新編傷寒論類方 · 苓桂術甘湯類概述

苓桂術甘湯類，包括了苓桂術甘湯、苓桂棗甘湯、苓桂姜甘湯和五苓散四個方劑。此四方皆以苓桂為名，皆有通陽化飲，下氣利水的作用。苓桂術甘湯治心脾兩虛，水氣上沖的「心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩」等證。苓桂棗甘湯則治心虛於上，水動於下的「臍下悸，欲作奔豚」等證。苓桂姜甘湯（即茯苓甘草湯）則治水蓄於胃的心下悸等證。五苓散則治水蓄膀胱的小便不利和消渴、水逆等證。 除以上四方證外，還論述了少陰陰虛有熱的豬苓湯證，以及水在皮下，發熱不解的文蛤散證。這兩個方子雖與苓桂劑類有別，但對行水散結，敷布津液則有異曲同工之美。 一、茯苓桂枝白朮甘草湯 【藥物組成】 茯苓四兩 桂枝（去皮）三兩 白朮 甘草（炙）各二兩 【煎服法】 上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分溫三服。 【適應證】 水氣上沖，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊等證。 【原文】 第67條。 【方義】 本文為溫中降逆，化飲利水之劑。茯苓淡滲利水以行飲，白朮健脾以制水逆，桂枝通陽消陰、理氣降沖，合茯苓則能伐水下行；合甘草則助心陽以治悸。 【選注】 尤在涇：「此傷寒邪解而飲發之證。飲停於中則滿，逆於上則氣沖而頭眩，入於經則身振振而動搖。《金匱》云：膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，其脈沉緊。又云：心下有痰飲，胸脅支滿，目眩。又云：其人振振身 劇，必有伏飲是也。發汗則動經者，無邪可發，而反動其經氣。故與茯苓、白朮以蠲飲氣，桂枝、甘草以生陽氣。所謂病痰飲者，當以溫藥和之也。」 《醫宗金鑒》：「身為振振搖者，即戰振身搖也。身振振欲擗地者，即戰振欲墜於地也。二者皆為陽虛失其所恃，一用此湯，一用真武者，蓋真武救青龍之誤汗，其邪已入少陰，故主以附子，佐以生薑苓術，是壯里陽以制水也。此湯救麻黃之誤汗，其邪尚在太陽，一主以桂枝，佐以甘草苓術，是扶表陽以滌飲也。至於真武湯用芍藥者，里寒陰盛，陽衰無依，於大溫大散之中，若不佐以酸斂之品，恐陰極格陽，必速其飛越也。此湯不用芍藥者，里寒飲盛，若佐以酸斂之品，恐飲得酸，反凝滯不散也。」 【按語】 心脾陽氣虛衰，水氣乘而上逆，則見心下逆滿、氣上沖胸、起則頭眩、脈沉緊等證。本方溫中降逆，化飲利水，使飲邪得除，則諸證自解。然本方辨證關鍵在於「氣沖」一證，亦不可不知。 本方用於臨床時，可以隨證加減。如痰多脈滑的，可與二陳湯配合使用；如頭眩較重的，可加澤瀉；若頭面有烘熱之象的，可加白薇；若血壓偏高的，可加紅花、茜草、益母草、牛膝；若脈見結代，則減去白朮而加五味子；若濕痰作咳，則減去白朮而加苡米；若見驚悸不安的，可加龍骨、牡蠣。 【方歌】 苓桂術甘溫藥方，氣上沖胸水為殃； 頭眩心悸陰邪重，咳嗽短氣功效彰。 【醫案選錄】 吳某，男性，36歲，1961年11月15日就診。主訴：夏間上山砍柴，勞動歸來，汗流口渴，傍晚飲冷水兩碗，翌晨，中脘突覺不舒。歷旬余，漸感呼吸頻促，繼則短氣似喘，胸脅支滿，目眩，食慾減退，精神萎靡，小便欠暢，如此纏綿數月。經當地醫生以腎氣丸等藥治療，症反加劇，遂前來求治。