正常與病態 · Ⅳ. R.勒利希的觀念

一個病人對自己的疾病狀況作出的判斷的無效性，在最近的一種疾病理論中，是一個重要的主題。這就是勒利希的理論。他的理論，儘管有時並不固定，但卻是具體而深刻的。在前面的理論之後，我們似乎有必要介紹和考查它。它把前面的理論往某個方向做了引申，明顯偏離了它，而靠向了別的理論。「健康，」勒利希說，「是在器官的沉默中的生命」[73，6.16-1]。反過來，「疾病是在人們生活和工作的正常過程中惹惱他們的東西，最重要的是，使他們受苦的東西」[73，6.22-3]。健康狀態是一種無意識狀態。在其中，主體和自己的身體是同一的。相反，關於身體的意識，來自於對健康的界限、威脅和障礙的感知。從這些言論的意義來看，它們意味著，對正常的真正感知，取決於對標準加以破壞的可能性。最終，就有了絕非詞語上的定義。在這種定義中，互相對立的術語的相對性，是正確的。原始的（primitif）這個術語並不等於是正面的（positive），負面的（négatif）這個術語也不等於毫無價值。健康是正面的，但是，卻不是原始的，而疾病，以對立（妨礙）的形式，而且不是作為喪失（privation），是負面的。 然而，如果最終不使用保留（réserve）或者改正（correction）這樣的詞語來定義健康，關於疾病的定義馬上就得到了修正。因為疾病的這一定義，是病人的定義，而不是醫生的定義。從意識（conscience）的角度看，它是有效的，而從科學的觀點看，它不是。勒利希指出，事實上，器官的沉默，並不一定等於疾病的缺席，而且，在機體中，存在著生命受到威脅的人長時間沒有察覺的功能性損傷或者障礙。我們的身體在建立的過程中，需要一種豐富性。而為了這種豐富性，我們付出的代價是，在感知內在的失調（dérèglement）時常常會延遲。這種豐富性，對每一個組織來說，都過量了：肺的尺寸超過了呼吸的需要，腎的尺寸超過了分泌尿液以免中毒的最低需要。結論就是「如果一個人想要給疾病下定義，就必須去除掉疾病中人性的東西」[73，6.22-3]；而且，更為殘酷的是，「在疾病中，最不重要的事情，就是人」[73，6.22-4]。造成疾病的，不再是疼痛或者功能喪失和社會性方面的弱點，而是解剖學上的（anatomique）改變或者生理學上的障礙。疾病表現在組織的層面上，而且，在這個意義上，在沒有病人的情況下，也可能存在疾病。比如，以一個從未抱怨過有任何疾病狀況，而因為謀殺或者車禍早逝的人為例。根據勒利希的理論，如果一個法醫屍檢的意圖在於揭示逝者並不曾知曉的腎癌，那麼，我們的結論應該偏於疾病，儘管不能把這種疾病歸於任何人，也不能夠將之歸於即將衰朽的屍體，或者歸於曾經對它一無所知的活人。在他死亡之前，癌症的發展程度，在所有的臨床可能性中，讓病痛最終宣告了疾病的存在。從未在這個人的意識中存在的這種疾病，開始出現在了醫生的科學中。然而我們卻認為，沒有任何出現在科學中的東西，不曾先出現在意識中，特別是在前面的案例中，正是病人的觀點成了實際的真理。其原因就在這裡。醫師和外科醫生們掌握臨床信息，而且，有時候會使用實驗手段，使他們能夠從人群中發現「病人」，儘管這些人本身並不這麼認為。這是事實。但是，是一個需要解釋的事實。僅僅是因為今天的實踐者們所繼承的醫學文化，是昨天的實踐者傳給他們的，所以在臨床洞察力方面，他們超過了長期的或者短期的生病者。總會有這樣的一個時刻，即考慮了方方面面的情況之後，臨床醫生的注意力，被那些抱怨感到不正常的人，也就是說，感到和過去不一樣的人，或者遭受痛苦的人，引到了某些症狀上，甚至是某些完全客觀的症狀上。如果，今天，醫生所得到的關於疾病的認識，可能先於病人生病的經驗，這是因為在此前，後者引起和喚起過前者的注意。這在法理上確實如此，即便在事實上並不是如此：因為是先有人感覺自己生病了，然後才有了醫生，而不是因為有了醫生，病人才從醫生那裡學到了生病。醫生與病人在臨床診斷中的關係的歷史變遷，並沒有給病人和疾病之間正常、恆久的關係帶來任何改變。 