醫學三字經白話解 · 痢　疾　第　六

【原文】 濕熱① 傷　赤白痢　王損庵論痢，專主濕熱。其症里急後重 ② ，腹痛欲便不便，膿血穢濁，或白或赤，或赤白相半。 【注釋】 ①濕熱：由濕和熱兩種邪氣混雜而成的致病因素。 ②里急後重：症狀名，出《難經•五十七難》。其表現為腹痛窘迫，時時欲瀉，肛門重墜，便出不爽。為痢疾主症之一。 【語譯】 王肯堂認為痢疾主要由濕熱引發，主要表現為腹痛，里急後重，便下不爽，大便夾雜有膿血穢濁之物，顏色或白或赤，或赤白相間。 【原文】 熱勝濕　赤痢① 漬② 　胃為多氣多血之海。熱，陽邪也，熱勝於濕，則傷胃之血分而為赤痢。 【注釋】 ①赤痢：以瀉下物呈血樣紅色為特徵的痢疾，亦稱為血痢或熱毒血痢。 ②漬：浸漚，釀成。 【語譯】 胃為多氣多血的器官，熱為陽邪，濕熱侵襲腸胃時，如果熱邪勝過濕邪，則損傷胃腸血分，就釀成赤痢。 【原文】 濕勝熱　白痢墜① 　濕，陰邪也。濕勝於熱，則傷胃之 氣分而為白痢。赤白相半，則為氣血兩傷。 【注釋】 ①墜：下落。 【語譯】 濕為陰邪，濕熱侵襲腸胃時，如果濕邪勝過熱邪，則損傷胃腸氣分，就發為白痢。如瀉下物赤白相間，則為胃腸氣血兩傷的表現。 【原文】 調行箴① 　須切記　行血，則膿血自愈。調氣，則後重 自除。此四句為治初痢之格言，須切記之。 【注釋】 ①箴：勸告，勸誡。 【語譯】 治療痢疾的基本原則就是調氣行血，行血可消除血液的凝滯，修復損傷的腸絡，則膿血自然可以痊癒；調氣即調理腸胃之氣滯，以消除里急後重的症狀。這是治療痢疾初發的格言，一定要牢牢記住。 【原文】 芍藥湯（1） 　熱盛餌① 　芍藥湯調氣行血，雖為初痢之總方，究竟宜於熱症。 【注釋】 ①餌：食物的總稱，這裡作服用解。 【語譯】 對於熱偏盛的痢疾，可以服用芍藥湯行氣調血來治療。 【原文】 平胃加　寒濕① 試　寒濕瀉痢初起者，以平胃散 （2） 加 乾薑、澤瀉、豬苓、木香治之。久而不愈，送下香連丸 （3） 。 【注釋】 ①寒濕：寒和濕兩種致病因素。由於這兩種因素混雜引起的病證，則稱為寒濕證。平素腸胃虛寒的患者，得了痢疾以後，往往出現寒濕證。 【語譯】 對於寒濕痢疾初起，可以用平胃散加乾薑溫中散寒，澤瀉、豬苓利小便實大便，木香行氣消滯來治療。久而不愈者，用香連丸化濕、行氣、止痢。 【原文】 熱不休　死不治　方書云：痢症發熱不休者，不治。 【語譯】 痢疾見發熱不止的情況時，多屬於重症，不易醫治。 【原文】 痢門方① 　皆所忌　凡痢症初起即發熱，非肌表有邪， 即經絡不和，溫散而調營衛，外邪一解，痢亦松去。若概以為熱，開手即用痢門套方，多有陷入變劇者。 【注釋】 ①痢門方：治療痢疾的一般常用方劑。 【語譯】 痢疾初起有發熱等症狀時，或是肌表有邪，或是經絡不和，這時宜應用辛溫發散、調和營衛的方法治療。外邪一解，痢疾也就治癒了。如果一概以為是熱證，開始就使用治療痢疾的常用方劑，往往使病邪不能外出，反而內陷。