醫學三字經白話解 · 泄瀉第十四

【原文】 濕氣勝　五瀉① 成　《書》云：濕成五泄。 【注釋】 ①五瀉：《難經•五十七難》中，將泄瀉根據症狀的不同分為胃泄、脾泄、大腸泄、小腸泄、大瘕泄五泄。即「胃泄者，飲食不化，色黃；脾泄者，腹脹滿，泄注，食則嘔，吐逆；大腸泄者，食已窘迫，大便色白，腸鳴切痛；小腸泄者，溲而便膿血，少腹痛；大瘕泄者，里急後重，數至圊而不能便，莖中痛，此五泄之法也」。 【語譯】 濕邪侵入，脾胃受傷，運化失常，就會引起五種泄瀉，《難經》說，濕邪是導致泄瀉的重要因素。 【原文】 胃苓散　厥① 功宏　胃苓散 （1） 暖脾、平胃、利水，為 泄瀉之要方。 【注釋】 ①厥：其，他的。 【語譯】 胃苓散具有燥濕運脾、祛濕和胃、行氣利水的作用，是治療濕勝泄瀉的要方，具有顯著的療效。 【原文】 濕而冷　萸附行　胃苓散加吳茱萸、附子之類，腹痛 加木香。 【語譯】 寒濕泄瀉，可用胃苓散加吳茱萸、附子來增強燥濕散寒的作用。腹痛明顯者，加木香以行氣止痛。 【原文】 濕而熱　連芩程① 　胃苓散加黃芩、黃連，熱甚去桂枝加葛根。 【注釋】 ①程：效法。 【語譯】 濕熱泄瀉，可用胃苓散加黃芩、黃連清熱燥濕。熱象明顯者，去桂枝加葛根以止瀉升津。 【原文】 濕挾積　曲楂迎　食積加山楂、神曲，酒積加葛根。 【語譯】 濕勝兼飲食內停，阻滯腸胃所致的泄瀉，可在胃苓散方內加入神曲、山楂消食化積。因飲酒過多導致的積滯，加葛根以解酒消積。 【原文】 虛兼濕　參附苓　胃苓散加人參、附子之類。 【語譯】 若是患者體質虛弱，夾有濕邪導致的泄瀉，可用胃苓散加人參、附子補虛健脾，溫中散寒。 【原文】 脾腎瀉　近天明　五鼓以後瀉者，腎虛也。瀉有定時者，土主信 ① ，脾虛也。故名脾腎瀉。 【注釋】 ①信：《易經》將五行中「土」的特性歸納為「土主信，其性重，其情厚」，指人有情義，講信用。在這裡指固定有時的意思。 【語譯】 脾腎陽虛，臟腑失於溫養，陰寒內盛，而黎明之前陽氣未振，陰寒較盛。故脾腎陽虛所致的泄瀉，多發於黎明拂曉，時間固定，又稱為「五更瀉」。表現為腹痛腸鳴，作瀉，瀉後則安，形寒肢冷。 【原文】 四神服　勿紛更　四神丸 （2） 加白朮、人參、乾薑、附子、茯苓、罌粟殼之類為丸，久服方效。 【語譯】 五更瀉應該服用四神丸，或加入白朮、人參、乾薑、附子、茯苓、罌粟殼之類，溫腎健脾，澀腸止瀉，這些方劑只有長期服用才能起效，最好不要頻繁變更處方。 【原文】 恆法① 外　內經精　照此法治而不愈者，宜求之《內經》。 【注釋】 ①恆法：一般常用的治療方法。 【語譯】 如果用以上一般的法則，而治療無效時，則應進一步去探求《內經》中治療泄瀉的精華。 【原文】 腸臟說① 　得其情　腸熱髒寒，腸寒髒熱。《內經》精 義，張石頑頗得其解。 【注釋】 ①腸臟說：《內經》云：「腸中熱，則出黃如糜，臍以下皮寒……腸中寒，則腸鳴飧泄。」 