醫學三字經白話解 · 水腫第十一

【原文】 水腫病　有陰陽　腫，皮膚腫大。初起目下有形如臥 蠶，後漸及於一身，按之即起為水腫，按之陷而不起為氣腫。景岳以即起為氣，不起為水，究之氣行水即行，水滯氣亦滯，可以分可以不必分也。只以陰水、陽水為分別。 【語譯】 水腫病是指皮膚腫大，初起時眼下浮腫，好像有蠶臥在那裡，以後漸腫到全身。凡用手按之，立即恢復原狀的叫做水腫；按之下陷而不起復的，叫做氣腫。張介賓（景岳）常分為氣腫和水腫。而氣行水亦行，氣滯水亦滯，二者常相伴而生，因此水腫和氣腫可以分開，也可以不作區分。可以只把水腫病分為陰證和陽證。 【原文】 便清利　陰水殃　小便自利、口不渴屬寒，名為陰水。 【語譯】 若小便暢利，口不渴，屬於寒證，稱為陰水。 【原文】 便短縮　陽水傷　小便短縮、口渴屬熱，名為陽水。 【語譯】 若小便短少，口渴，屬於熱證，稱為陽水。 【原文】 五皮飲（1） 　元化① 方　以皮治皮，不傷中氣。方出華元化《中藏經》。 【注釋】 ①元化：即華佗，漢代名醫。 【語譯】 五皮飲是華佗《中藏經》所載的處方，用藥材的外皮治療皮膚疾病，不易損傷中氣。 【原文】 陽水盛　加通防　五皮飲加木通、防己、赤小豆之類。 【語譯】 治療陽水，可用五皮飲加木通、防己、赤小豆之類以利水消腫。 【原文】 陰水盛　加桂姜　五皮飲加乾薑、肉桂、附子之類。 【語譯】 治療陰水，可用五皮飲加乾薑、肉桂、附子溫陽化氣，行水消腫。 【原文】 知實腫　蘿枳商　知者，真知其病情，而無兩可之見。 壯年腫病驟起脈實者，加蘿蔔子、枳實之類。 【語譯】 如果診斷為實性的水腫，即患者多為年輕體壯之人，發病急驟，脈搏有力的，多由水濕壅盛所致。可以在五皮飲中加入蘿蔔子、枳實之類以行氣利水消腫。 【原文】 知虛腫　參術良　老弱病久，腫漸成，脈虛者，加人參、白朮之類。 【語譯】 如果診斷為虛性的水腫，即患者多為年老體弱之人，發病緩慢，病程纏綿日久，脈搏虛軟無力的，多由脾腎陽虛所致。可加入人參、白朮之類，以益氣健脾消腫。 【原文】 兼喘促　真武湯（2） 　腫甚、小便不利、氣喘、尺脈虛者，宜真武湯暖土行水。間用桂苓甘術湯 （3） 化太陽之氣，守服十餘劑。繼用導水茯苓湯 （4） 二劑愈。今人只重加味腎氣丸 （5） ，而不知其補助陰氣，反益水邪，不可輕服也。 【語譯】 倘若水腫嚴重，小便不利，兼見氣喘，尺脈虛弱的症狀，則須用真武湯溫陽利水。其間也可以用桂苓甘術湯溫化水飲，連續服用十多劑。接著再服導水茯苓湯二劑就可痊癒。而對於加味腎氣丸，容易補助陰氣，反而加重水邪積聚，不能輕易服用。 【原文】 從俗好　別低昂　以上諸法，皆從俗也。然從俗中而 不逾先民之矩矱，亦可以救人。 【語譯】 以上都是通行的治法，雖然只是治療水腫病的一般法則，但也是可以治病救人的。然而與《金匱要略》里所講的理論和方劑比較一下，就能分別出高低來了。 【原文】 五水辨　金匱詳　病有從外感而成者名風水 ① 。病從外 感而成，其邪已滲入於皮，不在表而在里者名皮水 ② 。