張千里醫案 · 卷四

腫脹 面論孫平叔宮保病案：大人體豐胃強，飲啖有兼人之量，加以節性禔躬，誠為松柏貞固矣。兩年來，腫症屢發，其發也，腫自下起，由足及腹，上至頭面、手臂。甚則痰多食少，動輒氣逆不能平臥，莖囊俱腫，小溲淋漓。其退也，大都專科以草藥為丸，為醴峻劑。逐水或從兩足旁溢，或從大腸直瀉。所用之藥，雖秘不肯泄，然投劑少而見效速，其峻利可知矣。且嘗其味辛澀刺喉，所嘗僅似黍米，而味留舌本逾時不去，則其峻利又可知矣。自前年秋冬至今，翻覆再四，其情狀大略如斯。今診得脈象右三部弦而虛，其弦見於浮中，兩候為多。左手因偏倚支撐，氣滯益甚，皮膚腫厚，按之至骨，關位微細，寸尺尤甚。神色痿瘁，氣機促逆。項以代頭，尻以代踵。痰稠色黑，咯咯難出。溺少欠利，其色黃赤。日食不過四五盞，而飯僅得其一。雖唇黑，缺盆、平臍、突足、心漏、背平等惡候俱尚未見，且幸神色不衰，音吐洪亮，然亦疲憊矣。夫水腫之為病不一，而其為狀亦不一。初則日積月盛，久必泛濫盈溢。來去聚散，莫可端倪。倏起倏滅，與身中之元氣相為倚伏消長。屢攻屢退，屢退屢復。其復也，病者咎醫者之治理未明，醫者咎病者之調養失宜。不知水腫之為病本如是，其反覆無常也。夫治水之逆行所無事耳，疏、鑿、決、排、堤、防、導、引，皆宜就水之性以順其流。源流既須明辨，次第尤當詳察，稍不如法，鮮奏膚功。今承明問，究厥指歸。將正其名，則支飲為本，皮水為標。將究其流，則思慮傷脾，勞怒傷肝。蓋脾不能為胃行其津液，則水谷酒醴肥甘，不能輸精布氣運中樞，以達於四末，留釀淫溢皆為痰飲、水濁，加以肝風鼓盪涌越，則所聚之陰濁，排驅殼、廓胸脅、遏經隧、壅膚腠，以致便溺皆澀，寢食俱廢，無所不至，害有難以盡言者。故愚謂蓄而聚者為飲，盈而溢者為水。飲為水之源，水為飲之流。非徒逐水可以奏功，又必究極其飲；非徒滌飲可以了事，又必探討其所以聚飲之源。況此症又有風木之邪乘間竊發，或推或挽乎，況又賢勞如此，倚毗愛戴如此。以六旬之高年，困兩載之積患，末學淺陋而欲藉箸代籌，計出萬全，不啻如鰲戴之重矣。竭思殫力以圖報稱，必將和肝脾、開鬼門、潔淨府，三者雖有主客輕重先後緩急，然可偏廢乎？脾復其輸運之職，肝復其疏泄之常。則泛濫者，或可循途歸壑；涌溢者，庶幾風息浪恬。今專科投劑，逾旬似獲小效，而剋期又不迂曠。且竊觀其用法，亦似小有操縱者。敬遵鈞諭，徐俟其成效，而樂與安瀾之慶，再容退而靜思，博攻醫籍，以備萬一馳驅之用。謹論列如左。 光按：抑揚宛轉，說理透而論治明，非大手筆不能。 次日又陳諸藥皆停緣由：昨日晉謁，竊觀大人色脈神氣，皆似憊不可支，腫既復盛，溺又漸少，而鈞諭諄諄與左右侍奉之人，似皆以為舍利水之外更無緊要之著，而不知水之為病，在腎為本，在肺為標。脾土既無堤防，肝風又加鼓盪，愈壅愈逐，愈逐愈壅，馴至中州陸沈，水泉下竭，猶復斷除食味屢進疏鑿。天下豈有糧餉不繼，轉戰無前，尚可望其收功末路者乎？此蓋由於專科之醫草澤無知，守一己之口傳，圖僥倖於萬一，治藜藿勞形之法，概施之君民倚賴之身。效則國之福也，不效則雖食其肉，猶可逭乎？此愚之所以痛心疾首，而進停藥之說也。夫藥猶兵也，不得已則用之，以去病耳。表、散、攻、逐所以去病也，溫、清、和、解所以補偏救弊以適於中也，然猶有補、益、培、養之法在，即或病未盡去而正已先虛，尚有攻補兼施、補瀉間進等法參互錯綜，馴至於利而無弊。從未有病經兩年，發已數次，不辨病之淺深，體之虛實，只以峻下一法為可，屢投而屢效也。