新編傷寒論類方 · 承氣湯類概述

承氣湯類，包括調胃承氣湯、小承氣湯、大承氣湯和麻子仁丸四方。調胃承氣湯治陽明燥熱初結在胃，而使胃氣不和，可見譫語，蒸蒸發熱，或不吐不下心煩等證。小承氣湯治陽明病大便成硬而汗出較多，小便偏滲，或日晡潮熱，脈反滑疾等證。大承氣湯則治陽明病燥屎已成，潮熱汗出，不惡寒反惡熱，繞臍痛，或腹中脹滿疼痛，譫語神昏，脈沉緊等證。麻子仁丸是由小承氣湯加味而成，治胃強脾弱，迫津偏滲，小便數多而成脾約之證。 麻子仁丸方後，附有蜜煎導和豬膽汁導兩種導法，則為欲大便而不出，腸燥而胃未實的一種措施。 一、調胃承氣湯 【藥物組成】 大黃（去皮、清酒洗）四兩 甘草（炙）二兩 芒硝半升 【煎服法】 上三味，以水三升，煮取一升，去滓，內芒硝，更上火微煮，令沸，少少溫服之。 【適應證】 陽明病不大便，蒸蒸發熱，濈濈汗出，或腹脹滿，或心煩、譫語，其人舌苔黃燥，脈滑數。 【原文】 第29條、30條、70條、94條、105條、123條、207條、248條、249條。 【方義】 大黃苦寒泄熱，芒硝咸寒潤燥，凡苦咸寒之藥，本為瀉下而設，然方中又加一味炙甘草，則使硝黃緩留於上，以和胃氣為主。至於瀉下腸燥，乃屬其次。故陳修園稱本方為「法中之法」，即「調胃」與「承氣」兩者並行不悖之意。 【選注】 柯韻伯：「邪氣盛則胃實，故用大黃、芒硝。此自用甘草，是和胃之意。此見調胃承氣，是和劑而非下劑也。」 【按語】 本方治陽明病燥熱在胃，大便雖秘而未成硬，所以用炙甘草以緩硝黃於上，則和胃與瀉下兩用。凡大便秘結，而火熱於上者，此方最宜。 【方歌】 調胃承氣用大黃，芒硝甘草三藥嘗；胃氣不和心煩熱，便燥譫語舌苔黃。 【醫案選錄】 李某長子，19歲。四月病傷寒九日，醫作陰證治之，與附子理中丸數服，其證增劇。更醫又作陽證，議論差互，不敢服藥，決疑於羅。坐有數人，羅不欲直言其證，但細為分解，使自度之。凡陽證者，身須大熱而手足不厥，臥則坦然，起則有力，不惡寒，反惡熱，不嘔不瀉，渴而飲水，煩躁不得臥，能食而多語，其脈浮而數者，陽證也。凡陰證者，身不熱而手足厥冷，惡寒蜷臥，惡聞人聲，或自引衣蓋，不煩渴，不飲食，小便自利，大便反快，其脈沉細而遲者，陰也。今診其脈沉數，得六七至，夜叫呼不絕，全不睡，又喜飲冷冰水，陽證悉具。三日不見大便，宜急下。乃以：酒煨大黃六錢、炙甘草二錢、芒硝五錢，煎服。至夕，下數行，燥屎二十餘塊，是夜大汗出。明日又往視之，身涼脈靜矣。 （摘《羅謙甫醫案》） 二、小 承 氣 湯 【藥物組成】 大黃（酒洗）四兩 厚朴（去皮炙）二兩 枳實（大者炙）三枚 【煎服法】 上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。初服湯當更衣。不爾者，盡飲之。若更衣者，勿服之。 【適應證】 蒸蒸發熱而多汗，或小便數多，則津液偏滲，大便成硬，證見煩躁，譫語，腹脹，舌苔黃厚，脈滑而疾。 【原文】 第208條、209條、213條、214條、250條、251條、374條。 【方義】 大黃苦寒，蕩滌實熱，攻下積滯，推陳致新；厚朴苦溫，行氣泄滿；枳實苦寒，破結消痞。三藥同煎而無芒硝，是為緩下之方。 【選注】 柯韻伯：「夫諸病皆因於氣。穢物之不去，由於氣之不順，故攻積之劑必用行氣之藥以主之。亢則害，承乃制，此承氣之所由。又病去而元氣不傷，此承氣之義也。夫方分大小，有二義焉。厚朴倍大黃，是氣藥為君，名大承氣。大黃倍厚朴，是氣藥為臣，名小承氣。味多性猛制大其服，欲令泄下也，因名曰大。味少性緩制小其服，欲微和胃氣也，故名曰小。二方煎法不同，更有妙義。大承氣用水一斗，先煮枳朴，煮取五升，內大黃，煮取三升，內硝者，以藥之為性，生煮銳而先行，熟者氣純而和緩，仲景欲使芒硝先化燥屎，大黃繼通地道，而後枳朴除其痞滿，緩於製劑者，正以急於攻下也。