瞻山醫案 · 卷三

任賢斗《瞻山醫案》

痹痛痹痛之病，乃手節、腳節、腰、背、臀、腿疼痛是也。有風痹、寒痹、濕痹之別，有外感內傷之異，不可混沌施治。因於外邪者，治宜發表散寒、祛風除濕，對證施治。若內傷之痹，雖是寒濕注於關節，決不可投發散。蓋內傷之痹，或因過飲而酒濕流於筋骨，或過食肥甘而油膩凝於胸膈脅肋也。若果脾胃強健，元陽充足，則物無不化，豈有留滯而為痹者乎？故凡治此證，只宜補脾為主，不可見痹即行發散，反損真元，致成延綿不治之證也。痹痛走注關節，是名風痹。蓋風主行動故也。此惟外感者有之，治宜發散。元氣不虧之人宜交加散、五積散發散外邪，痹痛自愈。然風邪侵人，其體弱者最易犯之，宜大防風湯。濕痹之痛，必痛而兼脹，注於一處而不移。若有外感者，身上必有微脹，頭亦微痛，脈必浮豁，治此宜羌活勝濕湯、神術散。倘煩躁不安者，此內氣被外濕郁而成熱也，宜九味羌活湯及敗毒散主之。若濕自內成者，如體重、神倦、食少、脈弱之輩，此屬寒濕，宜除濕湯、滲濕湯，或理中湯或五苓散，或八味地黃湯。倘口渴心煩脈豁大者，此為濕熱，宜二妙散、四苓散及苡米、秦艽之類。痹痛屬寒者，是為寒痹。其痛亦注關節而不移，惟喜熱熨，忌冷揉為異，治宜溫經散寒。第痹之為病，雖分為三，然除濕熱之外，無有不兼寒者。蓋風主動，濕主脹，寒主痛也，故患此者，惟痛而兼脹者甚多，而風寒濕三氣雜至，合而為痹者更多也。惟治此者，宜三氣飲、五積散為最善。周興模，兩腿疼痛作脹，曾服發散藥無效，又用秦艽、靈仙祛風逐濕，亦無效。察其面白沉晦，飲食減少，頭目眩暈，兩足不能站立。余曰：此因寒濕注於兩腿，必是坐臥濕地，或下身著濕衣致令濕注腿股，病名濕痹，即今人所謂痛風也，治此固宜除濕散寒。第正氣虧弱不能逐邪，若用耗散之藥，反損中氣而邪愈固。從前所服皆是克伐，以致胃氣愈虧，真陽愈弱，陽虛不能充布，故面色沉晦。胃虛受納必減，故飲食不強。頭目眩暈，足難站立，皆是陽氣不充之故。治宜補脾溫腎，脾健則食必增又能防水，腎壯則氣化強便可行濕，陽充土健則神無不強，寒濕無不消也。與理中湯以溫中，兼理陰煎以補腎，加附、桂、杜仲、故紙、枸杞，十劑後飲食略增，色頗光彩，眩暈全愈，足略能步。如是令日服二劑，至五十餘劑，神壯色澤，食強履健，腿痛如失。愈後伊父問曰：明是濕邪毫無祛濕之藥，又未見出汗，此濕從何散也？答曰：此濕之著由於氣虛，但使氣充陽旺，自能化導驅逐，使從膀胱而出也。伊父又問曰：凡腹中之濕從膀胱出者，此濕就下故也，若濕注腿間居膀胱之下，何能逆上而入膀胱乎？余曰：夫陽氣盛則水濕化，上而巔頂之濕，下而足腿之濕，以及筋骨肌肉之濕，皆可引導從膀胱而出。若拘濕就下不能從上之說，則口之涎、目之淚、鼻之涕，皆屬水也，何以達上耶？董達福，右臂脹痛，夜間更甚，藥皆散寒祛風，其痛愈增，神氣愈疲。余曰：此名痹痛，乃寒濕注於一處，散寒祛濕固宜，第未察究虛實耳。況年已七旬，體衰可知，又兼神氣疲倦，正氣不足，更可知矣。前醫之治，只知攻邪，不知藥之攻邪全仗元氣之託逐，僅投克伐反損正氣，是猶不慮我兵之羸弱而急於殺敵也，無怪乎病癒增而神氣愈疲也。治此只宜培補精氣，精氣充足方能逐臀骨深潛之濕出之於外也。與大營煎加附片、故紙，十餘劑無效，即請更方。余曰：雖未見功，卻亦無過，此非攻邪之品，乃養正化邪之藥。夫養正之藥難取速效，況七旬之人培補又豈容易乎？不必猜疑，多服自效，實無他方可更。彼乃照原單服三十餘劑始效，六十餘劑而大安。厲中秋，右足膝腫痛，曾服草藥及發散藥皆不效，延至四月之久，余見右膝腫大，腿腨如常，余曰：幸腿腨未瘦，尚屬佳兆。若腿腨瘦削，獨膝腫大，便是鶴膝風，不可治也。問其飲食如常，診其脈亦平和，此二者不能察其虛實。問其膝雖腫大，日間略痛，夜間不痛，兩足之力較常大減。余曰：膝之腫大，明是濕邪注聚，必須驅祛為善，奈精氣不足，不可驟攻。其精氣不足，從何得知？以膝之晝痛夜靜可知也。日間陽浮於外，內陽欠充故痛。夜間陽伏於內，內陽得助，故不痛此一證也。兩足之力較常大減，是筋骨之陽虛，即精氣虛也，又一證也。治宜培補精氣兼逐著聚之濕。與三氣飲去白芍、甘草加枸杞，三十餘劑而膝腫全消，腳力亦健。或問：去白芍，諒是慮其收斂，並去甘草，又何意也？答曰：飲食如常，中焦尚可。精氣虧濕邪著，皆在下部，方中熟地、枸杞其味皆甜，再用甘草之甜，則甜味大過。蓋甜主緩，其行也上，必奪下趨之功，去甘草者此也。朱鏡輝之妻，始兩膝痛、兩臂痛，漸延腿臀腰背肩膊俱痛，然彼處痛甚，而此處又減。曾服發表不效，又服草藥亦不效，病將兩旬。察其食減頭暈，其病流移，病名行痹，乃外感風濕所致。治此固宜發散，奈中氣不足，故表藥無功，與附子理中湯加桂枝、羌活、蒼朮，三劑減半，十餘劑全安。朱洪儀之妻，病臂痛，自曲池起至指止，日間不痛，夜飯後略痛，至黃昏其痛更甚，十指攣拳不能伸，待至天明痛減，早飯後全不痛，如無病一般。曾服羌活、桂枝、艽、芷之藥，一毫不減。余曰：此病痛如風痹，實非風也，前藥大誤。前醫云：既無風邪何至於痛？余曰：既是外犯風邪客於筋骨，又何日間不痛乎？此乃陰中之氣虧，夜間陽氣伏藏不能充遍，故兩手痛作指不能伸者，乃陽虛之明證也，此陰盛致筋急攣拳也。與理陰煎加桂、附，助陰中之陽。前醫又云：毫不用筋骨之藥乎？余曉之曰：血為營，營行脈中，陰中之氣一充自能遍達百骸，流利筋骨而攣痛無不愈者，是病雖在筋骨而實在乎陰中之陽虛也。藥服二劑略減，五劑全安。此病若不尋源，多服風藥則必攣拳，日甚而成痼疾矣。痙病痙病者，病在筋。凡頭揺口噤，口眼歪斜，脊背反張，手足掉揺，皆是也。有外感之痙，有食滯之痙，有血虛之痙，有氣虛之痙，有火盛之痙，凡此五者證皆不同，治法迥異，必得其真求其本，方不致誤。風寒外閉，內氣鬱而成熱，熱傷陰血，則筋中之血澀而滯，滯則拘急掉搖，治宜發散外邪。外邪散內熱自解，熱解則氣自順，乃能運血營筋痙自愈矣。此證惟小兒最多，時醫妄名驚風者即此。其證必發熱，脈數，或有汗，或無汗，胸脹氣粗者是也。宜敗毒散、二柴胡飲、桂枝湯，或參蘇飲加桂枝、川芎之類主之。飲食停滯壅塞脾胃，中氣困滯不能傳運則筋滯，筋滯則澀，澀則拘急，此證必起於暴，亦惟小兒有之。其證必有痰響氣急，面必慘澹或夾青色，身雖發熱亦必有汗，脈必數甚。宜平胃散兼二陳湯加菖蒲、生薑攻推食滯，滯開則中氣豁然，氣自流通筋自舒矣。血虛之痙必由他病所致，凡一切病久致血虛者，或汗久、燒久、瀉久、瘧久，婦人經後、產後或崩漏之後。凡一切病久致血虛不能營筋則筋燥，筋燥則拘急而掉。其證雖發熱，必乍大乍小或晝重夜輕，脈必浮數，顏色必淡而不澤，宜四物湯、小營煎。若口渴喜水者，乃血虛有火也，宜滋陰降火湯、一陰煎之類。氣虛之痙，亦因久病而致，或因脾胃素弱陽衰食少者，或因嘔吐瀉痢而氣衰神虛。男或縱慾，女或崩漏而氣隨精血去者，其氣必虛，氣不足便是寒，寒則筋急而攣拳，外證精神疲倦、四肢無力、頭目眩暈，先見此等證候，而後致於痙，俱宜大補元煎、六氣煎。若小兒病此，必然面白唇淡，喉間微有痰，如曳鋸聲，宜六君子湯或附子理中湯。火盛之痙，脈必洪滑，體必躁煩，口渴必喜冷飲，大汗時出，乃火盛血燥而拘急，宜抽薪飲或加石膏、花粉。便結者，即加大黃，瀉火之後痙必漸愈，然後潤燥滋陰，惟加減一陰煎最妙。此病小兒亦多，宜細察之。李子，二歲時，外感發熱，次日更甚，即口眼牽扯，手足搐搦，眼翻氣急痰響，脈數有力，即用元宵火醒之，隨進二柴胡，日服三劑，熱退神爽。此即傷寒證也，在大人乃郁而成熱，縱使失治不過傳經，若小兒之氣血不充，筋骨脆嫩，外感寒邪，弱不能堪，即外閉內滯，痰塞大包以致搐掣，燈火能拔。邪從外出宜即退熱，不退者，乃邪重也。二柴胡乃表里兼治之劑，方中柴、細、羌、芷、生薑發散外邪，陳、厚疏通內滯，外邪散則肌表通暢，內滯開則大包豁然而搐掣必愈。若夏禹鑄之天保採薇湯攻外之表邪、疏內之里滯，亦與二柴胡意同，惜乎藥味過多，不及二柴胡之精也。經治小兒此證，最多皆用此方而愈。間有外寒伏內熱者，證則唇焦齒枯，面色壯赤，口氣蒸手，乃用敗毒散加花粉、石膏治之愈者亦多。李子，三歲時，值元宵早飯後，忽然眼翻口牽，手足跳搖，氣滯痰響，伊父母請用燈火以醒之。余曰：此非外感，並無傷風發熱等證，徒然搐掣痰閉，必是濕滯胃口，痰阻脾之大絡。即與平胃散，灌入兩杯即嘔，嘔出飯菜肉物，即時氣爽神清。此後凡見食滯即發之證，飲食尚在胃脘者，皆用探吐愈之。若食入胃稍久則滯，已下胃中不可探吐，只宜用藥。以平胃散、神術散及大和中飲之類俱宜，加半夏、菖蒲沖開大包之痰，搐掣自愈。蓋食雖下胃中，而胃口之凝痰盤踞尚未動也。朱宗懷之妻，手足轉筋，病已兩月，診脈細微，必是氣虛。問彼身體，毫無他病，飲食亦強，舉動輕捷，卻非氣虛之證。細問轉筋晝夜何如，彼云：日間頗輕，夜間難抵。此必血虛有火。夜間陽伏，內火得助，故轉筋更甚，舉動輕快亦陽壯之象，脈之細小，必是常脈，不足憑也，宜舍脈從證，用滋陰清火之法。與四物湯加知、柏、玄參，十餘劑而安然。此等痙病卻少，惟氣虛者最多。羅姓之婦，年三十餘，病咳嗽吐痰已半年有餘，面色淡白，精神疲倦，飲食減少，口乾喉痛，又喜熱飲，轉筋扭痛，脈細數，乃元陽虧損，脾胃俱傷，前醫誤用寒涼之咎也。彼云：目下筋急，痛苦難當，望速解此厄。他證猶可後治。余曰：爾身上雜證雖多，皆是陽虛。陽虛即氣虛也，氣不足即是寒，寒則反折筋急。治宜先回其陽，陽回則諸證可愈，而轉筋亦自愈矣。今欲先愈轉筋，不惟無此藥，實無此理也。與理陰煎加白朮、附片，十餘劑轉筋減半，咳亦減半，六十餘劑大安。曾治數婦人，有四十餘及五十餘歲者，腳跟難以履地，行步十分苦楚，又病轉筋。察其飲食精神，俱屬元氣不足，間有頭昏眼花。餘思諸證皆屬陽虛，轉筋亦屬寒而拘急，意足跟痛必是陽氣虛弱不能運化而然。用六氣煎加附片、枸杞，服四五十劑精神爽，轉筋愈，足跟亦健。火盛搐搦反張者，已載於火證門內張松柏案。任藥壽之女，半歲時嘔瀉，口渴，渾身壯熱，一足掉搖。夫嘔瀉煩渴，乃是胃熱火盛，火盛於中，衝上則為嘔，迫下則為瀉，熱甚則血燥，致足掉搖。一足搖者是一足之筋獨滯也，如樹木之衰，一枝津液不到即一枝枯稿也。治宜清火，火退則嘔瀉可止，渴亦能解而足掉亦必愈。與抽薪飲加石膏、麥冬，二劑大安。何以知其口渴耶？凡小兒有病必不肯服藥，若見藥即啜而吞，不畏味苦氣劣者，即是口渴明證，又凡嘔吐泄瀉而口渴喜冷者即是火病。厲女，二歲，由發熱起，自家業醫用發表清熱藥而病癒甚，復投六君子亦無效。察其面色慘澹，童脈細數，喉內微有痰如拽鋸之聲，手足時掉，口眼亦間牽歪，此脾虛陽衰之候。余想前醫之六君子必效，不效者何也？必是陳皮耗氣之過。乃與耆、術、附子、姜、草、雲苓六味濃煎，一劑頗效，二劑大效，五劑而安。可見六君子湯原為氣虛痰滯而立，若無凝滯，陳皮亦不可用，非但耗氣，更奪補藥之功。