病有不因於風，由三陰結而成水者名正水 ③ 。病有陰邪多而沉於下者名石水 ④ 。病有因風因水傷心鬱熱名黃汗 ⑤ 。《金匱》最詳，熟讀全書，自得其旨，否則魯莽誤事耳。藥方中精義頗詳，宜細玩之。 【注釋】 ①風水：病名，水腫病之一，《金匱要略•水氣病脈證並治》記載：「風水，脈浮身重，汗出惡風者，防己黃芪湯主之。」 ②皮水：病名，水腫病之一，《金匱要略•水氣病脈證並治》記載：「皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動者，防己茯苓湯主之。」 ③正水：病名，水腫病之一，《金匱要略•水氣病脈證並治》記載：「正水，其脈沉遲，外證自喘。」 ④石水：病名，水腫病之一，《金匱要略•水氣病脈證並治》記載：「石水，其脈自沉，外證腹滿不喘。」 ⑤黃汗：病名。《金匱要略•水氣病脈證並治》記載：「黃汗之為病，身體腫，發熱，汗出而渴，狀如風水，汗沾衣，色正黃如柏汁，脈自沉……」 【語譯】 《金匱要略》把水腫病分為五種詳細論述，即風水、皮水、正水、石水、黃汗。其中因外感風邪而成的水腫稱風水。水氣入里滲於四肢皮膚，不在肌表的稱為皮水。肺、脾、腎三髒氣化失常導致的水腫稱正水。陰寒水氣凝結下沉導致的水腫稱為石水。因感受風邪，加之水濕內郁，壅遏營衛，或脾胃濕熱郁伏所引起的病稱黃汗。因此應熟讀《金匱要略》全書，領會其中的要領，不然就會容易魯莽誤事。 【原文】 補天手① 　十二方　越婢湯 （6） 、防己茯苓湯 （7） 、越婢 加白朮湯 （8） 、甘草麻黃湯 （9） 、麻黃附子湯 （10） 、杏子湯 （11） 、蒲灰散 （12） 、芪芍桂酒湯 （13） 、桂枝加黃芪湯 （14） 、桂甘姜棗麻辛附子湯 （15） 、枳術湯 （16） 、附方《外台》防己黃芪湯 （17） 。 【注釋】 ①補天手：古代傳說女媧煉五色石以補天，這裡用來比喻《金匱要略》中所列的處方具有極好的療效。 【語譯】 有12首具有很好療效的治療水腫的處方，即《金匱要略•水氣病脈證並治》中所載的12首方子：越婢湯、防己茯苓湯、越婢加術湯、甘草麻黃湯、麻黃附子湯、杏子湯、蒲灰散、芪芍桂酒湯、桂枝加黃芪湯、桂枝去芍藥加麻黃細辛附子湯、枳術湯，以及附方《外台秘要》的防己黃芪湯。 【原文】 肩斯道① 　勿炎涼② 　群言淆亂衷於聖，以斯道為己任，勿與世為浮沉，余有厚望焉。 【注釋】 ①肩斯道：「肩」是擔負；「斯道」在這裡指醫療學術。 ②炎涼：指熱和冷，在這裡比喻一個人沒有正確的見解，只是跟著他人跑。 【語譯】 凡是肩負救死扶傷責任的醫生們，不要聽信世俗的醫理，而擾亂了醫聖仲景的主張，只知用一般通用的治標方劑，而把《金匱要略》中記載的這些經驗良方給忽視了。 【按語】 要旨 陳念祖將水腫按臨床表現分為陰水與陽水，並指出相應的治療方劑。此外，對於水腫還強調根據虛實的不同，採用不同的治療方法，如實證以枳實之類行氣利水消腫為主，虛證以白朮之類益氣健脾消腫為主。