診脈沉弦而滑，舌苔垢。認為水飲內停為患。治擬健脾燥濕，利水蠲飲，用苓桂術甘湯加姜棗主之。 處方：茯苓五錢，桂枝二錢，白朮五錢，甘草一錢五分，生薑三片，大棗三枚。水煎服，連服兩劑。 11月17日二診：服藥後，氣急稍平，小便略通，仍照前法加重劑量與之。 茯苓一兩二錢，桂枝三錢，白朮一兩，甘草三錢，生薑三片（連皮），大棗七枚。 11月19日三診：上藥服後，舌苔已淨，脈象轉緩，小便通利，胸悶、目眩、短氣等證消失，食量亦增。以素體虛弱，照原方加黨參五錢、炙黃芪五錢，囑連服五劑以善其後。 （摘《福建中醫藥》1960，5：36） 二、茯苓桂枝甘草大棗湯 【藥物組成】 茯苓半斤 桂枝（去皮）四兩 甘草（炙）二兩 大棗（擘）十五枚 【煎服法】 上四味，以甘瀾水一斗，先煮茯苓減二升，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。 作甘瀾水法：取水二斗，置大盆內，以杓揚之，水上有珠子五六千顆相逐，取用之。 【適應證】 心陽不足於上，下焦水寒之邪將欲發作成為奔豚。其證臍下悸動不安，抑或奔豚已發，而氣衝心胸亦可服用。 【原文】 第65條。 【方義】 本方為心陽不足，寒水之邪欲作奔豚而設。重用茯苓伐水邪之上逆；桂枝通陽下氣，以制陰邪之逆；甘草、大棗健脾培土，以防水泛。且桂甘相合，又能上補心陽；苓棗相合，則利水而不傷津。 【選注】 柯韻伯：「發汗後，心下悸欲得按者，心氣虛而不自安，故用桂枝甘草湯以補心。若臍下悸欲作奔豚者，是腎水乘心而上克，故制此方以瀉腎。豚為水蓄，奔則昂首疾馳，酷肖水勢上攻之象，此證因以為名。臍下悸時，水氣尚在下焦，欲作奔豚之兆而未發也，當先其時而急治之。君茯苓之淡滲，以伐腎邪；佐桂枝之甘溫，以保心氣；甘草、大棗培土以制水，亢則害者，承乃制矣。瀾水狀似奔豚，而性則柔弱，故又名「勞水」。用以先煮茯苓，水郁折之之法。繼以諸甘藥投之，是制以所畏，令一惟下趨耳。」 【按語】 人的生理是心火下暖腎水，腎水上濟心火。若心火不足，不能坐鎮於上，腎水不暖，則下焦水寒之氣橫行無忌，而反上凌於心。本病重點在於心火之不足，故重用桂枝溫補心陽而行氣化，又重用茯苓以瀉水邪，以成標本兼顧之方；白朮、甘草則崇土以防水上而已。 【方歌】 苓桂棗甘伏水邪，臍下悸動用則確； 或者上沖發奔豚，甘瀾水煮效方捷。 【醫案選錄】 張某，男，54歲。主訴：臍下跳動不安，小便為難，有氣從小腹上沖，至胸則心慌氣悶、呼吸不利而精神恐怖。每日發作四、五次，上午輕而下午重。切其脈沉弦略滑，舌質淡，苔白而水滑。 辨證：此證氣從少腹上沖於胸，名曰「奔豚」。乃係心陽上虛，坐鎮無權，而下焦水邪得以上犯。仲景治此證有二方，若氣沖而小便利者，用桂枝加桂湯；氣沖而小便不利者，則用茯苓桂枝甘草大棗湯。今臍下悸而又小便困難，乃水停下焦之苓桂棗甘湯證。 疏方：茯苓30克，桂枝10克，上肉桂6克，炙甘草6克，大棗15枚。用甘瀾水煮藥。僅服三劑，則小便暢通而病癒。 （劉渡舟醫案） 三、茯苓甘草湯（苓桂姜甘湯） 【藥物組成】 茯苓三兩 桂枝（去皮）二兩 甘草（炙）一兩 生薑（切）三兩 【煎服法】 上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分溫三服。 【適應證】 胃中停水，心下作悸，或見肢厥，或見下利。 【原文】 第73條、356條。 