蓋此症之起由飲啖，兼人胃強脾弱，繼而憂勞過度、氣竭肝傷。飲食所入，脾不能為胃行其津液，上輸於肺，下利膀胱，通調水道流之，壅由於源之塞，不探其本而徒逐其流。豈止鄰國為壑哉，將必竭一身之津液血氣，盡付沃宜，漏卮無當，涸可立待。故愚以為此時之腫，非水也氣也，此時之溲澀，非水道之不通，水泉之已竭也。若再守飲食之厲禁，進暴戾之劫劑，初何異剿寇用兵而無節制，則兵反為寇，濟師無餉而專驅迫，則民盡為仇，大人何忍以千金之軀，輕供孤注之一擲也。然專科之攻伐既不可用矣，而補養之劑何以又不亟進。蓋草藥悍烈之性留於中者未必盡化，遽以補養之藥接踵而進，不但慮其反兵為斗，且恐助其虐而滋其戾。夫藉寇兵資盜糧，誠不如安堵休兵，待時而動之為萬全也。擾攘之後相與休息，古人有糜粥充養之法，伏望大人放下萬緣，靜養數日，返觀內聽，與病相忘，頻進糜粥以養其胃，俟其胃中沖和之氣稍稍來復，灌溉周身濡養百脈，充滿然後流動，將必有不期腫之退而自退，不期溲之利而自利者。苟或不然，然後審機度勢計出萬全，大人之師定能貞吉。又或不然，則專科草藥仍在也，更進而謀之，或不慮飢兵之噪矣。敬疏諸藥皆停緣由，以答明問，惟鑒納是幸。 光按：停藥以待胃氣之來復，此等議論可發前人所未發。 論楊拙園明經病案：胃納稍增，大便較潤，自是可喜，但旬日，久病僅投三劑，見效必不能多，腹脹何能遽減，即是右足之痹，原屬濕邪阻絡。濕是地之氣，主陰，受於下者必升於上。自覺冷者，正屬陰濕之邪未化。既雲隱濕，何不用溫熱，而反用苦燥乎？蓋尊丈體多肝火，凡有肝火者，雖受陰濕亦易化熱也，況病起顴頰陽明部，升胃氣反致引動肝脾伏火，伏濕由足之絡上行入腑，以致腹滿氣逆耳。濕以下趨為順，脾胃皆以降為和，故前日拙方主乎通降腑絡，以導濕下趨也。凡病機不一，有宜投劑輒效者，如傷寒卒中暴疾是也；有宜緩為調劑者，如高年久病，以及糾纏傳變之類是也，不審病機之宜緩宜急，而專以急功欲速，鮮有不僨事者，務期耐心多服，至數十劑外，然後換方。 光按：論用藥之宜緩宜急，確是不磨之論，但近世人無恆心，一二劑不效早已易轍。欲求全愈，誠非易事，故醫者有定識，已屬難事；病者有堅忍心，更為難求矣。 湖州王，六月初腫自面起，漸及腹肢莖囊，漸致食減便泄。迄今兩月，舌黃有刺，脈浮而濡。經謂：腫自上起者，當開鬼門；腫盛於下者，當先治其上。蓋言水腫之挾風者，必先發汗也。今面腫於身，是病之主症未退而食減便泄，則脾胃之土德已薄。何以防堤泛濫？時已秋矣，腫盛必喘。若咳逆，喉作水雞聲，倚息不能臥，則肺之通調水道下輸膀胱之權益馳，竊恐憂占滅頂。既形之腫固難退，退亦易復，而未形之喘必將至，至更難御，急須消患於未萌，後圖崇土御水之計。 蜜炙麻黃三分　五味子十粒　廣皮五錢　豬苓五錢　生薑皮三分　杏仁二錢　米仁三錢　黨參一錢　澤瀉五錢　炙草四錢　茯苓皮五錢　蘇葉一錢　蘆根八寸 泗安李，前年冬，陡覺面浮氣急，延至肢體皆腫。此因風水為病，奈體素濕勝，肺既上痹，腑亦下滯，以致遷延反覆。迄今，仍然偏體皆腫，便溺赤澀，不能平臥，舌光乾燥，脈沉鬱。欲疏腑必先理氣，欲理氣必先宣肺，蓋腫極最慮喘也。 蜜炙麻黃三分　杏仁二錢　甘遂末五分　茯苓皮四錢　煨石膏二錢五分　乾薑搗　五味十粒　西洋參一錢五分　大棗兩枚　炙甘草四分　甜葶藶四分 此方服至嗿爽痰多，凝汗津津，漸能平臥，接服後方。 