同時指出兼喘促的水腫重證用真武湯治療，以溫陽利水。並指出《金匱要略》將水腫分為5種，詳細列出了《金匱要略》中治療水腫的12首常用處方。在本篇，陳念祖雖然區分了陰水、陽水，但沒有分別對其做進一步的分型論治。 病名 水腫是指體內水液瀦留，泛溢肌膚，引起眼瞼、頭面、四肢、腹背甚至全身浮腫，嚴重者還可伴有胸水、腹水等。西醫學的急性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎、腎病綜合徵、充血性心力衰竭、內分泌失調以及營養障礙等疾病所引起的水腫，可參照本病治療。 病因病機 本病的發生與肺、脾、腎三髒關係密切。凡風邪外襲、飲食勞倦、濕毒浸淫、濕熱內盛、房勞過度、內傷腎元，均可導致肺不通調，脾失轉輸，腎失開闔，膀胱氣化無權，三焦水道失暢，水液停聚，泛溢肌膚而發為水腫。 治療 水腫的治療仍以陰陽為綱，凡感受風邪、水氣、濕毒、濕熱諸邪，見表、熱、實證者，多按陽水論治。凡飲食勞倦，房勞過度，損傷正氣，見里、虛、寒證者，多從陰水論治。但陰水、陽水並非一成不變，而是可以相互轉化的。如陽水遷延不退，致正氣日衰，水邪日盛，可轉為陰水；若陰水復感外邪，水腫增劇，又當急則治標，從陽水論治。 陽水 風水泛溢： 症見眼瞼浮腫，繼則四肢及全身皆腫，來勢迅速，多有惡寒發熱，肢節酸楚，小便不利等症。偏於風熱者，伴咽喉紅腫疼痛，舌質紅，脈浮滑數。偏於風寒者，兼惡寒，咳喘，舌苔薄白，脈浮滑或緊。如水腫較重亦可見沉脈。治宜散風清熱，宣肺行水，用越婢加術湯加減。可酌加浮萍、澤瀉、茯苓以助宣肺利水消腫。若咽喉腫痛，可加板藍根、桔梗、連翹以清咽散結解毒；若熱重尿少，可加鮮茅根清熱利尿；若屬風寒偏盛，去石膏，加紫蘇葉、防風、桂枝以助麻黃辛溫解表之力；若見咳喘較甚者，可加前胡、杏仁降氣止咳；若見汗出惡風，衛陽已虛者，用防己黃芪湯加減，以助衛行水。若表證漸解，身重而水腫不退者，按水濕浸漬型治療。 濕毒浸淫： 症見眼瞼浮腫，延及全身，小便不利，身發瘡痍，甚者潰爛，惡風發熱，舌質紅，苔薄黃，脈浮數或滑數。治宜宣肺解毒，利濕消腫，用麻黃連翹赤小豆湯（1） 合五味消毒飲（2） 。若膿毒甚者，當重用蒲公英、紫花地丁；若濕盛而糜爛者，加苦參、土茯苓；若風盛而瘙癢者，加白鮮皮、地膚子；若血熱而紅腫，加牡丹皮、赤芍；若大便不通，加大黃、芒硝。 水濕浸漬： 症見全身水腫，按之沒指，小便短少，身體困重，胸悶，納呆，泛惡，苔白膩，脈沉緩，起病緩慢，病程較長。治宜健脾化濕，通陽利水，用五皮散合胃苓湯（3） 。若腫甚而喘者，加麻黃、杏仁、葶藶子宣肺瀉水平喘。 濕熱壅盛： 症見遍體浮腫，皮膚繃急光亮，胸脘痞悶，煩熱口渴，小便短赤，或大便乾結，苔黃膩，脈沉數或濡數。治宜分利水濕，用疏鑿飲子（4） 加減。若腹滿不減，大便不通者，配合己椒藶黃丸（5） 以助攻瀉之力，使水從大便而泄。若腫勢嚴重，兼見氣粗喘滿，倚息不得臥，脈弦有力者，為水在胸中，上迫於肺，肺氣不降，宜瀉肺行水，用五苓散（6） 合葶藶大棗瀉肺湯（7） 以瀉胸中之水。