雜病源流犀燭 · 噎塞反胃關格源流

噎塞，脾虛病也。反胃，胃虛病也。經云：三陽結謂之膈。三陽者，大腸、小腸、膀胱也。結者熱結也。小腸結則血脈燥，大腸結則後不便，膀胱結則津液涸，三陽俱結，前後秘澀，下既不通，必反而上行。所以噎食不下，即下而復出，乃陽火上行而不下降。據此，則噎塞、反胃，二者皆在膈間受病，故通名為膈也。潔古分吐證為三：雲上焦吐者，皆從於氣，食則暴吐，此即噎塞病也。中焦吐者，皆從於積，或先吐而痛，或先痛而吐，此病在中脘者，另詳嘔吐條內。下焦吐者，皆從於寒，朝食暮吐，暮食朝吐，此即反胃病也。王太僕亦以噎塞為食不得入，是有火，屬熱；反胃為食入反出，是無火，屬寒。然其屬寒屬熱，不可盡拘。士材云：脈大有力，當作熱治；脈小無力，當作寒治。色黃而枯者為虛寒；色紅赤而澤者為實熱。以色合脈，以脈合證，庶乎無負，斯為通論。蓋二證由於脾胃，均有寒熱，各異陰陽。或陰傷火旺，法宜養血；或脾傷陰盛，法當溫補；或健脾理痰，不得偏任辛燥，有妨津液；或滋陰養血，不得偏任清潤，有害中州。此臨證權衡之要也。茲試為分列之，噎塞原於脾家氣血兩虛，而多半由血液枯乾，蓋人臟腑之津液流行，灌溉百脈，皆賴脾胃運行，稍不運行，即津液壅滯，而陰血不榮，故患噎塞。推其原，或起憂鬱，至氣結胸中而生痰，痰久成塊，膠於上焦，道路窄狹，飲可下，食難入，病之初起有如此者（宜香砂寬中丸）。又或有脾氣虧敗，血液俱耗，胃脘乾枯，小便閉，大便如羊糞，隧道澀而成病（宜參用補氣運脾丸、滋血潤腸丸）。此皆病之所由來也。至有由火熱之氣沖逆者（宜酌用四生丸），脈必數大。有由痰飲阻滯者，脈必結澀（宜先用來復丹控其痰，再用大半夏湯加茯苓、枳殼、竹瀝等）。有由七情鬱結者，脈必沉澀（宜香砂寬中丸）。有由瘀血積滯，陽無陰不能施化，陰失位，陽伏其中，傳化不變，反行上者，脈必芤澀（宜滋血潤腸丸）。有因噎而聲不出者（宜竹茹、五味、生薑）。有挾寒者，脈必沉遲（宜加用附、桂）。有挾熱者，脈必洪數（宜黃連、木通）。有飲食才下，痰涎聚住不得入，或雖入而涎沫隨出者（二證皆宜先用來復丹控去痰涎，再用大半夏湯加茯苓、枳殼、竹瀝、皂角、枯礬，以薑汁為丸）；有大便燥結，糞如栗塊者（宜開關利膈丸）。惟噎而白沫大出，糞如羊屎，為不治之證。總之，因氣從氣治，因血從血治，因痰導之，因火壯水制之，不可專投辛香燥熱之品，以火濟火，至津液愈耗，大便愈結，甚而幽門不通，上沖吸門，便不可救矣。惟有一種胃陽火衰，不能運化者，可暫以辛溫開其結滯，繼仍以益陰養胃為主。又有一等酒徒，日日狂飲，以致酒發熱，熱生痰，痰因火煎，膠結不開，阻塞道路，水飲下咽，亦覺痛澀，此便不得如液槁津枯之病，投以當歸地黃濡潤之品，恐血未必潤，反助痰而難愈也。其餘無論血液耗，胃脘枯，遂道閉，津液結為痰，臟腑不得津液之潤而成噎證者，治法始終以養血潤燥為主，而辛香燥熱之品，概勿輕下，且噎必兼塞。