醫學三字經白話解 · 咳　嗽　第　四

【原文】 氣上嗆① 　咳嗽生　《內經》云：五臟六腑皆令人咳， 不獨肺也。然肺為氣之市，諸氣上逆於肺，則嗆而咳。是咳嗽不止於肺而亦不離於肺也。 【注釋】 ①嗆：氣往上逆。 【語譯】 《內經》記載，五臟六腑功能失調都可以導致咳嗽，不僅僅只有肺臟。然而肺主一身之氣，諸氣上逆於肺，則會因嗆而導致咳嗽。故說咳嗽的發生不僅僅是由於肺的功能失調導致，但是咳嗽的產生又離不開肺。 【原文】 肺最重　胃非輕　《內經》雖分五臟諸咳，而所尤重 者，在「聚於胃關於肺」六字。蓋胃中水谷之氣，不能如霧上蒸於肺，而轉溉諸髒，只是留積於胃中，隨熱氣而化為痰，隨寒氣而化為飲。胃中既為痰飲所滯，則輸肺之氣亦必不清，而為諸咳之患矣。 【語譯】 肺的功能失調是導致咳嗽的最重要原因，但與胃也有密切的關係。《內經》雖然有五臟諸咳的區分，但是「聚於胃關於肺」這六個字最重要。胃中的水谷之氣，如果不能夠向上熏蒸於肺，繼而輸布於其他臟腑，只是停留在胃中，則停留的水可以隨熱氣而化生為痰，隨寒而化生為飲。胃中如果有痰飲留滯，則不能將清氣輸給肺，將成為導致咳嗽的隱患。 【原文】 肺如鍾　撞則鳴　肺為臟腑之華蓋，呼之則虛，吸之 則滿。只受得本然之正氣，受不得外來之客氣。客氣干之，則嗆而咳矣。亦只受得臟腑之清氣，受不得臟腑之病氣。病氣干之，亦嗆而咳矣。肺體屬金，譬若鍾然，一外一內，皆所以撞之使鳴也。 【語譯】 肺在人體的最高位，故稱肺為華蓋。呼氣則虛，吸氣則滿。肺只能接受外界的正氣，受不了外邪的侵襲。如果外來邪氣侵襲肺臟，則可引發咳嗽。肺又只能接受臟腑的清氣，受不了臟腑的病氣。如果臟腑病氣影響肺臟，也可導致咳嗽。故肺好像是金屬鑄的鐘，受到撞擊，一外一內，就會發出鳴響導致咳嗽。 【原文】 風寒入　外撞鳴　經云：微寒微咳。可見咳嗽多因於 風寒也。風從皮毛而入於肺，寒從背俞而入於肺，皆主乎外也。後注雖言熱、言濕、言燥，令不自行，亦必假風寒以為之帥也。 【語譯】 風寒之邪由皮膚侵襲肺部，就好像鍾在外面被撞響了一樣，可導致肺氣不宣，引發咳嗽。正如《內經》所云：「微寒微咳。」即感受風寒就可導致咳嗽。風邪從皮毛侵襲入肺，寒邪從背俞侵襲入肺，都是由外而入。後人雖也有說熱邪、濕邪、燥邪導致咳嗽的，但這些邪氣一般不單獨致病，多借風寒之邪來侵襲人體。 【原文】 癆① 損② 積　內撞鳴　癆傷、咳嗽，主乎內也。二者不治，至於咳嗽失音，是金破不鳴矣。 【注釋】 ①癆：指虛癆。 ②損：指內傷。 【語譯】 如果是虛癆內傷，逐漸使肺部損傷而引起的咳嗽，就好像鍾從裡面撞響了似的，這些咳嗽不易醫治。至於咳嗽失音，就好像鍾破了不能發出鳴響一樣。 【原文】 誰治外　六安行① 　六安煎 （1） 雖無深義，卻亦平穩。然外感諸咳，當辨風熱、風燥二症。如冬時先傷非節之暖，復加風寒外遏， 以致咳嗽、痰結、咽腫、身重、自汗、脈浮者，風熱也，宜萎蕤湯 （2） 辛潤之劑，切勿辛熱發散。而風燥一症，辨治尤難。蓋燥為秋氣，令不獨行，必假風寒之威，而令乃振，咳乃發也。《內經》只言秋傷於濕，何也？以長夏受濕土鬱蒸之氣，隨秋令收斂，伏於肺胃之間，直待秋深燥令大行，與濕不能相容，至冬而為咳嗽也。此症有肺燥、胃濕兩難分解之勢，唯《千金》麥門冬湯 （3） 、五味子湯 （4） 獨得其秘，後人以斂散不分，燥潤雜出棄之，昧之甚也。 