新編傷寒論類方 · 瀉心湯類概述

瀉心湯類共有五方，即半夏瀉心湯、大黃黃連瀉心湯、附子瀉心湯、生薑瀉心湯、甘草瀉心湯。為了比類發明，並把旋覆代赭湯列於其後。 瀉心湯是治療心下痞氣的主方。它是因於脾胃之氣不和，升降之機乖戾，使氣痞於心下所致。因此，它兼有胃氣不降的嘔吐、噫氣和脾氣不升的大便下利等證。至於熱邪結於心下的熱痞，以及上熱下寒導致的衛陽不能固表的惡寒汗出之痞，雖不能完全歸咎於脾胃的氣機升降失調，然氣機痞於心下，而使胃脘之氣不和則一。所以，五個瀉心湯中，調和脾胃陰陽而治心下痞氣則只有半夏瀉心、生薑瀉心、甘草瀉心湯三方。余如大黃黃連瀉心湯和附子瀉心湯，乃是針對寒熱具體情況而制定的，它們雖有心下痞證，而其病機似應另當別論。 旋覆代赭湯證，也兼見心下痞，可以作為瀉心湯的類證，但病機屬於胃虛肝逆，而又痰氣相因，故雖有噫氣不除之特點，然無嘔吐下利之變，而與脾胃升降失序者又有不同，故亦不得混為一談。 一、半夏瀉心湯 【藥物組成】 半夏（洗）半升 黃芩 乾薑 人參 甘草（炙）各三兩 黃連一兩 大棗（擘）十二枚 【煎服法】 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煮取三升，溫服一升，日三服。 【適應證】 本證的特點：中見心下痞滿不舒，上見嘔吐或帶酸苦，下見大便瀉利，舌苔白膩，脈多見滑，而是其候。 【原文】 第149條。 【方義】 本方系小柴胡湯去柴胡、生薑，加黃連、乾薑而成。半夏瀉心湯屬於和解劑之一，其病由於中州氣機升降不利，中焦痞塞，胃氣不降而生熱，故以芩連之苦寒以降之；脾氣不升而生寒，故用乾薑之辛熱以溫之；痰飲擾胃，上逆作吐，故用半夏化飲降逆止吐；脾胃氣弱，不能斡旋上下，故以參草棗以補之。本方清上溫下，苦降辛升，蠲痰消痞，為治療心下痞的主方。 【選注】 尤在涇：「痞者，滿則不實之謂。夫客邪內陷，即不可從汗泄，而滿而不實，又不可從下奪，故惟半夏、乾薑之辛，能善開其結；黃連、黃芩之苦，能泄其滿。而其所以泄與散者，雖藥之能，而實胃氣之使也。用參草棗者，以下後中虛，故以之益氣，而助其藥之能也。」 【按語】 本方由小柴胡湯加減變化而成。方中寒溫並用，辛開苦降甘調於一爐共治，為和解脾胃寒熱而設之方。本方為治療脾胃疾病開闢了一條途徑，在臨床上，對單純的脾胃熱證基寒證較易醫治，而對於脾胃運化失常所產生的寒熱夾雜、升降乖戾之證，若不明和解脾胃陰陽之法，則往往令人束手無策。目前，本方廣泛應用於急慢性胃炎、消化道潰瘍、慢性腸炎、消化不良等病證。如運用得當，常可取得滿意的療效。 【方歌】 半夏瀉心芩連姜，人參草棗合成方； 心下痞滿兼嘔吐，去滓重煎調胃腸。 【醫案選錄】 張某，男，司機，素嗜酒。1969年發現嘔吐，心下痞悶，大便每日兩三次而不成形。經多方治療效不顯。其脈弦滑，舌苔白，辨為酒濕傷胃，郁而生痰，痰濁為邪，胃氣復虛，影響升降之機，則上見嘔吐，中見痞滿，下見腹瀉。治以和胃降逆，去痰消痞為主。 擬方：半夏12克，乾薑6克，黃芩6克，黃連6克，黨參9克，炙甘草9克，大棗7枚。 服一劑，大便瀉下白色膠涎甚多，嘔吐十去其七。