東垣云：堵塞咽喉，陽氣不得上出者名曰塞。五臟之所生，陰也、血也，陰氣不得下降者名曰噎。六腑之所生，陽也、氣也，夫咽塞於胸膈之間，令諸經不行，口開目瞪，氣悶欲絕，當先用辛甘氣味昇陽之品（宜人參、黃芪、升麻、柴胡、當歸、益智仁、草豆蔻），引胃氣以治其本，加通塞之藥以治其標（宜木香、麥芽、青皮、陳皮）。寒月盛陰當瀉陰寒之氣（宜乾薑、吳萸），暑月盛陽當散寒氣，泄陰火之上逆（宜益智仁、川柏、青皮、陳皮）。冬三月，陽氣內藏，外助陽氣，不得發汗，內消陰火，勿令泄瀉，此閉藏固密之大要也（宜以吳萸湯）。夏三月，陽氣在外，陰氣在內，噎病值此時，天助正氣而挫其邪氣，不治自愈，或不愈者，陰氣太盛，正氣不伸耳（宜以四君子湯送利膈丸）。凡飲食入胃，便吐涎沫如雞子白，蓋脾主涎，脾虛不能約束津液，故涎沫自出，非參術益智不能攝也。有梅核膈者，喉中如有物，膈間痛死，血居多（宜昆布、當歸、桃仁、韭汁、童便，甚加大黃），亦或因痰結（宜滌痰丸）。《醫鑒》謂或結於咽喉，時覺有所妨凝，吐之不出，咽之不下，由氣鬱痰結而然者，正指此也。然此證總屬有形之物，故非血即痰，若氣則無形，其非梅核膈可知矣。反胃原於真火衰微，胃寒脾弱，不能納谷，故早食晚吐，晚食早吐，日日如此，以飲食入胃，既抵胃之下脘，復返而出也（宜理中湯，甚加附子）。若脈數為邪熱不殺谷，乃火性上炎，多升少降也（宜異功散加連、沉、歸、地）。若口吐白沫，糞如羊屎則危，必須養氣扶陽，滋血益陰，則肺無畏火，腎漸生水，津液自能榮潤腸胃，而上亦能納，下亦能通矣。如咽喉閉，胸膈滿，暫宜開疏結滯，然亦忌破氣過多，中氣至不能運（宜異功散加香、砂、枳、朴）。痰涎壅滿胸膈急先控之（宜來復丹），然後從中治之（宜滌痰丸）。亦有瘀血阻滯者（宜代抵當湯作丸，如芥子大，每三錢，去枕仰臥，細咽之）。亦有蟲聚而反出者（宜牽牛丸）。亦有火衰不能生土，其脈沉遲者（宜八味丸加沉香、砂仁）。李絳治反胃久閉不通，攻補兼施，每用小青龍丸，漸次加之，關局自透，再用人參利膈丸，然或服通劑過多，血液耗竭，轉加閉結，宜另治之（宜豬脂丸）。此外又有翻胃，或痰或熱壅阻隔間，故食入即翻而出，非如反胃之早食必晚吐，晚食必早吐也（宜清熱二陳湯）。 〔脈法〕　《脈經》曰：趺陽脈浮而澀，浮則為虛，澀則傷脾，脾傷則不磨食，朝食暮吐，暮食朝吐，完谷不化，名曰胃反。《醫鑒》曰：噎膈反胃脈，浮緩者生，沉澀者死，沉澀而小血不足，脈大而弱氣不足。《入門》曰：大小腸膀胱三陽結熱，脈必洪數有力。 〔噎膈反胃證治〕　丹溪曰：血液俱耗，胃脘干槁。其槁在上，近咽之下，水飲可行，食物難入，間或可入，入亦不多，名之曰噎。其槁在下，與胃相近，食雖可入，難盡入胃，良久復出，名之曰膈，亦曰反胃。大便秘少，若羊屎然，名雖不同，病出一體，其槁在賁門。食入則胃脘當心而痛，須臾吐出，食出痛乃止，此上焦之噎膈也。或食物可下，難盡入胃，良久復出，其槁在幽門，此中焦之噎膈也。