【注釋】 ①六安行：六安指六安煎。行，可以的意思。 【語譯】 用什麼來治療外感咳嗽呢？可以用六安煎，其為平穩的方劑。外感導致的咳嗽，應當辨明風熱和風燥的不同。如果是冬天氣候較暖，再外受風寒，導致咳嗽、咳痰、咽腫、身重、自汗、脈浮者，屬於風熱證，宜用辛潤的葳蕤湯以散解風熱，一定不能用辛熱發散的方法。而風燥證尤其難以辨治。燥為秋天之氣，不單獨致病，常借風寒之邪而導致咳嗽。《內經》為什麼只說秋天容易感受濕邪呢？因為長夏容易感受濕土鬱蒸之氣，隨秋季收斂，濕邪伏於肺胃之間，深秋燥邪盛行時，燥邪與濕不能相容，到了冬天就發展為咳嗽。這種咳嗽有肺燥與胃濕兩種情況，難以分辨，只有《千金》麥門冬湯和五味子湯是根據其中的奧秘而設，後人卻因上述二方斂散不分、燥潤雜出而捨棄不用，實在是太愚昧了。 【原文】 誰治內　虛癆程① 　宜於《虛癆門》擇其對症之方。審是房癆傷精，則補精；審是思郁傷脾，則養神。 【注釋】 ①程：法則，規律。 【語譯】 用什麼來治療內傷咳嗽呢？按照治療虛癆的法則選擇相應藥物治療就可以。例如因房勞損傷腎精者，就應該用補腎益精的方法治療；因思慮憂鬱傷脾者，就應該用養血安神的方法治療。 【原文】 挾水氣① 　小龍平　柯韻伯治咳嗽，不論冬夏，不拘淺 深，但是寒嗽，俱用小青龍湯 （5） 多效。方中驅風散寒，解肌逐水，利肺暖腎，除痰定喘，攘外安內，各盡其妙。蓋以肺家沉寒痼冷，非麻黃大將不能搗其巢穴，群藥安能奏效哉。 【注釋】 ①水氣：指體內有過多的痰飲停留，即痰飲。 【語譯】 若因外感風寒、內夾水飲的咳嗽，宜用小青龍湯止咳平喘。柯琴治療寒嗽，不論冬夏用小青龍湯都能取效。縱觀全方，可達祛風散寒、解肌逐水、利肺暖腎、除痰定喘之效，即攘外必先安內之意。蓋肺被風寒之邪侵襲，只有麻黃才能解除表邪，其他的藥怎麼能奏效呢？ 【原文】 兼鬱火① 　小柴（6） 清　寒熱往來咳嗽者，宜去人參、 大棗、生薑，加乾薑、五味治之。 【注釋】 ①鬱火：患者平素抑鬱不舒，以致體內鬱熱，呈現口苦咽干、脅痛等症狀。 【語譯】 若咳嗽兼有鬱火，宜用小柴胡湯疏散表邪，兼清火解郁。咳嗽伴有寒熱往來者，可以去掉人參、大棗、生薑，加乾薑、五味子治療。 【原文】 姜細味　一齊烹① 　《金匱》治痰飲咳嗽，不外小青龍湯加減。方中諸味，皆可去取，唯細辛、乾薑、五味不肯輕去。即面熱如醉，加大黃以清胃熱，及加石膏、杏仁之類，總不去此三味，學者不可不深思其故也。徐忠可《金匱辨注》有論。 【注釋】 ①一齊烹：烹即煎煮，一齊烹是指在同一處方內，古人多用湯劑。 【語譯】 《金匱要略》中治療痰飲咳嗽的方法，不外乎小青龍湯加減。方中的各味藥，除了細辛、乾薑、五味子之外都可隨意加減。如見面熱如醉，加大黃以清胃熱，或加石膏、杏仁之類，但不能去掉細辛、乾薑、五味子這三味藥，大家應該深思其中的原因。徐忠可在《金匱辨注》中有相關的論述。 【原文】 長沙法　細而精　《金匱》痰飲咳嗽治法，宜熟讀之。 【語譯】 張仲景《金匱要略》對痰飲咳嗽的治法論述精要，大家應該熟讀。 【按語】 要旨 陳念祖認為咳嗽的發生與肺、胃關係密切，將咳嗽分為內傷與外感兩大類，用六安煎治療外感咳嗽，用治療虛癆的方法治療內傷咳嗽，並提出咳嗽夾水氣及兼鬱火的處方用藥。他對咳嗽的治療非常推崇《金匱要略》中的治法。 