西洋參二錢　蜜炙桑皮一錢五分　甘遂末五分　枇杷葉兩片　橘皮一錢五分　豬苓一錢五分　商陸根五分　絲瓜絡三錢　茯苓四錢　澤瀉一錢五分　木防己一錢五分 又腫喘俱減七八，微咳便溏，氣易上逆，脈右濡左弦大。凡水腫之症最易翻覆，暫效未足全恃，此時宜和陽調中為御水之本，熄風養肝為因時之制，冀其無推波助瀾之弊。 潞黨參二錢　陳皮一錢五分　驢皮膠二錢　赤豆皮三錢　生冬術一錢五分　茯苓三錢　穭豆皮三錢　桑葉一錢五分　乾薑搗　五味十粒　丹皮一錢五分　炙甘草四分　絲瓜絡三錢 光按：案語謂水腫之症最易翻覆，實閱歷有得之言。 德清沈，咳嗽音窒，氣逆，數年來易發難已，是肺氣之虛痹久矣。虛痹則治節不行，而通調水道下輸膀胱之職馳，而水氣泛濫，中土卑濕，不能樞運矣。況腫喘並盛，脈濡舌鮮，理宜先理中土，慎勿欲速，遽投溫熱滋膩，有礙脾胃。 潞黨參二錢　甘草四分　大腹皮一錢五分　米仁三錢　蜜炙麻黃三分　陳皮一錢五分　桑白皮二錢　生薑皮三分　杏仁二錢　茯苓皮四錢 光按：當加生石膏。 金家山張，素體平弱，陽虛濕勝，營耗肝滯，左脅下舊有肝積，兼之便溏、下血，時作時止。自十餘歲至今矣。其脾胃之不和如此，則上既無以資肺之氣，下亦無以御肝之侮。故入春少寐、盜汗，是脾陰不充也；春杪之能食不為肌膚，是脾陽之不用也；中樞無健運之權，無怪其當濕土之交而驟見腹滿也。今脈象濡弱，舌干齒燥，肉削肌羸，咳嗽痰氣有音，飢不能食，便數溺少。總之，皆脾胃肺氣虛已極，健運之權馳而氣化之機廢，此臌症之極重者。若喘瀉一見，便難措手，補既壅滯難勝瀉，又虛羸不合，惟有從宣氣疏腑一法，希冀萬一。 西洋參一錢五分　大腹皮二錢　麩炒枳殼八分　枇杷葉兩張　茯苓皮四錢　川貝母二錢　炒谷芽三錢　蘆根八寸　陳皮一錢五分　豬苓一錢五分　炙甘草四分 光按：此方太輕，當從肝脾著想。 石門趙，喘雖不盛，痰氣尚逆，脈濡，舌白。先咳而後腫，先治其肺。況腫勢盛於下半，明屬濕蒸腑痹。治腑以理氣為先，故專理痰氣之逆。 西洋參一錢五分　橘皮一錢五分　丹皮一錢五分　枇杷葉兩張　茯苓皮四錢　杏仁二錢　大腹皮二錢　蘆根八寸　旋覆花一錢五分　桑皮一錢五分　川貝二錢 南潯王婦，去年痎瘧，原屬暑濕郁於氣分，阻遏營衛運行之常，故時有閏余之瘧參錯其間，至春血阻而經不行，自氣痹而腫，腫先於頭面，及至陰之地。至陰，厥陰也。厥陰為肝，肝本與膽為表里，此瘧腫之所由迭起也。肝本為風髒，交春則風木內動，風鼓濕動，則頭面先腫也。遷延至今，濕熱薰蒸於內，風陽鼓動於外，加以情志或有不調，飲食或有不節，則清陽升降之機益形窒滯，而腫及周身，脹至於廢食也。頃喉間呼吸有音，而頷下如垂，瘧狀反輕而微，時或便干而數圊，溺少而氣穢，齒燥口乾、舌質砂白、脈象左弦數而右沉弦數實、臍突背平，是又脾肺大失通降之權，而肝氣益橫逆矣。急須緩劑以理氣平逆為先，必得喘汗不至，庶乎可望遷延而開生機之一線。 旋覆花一錢五分　前胡一錢五分　雲苓二錢　小川連三分　大腹皮一錢五分　沉香三分　紫菀一錢五分　生薑皮三分　五茄皮二錢　橘皮一錢五分　桑皮一錢五分　絲瓜絡三錢 光按：此症與瘧迭起，仍當用越婢法加減。 關王廟吳，咳嗽四五月才止，春木司令即兩脅走注作痛，入秋漸增腹滿足腫，筋見青色，食少脹，脈弦沉附骨，此屬郁怒傷肝，痰阻氣痹。中滿已成，難許見效。 西洋參一錢五分　陳皮一錢五分　蛤殼三錢　海石粉二錢　桑白皮一錢五分　茯苓三錢　米仁三錢　絲瓜絡三錢　大腹皮二錢　蘇子一錢五分　川貝二錢　枇杷葉兩片 又上嘔痰飲，下瀉瘀血，陽明似有通運之機。