【語譯】 《內經》中關於泄瀉有腸臟寒熱的理論，對本病有深刻的分析，張璐（石頑）對此有很深的理解。 【原文】 瀉心類① 　特丁寧② 　諸瀉心湯 （3）～（8） 張石頑俱借來 治瀉，與《內經》之旨頗合。詳載《醫學從眾錄》 ③ 。 【注釋】 ①瀉心類：指《傷寒論》里記載的各種瀉心湯。 ②丁寧：叮囑。 ③《醫學從眾錄》：為清代名醫陳念祖撰寫。該書以內科雜病診治為主，兼論述了婦科疾病的診治。每個疾病以病種為綱目，先概述病原、病理及診治要旨，然後是脈診，最後是方藥。 【語譯】 張璐（石頑）特別叮囑用瀉心湯一類的方劑治療泄瀉，這是很合乎《內經》理論的，詳細內容可參考我所寫的《醫學從眾錄》。 【按語】 要旨 陳念祖在論述泄瀉時，強調脾虛濕盛為主要病機，並針對寒濕、濕熱、食積、脾腎陽虛的不同病證，採用不同的治法和藥物，並推崇《內經》中治療泄瀉的理論和方藥。陳念祖對泄瀉的診治與現代中醫學對泄瀉的認識比較一致。 病名 泄瀉是指以排便次數增多，糞便稀薄，甚至瀉出如水樣為特徵的病證。本病一年四季均可發生，但以夏秋兩季多見。本病與西醫的腹瀉表現類似，如急性腸炎、慢性腸炎、腸結核、腸道激惹綜合徵、吸收不良綜合徵等，均可參照本病治療。 病因病機 泄瀉的主要病變在脾胃與大小腸。其致病原因，有感受外邪、飲食所傷、情志失調、脾胃虛弱、腎陽虛衰等，但主要在於脾胃功能失常，而脾虛濕盛是導致本病發生的重要因素。外邪中濕邪最為重要，濕邪易困脾土，損傷脾胃，運化失常，水濕清濁不分，混雜而下，而成泄瀉；內傷中脾虛最為重要，脾氣虛弱，水谷不能化為精微，清氣不升，下降化為濕濁，則成泄瀉。 治療 寒濕泄瀉： 症見泄瀉清稀，甚至如水樣，腹痛腸鳴，脘悶食少，或伴有惡寒發熱，鼻塞頭痛，肢體酸痛，苔薄白或白膩，脈濡緩。治宜解表散寒，芳香化濕，用藿香正氣散（1） 加減。若感受暑濕，或飲食不慎，引起泄瀉，可用純陽正氣丸（2） 。若表邪較重，可加荊芥、防風以增疏風散寒之力；如濕邪偏重，症見胸悶腹脹，尿少，肢體倦怠，苔白膩者，可用胃苓湯（3） 以健脾燥濕，淡滲分利。 濕熱泄瀉： 症見泄瀉腹痛，瀉下急迫，或瀉而不爽，糞色黃褐而臭，肛門灼熱，煩熱口渴，小便短黃，舌苔黃膩，脈濡數或滑數。治宜清熱利濕，用葛根芩連湯（4） 加味。若濕邪偏重，症見胸腹滿悶，口不渴或渴不欲飲，舌苔微黃厚膩，脈濡緩，可合平胃散（5） 燥濕寬中；夾食滯者，加神曲、麥芽、山楂以消食化滯；夏季盛暑之時發生泄瀉，症見泄瀉如水，自汗面垢，煩渴尿赤，可加藿香、香薷、扁豆衣、荷葉等以清暑化濕。 食滯胃腸： 症見腹痛腸鳴，瀉下糞便臭如敗卵，瀉後痛減，伴有不消化食物，脘腹痞滿，噯腐酸臭，不思飲食，舌苔垢濁或厚膩，脈滑。治宜消食導滯，用保和丸（6） 加減。若食滯較重化熱，脘腹脹滿，瀉而不爽者，可因勢利導，採用「通因通用」之法，用枳實導滯丸（7） 以消導積滯，清利濕熱。 