癃閉癃閉之病有輕重之異，點滴不通者謂之閉，便尿短少者謂之癃，且癃緩而閉急也。癃病雖經旬越月，亦無足慮，若點滴不通之閉證，脹滿急迫，數日難堪，乃極危之候也。然有火盛者，有熱結者，有餘精余血阻塞者，有氣實壅滯者，有氣虛不能化者，毫釐千里，務宜過細精求，慎之慎之。火盛於內者，乃熱郁膀胱結澀不通，小腹痛脹拒按，按則痛及兩傍，脈必洪大。其證躁煩，病必起於暴。治宜化陰煎、綠豆飲、大分清飲之類擇用。敗精瘀血阻遏莖中而小水不通者，其病不在膀胱，亦非無尿之症，但小解時尿欲出而不能，莖中阻痛難禁，必審的是精是血而施治。如其人先有夢遺、精滑及淋濁之病，乃精溜莖中，凝結阻滯，是敗精也。若其人先有尿血、血淋之病，及曾病跌仆撞傷小腹者，乃血凝留莖內，是瘀血也。治敗精阻遏者，內宜固塞命門，以秘元煎、菟絲煎主之，外用水銀導法通之。治瘀血者，內宜地髓湯加桃仁主之，外亦用水銀導法通之。地髓湯只用牛膝一味或一二兩，加桃仁二三十粒，去皮同煎，臨服和酒同下。水銀導法，令病人仰臥，用鵝翎筒插入馬口，乃以水銀一二錢，徐徐灌入以手逐段輕輕導之，路通而尿自出，其水銀亦從而流出，毫無傷礙，最妙法也。氣實壅塞者，由肝強氣逆阻礙膀胱而然，其證脹滿連及脅肋，脈必弦強剛健，或頭面肢體腫脹，按之堅硬隨手而起，治宜破氣。用推氣散並加青皮、黑丑平肝破滯，滯解氣順而尿即通，或用吐法升提其滯而尿亦通。探吐法用新萊菔子研爛泡服探吐，或用破氣之藥探吐，此如注水之器上竅閉塞則下竅亦無滴，開啟上竅而下竅即通。痰凝氣滯於上而為咳為嗽者，乃金郁肺滯不能生水也，宜二陳、六安、六君之類，開發胸肺之結，金豁而水自利矣。氣虛不能化水者有二：肺虛者，神倦氣怯，舉動少力。脾虛者，飲食減少，口淡無味。然肺虛必由於脾虧，補肺須先補脾，土旺方能生金，補中即是益氣。雖論有肺脾之別而治法總以溫中助陽為主，宜養中煎、溫胃飲、壽脾煎及附子理中湯之類主之。命門火衰不能化水者，乃水髒之陽虛也。經曰：膀胱者，州都之官，氣化則能出矣。蓋丹田之陽衰，薰化無力，致水泉不行而濕聚。陽衰於下，不能上達而榮面。濕聚則脈必細，陽衰面色必晦。治宜峻補命門之陽，微則八味地黃湯，甚則附桂理陰煎、右歸飲主之，外用蔥熨法拔之，以生蔥、菖蒲、柑葉共搗爛，捩干水，炒微熱，作一大餅覆於小腹上，上用熨斗盛火於餅上烙之，使熱氣透入丹田，助其薰滲立通。以上癃閉數症，凡火盛氣實者，必起於暴。氣實者，脹及脅肋，脈必弦強。火盛者，人必躁煩，脈必洪大，申酉戌亥時痛愈甚。若肺脾腎三髒之虛證，必起於徐，又必有他病而漸至癃閉，自有先病之症候可察。若虛在肺脾者，脈必濡弱或浮豁無力，若腎陽虛者，脈必細微。病屬生死關頭，臨證務宜審慎，若一味訛投，生死反掌，慎之慎之。王道和，病挾虛傷寒，小便閉塞，全無點滴，小腹微脹。前醫用發表之藥兼四苓利水，病加沉重，精神愈困，小便仍然不通。余曰：此病正氣大虛。夫精神睏倦，肺脾虛也。小便閉塞，腎氣虛也。經云：膀胱者，州都之官，氣化則能出矣。發表之藥，乃克伐之性，中虛何能堪此？是邪氣未攻及而胃氣愈遭其困矣。四苓散乃利水之劑，利性傷氣，則州都之氣愈被其戕矣，中氣傷則外邪愈進，腎氣愈虧，而小水愈不能化矣。治此之法只宜峻補，待正氣已健，邪氣不攻自潰，腎陽已壯，水得氣化而自通矣。即與大劑六味回陽飲峻補三焦之元氣，服至二日，精神頗暢，大汗出而外邪解矣，小水亦略通。服至五日，小水大利，小腹豁然，而精神舉動尚未健。服至旬余，始氣爽神強而大安。尿短尿短之證，世醫皆知利水，然有可利者，有不可利者。可利者，如濕熱在里者可利，宜四苓散加滑石、前仁、木通之類。寒濕在里而正氣無傷者可利，宜五苓散及益智、胡蘆巴之類。此外有脾虛者不可利，氣滯者不可利，命門之陽衰者，勞倦之傷氣者，皆不可利也。但當求其本而治之，源澄而流自清也。喻桂蘭，七月病尿黃，藥服豬苓、澤瀉、木通、車前利水瀉火之劑，漸服藥尿漸少，尿色更黃，食漸減，腹漸痞脹。至次年二月方迎余診。問彼尿一日內有多少？彼云：每日早起解一次，夜臥解一次，一日只此兩次，每次只有一酒杯之多，其尿色老黃與血相似。食少，腹常痞，食下更脹，胃口及脅肋間有氣痛，顏色淡，精神倦，脈尚平和，此病之起由脾虛以致尿黃。經云：中氣不足，溲便為之變也。治宜補脾，奈前醫妄行利水瀉火，似致脾陽愈傷，中氣愈損，所以食減脹生，又增脅肋之痛，皆由前藥漸傷元氣之所致也。今已半年恐難為力，所幸者脈尚平和，色不沉晦，此根本之神氣尚存，猶為可治，若十劑得效可許無虞。與養中煎加白朮、附、桂、砂仁。服五劑，小解仍是一日兩次，惟尿略多，其尿色紅黃略淡，氣痛腹脹已減大半。二十劑痛脹皆愈，飲食強，尿亦長。第尿色還是淡黃不能全清，氣力尚未還原，乃服百餘劑始得大健。此病取效於五劑者，久旱逢霖也，待百餘劑而始健者，久損之體元氣不易回也，後學臨證凡遇此等之病，不可中道更方，更不可半途停藥也。此中氣不足致尿短黃，法宜補中，中健而水自利，清利決不可用，反致損脾敗陽，觀此一案可以知之。朱文旦，咳嗽氣急，胸肋氣痛。小解一日只有一酒杯之多，色黃如金，前醫皆用下氣利水，無效。查咳嗽氣急，胸肋氣痛，皆是寒痰凝滯胸中，排胸脹肋之病，氣滯於上則尿必少，何也？夫氣為水母，言水之化由於氣也。今氣既滯，何能化水而達下乎？欲尿之長，必須排解上中二焦之滯，滯散氣暢而尿自長，不在乎利也。前醫雖有陳、半之溫散，又併入芩、連之寒涼，自掣其肘也。與二陳湯加芥子、麻黃、當歸、生薑，五六劑嗽愈，痛止，尿亦清長。此氣滯不能化水致尿短黃，治宜解滯排氣，不必利水。氣暢自能化水，若用滲利寒涼之藥則氣愈滯，痰愈結而尿愈見短澀矣。李恩膏，小便短黃，藥服五苓、四苓俱無效，又用理中湯兼五苓散亦無效。問其飲食如常，又無痞滿、口渴、噁心等證，脈亦平和，惟面色慘澹，精神疲倦，間有呃逆。夫色淡神倦，陽虛無疑，呃逆間作，必是寒濕居下之所致。若寒濕在中，必食少噁心。今食飲如常，中無別證，是寒不在中而在下也。小便短黃者，乃命門之陽氣不足，薰化欠力也。宜補陰中之陽，助其氣化，非理中、五苓之所能也。與八味地黃湯，十餘劑尿轉清長，神色俱健，諸證皆愈。尿多朱正規，病尿多，每日小解不計其數，又無他證可察，脈亦平和。惟精神疲倦，必是氣虛。氣虛是水之化源無力，必致尿少，何反多乎？此必命門陽氣不足，不能使水化氣上騰，只能化水趨下，故尿多。與理陰煎，重用附、桂，加蛇床、故紙峻補命門之陽。余謂：此方亦不敢雲即效，五劑見效，方可多進，若然無效，另請別醫。果服五劑減半，十劑全愈，精神亦健。朱齊先，每日小解不計其數，其尿甚少，惟膀胱時刻作脹，脹則即解，解下便不脹，不久又脹，又要解。脈細數，神氣不足，食下反飽。夫脈細數，本是陽虛。精神不足，亦屬氣虛。食下反飽，乃運化無力，此皆中焦之病，與下焦無涉。尿之不能多貯者，乃脾虛不能約束也。與耆、術、姜、附、山藥、扁豆、苓、草溫補脾胃，果服十餘劑大效，三十劑而病全安。朱作儒之妻，初胎五日始生下，胎下後尿無收留，點滴如泉。穩婆雲爛了尿脬，眾皆云然，不知此乃訛傳之妄言也。尿脬即膀胱，其下竅出尿，即溺孔也。溺孔之啟閉，皆命門元氣之主持。若尿脬穿爛，尿必橫流腹中，而成腹脹之病，何得仍由溺孔而出乎？蓋生產至五日，本婦用力太過，又因穩婆妄用手探，誤傷溺孔，以致氣傷不能收攝，竅傷不能固閉也。治此宜補氣兼宜固竅。用熟地八兩取其靜重直達下焦，附片六兩、肉桂四兩溫補下焦真陽，韭子四兩、故紙四兩、益智四兩以補陽固竅，再加五倍子四兩炒黑，明礬四兩燒枯，訶子四兩去核，外加蓽茇四兩，焦姜四兩炒黃，灰麵糊丸，此皆溫補下元固竅之藥，外用黃耆、白朮、焦姜、附子、炙草濃煎送下。此丸空心吞下，日服二次，半月全愈。此婦之尿時刻不息，故服此重劑。後治王秦川之妻亦初胎生產受傷，與此相符，但王婦之證略輕，穩坐時無尿出，站立行走方有尿流，若坐久仍上便桶小解，乃與前丸半料而安。後治黃姓之婦，較王婦之病更輕，惟用力時尿方流出，不用力則不流止，用補氣助陽之藥加韭子，二十餘劑全安。便濁便濁者，尿如米泔一般，此證惟小兒最多。其證有因於濕熱者，有因於脾虛者，治法天壤，務宜細察。濕熱便濁者，其證必躁煩，或口渴，脈必豁大有力，小腹亦微作脹，上晝略輕，日晡陽伏於內而助熱，小腹必脹甚。小解時或莖中作痛，即濕熱證也。治宜清火利濕，或用六一散、導赤散、大分清飲，倘躁煩便結，宜八正散。脾虛便濁者，脈必濡或平和，面色必淡白，飲食必減常，精神必倦或喜臥，小解莖中不痛。此脾虛運化之力衰也，即經所謂中氣不足，溲便為之變也，宜參苓白朮散、養中煎、歸脾湯擇而用之。任五鳳，四歲時尿如米泔，顏色如常，惟精神疲倦。此必脾土虧弱致精神倦怠而便濁，亦由脾虧之所致也。即經雲中氣不足，溲便為之變也。堂兄云：清濁不分，必是火熱。余曰：此屬便濁，非清濁不分也。若清濁不分之證，病在闌門，分別水谷之處。闌門之氣順則滲水入膀胱，導滓穢於大腸。若闌門失於平和，或寒或熱皆致闌門氣逆而滲導失常，致水谷併入於大腸而為泄瀉，才是清濁不分之證。此便濁者，乃尿之變色，非滓穢相混者也。又曰：便濁豈無熱乎？余曰：若是熱證，必煩躁哭擾，形色必壯。此子形色如常，故難辨其寒熱。精神倦怠一證，是脾虛無疑。脾虛，尿故變常也。與養中煎四劑，尿即清淨如常。周繼邰之子，五歲時便尿如米泔月余，迎余診治。形略瘦，脈數，燥擾啼哭，夜間更甚，問曾服何藥，答云：服四苓、五苓無效，然後又服健脾之藥亦無效，而啼哭愈甚，豈病重藥輕乎？余曰：躁擾啼哭，陽火之象。夜間更煩者，陽火伏內，內火得助而愈猖也。火甚灼陰致體瘦，熱郁膀胱致尿濁，此即火煎水自濁之證。前服四苓頗可，內有白朮亦助火之物。後之五苓及健脾之藥，皆是添薪助火，無怪煩愈增體愈瘦也。即與知母、黃柏、木通、滑石、豬苓、甘草，七八劑而尿清神爽。第熱侵久，形體瘦弱驟難復原，後投五陰煎二十餘劑，體方肥健，諸證皆愈而大安。淋證淋證者，小解莖中澀痛也。其證與便濁相似，但便濁病由膀胱溺孔而出，尿如米泔。淋證病由命門精孔而出，精自精，尿自尿也。然便濁有莖中痛者，淋證亦莖中澀痛，又從何辨？以淋證有封頭澀痛之證，便濁無封頭澀痛之證也。便濁尿如米泔，淋證出如油汁，以此辨之，則是濁是淋自判然矣。夫淋之為病，或起於色慾過度，精去陽亢者，或飲酒食熱過度，熱移精室者，皆令精不能靜，被熱迫而下溜也。治此只宜清火利竅，無他法也。雖古書有氣、砂、血、膏、勞五淋之別，無非本於熱也。然又有似淋而非淋者，或因脾虛不能統血而下為尿血，或因氣虛不能固精而精亦溜下二證。若有中寒，則虛陽被迫而下，亦致莖中作痛。此非淋也，不但不可利，且不可清，然此有脾虛氣虛之證可察。若治淋之藥，必須清利，澀痛愈後精道已滑，即宜固澀以善其後，不然便成遺精之證矣。或謂：淋痛愈後遺精，豈非誤用利藥之所致乎？