若濕熱之邪，下注膀胱，傷及血絡，見尿痛、尿血者，酌加涼血止血藥，如大小薊、白茅根等。 陰水 脾陽虛衰： 症見身腫，腰以下為甚，按之凹陷不易恢復，脘腹脹悶，納少，便溏，面色萎黃，神倦肢冷，小便短少，舌質淡，苔白膩或白滑，脈沉緩或沉弱。治宜溫運脾陽，利水化濕，用實脾散（8） 加減。若由於長期的飲食失調，脾胃虛弱，精微不化而見面色萎黃，遍體浮腫，晨起頭面腫甚，動則下肢腫脹，能食而疲乏無力，大便如常或溏，小便反多，苔薄膩，脈軟弱者，由脾氣虛弱，氣失舒展，不能運化水濕所致。宜健脾化濕，可用參苓白朮散（9） 加減。或加桂枝、黃芪益氣通陽，或加補骨脂、附子溫陽以加強氣化。並適當注意營養，可用黃豆、花生佐餐，作為輔助治療。 腎氣衰微： 症見面浮身腫，腰以下尤甚，按之凹陷不起，心悸，氣促，腰部冷痛酸重，尿量減少或增多，四肢厥冷，怯寒神疲，面色灰滯或白，舌質淡胖，苔白，脈沉細或沉遲無力。治宜溫腎助陽，化氣行水，用濟生腎氣丸合真武湯。如病勢纏綿，反覆不愈，正氣日衰，復感外邪，症見發熱惡寒，腫勢增劇，小便短少，當以風水論治，但應顧及正氣虛衰不可過用表藥，以越婢湯為主，加黨參、菟絲子等補氣溫腎之藥，扶正與祛邪並用。病至後期，因腎陽久衰，陽損及陰，可導致腎陰虧虛，又可出現腎陰虛為主的病證，症見水腫反覆發作，精神疲憊，腰酸遺精，口咽乾燥，五心煩熱，舌紅，脈細弱等，宜滋補腎陰為主，兼利水濕，但滋陰不宜過於涼膩，以防匡助水邪，傷害陽氣，用左歸丸（10） 加澤瀉、茯苓、冬葵子等。尚有腎陰久虧，水不涵木，肝腎陰虛，肝陽上亢，上盛下虛的複雜病情，症見面色潮紅，頭暈頭痛，心悸失眠，腰酸遺精，步履飄浮無力，或肢體微顫等，宜育陰潛陽，可用左歸丸（10） 加介類重鎮潛陽之品，如珍珠母、龍骨、牡蠣、鱉甲、桑寄生等。若腎氣虛極，中陽衰敗，濁陰不降而見神倦欲睡，泛惡，甚至口有尿味，病情嚴重，宜附子合制大黃、黃連、半夏以解毒降濁。 預後 凡病起不久，或由於營養障礙引起的浮腫，只要及時治療，預後較好。若病起日久，反覆發作，正虛邪戀，則纏綿難愈。如腫勢較甚，見唇黑，缺盆平，臍突，足下平，背平或見心悸，唇紺，氣急喘促，不能平臥，甚至尿閉，下血，均屬病情危重。如久病，正氣衰竭，濁邪上泛，肝風內動，預後多不良，應密切觀察病情變化。 康復 水腫初起應吃無鹽飲食。腫勢漸退後，逐步改為低鹽飲食，最後恢復普通飲食。忌食辛辣、菸酒等刺激性物品。若因營養障礙者，飲食稍淡即可，不必過於強調忌鹽。此外，尚需注意起居有時，預防感冒，不宜過度疲勞，尤應節制房事，以防損傷真元。 病案舉例（防己黃芪湯加茯苓） 王某，女，41歲，營業員。常年久立，雙下肢水腫，尤以左腿為重，按凹陷不起，兩腿酸沉無力，小便頻數量少。查尿常規（-）。伴有自汗、短氣、疲乏、帶下量多。患者 白虛浮，神色萎靡。舌胖大，苔白潤，脈浮無力。診為氣虛夾濕，水濕客於肌腠。當益氣固表，利水消腫，治用防己黃芪湯加茯苓。處方：黃芪30g，防己15g，白朮20g，茯苓30g，炙甘草10g，生薑3片，大棗4枚。