雖飲食稍進，脈象稍起，而蘊蒸之濕外達為黃、內阻為脹滿者，豈能易化？故論症仍在險途。 西洋參一錢五分　小川連四分　川黃柏一錢五分　左牡蠣三錢　陳皮一錢五分　茵陳蒿一錢　雞內金一錢五分　生谷芽二錢　茯苓皮四錢　炒山梔一錢五分　炒澤瀉一錢五分 光按：此亦肝脾兩傷之症。 菱湖李，幼有哮嗽，近雖不發，痰飲內聚，阻肺胃升降之氣，加以肝鬱不調，順乘中土，以致入夜腹必攻脹，而湯飲香燥皆不能受，脈象小弦，宜用緩調，議通陽滌飲條肝法。 潞黨參二錢　陳皮一錢五分　生冬術一錢五分　枳實五分　制半夏一錢五分　茯苓二錢　炙甘草四分　白芍一錢五分　青皮一錢　澤瀉一錢五分　制香附一錢五分 平羅王，內有煙辛燥劫，外有瘡疥浸淫。燥濕二氣內外交迫，脾胃大失通和之序。八月初燥令大行，大腸燥金氣，以致脘腹膨脹疼痛，泄利不爽。迄今三月，脈之關尺猶然弦堅而數，取效諒難欲速，議通養腸腑以闔陽明為主。 潞黨參二錢　陳皮一錢五分　枳殼八分　驢皮膠二錢　懷山藥二錢　茯苓二錢　白芍一錢五分　炙甘草四分　炒黑荊芥三錢　桔梗三分　炒槐米一錢五分　柿餅半枚 王店張，嗜酒煩勞，二者皆傷陽氣。陽虛者濕必勝，況酒易釀濕乎！今夏濕土司令之時，胃納驟鈍，則中陽益虛，以致足跗先腫，濕盛於下也。浸假而至腫勢日上，漸及腿髀、莖囊、腰腹。則腫盛於下者，當先治其下也。腫盛必喘，是濕濁上干清陽也。今溺少而黃，膚腠似癍似瘰似痱，皆濕火內蘊之的據。況舌胖大而鮮赤，陽明亦有火矣。脈沉遲，宜專以扶陽化濕。宗古人病在驅殼經隧者，毋犯臟腑之訓，緩以圖功。 生冬術一錢五分　陳皮一錢五分　大腹皮二錢　商陸根五分　木防己一錢五分　米仁三錢　五加皮二錢　潞黨參二錢　赤苓皮四　錢　甘遂末五分　桑皮一錢五分　絲瓜絡三錢 光按：既曰陽虛濕勝，則商陸、甘遂總嫌太峻，且外見癍疹形，則邪已入於肌腠，正可用越婢法迎機導之，徒用攻下無益。 又陽虛不復恣啖生冷，中陽受傷，上逆為呃，下壅為腫，汗多食減，舌鮮苔黃，便干，溺澀少而赤，脈沉微遲澀。凡陽虛者，濕必勝，此物理之自然。故水腫之反覆，皆當責諸陽虛也，第此中有區別焉。今陽雖虛而濕又甚，一味補陽未免助濕，宜用通陽法以調中疏腑，冀其呃即止、腫緩退，切宜樽節飲食，毋使壅遏其式微之陽。 潞黨參　法半夏　米仁　大腹皮　生冬術　陳皮　澤瀉廣藿香　茯苓皮　木防己　生薑皮　絲瓜絡 又飲食不節，驟傷中陽，以致呃逆。人身之陽宜通運，不宜壅遏，既陽傷呃作，則不能敷布極矣。所以水腫舊恙復作。凡水腫多門，其源不外脾肺腎，其治法不外開鬼門、潔淨府、實脾溫腎，今腫由下漸及於上，便澀溺少，舌鮮苔白，脈沉澀，喉間痰氣有音，啖肥濃有味而杳不思谷，其為肺失治節、胃不敷布顯然，此時宜宣肺養胃，以調氣化資谷氣為要，俾不致水濁上僭，清陽日窒，而遽增喘逆，則可緩冀腫退。 蜜炙麻黃三分　杏仁二錢　乾薑搗　五味十粒　西洋參一錢五分，蜜炙　石膏一錢五分　米仁三錢　茯苓皮四錢　木防己一錢五分　炙甘草四分　陳皮一錢五分　枇杷葉兩片　蘭葉十片 光按：方論俱佳。 武康方曉帆，秋間泄痢時作時止，而脾胃蘊結之濕熱究未清化，入冬燥邪搏肺，肺氣不能清肅，則脾胃之承流宣化者益滯，以致咳嗽腫滿交作，今腹膨妨食，夜尤欠運，多坐則囊足即腫，溺渾，便溏不爽，脈弦數右甚。急宜疏理痰氣，以潤其輸運為先。 