張千里醫案 · 卷二

濕 論姚伯昂學使病案。奉到鈞諭，只悉種種。初時便干艱，跗微腫，莖皮微厚，溺色黃赤，馴至胃鈍欲嘔。是濕熱之邪襲人手陽明大腸、上擾足陽明胃也。濕熱內蒸則微渴，梨、蔗汁稍多即作瀉。濕家本易瀉，但不可多瀉耳。食入欠運，是濕阻於中，則胃氣不下行而反上逆，所以頭亦為之眩脹也。普洱茶溫中化滯，與建曲同，江浙閩廣初交濕令之神藥也。凡遇胸腹痞滿、頭目眩脹，不論何病，隨飲一二盞最妙。南方卑濕，地土浮薄溽淖，一遇天氣陰晴蒸熱，人易昏悶，亦幾似瘴癧之病，所謂痧脹也。若覺神思不快，或痞滿嘔瀉，或頭脹肢麻，即以平安散搐鼻或點眼角即解，重則用冷水點服二三厘，大可辟暑濕、痧穢、嵐瘴不正之氣。今奉上一緘，聊備左右不時之需。以小瓶貯之，勿使泄氣。杭省精一堂合制者亦佳，購之甚便也。今跗腫未全退，小溲尚未清長，敬遵諭擬奉一方呈電。蔗漿、枇杷除煩養胃最佳，梨、桃、黃瓜皆易滑泄，鰻鱔壅滯，均當忌也。此體氣既小有違和，飲食亦不宜強進，且願稍稍節勞為祝（方未見）。 梅里張，腸風下血，經年至今冬才止，陽明腑絡皆虛矣。初夏寒熱發斑，亦是風濕為病。癍後風濕之邪似未清解。風動厥陰則右側腰胯痛，少腹攻脹，濕阻少陰則右腿痹痛，不能屈伸轉側，風濕相合鬱蒸為熱，則身熱、惡寒、汗多、溺黃、便反結閉、舌白不渴、胃鈍食少矣。近復痰涎上壅，咳咳不爽，亦是濕濁所化，脈虛而弦，總之，皆外邪風濕未清之故。然風輕濕重，尤宜通陽化濕為主，必先退其鬱蒸之熱，務使汗斂便調，庶無虛脫之慮。至於痹痛不妨緩圖。 生冬術一錢五分　枳殼一錢　橘皮一錢五分　絲瓜絡三錢　滑石三錢　米仁三錢　石膏二錢　蘆根尺許　杏仁三錢　防己一錢五分　茯苓三錢 又蒸熱漸止，熱時仍有，汗泄稍寐，便亦稍潤，右胯疝阻與右髀痹痛相連，以致轉側屈伸不能皆適，舌白，口膩，胃鈍，溺少而黃，脈又弦遲，總之濕蒸熱郁，腑絡皆痹。其痹之所以難通者，中有疝氣橫膈，升降之氣皆為所阻，而厥陰既不調暢，陽明益加壅塞矣。疏厥陰以平疝氣，通陽明以和腑絡，幸冀緩緩向安。 洋參一錢五分　橘皮一錢五分　米仁三錢　石膏煨，一錢五分　豨薟草二錢　麥冬一錢五分　茯苓三錢　防己一錢五分　忍冬藤四錢　絲瓜絡三錢　威靈仙三錢　川楝子兩枚　青酒皮八分　川牛膝二錢 烏鎮楊，陽虛濕勝之體，兼之起居飲食不能慎攝，或胸悶，或便溏，或夢泄，面黃形瘦，舌白，脈滯，反覆不常。何以調理？計惟常服丸劑，緩以圖之。若能謹慎自愛，庶有康復之期。 資生丸　鮮藿香葉煎湯，下三錢。 湖州楊，長夏右顴發瘍，原屬陽明濕火上蒸，不與降而與升則非。但陽明腑氣不降，而厥陰之濕火亦因之上升，以致右足大趾痛，氣逆由足及腹上至脘脅脹，皮膚間轟轟如蟲行。減食消渴，口苦舌黃，脈弦而數，顯屬胃不降而肝反升。宜通宜降。勿因高年，遽投膩補。