醫學三字經白話解 · 脹滿蠱脹第十二

（水腫參看） 【原文】 脹為病　辨實虛　脹者，脹之於內也。虛脹誤攻則壞， 實脹誤補則增。 【語譯】 治療脹滿，首先應辨別其虛實。治療虛證脹滿如果用攻邪的方法就會壞事，治療實證脹滿如果用補益的方法就會使病情加重。 【原文】 氣驟滯　七氣疏　七氣湯 （1） 能疏通滯氣。 【語譯】 凡是氣機阻滯導致的脹滿，可用七氣湯來疏通氣滯。 【原文】 滿拒按　七物祛　腹滿拒按，宜《金匱》厚朴七物 湯 （2） ，即桂枝湯、小承氣湯合用，以兩解表里之實邪也。 【語譯】 腹部脹滿而拒按的，可以用《金匱要略》的厚朴七物湯治療，即桂枝湯與小承氣湯合用，來解除表里的實邪。 【原文】 脹閉痛　三物鋤　腹滿而痛，若大便實者，宜《金匱》 厚朴三物湯 （3） ，行氣中兼盪實法，以鋤其病根。 以上言實脹之治法。 【語譯】 腹部脹滿，疼痛，大便閉結的，可以用《金匱要略》的厚朴三物湯以行氣兼祛除留在腹內的積滯，以祛除病根。 以上是脹滿實證的治法。 【原文】 若虛脹　且躊躇① 　仔細診視，勿輕下藥。 【注釋】 ①躊躇：再三考慮。 【語譯】 虛性的脹滿，要仔細診治，不可輕易下藥。 【原文】 中央① 健　四旁如　喻嘉言云：執中央以運四旁，千古格言。 【注釋】 ①中央：指脾胃，土居中央，脾胃屬土，因此以中央代表脾胃。 【語譯】 使脾胃健運，四旁就能通暢自如。正如喻昌（嘉言）所說的「執中央以運四旁」，這是一句千古格言。 【原文】 參竺典① 　大地輿② 【注釋】 ①竺典：指佛經。佛經是從印度傳來的，我國古稱印度為天竺，故將佛經稱為竺典。 ②大地輿（yú）：「大地」即土，能生長萬物；「輿」是乘載的意思。「大地輿」即大地載乘萬物的意思。 【語譯】 印度的佛經也認為土為四大元素（水、地、風、火）之一，可載萬物。 【原文】 單腹脹　實難除　四肢不腫而腹大如鼓。 【語譯】 腹部脹大而四肢不腫的單腹脹，其病根實在難以除去。 【原文】 山風卦① 　指南車② 【注釋】 ①山風卦：《周易》里的一卦，由艮卦與巽卦合成。艮為山，巽為風，故亦名山風卦、蠱卦。陳修園認為，艮代表胃土，巽代表肝木，肝胃本身以及肝胃相互之間關係的不正常，是造成蠱脹的原因。 ②指南車：古代用來指示南北方向的工具。這裡用來比喻指導方針。 【語譯】 「山風卦」所代表的意思，在中醫學中可以比喻為肝脾不和，因此可按照這個原則，治療肝脾不和導致的單腹脹（蠱脹）。 【原文】 易① 中旨② 　費居諸③ 【注釋】 ①易：指《周易》，為古代典籍之一。 ②旨：意義，宗旨，理論。 ③費居諸：耗費時間的意思。《詩經》說：「日居月諸。」居、諸本來是語助詞，後來拿它代表光陰、時間。 【語譯】 《周易》里有關這方面的理論，我們應該花一些時間來仔細研究。 【按語】 要旨 陳念祖認為對脹滿的治療首先應辨別其虛實，實證行氣通滯以祛邪，虛證健運脾胃以扶正。並且認為單腹脹是難治的疾病，可以參照《周易》中山風卦的含義，用調理肝脾的治法來治療。 病名 臌脹多因肝脾受損，疏泄運化失常，氣血交阻而致水氣內停，以腹脹大、皮色蒼黃、脈絡暴露為特徵。古醫籍中又稱單腹脹、臌、蜘蛛蠱等。該病為臨床常見的危重病證，歷代醫家對其防治也十分重視。西醫學的肝硬化、腹腔內腫瘤、結核性腹膜炎等形成的腹水可參照本節治療。 病因病機 酒食不節，嗜酒過度，損傷脾胃，運化失職，酒濕濁氣蘊結中焦，阻滯氣機，肝失條達，氣血郁滯可成臌脹。情志不疏，氣機失於調暢，以致肝氣鬱結，久則氣滯血瘀；肝失疏泄，橫逆乘脾，運化失常，水濕停留，進而壅塞氣機，水濕氣血蘊結，日久不化，浸漸及腎，開闔不利，三髒俱病，可成臌脹。此外，血吸蟲感染、黃疸、積聚等病遷延日久，也可形成臌脹。總之，臌脹與肝、脾、腎關係密切，最終導致氣滯血瘀，水停腹中，水濕不化，虛實夾雜。 