醫學三字經白話解 · 痰飲第二十

【原文】 痰飲源　水氣作　水氣上逆，得陽煎熬則稠而成痰，得陰凝聚則稀而成飲。然水歸於腎，而受制於脾，治者必以脾腎為主。 【語譯】 痰飲病的根源，是由於體內水液輸布運化失常，水液停聚而引起的。水氣上逆，由於陽熱的煎熬稠厚者而成痰；遇寒凝聚稀薄者而成飲。然而，腎主水液，受制於脾，所以對痰飲的治療必須以脾腎為主。 【原文】 燥① 濕② 分　治痰略　方書支離不可聽。只以燥濕為辨，燥痰宜潤肺，濕痰宜溫脾，握要之法也。宜參之「虛勞」、「咳嗽」等篇。或老痰宜王節齋化痰丸 （1） ，實痰怪症宜滾痰丸 （2） 之類。 【注釋】 ①燥：指燥痰。乾咳少痰，痰黏難咳。 ②濕：指濕痰。清稀色白，易咳出。 【語譯】 把痰分成燥痰和濕痰，是治痰之大略。然而，方書中的論述支離破碎，不可輕信。痰，只以燥痰、濕痰為辨證，燥痰宜潤肺，濕痰宜溫脾，是把握了治痰的重要法則。應該參考《金匱要略》的「虛勞」、「咳嗽」等篇。或者，老痰應該用王節齋化痰丸，實痰怪症用滾痰丸之類治療。 【原文】 四飲① 名　宜斟酌　《金匱》云：其人素盛今瘦，水走 腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲。註：即今之久咳痰喘是也。飲後水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲。註：即今之停飲脅痛症也。飲水流行，歸於四肢，當汗出而不汗出，身體疼痛，謂之溢飲。註：即今之風水、水腫症也。咳逆倚息，氣短不得臥，其形如腫，謂之支飲。註：即今之停飲喘滿、不得臥症也。又支飲，偏而不中正也。 【注釋】 ①四飲：即痰飲、懸飲、溢飲、支飲。 【語譯】 四飲之名，應該細細斟酌。《金匱要略》所說「其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲」實際就是今天的久咳痰喘。「飲後水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲」實際是指今天的飲停脅痛症。「飲水流行，歸於四肢，當汗而不出汗，身體疼痛，謂之溢飲」實際就是今天的風水水腫證。「咳逆倚息，氣短不得臥，其形如腫，謂之支飲」就是今天的停飲喘滿、不得臥症。另外，「支飲」一名，失於中正，不夠準確。 【原文】 參五臟　細量度　四飲猶未盡飲邪之為病也，凡五臟 有偏虛之處，而飲留之。言髒不及腑者，腑屬陽，在腑則行矣。《金匱》曰：水在心，心下堅築短氣，惡水不欲飲。水在肺，吐涎沫欲飲水。水在脾，少氣身重。水在肝，脅下支滿，嚏而痛。水在腎，心下悸。 【語譯】 對痰飲病，還要參考五臟之特點，仔細考慮。四飲還沒有完全包括痰飲所引起的疾病。凡是五臟偏虛的地方，就留有飲邪。說髒不及腑，因腑屬於陽，在腑可以運行。《金匱要略》指出水飲停於心，可見心下脹滿，氣短，不想喝水；如水飲停於肺，則咳吐涎沫，想喝水；水濕困脾，則表現為少氣身重；如水飲停於肝，則胸脅脹滿，打噴嚏時則有胸脅疼痛；水飲在腎，則悸動不安。以上這些，均要加以仔細分析。 【原文】 補和攻① 　視強弱　宜補、宜攻、宜和，視乎病情，亦視乎人之本體強弱而施治也。 【注釋】 ①補、和、攻：即補益、調和、攻下的方法。 【語譯】 治療痰飲或用補法，或用和法，或用攻法，都須根據病情和患者的身體強弱來決定。 【原文】 十六方① 　各鑿鑿　芩桂術甘湯 （3） 、腎氣丸 （4） 、甘遂 半夏湯 （5） 、十棗湯 （6） 、大青龍湯 （7） 、小青龍湯 （8） 、木防己湯 （9） 、木防己加茯苓芒硝湯 （10） 、澤瀉湯 （11） 、厚朴大黃湯 （12） 、葶藶大棗瀉肺湯 （13） 、小半夏湯 （14） 、己椒葶藶丸 （15） 、小半夏加茯苓湯 （16） 、五苓散 （17） ，附《外台》茯苓飲 （18） 。 