曰：是也，然治淋之痛，舍清利熱無出路，清利乃必然之勢。熱去精滑治以固塞，亦必然之理也，此乃先後之權宜，非庸流混投之比也。但清利之劑，當知中病則止，間有不至遺精者。縱有遺者，愈之亦易也。若又不愈而變為陰虛者有之，變為脾虛肺虛者有之，有內熱皆清而熱結莖中者亦有之，此皆病之變也，治法當各權變，不可專守清利以延生他病也。李見山，病淋證，澀痛苦楚，曾服草藥無效，又服清火利水亦無效。其證躁擾煩渴，喜冷，脈大有力，脈證俱屬火熱，何清利而全無效乎？經云：寒之而熱者，取之陰。若徒瀉火而不補陰，則陰不能伏而火熱亦不能除。宜補陰藥內加以清火，方能取效，與一陰煎加黃柏。二劑病減，五六劑愈。是淋痛雖屬火邪，然亦有宜補陰者。鄧正黃，病膏淋澀痛，服草藥及清涼利水之藥而膏止尿清，神氣亦爽。但小解時莖中澀痛，全然不減。夫尿已清，膏已止，火必去矣。火既去，澀痛亦當全愈。而不愈者，何也？以淋證火熱之去必由莖中，故莖中被熱侵久而澀痛不止也，藥宜直達莖中而解熱郁，庶幾有效。細思惟蚯蚓性涼達下，善解腎囊及莖中之毒。令取蚯蚓數條擂爛，用水酒燒滾，泡蚯蚓一時久，至黃昏時去滓，溫服一碗，次早莖中之痛如失。趙松和，病挾虛傷寒，藥服溫補愈後，小解莖中澀痛苦楚，如淋一般。彼前治傷寒經高姓之醫，至此淋證之時，伊仍主八味地黃湯，附、桂並進，服二劑莖中痛愈甚。余曰：此前病傷寒乃中寒盛，逼陽飛走，藥宜溫中。今中寒已解，奈飛走之熱日久，已變成鬱熱矣。故上有口燥，下有淋痛，是熱毒為病，豈宜復服附、桂？彼云：果然，時時口渴喜茶，當服何藥？余曰：必須寒涼。彼云：服大溫大補方得病癒，豈不畏病反乎？余曉之曰：中寒已解，正氣已健，決不致反。先哲有十補一清之法，即此證也，敢教二劑即安。與知柏地黃湯，二劑口渴即止，莖中之病亦失，尿亦清長，神亦暢爽。汪廷獻，年逾七旬，忽病血淋，莖中澀痛。服大分清飲無效，命子求方，詢其起病之源，彼云：往田中看禾，約走四五里路，歸家即尿血淋痛。余曰：年逾七旬之人，正氣未免不足，況平素又是觀書靜坐之體，忽然走路數里，便是勞倦傷脾，致脾不統血而直下，此尿血也，非淋證也。中氣固虛，陽亦陷下，故莖中澀痛，是莖痛由於陽陷，尿血由於脾虛。治宜溫中扶陽，中溫則虛陽歸原，脾健則血必不下。若大分清飲，藥皆清利，乃治火熱之淋最宜，若治此證反有害也。蓋分利最能傷脾，清涼反損陽也。與黃耆、白朮、茯苓、炙草、煨姜、紅棗，以溫中健脾，加阿膠以養血，五劑全愈。曾見多人淋證，愈後即成遺精，治法務宜固精，前後之治，相去天壤。蓋淋痛之作，由火而澀，所以上必宜清，下必宜利，此必然之勢也。如大分清飲、小分清飲、抽薪飲、八正散之類，皆必用之藥也。然淋證非如便濁，系膀胱之鬱熱，乃熱郁精室逼迫而出者，故熱解後有精道不固之證。余治此等證候，皆用秘元煎及菟絲煎而愈。間有日久元氣虛弱及氣下陷者，於二方之內加黃耆、升麻合舉元煎而愈者甚多。是皆淋之變幻，而診治切不可執泥。夢遺夢遺之病，有為害者，有不為害者，有火甚者，有氣虛者，有可治者，有不可治者，有不必治者。蓋精之藏蓄雖在乎腎，而精之主宰則在乎心。心有動，腎必應之，日之所思，夜必成夢，是夢遺之病，無不由心也。夫精去則氣去，氣去則命去，傷人根本，莫過於此，是遺精之病，為害最大也。何言有不為害者乎？如少壯曠夫，間有夢遺，或一月一次，或二三月一次，此乃精室充滿，滿而必溢，由夢而泄，非病也，無害於人也，不必治之。蓋精屬水，乃陰中涵陽，精盈氣盛，上通於心，故夢作而遺，遺後必間久，而不致傷，故曰無害。無害者，不必治之，只此一種耳，其餘皆致殞命，最可畏也。火盛而致夢遺者，亦惟壯年曠夫乃有之。與前證卻大相懸，前證無慾念而夢遺，稀故不必治之。此證妄想無窮，由慾火上騰，或一夜一次，或一夜二三次，此因慾念之所致也。第精去既多，形神必倦而脈必浮大。治此等夢遺必須清火，火退則神清而妄夢可杜也，宜二陰煎或知柏地黃湯擇而用之。氣虛脾虛而致夢遺者，必察其日之作為，方得其致病之源。第此等虛證，乃由本體先屬不足者，或其日勞力，夜即夢遺，或其日走路，夜亦夢遺，或其日作文，夜則夢遺。蓋脾主四肢，勞力走路，四肢受累，必內傷及脾。心為脾母，苦思作文，心神受累，心虛火不生土，亦虧及脾。脾土既傷，水無所制，故夢遺。治此皆宜補脾益氣，宜壽脾煎重加黃耆，久服始可杜也，以上皆治虛證也。有用壽脾煎而不驗者，此乃少年多欲之人及清閒無事欲心難泯者，或外色經目，內著於心者，日之所思夜則成夢，非藥之所能效也。或問遺尿、遺精之故，曰：遺尿之證，惟小兒有之，大人若有是證，乃真陽虧敗，去死不遠之候也。夫小兒情竇未開，欲事不知，故脾虛氣虛之小兒，恆多遺尿。治宜補脾溫胃。若年長之人，情竇既開，慾念難泯，脾虛氣虛之輩則神難守舍，妄夢即作，慾念難泯者，夢必交媾，交媾必致精竅開、尿竅閉，故夢遺精而無遺尿也。或又問：夢有千端，何他病無擾，獨夢交媾搖精乎？曰：神氣既虛，陰必盛陽，陰盛必作陰夢，同類相從也。如經雲「上盛則夢飛，下盛則夢墜」也。凡病此之人，家豐無慮者居多。蓋逸則淫，故多是夢。若勤勞之輩則少是證，因諸事關心而無暇起淫念也，即間有之，亦必少年多欲者也，故是證雖屬脾虛而亦由乎心之所致。凡臨是證，必須令其心靜，方望藥劑有濟。聶連拔，夢遺，四五夜一次，或六七夜一次。服養氣收澀之藥而遺反甚，一夜一次，或一夜兩次，色淡神疲，脈略洪大。其色淡神疲，似屬氣虛，故宜養氣。第脈之洪大，必內有伏火，火亂神室致妄夢遺精。是神疲色淡者，因精之去，精去因於妄夢，妄夢因於火亂神室也。前服養氣澀精皆是助火之物，致夢愈勤而精無夜寧。與二陰煎，一劑即減，五劑全安。第夢遺愈後，精神仍疲，此因精去之多而然，乃與小營煎，二十餘劑而始健。或問曰：精去過多，何不用左歸飲以補精？曰：精因火動之病，補精切防助火，若左歸飲內有棗皮斂火，夢必復作。小營煎補精無斂火之物，又有白芍養陰瀉火，其功實妙於左歸飲。彭時茂，夢遺，三五夜一次，由漸而甚。曾服清火之藥無效，又服澀劑亦無效。脈亦平和，飲食如常，因病兩月之久，精去過多，致精神疲倦而色沉晦。其人乃雜貨店之主人，因精去神疲，全不理店事。據色晦神疲俱屬精去氣傷不足之證，前服清火大誤，收澀之劑宜效。不效者，必是慾念常萌，所以不理店事。之後而夢遺愈勤，即喻之曰：爾之夢遺，實由心之妄念。日之所思，夜則成夢，思念不正，邪鬼從之，非藥所能及也。先宜靜心，藥始有效。然閒坐心決難靜，不如日則勤理店務，夜則細心謄賬，使心有所羈，無暇外馳，如此方敢主方。病者雖屬壯年，自覺精神大減，恪遵所訓，藥與秘元煎，兼進苓、術、菟絲而痊。陳維翰，乃藥店主人，年三十餘歲，每行往人家，不拘遠近，回來是夜即夢遺，或一連三五夜不止。自雲勞倦傷脾，服壽脾、歸脾、秘元煎俱無效。余曰：凡勞倦傷脾，必須走路數十里或十數里方為勞倦，爾行走三五里最近之地，何勞倦之有？必是目睹外務，心中繫戀，夜則成夢，非勞倦傷脾者可比也。此後縱有如花如玉之貌，宜存若姊若妹之心，則慾念不生妄夢可杜矣。若欲服藥，病因慾火妄動，宜進知柏地黃湯，一二劑必效。此人果恪遵所訓而愈。遺精夫遺精之病，因於虛者十之九。有因脾虛不能制者，有因心虛不能約者，有因腎虛不能固者。腎虛者宜補下焦之陽，心脾虛者宜補上中二焦之氣。若因於實者恆少，惟邪念常萌方有之。蓋心為功曹，功曹一動從者行之，慾火熾於心，精即溜於下。治宜清火，此不過百中之一二耳。心虛不能約精者，其人必顏色慘澹，神倦氣怯，或善忘善驚，或聰明減常，脈必濡細，治宜七褔飲。倘虛之盛者，宜六味回陽飲，加棗仁、遠志、鹿茸之類。脾虛不能制精者，必飲食無味，食減肢倦，或食後反飽，脈浮無力，或大便溏滑，小便短黃等證。夫精者水也，脾胃土也，土虧則水無所制也。治宜溫脾胃，如壽脾煎，或歸脾飲去木香及秘元煎之類。然脾胃屬土，惟火能生，並宜加附片補火生土，此要法也。腎虛不能固精者，乃命門陽虛不能扃固而然，其證與心虛脾虛相似，而實有不同也。蓋心虛者，有善忘善驚之證。脾虛者，飲食無味及食減反飽等證。若命門陽虛者，察其上，思慮記憶如常，察其中，口味食飲不減，惟脈微細或寸關頗大，兩尺細微。或日間尿少，夜間尿多，或膀胱不能多貯而小解頻數，或小腹微脹，是皆下焦陽衰之候。治宜峻補陰中之陽，宜右歸飲加故紙、五味、韭子之類。余治此證，每用鞏堤丸減益智、茯苓，取效最速。間有不效者，乃精道滑也，則用玉關丸合鞏堤丸，另用熟地、附片、志肉、鹿霜煎湯送下，此必效之方也。以上所論三證，余經治者惟脾虛最多，取效之藥惟壽脾煎、秘元煎並宜，重加黃耆最妙。若遺久精道滑者，必須玉關丸才靈，但玉關丸內有枯礬，恐致犯嘔，又必用理中湯加蓽茇，煎湯送下玉關丸方妥。欲心常萌而遺精者，精去神倦，俱似虛證，脈乃豁大，口渴喜水，不拘冷熱，始則夢遺，漸成自遺而勞瘵繼之。治此之方，如勞瘵未成時，宜服滋陰降火湯或八仙長壽飲，暫服數劑，待火將退隨進左歸丸加牡蠣、五倍子。先宜以精去則命去之言告之，使彼有所畏而遏欲，或可望其庶幾。然余經治數人，皆成勞病而沒也。朱墨林，年十餘歲，病遺精。前醫作淋證治，無效而遺更甚。夫淋證與遺精證隔天壤，治別星淵。而淋證有澀痛苦楚之候，治法宜利宜清。遺精乃無澀無痛，系精道不固之候，治法宜補宜固。墨林之病，毫無痛澀，精出不覺，明是命門不扃之遺精，豈宜復投清利乎？此必始而夢遺，年少不肯明言，至日久而精道始滑也。由漸而甚者，乃前醫妄用利竅之藥所致也。診其脈平和，飲食不減，此心脾皆無病，惟面色沉晦，病屬陽虛。夫色者氣之華，色不明由氣之虛，氣之虛因精之去，是下焦陰中之陽虛也，法宜補腎固精，使腎強則精自固，精固則氣必盛。與熟地、北味、棗皮、附片、故紙、韭子，五六劑減半，十餘劑全安。王景書，病遺精，上吐血下瀉血，脈細微，面色沉晦。吐出瀉出之血色皆是灰暗不紅，乃氣虛脾虧之候也。面色沉晦，是氣虛不能華色也。血色反暗是陰中之陽虧，血中之氣虛也。夫血乃食飲變化而成，又必由脾傳達於臟腑四肢百骸。今脾虛不能傳布，致血複流於胃，是脾不能統攝，所以上為吐血，下為瀉血也。遺精者，一由脾虛不能堤，一由腎虛不能固也。然二髒之虛，皆是陽虛。經雲陽密乃固，今精不固者，是下焦之陽虛也。下陽既衰，不能上蒸脾胃，是脾土之母虛也。與理中湯以補脾，兼理陰煎以補腎，再加黃耆、故紙，服二十餘劑，上下之血皆止，惟遺精不能全愈，乃加牡蠣、菟絲、鹿霜諸澀精之藥，不能全愈，每小解時略有精在尿後，而面色亦轉明潤，飲食亦強。脈亦平和而精尚有餘滴者何也？意必精道久滑，又時值五六月間，乃陽浮於外之時，致命門不能緊封，必待天氣收藏之時方能扃固。經云：養之和之，靜以待時。即此之謂也。仍進補脾補腎之藥，日服一劑不缺。至十月時，果精固而痊。故凡臨虛損之證，有待時方能全愈者，不可不慎察也。