蘇子一錢五分　萊菔子二錢　五加皮二錢　茯苓皮四錢　杏仁一錢　白芥子一錢　大腹皮二錢　地骨皮一錢五分　生薑皮三分　米仁三錢　雞內金一錢五分 痰飲 長興俞，勞郁太過，陽淤肝橫，順侮所勝，久則飲食不能游溢精氣，聚而為飲，舉發無時，痛嘔交作已經多年，脘脅胸背皆為凌之所駕輕就熟，理難驟止。舌淡白而黃，脈遲弦而虛，面黃筋掣，主客兩虛矣。宜平時用丸以養肝和胃，發時用煎以溫中禦侮，曠日持久，有備無患，庶乎有濟矣。 潞黨參二錢　小川連四分　枳實五分　桂枝三分　生冬術一錢五分　雲苓二錢　炙草四分　乾薑四錢　熟附子三分 又丸方 潞黨參二兩　大熟地三兩　柏子仁三兩　蛤殼三兩　生冬術一兩五錢　小茴香一兩　川楝子二兩　海石粉二兩　雲苓二兩，泡　吳萸三錢　白芍一兩五錢　黑芝麻二兩 上為末，棗肉為丸。早晚二服，每次三錢，荔枝橘餅湯下。 當按：痰飲之症極多，此篇句句經驗，當熟玩之。 大窯沈婦，體豐陽虛，飲聚氣滯由來久矣。交春木氣司令，肝膽易動，順乘陽明逼動心營，以致脘腹攻脹、心悸、頭暈、耳鳴、舌光、少寐、多汗、火升足清、食減不飢，雖痰飲吐咯，究難清澈。痰火膠結，津氣易奪，大氣升泄之時尤慮氣火妄動，汗液易泄也。今脈得寸關濡弦滑數，總屬痰火二者交相為病。氣即是火，平氣即所以清火；汗多亡陽，斂汗即所以和陽；再加滌飲以和胃，胃和則啖食漸安，而心營自不至妄動，肝膽自不至僣擾也。 西洋參一錢五分　制半夏一錢五分　炒枳實五分　蜜炙黃芪一錢五分　浮小麥三錢　麥冬一錢五分　煅牡蠣三錢　陳皮一錢五分　穭豆衣三錢　竹茹一錢　雲茯苓二錢　旋覆花包，一錢五分　蛤殼三錢　生白芍一錢五分 新塍朱，進通陽飲方法，寒熱之狀已退，飲咳已減六七，然舌苔白膩，脈左浮弦，右脅隱痛，大便僅行一度，小便猶然短赤。尚屬余飲未盡留踞中州，以致便溺未能通行，肝陽不免易動。議仍通陽和飲為主，疏腑潤肝為佐。 潞黨參二錢　陳皮一錢五分　米仁三錢　炒枳殼五分　生冬術一錢五分　茯苓三錢　蛤殼三錢　竹茹生薑一片同搗，七分　宋半夏一錢五分　杏仁二錢　豬苓二錢　大棗兩枚 新市范，髀厭之痛雖由勞傷，後因發癍而愈，是必有風寒外襲，比來肢體畏寒，晨起痰飲涌溢，食少便堅，脘中不和，脈來弦滑，猶屬寒遏衛陽、飲踞中脘之象，擬和陽滌飲法以通中州。 潞黨參三錢　陳皮一錢五分　桂枝三分　生薑皮三分　制半夏八分　雲苓二錢　白芍一錢五分　竹茹七分　生冬術一錢五分　炙草四分　蘇子一錢五分 錢邱范，痰飲之聚，原由陽虛、高年脾胃運化力遲、水谷之濕釀為痰飲，每每有之。如古人三子養親等方，雖為治標，亦有至理。今精氣飲食已復，而脈弦有飲，亦當責諸脾胃運化之遲。時當濕土，宜參和胃益脾，以助谷氣之運。 潞黨參三兩　法半夏一兩五錢　木香六錢　萊菔子二兩　生冬術一兩五錢　陳皮一兩五錢　谷芽三兩　歸身一兩五錢　雲茯苓二兩　炙草四錢　白芍一兩五錢　砂仁一兩五錢　蘇子一兩五錢 水丸，晨服三錢，晚服四錢，蓮子湯下。 光按：此方通補中陽頗妙，丸服更當。 石門馬，脾胃陽虛，易受難運，水谷酒醴半釀，痰濁循絡旁行則為臂麻或疼，溢冒上行則為頭眩，泛濫於中道，則為咳嘔便溏，充斥乎營衛則為汗泄、為肢清，此皆痰飲之為患也。去痰飲之源，在補脾和胃；節痰飲之流，在節飲食。今痰飲兼至，尚宜和陽之中參以清熱化濕。為時在濕土潮令，因時制宜之法也。 雲苓三錢　炙甘草四分　小川連三分　海石粉二錢　桂枝三分　法半夏一錢　蛤粉三錢　澤瀉一錢五分　生冬術一錢五分　廣陳皮一　錢五分　生薑皮三分 又新涼外束，宿飲內動，左臂大痛，痰飲不多，四五十日才得痰少痛緩。