醫學三字經白話解 · 消渴第二十一

【原文】 消渴① 症　津液干　口渴不止為上消，治以人參白虎 湯 （1） 。食入即飢為中消，治以調胃承氣湯 （2） 。飲一溲一小便如膏為下消，治以腎氣丸 （3） 。其實皆津液干之病也，趙養葵變其法。 【注釋】 ①消渴：病名，首出《素問•奇病論》。以多飲、多食、多尿、身體消瘦，或尿濁、尿有甜味為特徵。 【語譯】 消渴是津液乾枯的疾病。如渴而不止為上消，用人參白虎湯治療；消谷善飢為中消，用調胃承氣湯治療；小便多，尿如膏脂，為下消，用腎氣丸治療。趙獻可（養葵）對此有所變通。 【原文】 七味飲① 　一服安　趙養葵云：消渴症無分上、中、 下，但見大渴、大燥，須六味丸 （4） 料一斤、肉桂一兩、五味子一兩，水煎六七碗，恣意冷飲之，睡熟而渴如失矣。白虎、承氣湯皆非所治也。 【注釋】 ①七味飲：按照其後自注，應該是八味飲。即六味地黃丸加肉桂、五味子。 【語譯】 用七味飲，一服而安。趙獻可（養葵）說，消渴不必分上消、中消、下消，只要見到大渴，口乾舌燥者，必須用六味丸（即六味地黃丸）料一斤，加肉桂、五味子各一兩，水煎六七碗，隨意冷飲。睡一覺，口渴若失。白虎湯、承氣湯都不適宜。 【原文】 金匱法　別三般　能食而渴者，重在二陽論治，以手 太陽主津液，足太陽主血也。飲一溲一者，重在少陰論治，以腎氣虛不能收攝，則水直下趨，腎氣虛不能蒸動，則水不能上濟也。不能食而氣沖者，重在厥陰論治，以一身中唯肝火最橫，燔灼無忌，耗傷津液，而為消渴也。《金匱》論消渴，開口即揭此旨，以補《內經》之未及，不必疑其錯簡也。 【語譯】 《金匱要略》將消渴病分為三種類型來治療。能食而渴的，著重從二陽論治，因為手太陽小腸經主津液，足太陽膀胱經主血液。喝多少，尿多少的，著重從少陰腎論治，因為腎氣不足，不能收攝，則水液直下，故尿多；腎氣不足，不能氣化，津液不能上濟，故多飲。不能食而火氣上沖者，著重從足厥陰肝論治，因為一身之中唯有肝火最橫，燔灼無忌，耗傷津液，而成為消渴。《金匱要略》論消渴，開篇就揭示這個宗旨，補充了《內經》的不足，不應該懷疑是錯簡。 【原文】 二陽① 病　治多端　勞傷榮衛，漸郁而為熱者，炙甘草湯 （5） 可用，喻嘉言清燥湯 （6） 即此湯變甘溫為甘寒之用也。熱氣蒸胸者，人參白虎湯 （1） 可用，《金匱》麥門冬湯 （7） 即此湯變甘寒而為甘平之用也。消谷大堅者，麻仁丸 （8） 加甘草、人參、當歸可用，妙在滋液之中攻其堅也。蓋堅則不能消水，如以水投石，水去而石自若也。消症屬火，內郁之火本足以消水，所飲之水本足以濟渴。只緣胃中堅燥，全不受水之浸潤，轉以火熱之勢，急走膀胱，故小便愈數而愈堅，愈堅而愈消矣。此論本喻嘉言，最精。 【注釋】 ①二陽：指手太陽小腸，足太陽膀胱。 【語譯】 消渴，病因屬於二陽者，治療的方法很多。勞傷榮衛，逐漸郁而為熱者，可用炙甘草湯治療；喻昌（嘉言）的清燥湯，就是此湯變甘溫為甘寒的用法。熱氣蒸胸者，可用人參白虎湯；《金匱要略》的麥門冬湯，就是此方變甘寒為甘平的用法。消谷善飢而大便堅硬者，可用麻子仁丸加當歸、甘草、人參來治療，其奧妙之處在於通過滋陰而達到攻下的目的。大便堅硬是由於津液不足，如同用少量的水去沖石頭，水去而石頭仍然存在。消渴病屬於熱，是內郁之火。火熱本來傷陰，所以要飲水。飲水本來可以止渴，但因為胃腸燥熱，大便堅硬，不受水的滋潤，火熱急走膀胱，所以小便頻數，大便乾燥。越乾燥越傷陰。此論是喻昌（嘉言）所說，最為精闢。 【原文】 少陰① 病　腎氣寒　飲水多小便少名上消，食谷多而 大便堅名食消，亦名中消。上中二消屬熱。唯下消症飲一溲一，中無火化，可知腎氣之寒也，故用腎氣丸 （3） 。 【注釋】 ①少陰：足少陰腎。 【語譯】 病屬於少陰者，表現為腎氣虛寒。飲水多，而小便少，稱之為上消；飲食多，而大便乾燥者，稱之為食消，又叫中消；上、中二消都屬於熱證。