肝氣乘脾： 症見平時多有胸脅脹悶，噯氣食少，每因抑鬱惱怒或情緒緊張之時，發生腹痛泄瀉，舌淡紅，脈弦。治宜抑肝扶脾，用痛瀉要方（8） 加減。 脾胃虛弱： 症見大便時溏時瀉，水谷不化，稍進油膩之物，則大便次數增多，飲食減少，脘腹脹悶不舒，面色萎黃，肢倦乏力，舌淡苔白，脈細弱。治宜健脾益胃，用參苓白朮散（9） 加減。若脾陽虛衰，陰寒內盛，腹中冷痛，手足不溫，宜用附子理中丸（10） 加吳茱萸、肉桂以溫中散寒。若久瀉不止，中氣下陷，而致脫肛者，可用補中益氣湯（11） 益氣升清，健脾止瀉。 腎陽虛衰： 症見泄瀉多在黎明之前，腹部作痛，腸鳴即瀉，瀉後則安，形寒肢冷，腰膝酸軟，舌淡，苔白，脈沉細。治宜溫腎健脾，固澀止瀉，用四神丸加減。若年老體衰，久瀉不止，中氣下陷，可加黃芪、黨參、白朮益氣健脾，合桃花湯（12） 以固澀止瀉。 預後 泄瀉是一個常見病證，一般正確治療，多能獲愈，預後良好。但暴瀉、久瀉的預後不同。暴瀉的轉歸有三：一是治癒；二是暴瀉無度，傷陰耗氣，很快造成亡陰亡陽之變；三是少數患者初因暴瀉，或因失治，或治不對證，遷延日久，由實轉虛，變為久瀉。久瀉的轉歸也有三：一是久瀉患者經過治療獲愈；二是少數患者由於反覆泄瀉，導致脾虛，甚至可見納呆、墜脹、消瘦等中氣下陷之症；三是久瀉脾虛進一步發展，致腎陽虛，而成脾腎俱虛，泄瀉無度，此時則病情趨向嚴重。 康復 對急性泄瀉患者囑其每次大便後用軟紙輕輕擦拭肛門，並用溫水清洗，以免肛門發生感染，黏膜潰破。對重度泄瀉者，應注意防止津液虧損，及時補充體液。泄瀉痊癒後還應注意飲食調養、精神調養和體育鍛煉，防止復發。平時要養成良好的飲食衛生習慣，不飲生水，不食生冷瓜果；居處冷暖適宜；並可結合食療健脾益胃。 病案舉例（胃苓散） 蔡某，男，28歲。腹瀉3年，日行四五次，質淡稀，無膿血，便後有下墜感，腸鳴腹脹，臍周隱痛，服油膩之物更甚；納谷尚可，口乾不渴。舌紅，苔有裂紋，脈沉滑。辨以脾腎陽虛之證，治以補益脾腎，淡滲分利。處方：桂枝12g，茯苓50g，豬苓10g，白朮10g，澤瀉10g，蒼朮15g，川朴10g，陳皮8g，益智仁12g，黨參15g。上方藥先後服用26劑，病情雖有緩解，但不能獲愈。反覆斟酌，此仍利水燥濕之力太弱，藥不勝邪，故在上方加椒目、藿香、土炒黃連。服藥10劑，病情向愈，改配丸藥1料，以資鞏固。調理2個月而愈。［董建華.中國現代名中醫醫案精粹（第2集）.北京：人民衛生出版社，2010：200.］ 【附方】 原書附方 （1）胃苓散： 《丹溪心法》方。功能健脾和中利濕。主治脘腹脹滿，泄瀉。 蒼朮　白朮　厚朴　陳皮　澤瀉　豬苓各6g　桂枝4g　炙甘草3g　茯苓15g　加生薑5片，水3杯，煎八分服。 （2）四神丸（見虛癆附方） （3）生薑瀉心湯： 《傷寒論》方。有和胃消痞，散結除水之效。治水熱互結，症見心下痞硬，噫氣食臭，腹中雷鳴，下利等。 半夏9g　黃芩6g　生薑12g　人參6g　甘草6g　黃連3g　大棗4枚　水煎服。 （4）黃連湯： 《傷寒論》方。有平調寒熱，和胃降逆之效。主治胸中有熱，胃中有寒，症見胸中煩悶，欲嘔吐，腹中痛，或腸鳴泄瀉，舌苔白滑，脈弦。 黃連5g　炙甘草6g　乾薑5g　桂枝5g　人參3g　半夏9g　大棗12枚　水煎服。 （5）甘草瀉心湯： 《傷寒論》方。有益氣和胃，消痞止嘔之效。主治胃氣虛弱，腹中雷鳴下利，水谷不化，心下痞硬而滿，乾嘔，心煩不得安等。 半夏9g　黃芩6g　乾薑6g　人參6g　甘草9g　黃連3g　大棗4枚（一方無人參）　水煎服。 （6）半夏瀉心湯： 《傷寒論》方。有和胃降逆，開結除痞之效。主治胃氣不和，症見心下痞滿不痛，乾嘔或嘔吐，腸鳴下利，舌苔薄黃而膩，脈弦數。 半夏9g　黃芩6g　乾薑6g　人參6g　甘草6g　黃連3g　大棗4枚　水煎服。 （7）乾薑黃芩黃連人參湯： 《傷寒論》方。主治傷寒誤治，寒熱格拒，上熱下寒證，症見嘔吐，或食入口即吐，下利等。 乾薑9g　黃芩9g　黃連9g　人參9g　水煎服。 （8）厚朴生薑半夏甘草人參湯： 《傷寒論》方。主治脾虛氣滯的脘腹脹滿。 厚朴9g　生薑9g　半夏9g　甘草6g　人參3g　水煎服。 增補新方 （1）藿香正氣散： 《太平惠民和劑局方》方。有解表化濕，理氣和中的功效。主治外感風寒，內傷濕滯，症見霍亂吐瀉，發熱惡寒，頭痛，胸膈滿悶，脘腹疼痛，舌苔白膩。 大腹皮　白芷　紫蘇　茯苓各30g　半夏曲　白朮　陳皮　厚朴　桔梗各60g　藿香90g　炙甘草75g　共為細末，每次服6g，姜、棗煎湯送服，或作湯劑煎服。 （2）純陽正氣丸： 《北京市中藥成方選集》方。有祛暑散寒，定痛止吐瀉之效。治中暑受寒，吐瀉腹痛，手足厥冷。 藿香　法半夏　青木香　陳皮　公丁香　官桂　炒蒼朮　白朮　茯苓各30g　為細末，花椒15g，煎湯泛為小丸，紅靈丹12g為衣，每服3g，溫開水或薑湯送下，每日2次。 （3）胃苓湯（見痢疾附方） （4）葛根芩連湯： 即葛根黃芩黃連湯，又稱葛根黃連黃芩甘草湯，見痢疾附方。 （5）平胃散（見痢疾附方） （6）保和丸： 《丹溪心法》方。有消食和胃之效。主治一切食積，症見脘腹痞滿脹痛，噯腐吞酸，惡食嘔逆，或大便泄瀉，舌苔厚膩，脈滑。 山楂180g　神曲60g　半夏90g　茯苓90g　陳皮30g　連翹30g　蘿蔔子30g　共為末，水泛為丸，每次服6～9g，溫開水送下。或水煎服，用量按原方1/10即可。 （7）枳實導滯丸（見痢疾附方） （8）痛瀉要方： 《景岳全書》引劉草窗方。有補脾瀉肝之效。主治土虛木乘所致的泄瀉，症見腸鳴腹痛，大便泄瀉，瀉後痛減，舌苔薄白，脈弦緩。 白朮90g　白芍60g　陳皮45g　防風60g　參照原方比例，酌定用量，作湯劑煎服。 （9）參苓白朮散（見水腫附方） （10）附子理中丸（見虛癆附方） （11）補中益氣湯（見中風附方） （12）桃花湯（見痢疾附方）