然身凝熱，脈尚沉著，余邪與飲俱未盡化也。 雲苓三錢　桂枝三分　米仁三錢　木防己一錢五分　生冬術一錢五分　川烏三分　陳皮一錢五分　炙甘草四分　煨石膏二錢五分　豬苓一錢五分 或痛久而無效者，另服活絡丹二分，陳酒下。 德清胡，夏末寒熱咳嗽，右脅動即覺痛，時或帶血。迄今脅和血止，而痰多脘痞，食少欠運，不能平臥，脈滑而堅，兩關尤甚。支飲未和，肝陽又逆，肺胃益難通降矣。 蘇子一錢五分　蛤殼三錢　海石粉二錢　萊菔子二錢　西洋參一錢五分　陳皮一錢五分　白芥子一錢五分　茯苓二錢　杏仁二錢 嘉興王，向有失血頻發，據述情狀自是胃絡怒傷之血。今春外感，咳久肺傷，復致吐瘀。近來寒熱咳嗽皆止，而動輒氣逆，脈堅弦。弦為飲，堅為肝陰虛。陰虛則肝無以養，飲聚則氣易上逆也。 黨參二錢　蛤殼三錢　旋覆花一錢五分　炙甘草四分　陳皮一錢五分　白芍一錢五分　驢皮膠二錢　茯苓二錢　澤瀉一錢五分　左牡蠣二錢 光按：案語老練，方亦合拍。 海寧封，吐血成盆，是胃血也。胃本多氣多血，往秋血症復發，胃脈逆舉，血動則氣亦動。凡胃中蘊結之痰飲濕濁，亦無不隨氣以動。痰飲濕濁，皆陰之屬也，故陽為郁而不敷布，則晨起惡風。病經半年余，所投無非溫補膩滯，則陽益不能通運，而痰益聚右脅下漉漉有聲。厥氣上逆，或痞聚於中、或梗塞於內、或浮越於肌肉膚膜，則不耐起坐、仰息，沃沫嘔噯，食少，大便干溏泄瀉不一，小便渾赤而少，身處重幃畏風如虎，種種具在矣。陽虛胃弱，則宜通和；濕濁內蒸，則宜淡滲；痰飲內聚，則宜滌逐。病機如此，然久病至此，才思振理，諒難速效也。 西洋參一錢五分　陳皮一錢五分　豬苓一錢五分　白蒺藜二錢　旋覆花一錢五分　茯苓二錢　澤瀉一錢五分　絲瓜絡三錢　宋半夏一錢五分　蛤殼三錢　米仁二錢，薑汁炒　竹茹一錢 光按：此症吐血復兼痰飲，溫補柔膩俱在禁例，須看其用藥靈動處，所謂成如容易卻艱辛。 匠人港王，癍發數月才退，膚腠間有惕麻痹，痰飲粘膩，舌苔黃滑，脈象濡弦，右部兼滑。總之，陽明水谷之濕易釀痰濁，以致脾肺之輸運難速。宜清養肺胃之陰，以運脾氣，遠剛用柔，從秋令也。 西洋參二錢　穭豆衣三錢　陳皮一錢五分　米仁三錢　驢皮膠二錢　懷山藥二錢　雲苓二錢　秫米二錢　川貝母二錢　霜桑葉一錢五分　丹皮一錢五分 周渡曹婦，晨刻嘔沫、頭運、耳鳴，由來久矣。今年濡瀉，自春至秋才止，左脅痛漸及左背肋，舌苔或黃或灰，胃鈍，脈濡，此痰飲稽留於肝膽之絡而為痛，前次之瀉亦痰瀉也。未可竟作血虛肝病論治。 歸須一錢五分　旋覆花一錢五分　鬱金一錢五分　茯苓二錢　薏苡仁三錢　白蒺藜二錢　陳皮一錢五分　驢皮膠二錢　西洋參一錢五分　法半夏一錢　絲瓜絡三錢 海鹽朱雲樵，煩勞傷陽，陽虛則飲聚。現病種種都屬痰飲為病，蓋煩勞二字，原該勞心勞力而言。傷陽二字，亦不專指一髒一腑之陽。惟其陽虛，則水谷之入胃，不能游溢精氣上歸於脾與肺而通調水道、下輸膀胱之常，皆乖其度留釀飲濁，阻遏清陽不能升降舒運，所以先見口淡食減。口淡，胃陽虛也。食減，胃氣滯也。繼見短氣。《金匱》所云：短氣者，其人有微飲。微者言飲之不多，而屬於陽虛也。馴致左脅下漉漉有聲，按摩之稍若通運，是飲聚肝膽部分而漸著其形也。加之右腿麻，是飲之聚於陽明大絡也；左臂痹，是飲之聚於旁絡也。惟其飲微，故無大創；惟其陽虛，故久不愈。然陽虛飲聚，原是一貫。至於營陰亦虧，是體之虛而又虛也。