究宜憑脈症以去病，去病即所以顧正也。病屬易治，雖糾纏已久，勿憂之。 鮮生地五錢　雲苓二錢　楝子兩枚　大腹皮二錢　白蒺藜二錢　小川連三分　米仁三錢　絲瓜絡三錢　丹皮一錢五分　青皮八分　澤瀉一錢五分　佛手柑兩片 光按：案語去病即所以顧正，卻是名言。 又肝陽挾濕循絡上行，由足大指循腿入腹，犯胃過膈抵咽，甚或頭面肩背都為氣焰所及。肝經之循腹，本有兩路，一由中抵膈，一循陰器毛際旁連少腹兩胯也。汗多，少寐，煩躁，脹，舌黃，口渴，足冷，皆由肝氣挾濕未能清化，以致易升而難降也。今脈之弦象稍有柔和之意，數象已退，大便漸有溏意，而尚欠通暢。此時總宜調肝化濕，主通主降。慎勿因寢食未和，體氣倦怠，遽投填補。經月工夫，當必漸臻安吉。 歸須一錢五分　川楝子兩枚　澤瀉一錢五分　雲茯苓三錢　米仁三錢　小茴香一錢　白蒺藜二錢　絲瓜絡三錢　川連三分　青皮八分　橘核一錢五分 又疊投辛溫苦滲，以通腑化滯，非但諸症不退，而大便反加燥結者，良由時際秋深，當王之燥氣，必勝於長夏濕熱之餘氣，以致肺胃大腸之結澀者，益形虛燥，燥則津氣皆澀而不行。凡肺胃大腸之主乎？通降者，既不循職肝脾之主乎？升者益升矣。今脈得滑大弦搏，舌邊黃燥而中心光，口燥胃鈍，脅腹脹痛，宜滋養肺胃之津氣，以通潤大腸為主。腸通則胃和，胃和則痰濕駁雜之氣皆可順流而降也。 西洋參一錢五分　杏仁二錢　橘皮一錢五分　火麻仁二錢　旋覆花一錢五分　包蘇子一錢五分　米仁二錢　柏子仁三錢　鮮石斛三錢　白蒺藜二錢　蛤殼三錢 光按：案語妙。 九里橋徐，寒熱參差，原屬秋深晚發，迄今月余，餘熱蒸蒸，汗多、便溏、溺黃、脈上弦數、胸腹白疹續發未已，此濕熱余邪尚未盡化，阻痹蒸郁，腑陽既未通降，則宿痞自然升逆。疏腑通陽，濕熱漸化，則痞自漸和矣。 西洋參一錢五分　杏仁三錢　穭豆衣三錢　澤瀉一錢五分　廣陳皮一錢五分　炒谷芽三錢　丹皮一錢五分　桑葉一錢五分　雲茯苓三錢　白蒺黎二錢　左牡蠣三錢　蘆根八寸 光按：簡潔老當，方亦靈動。 杭州王，平居嗜酒，濕凝陽郁為病。去秋，四肢疼痹，兩足及左臂為甚，乃是濕蒸氣滯，足太陰、陽明脈絡不宣也。繼則鼻衄，《難經》所謂陽絡傷則血外溢，陰絡傷則血內溢，熱泄氣通，自然絡痹較衰矣。今春，左乳結核，時咳痰稠、體疲、脈濡、舌黃、目昏、耳鈍，亦濕邪上蒙耳。然絡病宜清，腑病宜通。時值夏令，收效難速，擬用和陽化濕清氣宣絡，緩圖之。 潞黨參二錢　半夏一錢　木防己一錢五分　赤豆衣三錢　竹茹七分　新會皮一錢五分　生冬術一錢　川黃柏一錢五分　粉丹皮一錢五分　雲苓二錢　炙甘草四錢　米仁三錢　建澤瀉一錢五分 洞庭山蔡，陽虛嗜酒之體，屢為濕困，以致腰重，不耐久坐，左肩臂痛，瘡痍時發，不能盡泄，經隧之濕由陽明深入厥陰，為便難肛痔，為囊風腿癬，滋蔓無已，皆濕病也。