病名 咳嗽是內科病證中較為常見，發病率較高的疾病。咳嗽是由六淫外邪侵襲肺系，或臟腑功能失調，內傷及肺，肺氣不清，失於宣肅所致，臨床以咳嗽、咳痰為主要表現。西醫學的急性氣管-支氣管炎、慢性氣管-支氣管炎、支氣管擴張、肺炎等可參照本節治療。 病因病機 咳嗽的病因有外感和內傷兩大類，外感咳嗽多為外邪侵襲肺系，常以風邪為多，並夾有寒、熱、燥等邪氣，使肺氣被束，肺失宣肅。內傷咳嗽多為臟腑功能失調，可以是肺自身病變，如疾病遷延不愈，肺臟虛弱，耗氣傷陰，肺宣發肅降功能失調；也可以是他髒病變影響到肺，如情志失調，肝失條達，氣鬱化火，肝火犯肺；飲食不節，或脾失健運，內生痰濕，阻滯於肺，均可導致咳嗽的發生。無論外感或內傷咳嗽，均可導致肺氣上逆而引發咳嗽。 治療 咳嗽的辨證，首先應當區分外感與內傷，治療應分清邪正虛實。外感咳嗽多是新病，起病急，病程短，常伴肺衛表證，屬於邪實，治以祛邪利肺。內傷咳嗽多為久病，常反覆發作，病程長，可伴見其他臟腑兼證，多屬邪實正虛，治當祛邪止咳，扶正補虛，標本兼顧，分清虛實主次處理。 外感咳嗽 風寒襲肺： 症見咳嗽聲重，氣急，咽癢，咳痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，頭痛，肢體酸楚，惡寒發熱，無汗，舌苔薄白，脈浮或浮緊。治宜疏散風寒，宣肺止咳，用三拗湯（1） 、止嗽散（2） 加減。若夾痰濕，咳而痰黏，胸悶，苔膩者，加半夏、厚朴、茯苓以燥濕化痰；若熱為寒遏，咳嗽音啞，氣急似喘，痰黏稠，口渴，心煩，或有身熱者，加石膏、桑白皮、黃芩以解表清里。 風熱犯肺： 症見咳嗽頻劇，氣粗或咳聲沙啞，喉燥咽痛，咳痰不爽，痰黏稠或稠黃，咳時汗出，常伴鼻流黃涕，口渴，頭痛，肢楚，惡風，身熱，舌苔薄黃，脈浮數或浮滑。治宜疏散風熱，肅肺化痰，用桑菊飲（3） 加減。肺熱內盛者，加黃芩、知母清肺利咽；熱傷肺津，咽燥口乾，舌質紅，酌加南沙參、天花粉清熱生津；夏令夾暑加六一散（4） 、鮮荷葉清解暑熱。 風燥傷肺： 症見乾咳，連聲作嗆，喉癢，咽喉干痛，唇鼻乾燥，無痰或痰少而黏連成絲，不易咳出，或痰中帶有血絲，口乾，初起或伴鼻塞，頭痛，微寒，身熱，舌苔薄白或薄黃，質紅、干而少津，脈浮數或小數。治宜疏風清肺，潤燥止咳，用桑杏湯（5） 加減。若津傷較甚者，配麥冬、玉竹滋養肺陰；熱重者，酌加石膏、知母清肺泄熱；痰中夾血者，配白茅根清熱止血。此外，症見乾咳少痰或無痰，咽干鼻燥，兼有惡寒發熱，頭痛無汗，舌苔薄白而乾等症者屬涼燥證，用杏蘇散（6） 酌加紫菀、款冬、百部等以溫潤止咳；若惡寒甚，無汗，可加荊芥、防風以散寒解表。 內傷咳嗽 痰濕蘊肺： 症見咳嗽反覆發作，咳聲重濁，痰多，痰黏膩或稠厚成塊，色白或帶灰色，每於早晨或食後則咳甚痰多，進甘甜油膩食物加重，胸悶，脘痞，嘔惡，食少，體倦，大便時溏，舌苔白膩，脈象濡滑。治宜健脾燥濕，化痰止咳，用二陳湯（7） 、三子養親湯（8） 加減。若寒痰較重，痰黏白如沫，怕冷，加乾薑、細辛溫肺化痰；久病脾虛，神疲體倦者，酌加黨參、白朮、炙甘草益氣健脾。 痰熱郁肺： 症見咳嗽氣息粗促，或喉中有痰聲，痰多，質黏厚或稠黃，咳吐不爽，或有熱腥味，或吐血痰，胸脅脹滿，咳時引痛，面赤，或有身熱，口乾欲飲，舌苔薄黃膩，質紅，脈滑數。