張千里醫案 · 卷一

中風 嘉善楊向多痰火，氣逆易咳，晨圊痔必翻，非揉撏不能收甚，或痔血大來。此足見肺胃大腸氣血虛久矣。今卒然神思昏亂，並無暈仆，而右肢遽不能用，舌謇語澀，便間旬日才行，干少溏多，溲頻數而澀少且赤，嗽痰頗濃，息有音，少寐易煩，不昏瞀，而間有錯語。此屬老年氣血兩虛，春夏之交，不耐火氣升泄，虛陽化風，挾痰火勃動於中，而外阻其絡脈，內擾其神志也。據現證，是中絡兼腑。初時右肢不用，今漸能運動，而肌膚痛癢無關，是不仁也。不仁為血虛，偏右則氣亦虛矣。但舌苔白滿而厚，是氣燥津虛。脈虛而弦，兩寸較大，是心肺兩虛，而又有痰。心主血，肺主氣，虛則火易上升，而氣易下滯，所以有數圊、易怒、多煩、少寐等弊矣。此時欲益氣而不滯痰，養血而不膩膈，庶乎虛實兼到。據述愚見，宗古人痰火內中者，先治其內，務使神明不為痰火所擾。心君泰然，則百體從令矣。即或肢體不仁，未能遽復，不妨緩緩圖治。況心主血脈，心既清，則血脈之流行自易。 西洋參一錢五分　茯苓二錢　蜜炙甘草四分　川貝母去心，二錢　桑葉二錢　炒山梔一錢五分　法半夏一錢五分　驢皮膠二錢　竹葉二錢　枳實五分　橘皮一錢五分　棗仁一錢五分　蓮肉去心，十粒 上方約服五六劑，若得寐漸長，舌白稍薄，喉間痰氣不致有音，去枳實、半夏，加大生地四錢，杏仁二錢，大麻仁二錢，若大便復閉，慎勿遂與，通利必俟其急迫，屢圊不來，不得已，暫用搜風順氣丸。 又舌胎已退而舌質胖，痰來輕薄，氣息舒，得大便暢行，溏而老黃者數次。今又七日不更衣，溲漸利而色來清，胃納稍和，夜未酣睡，痔外翻而腐，續下痰物，或中有痔膿夾雜亦未辨別。統觀諸症，大都痰漸化而火未熄，陽明腸胃津液虛耗，遽難充和，所以寐少而便復閉，不獨痔翻尤昭著也。陽明外主肌肉，內生津液。津液虛，則無以灌輸肌肉而束筋骨，利機關之權亦弛而不張，右肢之不仁蓋由於此。不仁則不能用矣。今欲求其不致成廢，當先養陽明以存其津液，胃和則寐安，陽通則便調痔收，治內正所以治外也。脈仍虛，兩寸獨大。大非心肺之有餘，乃虛陽之上攢耳。故耳鳴舌胖，心煩易怒，畢露其機，緘時當大氣升泄，宜柔靜通養為主。久之，若得步履稍可曳，便能扶杖逍遙矣。 西洋參一錢五分　麥門冬一錢五分　炒棗仁研，二錢　茯神二錢　大生地四錢，蜜炙　大有芪一錢五分　酒炒白芍一錢五分　陳皮一錢五分　驢皮膠二錢　金石斛三錢　甘草四分　柿餅煨，半枚 又不仁，為氣血不通。先宜通養陽明，前案論之詳矣。今右肢漸知痛癢，足見脈絡漸有流通之意，但大便艱澀，脈象沉滯，耳鳴舌謇，神氣不振，欲望陽明腸胃之充和以期氣通血潤尚遠。然此症首重腸胃，必須窮究其所以難通之故，老年風閉，前賢多責諸血液之虛，想近年來痔血之去亦復不少，血虛則風動。