治療 本病的病機為本虛標實，故治療時應注意攻補兼施。 氣滯濕阻： 症見腹脹按之不堅，脅下脹滿或疼痛，飲食減少，食後作脹，噯氣不適，小便短少，舌苔白膩，脈弦。治宜疏肝理氣，行濕散滿。如脅下脹滿疼痛較明顯，胸悶氣短，脈弦，屬肝氣鬱滯為主的，可用柴胡疏肝散（1） 。如苔膩微黃，口乾而苦，脈弦數，屬氣鬱化火者，可加牡丹皮、梔子；如頭暈，失眠，舌質紅，脈弦細數，屬氣鬱化熱傷陰者，可加制首烏、枸杞子、女貞子、白芍等滋陰之品；如脅下刺痛不移，面青舌紫，脈弦澀，屬氣滯血瘀者，可加延胡索、莪術、丹參等活血化瘀之品；小便短少，可加茯苓、澤瀉等利水藥物。如食少腹脹甚，小便短少，舌苔膩，質淡體胖，脈弦滑，屬脾虛濕阻者，可用胃苓湯（2） 。如舌苔黃膩，口苦幹而不欲飲，小便短赤，脈弦滑而數，屬濕阻化熱者，可去桂枝，加梔子、茵陳等以清熱燥濕；如精神睏倦，大便溏薄，舌苔白膩，質淡體胖，脈緩，屬寒濕偏重者，可加乾薑、砂仁等以增強溫陽化濕之力。 寒濕困脾： 症見腹大脹滿，按之如囊裹水，甚則顏面微浮，下肢浮腫，脘腹痞脹，得熱稍舒，精神睏倦，怯寒懶動，小便少，大便溏，舌苔白膩，脈緩。治宜溫中健脾，行氣利水，用實脾散（3） 加減。如水濕過重，可加肉桂、豬苓、澤瀉；如氣虛息短者，可酌加黃芪、黨參以補肺脾之氣；如脅腹脹痛，可加鬱金、青皮、砂仁等以理氣寬中。 濕熱蘊結： 症見腹大堅滿，脘腹撐急，煩熱口苦，渴不欲飲，小便赤澀，大便秘結或溏垢，舌邊尖紅，苔黃膩或兼灰黑，脈象弦數，或見面目皮膚發黃。治宜清熱利濕，攻下逐水。可用中滿分消丸（4） 、茵陳蒿湯（5） 、舟車丸（6） 等加減治療。如小便赤澀不利者，可加滑石、蟋蟀粉（另吞服）以行水利竅。如屬濕熱蒙閉心包，神識昏迷者，也屬於危候。若見昏迷前煩躁失眠，狂叫不安，逐漸轉入昏迷者，屬熱入心包，可用安宮牛黃丸（7） 或至寶丹（8） 以清熱開竅。若見昏迷前靜臥嗜睡，語無倫次，轉入昏迷者，屬痰濕蒙閉心包，可用蘇合香丸（9） 以芳香開竅。 肝脾血瘀： 症見腹大堅滿，脈絡怒張，脅腹刺痛，面色黯黑，面頸胸臂有血痣，呈絲紋狀，手掌赤痕，唇色紫褐，口渴，飲水不能下，大便色黑，舌質紫紅或有紫斑，脈細澀或芤。治宜活血化瘀，行氣利水，用調營飲（10） 加減。本方為急則治其標之法。如大便色黑，可加三七、側柏葉等化瘀止血；如脹滿過甚，脈弦數有力，體質尚好者，可暫用舟車丸（6） 、十棗湯（11） 以攻逐水氣，水氣減乃治其瘀，但須注意調補脾胃之氣，不可攻伐太過。 脾腎陽虛： 症見腹大脹滿不舒，夜晚尤甚，面色蒼黃或呈白，脘悶納呆，神倦怯寒，肢冷或下肢浮腫，小便短少不利，舌質胖淡紫，脈沉弦無力。治宜溫補脾腎，化氣行水。用附子理中丸（12） 合五苓散（13） 加減。 肝腎陰虛： 症見腹大脹滿，或見青筋暴露，面色晦暗，唇紫，口燥，心煩，失眠，牙宣出血，或衄血，小便短少，舌質紅絳少津，脈弦細數。治宜滋養肝腎，涼血化瘀。用六味地黃丸（14） 或一貫煎（15） 合膈下逐瘀湯（16） 加減。如內熱口乾，舌絳少津，加玄參、石斛、麥冬以清熱生津；如腹脹嚴重者，加萊菔子、大腹皮以行氣消脹；如兼有潮熱、煩躁、失眠，加銀柴胡、地骨皮、梔子、夜交藤；如小便少，加豬苓、滑石、白茅根；如齒鼻出血，加仙鶴草、白茅根之類以涼血止血；如陰虛陽浮，症見耳鳴，面赤顴紅，加龜甲、鱉甲、牡蠣等以滋陰潛陽。 預後 本病雖屬重症，但如能及早治療，辨證用藥，也可取得較好效果。但由於病機和正邪盛衰之不同，預後亦有差異。一般說氣滯濕阻證，病機主要在肝脾二髒，病程多在早期，正氣未衰，及時治療，預後尚好。久則邪盛正衰，若出現腹大如瓮，脈絡怒張，臍心突起，便如鴨溏，四肢瘦削者，較為難治，預後多屬不良。