又服一劑，則痞利皆減。凡四劑痊癒。 （劉渡舟醫案） 二、大黃黃連瀉心湯 【藥物組成】 大黃二兩 黃連一兩 【煎服法】 上二味，以麻沸湯二升漬之，須臾，絞去滓，分溫再服。 【適應證】 （一）心下痞滿，按之不痛，心煩溲赤，大便不爽，舌紅苔黃，脈浮或數。 （二）治心下痞，兼吐血、衄血等火熱迫血妄行證。 【原文】 第154條、164條。 【方義】 大黃苦寒，泄熱而破結；配黃連之苦寒，以清心胃火邪。俾火邪去而氣和，則痞滿可除。 【選注】 成無己：「《內經》曰：火熱受邪，心病生焉。苦入心，寒除熱，大黃、黃連之苦寒，以導瀉心下之虛熱。但以麻沸湯漬服者，取其氣薄而瀉虛熱。」 錢潢曰：「心下者，心之下，中脘之上，胃之上脘也。胃居心之下，故曰心下也。其脈關上浮者，浮為陽邪，浮主在上，關為中焦，寸為上焦，因邪在中焦，故關上浮也。按之濡，乃無形之邪熱也。熱雖無形，然非苦寒以泄之不能去也，故以此湯主之。」 【按語】 本方乃治療熱痞的正治之法。成注所云「虛熱」者，意指無形邪熱結於心下，其中並無實物可言。故服用本方不必煎煮，而以沸水浸泡片刻，然後絞汁去滓即可服用。這種製藥方法，在於取其寒氣之輕揚以泄熱，避其苦味之重濁以攻下。 本方僅大黃、黃連二味，然附子瀉心湯則用大黃、黃連、黃芩三味，恐前方中亦有黃芩，而後但加附子。又《千金翼方》注云：「此方本有黃芩」，再考《金匱·驚悸吐衄篇》的瀉心湯亦芩連並用，可見本方有黃芩為理想，以增強清熱泄痞之功。 本方臨床上應用較廣，不僅是治療熱痞的主方，也能治療因於火邪的諸般血證。《聖惠方》還用本方治療：丈夫、婦人三焦積熱之眼目赤腫、頭項腫痛，口舌生瘡、心膈煩躁、小便赤澀，大便秘結，糞門腫痛等證，反映了其清熱的作用為優。 【方歌】 大黃黃連瀉心湯，黃芩黃連和大黃； 清熱泄痞沸湯漬，擅治煩躁吐衄殃。 【醫案選錄】 甘肅高寨孫某，60歲。鼻衄如注，心煩不眠，心下痞滿，小便發黃，大便不爽，舌質紅而苔薄黃，六脈皆數。辨為心胃之火上炎，擾動氣血。氣不和則心下痞滿，血被灼則鼻衄不止。治當瀉心清熱，則氣血自安。 處方：生大黃9克，黃連6克，黃芩6克。 用滾湯浸藥片刻，飲一碗，而衄痞皆愈。 （劉渡舟醫案） 三、附子瀉心湯 【藥物組成】 大黃二兩 黃連一兩 黃芩一兩 附子（炮去皮、破，別煮取汁）一枚 【煎服法】 上四味，切三味，以麻沸湯二升漬之，須臾，絞去滓，內附子汁，分溫再服。 【適應證】 上述之熱痞，而又兼見惡寒汗出之證。 【原文】 第155條。 【方義】 大黃、黃連、黃芩苦寒泄熱，沸水浸漬以泄氣分之痞；附子辛熱，別煮取汁，用以扶陽固表止汗。共為寒熱並用，正邪兼顧之劑。 【選注】 尤在涇：「按此證邪熱有餘而正陽不足，設治邪而遺正，則惡寒益甚；或補陽而遺熱，則痞滿愈增。此方寒熱補瀉並投互治，誠不得已之苦心，然使無法以制之，鮮不混而無功矣。方以麻沸湯漬寒藥，別煮附子取汁，合和與服，則寒熱異其氣，生熟異其性，藥雖同行，而功則各奏，乃先聖之妙用也。」 【按語】 本方中三黃生用，沸水浸漬，是取其輕清之氣，以泄上焦之熱。尤妙在附子熟用另煎，是取其醇厚之味，以溫下焦之寒。