正常與病態 · Ⅰ. 問題介紹

要動手研究這個問題，至少，我們必須對它進行定位。比如，我們如何著手研究地震或颶風呢？毫無疑問，所有關於疾病的本體論思考，均源於治療的需要。已經部分確認的是，在所有病人身上，都能看到一個人有某種東西被增加或減少。一個人失去的東西，是可以被恢復的，而進入他身體的東西，也是可以離開的。同樣，如果所得的病是源於妖術、魔法或者中邪，我們也相信能夠戰勝它。我們必須相信，任何疾病的發生，都不是為了讓希望破滅。魔法為藥品和念咒儀式提供了很多資源，以增加痊癒的希望。西格里斯特（Sigerist）曾指出，埃及的醫學，把生病和著魔兩種觀念混合在一起，由此大致總結出了東方人在寄生蟲病方面的經驗。將寄生蟲吐出，就意味著恢復健康[107，120][3]。疾病，通過一扇門進入或者離開一個人的身體。今天，仍然存在著一種疾病的世俗等級制。其基礎，就是對各種症狀進行定位的難易程度。因此，帕金森症比胸部的帶狀皰疹更是疾病，而皰疹則比癤子更是疾病。完全可以認為，傳染病的微生物理論之所以成功，在相當程度上要歸功於對疾病的本體論描述，我們這樣說絕不是要冒犯巴斯德教義的尊嚴。人們可以看到微生物，儘管要通過顯微鏡、染色劑和培養菌的複雜中介，但人們卻沒有辦法看到瘴氣或者某種影響。看到一個物的存在，就已經預見某種行為。在其治療效果方面，誰都無法否認感染理論的樂觀性。毒素的發現，以及對個體特殊體質發病機理的認識，破壞了某種信條的美好的樸素性。這一信條披著科學的外衣，掩蓋了人有生以來在對抗疾病時所表現出來的堅韌。 然而，如果我們感覺需要讓自己心安，那是因為有某種焦慮常常糾纏著我們的思想。如果我們要把某個染病的器官恢復到一個理想的水平，而寄希望於某種巫術的或者實證的技術，那是因為我們對自然本身沒有抱什麼期望。 相反，希臘的醫學，在希波克拉底（hippocratiques）醫學的著作和實踐中，考慮到了一個非本體論的、但更有活力的，非局部性的、但更全面的疾病的概念。自然（physis），在人體內外，是和諧與平衡的。這種平衡與和諧發生紊亂，就是疾病。在這種情況下，疾病不是人的一部分。它充斥於人體的各部分，它成了人的全部。外部環境只是條件，而非原因。一個人內部平衡，或者由於紊亂帶來了疾病，是因為他的四種體液的流動性造成了變化和震盪。這四種性質的體液又與不同的性質相匹配（熱、冷、濕、干）。疾病不僅僅是不平衡、不和諧，而且同樣，很可能是自然試圖在人體內實現新的平衡。疾病是一種廣義的針對治癒意圖的反作用。肌體患病，是為了自愈。治療行為應該首先容忍，而且，如果必要的話，應該強化這些自發的既有享樂傾向又有療效的反作用。醫學技術模仿了自然的治療行為（自然治癒力，vis medicatrix naturae）。模仿並不是簡單地複製其表面，而是模仿其傾向，並延長近似的運動。當然，這樣的觀念同樣是一種樂觀主義，不過，這裡的樂觀主義只與對自然的看法有關，而與人類技術的效果無關。 醫學思想從未停止在這兩種關於疾病的描述、兩種形式的樂觀主義之間搖擺，每次都在關於疾病發生機理的最新解釋中，為其中的一方找到更好的理由。某種元素的缺乏病、所有的傳染病和寄生蟲病，都支持一種本體論性質的理論，而內分泌疾病、由各種障礙引發的疾病（這些病以dys-為前綴），則支持那種動態的、功能性的理論。然而，這兩種觀念還是有一個共同點：在疾病中，或者更準確地說，在生病的經歷中，兩者都看到了一種富有爭議的情況：要麼是肌體與外部物質之間的鬥爭，要麼是肌體內部不同力量之間的鬥爭。疾病隨健康狀況、正常的病變情況的不同而不同，就像一種性質區別於另一種性質那樣，通過某種明確的要素的存在或缺席來呈現，或者通過整個肌體的調整來呈現。這種將正常與病態混雜在一起的觀念，至今仍然存在於自然療法觀念中。這種觀念不希望藉助人為的干涉來恢復正常。自然本身會找到治癒的辦法。然而，有一種觀念承認或者期待人類能夠驅使自然，並迫使其屈服於自己規範化的願望。在這一觀念中，量變導致了正常與病態的區分這一觀點是很難站住腳的。自培根（Bacon）以來，人們不是常說人類是通過服從自然來支配自然的嗎？