因此，這時所有治療痢疾的方劑，都必須忌用。 【原文】 桂葛① 投　鼓邪出　時醫有發汗之戒，以其無外證而妄汗之也。若頭痛、發熱、惡寒，有汗宜用桂枝湯 （4） 法，無汗宜用葛根湯 （5） 法，鼓邪外出，然後治其痢。 【注釋】 ①桂葛：指桂枝湯和葛根湯。 【語譯】 時下的醫生治療痢疾有發汗的禁忌，認為痢疾沒有表證就不宜妄用汗法。若出現頭痛、發熱、惡寒、有汗的症狀，宜用桂枝湯；無汗者宜用葛根湯，鼓動邪氣外出，然後再治療痢疾。 【原文】 外疏通　內暢遂① 　此二句是解所以發汗之故也。張飛疇 ② 云：當歸四逆湯 （6） 治痢極效。若發熱而嘔者，小柴胡湯 （7） 、葛根黃連黃芩甘草湯 （8） 。口渴下重者，白頭翁湯 （9） 如神。 【注釋】 ①暢遂：暢通無阻。 ②張飛疇：即張倬，清代醫家，為名醫張璐的次子。撰有《傷寒兼證析義》等書。 【語譯】 「外疏通，內暢遂」是對使用發汗法治療痢疾的解釋。張倬（飛疇）曾說過，當歸四逆湯治療痢疾效果極佳。若見發熱、嘔吐者，可以用小柴胡湯和解少陽、葛根黃連黃芩甘草湯解表清熱。口渴、瀉下嚴重者，用白頭翁湯清熱解毒，涼血止痢。如此對外疏通，則體內之邪外出暢通無阻。 【原文】 嘉言書　獨得秘　喻嘉言《醫門法律》中，議論甚見透徹。 【語譯】 喻昌（嘉言）所著的《醫門法律》，對於痢疾的治療論述得很透徹。 【原文】 寓意① 存　補金匱　喻嘉言《寓意草》中，如麻黃附子 細辛湯 （10） 及人參敗毒散 （11） 等案，卻能補《金匱》所未及。 【注釋】 ①寓意：指《寓意草》，是喻昌（嘉言）臨床經驗的記錄。書中載有喻昌使用人參敗毒散等解表方劑治療痢疾的經驗。 【語譯】 在喻昌著的《寓意草》里，記載了治療痢疾的經驗，如麻黃附子細辛湯、人參敗毒散等醫案，在一定程度上補充了《金匱要略》對痢疾治法的不足。 【按語】 要旨 陳念祖根據下痢的顏色，將痢疾分為濕熱痢和寒濕痢，濕熱者赤多白少，寒濕者白多赤少。提出治療痢疾的基本原則為調氣行血。濕熱者用芍藥湯治療，寒濕者用平胃散治療。並指出痢疾危候，即見發熱不止。此時所有治療痢疾的方劑，都必須禁用。可以用桂枝湯或葛根湯以鼓動邪氣外出，然後再治療痢疾。 病名 痢疾是常見的腸道傳染病之一，因外感時邪疫毒，內傷飲食而致邪蘊腸腑，氣血壅滯，傳導失司，導致以腹痛腹瀉，里急後重，排赤白膿血便為主要臨床表現的疾病。西醫學的細菌性痢疾、阿米巴痢疾、潰瘍性結腸炎均可參照本節治療。 病因病機 痢疾多發於夏秋季節，主要與外受濕熱、疫毒之氣，內傷飲食生冷，損傷脾胃與腸腑而成。濕熱、疫毒、飲食壅塞腸中，與氣血相搏結，使腸道傳導失司，腸絡受傷，氣血凝滯，腐敗化為膿血而痢下赤白；氣機阻滯，腑氣不通而致腹痛，里急後重。如痢疾遷延，正虛邪戀，或治療不當，收澀太早，關門留寇，則成久痢或時發時止的休息痢；痢久不愈或反覆發作，不但損傷脾胃而且影響及腎，導致脾腎虧虛，形成下痢不止。 