欲腸胃之潤，則養血正不可少，今胃氣稍較醒，似可參入濡潤養血之品矣。 潞黨參一錢五分　麥門冬一錢五分　杏仁三錢　柏子仁三錢　蘇子炒研，一錢五分　大生地四錢　驢皮膠二錢　川貝母二錢，酒炒　歸身二錢　大麻仁 又肢體熱癢而疼，是血虛風燥所致。絡脈如此，腸胃益可知矣。所以便難，必越數日也。高年中風，大都為血液不充，內風旋擾之故。前賢有侯氏黑散以內填空竅，以防風之復襲；有地黃飲子以內養血液，以杜風之內生，皆篤論也。而便難一症，尤為血虛的證。所有風秘治法，亦不一然，又須因時制宜。今未入秋，而先形內燥，將來何以御秋燥正令？計從先為之圖，用清燥救肺方綢繆未雨，稍參和絡養胃法，冀其腑通然後絡和。 西洋參二錢　麥冬一錢五分　火麻仁二錢　大生地三錢，蜜炙　石膏一錢五分　杏仁二錢　炙草四分　桑葉一錢五分　驢皮膠二錢　陳皮一錢五分　米仁三錢　枇杷葉兩片 光按：前後四案議論殊佳，扼重在血虛生風，故一以養血息風為主。 湖州周婦向有偏頭風痛，甚則或有眩嘔。今煩勞傷陽，陽虛風動，旋擾清空，絡脈弛懈，陡覺右肢痛而左肢不用，是風中在左也。迄今五日嘔吐痰飲已止，右額微腫而痛，食少便結，脈虛澀，此腑絡兼中之症。痰為虛痰，風為內風，宜清養陽明，柔息厥陰，冀其漸愈。曾有便血，當此燥令，尤須遠剛用柔。 西洋參二錢　陳皮一錢五分　胡麻仁二錢　鉤藤鉤二錢　羚羊角一錢五分　茯苓二錢　杭茶菊二錢　桑葉一錢五分　驢皮膠二錢　丹皮一錢五分　穭豆衣三錢　絲瓜絡三錢 光按：此方經清，可法。 嘉興張，七月下旬，間瘧四作，繼以泄痢。此伏氣晚發，未必清澈，遽因孫受病殤勞憂，悲傷動於中，風寒迫於外，遂感風燥作咳。凡憂悲傷肺，風燥亦傷肺，以致痰雖出而風燥之火迄未化，郁極而升，陡然舌謇涎流，官骸俱不能自主。然現症多在身半以上，而足仍能行，知非風中腎厥，是痰火內擾之，類中矣。況痰中亦有淺深、內外、虛實之別。此痰火乃外感風燥之火之痰，故舌謇等症，能暫退亦能復盛。蓋痰出即火熄，痰不出即火復熾，所以越五六日，而諸證復作也。今身想有汗，面紅齒燥，舌謇涎流，右手指微強，自言口燥之極。脈得滑，而右寸關尤甚，顯屬肺感風燥未清，痰火上擾脈絡之類中也。宜滋肺氣存胃津，以化痰為主，痰出則火風自熄，邪去則類中亦平。 西洋參一錢五分，蜜炙　石膏一錢五分　橘紅一錢五分　天竺黃二錢　驢皮膠二錢　杏仁二錢　丹皮一錢五分　霜桑葉一錢五分　川貝母二錢　羚羊角一錢五分　甘草四分　枇杷葉兩片 光按：議論透澈，方亦妥貼易施，唯於治痰一面，尚少力量。 暑溫 論宋可齋之嫂胎前感溫病案：令嫂懷孕感邪，據述病狀，當是風輕濕重之溫，今既化熱，而舌苔焦黃，胸脘痞悶，其陽明尚少壅滯。從三焦施者當從中上著手。甘平宣肺，少兼微辛微苦，以疏降氣腑。如燥渴引飲而便實者，用芩、梔、杏、橘，甚或稍加黃連、竹茹。