這種批評可以比勒利希更尖銳地提出來，勒利希改變了自己最初一些提法中最尖銳的地方，只是部分地確認了它。勒利希在病理學中仔細地區分了靜態的和動態的觀點，並且宣稱，後者具有絕對的優先性。對那些把疾病和損傷視為同一的人，勒利希反對說，解剖學上的情況，實際上應該被認為是「第二位的和次要的：第二位的，是因為它是由各組織的生命中最基本的功能的偏離造成的；次要的，是因為它僅僅是疾病的一個要素，而且不是決定性的要素」[73，6.76-6]。其後果是，正是病人的疾病概念，非常出人意料地重新成為疾病的適當概念，在任何方面，都比解剖病理學家的概念更適當。「人們應該接受這樣的觀念，即病人的疾病並不是醫生的解剖學疾病。一粒石子在萎縮的膽囊中，可能很多年裡也不會表現出任何症狀，而且最終不會引發任何疾病，儘管存在著某種病理解剖學的狀況……在同樣的解剖學外表下，一個人是病的，一個人不是……但是，我們並不會因為僅僅宣布存在著無聲的、偽裝的疾病就能夠消除這一困難：這僅僅是幾個詞語而已。損傷或許不足以引起臨床疾病，即病人的疾病，因為這種疾病，絕非解剖病理學家的疾病。」[73，6.76-6]然而，最好不要把勒利希肯定不會接受的東西強加給他。事實上，他所說的病人，更多的是活動著的、運轉著的機體，而不是意識到自己的機體功能的個人。這種新定義中的病人，並不完全是先前的定義中的病人，一個意識到自己的生命中有利的和不利的狀況的具體的人。病人不再是解剖學家的實體，而是生理學家的實體，因為勒利希清楚地說過：「對疾病的這種新的表述，讓醫學和生理學更為接近了，也就是，與研究各種功能的科學更接近了，而且，使得它自己與病理生理學和病理解剖學的關係至少變得同等了。」[73，6.76-6]因而，疾病和病人之間的重合發生於生理學家的科學中，還沒有發生在這個具體的人的意識中。而對我們來說，確認了第一種重合就夠了，因為勒利希自己為我們提供了方法，可以由此得到第二種重合。 在重複了克勞德·貝爾納的觀點——當然是在沒有意識到的情況下——之後，勒利希本人同樣還斷言了生理的狀態和病態之間的連續性和不可分辨性。比如，在構建血管收縮（其複雜性在很長的時間裡都沒有被認識到）以及它們轉換為痙攣現象的理論時，勒利希寫道：「從肌肉緊張到血管收縮，也就是張力過強，從血管收縮到痙攣，不存在著分界線。一個人從一種狀態到另一種狀態，中間沒有過渡，而且，造成變異的，不是事物本身，而是其效果。在生理與病態之間，並沒有臨界點。」[74，234]讓我們來更好地理解最後一個定理吧。可以通過客觀的測量方法來發現的數量的臨界點是不存在的。但是，就同樣在數量上可變的起因所產生的不同效果來說，卻存在著質的區別。「即便動脈結構有著完美的自衛本能，痙攣也會遠距離地產生嚴重的病態效果：它造成疼痛，產生零碎的或者擴散性的壞疽；最重要的是，它會增加系統周邊毛細血管或者動脈的堵塞。」[74，234]堵塞、壞疽、疼痛，這些就是病態現象，而人們徒勞地尋找它們在生理學上的對應物：一條堵塞的動脈，從生理學上說，不再是一條動脈，因為它是一個障礙，而且也不再是一條循環的通道；——一個壞疽性的細胞也不再是一個細胞，因為，儘管存在著屍體解剖學，但根據詞源學的定義，不可能存在屍體生理學；——最終，疼痛不再是一種生理的感覺，因為，根據勒利希的說法，「疼痛並不在自然的層面上」。 有關疼痛問題，勒利希富有創建的、意義深刻的論點已經眾所周知。我們不可能把疼痛看作是正常活動的表達，一種不可長期存在的感覺（這種感覺的產生，是通過特定的、外圍的接收器官，以及專門的神經傳導通道和限定的中央分析器官來實現的）的表達；同樣，我們也不可能把疼痛看作是整個有機體內外的危險事件的勤奮的探測者和信號傳遞員，或者是醫生們非常歡迎並想要強化的有益防衛的反應。疼痛是「一種畸形的個體化現象，而不是類的法則。是一種疾病的事實」[74，490]。我們必須理解這幾個字全部的重要性。對疾病進行定義，不再通過疼痛來進行，而是疼痛被當作了疾病來描述。