正常與病態 · Ⅰ. 問題介紹

有趣的是，我們注意到，當代的精神病醫生們在自己的學科里，對正常和病態這兩個概念進行了修正和重新解釋，而醫師和生理學家們明顯無意由此得出和他們有關的教訓。或許，箇中緣由，應該從精神病學通過心理學的中介作用而與哲學發生的密切聯繫中去尋找。在法國，布朗德爾（Blondel）、丹尼爾·拉加什（Daniel Lagache）和尤金·閔科夫斯基（Eugene Minkowski）在界定病態或非正常的精神狀況及其與正常的關係方面，做出了特別的貢獻。在《病態意識》（La conscience morbide）中，布朗德爾描述了精神錯亂的案例。在其中，病人似乎對人對己都顯得無法理解，而且，醫生確實有處理的是另一種精神結構的感覺；他試圖在病人把自己的體感（cœnesthésie）數據翻譯為通常語言的不可能性當中，尋找對這一現象的解釋。醫師無法根據病人的講述，去理解病人的經驗，因為病人用通常的概念所表達的，並非他們的直接經驗，而是他們對經驗的解釋。對這些經驗，他們已沒有足夠的概念來表達。 拉加什遠沒有這樣悲觀。他認為，在非正常的意識中，必須區分性質的變化和程度的變化；在某些精神病案例中，病人的個性與此前的個性是異質的，在另一些案例中，則存在著一種個性向另一種個性的延伸。和雅斯貝爾斯（Jaspers）一道，拉加什把無法理解的精神病和可以理解的精神病區分開了；在後者的案例中，精神病似乎明顯地與先前的精神生活有關。因而，不考慮在理解其他精神病方面的普遍困難，精神病理學所提供的文獻資源，在普通心理學中可以得到利用，也是照射正常意識的光源[66，8.08-8]。然而，而且，我們也正想指出的是，這種立場，與前面所提到的里博的立場完全不同。根據里博的說法，疾病，作為實驗的一個自然而然的、在方法論上對等的替代品，達到了難以達到的地步，但卻很尊重正常要素的性質——疾病把各種心理功能分解在了那些正常要素中。疾病破壞了組織（désorganise），但卻沒有改造組織，它暴露了問題卻不提供替代方案。拉加什並不承認疾病和實驗是類似的。實驗要求對現象存在的條件進行深入的分析，同時，也要對各種條件進行嚴格的界定（為了觀察這些條件的影響，人們要讓它們不斷地變化）。精神疾病不可能在以上任何一個方面與實驗相提並論。首先，「自然在其中造成這些經驗、精神疾病的條件，是最讓人誤解的：某種精神疾病的開端，常常不為醫生、病人及其身邊的人所注意；其精神病理學、病理學解剖都是模糊不清的」[66，8.08-5]。其次，「在把心理學中的病理學方法和試驗方法看作是類似的這種幻覺的深處，存在著對精神生活的原子主義和聯想主義的表述，一種官能心理學」［同上］。由於不存在可分離的基本的精神現象，病理學症狀就無法與正常意識中的因素相比較，因為一種症狀只有在臨床環境中才有病理學意義。症狀表達的是一種整體性的障礙。比如，一種言語的心理運動幻覺，和精神錯亂有關，而精神錯亂和個性的改變有關[66，8.08-7]。結果是，普通心理學，能夠以同樣在知識論上合法的方式，來使用精神病理學的數據和在正常人身上觀察到的事實。和里博不同，拉加什認為，病態的組織破壞，並不是對正常組織的對稱性的翻轉。在病態意識中，也可能存在一些在正常狀態中沒有對等物的形式，而普通心理學可以從它們那裡得到豐富：「甚至最異質性的結構，在其內在的研究價值之外，可以為普通心理學提出的問題提供數據；它們甚至會提出新的問題，而精神病理學詞彙的一種奇特的獨特性，就是接納那些在正常的心理學中沒有對等物的負面表達：我們怎麼能不承認，像不協調這樣的觀念，投射在我們對人類的認識上的新光芒？」[66，8.08-8] E.閔科夫斯基也認為，精神錯亂現象不能夠被化約為一種疾病現象，參照普通或正常人的形象或具體觀念而確定的疾病現象。當我們說另一個人精神錯亂時，我們是出於直觀，「是作為人，而不是作為專家」。瘋人「越出了常軌」，不是與他人對比，而是與生活對比；他並沒有偏離到不同的地步。「通過非正常，一個人把自己與人類和生活的每一個組成部分分離開來了。而正是非正常，向我們展示了，同時，因為以一種特別極端驚人的方式，又完好地隱藏了，一種完全『奇異』（singulière）的生存形式的意義。