此外，出現吐血、便血或神識昏迷等危候，病情惡化時，必須注意及時搶救。 康復 本病患者應多臥床休息，腹水較多者可取半臥位。腹水明顯而小便少者，宜忌鹽。寒濕證應忌生冷，陽虛證可予腹部熱敷，適當配合外治法。注意營養，避免飲酒過度。此外，還要注意對病毒性肝炎、黃疸的早期防治；避免與血吸蟲、疫水接觸，避免精神刺激，避免接觸對肝臟有損傷的物質。 病案舉例（十棗湯） 文某之妻，40歲。已連生7胎，此次產後全身水腫已半年，多方醫治無效。診見腹大如鼓，並現青筋，全身水腫，形體消瘦，舌淡神疲，食欲不振，口唾痰涎，溺少便溏，舌苔薄白，脈軟綿無力。治以扶脾化滯、溫陽行水之劑。藥後腹脹稍減，漸思飲食，但病終不除。二診：某夜，患者聞家人夜宵聲，聞其腊味甚香，食之，並連進稀粥兩大碗，食後不能運化，至黎明時延余急診。視之腹脹難忍，坐臥不寧，欲吐不得，欲便不能，喘 息抬肩，呼吸困難，痛苦萬般。其脈滑數，苔白膩。此乃水飲內停，復因暴飲暴食，損傷脾胃所致。非急下得水不可解，乃投以十棗湯。處方：大戟、甘遂、芫花各等份，醋炒研細末，以大棗10枚煎湯沖服1.5g。予2包，每包1.5g，囑其先服1包，如不瀉，半日後再服1包。其夫嫌病重藥輕，竟2包頓與服之。1時許瀉下如注，不能自約，家人驚恐萬狀，急復求治。事已至此，余囑其平臥，置便桶於臀下，慎勿搬動，並以大劑參、芪濃煎頻服，瀉下污物約一便桶，水腫漸消，以調理脾胃之劑收功。［董建華.中國現代名中醫醫案精粹（第2集）.北京：人民衛生出版社，2010：621.］ 【附方】 原書附方 （1）七氣湯（見心腹痛胸痹附方） （2）厚朴七物湯（見心腹痛胸痹附方） （3）厚朴三物湯（見心腹痛胸痹附方） 增補新方 （1）柴胡疏肝散（見心腹痛胸痹附方） （2）胃苓湯（見痢疾附方） （3）實脾散（見水腫附方） （4）中滿分消丸： 《蘭室秘藏》方。有清熱利濕，行氣消脹之效。主治中滿熱脹，臌脹，氣脹，水脹。 白朮　人參　炙甘草　豬苓　薑黃各3g　茯苓　乾薑　砂仁各6g　澤瀉　橘皮各9g　炒知母12g　炒黃芩36g　炒黃連　半夏　炒枳實各15g　姜厚朴30g　為細末，湯浸蒸餅為丸，梧桐子大，每服百丸。 （5）茵陳蒿湯： 《傷寒論》方。有清熱，利濕，退黃之效。主治濕熱黃疸，一身面目俱黃，黃色鮮明如橘。 茵陳30g　梔子15g　大黃15g　水煎服。 （6）舟車丸： 《景岳全書》方。有行氣逐水之效。主治水熱內壅，氣機阻滯，症見水腫，口渴，氣粗，腹堅，大小便秘，脈沉數有力。 黑丑120g　甘遂　芫花　大戟各30g　大黃60g　青皮　陳皮　木香　檳榔各15g　輕粉3g　研末為丸，每次服3～6g，每日1次，清晨空腹溫開水送下。 （7）安宮牛黃丸（見中風附方） （8）至寶丹（見中風附方） （9）蘇合香丸（見中風附方） （10）調營飲：《證治準繩》方。 莪術　川芎　當歸　延胡索　赤芍　瞿麥　大黃　檳榔　陳皮　大腹皮　葶藶子　赤茯苓　桑白皮　細辛　官桂　炙甘草　姜　棗　白芷 （11）十棗湯（見心腹痛胸痹附方） （12）附子理中丸（見虛癆附方） （13）五苓散（見虛癆附方） （14）六味地黃丸（見虛癆附方） （15）一貫煎： 《柳州醫話》方。有滋陰疏肝之效。主治肝腎陰虛，血燥氣鬱，症見胸脘脅痛，吞酸吐苦，咽干口燥，舌紅少津，脈細弱或虛弦，疝氣瘕聚等。 北沙參10g　麥冬10g　當歸身10g　生地黃30g　枸杞子12g　川楝子5g　水煎服。 （16）膈下逐瘀湯： 《醫林改錯》方。有活血祛瘀，行氣止痛之效。主治瘀血在膈下，形成積塊，或小兒痞塊，或肚腹疼痛，痛處不移；或臥則腹墜似有物等。 五靈脂9g　當歸9g　川芎6g　桃仁9g　牡丹皮6g　赤芍6g　烏藥6g　延胡索3g　甘草9g　香附3g　紅花9g　枳殼5g　水煎服。