治療 痢疾的辨證宜分清寒熱虛實，一般急發者多實，久發者多虛。實證又有濕熱痢與寒濕痢之分。疫毒痢來勢尤其急驟，病情嚴重，需及早治療。虛證又有陰虛痢和虛寒痢之分。治療痢疾的總體原則是，熱痢清之，寒痢溫之，寒熱交錯者清溫並用。初發多見實證宜通之，久發多見虛證宜補之，虛實夾雜者通補兼施。赤多重用血藥，白多重用氣藥。始終宜明確掌握祛邪與扶正的辯證關係，照顧胃氣為本。 濕熱痢： 症見腹痛，里急後重，痢下赤白膿血，黏稠如膠凍，腥臭，肛門灼熱，小便短赤，舌苔黃膩，脈滑數。治宜清熱解毒，調氣行氣。用芍藥湯加減。若痢疾初，發熱惡寒，頭身重痛，見表證者，可用解表法，用活人敗毒散（1） 治療；若身熱汗出，脈象急促，表邪未解而里熱已盛者，則用葛根芩連湯以解表清里；若表證已減，痢猶未止者，可加香連丸以調氣清熱；若夾食滯，痢下不爽，腹痛拒按，苔膩脈滑者，濕偏重可加用木香檳榔丸（2） ，熱偏重可加用枳實導滯丸（3） 以行氣導滯，破積泄熱；若痢下赤多白少，或純下赤凍，肛門灼熱，口渴引飲，苔黃脈數者，可用白頭翁湯以清熱解毒；若血熱瘀阻，腹痛較甚者，可加地榆、桃仁、赤芍、丹皮等以涼血化瘀。 疫毒痢： 症見發病急驟，痢下鮮紫膿血，腹痛劇烈，里急後重較濕熱痢為甚，或壯熱口渴，頭痛煩躁，甚則神昏痙厥，舌質紅絳，苔黃燥，脈滑數。治宜清熱涼血解毒，用白頭翁湯加減。 寒濕痢： 症見痢下赤白黏凍，白多赤少，或純為白凍，伴有腹痛，里急後重，飲食乏味，胃脘飽悶，頭重身困，舌質淡，苔白膩，脈濡緩。治宜溫化寒濕，用胃苓湯（4） 加減。 陰虛痢： 症見痢下赤白膿血，或下鮮血黏稠，臍腹灼痛，虛則努責，食少，心煩口乾，舌質紅絳少苔，或舌光乏津，脈細數。治宜養陰清腸，用駐車丸（5） 加減。 虛寒痢： 症見下痢稀薄，帶有白凍，甚則滑脫不禁，或腹部隱痛，食少神疲，四肢不溫，腰酸怕冷，舌淡苔薄白，脈沉細而弱。治宜溫補脾腎，收澀固脫，用桃花湯（6） 或真人養臟湯（7） 加減。 休息痢： 症見下痢時發時止，日久難愈，飲食減少，倦怠怕冷，嗜臥，腹痛，里急後重，大便夾有黏液或見赤色，舌質淡苔膩，脈濡軟或虛數。治宜溫中清腸，調氣化滯，用連理湯（8） 加減。 預後 關於痢疾的預後，一般來說，能食者輕，不能食者重；有糞者輕，無糞者重；氣短、嘔逆、唇如塗朱，發熱不休，口糜者重；痢色如魚腦、豬肝、赤豆汁或下痢純血，或如屋漏水，均屬危重之候。然亦當全面觀察，脈證合參，不可一概而論。 康復 飲食的宜忌與治療的配合，對於痢疾的康復至關重要。患者宜進清淡、易消化的食物，並注意寒溫適中，禁食葷腥油膩之品。濕熱證可適當進食赤小豆、馬齒莧等，寒濕證可進食生薑、乾薑、肉豆蔻、高良姜等。痢疾久而不愈或時發時止者，平時可適當服用健脾和胃、補益氣血的食品，如山藥、白扁豆、茯苓、大棗、薏苡仁、芡實、蓮子等，但應注意滋補適宜，過食則易損傷脾胃。 病案舉例（白頭翁湯） 姜某，男，17歲。入夏以來腹痛下利，一日六七次，後重努責，下利急而又排便不出，再三努掙，僅出少許紅色黏液。