控制疾病，就是認識它與正常狀態的關係。這種正常狀態，正是一個活著的人——熱愛生活的人——希望能夠重新獲得的。由此，在過時的技術終結之後，就有了一種理論需求，即把病理學與生理學聯繫起來，由此建立一種科學的病理學。托馬斯·西德納姆（Thomas Sydenham，1624-1689）認為，為了幫助病人，我們應該界定和確定他所患的疾病。世上有各種各樣的疾病，就像世上有各種各樣的植物和動物一樣。西德納姆認為，在所有的疾病中存在著一種秩序，就像伊西多·喬弗瓦·聖-伊萊爾（I. Geoffroy Saint-Hilaire）在畸形中發現的規則那樣。比奈爾（Pinel）在其《疾病分類哲學》（Nosographie philosophique，1797）中通過對類目的完善，為這些疾病分類的嘗試做了辯護。達倫姆貝格（Daremberg）認為這更像是一位博物學家的著作，而不是一位臨床醫生的著作[29，1201]。 同時，莫干尼（Morgagni，1682-1771）在創造病理解剖學的過程中，讓人們可以把某些器官的損傷與一系列穩定的症狀聯繫起來。由此，疾病分類學便在解剖學分析中找到了依據。然而，就像哈維（Harvey）和哈勒（Haller）以來所發生的狀況那樣，解剖學因變成了生理學而「獲得了活力」，由此，病理學很自然地成了生理學的延伸。關於這種醫學觀念的演變，我們可以在西格里斯特的著作中找到權威的總結性陳述[107，117-142]。這一演變的結果，便是對正常和病態之間的關係所進行的理論建構。根據這一理論，生命有機體中的病態現象，不過是相應的生理現象在數量上產生了或多或少的變化而已。病態被系統地定義為對正常狀態的偏離，但更多地不是用a（異常）或dys（障礙）來表示，而是用hyper（過度）或hypo（不足）來表示。在通過技術來戰勝疾病的可能性上，本體論有著讓人寬慰的自信。當我們克制住這種自信時，人們絕不會認為健康和疾病有著本質的對立，是兩種相互鬥爭的力量。要重建這種連續性，以便為了更好的療效而獲取更多的認識，最終需要疾病這一概念的消失。人們能夠以科學的方式恢復正常狀態這一信念，最終將導致病態這一概念無效。疾病不再是一個健康的人感到痛苦的對象，而是研究健康的理論家們的研究對象。正是在病態中，更清楚地說，人們才得到了健康的教訓。這有點像柏拉圖在國家機器中，為個體靈魂的善與惡，尋找更大的，而且更明顯的對等物。 *　*　* 在整個19世紀，正常的和病態的生命現象，儘管看起來非常不同，而且被人類的經驗賦予了完全相反的價值，但其實際上的同一，變成了一種得到科學保障的信條。這種信條在哲學和心理學領域的擴張，似乎受到了生物學家和內科醫生們所認可的權威力量的控制。在法國，奧古斯特·孔德（Auguste Comte）和克勞德·貝爾納，在截然不同的環境裡，帶著截然不同的意圖，對這一信條進行了詳細闡述。在孔德的學說中，那是一個他明確帶著敬意承認從布魯塞（Broussais）那裡借用來的觀點。在克勞德·貝爾納那裡，那是在進行了一輩子的生物學實驗後得出的結論。這些實驗的實踐，在著名的《實驗醫學研究導論》（Introduction à la étude de la médecine expérimentale）中，得到了井井有條的梳理。在孔德的思想中，興趣由病態轉向了正常，以便通過思辨推導出一些有關正常的法則，因為正是以此來替代生物學實驗——這種實驗通常不好操作，尤其是以人為對象的時候——才與對疾病的系統研究顯得相符。正常與病態的同一，在對正常的認識中得到了確認。在克勞德·貝爾納的思想中，興趣由正常轉向了病態，以通過病態來引導理性的行為，因為作為一種明顯與經驗主義相衝突的治療方式的基礎，對疾病的認識是在心理學中進行，並由它發展而來的。正常與病態的同一，在對病態的治療中得到了確認。最後，在孔德那裡，對這種同一的確認停留在了觀念的層面上，而克勞德·貝爾納則試圖讓這種同一在量化的和數字的解釋中變得精確。 我們把這樣的理論稱為信條（dogme），絕不是要貶低它，而是要強調它所引起的反響及其範圍。