迄今經年，投劑已多，而未見成效者，是徒知其虛而漫投補益，網絡原野，而不知從痰飲入想用補也。《金匱》明明有短氣有微飲者，苓桂術甘湯主之，腎氣丸亦主之。二條既雲苓桂術甘通其陽，何以又贅入復出腎氣丸以納其陰中之陽乎？其雲亦主之者，正示人以智慧無窮，而其理又平易切實。蓋短氣不獨肺主出氣不足，而腎之納氣亦無權矣。微飲妨陽，自宜宣通。微飲挾陰氣而上逆，致呼吸不利，甚至吸氣短，則即宜通九淵下蟄之陽，以期龍雷下潛而不致飛騰，不妨用奠定系維之法並行也。經旨昭明，正與此症吻合，腎氣之納下不可緩矣。其苓桂術甘之治上者，尚嫌其力微而功淺，且性純陽易動。目下冬藏之時，固應如是。然冬至蟄將動，又宜稍以靜藥控制之。病之理治之法，粗陳梗概如此，不過病之由來積漸，非伊朝夕，未能欲速也。宜節勞怒，慎起居，下數月靜養功夫，自可漸期康復。 光按：說明痰飲原委，闡明經旨，纖悉靡遺，令人一讀一擊節。 茯苓三錢　生冬術一錢五分　潞黨參三錢　桂枝三分　炙甘草四分　白芍一錢五分　陳皮一錢五分　五味子乾薑一分同搗，十粒　大棗兩枚 丸方 大熟地三兩　懷山藥二兩　茯苓三兩　丹皮一兩五錢　山萸肉一兩五錢　淡附子三錢　澤瀉一兩五錢　桂枝三錢 上共為末，煉蜜為丸。早晚兩服，每服四錢，淡鹽湯下。今有河車山藥之丸，或纂入錢許同服，至立春止。 又來信諸知，症漸有退意，第起坐仍覺短氣，左脅下飲踞如故，則飲之根株尚未剗除。時屆春令，虛陽不免易動，宜將腎氣丸中之桂、附稍減，每晨用淡鹽湯下三錢，每晚臨臥用蓮子湯下黑歸脾丸四五錢，為春夏之交治法，其黑歸脾丸料宜酌之。 湖州金，本屬陽虛之體，酷嗜茶酒，久而聚飲，時苦右脅痛，控引胸背，短氣，口乾，反不渴飲，便溏溺澀，必吐涎沫，腸胃轆轉有聲，始得痛止。而凡酒家必易聚飲，況平時喜甘味。今脈亦沉弦，則陽虛飲踞無疑矣。宜節飲節勞，常服甘藥以和之。 茯苓三錢　生冬術一錢五分　法半夏一錢五分　竹茹生薑同搗，七分　桂枝三分　炙甘草四分　枳實五分　生薑皮三分　陳皮一錢五分　潞黨參三錢　大棗兩枚 梳妝橋沈，身熱不壯，經月不解，脘痞右逆有形，自覺湯飲入胃，皆痞滯不運。今耳聾、舌絳雖退，便溏、腰酸、手足疼、間有錯語、脈虛澀，此屬嗜酒陽微之體，痰飲濕濁留踞中宮，則陽虛不得敷布及於四末。時漸深秋，深恐轉痢，殊非輕候。 潞黨參　陳皮　法半夏　麥冬　桂枝　木茯苓　白芍　炙草　蘇子　蛤殼　竹茹 疝 軋村顧，兩睪丸上控，自幼如此，則素有筋疝。筋疝必易舉而善泄，力不能及遠，宜結褵多年而未育也。脈得左弦且數，宜養肝以治疝。若亂投壯陽補腎，恐反滋夢泄淋滑之弊，且此時斷難欲速，宜丸以緩調，並能節慾尤妙。 大生地四兩　金鈴子二兩　元胡索二兩　山萸肉二兩　歸身二兩　小茴香一兩　橘核二兩　懷山藥二兩　白芍一兩五錢　粉丹皮一兩五錢　杜仲二兩　韭子一兩 上藥研末，蜜丸。早晚各服三錢，白滾湯下。 嘉興曹，腹痛無定時，亦無定所，攻鳴有聲而無形，得噯與矢氣則稍舒，經久不已，脈沉而澀，此屬厥陰氣鬱而為沖疝也。宜柔養其體，疏調其用，久久自可漸愈。 大熟地三錢　歸身二錢　小茴香一錢　火麻仁二錢　紫石英三錢　白芍一錢五分　金鈴子兩枚　炙甘草四分　胡蘆巴一錢　橘核二錢　青皮八分 又沖氣自左上逆，俶擾於脘腹胸脅，或嘔或痛，作止不常，已經年許。脈左弦，舌黃，時有寒熱者，即厥陰之為病，病苦寒熱也。此屬肝陽鬱結，聚為沖疝，宜滋養肝陰以調其氣。 