脈濡澀，不宜用剛藥燥劫，議養陽明以清厥陰，冀其緩效。 大生地　歸身　川斷　米仁　制首烏　丹皮　杜仲　豨薟草　生冬術　萆薢　黃柏　忍冬藤 另服指迷茯苓丸三錢，酒下。 光按：此症生地、首烏，太覺膩滯，可加銀花、絲瓜絡、桑葉等，以清厥陰之濕熱。 比麻李，身熱已退七八，大便逐日一度、干而尚順，耳聰神清，食進，溺淡黃，舌薄白，脈濡滑緩。論症情喜已退舍，此時宜清養陽明，冀其腸胃通和，則未盡之濕熱，便可漸次清化矣。 西洋參一錢五分　陳皮一錢五分　米仁三錢　竹葉念片　煨石膏三錢　赤苓四錢　通草七分　蘆根八寸　益元散三錢　知母一錢五分　杏仁二錢 光按：南方地形卑下，入夏以來雨水較多，泛潮更甚，故濕病最多。往往胸痞納呆，頭額脹悶，身熱凜寒，甚或壯熱汗多，發為白。治不得法，動輒經月，更有延誤傷生者。此證最忌辛溫發表，苦寒冰伏，要在清熱不助濕，利濕不傷陰，方為妙手。 火 吳娑顧，兩耳鳴，次第失聰，皆因外風內襲而來。據述，胸腹氣火上升為鼻淵、齒衄、胸痹、痰多，下迫為痔瘍、便難或溏，今脈得細弦遲，全屬少陽、陽明風火痰三者為病矣。 潞黨參　陳皮　枳殼　穭豆衣　法半夏　茯苓　胡麻炒杭菊　麥門冬　丹皮　桑皮　竹茹 光按：此症磁碟丸亦可選用。 杭州裘，五內如焚，起滅無定時，易怒多疑，舌膩口甜，脈弦左尤甚。肝熱由於膽寒，脾癉由於胃滯。所謂五志火動，神明內擾也。隆冬蟄藏之時，宜用育陰潛陽法。 大熟地三錢　阿膠一錢五分　天冬一錢五分　茯神二錢　竹茹八分　牡丹皮一錢五分　牡蠣三錢　佩蘭葉一錢　蓮心十粒　白芍二錢　澤瀉一錢五分　棗仁二錢　黑芝麻三錢 另服硃砂安神丸，蓮心糊丸。 光按：此方與症絲絲入扣。 王涇江張女，病閱六年，初因氣滯飲聚，久則絡逆火升，兩月來才得平臥血止。然飲沫上溢，日必碗許，咳嘔，眩悸，齒血，牙疳，頸癧，面浮，氣阻絡痹，輒覺郁痛，此皆由於氣火之郁偏寒偏熱。非調郁法也，緩圖尚可少安，第難欲速耳。 西洋參一錢五分　驢皮膠二錢　金石斛三錢　穭豆衣三錢　茯苓二錢　蛤殼三錢　石決明三錢　旱蓮草二錢　川貝母二錢　海石粉三錢 光按：此方清平穩妥，頗足法則。 嘉善沈，憂愁過度，手足厥陰動而不靜，以致疝聚於中，火升於上，精泄於下，脘右痞脹妨食，齦腫，目昏，額痛，惕，痿軟等症，紛擾數年不已，甚至心神不能自主，宜緩調手足厥陰，以安心胃。 大熟地三錢　白芍一錢五分　穭豆衣三錢　龍骨二錢　荔枝兩枚　紫石英三錢　棗仁二錢　胡麻仁二錢　池菊一錢五分　金櫻子三錢　牡蠣三錢　建蓮子十粒　芡實三錢 光按：柔育心肝似已周到，唯於痞脹妨食似未顧及，綠萼梅、砂仁亦可加入。 杭州裘，服育陰潛陽藥以來，春時竟不夢遺，是可喜也。然晨易心悸，悸即易怒、多疑、懊，此肝膽包絡尚有鬱熱。