我們選擇從奧古斯特·孔德和克勞德·貝爾納那裡尋找確定其意義的文本，也絕不是偶然的。兩位作者對19世紀的哲學、科學，甚至可能還有心理學，所產生的影響是非常大的。然而，臨床醫生們更願意從他們的文學中，而不是從他們的醫學或者哲學中去尋找他們的藝術哲學。閱讀利特雷（Littré）、勒南（Renan）和泰納（Taine）給醫學事業帶來的啟發，顯然比閱讀赫希昂（Richerand）和特魯索（Trousseau）帶來的多，因為我們必須考慮到一個事實：一般來說，人們在進入醫學領域時，對醫學理論是一無所知的，但對很多醫學概念，卻不無先入之見。在醫學、科學和文學領域中傳播孔德思想的，是利特雷和巴黎醫學院首任組織學教席夏爾·羅賓（Charles Robin）的著作。[4]通常，我們在心理學領域會感覺到他們的影響。我們從勒南那裡知道：「在個體心理學中，睡眠、瘋狂、精神錯亂、夢遊、幻覺，所提供的有益經驗，比正常狀態提供的多得多，因為在正常狀態下，各種現象由於太微弱，似乎都被抹去了，而在一種更容易察覺的極端變化狀態下，由於被放大了，所以變得更加明顯。物理學家們並沒有在自然的微量電流中研究電流，而是在實驗中把它放大，以便讓研究變得更容易，儘管在這种放大的狀態下所研究出的規律，與自然狀態中的規律是一樣的。同樣，人類的心理學，應該通過研究人類精神史的每一頁上出現的瘋狂、夢、幻覺等來建立。」[99，184]L.杜加（L. Dugas）在他關於里博（Ribot）的研究中，清楚地說明了里博在方法論上的觀點，與孔德以及他的朋友和捍衛者勒南的觀念之間的親緣關係［37，21和68］。「生理學和病理學——既是心理的也是身體的——並非作為對立的兩極而存在，而是同一個整體的兩部分……同時，病理學正向純粹的觀察和實驗靠近。這是一種有力的調查方法，而且，能夠帶來相當多的成果。實際上，疾病是關於最微妙的秩序的實驗。這種秩序是自然本身在特定的環境中，以人類所不曾掌握其技藝的方法創造出來的：它是人類所不可企及的。」[100] 克勞德·貝爾納對1870-1914年間的醫師們的影響同樣深廣。這種影響，要麼通過生理學直接實現，要麼通過文學著作間接產生。這一點在拉米（Lamy）和唐納-金（Donald-King）關於文學上的自然主義與19世紀的生物學與醫學理論的關係的研究著作中得到了確認[68，34]。尼采也吸收了克勞德·貝爾納的觀點，尤其是他關於病態與正常是同質的這一思想。在引用《動物熱量講稿》（Leçons sur la chaleur animale）[5]中關於健康與疾病的一長段文字之前，尼采寫下了如下的思考：「一切患病狀態的價值都在於，它們以一种放大鏡顯示出某些常規的、但通常難以看清的狀態。」（《權力意志》，553，Bianquis譯，N.R.F., I，364） 這些扼要的指示似乎足以表明，這個我們試圖闡明其意義和重要性的論題，絕不是為了辯護的需要而生造出來的。思想史並非一定和科學史相重合。然而，由於科學家是在某種環境中，某種並非絕對科學性的社會氛圍中生活著，科學史也不能完全忽略思想史。把一個論題自身的結論運用到這個論題上，我們可以說，它在自身的文化氛圍中所經歷的修正，會呈現出其本質意義。 我們選擇以孔德和克勞德·貝爾納為敘述的中心，是因為這兩位作者半推半就地扮演了旗手的角色；因此，與其他人相比，我們給予了兩人更多的關注。我們也以同樣的篇幅引用了另外一些人，而他們本應該從某種角度得到更為生動的闡釋。[6]而出於完全相反的原因，我們決定在孔德和貝爾納的觀點之外，加上勒利希（R. Leriche）的論述。勒利希在醫學和生理學中都得到了同樣多的討論，而這兩個領域絕不是他的長處所在。然而，從某種歷史的視野中來考察他的思想，或許能夠揭示出某種深刻性和意義來。排除對權威的狂熱崇拜，我們也不能否認他是一個傑出的實踐者，在病理學領域的競爭力，超越了孔德和克勞德·貝爾納。而且，就這裡所考察的問題來說，有趣的是，勒利希占據了因克勞德·貝爾納而著名的法蘭西學院的醫學主席的位置。因此，他們之間的差異將會更加有意義和有價值。