李恩高，病遺精，飲食減少，食後反飽，四肢無力，神倦。夫精去氣必衰，自然倦怠。法宜固精，精固氣回，必神強體健。但此人有食後反飽一證，屬於脾胃之虛，胃虛受納減常，故食少。脾虛運化減常，故反飽。是精之遺亦屬土虛不能防，氣虛不能約也。與壽脾煎加菟絲、故紙，十餘劑飲食俱健，精止神強而痊。第愈後每小便時，有封頭之苦。此必命門元氣未充，尚不能緊固，微有些須滲出溜結莖中，致有封頭之恙。蓋精出命門便是敗精，此神未至而精自溜，遲滯不行，結塞莖中。故曰敗精也。只宜溫補腎陽，扃鑰門戶。與熟地、附片、韭子、棗皮、五倍子、肉桂、故紙，灰面炒黃糊丸，白湯送下，服七八日全安。此病先由脾虛氣虛，故用壽脾煎，後食強神健，乃脾胃已足，精宜全止，何有餘滲？乃因遺精日久，致精道滑，故收功宜扃固精竅。若初治即用固下之藥，則脾虛不堪熟地之潤，反致助濕困脾，土虛不堪棗皮之酸，反致斂濕克土。若臨此等證候，當知先後之宜忌。便閉大便閉結，古書名目雖多，然不外陰結、陽結盡之矣。陽結者，火邪有餘，宜攻宜瀉。陰結者，精氣不足，宜補宜滋。然必大便作脹欲解而不得去，方謂之閉。若腹無脹滿而不欲解便，非閉結也，切不可妄行通利。惟脾約證，雖飲食日進，而無腹脹腹大之形，此閉結之乖證也，宜用通利。其餘病久虛弱之人，有旬日不解而腹無脹滿者，此因食少，腸內所聚無多，又因脾虛運化不及，待脾氣健運化充，則滓穢自下，決不可妄用硝、黃而損正氣也。且正氣虛弱之人，最宜後門緊閉，使正氣不下泄，而補藥易於見效也，此證之宜攻宜補俱詳於下。火邪閉結者，惟傷寒陽明實熱者有之。其證必口渴喜冷，肌煩汗出，脈必洪實，聲必響喨，或張目不眠，舉動輕快者，此胃腑熱盛也，宜大小承氣、六一順氣湯擇而用之。若平素無傷寒雜病，而忽然因火鬱閉結者，亦必氣強神壯，脈洪體輕及言語妄發者，方是陽結，輕則用大柴胡，重則以大承氣主之。陰結因於火衰者，由腹聚寒濕而陽衰不能化，致濕結而不行，如霜凝冰結之象。然其證必色淡神疲，或顏色沉晦，體重氣怯，舉動艱難，脈必無力或遲緩。治此宜助陽化濕，以附子理中湯加肉桂，或附桂理陰煎，但使內陽旺，陰凝自解，閉結自通矣。陰結因於精虧者，此證或大汗大泄之後，或產後血出過多而便閉者。此因津液隨汗隨泄，隨血而出，致腸胃津液衰少，不能流利至於閉結。治宜養血潤燥，宜一陰煎減丹參，加蓯蓉、天麻。或用濟川煎減澤瀉亦可。但此證有精虛者，有精氣俱虛者，精虛之閉，以上所論是也。然精虛者氣必旺，如天平然，此輕則彼重也。其證必口渴喜水，夜則安靜，晝則微煩，但不似火邪之燥擾也。若精氣俱虛者，乃氣隨汗血而出也，其證不渴不煩，晝夜一般，治此宜右歸飲、附桂理陰煎加牛膝、蓯蓉，精盈氣盛自能傳達矣。脾約證乃脾家有火伏於郁內，約束糟粕而不達下。其證口不渴，體不煩，腹不脹，脈平和，如好人一般，飲食每日三食而肚腹不見脹大，此乖舛證也。乃脾中伏火能約數日之食為彈丸，真奇異也。治宜硝、黃瀉火，檳、枳降氣，當歸、杏仁潤腸，二三劑即通，或用礞石丸更妙。朱疏九，病二便俱閉六七日，面色慘澹，腹脹痛，水藥下咽少刻盡行嘔出，腹脹不行不響，脈四至，豁大無力。夫脈豁大者，濕也。無力者，陽氣不足也。況病人乃素嗜酒者，酒性熱，酒質寒，必是酒性已散，酒質凝滯，性去質凝，顯然寒濕結聚而閉也。腹脹痛而不行不響者，正是陰寒凝聚，陽氣不能行動也。查前藥系理中湯加附片、蓽茇，溫中攻寒，驅濕排結，宜必取效，下咽復嘔出者何也？沉思良久，乃得其情。蓋酒濕久侵於腹，如盜賊穩踞巢穴，欲攻此邪如擒寇，然前藥皆攻邪之兵，奈寇巢堅固，我兵不能入巢，故藥下咽之後盡嘔。此非胃不納藥，乃我兵不能入巢擒賊，反被賊擊，我兵而退也。然當何法治之？必須用賊為引導，方能入賊之巢，乃令仍備原藥一劑，濃煎溫服，藥下咽隨吃堆花酒兩盞便不嘔，少腹中即響，痛即減。又服一劑，上午服藥，日晡小便通，黃昏大便亦通，如此數劑全安。彭廷暉，素嗜酒，忽病二便閉結，九日未通。前醫有用大黃者，有用升提者，有用濟川煎者，有用赤金豆者，通閉之法亦盡之矣。迎余至，病人已閉十日，面色沉晦，脈三至豁大，少腹連腰脹痛。余意前醫之藥，惟濟川煎最妥。不效者，必是病重藥輕，猛進一劑必通。巳時進藥，至申時已服二劑，毫無寸功。余即辭，病者篤信不肯更醫，潛思半夜，方得其病本，知濟川煎大誤矣。面色沉晦，乃陽氣不能華色也。少腹連腰脹痛，寒濕注聚於下焦也。脈豁大者，濕也。遲者，陽氣不足也。治宜補陰中之陽，逐下焦之濕。況少腹乃肝經所理，此乃肝腎之陽衰，不能化濕而陰結也。與暖肝煎減烏藥、沉香，加附片以補下焦之陽，又加白朮、豬苓、澤瀉，合五苓以逐濕。四更時服藥痛漸減，天明小便通，色如濃茶，痛脹皆愈，午時大便亦通而痊。凡經治嗜酒人之閉結，皆是寒濕凝滯，悉用溫熱開通。業醫四十餘載，從未見有熱結者。觀《景岳全書》驗案，雲治癒火酒之閉，用大黃四兩、芒硝三錢始通。是酒閉亦有熱結者，惜其未指明形色脈證。然必有火熱之色，火熱之證，滑實之脈。意此人必是陽旺火體，所以酒質易化酒性，助火而成陽結也。後之臨證者，必須詳察形證色脈，不可必其為寒，亦不可必其為熱也。余所臨診多人顏色非沉晦即慘澹，脈或三至四至，皆豁大無力，間有脈之體象如常而不豁大者，亦必無力，又其脹滿得熱熨稍減，所以確知為寒結也。曾治數人挾虛傷寒，有陽虛中寒，用耆、術、姜、草、附、桂而愈者，有陰陽兩虛，用六味回陽及理陰煎而愈者，將愈之時有大便閉結五六天及旬余日者，皆請用通利之藥。余曰不可。蓋元氣虛弱之人正宜後門緊閉，使元氣不下泄，方易恢復，若用通利，使大便作瀉，元氣必從瀉陷而愈虛矣，豈不聞五奪瀉為先乎？況病者雖未更衣而腹無脹急欲解之象，且值病時飲食減少，腹中所貯亦少，此最忌通利。只與上列之為是，有旬日方通者，有半月之後始通者，此雖似閉，而實非閉也。若大便脹急欲解不能，此因病久，廣腸津涸而不得出，法當潤燥，宜於補藥內加蓯蓉、火麻、淮膝，二三劑必通。若元氣已健，神已壯，脈有力而脹急者，方宜用十補一清之法，亦有治案備錄於下。任貴禎，病挾虛傷寒。中焦寒濕最盛，病時外證惡寒發熱，內證噁心泄瀉。因寒盛於中，迫陽飛走，上則口渴舌干，下則尿黃孔熱，藥用理中回陽。病癒後大便閉結脹急，欲解而不能。察其飲食強健，神氣亦壯，顏色光彩，脈平和有神，而大便閉結者何也？因思口舌與胃脘切近，熱藥入胃，陽氣即返，而渴止舌潤。若廣腸與胃甚遠，胃脘雖得溫藥，難返走下之陽，是被迫走下之陽郁久而成熱矣，故今閉結脹急而不能解。但此時氣已壯，神已健，涼藥可以無礙，宜用十補一清之法。乃與當歸、枳殼、淮膝、大黃、酒炒火麻仁，每味三錢，濃煎。辰時服藥，申時便通，腹暢神爽而全安。周姓，攜病兒求診，年約十五六歲，大便閉結兩旬。問彼飲食何如，彼云：一日三食，每食兩碗，不惟大便不脹，即腹中全然不脹，不知食藏何處？其形色神氣如無病一般，脈五至有神。余曰：此脾約證也。因脾臟熱盛，約束數日飲食為彈丸之小，故腹內不脹，腹外無形。治宜大承氣，瀉脾家之熱，熱解則便自通。彼云：曾服硝黃數劑，毫不見通，特懇更方。余曰：莫非病重藥輕，硝黃每劑曾用幾多？彼云：大黃一兩，芒硝四五錢。是藥亦不輕，而不通者何也？必是脾火灼干津液，雖硝黃有沉降之性，奈廣腸乾澀而不能行，宜滋津潤燥，腸潤則硝黃之功必成，如順水行舟也。與濟川煎減澤瀉、升麻，加火麻、郁李仁，令彼服三劑必通，後聞服二劑即通，便糞半桶。脾約之證，本宜硝黃，然間有不應驗者，乃津液枯涸之候也。凡脾約證，古書云有閉數日者，自余見聞有閉兩旬及月余者，其人快活如常，飲食亦如常，此真奇事。治法總宜瀉火，惟大承氣加火麻、淮膝、李仁，一二劑不開，即將此藥為末，煉蜜糊丸，白水送下一二兩，決無不通之理。嘔吐嘔吐之證，有寒有熱，有實有虛，務宜對證施藥，不可混投。蓋寒者宜溫，熱者宜涼，實者宜攻，虛者宜補也。夫嘔吐必由胃氣先傷，治嘔吐之藥須顧胃氣。察其因何物所傷，去其所因而嘔吐必止，又當察其胃氣能勝藥否，倘不能勝，必精揀氣味與胃相宜者方可，不可概視砂仁、白蔻、丁香、厚朴、藿梗為止嘔之要藥，誤則必反為害也。胃寒作嘔者，或飲涼茶冷水，或食生冷瓜果而致。其證唇淡面青，口不渴，脈細濡。若茶水之傷，乃寒食在胃，治宜溫中逐濕，暖胃湯為最。若素稟中氣弱者，不堪蒼朮、羌活、吳萸、朴、陳之劣物，宜養中煎、理中湯、五苓散方為切當。若瓜果涼物所傷，當察其有積無積，如積在胃中，胸必脹而拒按，必須推滯，滯去而嘔必止，宜茯神散、大和中飲、香砂六君子湯。如胸不脹滿，此滯已去，胃被寒傷而嘔也，只宜溫中，附子理中湯及養中煎為妥，而逐濕推滯之藥皆非所宜也。胃中火盛食入即嘔者，必色壯脈數，體煩身輕，口渴喜茶。先賢云：嘔吐作煩渴，此是胃中熱，脈數形氣壯，清火藥堪啜。治此宜白虎湯、竹葉石膏湯、玉泉散、玉女煎及太清飲。甚者必須抽薪飲加石膏，若香燥之藥，毫不可投。食滯於中而嘔者，雖與瓜果所傷同，其實同中有異。瓜果所傷因生冷賊陽，飯食所傷因過飽停滯。治瓜果之積，必須溫熱攻堅。治飯食之停只宜消導，不必峻猛。其證必脹滿堅痛，或嘔吐餿酸，治宜大小和中飲及和胃飲。氣滯而作嘔者，或因怒後氣逆，或因鬱結氣滿，其證胸膈脹痛連於脅肋，治此宜排氣廓清飲、藿香正氣散。邪郁少陽而嘔者，此為傷寒有之，其證必有往來寒熱、脅肋疼痛、嘔兼口苦，治宜小柴胡湯。以上皆嘔之實證。胃虛作嘔，乃土衰火虛也。其人必素常脾胃不足，色必淡，神必倦，胸膈無脹滿疼痛而作嘔者，乃胃虛也。胃虛即土虛，因火衰不能生土也。然有食下半日而嘔者，此胃中之陽虛也，其病重名曰反胃。若朝食暮吐，或暮食朝吐，此乃食至幽門，丙火不能傳化，其病更重，取效尤難也。此證施治之法，其在上中焦虛者，宜理中、養中、溫胃飲、聖術煎之類。虛甚必須重加附片，若虛在下焦，必須附桂理陰煎方效。虛甚者必加人參方能濟事。然病若至此，虛損至極，藥宜多服久服，若欲速效，孟浪施治，尤慮反覆之害。朱桂五之孫，嘔吐，煩渴引飲，躁擾不寧，脈數。夫脈數有力是火證，然食滯中焦者脈亦數，是脈不能辨其屬火屬食。口渴是火灼於中，然寒濕居中亦渴，食停中脘亦渴，是渴不能決其屬火屬食。以躁擾不寧兼而辨之，的是火證。若食滯中焦及寒濕居中，皆是陽氣被傷。陽虛必然倦怠嗜臥，何致躁擾？躁擾即身輕也，身輕便是陽證，乃胃火上沖而作嘔也。即經雲諸逆上沖，皆屬於火也。由是察之，煩渴因於胃熱，脈數亦屬火盛。即與石膏、石斛、麥冬、枳殼、木通、甘草，一劑嘔止渴減，二劑大安。李代貴之子，嘔吐，脈數，口渴，胃口脹滿，噯氣，神氣倦怠。夫噯氣必因食停，食停以致胃脹，病屬食滯無凝，食塞中焦，中焦津液不能上騰故渴。寒居胃中，與心最近，心主脈，寒濕侵犯，故脈數。與大和中飲，一劑覺胃口略松，渴嘔均略減，服至五六劑方安。後詢此病因吃冷米飯而起，又以姜醋咽之。蓋糯米飯性最粘滯，又兼姜醋斂之，所以服至五六劑而始平。