【注釋】 ①十六方：指治療痰飲的16個方子。 【語譯】 治療痰飲病，共有16個方子，即苓桂術甘湯、腎氣丸、甘遂半夏湯、十棗湯、大青龍湯、小青龍湯、木防己湯、木防己加茯苓芒硝湯、澤瀉湯、厚朴大黃湯、葶藶大棗瀉肺湯、小半夏湯、己椒葶藶丸、小半夏加茯苓湯、五苓散、茯苓飲，如果運用得當，每個方子的療效，都是很確切的。 【原文】 溫藥和　博返約① 　《金匱》云：病痰飲者，當以溫藥 和之。忽揭出「溫藥和之」四字，即金針之度 ② 也。蓋痰飲，水病也。水歸於腎，而受制於脾；欲水由地中行而歸其壑者，非用溫藥以化氣不可也；欲水不泛濫而築以堤防者，非用溫藥以補脾不可也。如芩桂術甘湯、腎氣丸、小半夏湯、五苓散之類，皆溫藥也。即如十棗湯之十枚大棗，甘遂半夏湯之半升白蜜，木防己湯之參、桂，葶藶湯之大棗，亦寓溫和之意。至於攻下之法，不過一時之權宜，而始終不可離溫藥之旨也。 【注釋】 ①博返約：提綱挈領，簡明扼要的意思。 ②金針之度：高深的技巧。 【語譯】 《金匱要略》云：「病痰飲者，當以溫藥和之。」是簡明扼要、提綱挈領之句。「溫藥和之」是非常準確而精深的方法。痰水之為病，與脾腎關係密切。水歸於腎，而受制於脾。要想使土地的水歸於溝壑，非用溫藥以助氣化不可；要想水不泛濫，而築堤壩，非用溫藥以補脾不可；如苓桂術甘湯、腎氣丸、小半夏湯、五苓散之類。即使是十棗湯之中的十枚大棗，甘遂半夏湯之半升白蜜，木防己湯的參、桂，葶藶湯中之大棗，也都有溫和之義。至於攻下法，只不過是一時的權宜之計，而始終不可以背離「溫藥和之」的宗旨。 【原文】 陰霾除　陽光灼　飲為陰邪，必使離照當空，而群陰 方能退散。余每用參苓術附加生薑汁之類取效。 【語譯】 因為患痰飲者，多半是陽衰陰盛，所以應該用溫性藥物治療，就像消除了陰雲的遮蔽，使陽光能普照大地一樣。我常常用人參、茯苓、白朮、附子加生薑汁之類而取得良效。 【原文】 滋潤流　時醫錯　方中若雜以地黃、麥冬、五味附和其陰，則陰霾沖逆肆空，飲邪滔天莫救矣，即腎氣丸亦慎用。 【語譯】 後世一些醫生以滋潤性質的藥物來治療痰飲，那是錯誤的。如果方中摻雜地黃、麥冬、五味子之類的藥物，以增加其陰，則猶如滿天陰雲，飲邪泛濫，是沒有辦法治療的。即使是腎氣丸也要慎用。 【原文】 真武湯（19） 　水歸壑① 　方中以茯苓之淡以導之，白朮之燥以制之，生薑之辛以行之，白芍之苦以泄之，得附子本經之藥，領之以歸其壑。 【注釋】 ①壑：山溝。 【語譯】 治痰飲用真武湯可以引導痰飲下歸於腎而排泄出去，像引導泛濫的水回到山溝里一樣。方中茯苓淡滲利濕，白朮苦溫燥濕，生薑味辛以行水，白芍泄濕，附子為腎經本藥，助腎陽，利膀胱，使痰飲水濕排出體外。 【原文】 白散方（20） 　窺秘鑰　《三因》白散之妙，喻嘉言解之甚詳。見於《醫門法律•中風門》。 【語譯】 至於用三因白散治療痰飲，那就如同拿到了一把可以打開治療痰飲病竅門的鑰匙。喻昌（嘉言）在《醫門法律•中風門》中對《三因極一病證方論》中白散一方的奧妙解釋甚詳。 【按語】 要旨 陳念祖主要論述了痰飲病的病因、病機、治療方法及所用方劑。首先肯定痰飲為水濕所生。痰分燥痰、濕痰兩類。對「四飲」提出了不同見解。強調了十六方治療痰飲的重要性。特別指出「溫藥和之」是治痰的宗旨。 病名 痰飲是指體內水液輸布運化失常，停積於某些部位的一類病證。痰，表現為咳吐之物黏稠。分有形之痰和無形之痰。有形之痰，咳吐可見。無形之痰從症測之。按其屬性，具體可分為寒痰、濕痰、熱痰、風痰、燥痰等。飲，則表現為咳吐之物色白、質稀如水。