其或朝食暮吐，暮食朝吐，其槁在闌門，此下焦之噎膈也。又曰：張雞峰雲，噎當是神思間病，惟內觀有養可以治之，此言深中病情。《醫林》曰：噎膈之證，不屬虛，不屬實，不屬冷，不屬熱，乃神氣中一點病耳。《綱目》曰：噎病皆生於血枯，血枯則燥矣，得病情，合經旨者，丹溪一人而已。《醫鑒》曰：噎膈俱有五，五膈者，憂、恚、寒、食、氣也，在心脾之間，上下不通或結咽喉，時覺有所妨礙，吐不出，咽不下。五噎者，憂、食、勞、氣、思也，飲食卒然阻滯而不下。丹溪又曰：胃脘乾枯，古方用人參以補肺，御米以解毒，竹瀝以消痰，乾薑以養血，粟米以實胃，蜜以潤燥，姜以去穢，正是此意。又曰：噎膈反胃藥，必和以童便竹瀝薑汁韭汁，多飲牛羊乳為上策，但不可用人乳，以有七情烹飪之火也，切不可用香燥藥，宜薄滋味，飲酒人加砂糖驢屎入內服，以防生蟲。 （鰲按：噎塞反胃病，雖服藥痊癒，一年內切禁房欲，若犯之，必復發舊證而死，此所屢見者，非虛言也。） 〔噎膈反胃宜通大便〕　丹溪曰：嘔吐而大小便不秘，利藥所當忌也。若大小腸膀胱熱結不通，上為嘔吐膈食，若不用利藥，開通發泄，則嘔吐何由止乎？古人用三一承氣湯正是此意。 〔噎膈反胃不治證〕　丹溪曰：噎膈反胃，年高者不治。下如羊屎者不治。不淡飲食，不斷房室者不治。氣血俱虛者，則口中多出沫，但見沫多出者，必死。 （鰲按：反胃病但吐白沫猶可治也，若吐黃沫必不可治矣。） 〔噎膈導引〕　《保生秘要》曰：行功宜帶飢，以雙手懸樑，將身下墜，微納氣數口，使氣沖膈盈滿，兩腳踏步二九一度之數，郁隔氣逆，胃口虛弱，不藥而愈。 〔運功〕　《保生秘要》曰：此證始行調息而坐，按周天計籌，咽神水一斤，意墜丹田，次守艮背，斡運絛胸，或梭或散，坐臥可行，有動有靜百日成功。 關格，即內經三焦約病也。約者不行之謂，謂三焦之氣不得通行也。惟三焦之氣不行故上而吐逆曰格，下而不得大小便曰關。其所以然者，由寒氣遏絕胸中，水漿不得入，格因以成，熱氣閉結丹田，二便不得出關，因以成也。若但為寒遏而吐逆，病止曰格，以下不為熱秘也。但為熱秘而無便，病止曰關，以上不為寒遏也。若寒既在上，熱又在下，病則曰關格，以上下俱病也。此證危急，法難緩治，宜先投辛香通竅下降之藥以治其上（宜沉香、丁香、藿香、蘇合香、蔻仁、蘇子、冰片、生薑、陳皮），次用苦寒利氣下泄之藥以通二便（宜大黃、黃柏、知母、牛膝、木通、滑石、車前子）。蓋證既危急，縱有里虛，亦須通後再補也。而潔古、雲岐、士材輩，則又單以不得小便為關。夫不得小便且為關，大小便俱不得，非關病之尤甚者乎（宜調中益氣湯加檳榔以升降之）。宜丹溪兢兢於此，而以為此證多死也。然而古人竟用蕩滌下行之法，誠為盡善（宜芒硝湯、大承氣湯）。其或元氣素虛，當於補益中以升降之（宜調中益氣湯加檳榔）。其有痰涎壅塞者，又當於滲利中開散之（宜枳縮二陳湯）。此皆當細察而酌治之者也。 〔脈法〕　《內經》曰：人迎脈大於氣口四倍，名曰格。