以上二證俱脈數口渴，前證是火，後證是寒凝食滯。若以厚朴、砂仁治前證，必增胃熱，非但嘔不能止，必致灼盡津液。若以麥冬、石膏治後證，必增寒濕，非但嘔不能止，必致凝滯愈固，豈有不誤人者乎？前證有躁擾身輕之辨，後證有胃脹噯氣倦怠之辨，陰陽確有的憑，辨察必須留心。任光耀，病嘔吐，凡飲食下咽，少刻即吐，脈五至略濡，身體睏倦。曾服平胃散，下咽即嘔，又服丁香、砂仁，而嘔更甚，神愈困。夫飲食下咽，少刻方吐是無火也。脈濡身倦者，是胃中陽氣虛也。陽氣虛者，最畏芳烈之氣，蒼、朴、丁、砂俱性香氣烈，愈損正氣，無怪乎吐愈甚，神愈困也。俱宜溫補陽氣，陽回則嘔必自止。與耆、術、姜、附、炙草、蓽茇之類，只用此辛甘之味與胃氣相宜者，漸服漸減，十餘劑全安。曾治一中寒胃氣虛弱之嘔，用理中湯不能受，加附片、肉桂亦不能受。餘思肉桂氣香，恐不相合。減肉桂，單用附子理中湯，亦不能受。復思白朮、乾薑皆有香氣，聞氣則嘔，終不能止。乃用蓽茇、砂頭五錢，炙草一錢，辛多甘少，恰與胃氣相宜，濃煎溫服，每服一盞而嘔止。自後見此等胃虛嘔吐，每以此為驗方，曾愈數十人，間有用炙草一錢五分，仍嘔者何也？甘主緩而上行故也。凡臨此證，縱使藥品相宜，亦必分兩恰當，方雲盡善。曾治胃氣本健而縱食，停滯而嘔者，皆用平胃散、和胃飲而愈。寒客中焦而滯逆作嘔者，皆用丁香、砂仁為末服之而愈。此皆正氣本強，香烈又所當必用。若生冷之物凝滯胃口，脹痛而嘔者，正宜香竄極烈之品而攻逐之，庶乎病根可拔，此等證候甚多，診察不難，取效亦易。朱仲林，嘔吐，伊父業醫，服藥二日不惟嘔不止，反致嘔血。著人迎余，因有事羈，不暇往診。諒此嘔證，必是氣逆。又諒伊父之藥必是理中溫胃砂仁、丁香、白蔻、香燥之物。香燥下咽，反使胃氣有升無降，故嘔不能止而血亦隨氣逆溢，必是此理。乃與鎮陰煎，用附桂入於靜重之熟地中，藉牛膝帶桂附，引上升之氣反趨下焦，嘔吐必止。令歸家備藥，濃煎溫服，初次吃一盞，二次吃一鍾，三次吃一茶碗，自必血止嘔寧。工人持方歸，家遵服一劑，果嘔止而安。夫病之變幻無常，藥之治法難拘，即此鎮陰煎本非止嘔之藥，亦在臨時善用而已。朱作儒之妻，產後嘔不止，藥進理中、香附之類，亦不能止，來家問方。余聞婦人產後胞衣不下，令本婦將自己頭髮塞入口內，掃喉作嘔，使胞衣自下。此婦之嘔必因用發掃喉而致，嘔久致腹中之氣上騰而不能遏，故嘔不止。即與熟地八錢，淮膝四錢，用此靜重之物導氣下降。然恐地黃性滯，欲用砂仁拌制，又恐砂仁氣香，腹中之氣得香必上沖。若不用砂仁，又畏地黃泥膈而不直下，乃令用紋銀一錠同煎，亦作三次服，果覆碗建功。噁心噁心者，胸中泛泛不寧，名曰噁心。實胃脘之病，乃寒濕之邪停於胃中，治宜溫中逐濕。此證屬虛寒者十之九，屬火熱者間或有之耳。倘吃異物聞異氣而噁心者，必去其滯穢，宜平胃散，藉蒼朮、厚朴辟除邪穢，其他寒熱虛實俱與嘔吐同治。古書云：心中常兀兀，欲嘔不嘔，欲吐不吐，此名噁心。非心病，乃寒熱痰濕停於胃口，治法須與嘔吐同，應變隨機不可膠柱。噯氣噯氣者，證有虛實，治別補消。凡人飲食過飽多有此證，因胃脘填滿，難於速化，以致噯氣。經云：傷於食者宜損之。又云：停食，不食即愈。倘吞酸腐，乃食滯也，宜消之，如平胃散、大小和中飲，此治胃食過飽者。倘脾胃素弱之輩，無過飽之咎而常噯者，此運化無力，乃虛證也，大忌消耗，消耗則脾胃愈傷，而脹滿反胃之病即至矣。治宜補火燥土，如理中湯、養中煎、壽脾煎、溫胃飲之類。若噯之甚者，宜於補藥加砂仁、川椒、澄茄暫以行之。此二證之治案載於食滯虛損嘔吐門。脅痛脅痛之病，本屬肝膽二經，以二經之脈，皆循脅肋故也。然心肺脾胃腎與膀胱亦皆有脅痛之證，此非諸經皆有此病，因各經患病而延及脅肋也。病既延至脅肋則無非肝膽之病耳。治本經之病，單宜直取本經傳自他經者，必求其所病之本。第以余察之，則脅肋之病有七：一曰外邪，二曰氣滯，三曰瘀血，四曰痰凝，五曰血虛，六曰氣虛，七曰窠囊之痰。雖曰心肺脾胃腎與膀胱皆有脅痛之證，總不能越此七證也。外邪脅痛，凡傷寒、傷風、瘧疾，皆外感之邪也。郁及少陽，必痛脅肋。其證往來寒熱，或口苦耳聾，或嘔而咽干。宜散外邪，如小柴胡湯、敗毒散、二柴胡飲擇而用之。氣滯脅痛者，或因怒氣而填胸脹脅，或因鬱結而氣滯脅肋，或因食滯而生痰脹肋，皆令脅痛。但外無寒熱往來，內無口苦耳聾，與外感不同耳。因怒氣者，惟覺胸滿氣粗，按之愈痛，宜排氣飲、解肝煎。因鬱結者，不喜按亦不拒按，但覺焦惱，治宜解郁。惟逍遙散加香附、木香，但此二證必須從問而得之。至於飲食停滯而致脅肋疼痛者，必有胸脹惡食及吞酸噯腐等證，宜大和中飲兼二陳湯主之。瘀血滯於肋下而痛者，必因跌仆，或因惱怒，致血凝於脅肋部位，疼痛難禁。其痛處或如錢大，或有蛋大，堅硬不移，手不可按，乃血積也。治之宜速，緩則必成癰疽矣。宜用柴胡、歸尾、青皮、鬱金、山漆、甘草治之。山漆必須川產，形似人參者，皮黃肉黑。俗云：銅皮鐵骨者，方能破脅下之瘀血。若別處之山漆，決不濟事。倘已成瘡，皮外必微腫，腫處之邊可按，正腫微高之處不可按，按之痛楚，乃已成瘡也。治宜耆、術、歸、草、銀花、白芷補氣灌膿而外腫漸消，內痛亦漸愈。痰凝肋下而痛者，必有咳嗽吐痰之據。凡痰凝肋下，惟北芥子可除之，宜二陳湯加芥子。倘久嗽脾胃虛寒者，宜姜附六君子加芥子，此應驗之方。血虛氣虛而脅痛者皆喜按。但血虛者脈必大，或躁煩，或喜茶湯，色必紅活，縱不紅活必不慘澹，治宜補血。惟小營煎、左歸飲主之。氣虛者脈必微，縱不微亦必濡軟，顏色必慘澹或沉晦，食飲必減，常不喜茶飲。兼寒者必須加附片、姜、棗。第余所經治，惟氣虛者最多。窠囊之痰凝於肋下而痛者，必曾有吐痰咳血證。痰與瘀血結成窠囊，凝於肋下者亦拒按，或一邊不能睡，但覺痰從一邊來者即是。惟蒼朮能開窠囊之痰，宜六安煎加蒼朮。病久脾虛者，宜六君子加蒼朮，或養中煎加蒼朮、北芥子最善。趙松和，病傷寒，發汗後表證悉愈而肋下痛甚。痛在左乳側邊，以手按之痛處只有蛋大，痛不可忍，按之痛甚，與小柴胡數劑無效。細思若是少陽脅痛必痛連胸脅，寒熱往來，此證既無寒熱，胸肋又無恙，其痛處又小，必是瘀血凝滯。乃用柴胡、青皮、薑黃、山漆、炙草，二劑略減，三劑全愈。試思此證得於傷寒，無不作傳經之邪，而與柴胡湯，余始亦誤治，故無效。細思方得其本，自後屢見此證，皆用此方而愈。王祖淮，胃口痛連右肋，拒按，顏色淡，脈平和。夫胃口痛而拒按，必食滯無疑。色淡乃陽氣不足，必是寒滯中焦飲食，凝痰橫侵肋下。與治中湯加山楂、麥芽，並服神香散，胃口痛愈而右肋之痛不愈。按之如蛋大，此必瘀血停於肋下，必須破瘀。因缺山漆，乃與推氣散，系薑黃、肉桂、枳殼、法夏、炙草、丹皮、丹參。服二日，痛不減，肋外肌肉微腫，腫傍可按，腫處拒按。余曰：瘀血已成瘡癰，必須排膿外托。用黃耆、白朮、當歸、肉桂、附片、白芷、炙草、生薑、大棗補脾益氣，氣充自能催膿收功。服二日，痛略減，如是日進二劑，十餘日內痛止，外痛消而愈。此證初起時，因少山漆，苟有此味，諒不致成瘡。此病用補藥外托之時，適有同事在場，問曰：此瘡在臟腑之外，腔子之內。縱使膿成，毫無出路，從何而消乎？余曰：此證實系初睹，若問出路，果是全無。曾見鄰家餵一豬，五六月間，其豬間或哼叫，不吃潲。或哼一二日，或哼三五日，如此者月余方不哼叫。不知豬屬何病，後至年底宰之，內臟之肝爛去半頁，肝已結痂。想前哼叫時，必是肝癰作痛，後膿成痂結，方不哼叫也。觀內臟空處又無膿血之跡，此豬之肝癰膿從何處散乎？必是元氣充足，膿由血液中滲入膀胱而出也。是元氣之神化，非意思所能測也，想豬髒之肝膿可消，人身髒外腔內之膿，自必能潛消也。歐陽學孝，脅痛連胃口。其人素性嗜酒，病屬酒濕賊陽。前醫之藥皆扶陽除濕，系桂、附、術、姜、白蔻、丁香之類，無效。余察其痛處喜按，形色沉晦，語言低微，脈細數無神，食碎米粥每次只一盞，尪羸至極。據形色脈候皆是陽虛，前醫之藥宜乎取效，而不效者何也？總是正氣大傷，只宜培補，不堪消耗。前藥雖屬助陽，而丁香、白蔻實系破氣，氣既不足，豈堪復破乎？雖有術附，而攻補兼施，何異自掣其肘也。余與蜜耆、漂術、附片、炙草、當歸、雲苓，略加肉桂以利其氣，更加姜棗以和其中。一劑病減，四五劑痛全愈，二十餘劑形體俱健矣，此屬正氣大虛，則不可全然治邪也。吉齊於之妻，妊娠已有五六月，忽病左脅痛甚，緊按略減，面色慘澹，脈六至且大。其色淡是陽虛，喜按亦屬氣虛。與六氣煎三劑，無效。細思病屬陽虛無疑，補陽何致無功？復思脈數固屬陽虛，陽虛不致脈大，脈大者陰亦虛也。然火甚者脈亦洪大，若是火證，必口渴躁煩，痛而拒按。此證口不渴，又喜按，非火證也。喜按者本屬陽虛，脈大必是陰虛，此乃陰陽俱虛之證，治宜陰陽並補。與六氣煎合小營煎，外加附片，服一劑病略見減，三劑而大安。聶二喜，脅肋痛苦，前醫用破氣行滯發表俱不效。痛甚拒按，自乳下起至章門穴皆拒按，惟章門穴痛甚。夫章門穴雖近脅肋，實屬胃腑化食經過之地，證既拒按，積滯顯然，何前醫用行滯而無效乎？即詢本月曾過食何物，彼云：十日前，曾食過齋面足飽，但已經十餘日矣。餘思面性多滯，必屬面滯無疑，欲殺面毒無如萊菔子。復思景岳有大蒜殺面之案，是萊菔子必不能如大蒜之速，乃令嚼大蒜子，用頂上燒酒送下，兩脅痛如拈去矣。蓋大蒜味辛氣烈，又兼燒酒之性速，所以逐滯極捷而取效在於頃刻也。羅書政，咳嗽吐痰，間吐血一二口。前醫用地黃湯加五味，服數劑咳嗽愈，添出脅痛。察其面色沉晦，脈數，脅肋脹痛，拒按。其痛之一邊不能著席。前醫在坐，雲用地黃湯之妙，止嗽之奇。余謂：面色沉晦，乃是陽虛，陽虛豈能補陰？前之咳嗽必是寒痰凝滯，而致氣逆咳逆不已，血隨氣溢而上為吐血。治宜溫中開痰而嗽自愈，不宜進地黃以助濕，更不宜用棗仁、五味以收斂。痰得濕助而更盛，得酸斂而愈結。是脅痛者，乃因痰凝氣滯所致也，是誤服地黃、五味助濕斂痰之過也。此時用藥必要翻出咳嗽，吐出頑痰，方能愈此脅痛。若不咳嗽，必致閉塞髒氣，終成不治之證也。前醫默默，無言以答。余即與二陳湯加芥子、厚朴、砂仁，服二劑，咳嗽仍作，吐出頑痰約有兩碗，脅痛即減大半。再服二劑，脅痛全愈，然後與以溫中健脾之藥十餘劑，嗽止神健而大安。魯喜春，病咳嗽吐痰，自覺痰從一邊來，左脅脹痛拒按，右邊不能臥，口不渴，氣急，脈滑。本屬寒痰凝滯。前醫投姜附、六子加北芥子數十劑無效，又曾吐血，余想痰脹肋下北芥宜效，不效者何也？必是痰並瘀血結成窠囊，所以痰從一邊來。乃用前醫原方加蒼朮三錢，服五劑，脅痛即愈，服至十劑而左邊臥亦安然。心腹痛心腹痛證，當辨寒熱虛實及有形無形。有形者痛有常處，痛必堅鞕不移。無形者痛無定所，而或聚或散。喜按者屬虛屬寒。拒按者屬實屬熱。然寒熱虛實之痛，皆由氣滯，滯則為痛，欲止痛必須解滯，欲解滯必須辨明寒凝、熱郁、食積、蟲積、血積、痰滯，確得其本，治方無誤。