症存在，那是因為抗感染的防禦行為瞬間遇到了意外並被動搖了。保持健康狀態意味著能夠生病和能夠康復。這是一種生物學意義上的奢侈。 反過來，疾病的特徵就在於這一事實，即它是對環境的意外事件的容忍度的降低。談到降低，並不意味著服從我們對孔德和貝爾納的觀念的批評。這種降低在於只能夠生活在另一種環境中，而不僅僅是先前的環境的某些部分中。這就是戈爾德斯坦看得非常清楚的一點。在根本上，面對疾病的複雜性而產生的普遍的焦慮，所表達的不是別的，就是這種經驗。我們更關心的疾病，是一定的疾病可能突然降臨到我們身上那樣一些疾病，而不是疾病本身，因為疾病的突然降臨總是比疾病的複雜化來得更多些。每一種疾病都降低了對抗其他疾病的能力，耗光了先前的生物學保障（沒有這些保障，甚至不會有生命）。麻疹倒沒什麼，然而，我們害怕支氣管炎。梅毒只有在損傷了神經系統後才會非常可怕。糖尿病也並不是那麼嚴重，如果它僅僅是糖尿的話。然而，休克呢？壞疽呢？如果必須動手術的話，又會發生什麼呢？血友病事實上也沒什麼，只要不發生外傷。然而，除非回到子宮裡去生活，誰能躲得了外傷呢？何況就算回去了，也還難說呢！ 哲學家們為了弄清楚生命最根本的傾向是保存還是擴張而爭論著。醫學經驗事實上似乎將一個重要的觀點帶入了這場論爭。戈爾德斯坦注意到，有一種病態的憂慮，要避免可能最終造成災難性反應的那些處境——它表達的是保存的本能。據他說，這一本能並非生命的普遍規律，而是一種萎縮了的生命的規律。健康的機體更少力求把自己保持在現有的狀態和目前的環境中，而是更多地力求去實現自己的本能。這要求機體在面對風險時，接受災難性反應的可能性。在某種突發的事情擾亂其習慣而造成問題之前，健康的人是不會逃離的，甚至從生理學的角度說；他會用自己克服機體危機、建立新秩序的能力來衡量自己的健康程度[49]。 人只有在感到不僅僅是正常的——即適應了環境及其要求——而且是標準的，能夠適應新的生命標準的時候，才會感到處於健康中——這就是健康本身。這明顯不是要試圖給人們這樣的感覺，即自然以極度的慷慨造就了他們的機體：太多腎臟、太多的肺、太多的甲狀腺、太多的胰腺，甚至太多的大腦——如果把人類的生活局限到植物性的生活的話。[35]這樣一種思維方式表現出了一種最幼稚的宿命論。然而，事實卻經常如此：人們通常感到，自己被過於豐富的方式支撐著，供他揮霍是很正常的。有些醫生太匆忙地在疾病中看到了犯罪，因為病人從事了某種過度的行為，或者在別的地方有忽略的行為。作為對這些醫生的反對，我們認為，生病的能力和誘惑是人類生理學最本質的特徵。給瓦萊里的一句名言換個說法，我們說過，對健康的可能的濫用，就是健康的一部分。 為了衡量正常和病態，人類的生活必不能被局限於植物性的生活。迫不得已時，一個人可以帶著很多的畸形、疾病生活著，然而，他無法用自己的生命做任何事情，或者，至少，他還能用自己生命做一點點事情，而正是在這個意義上，機體的每一種狀態，如果能適應一些被強加的環境（只要它還能容許生命存在）的話，最終在根本上都是正常的。然而，這種正常性的代價，在於放棄了所有可能的標準性。人，每一個有血有肉的人，並不局限於他的機體。通過工具來擴展了自己的器官後，人在自己的身體裡所看到的，只是實現所有可能行為的方式。因而，為了分清對身體本身來說什麼是正常什麼是病態，一個人必須超越了身體來看。有散光或者近視這樣的缺陷，一個人在農業或者畜牧社會中將會是正常的，但在航海或者飛行中是不正常的。從人類依靠技術手段擴張了自己的移動手段那一刻起，感到非正常，就是意識到某些變成了一種需要或者理想的活動，是不可實現的。因此，我們不能夠清楚地理解，同樣一個人，有著同樣的器官，在不同的時間，在適於人類的環境中，是怎樣感到正常或非正常的，除非我們理解了機體的生命力，是怎樣在人身上以技術的靈活性的形式而發達的，理解了統治環境的欲望。 如果我們從這些分析，馬上回到對它們試圖定義的那種狀態的具體感受上，我們就會理解，對人來說，健康是一種在生活中有保障的感覺，而這裡的生活沒有為自己確定任何限制。「Valere」這個詞，作為價值（valeur）這個詞的詞源，在拉丁語中意思是良好的健康。健康是一種面對存在的方式，因為它感覺自己不僅僅是占有者和忍受者，而且，如果必要的話，還是價值的創造者和生命標準的建立者。因此，這種誘惑在今天仍然通過運動員的形象而影響著我們的頭腦。在這種誘惑中，當代人對合理化的體育活動的痴迷，在我們看來無非是一副令人悲痛的漫畫。[36]