如舌膩、便溏、咳或兼嘔，則用竹茹、佩蘭，甚或稍加枳殼、蘇子。精審詳察，必期能化邪而不致傷胎，斯為盡善。苟有疑似，寧輕劑緩化，慎勿孟浪。凡春夏之交，大都溫必兼濕。而春溫之氣，又每因營虛之體乘間竊發，故措手尤須慎重耳。至於宣肺存津以及涼血安營等法，諒能詳悉，故不復贅，只論疏中一法備采。 潞仲朱媼煩勞傷陽，肺衛疏豁，冬溫風燥之邪實於肺衛。初起即見微寒而盛熱，咳嗽，錯語，迄今旬日，燥熱氣急，呼吸有音，痰濃而少嗽，甚不爽，頭痛雖罷，耳鳴、顴紅、唇燥、舌干、苔白有裂、咳引胸脅隱痛、脈寸關俱滑數而促，此冬溫客肺之重症也。八旬高年，素有腸痔，津液久虛，今肺脾喘咳邪無出路，最易劫津涸液，痰膠氣喘益甚，頭汗最防驟脫，慎勿因小有郁怒滯氣，拋荒主病。蓋雖小有食滯，今已大便一次，腹右有塊不過腸滯未盡。肺與大腸表里也，潤肺即可通腸，故此時以滋氣化痰急救肺，以存津液為要著。 西洋參一錢五分　橘紅一錢五分　鮮生地四錢　川貝母二錢　米仁三錢　杏仁二錢　地骨皮一錢五分　桑白皮二錢　冬瓜子三錢　炙草四全　茅草根五錢　枇杷葉三片 光按：唇燥、舌干、苔白有裂，此葉氏所謂氣熱爍津，用藥恰好，唯鮮生地當易鮮石斛、茅根易蘆根更妙。 王涇江陳，投清營宣氣存津透邪方藥，脈象僅得濡緩，弦虛不致，模糊難以尋按。濡緩為風、為胃，神虛則陽為濕遏；弦為濕，釀痰濁。凡春夏之交感症，風為春之餘氣，濕為夏之王氣，故現症每每如此。其昏昏如醉，蒸熱舌黃而灰，溺赤便閉，癍疹隱隱現於肌腠，欲達不達都屬濕溫，二氣薰蒸郁遏似煙似霧。清明之氣，皆為蒙蔽。所謂肺氣窒痹不能宣化，則周身之氣皆痹，而化解不易耳。今雖未有大效，所幸安靜不致躁擾，舌邊齒板稍有潤澤之意。若得一意拯治，七八日工夫，或有挽回之望。 犀角八分　鮮生地三錢　連翹一錢五分　小川連三分　天竺黃一錢　石菖蒲三分　炒山梔一錢五分　丹皮一錢五分　陳膽星三分　橘紅一錢五分　蘆根八寸　竹葉十五片　至寶丹一粒 燈心湯熔化下先服。 光按：舌灰而黃，溺赤便閉，可參用增液承氣，大劑投之，以冀萬一。 濮縣呂，暑濕阻氣，郁而為熱，汗出不解，邪迫心包，目赤耳聾，神昏譫語，幸得咳嗽、疹出，諸症漸退。迄今兩月，稍得安，納谷。惟氣火蒸騰，乾咳未罷，目眥赤，脈象濡滯，是暑退而濕未化，宜甘平淡滲，以清氣化濕。若小心調養，不致食復、勞復，則愈期亦不至遷延也。 西洋參一錢五分　川貝母二錢　鮮石斛三錢　飛滑石三錢　杏仁二錢　天竺黃二錢　米仁三錢　竹葉十五片　橘紅一錢五分　炒山梔一錢五分　通草八分　蘆根八寸 又感症後諸恙俱平，惟舌苔猶膩，耳目失清，背易惡寒，汗出即解，此皆陽虛濕勝，蒸鬱氣分，尚須平劑清化。 