凡鬱熱之沖，原無定時，而心胃獨當其沖，所以目淚、鼻血、齒痛、口乾、舌黃、便溺，不能了了，脈弦實相因而來也，宜清肝之用，養肝之體，以調疏泄之職，則膽與包絡皆和矣。 西洋參一錢五分　白芍一錢五分　陳海蜇二錢　炒山梔一錢五分　霜桑葉一錢五分　大生地三錢　丹皮一錢五分　金石斛三錢　白蒺藜二錢　石決明三錢　荸薺兩枚　火麻仁二錢　女貞子三錢 臨臥仍用燈心湯下硃砂安神丸四五錢。 光按：丹溪雲上升之氣多自肝出，此方平肝、清肝一線穿成。 燥 桐鄉曾，八月初寒熱似瘧，是新涼外迫、伏暑內動之感證。奈挾食挾怒而脘痛，嘔逆吐蛔特甚。客反勝主，治法不免暄賓奪主矣。髒病宜通，得濡潤而痛減，得溏泄而痛竟暫止。感症之流，連肺胃者每每如此。糾纏一月，病未了了，寒熱又作，頓加咳嗽面浮，則又病中體虛，復加一層秋燥之邪，肺氣益痹，以致腹痛作，而齦齒乾燥也。脘痛連及胸背，動輒氣逆，肺之筋郁極矣。耳鳴汗出，劑頸而還，則病邪傷陽也。腹痛便瘀，溺色似血，病邪傷陰也。體之陰陽雖皆受傷，而秋燥之邪大隊尚聚在胸膈之間，脈右虛凝，左小弦數。顧正但須養胃存津，化邪但宜宣肺化燥。眼光但照大局，未可偏執一隅，枝枝節節為之矣。至於病機之危，何須再說。 西洋參一錢五分　川貝母二錢　茯苓二錢　金石斛三錢　麥冬一錢五分　驢皮膠二錢　丹皮一錢五分　炙甘草四分　杏仁錢　橘紅一錢五分　紫菀一錢五分　霜桑葉一錢五分 光按：此乃喻氏清燥救肺湯加減，惟既有脘痛徹背，則辛潤之品不可缺少。 九里匯陸，向有跗腫，或大小足指痛不能行，每發必糾纏累月。近因心境動擾，先覺腳痛，繼以齒痛，延及左半頭、額、顴、頰，甚至身熱，左耳流膿。迄今兩旬，耳膿及額俱痛，而徹夜不能成寐，煩躁益增，咽齶乾燥，耳鳴，口乾，咯有凝血，食少便難，脈兩關見弦。素體操勞憂鬱，由來久矣。心脾營虛是其質，近來復感，風燥之火上爍肺金，金不制木，肝陽化風化火，上擾清空，肺胃津液皆為消爍，是以現症種種，虛實混淆，宜先用甘涼濡潤，以存津液，以化虛燥。 鮮生地三錢　知母一錢五分　胡麻仁二錢　夏枯草一錢五分　茅根四錢　驢皮膠二錢　麥冬一錢五分　杭黃菊二錢　西洋參二錢　桑葉一錢五分　石決明三錢　棗仁二錢　川芎七分　川貝母二錢 又連服甘涼濡潤之劑，以存胃津熄肝風。咽齶之燥已減，血亦漸止，右額浮腫亦退，大便難澀而日行，胃納亦安，脈左靜小而虛，右關稍有弦象，惟寐尚少，即寐亦未酣適，鼻氣窒塞。蓋燥為虛邪，而言以素虛之體易受燥邪也。其平素麵跗龐然，兩足易痛，原屬陽明津虛，絡脈久失濡潤，故燥氣加臨，愈覺沖逆，今擬滋養肺胃，充潤津液。肺金清肅則肝木自平，胃氣充和則夜寐自安矣。至於節勞戒怒，則在自愛者留意焉。 