唯獨下消證，飲水多，小便多，是沒有腎陽的氣化，可知是腎氣虛寒的原因。所以，可用腎氣丸治療。 【原文】 厥陰① 病　烏梅丸（9） 　方中甘、辛、苦、酸並用。甘 以緩之，所以遂肝之志也。辛以散之，所以悅肝之神也。苦以降之，則逆上之火順而下行矣。酸以收之，以還其曲直作酸之本性，則率性而行所無事矣。故此丸為厥陰症之總劑。治此症除此丸外，皆不用苦藥，恐苦以火化也。 【注釋】 ①厥陰：足厥陰肝。 【語譯】 病屬厥陰肝者，則用烏梅丸治療。方中甘、辛、苦、酸並用。用甘味藥，以緩肝之急，遂肝之性（因為肝苦急）；以辛味藥疏散肝之郁滯，因為肝喜條達；以苦味藥降上逆之火；以酸味藥收斂，酸味入肝，以還肝的本性。這樣根據其本性來治療，就不會有問題。所以，烏梅丸是厥陰肝病的總劑。治厥陰病，除此方之外，都不用苦藥，怕苦味藥燥濕化火。 【原文】 變通妙　燥熱餐① 　有脾不能為胃行其津液，肺不能通 調水道而為消渴者，人但知以清潤治之，而不知脾喜燥而肺惡寒。試觀泄瀉者必渴，此因水津不能上輸而惟下泄故爾。以燥脾之藥治之，水液上升即不渴矣。余每用理中丸 （10） 湯 （11） 倍白朮加栝蔞根，神效。 【注釋】 ①燥熱餐：陳念祖原注，對脾虛而引起的消渴，用理中丸、理中湯倍白朮加瓜蔞根治療。理中丸、理中湯溫中祛寒健脾，白朮溫燥除濕，即其「燥熱」所指。 【語譯】 消渴病是由津液乾枯引起的，故一般多用滋潤養陰的方藥。但又有一種因脾虛而致之消渴，那就必須變通方法了，應服用溫燥性質的方藥。這是因為脾不能為胃行其津液，肺不能通調水道，而造成的消渴。一般的醫生，只知道用清潤滋陰的方法來治療，而不知道脾喜燥惡濕、肺惡寒的道理。試想，泄瀉者必渴，因為津液不能上輸而只有下瀉的原因。所以用溫燥健脾的藥治療，恢復脾運化水谷精微的作用，津液能夠上升，就不渴。我常常用理中丸或理中湯，加倍白朮用量，再加瓜蔞根（天花粉），療效很好。 【按語】 要旨 陳念祖在本章開始即點出消渴是津液乾枯的病證，並將其分為上消、中消、下消。倡導《金匱要略》的辨證治療方法。特別一提的是，「變通妙，燥熱餐」是通過健脾，用溫燥的藥物來治療消渴。這是根據不同病因的特殊治療方法，具有深意。 病名 消渴是一種臨床常見疾病，發病率較高。其以多尿、多飲、多食、形體消瘦，或尿有甜味為主要表現。西醫學稱該病為「糖尿病」，病因與胰腺分泌胰島素之功能有關。 病因病機 飲食不節，如長期過食肥甘、醇酒厚味，致脾胃運化失職，積熱內蘊，化燥耗津，可以引發消渴。長期精神刺激，或五志過極，氣機鬱結，進而化火，消爍肺胃陰津，也可引發消渴。或素體陰虛，復因房事不節，勞欲過度，損耗陰精，導致陰虛火旺，上蒸肺胃，而發為消渴。 治療 本病雖有上、中、下三消之分，肺燥、胃熱、腎虛之別，實際上「三多」症狀，往往同時存在，僅表現為程度上有輕重的不同，或有明顯的多飲，而其他二者不甚顯著；或以多食為主，而其他二者為次；或以多尿為重，而其他二者較輕。由於三消症狀各有偏重，故冠以上、中、下三消之名，作為辨證的標誌。在治法上《醫學心悟•三消》認為「治上消者宜潤其肺，兼清其胃」；「治中消者，宜清其胃，兼滋其腎」；「治下消者，宜滋其腎，兼補其肺」，可謂深得治療消渴之大旨。大體本病初起，多屬燥熱為主。病程較長者，則陰虛與燥熱互見。病久則陰虛為主。治療上，無論上、中、下三消均應立足於滋腎養陰。燥熱較甚時，可佐以清熱。下消病久，陰損及陽者，宜陰陽並補。 由於消渴日久，多兼見併發症。而併發症對人體的危害是至關重要的。因此，在治療時，一定要多加關注。 上消肺熱津傷： 症見煩渴多飲，口乾舌燥，尿頻量多，舌尖紅，脈洪數。宜清熱潤肺，生津止渴。選消渴方（1） 加味治療。若脈數無力，煩渴不止，小便頻數，乃肺腎氣陰虧虛，可用二冬湯（2） 治療。若煩渴引飲，舌苔黃燥，脈洪大，乃肺胃熱熾，耗損氣陰之候，可用白虎加人參湯以泄肺胃之熱，生津止渴。 中消胃熱熾盛： 症見多食易飢，形體消瘦，大便乾結，苔黃，脈滑實有力。