歸須一錢五分　小茴香一錢五分　茯苓三錢　吳茱萸三分　韭白兩枚　白芍一錢五分　元胡索一錢五分　青皮八分　荔枝核兩枚　陳皮一錢五分　川楝子兩枚　橘核二錢　海藻二錢 洞庭山徐，幼患沖疝，發則睪丸控引入腹而痛，愈後越五六年。因瘧致鼻衄，衄後脘痛屢發，發必由右而上，妨食便閉，必快吐便行，而後漸平。此仍屬疝之上逆，脈得弦而近數，仍宜從疝沖為病論治，丸以緩調。蓋久病根深非能速效耳。 大熟地三兩　歸身二兩　青皮八錢　吳茱萸三錢　荔子核三兩　川楝子二兩　白芍一兩五錢　海藻二兩　玄胡索二兩　小茴香一兩　橘核二兩　木香六錢　茯苓二兩 蜜丸。早晚每服二錢，陳米湯下。 徽州洪，狐疝偏右多年矣。疝為任脈之病，有所觸忤，實則下連肝氣，虛則內連沖逆。洪今年春初，即發腹痛攻逆，是二者兼有之矣。然治法仍以疝為主。 歸身二錢　元胡索一錢五分　橘核三錢　小茴香二錢　白芍一錢五分　川楝子兩枚　青皮一錢　荔子核兩枚　木香六分　吳茱萸三分　茯苓二錢 上海楊，初冬疝攻腹痛，此屬勞倦傷陽，飲食阻腑，厥陰之氣挾任脈逆行而為痛。冬底復感溫邪，咳嗽咽干。今口渴舌鮮，脈濡弦，宜清養肺胃，兼調任脈法。 西洋參二錢　杏仁二錢　小青皮八分　牛蒡子二錢　川貝母二錢　陳皮一錢五分　白芍一錢五分　炙甘草四分　川楝子二枚　蘇子一錢五分　元胡索二錢　老韭白一錢 光按：疝症諸方，俱妥貼易施。 寒疝宿飲 平望李，症情錯雜，歷久迭發不已，多屬寒疝、宿飲二者為病。據述，自幼有症，疝攻於下必致飲聚於中。蓋疝為厥陰之氣，頻擾於胃，則水谷皆易釀為痰濁。二者迭為賓主，沖逆於上，則眩暈、耳鳴、咳嘔、絡脈阻痹等症皆至矣，脈弦滑搏指。且曾失血，剛藥難投，則取效不免難速。 蛤殼　海石粉　陳皮　竹茹　枳實　白蒺藜　茯苓　荸薺白芍　左牡蠣　米仁　海蜇 湖州婦，肝陽鬱勃，動必犯胃，久則胃氣大傷，全失中和之用。以致肝之鬱勃者，聚而為疝；胃之停蓄者，聚而為飲。疝動於下，則飲溢於中，所以居常胃氣不振，時有厥氣攻逆自下而上，懊痞滿，必嘔吐酸綠之濁飲而後中通，便溺漸行。此所謂寒疝宿飲互為其病也，病經數年，宜緩以圖之。若得怡神舒郁，或可漸愈也。 茯苓三錢　生冬術一錢五分　吳萸三分　乾薑三分　桂枝三分　小川連三分　枳實五分　生薑三分　白芍一錢五分　炙甘草四分法半夏一錢　竹茹一錢 光按：此乃苓桂術甘及溫膽湯、戊己丸合成，正如淮陰將兵，多多益善。 又寒疝宿飲盤踞於中，久而不和，陽明大失中和之用。今陽漸通降，屢次所下黑黃干堅之矢，既多且暢，則腸腑之蓄積者得以漸去，腸通然後胃和，此真數年來病之大轉機也。蓋飲疝互擾，皆在陽明下流壅塞，則上流何能受盛傳導？盆滿必上溢，此理之易明者也。今宜專與養胃以充，復其受盛傳導之職。機不可失，正在此時。至於痔瘺溺少，皆屬陽明為病，可一貫也。 黨參三錢　宋半夏一錢　黑芝麻三錢　麥冬一錢五分　陳皮一錢五分　火麻仁二錢　刀豆子三錢　杏仁二錢　茯苓三錢　白蒺藜二錢　白粳米一合　柿餅半枚 又病纏三四年，至今秋才得腸腑通潤，燥結漸來，繼以溏潤，然後胃脈不至，上逆嘔吐止而飲食進，可見陽明之病以通為補也。今秋深燥令，痔必稍愈，仍宜柔陽明以期漸漸充復。 潞黨參三錢　陳皮一錢五分　驢皮膠二錢　棗仁二錢　法半夏一錢　茯苓二錢　生甘草四分　柿餅半枚　金石斛三錢　麥冬一錢五分　秫米二錢　荷葉一角 光按：此二則亦見於《冷廬醫話》中，稱其首方效三易方全愈云云。統觀三方，用意不外通陽滌飲。