若小承氣則三物同煎，不分次第，而服只四合，以求地道之通，故不用芒硝之峻，且遠於大黃之銳矣，故稱為微和之劑。」 【按語】 小承氣湯比大承氣湯少芒硝，而枳朴的藥量也輕，且又三藥同煎，故為緩下之劑。雖主治陽明腑實證，而便不燥堅者為宜。 【方歌】 小承氣湯朴枳黃，便硬譫語腹脹詳； 識得燥結分輕重，脈滑不緊用此方。 【醫案選錄】 有人病傷寒八九日，身熱無汗，時時譫語，時因下利，大便不通三日矣，非煩非躁，非寒非痛，終夜不得臥，但心中無曉會處，或時發一聲如嘆息之狀。醫者不曉是何證。予診之曰：此懊怫鬱，二證俱作也。胃中有燥屎，宜承氣湯。下燥屎二十餘枚，得利而解。 （摘《普濟本事方》第127頁） 三、大 承 氣 湯 【藥物組成】 大黃（酒洗）四兩 厚朴（去皮炙）半斤 枳實（大者炙）五枚 芒硝三合 【煎服法】 上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，內大黃，更煮取二升，去滓，內芒硝，更上微火一兩沸，分溫再服。得下，余勿服。 【適應證】 陽明病不大便，潮熱，手足濈然汗出，譫語，煩躁，腹脹滿，繞臍痛、拒按，甚則神昏獨語、如見鬼狀，舌質紅絳，舌苔老黃或焦燥有刺，脈沉實或沉遲有力。 【原文】 第208條、209條、212條、215條、217條、220條、238條、240條、241條、242條、251條、252條、253條、254條、255條、256條、320條、321條、322條。 【方義】 大黃苦寒，蕩滌腸胃，泄熱破結，推陳致新；芒硝咸寒，軟堅化燥，並協同大黃排瀉燥屎；厚朴苦溫泄滿，枳實苦寒消痞，二藥通利腸胃之氣，能助硝黃瀉下燥屎。 【選注】 《醫宗金鑒》：「諸積熱結於里而成滿痞燥實者，均以大承氣湯下之也。滿者，腹脅滿急脹，故用厚朴以消氣壅；痞者，心下痞塞硬堅，故用枳實以破氣結；燥者，腸中燥屎乾結，故用芒硝潤燥軟堅；實者，腹痛大便不通，故用大黃攻積瀉熱。然必審四證之輕重，四藥之多少適其宜，始可與也。若邪重劑輕，則邪氣不服；邪輕劑重，則正氣轉傷，不可不慎也。」 【按語】 大承氣湯為峻下之方，治療痞、滿、燥、堅、實俱備的陽明燥實證。硝黃瀉下可去實，枳朴通氣可去滯。四味合用，制大其服，通順腑氣，而有承上以繼下，推陳以致新的作用，故曰大承氣湯。 大黃久煮，則瀉下作用減弱。本方先煮枳朴，後下大黃與芒硝，則能加強瀉下的作用。若下後，按臍周圍仍然硬痛，而舌黃未去，是下之未盡，可以重複瀉下。 【方歌】 大承氣湯用硝黃，厚朴枳實四藥強； 潮熱蒸蒸濈濈汗，腹滿硬痛峻攻良。 【醫案選錄】 予嘗診江陰街肉莊吳姓婦人，病起已六七日，壯熱，頭汗出，脈大，便閉，七日未行，身不發黃，胸不結，腹不脹滿，唯滿頭劇痛，不言語，眼脹，瞳神不能瞬，人過其前，亦不能辨，證頗危重。余曰：目中不了了，睛不和，燥熱上沖，此《陽明篇》三急下證之第一證也。不速治，病不可為矣。於是，遂書大承氣湯方與之： 大黃四錢，枳實三錢，川朴一錢，芒硝三錢。 並囑其家人速煎服之。竟一劑而愈。 （摘《經方實驗錄》） 四、麻 子 仁 丸 【藥物組成】 麻子仁二升 芍藥半斤 枳實（炙）半斤 大黃（去皮）一斤 厚朴（炙去皮）一尺 杏仁（去皮尖、熬，別作脂）一升 【煎服法】 上六味，蜜和丸如梧桐子大，飲服十丸，日三服。漸加，以知為度。 【適應證】 趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則陰氣弱，陽來逼陰，小便偏滲而數，大便因之則硬，名曰「脾約」證。 【原文】 第247條。 【方義】 方用麻仁、杏仁滋潤胃腸之燥；芍藥味酸，善調脾家之陰；大黃、厚朴、枳實具有承氣湯的意義，用以瀉胃之燥熱；白蜜為丸，則使峻藥緩行，達成潤腸通便之法。 【選注】 程郊倩：「脾約者，脾陰外滲，無液以滋，脾家先自干槁了，何能以余陰蔭及腸胃。