若不辨明而妄以熱藥施於火痛，涼藥施於寒疼，必至殺人於反掌。至謂心痛者，乃胃口痛，非真心痛也。若病真心痛者，必手足冷至節，爪甲青，旦發夕死無疑，此乃不治之證也。除此之外，皆胃口之病也。寒凝者，或因受寒飲冷，或外感痧氣，皆令心腹疾痛。其證或噁心懊惱而色青白，或口流清涎，或身體畏寒。若寒痛無積者亦喜按，宜理中湯加肉桂、蓽茇以解寒，兼苓、瀉以逐濕。若寒與食並滯者則拒按，察其積在胃脘，惟探吐為上策，若積滯已下入腹者，宜用藥攻之，如平胃散、和胃飲及丁香、白蔻、附片、川椒之類以推之。熱郁者，或因過食辛熱，或因常懷鬱悶，或因外邪閉塞，皆致熱滯腹痛。其證必色壯，口渴，喜冷畏熱，聲音響喨。痛而拒按，乃火痛也。然食積、血積皆拒按，又何以知其屬火也？不知食積、血積之拒按者，按積壘之處則痛，按四傍則不痛。若火痛之證，火在上者，按胃口則痛及脅肋。火在下者，按少腹則痛及胸口、章門等處。在上用太清飲、白虎湯，在下用大分清飲、六一散。若大便閉者，必須抽薪飲加大黃以通之。食滯之痛，在上者胃口必痛而脹，或噯腐吞酸。在中在下亦必拒按，惡食，得食痛甚。治宜消導，上者仍宜吐出則效速，藥宜大小和中飲、平胃散之類。甚者必須神香散及芽皂等猛峻行氣之藥。在下者，惟小腹下右邊乃大腸傳廣腸之所，必脹痛拒按，此惟神香散為最。然脾胃強壯之人停食者必少，易於停滯者惟中氣不足者最多，宜治中湯固本消導，實為妥當之方。蟲積痛者，腹中必成團，其痛忽上忽下，忽左忽右，口中流涎或不流涎而口渴，面白唇赤，且止痛即能飲食。但蟲積之生，或由寒濕，或由濕熱。由寒濕者，有流涎面白之證。由濕熱者，有躁煩不寧之證，面不白，口無涎。治寒濕者宜椒梅湯、吳萸理中湯、掃蟲煎、溫髒丸之類。治濕熱者，宜四苓散加雷丸、使君子之類。然餘業醫四十餘載，自臨證以來，凡患蟲積者，皆屬脾胃不足，由於寒濕者悉用溫熱之藥治之，若濕熱生蟲者，理或有之，余實未得見也。血積痛者，其痛多在小腹，然惟婦人多有之，男子卻少也。蓋婦人有經行不盡而留蓄者，有產後瘀血不盡而結聚成團者。夫血之留瘀，皆由氣虛不能逐也。所以凡病此者，每見色淡、神倦、食少，惟小腹痛而拒按，或日間頗輕，日晡痛甚，治宜通瘀煎或決津煎及山稜、元胡、莪術、靈脂、赤芍之類。倘上午不痛，至申酉戌陽氣伏藏之時大痛，心煩口渴，體躁脈大者，此血因熱瘀也，宜知柏四物湯、化陰煎之類，加紅花、蘇木、益母草、蔗糖之類擇而用之。若正氣不足而病此者，雖通瘀煎亦不能逐，乃宜大補元氣，助正逐邪，宜六味回陽飲、附桂理陰煎、六氣煎之類擇用。尚有婦人心頭如刀嘴剮殺而痛，此因血崩或因小產去血過多之故，宜十全大補湯。痰滯作痛者，其痛多在胃脘，由飲食寒涼所致。飲食之滯已去，其汁化痰凝於胃中，遏困陽氣而作痛。外證色淡或沉晦，胸中喜按，胃中發燒，乃胃中之陽被寒痰困滯，不能流通而發燒也。宜開發寒痰，痰解而氣自暢，燒熱自解，痛自止矣，宜姜附六君子湯加蓽茇，其功最捷。余治此證有單用胡椒湯而愈者，有用蓽茇、炙草煎湯服之而愈者甚多。虛寒痛者，無食積、蟲積及痰涎、躁煩等證，其痛綿綿不已，或疾或徐，色必慘澹，身倦言微，其痛喜重揉按，不可停手，停手則痛甚。此無形之痛也，乃陽氣大虛，不能充運腸胃也。痛在中上者，宜附子理中湯加黃耆。痛在下者，宜附桂理陰煎加吳萸或暖肝煎以主之。吉六三，病胃口痛，胸中發燒，按之痛減，面色沉晦，脈五至濡軟。余曰：此痛乃中焦陽虛，寒痰凝滯胃口而然，治宜溫中開痰。彼云：胃口發燒，明是火甚，豈宜溫熱助火乎？余曰：面色晦暗，乃屬陽虛。痛而喜按，亦屬氣虛。胃口發燒者，乃虛陽被寒凝滯，陽欲流暢而不能，故郁滯而為熱。得溫熱之藥攻散寒滯，陽氣方能流暢，而發熱必解，痛必自愈。如閃電之火被濃雲閉塞，但得雲開日出而電火自失矣。伊猶將信將疑，乃令吃胡椒湯以試之，始吞一口便覺胃中頗涼靜。伊方大膽服之，連吃兩茶碗，熱解痛止而安。鄧極升之妻，中飯後胃口脹痛，按之痛甚，面色慘澹，脈數。據面色是寒證，脈數屬食滯。胃中脹痛拒按，病屬有形，況得於中飯後，定是食物停滯，滯在胃脘，惟吐出為善。令嚼大蒜數枚，白湯送下，隨以手按舌，探喉而取吐，吐出肉食頑痰約有兩碗之多而痛止全安。易婦，胃口痛，拒按。伊夫業醫，用消導無效。察其痛在胃口，痛而且脹，似屬食積，用手按之則兩乳下脅肋俱痛，不按只痛胃口，脈五至洪大。余曰：此火痛也。伊夫曰：既是胃中火盛，何不口渴？余曰：若是積，不按痛在胸口，按之痛亦在胸口，積屬有形之物，決不延及別處。此痛按之痛及脅肋，即屬火證，脈洪大，亦屬火郁，口不渴者，乃火伏於中，伏則不炎，故不渴。與抽薪飲重加石膏，一劑略減，三劑全安。朱婦胡氏，早晨陡病心痛，一痛昏憒倒地，轉刻復甦，兩目即無光，而心痛難抵。始請易醫，用涼藥不效，婦兄更黃醫，用熱藥亦無效，至夕已死，死後兩醫各逞臆說，黃咎易不該用涼藥，易咎黃不該用熱藥，各飾其短。婦兄質究於余，余曰：令妹之病，乃邪侵心臟，是真心痛，無藥可治之證也。何以見之？一痛即死者，心神傷矣，心主血，目得血而能視，兩目無光者，心血敗矣。心為人身之靈髒，靈髒既敗，豈能生乎？況心在隔膜之上，胞絡之下，藥不能及者，何生之有？婦兄曰：果靈氣已傷，昏憒何能復甦乎？答曰：心臟陡被邪侵，故疾痛而死，其神雖傷而神尚未絕也，故轉刻復甦。先哲有雲，分陽未盡則不死是也。第邪既侵入，神必漸絕，勢所必至也。故延一日之久則邪毒遍入膻中，乃致君火敗，分陽盡絕而死也。二醫不知病源，故彼此相咎。前醫之寒涼傷神，後醫之燥熱傷血，皆不知自有過也。然邪侵心中，雖乞盧扁神醫亦無可措手，兄不必懷恨於二醫。彼乃點頭稱善。朱申之之妻汪氏，心痛甚疾，按之略減，口渴喜熱茶，脈五至必和。此痛是中寒，診察不難，即與理中湯加蓽茇，一劑略減，二劑即安。愈後精神疲倦，頭暈，令戒肉食，飯亦不可盡飽，恐脾虛難化，其痛復作，藥進溫中補脾。越二日，伊宰雞，咽早飯茶食後，胃口大痛致死而復甦者數次，因余他往伊家，自用峻補不效，復請余至。察其胃口脹痛，按之痛甚。余曰：曾囑飯亦不可盡飽，豈堪食雞肉乎？是頭暈神倦者，乃中氣不足。中氣既不足，食多尚難克化，雞肉較飯更難克化，必致停滯而痛復作矣，此食復之證也，治宜消導，不宜峻補。與大和中飲，五六劑始平安，愈後仍進溫中補脾之藥，調理半月而大健。或問曰：胡氏心痛死而後蘇，便雲神氣敗絕，無法可治。汪氏心痛亦至死而復甦數次，又安得而痊？余曰：胡氏之病乃真心痛也，汪氏之病，是胃脘痛也。凡痛極至死而復甦者，諸痛皆然，不特心胃之病。胡氏之痛，一痛即死，汪氏之痛，初痛不死，痛至久而難抵時方死，此一辨也。胡氏蘇後，兩目無光，汪氏蘇後，耳目聰明，又一辨也。胡氏手足冷至節，爪甲青，汪氏手足溫，爪甲紅活，又一辨也。心胃雖屬切鄰，以此辨之，則吉兇相去天壤矣。聶二喜母，胃口痛，前醫用導滯破氣無效，用清火除痰亦無效，復用發表峻補皆不效，治法窮矣，方迎余診察。至伊家時，正在疾痛喊叫，少刻略靜，轉刻又痛。問彼前日之痛可有停否？彼云：自痛起至今，皆是痛一陣，停一陣。又問痛停時，胸中全安否，彼雲全安，惟背脹痛綿綿不已，漸脹至胸前，致心口大痛難忍而喊叫。餘思脹痛在背，必是寒濕聚於背脊風府，病本在背，而胃口之痛乃標病也。因背上之濕痰凝結，前侵於胃也，治宜開背上之寒濕，方能拔其病根。前醫只知治胃，故無效也。即用炒米升許，以巾包裹熨於背上脹處。病者雲，神妙至極，立時痛愈，安臥而寐睡有一時之久，又痛仍舊，余即問：痛在背心否？彼雲；胃口背上俱已不痛，此時痛在右乳外側。餘思原處不痛，寒濕動矣。仍用炒米掩乳傍痛處而安，又睡一時久，醒又哼叫，又問痛在何處？彼云：乳傍又不痛了，此時痛在臍傍。餘思濕至臍傍已近出路，再令炒米掩臍傍，追濕從膀胱而出，其痛大安。且此病見證，本是胃口作痛，若不細求，怎知本在背脊？而拘泥胃痛，猜寒猜熱，妄攻妄降，不惟藥之無效，反使老年人正氣愈傷，邪氣痼結，醫者能告無罪乎？前醫若肯問心能無愧乎？可為治不求本，孟浪輕施者戒。朱錫康，當臍及小腹痛，綿綿不已，間或大痛，喜揉擦，不可停手，腹內發燒。餘思腹內發燒乃虛陽被寒凝滯，不能流利而然。喜揉按，不可停手者，乃陽氣大虛。與附桂理陰煎加枸杞、吳萸，四劑毫不見減，病者求更方。余曰：藥之不效，因病重藥輕，非方誤也。令進原藥服之，六劑略減，十餘劑始安，此認證的確，不可更方之一證也。李永敬，腹痛，痛在臍上，痛而且脹，拒按，脈數，微惡寒，微發熱，頭不痛，口不渴，惡食，得食更痛。夫傷於食者，必惡食，拒按亦屬積滯，食滯中焦，其脈多有數，證屬食滯無疑。第食積之證，發熱不惡寒，微惡寒者，是兼表邪乎？若是表邪，必有頭痛，此人無頭痛，是無表邪也。此惡寒者何也？蓋食飲停胃，乃是陰物，陰必賊陽，陽虛故惡寒，陰盛於中，必致格陽，故發熱。此惡寒者，實因食塞胃中所致，非表邪也。與大和中飲，服一劑腹中即響，痛脹減半，連進三劑，至半夜大瀉一次而痊。古書云，食積證決不惡寒，然亦有惡寒者，後學宜知之。易婦李氏，小腹痛，有數團堅硬不移，按之痛止，上午安靜，至未末申初大痛難抵，至下半夜又不痛。夫痛而有團結拒按，又在少腹，定是瘀血，上晝陽浮於外，內陽衰微不能逐瘀，而瘀安然自在，故不痛。下晝陽伏內，內陽得助，勢必逐瘀，怎奈瘀盛陽衰，所以邪正交爭而痛作，交爭之後瘀血宜去，不去者何也？乃陽衰遣瘀不動之故也。查前醫之藥，乃赤芍、丹皮之屬。餘思陽虛不能逐瘀，必須用熱攻之，若赤芍、丹皮皆是涼性，性雖破血，而涼性反損陽氣，陽愈虛而瘀愈固矣。即與通瘀煎，減澤瀉，重加肉桂，再加山稜、莪術，用酒兌，服十餘劑，瘀行痛止。或問曰：瘀血本是陰物，夜痛者，乃陰得陰強也，何知伏陽逐陰乎？余曰：夫陰得陰強者，痛必始於黃昏，甚於亥子，極於寅卯，至天明始退。此婦之痛，始於午後，甚於申酉，極於戌亥，至子丑時陽出痛止，是以知其伏陽逐瘀也。或又問曰：瘀血者，乃血結也，寒能結，熱亦能結，何不雲血因熱結，伏陽助熱而作痛也？余曰：血者水也，熱則流通，寒則凝結，是血瘀不行者，惟寒濕者最多，然亦間有熱瘀者，致陽伏於內之時，內熱愈甚必煩渴躁擾，此婦無煩渴躁擾，故確知其屬寒凝也。任正和，痛在少腹並繞臍，拒按，按之滿腹皆痛。上晝微痛，午後大痛，至子丑時漸減，下半夜及上晝不過微痛，自下午至半夜煩渴躁擾，脈洪而澀，此火痛也。與八正散，大黃、木通並進，早晨服一劑，下午大瀉一次，其痛如失。前證陽伏時痛甚，此證亦陽伏時痛甚，何前雲是寒凝，此證雲熱郁乎？前證痛時無煩渴，後證痛時有煩渴，後證更有洪大而澀之，脈洪大者火也。澀者，熱甚傷陰致脈無潤滑之象。或問曰：以上腹痛，食積拒按，血積拒按，火痛亦拒按。凡臨拒按之腹痛，有何法以辨三證之本也？余曰：食積血積有成團成塊之形，火痛無團塊之形也。況血積多在少腹，然惟婦人恆有此證，而男子則少也。