鮮生地二錢　麥冬一錢五分　西洋參二錢　蛤殼三錢　桑葉三錢　驢皮膠二錢　橘紅一錢五分　丹皮一錢五分　枇杷葉兩片　金石斛三錢　川貝二錢　胡麻仁二錢 又脈六部緩小，右關之滑形已退，大便稍潤，漸能假寐，然咽齶仍干，上及於鼻，瘀聚氣穢，呼吸不利，兩耳抽掣，心中時惕。凡鼻息不得臥眠，陽明病也。顯屬風燥之火上傷天氣，清竅窒塞，津液不能上承，疊投甘涼濡潤，而迄今不有大效。計惟有仿古人風以潤之之義，取其清陽上達可至病所，則存津滋液，庶乎有裨。 西洋參二錢　元參一錢　驢皮膠二錢　夏枯草一錢五分　薄荷一錢五分　川貝母二錢　甘草四分　鮮生地三錢　枇杷葉兩片　茅根三錢　犀角尖六分　辛夷一錢　牛蒡子二錢　防風八分 西窯頭陳婦，經來色黑久矣，漸致屆期，少腹必痛脹，似崩似淋而成紫黑，且有塊兼之。去年至今便血半年，血分鬱熱之深可見。血燥則髒燥，故悲喜無端，似有鬼神。凡婦科血燥而鬱熱，則心營之有虛火不待言矣。心主易震，則肝膽相火安得不動？火燔於上，則肺受克，而津氣易釀痰。濁痰與瘀血為心火所引，則漸入手厥陰包絡，故現症有如此之變幻龐雜也。病之源流標本如此，從此用意，自有治法，總而言之，此髒燥夾痰症也。 鮮生地三錢　白薇一錢五分　五靈脂二錢　川百合二錢　淮小麥二錢　紫草一錢　黑芝麻二錢　羚羊角一錢五分　炙甘草四分　驢皮膠二錢　天竺黃二錢 又進治髒燥血郁方，半月余諸症皆退，體中頗適。近因經候之期，先覺便難，繼以內熱，經來仍然紫黑，自覺諸症皆動，而忽悲忽笑不能自主。此其故，總由血分尚有鬱熱深伏於沖任血室之間，屆期血動，則鬱火亦動。心主血主火。君火動，則五志之火一時燔發，故現症種種，幾乎無髒不動也。乘其血動之時，因勢而內奪之，必得鬱火清，則狂瀾不沸，心君泰然矣。 犀角尖七分　丹皮一錢五分　酒制大黃三錢　紫草一錢　鮮生地三錢　白芍一錢五分　桃仁泥一錢五分 光按：案語老煉，方亦簡潔。 又髒燥漸減，秋冬之交竟有三月不大發，然稍勞怒，輒覺火升鼻干，心神不能自主，而帶重腰酸，左足易熱，經來參差，腹痛氣墜，色仍紫黑，此八脈鬱火尚未清化，宜用靜劑，專清奇經。 鮮生地三錢　歸身一錢五分　白芍一錢五分　驢皮膠二錢　丹皮一錢五分　川貝母二錢　蒲黃三分　五靈脂二錢　白薇一錢五分　西洋參二錢 光按：此症與《金匱》之髒燥似是而非，此乃血結成燥，彼乃血虛髒燥，故用藥亦不同。 武康錢，肌表微寒而熱，似瘧非瘧，鼻干有血，胃鈍少納，脈浮弦數，陽部為甚，此燥火上薄肺金。自秋初至今，迄不肯已，反致便溏，是肺與大腸兩金皆困，老年豈是輕症，況素有失血，則氣血俱耗矣。 西洋參一錢五分　麥冬一錢五分　川百合四錢　白粳米一撮　川貝母三錢　紫菀一錢五分　驢皮膠二錢　枇杷葉兩片　款冬花一錢五分　炙草四分 光按：燥為次寒，復氣為熱，故秋令漸涼則燥氣大行，而其字則從火也。古來治內燥，首推魏玉橫之集靈膏，治外燥尤推喻西昌之清燥救肺湯。