口渴思飲，舌苔黃膩，六脈弦滑而數。此為厥陰下利，濕熱內蘊，肝不疏泄，下傷於腸。唐容川所謂「金木相沴，濕熱相煎」也。處方：白頭翁12g，黃連9g，黃柏9g，秦皮9g，滑石15g，白芍12g，枳殼6g，桔梗6g。服兩劑，大便次數減少，又服兩劑，紅色黏液不見，病癒。（陳明，劉燕華，李方.劉渡舟驗案精選.北京：學苑出版社，2007：104-105.） 【附方】 原書附方 （1）芍藥湯： 《素問病機氣宜保命集》方，是治療痢疾初起的總方。有行血調氣的功效。主治痢疾，便膿血，腹痛，里急後重。 白芍30g　當歸　黃連各15g　黃芩3g　肉桂5g　檳榔　木香　甘草各6g　大黃9g　厚朴6g（炙）　枳殼6g　青皮3g　水2杯，煎八分，溫服。 小便不利加滑石、澤瀉；大便滯澀難出，身體虛弱者，當歸和白芍用量加倍；身體壯實者，大黃用量加倍；紅痢加川芎、桃仁。 （2）平胃散： 《太平惠民和劑局方》方。有燥濕運脾，行氣導滯之功。治療濕滯脾胃而致的不思飲食，腹部脹痛，噁心，嘔吐，噯氣吞酸，身體倦怠，大便溏泄，舌苔白膩者。 厚朴900g　陳皮900g　甘草900g　蒼朮2500g　研細作散劑，每次服6g，日服3次，溫水或薑湯送服。 本方加入乾薑、澤瀉、豬苓、木香，可治寒濕性痢疾的初起症狀。 （3）香連丸： 《太平惠民和劑局方》方。有清熱，化濕，行氣止痢之功。主治濕熱痢疾，胸膈痞悶，赤白痢下，腹痛里急。 黃連60g　木香130g　醋糊為丸，梧桐子大，每服20丸，飯飲吞下。 （4）桂枝湯： 《傷寒論》方。有解肌發表，調和營衛的作用。主治外感風寒表虛證，症見發熱頭痛，汗出惡風，鼻鳴乾嘔，口不渴，苔薄白，脈浮緩。 桂枝　白芍各9g　炙甘草6g　生薑3片　大棗4枚　水2杯，煎八分，溫服。 （5）葛根湯： 《傷寒論》方。有發汗解表，疏通經脈之功。主治外感風寒，頭痛身痛，項背強痛，發熱無汗；或太陽病，無汗而小便反少，氣逆胸滿，口噤，欲作剛痙者。 葛根12g　麻黃6g　生薑3片　桂枝6g　芍藥9g　甘草6g　大棗10枚　水煎三分，分3次溫服，取微汗。 （6）當歸四逆湯： 《傷寒論》方。有溫經散寒，養血通脈之效。主治血虛受寒，手足厥寒，舌淡苔白，脈沉細或沉細欲絕者，並治寒入經絡，以致腰、股、腿、足疼痛或麻木。 當歸9g　桂枝9g　芍藥9g　細辛9g　炙甘草6g　通草6g　大棗二十五個　水煎服。 （7）小柴胡湯（見咳嗽附方） （8）葛根黃連黃芩甘草湯： 《傷寒論》方，又名葛根芩連湯。有解表清熱的作用。主治外感表證未解，熱邪入里所致的身熱，下利臭穢，肛門有灼熱感，胸脘煩熱，口乾作渴，喘而汗出，苔黃脈數。 葛根15g　甘草6g　黃芩9g　黃連9g　水煎服。 （9）白頭翁湯： 《傷寒論》方。有清熱解毒，涼血止痢的作用。主治熱痢，症見腹痛，里急後重，肛門灼熱，瀉下膿血，赤多白少，渴欲飲水，舌紅苔黃，脈弦數。 