但血積之證，少腹有團塊，或如蛋大，或如酒杯大，其成塊者，亦不過茶碗大，必在丹田，此血積之證也。若飲食之積，上自胃脘，下至小腹，皆可停蓄。其在胃脘者，必有惡食、胸脹、噯餿等證，若在臍中及臍上已離胃脘者，亦有得食更痛之證，若過小腸而至下焦，必在小腹右角尖處，決不在丹田正中，此食積之證也。至若火痛，在上焦必煩渴喜冷，在下焦必屎屁極臭，或大便燥結，脈必洪大，人必煩躁，此火痛之證也。又血積、食積，痛時有形，不痛亦有形。若火痛則不然，滿腹皆痛而且脹，無成團成塊之形也。又血食之積，按積上則痛，按積傍則不痛。若火痛之拒按，按之滿腹皆痛。以此數法辨之，則三證自判然矣。周序和之子，麻疹後腹痛。序和亦業醫，諒是餘毒未盡，藥與解毒，無效，來舍與余細參。問痛有間止否？彼云：痛一陣，停一陣。又問痛停時煩渴躁擾否？彼云：痛停時即安靜，不煩不渴。又問飲食何如，彼云：痛止即能飲食。余曰：此蟲痛也。若是麻疹餘毒，必然煩渴躁擾，既無煩渴，決非火證。然痛止即能飲食者，定是蟲積無疑。此必麻見之時過飲寒冷涼水，致寒濕生蟲，宜投溫熱之劑。彼雲麻後用溫熱恐其助火，不敢大膽，邀余親診。見其面白唇赤，蟲證昭然。與理中湯加川椒、吳萸、肉桂，一劑痛止，然後與溫補之藥，數劑全安。朱毓靈之妻，少腹痛連左肋下，重按略減，前醫用逍遙散及破血破氣之藥致病癒甚。詢其原，乃起於經行之後，始起微痛，服藥之後其痛反甚，痛時難抵，或痛一時，或痛半日，痛止全無形跡，少時又痛，小腹作脹。此本無形之氣痛也，氣聚則痛而見，形氣散則平而無跡，是聚證也，何積之有？妄投耗氣，誤之甚矣。不思積乃有形之物，何得喜按？喜按者虛也。況痛起於經行之後，虛證顯然，且少腹乃肝經所布之處，其經上聯脅肋，此肝之虛也。與暖肝煎，一劑痛減，三劑全愈。因前醫誤服克伐致元氣虧弱，神疲氣倦，與耆、術、歸、地、桂、附、姜、草大劑，服二十餘劑，體健神強而大安。王宗緒之妻，腹痛。宗緒乃余之門人，用排氣飲、藿香正氣散之類不效，五六日親迎余診。面色淡，脈四至無力，痛在肚臍之上胃脘之下，日痛二三次、四五次不等，痛時喜按，痛止毫無形跡，此乃氣痛也。比向宗緒曰：爾認氣痛極是，但不知虛實耳。夫排氣飲乃治有食滯之氣，藿香正氣散治外寒內滯之氣，此病非氣實也，亦非外寒內滯之氣也，故二方俱不取效。夫面色慘澹者，虛寒也。喜按者，虛也。脈無力者，亦虛也。胃下臍上乃太陰脾經之部位也，此證乃脾虛陽虧之候也。乍聚乍散者，乃脾之正氣不能主持也。與歸脾湯加姜、附，服一劑即減，十餘劑食強體健而大安。董榮程，腹痛，醫治無效，延及五日方迎余診。面色暗滯，脈細數，二便閉結，痛在當臍，痛時喜按，乍痛乍止。吃藥下咽約兩時久，盡行吐出。群醫在座云：消導、清火、破氣、溫胃之藥俱已用過無效，今欲用桃仁承氣開通大便，自然痛隨利減。余曰：列位之藥皆誤矣，不惟不能治病，而且反傷正氣，豈堪桃仁承氣再賊正氣乎？病人面色暗滯，陽虛至極。脈細數者，乃陽虛之明證也。痛之無跡是無形之痛，乃氣痛也。何積之有？列位之治，皆治中焦，未得病之本也。夫人之臍，內通丹田，是為氣海，即命門也。命門居兩腎之中，即人身之太極，司二便之啟閉。小便不通者，由命門之氣虛不能化水也。大便不通者，亦陽虛不能化導而冰結於廣腸之上也。命門居腎之中，亦腎之府，當臍乃少陰腎經之部位，病屬下焦明矣。治此宜峻補陰中之陽。內有一醫曰：服藥吐出，明是胃病，非中焦之嘔吐，豈病由下焦乎？余曉之曰：夫下咽即嘔者，病在胃脘。少頃方吐者，病在胃中。吃下半日方吐者，病在幽門，由丙火不能薰蒸也。此人吃藥，停兩時方吐，正是丙火不能傳化，何可雲病在胃？蓋命門陽虛不能薰化，致二便閉結，下既不通必反而上行，勢所必然。是痛閉由於陽虛而嘔，實由下焦不通之所致也。與熟地、附片各一兩，當歸五錢，肉桂三錢，川椒、焦姜、吳萸各四錢，炙草二錢，午時服一劑，服後腸鳴痛減，至申時減大半，又服一劑痛止，安臥黃昏方醒，小便即通，至亥時大便亦通而愈。曾治產後小腹痛，他醫皆認為瘀血未盡，藥用破血行氣而痛更甚，余診其脈平和，痛喜按，乃虛寒之痛也，皆用附桂理陰煎加吳萸而愈。夫產後小腹疼痛，因於瘀血者固多，然必以喜按拒按而察其虛實。蓋臨產用力，血去過多，因於氣虛、血虛以致作痛者卻更多也。凡臨此證，務宜以喜按拒按察其虛實，探確病本，庶不致妄投誤施而害人也。不寐不寐之病，證亦多端，有外邪擾者，有內邪滯者，有水濕下盛格陽於上者，有真陰精血之虧者，有陽虛不能下趨者。苟不求其本而去之，雖曰事棗仁、遠志、硃砂之類，終無濟也。外邪之擾者，傷寒、傷風、瘧疾、暑濕等證侵膚透肌，皆令肌膚滯澀，表滯則里不和。表滯者，則為發熱頭疼、身體脹痛。里不和者，則為氣息不勻、懊惱、咳嗽，皆能擾神，神被擾而不盡，故不寐也。但宜攻外邪，外解則內自和，當於各門求法治之。內邪之滯者，如痰，如火，如寒濕，如飲食，如忿怒。病居胸胃之間，有為咳嗽氣喘，有為噁心渴煩。動而不靜，神何能安？是不寐者，乃標病耳，但宜開通諸滯，滯解則神自安矣，亦當於痰火、寒濕、飲食各門內尋法治之。至於忿怒思慮之擾，乃本心之病也，息忿寬懷，免思截慮，必自寐矣，此非藥之所能治也。水濕下盛格陽於上者，亦陰盛格陽之證也。有濕盛於中者，其人或飲食減少，或間吐痰飲，或因過飲湯水而外毫無病證可察，忽然不寐，即此證也。宜四苓、五苓利之，濕去則神安而寐。也有陰盛於下者，其人面色食飲皆如常，或小便短黃，或大便溏滑，但不寐之候與各候不同。每將睡著時，被下焦之陰直衝於上，或心中驚悸，或頭面發熱。治此宜溫下部之陽，滲下部之濕，惟八味地黃湯減丹皮加砂仁，或鎮陰煎主之。真陰精血之虧者，乃精虛不能納氣也。夫寐雖由靈氣下趨，而實全藉乎腎精之納藏。故老人多寤少寐，即精虛之明證也。少壯不宜有此，或得於病後，或過於色慾，或汗久瀉久，皆令陰虧。其證飲食必如常，肌體必惡躁，或喜湯水，脈必洪大。治宜補精，以左歸丸、小營煎主之。若陰虛有火者，宜一陰煎或知柏地黃湯。陽虛不能下趨者，惟大病之後常有之。而大病必是由於陽虛也，病雖愈而真陽未充者，常多不寐，此君相二火皆衰也。君火衰不能下趨，相火衰不能接引，此病無證可察，但以大病陽虛之後，為憑也。而治法必須培其根本，使相火旺則君火亦明，心腎交則神自歸也，惟右歸丸加鹿茸足稱妙劑。倘食少神疲者，則宜補心脾，又惟壽脾煎及歸脾湯之類。林執中之女，晝夜不寐經半月之久。查受病之由，始因宿食嘔吐，醫用理陰煎，嘔吐之後即咳嗽吐痰，不能倒枕已有半月。夫病起宿食必有停痰，復投歸、地，乃助濕增痰之物，痰凝氣滯致成咳嗽，是始困於食，復困於藥也。其咳嗽不停者，由於氣滯。倒枕愈甚者，由臥則濕犯上也。宜開滯除濕，與六君子湯加姜、附、北芥，服二劑即能倒枕而臥，咳嗽漸止。第通宵不寐者，又半月余復迎余診。夫咳嗽既愈，痰滯必去，痰既去神必安，而尚不能寐者何也？復思由前醫誤用助濕過多，今上中二焦痰滯雖解，下焦必有濕邪未去。蓋人之靈氣入腎方寐，今濕留下焦格拒陽氣，不能下趨乎腎，故不寐也。與五苓散，二劑即安眠善睡，諸證皆愈而大安。任貴頑，挾虛傷寒之後不寐。前之傷寒乃兩感證，外感太陽之寒邪有餘，內病太陰之陽氣不足，兼之內濕侵於陽明胃腑，上為噁心，下為泄瀉，皆用溫陽除濕峻補而痊癒。後不寐者旬余，雖然夜間不寐，日間精神卻健全，無疲倦之象，顏色亦好，脈亦平和，飲食俱強，舉動安然，無處可察。細思病起由太陰陽明寒濕俱盛，泄瀉最重，經雲瀉多亡陰，則津液隨瀉而去。況所服之藥皆屬補陽，陽得補藥而回，津液不能驟充，津液屬陰，陰虛不能納氣，致氣無所歸也。宜培補真陰，使陽有所歸藏自然神安而寐。即與小營煎二劑，是夜略寐一時，服至六劑夜寐神安。或問：兩感證，經雲太陽與少陰同病，陽明與太陰同病，少陽與厥陰同病，皆言表里同病者也，今言外病太陽內病太陰，但是太陽與太陰原非表里，何至同病？曰：兩感者，內傷於髒，外感於邪也。其內傷者，有縱情肆欲以傷腎，有飲食勞倦以傷脾，有郁怒以傷肝，是內傷無一定者也。外感之邪皆由皮毛而入，侵及經絡，而經絡最外一層即太陽經也。外邪侵犯必先太陽而漸郁及陽明、少陽，是外邪必始於太陽也。若飲食勞倦先傷於脾者，即太陽與太陰之兩感也。若郁怒先傷於肝者，即太陽與厥陰之兩感也。經之所言者，理之常也；余之所言者，病之變也，不可鑿也。李緒黃，病陽虛大汗，服耆、術、桂、附之類而愈，愈後不寐，半月有餘。脈平和，色光彩，飲食亦強，無據可察。若謂汗後陰虛，卻又顏色光彩，大便溏滑。若謂陽虛不能下趨，卻又屢服補陽之藥。據大便溏滑，必是胃中尚有餘濕未盡，以致腎氣不能上騰、心氣不能下趨也。令服壽脾煎，減當歸加川椒、茯苓以逐濕，又茯苓能通心氣以交腎氣，內有遠志能通腎氣以交心氣，濕邪去則神安，心腎交必能寐。果服五六劑，大便硬而不寐除。巧病病有門類，何至於巧？所謂巧者，病似虛而不可補，或補而無濟，似實而不可攻，或攻而積不去，是皆謂之巧也。然亦有本焉，察得其病本，治去其病本，則巧病無所逃，巧證無不愈者，是病之巧不能逃醫之巧也。王清盛，病筋骨疼痛，迎余診治，病已半年有餘，面色青晦，滿臉滯氣，脈五至而濡，精神疲倦，飲食減少，通身之骨俱痛，手足膚腠不能近水，凡洗面洗澡沾水則筋骨增痛愈是難抵，不禁哼叫，不沾水時痛又頗輕。查前醫之藥有補血者，有補陽者，咸謂證屬大虛，宜補不宜消也。餘思面色晦，脈濡食減，皆是陽虛，前服養血雖誤而補陽實切，何不效乎？且洗面洗澡其痛加甚者何也？蓋痛在筋骨，水沐皮膚相去甚遠，何致加痛？必是寒濕侵於筋骨，藏之極固，寒濕在內得外濕助之，內濕斯猖，此亦陰得陰強之證也。外不沾水則內濕孤立，寂而不動，故痛減。仍用附子理中補陽之劑，加蒼朮、枸杞、萆薢除濕之物，再加鉤藤椏、威靈仙為引，以達及筋骨，攻拔痼濕，俾寒濕去則陽可回，服十餘劑痛減，四十餘劑全愈。羅姓之婦周氏，自肚臍起及小腹腰臀腿腨等處皆癢，難禁搔爬，搔時毛竅中有蟲出，搔在掌中，視之其蟲如針大，有半粒米長，放在掌中仍走動，請余醫治。余曰：此外科也。不敢經手。彼曰：曾請兩位外科，服消風敗毒散殺蟲之藥，蟲癢更加，反減飲食，並增頭昏，特求調治，望勿推辭。余曰：此病餘實不知爾，既懇求，強勉主方，未知效否，不居功不擔過，倘十劑無效，爾另請外科。此亦勉強應承，卻實無方可施。想蟲癢俱在下身，必是寒濕，經云：清濕襲虛則病起於下。與此相合，食減由於中虛。頭暈由於陽不升也，此二證乃前醫誤用寒涼敗毒，殘損陽氣之所致也。意欲止癢，必須殺蟲，殺蟲必須除濕，寒濕生蟲，作癢祛濕又必兼補陽。與附子理中湯兼五苓散加川椒、白芷七厘，服五劑蟲癢減半，十劑蟲癢全除，然後用附子理中湯加肉桂、黃耆，服十餘劑食強體壯，精神倍健矣。易墨香，其人素無病，忽然愛潔淨，煮飯要洗淨鍋甑方吃，碗筷各藏一套，洗之再三，浴面洗手必須數次。