西洋參一錢五分　澤瀉一錢五分　川石斛三錢　半夏八分　丹皮一錢五分　茯苓二錢　廣藿香一錢五分　荷梗尺許　橘皮一錢五分　米仁三錢　夏枯草一錢八分 震澤孔，痎瘧三年，近漸作止不常，大抵過勞輒發，已是勞瘧景象。瘧時溺數不禁，是陰不內守；煩渴引飲，是津不上勝；況兼痔漏復潰，膿水淋漓，氣液之消亡甚矣。比復當春夏，陽氣升泄之時陡然凝寒，而熱渴嘔痞攻脅痛，神煩，此屬濕溫之氣乘虛襲入，兼郁於肺胃少陽氣絡阻痹，遊行三焦也。今熱退食進，脈象弦數已平，惟見虛弱濡滯，病勢似將退舍，然口乾、舌碎、苔白、神衰、氣奪、汗多、食少，寐不能安。虛體感邪，邪既未化而正已告疲，深慮汗液過多，津氣內奪，虛脫驟見，幸勿以小愈而忽之。 西洋參一錢五分　甜杏仁二錢　茯苓二錢　蔗皮四錢　黃芪皮一錢五分　麥冬一錢五分　川貝母二錢　炙草四分　金石斛三錢　豬苓一錢五分　炒谷芽三錢　竹茹七分 震澤陸，寒熱、咽痛、吐瀉、肢節腫痛、紫斑隱見。迄今七日，昏沉如故，稍有譫語，齒燥，耳聾，舌黃，地地揚手擲足，喉間痰氣有聲，便下一次甚少，溲澀而胞痹，身熱口渴，脈弦數，此風寒濕三氣雜受，經腑表里皆痹，挽救大難。 荊芥一錢五分　牛蒡二錢五分　石菖蒲三分　厚朴八分　小川連三分　防風八分　豬苓一錢五分　絲瓜絡三錢　連翹二錢　蘆根八寸　山梔一錢五分　澤瀉一錢五分　木防己一錢五分　枳殼八分 光按：此症乃外感風濕引動伏邪，已充斥表里三焦。荊防尚嫌太燥，當用桑菊、銀翹參入化濕之品，如通草、滑石等，以辛涼解表為妙。 嘉興陳，腫見於上頸，頷尤甚，鼻易壅塞，痰從上齶來，肌膚漸見青紫，似癍非癍。病經兩月，脈澀。此風溫上受，郁於肺分，與風水尚有小別。宜輕揚之劑，上者上治之法。 蜜炙麻黃三分　炙甘草四分　蟬蛻一錢　西洋參一錢五分　杏仁二錢　鮮生地三錢　荊芥一錢五分　枇杷葉兩片　煨石膏一錢五分　廣橘紅一錢五分　紫菀一錢五分 光按：肌膚青紫，似癍非癍，則邪不盡在氣分，生地、荊芥，頗與此症相關。 善連楊，前投清肺化邪、清心安神方，諸恙漸退，胃納亦增，復因煩勞傷陽，風溫乘隙而入，微寒而熱，咳嗽又甚，痰多色黃，中夾粉紅，氣急，頭汗，溺黃舌白，脈濡數弦，明屬復感。所以諸恙皆來急，宜清熱化邪，毋使喘汗復盛。 西洋參二錢　杏仁二錢　牛蒡子一錢五分　羚羊角一錢五分　川貝母二錢　丹皮一錢五分　桑白皮一錢五分　枇杷葉兩片　天竹黃二錢　茅根四錢　地骨皮一錢五分 又腸腑已通，所下宿矢頗多，腸通則胃和，而肺亦降。今寢食俱安，熱退痰少，耳聰目明，舌邊紅，苔薄白，脈虛小和緩，症情已臻安善矣。而感症之後食復、勞復最宜謹慎，治法不宜驟補，清養肺胃大腸以通為補，俾寢食漸復其常，即是不補之補。 西洋參二錢　陳皮一錢五分　鮮生地三錢　米仁三錢　金石斛三錢　茯苓二錢　丹皮一錢五分　炙甘草四分　川貝母二錢　枇杷葉兩片