白頭翁15g　黃柏12g　黃連6g　秦皮12g　水煎服。 （10）麻黃附子細辛湯： 《傷寒論》方。有助陽解表之效。治少陰病，始得之，反發熱，脈沉者。 麻黃6g　附子一枚　細辛6g　水煎服。 （11）人參敗毒散： 《小兒藥證直訣》方。有益氣解表，散風祛濕的作用。主治正氣不足，外感風寒濕邪，症見惡寒發熱無汗，頭項強痛，肢體煩痛，胸膈痞悶，鼻塞身重，咳嗽有痰，舌苔白膩，脈浮，以及痢疾初起而兼有表證者。 羌活　獨活　前胡　柴胡　川芎　枳殼　茯苓　桔梗　人參各10g　甘草6g　水2杯，加生薑3片、薄荷少許，煎七分服。又陳倉米、黃連、黃芩，都可以隨症加入。 增補新方 （1）活人敗毒散： 《南陽活人書》方。治傷寒瘟疫，風濕風眩，拘蜷風痰，頭疼目眩，四肢痛，憎寒壯熱，項強睛疼等。 人參　羌活　獨活　前胡　柴胡　川芎　枳殼　桔梗　茯苓各30g　炙甘草15g　水煎服。 （2）木香檳榔丸： 《丹溪心法》引張子和方。有行氣導滯，攻積泄熱之效。主治積滯內停，濕蘊生熱，症見脘腹痞滿，赤白痢疾，里急後重，或大便秘結，舌苔黃膩，脈沉實。 木香　檳榔　青皮　陳皮　莪術　枳殼　黃連　黃柏各30g　大黃15g　香附子　牽牛各60g　為細末，水泛小丸，每次服3～6g，溫開水送下，每日2次。 （3）枳實導滯丸： 《內外傷辨惑論》方。有消導化積，清熱祛濕之效。主治濕熱食積，內阻腸胃所致的脘腹脹痛，下痢泄瀉，或大便秘結，小便短赤，舌苔黃膩，脈沉有力。 大黃30g　枳實15g　神曲15g　茯苓9g　黃芩9g　黃連9g　白朮9g　澤瀉6g　水泛小丸，每次服6～9g，溫開水送下，每日2次。 （4）胃苓湯： 《丹溪心法》方。有祛濕和胃的作用。主治夏秋之間，脾胃傷冷所致的水谷不分，泄瀉不止，以及水腫，腹脹，小便不利。 五苓散3g　平胃散3g　水煎服。 五苓散見虛癆附方，平胃散見原書附方（2）。 （5）駐車丸： 《備急千金要方》方。有滋陰清熱之效。治陰虛發熱，腸滑下痢膿血，日夜無節，腹痛難忍者。 黃連六兩　阿膠三兩　當歸三兩　乾薑二兩　為細末，以醋烊阿膠為丸，大豆大，每服三十丸，米飲送下，日三次。 （6）桃花湯： 《傷寒論》方。有溫中澀腸的作用。主治久痢不愈，便膿血，色黯不鮮，小便不利，腹痛喜溫喜按。 赤石脂30g　乾薑9g　粳米30g　水煎服。 （7）真人養臟湯： 《太平惠民和劑局方》方。有澀腸固脫，溫補脾腎的作用。主治久瀉久痢，脾腎虛寒，大便滑脫不禁，腹痛喜按喜溫，或下痢赤白，或便膿血，日夜無度，里急後重，倦怠乏力。 訶子12g　罌粟殼20g　肉豆蔻12g　白朮12g　人參6g　木香9g　肉桂3g　炙甘草6g　當歸9g　白芍15g　水煎服。 （8）連理湯： 《證治要訣類方》方。有溫中化濕和胃之效。治外受暑邪，內傷生冷，泄瀉次數甚多，心煩口渴，肛門灼熱，小便赤澀；外感寒邪，發熱，嘔吐酸水，脈弦遲者。 人參　白朮　乾薑　甘草　黃連　茯苓各等分　為末，每服6g，沸湯點服。