飲有四，即痰飲、懸飲、溢飲、支飲。 病因病機 痰飲之為病，與肺、脾、腎三髒有密切關係。肺居上焦，有通調水液的作用；脾為中焦，有運化水谷精微的功能；腎處下焦，有蒸化水液，分清泌濁的職責。《素問•經脈別論》說：「飲入於胃，游溢精氣，上輸於脾。脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經並行。」即指出了水液代謝與脾肺腎三髒有密切關係。如三髒功能失調，肺之通調澀滯，脾之轉輸無權，腎之蒸化失職，則三者互為影響，導致水液停積變為痰飲。 治療 脾陽虛弱： 症見胸脅支滿，心下痞悶，胃中有振水聲，脘腹喜溫惡寒，後背冷，嘔吐清水痰涎，口渴不欲飲，或心悸氣短，食少便溏，舌苔白膩，脈滑。以溫脾化飲之法，選苓桂術甘湯合小半夏加茯苓湯治療。前方溫脾陽，利水飲；後方和胃降逆。若眩冒，小便不利，加澤瀉、豬苓；胃脘冷痛，嘔吐涎沫，加乾薑、吳茱萸；若心下脹滿，加枳實。 飲留胃腸： 症見心下堅滿而痛，自利，利後反快，或水走腸間，瀝瀝有聲，苔膩，脈弦。以攻下逐飲之法，用甘遂半夏湯或己椒藶黃丸加減治療。胸滿者，加枳實、厚朴。 邪犯胸肺： 症見寒熱往來，咳嗽，痰少，氣急，胸脅刺痛，呼吸、轉側疼痛加劇，心下痞硬，乾嘔，口苦，咽干，苔白，脈弦。以和解宣利之法，選柴枳半夏湯（1） 加減。咳逆氣急，脅痛，加白芥子、桑白皮；心下痞硬，口苦咽干，加黃連。 飲停胸脅： 症見咳唾引痛，呼吸困難，不能平臥，苔白膩，脈沉弦。宜逐水祛飲之法，用十棗湯或控涎丹（2） 加減。前方力峻，體實、證實者用之。後方力緩，有宣肺理氣之功，善祛皮里膜外之痰。痰濁較盛，加杏仁、薤白。 陰虛內熱： 症見嗆咳時作，咳吐少量黏痰，口乾咽燥，午後潮熱，顴紅心煩，手足心熱，盜汗，或伴胸脅悶痛，病久不已，形體消瘦，舌紅少苔，脈細數。宜滋陰清熱之法，選沙參麥冬湯（3） 、瀉白散（4） 加減治療。潮熱加鱉甲、功勞葉；咳嗽加百部、川貝母；胸脅痛加瓜蔞皮、枳殼。 溢飲： 症見身體疼痛而沉重，甚則肢體浮腫，惡寒，無汗，或有喘咳，痰多白沫，苔白，脈弦緊。宜發表化飲之法，選小青龍湯加減治之。若肢體浮腫明顯，可加茯苓、豬苓、澤瀉；若發熱煩躁，可加石膏；寒象不重，可去乾薑、細辛。 寒飲伏肺： 症見咳逆喘滿，不得平臥，吐痰多白色泡沫。宜溫肺化飲之法。選小青龍湯加減治療。體虛表證不重者，可改用苓甘五味姜辛湯（5） 。若飲多而無外邪者，可用葶藶大棗瀉肺湯。 脾腎陽虛： 症見喘息動則為甚，或咳而氣短，痰多胸悶，畏寒肢冷，神疲乏力，小便不利，足背浮腫，苔白潤，舌胖大，脈沉滑。治宜溫補脾腎，祛濕化飲。選金匱腎氣丸、苓桂術甘湯加減治療。 痰飲為病，除以上之外，還有很多形式，如風痰眩暈、痰迷心竅、痰阻經絡、痰核瘰癧等。這些大多歸於其他章節，在此不多贅述。 預後 痰飲經過積極、正確的治療應該有比較明顯的好轉或徹底治癒。從臨床實踐看，該證大多屬於慢性病，有的須經過長期治療，方可有效。有的又是某些疾病的併發症，所以，對主病及時準確治療是非常必要的。 康復 「脾為生痰之源」、「濕聚生痰」、「液有餘便是痰」。在日常生活中，注意保護脾胃，少食生冷、黏滑、油膩之品。肺氣虛者，注意避風寒，減少冷空氣對氣管的刺激。不可過度勞累，動則氣喘、汗出、痰多者，更要注意休息。適當體育鍛煉，不斷增強體質，亦為必要。 病案舉例（澤瀉湯） 朱某，男，50歲，湖北潛江縣人。頭目冒眩，終日昏昏沉沉，如在雲霧之中。兩眼懶睜，雙手顫抖，不能操筆寫字，經中西醫治療，病無起色， 視其舌肥大異常，苔呈白滑而根部略膩，切其脈弦軟，辨為「心下有支飲，其人苦冒眩」之證，處以《金匱要略》「澤瀉湯」。處方：澤瀉24g，白朮12g。