這種狀況解釋了為什麼『生病』並不能完全窮盡精神錯亂這種現象。當『不同』這個詞在表示性質時，我們獲得了一個角度，讓它進入了我們注意的範圍，並且，面對從這一角度進行的精神病理學思考，它直接地保持著開放。」[84，77]根據閔科夫斯基的說法，精神錯亂或者精神上的非正常展現了自己的特徵。他相信這些特徵並不局限在疾病的概念中。首先，在非正常中，負面的東西占據了首位；當善浸染著生命的活力，並且在「為了擴展與這一即將成型的標準有關的每一個概念化的定則而持續的進步中」[84，78]找到了自身的意義時，惡就遠離了生命。在身體領域，情況難道不是一樣嗎？難道不正是因為存在著疾病，人們才討論健康嗎？然而，根據閔科夫斯基的說法，精神疾病是一個比疾病更直接的生命範疇：身體的疾病能夠引發高級的經驗的精確性，和更好的明確的標準化；身體的疾病並沒有破壞同類生物間的和諧，病人在我們面前是什麼樣，在他自己面前也是什麼樣，然而，精神上的非正常，對其自身的狀態，毫無意識。「個體在精神異常範圍內的統治地位，遠甚於他在身體領域的統治地位。」[84，79] 在後一點上，我們並不贊同閔科夫斯基的觀點。和勒利希一樣，我們認為，健康就是生命處在器官的沉默中，而且，最終，在生物學上正常的，正如我們已經說過的那樣，只有通過對標準的違反才能夠顯示出來，而且，這種關於生命的具體的，或者說科學的意識，只有通過疾病才能夠存在。我們同意西格里斯特所說的「疾病造成分隔」[107，86]，而且，即便是「這種分隔並沒有造成人們的疏遠，而是相反，讓人們更加接近病人」[107，95]，沒有一個敏感的病人不會注意健康人為了接近他而強行實施的放棄和限制行為。我們同意戈爾德斯坦的說法，病理學中的標準首先是一種個體標準[46，272]。總之，我們認為，像閔科夫斯基（他對柏格森哲學的同情，表現在《精神分裂》［La schizophrénie］或《過去的時間》［Le temps vécu］等著作中）那樣，把生命看作是一種超驗的動力，就是迫使自己把身體的非正常和精神的非正常同樣對待。作為閔科夫斯基的贊同者，艾（Ey）寫道：「正常不是一種和社會概念發生聯繫的方式，它不是對現實的一種判斷，而是一種價值判斷，是一個有限的觀念，定義了一個人的心理能力的最大值。正常沒有上限。」[84，93]在我們看來，完全可以用「身體的」（physique）來替換「心理的」（psychique），以便能夠糾正生理學和機體疾病醫學，在不怎麼關心其準確意義的情況下，每天所使用的那個關於正常的概念。 然而，這種漫不經心也有其合理的理由，尤其是對實踐的醫師來說。那就是，最終，是病人們自己最頻繁地判斷著，而且是從非常不同的觀點來判斷，他們是否再也不正常了，或者他們是否已經回到了正常。如果一個人的未來幾乎總被認為是從過去的經驗開始的，那麼，對他來說，再次變得正常，就意味著採取一種非連續性的行動，或者至少，根據個體趣味或者環境的社會價值，而採取一種被認為是對等的行動。即便這種行動被減少了，即便可能的行動不及以前多樣化和靈活，個體也並不總會細緻地考慮它。從病人幾乎陷入的那個虛弱的或者苦難的深淵中，實質的東西出現了；這個實質的東西，就是徒勞地逃離。比如，近期檢查的一個年輕人，跌落在了來回運動著的鋸子上，在其手臂往上四分之三處被橫切了一道口，但其內部的血管神經束並未受到傷害。一台及時而謹慎的手術可以讓手臂得救。其手臂表現出了全部肌肉的萎縮，包括前臂。整個手臂都是冰涼的，手掌發紫。在電子檢查中，整個伸肌群表現出了一種純粹退化的反應。前臂的彎曲、伸張和反掌運動都受到了限制（彎曲僅限於45°內，伸張僅限於170°左右），而內轉差不多是正常的。傷者很高興地知道恢復他手臂的大部分功能是可能的。誠然，與另一隻手臂相比，那隻受傷的、並經過受傷恢復的手臂，從營養和功能的角度來看，是不正常的。然而，大體上說（en gros），這個人還是會繼續這項他已經選擇的或者環境委派給他的職業，如果不是被逼的話。在任何情況下，他都有生存的理由，哪怕是很庸俗的理由。