而勒利希此時所理解的疾病，不再是生理現象或者正常現象的量變，而是本身就是不正常的狀態。「我們身上的疼痛-疾病，就像一場事故一樣，與正常感覺的規則相遇……每一樣和它相關的事物都是非正常的，都違反了法則。」[74，490]這一次，勒利希非常清楚他要摧毀的經典信條。即使在他被迫要摧毀其基礎的時候，他也感覺到了有乞求於那些經典信條的威嚴的眾所周知的需要。「是的，毫無疑問，病態不是別的，就是生理狀況出了問題。正是在法蘭西學院，在這座講台下，產生了這一觀念，而且，它日益顯得像是真理。」[74，482]因而，疼痛現象選擇性地確證了在勒利希那裡經常出現的把疾病看作是一種「生理的新變」的理論。這一觀念膽怯地出現在了《法國大百科全書》（Encyclopédie française，1936）第六卷最後部分：「對我們而言，疾病不再作為其所消耗的人體的寄生物出現。在這裡，我們看到的是對生理秩序的某種偏離行為的後果，一開始很微小。總之，它是一種新的生理秩序。治療必須讓病人去適應它。」[73，6.76-6]然而，這一觀念卻明確地通過下面這段話而得到斷言：「在一條狗身上，造成一種症狀，甚至是主要的症狀，並不意味著我們造成了一種人類的疾病。後者總是存在於一個整體中。給我們造成疾病的，觸及到了生命最平常的恢復能力，其方式十分微妙，以至它們的反應與其說是一種偏移了的生理現象，不如說是一種新的生理現象——在其中，很多事物都以一種新的方式，產生非同尋常的迴響。」[76，11] 我們不可能以它所要求的那種注意力來考察這種疼痛理論本身，但是，我們必須指出這種理論為我們所關心的問題能帶來的好處。對我們來說很重要的是，醫生在疼痛中發現一種可以理解的總體性反應現象，它只有在具體的人類個體身上才有意義，才成為一種感覺。「身體的疼痛並不是以固定的速度沿著某條神經移動的神經衝動這樣一個簡單問題。它是一個刺激物和整個個體之間的衝突的結果。」[74，488]對我們來說很重要的是，一個醫生宣布，某人造成了自己的疼痛——就像他造成了自己的疾病，或者造成了自己的哀傷一樣——而不是他從某處接受了疼痛或者忍受了疼痛。相反，把疼痛看作是身體的某一點接收到並傳遞到大腦中的印象，就是認定它完全是身體本身的，並存在於其中的，與經受疼痛的主體的活動沒有任何關係。可能的情況是，在這一問題中，解剖學和生理學數據的匱乏，給了勒利希完全的自由，從其他肯定的論據出發，否認了疼痛的特殊性。但是，否認某個產生和傳導疼痛的神經裝置在解剖學和生理學上的特殊性，在我們的觀點中，並不是一定要否定疼痛的功能性質。當然，很明顯的是，疼痛並不總是一個忠實可靠的警示信號，而目的論者們則欺騙自己，賦予其預示的能力和責任，而沒有任何人體科學願意承認它們。然而，同樣明顯的是，生命個體對自己生存境況的漠不關心，對他與環境之間的交流質量的漠不關心，是嚴重非正常的。承認疼痛是一種重要的感覺，並不需要承認疼痛擁有某種特定的器官或者它在部位的或者功能的領域中具有百科全書式的信息價值。生理學家們可以打破這個疼痛的幻象，就像物理學家們打破視覺的幻象那樣，這意味著感覺不是一種認識，而且，其正常價值不是理論價值，然而，這並不是說它沒有價值。人們似乎首先應該仔細地區分來自外皮的疼痛和來自內臟的疼痛。如果後者的呈現是非正常的，要否認外皮在機體與環境的分離和聚合時產生的疼痛這一正常特徵，是很困難的。在硬皮病和骨髓空洞症中，對外皮疼痛的抑制，可能導致機體對整個自身受到的攻擊反應冷淡。 但是，我們必須記住，勒利希在定義疾病的時候，除了通過效果來定義外，找不到任何其他的方法。現在，有了至少其中一種效果，即疼痛，我們毫不含糊地離開了抽象科學的圖景，來到了具體意識的領地。這一次，我們獲得了疾病和病人之間的完全的重合，因為疾病-疼痛，正如勒利希所說，是整個有意識的個體層面上的事實，而勒利希把整個個體的參與和合作與其疼痛聯繫起來的分析，允許我們將這一事實稱為「行為」。 *　*　* 由此，我們清楚地看到了勒利希的觀點是以怎樣的方式來擴展孔德和貝爾納的觀點，在真實的醫療經驗上變得更加微妙和豐富的，以及它們是以怎樣的方式來偏離他們的觀點的，因為考慮到生理學和病理學的關係，勒利希接受了技術人員的判斷，而不是像孔德這樣的哲學家或者貝爾納這樣的科學家的判斷。儘管存在一開始提到過的意圖上的差別，孔德和貝爾納有一個共有的觀點認為，一般情況下，一種技術是某種科學的應用。這是實證主義最基本的觀點：認識是為了行動。生理學必須為病理學提供指導，以便建立治療學。孔德認為，疾病必須替代實驗，而貝爾納認為，實驗，即便是在動物身上進行的實驗，也能讓我們了解人類的疾病。然而，最終，對兩人來說，我們在邏輯上的進步，僅僅是從實驗生理學認識過渡到醫學技術。勒利希則認為，事實上，我們更多的是，並且也應該，從病態所引發的醫學和臨床技術來獲得生理學知識。生理學知識，是通過對臨床治療經驗的回顧性總結得到的。「我們可以自問，對正常人的研究，哪怕得到對動物的研究的支持，是否足以完全讓我們了解人的正常生活。我們正在建立的計劃的廣泛性，使分析變得非常困難。首先，這一分析，是通過研究對器官的抑制所產生的缺陷來進行的，也就是，在正常的生活中引入變化並找到其後果。不幸的是，對一個健康的人所進行的實驗，常常伴隨著一種略顯粗暴的決定論，而且，健康的人很快就糾正了這種最微小的天然的不足。或許，當變化被疾病悄無聲息地引入到人身上後，或者，從治療學上說，正好遇上疾病時，觀察其效果會更容易點。因此，病人可以提升我們對正常人的認識。通過研究他，可以發現他身上的缺陷。這是最精細的動物實驗也無法提供的。而且，也多虧了這些缺陷，我們才能追溯什麼是正常的生命。這樣，對疾病的全面研究，有這樣的趨勢，即成為正常的生理學越來越重要的因素。」[73，6.76-6] 顯然，這些觀點更接近孔德的觀點，而不是克勞德·貝爾納的觀點。然而，它們的差別也是深刻的。正如我們所見，孔德認為對正常狀態的認識，一般來說，必須先於對病態的評估，而且，嚴格來說，這種知識的形成，也無需參照病態，儘管這樣可能無法得到太多的擴展；同樣，孔德捍衛了理論生物學相對於醫學和治療學的獨立性[27，247]。相反，勒利希認為，生理學是病人通過其疾病提出來的問題的解決方案的總和。這事實上是在病態問題上最深刻的洞見之一：「在每時每刻，我們身上都有很多生理學無法告訴我們的生理上的可能性。而必須通過疾病，它們才暴露給我們。」[76，11]生理學是關於生命的功能和形態的科學，然而，是生命向生理學家們的探索提示了自己的形態，而他們將關於這些形態的規則系統化了。生理學不能夠僅僅把那些其機制很容易理解的形態，指定給生命。疾病是生命的新形態。沒有不停地更新探索領域的疾病，生理學只能原地踏步浪費時間。然而，接下來的觀點，同樣可以用另一種略為不同的方式來理解。疾病正是在它們使我們身上的功能不起作用的時候，向我們暴露了那些正常的功能是什麼。疾病是思辨性關注的起因。這種關注，以人為媒介，由一個生命投注在另一個生命之上。如果健康就是生命處在器官的沉默中，那麼，嚴格來說，並不存在關於健康的科學。健康就是器官的純潔清白。要使一種知識成為可能，就必須喪失純潔清白，像所有的純潔清白一樣。生理學和所有科學一樣，正如亞里士多德所說，是由震驚帶來的。然而，真正生死攸關的震驚，是疾病造成的焦慮。 從導論到這一章，我們毫不誇張地宣布，勒利希的觀念，再一次放在歷史視野中，會出人意料地突出。看來，從今往後，任何對由疾病所提出的理論問題的探索，無論是帶著哲學還是醫學意圖的探索，都無法忽略它。冒著得罪那些認為智慧只能夠在理智主義中獲得的大人物的危險，請允許我再重複一次，勒利希的理論——撇開針對其內容的某些細節的批評——的內在價值，在於它是關於一種技術的理論。對這一理論來說，技術的存在，不是作為一個執行無形的命令的溫順的奴僕，而是作為一個指導者和推動者，它把人們的注意力引向具體的難題，並把研究的方向轉向一些障礙，而並不預先對將要提供給它的理論解決辦法做任何的假設。