治宜清熱化痰肅肺，用清金化痰湯（9） 加減。痰黃如膿或腥臭者，加魚腥草、金蕎麥根、薏苡仁、冬瓜子清化痰熱；胸滿咳逆，痰涌，便秘者，加葶藶子、風化硝瀉肺逐痰；痰熱傷津者，加南沙參、天冬、天花粉養陰生津。 肝火犯肺： 症見上氣咳逆陣作，咳時面赤，咽干，常感痰滯咽喉，咳之難出，量少質黏，或痰如絮條，胸脅脹痛，咳時引痛，口乾苦，症狀可隨情緒波動增減，舌苔薄黃少津，脈弦數。治宜清肺平肝，順氣降火，用黃芩瀉白散（10） 合黛蛤散（11） 加減。胸悶氣逆，加枳殼、旋覆花利肺降逆；胸痛配鬱金、絲瓜絡理氣和絡；痰黏難咳者，加海浮石、貝母清熱化痰；火熱傷津，咽燥口乾，咳嗽日久不減者，加沙參、麥冬、天花粉、訶子養陰生津斂肺。 肺陰虧耗： 症見乾咳，咳聲短促，痰少黏白，或痰中夾血，或聲音逐漸嘶啞，口乾咽燥，或午後潮熱顴紅，手足心熱，夜寐盜汗，日漸消瘦，神疲，舌質紅少苔，脈細數。治宜滋陰潤肺，止咳化痰，用沙參麥冬湯（12） 加減。如咳而氣促，加五味子、訶子以斂肺氣；潮熱者，加功勞葉、銀柴胡、青蒿、鱉甲、胡黃連以清虛熱；盜汗加烏梅、癟桃干、浮小麥收斂止汗；咳吐黃痰者，加海蛤粉、知母、黃芩清熱化痰；痰中帶血加牡丹皮、梔子、藕節清熱止血。 預後 本病預後與身體素質、正氣強弱、病位深淺、病情輕重、診治是否得當有關。外感咳嗽多屬急病，病位較淺，病情較輕，及時診治，容易治癒。若遷延失治、誤治，反覆發作，損耗正氣，則可轉為內傷咳嗽。久咳必傷脾及腎，則咳喘並作。部分患者病情逐漸加重，甚至累及於心，最終導致肺、心、脾、腎諸髒皆虛，痰濁、水飲、氣滯、痰血互結而演變成為肺脹。 康復 首先應注意氣候變化，做好防寒保暖，避免受涼。飲食宜清淡，宜多飲水，宜食富含維生素C、維生素A的食物，忌油膩、辛辣、香燥、寒涼及過咸之品，戒菸酒。並適當參加體育鍛煉，以增強體質，提高抗病能力。 病案舉例（小青龍湯） 孫某，女，46歲。時值炎夏，夜開空調，當風取涼，因患咳嗽氣喘甚劇。西醫用進口抗肺炎之藥，而不見效。又延中醫治療亦不能止。遂請劉老會診：脈浮弦，按之則大，舌質紅絳，苔則水滑，患者咳逆倚息，兩眉緊鎖，顯有心煩之象。辨為風寒束肺，鬱熱在里，為風寒內飲，並有化熱之漸。處方：麻黃4g，桂枝6g，乾薑6g，細辛3g，五味子6g，白芍6g，炙甘草4g，半夏12g，生石膏20g。此方僅服兩劑，則喘止人安，能伏枕而眠。（陳明，劉燕華，李方.劉渡舟驗案精選.北京：學苑出版社，2007：20.） 【附方】 原書附方 （1）六安煎： 《景岳全書》方。治療外感風寒或寒濕咳嗽。 半夏6g　陳皮4.5g　茯苓9g　甘草3g　杏仁6g（去皮尖）　白芥子3g（炒研）　生薑7片　水煎服。 （2）萎蕤湯： 《類證活人書》方。主治風溫，兼療冬溫及春月中風，傷寒，發熱，頭項眩痛，喉咽干，舌強，胸內疼，痞滿，腰背強。 葳蕤0.9g　石膏30g　白薇15g　麻黃15g　川芎15g　葛根15g　大羌活15g　甘草15g　杏仁15g　青木香0.3g　為粗末，每服15g，一日三四次。 （3）麥門冬湯： 《備急千金要方》方。治大病後火熱乘肺，咳唾有血，胸膈脹滿，上氣羸瘦，五心煩熱，渴而便秘。 麥門冬6g　桔梗　桑根皮　半夏　生地黃　紫菀茸　竹茹各3g　麻黃2.1g　甘草1.5g（炙）　五味子十粒　生薑一片　水煎服。 （4）五味子湯： 《備急千金要方》方。治傷燥咳嗽，唾中有血，牽引胸脅痛，皮膚乾枯。 五味子1.5g（研）　桔梗　甘草　紫菀茸　續斷　竹茹　桑根皮各3g　生地黃6g　赤小豆一撮　水煎服。 （5）小青龍湯： 《傷寒論》方。有解表散寒，溫肺化飲的功效。主治外感風寒，內停水飲，症見惡寒發熱，無汗，咳嗽氣喘，痰多，色白質稀，甚則喘息不得臥，口不渴，脈浮緊。 麻黃（去根節）　芍藥　乾薑　桂枝　甘草各6g　半夏9g　五味子3g　細辛3g　水煎服。 （6）小柴胡湯： 《傷寒論》方。有和解少陽之功。主治少陽證，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，口苦，咽干，目眩。 柴胡12g　黃芩　人參　甘草　生薑各6g　半夏9g　大棗2枚　水煎，日2服。 增補新方 （1）三拗湯： 《太平惠民和劑局方》方。有宣肺解表之效。治感冒風邪，症見鼻塞，語音不出，身重，或傷風傷冷，頭痛目眩，四肢拘倦，咳嗽痰多，胸滿氣短。 麻黃　杏仁　甘草各等分　為粗末，每服15g，水一盞半，生薑5片，同煎至一盞，口服。 （2）止嗽散： 《醫學心悟》方。有止咳化痰，疏表宣肺之效。主治風邪犯肺導致的咳嗽，症見咳嗽咽癢，或微有惡寒發熱，舌苔薄白。 荊芥　桔梗　百部　紫菀　白前各1000g　甘草375g　陳皮500g　共為末，每服6g，溫開水或薑湯送下。亦可按原方比例酌情增減，水煎服。 （3）桑菊飲： 《溫病條辨》方。有疏風清熱，宣肺止咳的功效。主治風溫初起，症見咳嗽，身熱不甚，口微渴。 桑葉7.5g　菊花3g　連翹5g　薄荷2.5g　桔梗6g　杏仁6g　蘆根6g　甘草2.5g　水煎服。 （4）六一散： 《類證治裁》方。有祛暑利濕之效。主治一切暑病，發熱，煩躁，小便赤。 滑石180g　甘草30g　研末，每服9g，燈心草煎湯送服。 （5）桑杏湯： 《溫病條辨》方。有清宣溫燥之效。主治外感溫燥，邪在肺衛，症見身熱不甚，乾咳無痰，咽干口渴，右脈數大。 桑葉3g　杏仁4.5g　沙參6g　貝母3g　香豉3g　梔皮3g　梨皮3g　水煎服。 （6）杏蘇散： 《溫病條辨》方。有輕宣涼燥，宣肺化痰之效。主治外感涼燥。症見頭微痛，惡寒無汗，咳嗽痰稀，鼻塞咽干，苔白，脈弦。 紫蘇葉　半夏　前胡　桔梗　枳殼　甘草　生薑　橘皮　杏仁各6g　大棗2枚　水煎服。 （7）二陳湯（見中風附方） （8）三子養親湯： 《韓氏醫通》方。有降氣快膈，化痰消食的功效。主治痰壅氣滯，症見咳嗽喘逆，痰多胸痞，食少難消，舌苔白膩，脈滑等。 白芥子6g　萊菔子9g　紫蘇子9g　三藥搗碎，用紗布包煎，煎湯頻服。 （9）清金化痰湯： 《雜病廣要》引《統旨》方。主治咳嗽因火者，咽喉干痛，面赤，鼻出熱氣，其痰嗽而難出，色黃且濃，或帶血絲，或出腥臭。 黃芩　山梔子各4.5g　桔梗6g　麥冬　桑白皮　貝母　知母　瓜蔞子　橘紅　茯苓各3g　甘草1.2g　水煎服。 （10）黃芩瀉白散： 《症因脈治》方。有清熱瀉肺止咳之效。治肺火而致的咳嗽，木火刑金而致的脅痛，肺熱引起的小便不利等症。 黃芩　桑白皮　地骨皮　甘草　水煎服 （11）黛蛤散： 《中藥成方配本》方（方出《醫說》引《類編》，名見《醫略六書》卷二十二，為「粉黛散」之異名）。主治痰嗽。 青黛　蛤蚧 （12）沙參麥冬湯（見虛癆附方）