【方義】 水停中焦，飲氣相搏，若阻遏胃陽不達四肢，則四肢厥冷而心下悸。本方重用生薑溫胃散飲，茯苓淡滲行飲，桂枝通陽化氣，甘草扶中補虛，合為溫胃化飲，通陽散水之劑。 【選注】 徐大椿：「此方之義，從未有詮釋者。汗出之後而渴不止，與五苓人所易知也，乃汗出之後並無渴證，又未指明何證，忽無端而與茯苓甘草湯，此意何居?要知此處汗出二字，乃發汗後，汗出不止也。汗出不止則有亡陽在，即當以真武湯；其稍輕者，當與茯苓桂枝白朮甘草湯；更輕者，則與此湯。何以知之?以三方同用茯苓知之。蓋大汗泄，必引腎水上泛，非茯苓不能鎮之，故真武則佐以附子回陽；此二方則以桂枝甘草斂汗，而茯苓則皆以為主藥，此方義不瞭然乎?」 【按語】 本方為苓桂術甘湯去白朮加生薑。前者重在補，後者重在散。因水邪內停於胃，並非下焦陽氣式微之可比，所以在苓桂的基礎上，又加生薑之辛健胃散水。俾水飲得去，陽氣得通，則諸證自愈。 本方生薑的劑量一定要大，使之既可溫胃散寒降逆，又可通氣化飲。 【方歌】 茯苓甘草與桂姜，胃中停水悸為殃； 氣趨小腹或成泄，健胃泄水厥亦良。 【醫案選錄】 閻某，男，26歲。心下跳動不安，三、五日必發生一次腹瀉，瀉則悸輕。然不數日，證又復初。脈弦，而小便尚可，舌苔白滑。辨為胃中停飲，飲與氣搏之證。若胃中之飲下趨腸間，則大便作瀉而胃飲則減，證候隨之而輕。然巢穴猶在，去而旋生，則又悸動不安。為疏：茯苓24克，生薑24克，桂枝10克，炙甘草6克。 服藥十餘劑，逐漸而安。 （劉渡舟醫案） 四、五 苓 散 【藥物組成】 豬苓（去皮）十八銖 澤瀉一兩六銖 白朮十八銖 茯苓十八銖 桂枝（去皮）半兩 【煎服法】 上五味，搗為散，以白飲和服方寸匕，日三服。多飲暖水，汗出愈。如法將息。 【適應證】 太陽蓄水證，小便不利，少腹脹滿，煩渴而飲水不解，甚至水入則吐，或兼微熱、汗出、惡風，或心下痞而小便不利，苔白，脈浮或弦。 【原文】 第71條、72條、73條、74條、141條、156條、244條、386條。 【方義】 本方桂枝通陽化氣，兼解肌表之邪；白朮補脾燥濕；茯苓利水行津；豬苓、澤瀉助茯苓利小便以行津液。此方發汗以利小便，使外竅通而下竅利，故為表里雙解之方。 【選注】 張錫駒：「散者，四散之意也。茯苓、澤瀉、豬苓淡味而滲泄者也，白朮助脾氣以轉輸，桂枝從肌達表，外竅通而內竅利矣，故曰多飲暖水，汗出愈也。」 【按語】 蓄水證反見煩渴何耶?此乃氣不化津，水蓄膀胱，故以小便不利為辨。本方重在通陽化氣以行水液，無論有無表證，凡氣化失常，而水蓄膀胱者，即可使用。若無表證，桂枝亦可改為肉桂。本方治霍亂吐瀉，頭痛發熱，身疼痛，熱多而欲飲水者，用之有效。 本方亦有利濕之效。後世醫家治濕病多以五苓散加減，如茵陳五苓散治濕多熱少的黃疸之病。若與平胃散合方，名胃苓湯，治濕盛的大便濡瀉。若加蒼朮、附子，名蒼附五苓散，治陽虛而寒濕內盛的腰膝冷痛，腿酸踝腫等證。若加人參，名春澤煎，治老人正氣虛衰，少氣懶言，心悸息短，晨起而目胞腫。若加姜棗，又治風濕疫氣等證。 【方歌】 五苓苓桂澤豬術，水停膀胱津不輸； 口渴心煩尿不利，飲入則吐脈來浮。 【醫案選錄】 某生之父，素有飲茶之癖，日久化為濕痰，咳嘔痰多，頻吐不盡。自擬二陳湯，雖有好轉，終不根治。我語生曰：治當通陽利小便，方能除其痰根。疏五苓散加化痰之品，隨手而愈。 （劉渡舟醫案） 五、豬 苓 湯 【藥物組成】 豬苓（去皮） 茯苓 澤瀉 阿膠 滑石（碎）各一兩 【煎服法】 上五味，以水四升，先煮四味取二升，去滓，內阿膠烊消，溫服七合，日三服。 【適應證】 治心煩不得眠，口渴欲飲水，小便不利，發熱，或咳、或嘔、或下利，舌質紅、苔水滑，脈弦細而數。 【原文】 第223條、224條、319條。 【方義】 豬苓淡滲利水，又能入腎以清熱；茯苓健脾滲濕，又能入心以寧神；滑石清熱以利六腑之邪，澤瀉利水而滋陰精之虛。此方在清熱利水中，妙在加阿膠血肉有情之品，取其味厚以滋補少陰。由此可見，此方為少陰陰虛有熱而水邪不解者設。 【選注】 《醫宗金鑒》：「趙羽皇曰：仲景制豬苓一湯，以行陽明、少陰二經水熱。然其旨全在益陰，不專利水。蓋傷寒表虛，最忌亡陽，而里虛又患亡陰。亡陰者，亡腎中之陰與胃家之津液也，故陰虛之人，不但大便不可輕動，即小水亦忌下通。倘陰虛過於滲利，則津液反致耗竭。方中阿膠質膏，養陰而滋燥；滑石性滑，去熱而利水；佐以二苓之滲瀉，既疏濁熱而不留其壅瘀，亦潤真陰而不苦其枯燥，是利水而不傷陰之善劑也。」 【按語】 本方所治小便不利，系陰分不足，水熱相因所致。而真武湯的小便不利，是腎陽虛而水邪泛濫為患，兩方對照發揮，而有陰虛陽虛之別，寒熱之辨，臨床鑑別不難。 本證的小便不利，還包括尿道澀痛以及小便帶血等證。如《類聚方廣義》云：「豬苓湯治淋疾點滴不通，陰頭腫痛。若莖中痛出膿血者，兼用硝石礬石散。」 【方歌】 豬苓湯治少陰虛，熱與水蓄煩嘔居； 小便不利口又渴，澤膠豬茯及滑石。 【醫案選錄】 崔某，女，35歲。因產後患腹瀉，誤以為虛，屢進溫補，並無實效。切其脈沉而略滑，視其舌色紅絳，而苔薄黃。初診以其下利而又口渴，作厥陰下利治之，投白頭翁湯不甚效。一日又來診治，自述睡眠不佳，咳嗽而下肢浮腫，小便不利，大便每日三四次，口渴欲飲水。傾聽之後，思之良久，乃恍然而悟，此乃豬苓湯證。《傷寒論》第319條說：「少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之。」今嘔咳下利主證已見，治當無疑。遂處方：豬苓10克，茯苓10克，澤瀉10克，滑石10克，阿膠10克。此方服五劑，而小便利，腹瀉止，諸證悉蠲。 （劉渡舟醫案） 六、文 蛤 散 【藥物組成】 文蛤五兩 【煎服法】 上一味為散，以沸湯和一方寸匕，服湯用五合。 【適應證】 太陽病表不解，陽郁發熱，不用汗法，反用冷水潠灌劫熱，則身被寒劫，而彌更益煩，肉上粟起，口渴而不欲飲。 【原文】 第141條。 【方義】 以冷水劫熱，使表陽郁而不宣，水邪反郁於皮下，故身熱不解，而肉上粟起。文蛤能清熱利水，以行體表之水，可使水熱並解。 【選注】 尤在涇：「病在陽者，邪在表也，當以藥取汗。而反以冷水潠之，或灌濯之，其熱得寒被劫而不得竟去，於是熱伏水內，而彌更益煩。水居熱外，而肉上粟起。而其所以為熱，亦非甚深而極盛也，故意欲飲水而口反不渴。文蛤咸寒而性燥，能去表間水熱互結之氣。若服之而不差者，其熱漸深，而內傳入本也。五苓散辛散而淡滲，能去膀胱與水相得之熱。」 【按語】 柯韻伯認為：文蛤散應改為《金匱》的文蛤湯，此說有失仲景之義。若如柯氏所言，則「若不差者，與五苓散」之文字，便無著落。文蛤，即海蛤。《醫宗金鑒》稱文蛤為五倍子非是。甄權說：「治水氣浮腫，下小便」，本方所用，正取此義。 【方歌】 水潠原逾汗法門，肉上粟起更增煩； 意中思水還無渴，文蛤磨調藥不繁。