從現在起，即便這個人得到了相應的技術成果，能夠採用不同的方式來做出複雜的手勢，根據以前的標準，他仍然會得到社會的賞識，他仍然還是一個修車匠或者司機，但不是從前的修車匠或者司機。傷者沒有看到這樣一個事實，即因為他的受傷，他從此會缺少一系列神經肌肉的適應和即興動作，即失去他或許從未（這完全是因為缺少機會）用來提高他的效率或者超越自己的那種能力。傷者認為，他沒有任何明顯的殘疾。這種傷殘觀，必須從醫學專家的角度得到研究，而且這位專家不能僅僅在機體中看到一架其效率要通過數字化來計算的機器，他還應該是合格的心理學家，會從惡化而不是從百分比的角度來看待損傷。[23]然而，一般來說，這樣的專家從事心理學研究，僅僅是為了追蹤病人展示給他們的請願精神病（psychoses de revendication），並為了討論暗示病（pithiatisme）。儘管如此，從業的醫師們常常很高興地同意他們的病人根據自己個體的標準來對正常和非正常進行定義，當然，除非病人自己對動植物細微的生理解剖狀況產生了嚴重的誤認。我們記得曾在一次手術中見過一個內心純樸的農場工人。他的兩條脛骨都被車輪壓斷了。而他的僱主沒有送他去治療，因為僱主怕別人知道自己要擔負一定的責任。他的脛骨以一個鈍角相交。在受到鄰居譴責後，此人被送往醫院。他的脛骨必須被重新切斷並復位。很明顯，做出這一決定的科室主任頭腦中人腿的圖像，與這個可憐人和他的僱主頭腦中的圖像不一樣。同樣清楚的是，他所採用的標準，將不會令讓·布安（Jean Bouin）和謝爾蓋·里法爾（Serge Lifar）感到滿意。 雅斯貝爾斯清楚地看到了，這一次，在醫學上確定正常和健康，存在著困難：「對『健康和疾病』這兩個詞的意義，考察得最少的，恰恰是醫生。他是從科學的角度來考慮生命現象的。是患者的意見和周圍環境中的主流觀點，而不是醫生的判斷，決定了什麼叫『疾病』。」[59，5]在今天和過去賦予疾病這一概念的不同意義中，我們發現，其中的共同點在於，它們構成了一種對潛在價值的判斷。「疾病是表示無價值的一般性概念，包含了所有可能的負面價值。」[59，9]生病，就是變得有危害，或者不被歡迎，或者社會價值降低等。反過來，從生理學的角度來看，人們希望從健康中得到什麼，是很明顯的，而且，這賦予了身體疾病這一概念一種相對穩定的意義。受歡迎的價值是「壽命、長壽、進行繁衍和體力勞動的能力、力量、抗疲勞、沒有傷痛、在對存在的愉快的感覺之外對身體的注意越少越好的那種狀態」[59，6]。然而，醫學的構成，並不在於思考這些通俗的概念，以便得到一個有關疾病的一般性概念。它真正的任務在於，確定哪些現象是生命攸關的（人們因此可以說自己病了）、它們的起源、它們的演化規律、對它們進行修正的行動等。關於價值的一般性概念，在有關存在的各種各樣的概念中被具體化了。然而，儘管在這些經驗主義的概念中，全部的價值判斷都明顯消失了，醫師還是堅持談論疾病，因為醫學活動，通過臨床問詢和治療，與病人及其價值判斷發生了關聯[59，6]。 我們完全可以理解，醫師們對一個在他們面前顯得很粗糙和玄妙的概念毫無興趣。他們感興趣的是診斷和治療。原則上，治療意味著把某種功能或者器官恢復到它們所偏離的標準上。醫師們通常從他們的生理學（被稱為研究正常人的科學）知識中，從他們有關機體功能的實際經驗中，從對特定時期社會環境中的標準進行的共同表述中，來獲取他們的標準。在這三項權威中，生理學將他帶得最遠。現代生理學，呈現為與荷爾蒙調節和神經功能調節有關的功能常數的經典匯集。這些常數被稱為正常，因為它們確定了一般性的特徵，其中大部分通常都可以觀察到。然而，它們被稱為正常，還因為它們完美地進入了被稱為治療的那個標準化的活動。生理學常數，因此在統計學意義上意味著正常。這是一個描述性的意義，而從治療學的意義上講，是一個標準化的意義。然而，關鍵在於要搞清楚，是否是醫學將這個描述性的和純理論性的概念，轉化（如何轉化？）成了生物學的理想，或者，醫學，在從生理學那裡接受了事實這一概念和常規的功能常數後，是否也不會接受（或許在生理學家不知道的情況下）標準意義上的標準概念。而且，關鍵在於要搞清楚，醫學在這一過程中，是否不會從生理學那裡要回它曾經給予的東西。這個難題，正是現在要研究的。