宜清瀉胃火，養陰增液。選玉女煎（3） 加黃連、梔子。 下消腎陰虧虛： 症見尿頻量多，混濁如脂，口乾唇燥，舌紅脈數。宜滋陰益腎。選六味地黃丸加減治療。若小便混濁，可加益智仁、桑螵蛸、五味子等。 兼證的治療 白內障、雀盲、耳聾是肝腎精血不足之候，治宜滋補肝腎，用杞菊地黃丸（4） 、羊肝丸（5） 治療。兼見癰疽初起，紅腫熱痛，宜涼血解毒為法，用五味消毒飲（6） 治療。病久氣營兩虛，脈絡瘀阻，蘊毒成膿，治宜益氣解毒排膿，用黃芪六一湯（7） 合西黃丸（8） ，酌加忍冬藤。 預後 消渴是慢性疾病，必須長期服藥。經過正確的中西醫治療，完全可以緩解病情，鞏固病情，預防併發症。對於這一點，患者應該有充分的信心。 康復 科學、正確的治療是非常必要的。患者必須完全按照醫生的治療方案，不可一見病情好轉，自行減藥、停藥。生活當中忌口非常重要，每天飲食量要控制在標準之內，含糖高的食品必須忌口。除此之外，定期的血糖、尿糖檢查，是保證科學治療的必要。注意休息，心情愉快，有利於病情恢復。 病案舉例（腎氣丸加減） 李某，男，56歲。今日自覺口渴喜飲，小便色白頻數量多。尿愈多而渴愈甚，大有飲一溲一之勢，腰膝酸軟，手足心熱，畏寒怕冷，大便乾燥，二日一行。經檢查血糖210mg%，尿糖（+++）。舌紅，脈沉細無力。辨為消渴病之「下消」證，為腎中陰陽兩虛，氣化無權、津液不化之證。治以補腎溫陽化氣為法。處方：附子4g，桂枝4g，熟地30g，山萸肉15g，山藥15g，丹皮10g，茯苓10g，澤瀉10g，黨參10g。服藥七劑，小便次數明顯減少，照原方加減又進三十餘劑，則渴止，小便正常，諸症隨之而愈。查血糖100mg%，尿糖（-）。（陳明，劉燕華，李方.劉渡舟驗案精選.北京：學苑出版社，2007：125-126.） 【附方】 原書附方 （1）人參白虎湯： 即白虎加人參湯，見瘧疾附方。 （2）調胃承氣湯： 《傷寒論》方。有緩下熱結之效。主治陽明病，胃腸燥熱，大便不通，口渴心煩，苔黃，脈滑數。 大黃12g　炙甘草6g　芒硝12g　以水三升，煮二物至一升，去滓，納芒硝，微煮，少溫服之。 （3）腎氣丸（見虛癆附方） （4）六味丸： 即六味地黃丸，見虛癆附方。 （5）炙甘草湯（見心腹痛胸痹附方） （6）清燥湯： 即清燥救肺湯，《醫門法律》方。有清燥潤肺之效。主治肺陰不足，乾咳無痰，咽喉乾燥，心煩口渴。 桑葉9g　石膏7g　人參2g　胡麻仁3g　阿膠2g　麥冬4g　杏仁2g　枇杷葉3g　水煎服。 （7）麥門冬湯（見嘔噦吐附方） （8）麻仁丸： 即麻子仁丸，《傷寒論》方。有潤腸泄熱之效。主治胃腸燥熱，津液不足，大便乾結，小便頻數。 麻子仁500g　芍藥250g　枳實250g　大黃500g　厚朴250g　杏仁250g　上六味，研末，煉蜜為丸，如梧桐子大，飲服十丸，日三服。 （9）烏梅丸（見心腹痛胸痹附方） （10）理中丸（見血症附方） （11）理中湯（見心腹痛胸痹附方） 增補新方 （1）消渴方： 《丹溪心法》方。有清熱生津之效。治消渴。 黃連末　天花粉末　人乳　藕汁　生地黃汁　薑汁　蜂蜜　攪拌成膏，內服。 （2）二冬湯： 《醫學心悟》方。有養陰潤肺，生津止渴之效。治上消，渴而多飲。 天門冬6g　麥門冬9g　天花粉3g　黃芩3g　知母3g　人參2g　甘草2g　荷葉3g　水煎服。 （3）玉女煎（見血症附方） （4）杞菊地黃丸（見眩暈附方） （5）羊肝丸： 《醫說》卷四引《類說》方。有平肝養血，散熱退翳之效。主治肝腎陰虛，視物昏花。 夜明砂　蟬蛻　木賊草　當歸　羊肝　制蜜丸服。 （6）五味消毒飲（見水腫附方） （7）黃芪六一湯： 《太平惠民和劑局方》方。有補氣生肌之效。主治氣虛，癰疽潰後，久不收口。 黃芪30g　甘草5g　水煎服。 （8）西黃丸： 《外科全生集》方。主治癰腫瘡毒，痰核瘰癧。 牛黃1g　麝香5g　乳香　沒藥各30g　糊丸，每服10g。