服藥十四劑，下肢水腫明顯消退，氣力有增。擬上方加黨參10g，又進七劑，水腫全消，亦不乏力。舌脈如常，病癒。（陳明，劉燕華，李方.劉渡舟驗案精選.北京：學苑出版社，2007：110-111.） 【附方】 原書附方 （1）五皮飲： 《太平惠民和劑局方》方。有健脾化濕，理氣消腫之功。主治頭面肢體浮腫，腹部脹滿，上氣喘急，小便不利等。 大腹皮（酒洗）　桑白皮（生）各12g　茯苓皮10g　陳皮9g　生薑皮3g　水煎服。 （2）真武湯（見心腹痛胸痹附方） （3）桂苓甘術湯： 即苓桂術甘湯，見氣喘附方。 （4）導水茯苓湯： 《普濟方》引《德生堂方》。治水腫，頭面、手足、遍身腫如爛瓜之狀，按而塌陷。胸腹喘滿，不能轉側安睡，飲食不下。小便秘澀，溺出如割，或如黑豆汁而絕少。服喘嗽氣逆諸藥不效者，用此即漸利而愈。 澤瀉　赤茯苓　麥門冬　白朮各60g　桑白皮　紫蘇　檳榔　木瓜各30g　大腹皮　陳皮　砂仁　木香各22.5g　每服30～60g，水二杯，燈草三十根，煎八分，食遠服。如病重者可用藥60g，又加麥冬及燈草15g，以水一斗，於砂鍋內熬至一大碗。再下小鍋內，煎至一盅。五更空心服。 （5）加味腎氣丸： 《濟生方》方，又名濟生腎氣九、資生腎氣丸。有補腎溫陽，利水退腫之效。治腎虛腰重，腳腫，小便不利。 炮附子二個　茯苓　澤瀉　山茱萸　炒山藥　車前子（酒蒸）　牡丹皮各30g　官桂　川牛膝（酒浸）　熟地黃各15g　為細末，煉蜜為丸，梧桐子大，每服七十丸，空腹米飲送下。 （6）越婢湯： 《金匱要略》方。有宣肺清熱，疏散水濕之效。主治風水惡風，一身面目悉腫，微熱汗出，脈浮。 麻黃6g　石膏30g　甘草6g　生薑3片　大棗5枚　水煎服。惡風者，加附子3g；風水，加白朮6g。 （7）防己茯苓湯： 《金匱要略》方。有益氣通陽利水之功。主治皮水，症見四肢浮腫，按之沒指，腹脹如鼓，小便不利，不惡風，脈浮者。 防己9g　桂枝9g　黃芪9g　茯苓18g　炙甘草3g　水煎服。 （8）越婢加白朮湯： 《金匱要略》方。治里水，一身面目黃腫，小便不利，脈沉。 處方組成即越婢湯加白朮12g。 （9）甘草麻黃湯： 《金匱要略》方。治里水，面目黃腫，小便不利，脈沉。 甘草12g　麻黃6g　水2杯，先煮麻黃至1.5杯，去沫，入甘草，煮七分服。 （10）麻黃附子湯： 《金匱要略》方。治少陰虛寒，身面浮腫，小便不利，脈沉小者。 麻黃9g　炙甘草6g　附子3g　水煎服。 （11）杏子湯： 《金匱要略》方。原文指出方未見，疑是麻黃杏仁甘草石膏湯。 （12）蒲灰散： 《金匱要略》方。治下焦濕熱小便不利；或因下焦濕熱，水濕外盛，阻遏陽氣而致皮水肢厥。 蒲灰250g　滑石500g　為末，飲服6g，日3服。 （13）芪芍桂酒湯： 《金匱要略》方。有調和營衛，祛散水濕之效。治黃汗，身體腫，發熱汗出而渴，狀如風水，汗出沾衣色正黃，如黃柏汁，脈沉。 黃芪15g　芍藥　桂枝各9g　苦酒1.5杯　水煎服。 （14）桂枝加黃芪湯： 《金匱要略》方。有調和營衛，益氣利水的作用。主治黃汗，兩脛自冷，腰以上有汗，腰髖弛痛，如有物在皮狀，甚則不能食，身疼重，煩躁，小便不利，及黃疸脈浮有表虛症狀者。 桂枝　芍藥　生薑各9g　甘草（炙）　黃芪各6g　大棗4枚　水煎服。 （15）桂甘姜棗麻辛附子湯： 即桂枝去芍藥加麻黃細辛附子湯，《金匱要略》方。有助陽化氣行水之效。治心下堅大如盤，邊如旋杯，水飲所作。 桂枝　生薑各9g　甘草　麻黃　細辛各6g　大棗4枚　附子3g　水煎服。 （16）枳術湯： 《金匱要略》方。有行氣導滯，燥濕健脾之功。主治水飲停滯於胃，症見心下堅，大如盤，按之外堅內虛。 枳實6g　白朮12g　水煎服。 （17）防己黃芪湯： 《金匱要略》方。有益氣健脾，利水消腫之效。主治風水，症見汗出惡風，身重浮腫，小便不利，脈浮，及濕痹肢體重著麻木者。 防己6g　炙甘草5g　白朮6g　黃芪9g　生薑4片　大棗1枚　水煎服。 增補新方 （1）麻黃連翹赤小豆湯： 《傷寒論》方。有解表、清熱、利濕之效。主治傷寒瘀熱在里，小便不利，身發黃者。 麻黃6g　連翹6g　杏仁40個　赤小豆一升　大棗12枚　生梓白皮一升　生薑6g　炙甘草6g　水煎服。 （2）五味消毒飲： 《醫宗金鑒》方。有清熱解毒，消散疔瘡之效。主治火毒結聚的癰瘡癤腫。 金銀花20g　野菊花15g　蒲公英15g　紫花地丁15g　紫背天葵子15g　水煎服，加酒一二匙和服。 （3）胃苓湯（見痢疾附方） （4）疏鑿飲子： 《濟生方》方。有瀉下逐水，疏風發表之效。主治水濕壅盛，症見遍身水腫，喘呼口渴，二便不利。 澤瀉12g　赤小豆15g　商陸6g　羌活9g　大腹皮15g　椒目9g　木通12g　秦艽9g　檳榔9g　茯苓皮30g　水煎服。 （5）己椒藶黃丸： 《金匱要略》方，又稱防己椒目葶藶大黃丸。有攻逐水飲，利水通便之效。治水飲停聚，水走腸間，轆轆有聲，腹滿便秘，小便不利，口舌乾燥，脈沉弦。 防己　椒目　葶藶子　大黃各30g　為末，煉蜜為丸，梧桐子大，每天服3次。 （6）五苓散（見虛癆附方） （7）葶藶大棗瀉肺湯（見氣喘附方） （8）實脾散： 《重訂嚴氏濟生方》方。有溫陽健脾，行氣利水之效。主治陽虛水腫，症見下半身水腫嚴重，手足不溫，口不渴，胸腹脹滿，大便溏薄，舌苔厚膩，脈沉遲等。 厚朴6g　白朮6g　木瓜6g　木香6g　草果仁6g　大腹子6g　附子6g　茯苓6g　乾薑6g　炙甘草3g　加生薑5片，大棗1枚，水煎服。 （9）參苓白朮散： 《太平惠民和劑局方》方。有益氣健脾，滲濕止瀉之效。主治脾胃虛弱導致的泄瀉，症見食少，便溏，或泄瀉，或嘔吐，四肢無力，形體消瘦，胸脘悶脹，面色萎黃，舌質淡紅，舌苔白，脈細緩或虛緩。 蓮子肉500g　薏苡仁500g　砂仁500g　桔梗500g　白扁豆750g　茯苓1000g　人參1000g　甘草1000g　白朮1000g　山藥1000g　作湯劑煎服，用量按原方比例酌情增減。 （10）左歸丸（見虛癆附方）