氣口脈大於人迎四倍，名曰關。又曰：關格宜吐瀉。 〔關格原由〕　《靈樞》曰：邪在六腑則陽脈不和，陽脈不和，則氣留之而陽脈盛矣。邪在五臟，則陰脈不和，陰脈不和，則血留之而陰脈盛矣。陰氣太盛，則陽氣不得相營，故曰格。陽氣太盛，則陰氣不得相營，故曰關。陰陽俱盛，不得相營，故曰關格。關格者，不得盡其命而死矣。 【治噎塞反胃方二十二】 香砂寬中丸　〈初起〉 木香　　白朮　　香附　　陳皮　　蔻仁　　砂仁　　青皮　　檳榔　　茯苓　　半夏　　厚朴　　甘草 加姜，煉蜜丸。 補氣運脾丸　〈脾虛〉 人參　　白朮　　茯苓　　橘紅　　黃芪　　砂仁　　半夏　　甘草　　姜　　棗 滋血潤腸丸　〈血枯〉 當歸　　白芍　　生地　　紅花　　桃仁　　枳殼　　大黃 沖韭汁。 四生丸　〈火逆〉 大黃　　黑丑　　皂角（各一兩）　　芒硝（五錢） 每服二三十丸。 來復丹　〈痰飲〉 硝石、硫黃各一兩，為末，同入磁器內微火炒，柳條攪，火盛恐傷藥力。再研極細，名曰二氣末。再用水飛元精石一兩，五靈脂去砂，青皮去白，陳皮去白各二兩，醋糊丸，豌豆大，每三十丸空心米飲下。此又名養正丹，又名黑錫丹，又名二和丹。 大半夏湯　〈痰滯〉 半夏　　人參　　白蜜 開關利膈丸　〈栗糞〉 人參　　大黃　　當歸　　枳殼　　木香　　檳榔 吳萸湯　〈閉藏〉 吳萸　　陳皮　　人參　　草蔻　　升麻　　黃芪　　薑黃　　僵蠶　　當歸　　澤瀉　　甘草　　木香　　青皮　　半夏　　麥芽 四君子湯　〈陰盛〉 人參　　茯苓　　白朮　　炙草 利膈丸　〈又〉 木香　　檳榔（各七錢半）　　大黃　　厚朴（各二兩）　　人參　　當歸　　藿香　　甘草　　枳實（各一兩） 水丸。 理中湯　〈反胃〉 人參　　白朮　　甘草　　生薑 異功散　〈火熱〉 人參　　茯苓　　白朮　　甘草　　陳皮 滌痰丸　〈痰壅〉 南星　　半夏　　枳殼　　橘紅　　菖蒲　　人參　　茯苓　　竹茹　　甘草 代抵當湯　〈瘀血〉 牽牛丸　〈蟲聚〉 牽牛　　大黃　　檳榔　　雄黃 八味丸　〈火衰〉 熟地　　山藥　　山萸　　丹皮　　茯苓　　澤瀉　　附子　　肉桂 豬脂丸　〈血耗〉 杏仁　　松仁　　白蜜　　橘餅（各四兩） 豬油熬淨一杯，同搗，時時食之。 小青龍丸　〈開關〉 人參利膈丸　〈總治〉 木香　　檳榔（各七錢）　　人參　　當歸　　藿香　　甘草　　枳實（各一兩）　　大黃　　厚朴（各二兩）　　砂仁（五錢） 清熱二陳湯　〈翻胃〉 半夏　　陳皮　　赤苓　　甘草　　人參　　白朮　　砂仁　　竹茹　　山梔　　麥冬（各一錢）　　姜（三片）　　棗（二枚）　　烏梅（一個） 和中桔梗湯　〈又〉 半夏曲（二錢）　　桔梗　　白朮（各錢半）　　陳皮　　厚朴　　枳實　　赤苓（各一錢）　　姜（三片） 水煎，取清調木香、檳榔末各一錢，空心服。三服後吐漸止。又除木香、檳榔末，再加白芍二錢，黃芪錢半，煎服。 三一承氣湯　〈泄利〉