所以，胃火盛而腸枯，大便堅而糞粒小也。麻仁丸寬腸潤燥，以軟其堅，欲使脾陰從內轉耳。」 【按語】 脾約證的大便不通與三承氣證不同。它無潮熱、汗出、腹脹滿痛等證，而是「不更衣十日無所苦」。臨床上也可見到病人口臭，心煩，頭暈等證。胃中燥熱，不僅約束脾陰，又不能為胃行其津液，反逼迫津液偏滲，以致小便頻數。腸燥無液，故屎小而硬，乾結難通。 【方歌】 麻子仁丸效果好，大便秘結津液少； 枳朴大黃瀉胃強，麻杏芍藥滋脾約。 【醫案選錄】 一豪子郭氏，得傷寒數日，身熱、頭疼、惡風、大便不通，臍腹膨脹。易數醫，一醫欲用大承氣，一醫欲用大柴胡，一醫欲用蜜導。病家相知凡三五人，各主其說，紛然不定，最後請余至。問小便如何?病家雲小便頻數。乃診六脈，下及趺陽脈浮且澀。予曰：脾約證也，此屬太陽陽明。仲景云：太陽陽明者，脾約也。仲景又曰：趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便則硬。其脾為約者，大承氣、大柴胡恐不當，仲景法中麻仁丸不可易也。主病親戚尚爾紛紛，予曰：若不相信，恐別生他證，請辭，無庸召我。坐有一人，乃弟也，逡巡曰：諸君不須紛爭，既有仲景證法相當，不同此說何據?某雖愚昧，請終其說，諸醫若何，各請敘述。眾醫默默，紛爭始定。余以麻仁丸百粒，分三服，食頃間盡。是夕，大便通，中汗而解。 （摘《傷寒九十論》證八十三） 五、蜜 煎 導 方 【藥物組成】 食蜜七合 【使用法】 上一味，於銅器內微火煎，當須凝如飴狀，攪之勿令焦著，欲可丸，並手捻作挺，令頭銳，大如指，長二寸許。當熱時急作，冷則硬。以內谷道中，以手急抱，欲大便時乃去之。（疑非仲景意，已試甚良。） 六、豬膽汁灌方 【藥物組成】 大豬膽一枚 【使用法】 又大豬膽一枚，瀉汁，和少許法醋，以灌谷道內，如一食頃，當大便出宿食惡物，甚效。 【適應證】 上二方均適用於大便秘而尿色白，欲大便而又難出。 【原文】 第233條。 【方義】 蜜煎導法，對腸中津枯便結者為宜，乃潤便通燥之法。豬膽汁灌腸，既導便外出，又能解毒清熱，而兩全其美。 【選注】 《醫宗金鑒》：「陽明病，自汗出，或發汗，小便自利者，此為津液內竭，雖大便硬而無滿痛之苦，不可攻之，當待津液還胃，自欲大便，燥屎已至直腸，難出肛門之時，則用蜜煎潤竅滋燥，導而利之，或土瓜根宣氣通燥，或豬膽汁清熱潤燥，皆可為引導法，擇而用之可也。」 【按語】 導法適合津虧便結，或初硬後溏，燥實未成，以及年邁體弱、陰血素虧而便秘不下者。應用時，當病者有自欲大便而又難出時，即導而通之為好。 【方歌】 蜜煎熟後樣如飴，稍冷搓挺四寸余； 溫納肛門潤腸燥，古法導便嘆驚奇； 津虧有熱便不出，豬膽一枚方相宜； 瀉汁調醋灌腸內，虛家便秘見效奇。 【醫案選錄】 庚戌仲春，艾道先染傷寒，近旬日，熱而自汗，大便不通，小便如常，神昏多睡。診其脈長大而虛。予曰：陽明證也。乃兄景先曰：舍弟全似李大夫，證又屬陽明，莫可行承氣否?予曰：雖為陽明，此證不可下。仲景陽明自汗，小便利者，為津液內竭，雖堅不可攻，宜蜜兌導之，作三劑，三易之，先下燥糞，次泄溏，已而汗解。 （摘《傷寒九十論》證七） 門人張永年述其戚陳姓一證……陳姓始病咯血，其色紫黑，經西醫用止血針，血遂中止。翌日，病者腹滿困頓日甚，延至半月，大便不行，始用蜜導不行，用灌腸法又不行，復用一切通大便之西藥，終不行。或告陳曰：同鄉周某，良醫也。陳喜，使人延周時，不大便已一月矣。周至，察其脈無病，病獨在腸，乃令病家覓得豬膽，傾於盂，調以醋，借西醫灌腸器以灌之。甫灌入，轉矢氣不絕。不逾時，而大便出，凡三寸許，擲地有聲，擊以石不稍損。乃浸以清水，半日許，盂水盡赤，乃知向日所吐之血，本為瘀血。因西醫用針止住，反下結大腸而為病也。越七日，又不大便，復用前法，下燥屎數枚，皆三寸許，病乃告痊。 （摘《經方實驗錄》）