伊父怒責，苦告求免，伊叔語其故，余曰：此必病致，非故意也，不可責也。余親診之脈平和，惟面色無光彩，似有晦滯。餘思此病內腑必有所傷，夫傷於風者，必惡風，傷於食者，必惡食，此人愛潔淨，惡油垢，必內傷油垢也。乃與白朮、焦姜、炙草以溫中，加蒼朮、厚朴、砂仁、川椒以攻油膩，服十餘劑略減，五六十劑始愈，面色亦轉光彩。其藥必五六十劑者，因油垢久滯，髒氣亦傷，欲痼滯速去則不能，而髒氣復原亦不易也。此病無形證可查，乃以惡風惡食之理揆度而得之也。李秀南之婦，自六月初六小解後點滴俱絕，藥治無效，至九月初旬方迎余診。夫小便閉塞，乃極危之候，六七日不通必死，何能延及三月之久？詢因何病而閉，前醫曾用何藥，彼云：忽然閉塞，毫無他病。自六月初六夜飯後閉塞，半夜即泄瀉，此後日泄四五次不等，藥服利水止瀉，乃耆、術、苓、瀉、附、桂、肉蔻之類，毫無寸功，精神卻如常不減，經水對月。細思尿閉本是危證，得不死者，幸大便泄瀉。若不瀉，必生脹滿，則水腫、氣喘、嘔吐叢生，怎能越旬？觀其精神暢健，飲食不減，面色紅活，脈亦平和，無跡可察，此時不敢主方，乃直言告之，候余歸細揣數日後，方想出病本，必是小腸積滯所致。凡消積之藥，皆在胃中化盡，至小腸已無力矣，何能濟事？復思惟金石難化之藥，或能取效，用鐵屎舂碎搗飯糊丸，如梧子大，空服白湯送下，每服五錢，早晨服一次，下午服一次，次日晨又服一次，午後服一次，至半夜尿通，次日瀉亦止矣。氣喘實喘之證必起於暴，暴病之喘非風寒即火邪耳。蓋風寒之邪必受自皮膚，皮膚閉澀，肺氣必逆而為喘。外證必惡寒發熱，頭疼身痛，脈必滑數，內則咳嗽。宜散外邪，外邪散內氣自順，宜六安煎，寒甚者加細辛、蘇葉。倘冬月患此而外寒甚者，宜蘇陳九寶飲。若外寒郁內熱而渴者，宜大青龍湯。若外無表證而暴病氣喘脈滑者，便是火證，火郁於內，金必受傷，即火刑金沸之候，宜白虎湯，甚者抽薪飲。倘內病氣喘，外出大汗，名為肺脹。肺脹者，乃火盛之極也，治之稍緩殺人甚速，宜牛黃奪命散，兼外寒宜瀉肺通竅湯。然肺脹之證，大人恆少，惟小兒最多。虛喘之病必起於徐，或大病之後勞瘵日久，或大汗大瀉之後，或男子縱慾精虧，或老人真陰虧損皆有此證，是皆起於徐也。惟婦人產後去血過多，乃營血暴竭，孤陽無依而為喘者，亦起於暴，乃極危之候也。然此有去血過多而營竭之因，非若實喘無虛損之因也。第虛喘之治當察上下，虛在上焦者，脾與肺也，補脾益肺取效猶易。若虛在下焦者，肝與腎也，二髒虧損而望生全者，誠非易也。虛在脾肺而病喘者，其人本無大病、久病，但覺精神疲倦，股膝少力，舉動氣急，脈濡弱或平和。察其外無風寒之表證，內無躁煩之火證，便是虛喘。雖無大病、久病，亦必由思慮、勞倦、過飽之所致也。其證靜則安然，動則微喘是也。治宜四君子或歸脾湯減木香主之。虛在肝腎而病喘者，必先有虛損之病。但脾肺虛者，動則微喘，肝腎虛者，微動喘亦盛。蓋久病、大病、汗瀉之後而喘者，肝腎無不虛也。治此用貞元飲及大補元煎、大小營煎之類。其有虛損日久，上病氣急下病泄瀉者，不能受補腎滋肝之潤劑，此系有病無藥之症也。余經診多人皆不治。婦人產後去血過多而喘者，乃血盡氣絕之症也。蓋精血為氣之根，乃陽根於陰也。陰血暴竭，使孤陽無根而上奔為喘，氣無根必上沖而散盡也，此寅喘卯死之證，無法可施者也。痰喘之病必有所因，因外感者必有表證。外解內暢則痰自除而喘自息，因火盛者，必有渴煩及脈滑數之現象，火清則痰消喘寧，此二者當於實喘門求法治之。若脾虛而飲食化痰，腎虛水泛為痰者，自有脾腎之虛證可察，當於虛喘門求法治之。然痰之盛者，又不得不兼除痰。若外邪閉澀者，六安煎。內火盛者，抽薪飲、白虎湯之類加知母、貝母、天花粉。脾虛者，六君子湯。腎虛者，金水六君煎。然此等之藥只可暫用，痰稍除務宜救本。水盛於下而為喘者，亦屬虛喘，惟水腫之病多有之，非脾虛不能制水，即腎虛不能化氣也。脾虛之證，必懊惱驚悸，或噁心或不寐。腎虛之證，少腹作脹或脹連腰腿。治脾虛者，宜理中湯兼五苓散。治腎虛者，宜金匱腎氣湯。若過飲茶湯，脾不及化致濕停胃中而喘者，其喘亦微，胸中必有脹滿之證，但宜逐濕，治以五苓散，濕去而喘自愈，此證最少，取效亦易，不治亦可，越日必自愈矣。水盛虛喘之證，曾治吉六三案載濕證門。喘病之脈，但察其微弱細數者，乃陰中之陽虛也。若浮大弦芤，按之空虛者，乃陽中之陰虛也，皆大危之候。克伐再投，必致於死。若喘急、脈數、面赤者，亦必死之候也。歷經虛喘，凡脈細數及弦革者，皆歸不治。惟脈四至無弦革之象，且柔軟中不失有力者，乃可望生，然亦必補脾補腎方有成功。若下氣清火毫不可投，然病至此，內傷已極，再投消耗如泰山之壓危卵也。王宗緒之子，發熱無汗，氣喘，脈緊六至，此系外感寒邪之證。寒閉於外，氣逆於內，故陡病喘急，治宜發散外邪，外邪解，內氣自平。與二陳湯加麻黃、桂枝、桑白皮，二劑略減，三劑全安。或問曰：外感寒邪則發熱惡寒、頭疼身痛，是外感必見外證，何得內致氣喘？豈外感之病，必為喘急耶？余曰：凡陽氣素弱及髒氣無火之人，雖感外寒只現外證，內臟決無喘急。若髒氣陽旺之人，一染外邪內必氣急，何也？蓋邪閉皮毛，皮毛為肺之合，皮膚固澀，肺即郁滯，逆而為喘，故仲景之麻黃湯內用杏仁以降氣平喘而保肺，此明徵也。夫氣為陽，氣即火也，氣鬱即火郁，火郁必刑金，故平喘必須保肺也。或又問：既屬火逆致喘，宜重用寒涼以降火為主，治何只用杏仁之微涼乎？余曰：此喘由於外感致成內郁，是外感為本，內郁者標也。經雲火郁發之，即此是也。故治以麻桂發散為主，微佐杏仁、桑白以降火保金也，與仲景之麻黃湯同一轍也。羅紹康之子，陡病氣喘痰鳴，醫雲脾虧，投以溫補，其病更劇，迎余診治。察其面色青白，身微熱，微汗出，痰聲漉漉，上氣喘急。若據面色似屬脾虧，詢及平日，又屬體壯身強。再三細審，實非脾虛，前醫溫補誤矣。夫脾虛者，必先有他病而漸至於虛，此子既屬體健食強，非脾虛可知。又無他病，何由虧乎？凡脾虛致喘，必由漸而甚。此兒陡病，脾何陡虛乎？今察指紋青紫形粗，《訣》云：傷食紫青痰氣逆，必是食滯中焦以致痰凝氣喘。病本於食滯，治宜消導。與大和中飲，以橘皮易陳皮，減澤瀉加焦姜，一劑略減，五劑全愈。或問曰：此證辨食滯有指紋青紫之證，此惟小兒可察，若大人患此又何以辨之？余曰：若是大人病此，必有噯氣吞酸，或胃口脹滿，惡食，可以問診，較之小兒更易察也。朱見春之子，陡病喘急，哼聲雄壯，面色青白，通身冰冷，口舌亦冷，大汗，脈五至無力。據脈色形證，純是陽證。若是陰證，內陽必衰矣，陽氣既衰，必然聲微，何反聲壯乎？非虛可知。且暴病氣喘者有二，一外感，一火盛。間有飲食停痰者，亦必由漸而甚，非若二證之暴。若是外感寒邪，必然發熱無汗，此病汗出身冷，非外感也。若是飲食停痰，食痰乃有形之陰物填塞中焦，必格陽於外而發熱，亦不致於身冷，喘亦無如是之暴，此果何證也？乃熱伏心脾灼金熏肺，即肺脹也。脈無力者，即火盛筋軟也。通身冰冷者，乃火伏於內，格陰於外，即陽證似陰也。用大黃、牽牛、枳殼、桑白、葶藶各三錢，杏仁二十粒，濃煎，臨服入生蜜對服一劑，服後約兩時，大瀉二次，身體漸溫，喘漸平，即減去大黃、牽牛，加麥冬三錢，又服一劑，身溫汗止，喘寧神清而安。次日，吮乳不能盡飽，飽則略嘔，用山藥、扁豆、白朮、砂仁、茯苓、生薑、炙草，一劑嘔止，諸證皆愈而全安。或問曰：治火以寒，火退而乳飽則嘔，前藥豈無誤乎？答曰：凡治平常之病，源清自愈，毋庸更方。若治大寒大熱之病不可泥也，如熱藥治寒病，有寒解後而口渴躁煩不愈者，此由寒甚於中之時格陽於上，治用溫熱，中寒已解，而被格之陽久居於上，不能歸原，變為熱燥。宜犀角、地黃、玄、麥之類一二劑，口渴躁煩即解，此先賢十補一清之法也。又如寒藥治熱病，好似救焚，只欲滅火救巢，豈畏濕地而禁潑水乎？是以火證退後，有濕傷脾胃而為吐瀉者，必用燥脾利濕之藥一二劑，吐瀉即止，此乃十清一補之法也。若見春之子，肺脹舍大黃無藥可救，滅火全巢，大黃之功也，豈雲誤乎？喘止微嘔，猶救焚之後濕透基地，利濕溫脾，十清一補之法也，正是臨機應變之活法也。或又問：古書云肺脹病必然兩鼻扇動，身有熱汗如流，脈急數。見春之子，身冷、脈緩、鼻不扇，何以知是肺脹乎？余曰：哼聲雄壯，是其證也。古書所云肺脹之常證也，此子肺脹之乖證也。但凡無病之人陡病喘急者，即火伏於內也，速宜牛黃奪命散救之，稍緩即至不治。大人間有此證，惟小兒最多。誤投剪風化痰及白朮、乾薑之類，必致於死，治之稍緩，亦致於死，此乃危急之候也。以上三證皆實喘證也，王姓之子乃外寒之閉，朱姓之子乃伏火之盛，氣喘皆起於暴。若羅姓之子，飲食成痰，其喘先微而漸甚，非若外寒內火起於暴驟者比也。然風寒之閉及食滯痰凝者，猶易識也，取效亦易。余經治亦多，從無誤認誤治者。若肺脹之陡病，余幼時見識未到，曾有誤認誤治者。每一思之，有愧於心。後之學者，若遇無病之兒陡病喘急而無外感之證，速宜瀉火保肺，方能解此凶危。牛黃奪命散：大黃一兩，枳殼一兩，牽牛五錢，共為末，白湯送下，生蜜對服。蔣宜山，麻疹收後微喘，由漸而甚，動則汗出，脈濡，食少，身體倦怠。余曰：此必麻疹時過服寒涼致傷脾胃，土虧金無以生，肺氣無主致生喘促，補土生金必愈。與溫胃飲加黃耆，十數劑而愈。李世清之子，病久身熱，乍熱乍退，脈細數，時時汗出，面色淡白，飲食減少，微有泄瀉，氣喘痰鳴。余曰：此因病久，醫藥妄表妄消，損傷中氣使然。乍熱乍退者，乃正氣虛弱，不能主持也。脈細數者，陽氣之虧也。時時汗出者，陽虛不能衛外也。面色淡白者，氣虛不能載血華於面也。食少者，胃氣弱。泄瀉者，陽不固也。氣促者，中氣無主。痰鳴者，土不制水也。與理中湯加肉桂、茯苓補火生土、滲濕健脾，更加黃耆補脾益肺，十餘劑而大安。彭盈科，久瘧，愈後微有喘促，由漸而甚，舉動更甚，面色淡白，精神疲倦，脈細數。此因瘧久汗多，血虛不能納氣，以致氣息奔迫，此乃氣促，不是氣喘。治宜補腎，腎壯使氣有根而喘促必愈，與右歸飲，二十餘劑而健。此病乃腎中之精氣俱虧，故脈細神疲，而藥與右歸飲者，水火併補之劑也。若脈滑大而體覺躁煩者，乃腎中之精虛，則桂附非所宜也。厲維綱之母，年近七旬，病氣喘，由漸而甚，詢其因何病而致，彼云：毫無他病，忽然氣喘，四肢無力，始起微喘，漸至喘甚，舉動維艱，形色憔悴。脈滑大而數，喉間微有痰聲，此腎中陽虛不能化水，致水泛為痰，精虛而氣無根，氣與水俱上奔，而為喘促痰鳴。形色憔悴者，乃精虧血少，不能潤澤肌膚也。脈滑數者，精虛也。痰聲響者，水泛也。治宜補腎水益陰火，導水趨下。與八味地黃湯，十劑痰降喘減，更進貞元飲加桂、附、枸杞，二十餘劑形體潤澤，精神復健。以上二證皆腎虛喘促也，此亦微虛，覺之早而治之速也，倘肝腎大虛而為喘者，乃九死一生之證也。凡大病、久病及虛損、勞病、婦人產後而為喘者，此真陰竭絕之證也，曾經診數人皆不治。