服第一劑，未見任何反應。患者對家屬說：此方藥僅兩味，吾早已慮其無效，今果然矣。孰料第二劑後，覆杯未久，頓覺周身與前胸後背濈濈汗出，以手拭汗而黏，自覺頭清目爽，身覺輕快之至。又服三劑，繼出微汗少許，久困之疾從此而愈。（陳明，劉燕華，李方.劉渡舟驗案精選.北京：學苑出版社，2007：83-84.） 【附方】 原書附方 （1）王節齋化痰丸： 《明醫雜著》方。有開郁降火，清潤肺金，消凝結之痰之效。治津液為火熏蒸，凝結成痰，根深蒂固，以此緩治之。 香附15g　橘紅30g　瓜蔞仁30g　黃芩　天冬　海蛤粉各30g　青黛9g　芒硝9g　桔梗15g　連翹15g　共為細末，煉蜜入生薑少許制為丸。 （2）滾痰丸： 《丹溪心法附余》方。有瀉火逐痰之效。主治實熱老痰，發為癲狂。 大黃　黃芩各240g　礞石30g　焰硝30g　沉香15g　上藥為末，水泛為丸。 （3）苓桂術甘湯（見氣喘附方） （4）腎氣丸（見虛癆附方） （5）甘遂半夏湯： 《金匱要略》方。有攻逐水飲之效。治飲邪留連不去，心下堅滿。 甘遂大者三枚　半夏湯十二枚　芍藥五枚　炙甘草（如指大）一枚　水煎服。 註：方內有甘遂、甘草，此兩味屬相反配伍，應引起注意。 （6）十棗湯（見心腹痛胸痹附方） （7）大青龍湯： 《傷寒論》方。有發汗解表，清熱除煩之功。主治外感風寒，寒熱俱重，不汗出而煩，身痛，脈浮。 麻黃12g　桂枝4g　甘草5g　杏仁6g　石膏12g　生薑9g　大棗3枚　水煎服。 （8）小青龍湯（見咳嗽附方） （9）木防己湯： 《金匱要略》方。有化氣行水之效。主治膈間支飲，心下痞堅，面色黧黑，脈沉緊。 木防己9g　石膏30g　桂枝6g　人參12g　水煎服。 （10）木防己加茯苓芒硝湯： 即木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯，《金匱要略》方。前方有人參，吐下後，水邪因虛而結者，故用此湯，去石膏之寒，加茯苓直輸水道，芒硝峻開間結也。又：此方與小青龍湯治吼（當為齁）喘病甚效。 木防己6g　桂枝6g　茯苓12g　人參12g　芒硝8g　水煎服。 （11）澤瀉湯： 《金匱要略》方。支飲雖不中正，而迫近於心，飲邪上承清陽之位，其人善冒眩。冒者，昏冒而神不清，如有物冒蔽之也。眩者，目眩轉而乍見眩黑也。以此湯。 澤瀉15g　白朮6g　水煎服。 （12）厚朴大黃湯： 《金匱要略》方。治支飲胸滿。 厚朴6g　大黃9g　枳實5g　水煎服。 （13）葶藶大棗瀉肺湯（見氣喘附方） （14）小半夏湯（見嘔噦吐附方） （15）己椒藶黃丸（見水腫附方） （16）小半夏加茯苓湯（見氣喘附方） （17）五苓散（見虛癆附方） （18）茯苓飲： 《外台秘要》方。治積飲既去，而虛氣塞滿其中，不能進食，此證最多，此方最妙。 茯苓　人參　白朮各5g　枳實3g　橘皮4g　生薑6g　水煎，日三服。 （19）真武湯（見心腹痛胸痹附方） （20）三因白散： 《三因極一病證方論》方。主治嘔吐痰沫，頭目眩暈。 滑石15g　半夏9g　附子6g　共研末，每服15g，加生薑3片、白蜜3匙，水一杯半，煎七分服。 增補新方 （1）柴枳半夏湯： 《醫學入門》方。有和解宣利之功。主治邪犯胸肺，往來寒熱，咳嗽少痰，胸脅刺痛。 柴胡6g　黃芩9g　半夏6g　青皮9g　瓜蔞仁9g　枳殼6g　桔梗3g　杏仁6g　甘草3g　水煎服。 （2）控涎丹（見癲狂癇附方） （3）沙參麥冬湯（見虛癆附方） （4）瀉白散（見血症附方） （5）苓甘五味姜辛湯： 《金匱要略》方。有溫肺化飲之效。主治寒飲內停，咳嗽痰多，色白質稀，苔白脈滑。 茯苓12g　甘草6g　乾薑9g　細辛3g　五味子6g　水煎服。