如是，陽得附子而復，則惡寒汗出愈；熱得三黃而除，則心下痞滿自消。 本湯證應與熱痞兼表未解者相鑑別。如果其人惡寒汗出，而又有發熱脈浮、頭項強痛等證，則宜遵先表后里的治療原則，宜用桂枝湯先解其表，表解後，方可用大黃黃連瀉心湯泄其痞。 【方歌】 附子瀉心芩連黃，惡寒汗出痞為殃； 專煎輕漬須記住，瀉熱之中又扶陽。 【醫案選錄】 寧鄉學生某，得外感數月，屢治不愈。延診時，自雲腹滿，上身熱而汗出，腰以下惡風。時夏曆六月，以被圍繞。取視前方，皆時俗清利，搔不著癢之品。舌苔淡黃，脈弦。與附子瀉心湯。閱二日複診，雲藥完二劑，疾如失矣。為疏善後方而歸。 （摘《遯園醫案》） 四、生薑瀉心湯 【藥物組成】 生薑（切）四兩 甘草（炙）三兩 人參三兩 乾薑一兩 黃芩三兩 半夏（洗）半升 黃連一兩 大棗（擘）十二枚 【煎服法】 上八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。（附子瀉心湯，本雲加附子，半夏瀉心湯、甘草瀉心湯，同體別名耳。生薑瀉心湯，本雲理中人參黃芩湯去桂枝、術，加黃連，並瀉肝法）。 【適應證】 胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，腸鳴下利，或脅下作痛，小便不利，脈沉弦，舌苔水滑。 【原文】 第157條。 【方義】 本方即半夏瀉心湯加生薑而成。證屬脾胃虛弱，中氣不運，故飲食難於消化，致使水飲內停而成痞。藥用生薑健胃以散水飲，佐以半夏滌痰消痞氣；乾薑溫中以去寒邪；人參、甘草、大棗甘溫扶虛，補中益氣；黃芩、黃連苦寒而降，以治胃氣上逆。 【選注】 《醫宗金鑒》：「名生薑瀉心湯者，其義重在散水氣之痞也。生薑、半夏散脅下之水氣；人參、大棗補中州之土虛；乾薑、甘草以溫里寒；黃芩、黃連以泄痞熱。此方備乎虛水寒熱之治，對胃中不和下利之痞，焉有不愈者乎?」 尤在涇：「汗解之後，胃中不和，既不能運行真氣，並不能消化飲食，於是心中痞硬，干噫食臭。《金匱》所謂中焦氣未和，不能消谷，故令人噫是也。噫，噯食氣也。脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，土得不及而水邪為殃也。故以瀉心消痞，加生薑以和胃。」 【按語】 本方治胃不和而有水氣之痞。此證水氣雖已波及脅下，但病根猶在於胃。因寒熱互結較重，故心下痞滿且硬。胃虛食滯，故見干噫食臭等證。本方與半夏瀉心湯相比，而以水氣之患為突出。水氣不化而橫流，故脅下作痛；若水走腸間，則腹中雷鳴下利。所以，本方重用生薑之辛散，以和胃散水，他藥則與半夏瀉心湯同。本證如見小便不利，亦可酌加茯苓為要。 【方歌】 生薑瀉心是良方，胃中不和痞為殃； 噫氣下利芩連草，參棗半夏與二姜。 【醫案選錄】 潘某，女，49歲，湖北潛江人。主訴心下痞塞，當胃脘處高起如雞卵大小，噫氣頻作，嘔吐酸苦，大便溏稀，腸鳴漉漉，飲食少思。查其人體胖，面浮腫，色青黃而不澤；視其心下隆起一包，按之則沒，抬手則起。六脈滑而無力，舌苔水滑。辨為脾胃之氣不和，以致升降失序，中挾水飲，故而成痞。氣聚不達則心下隆起，然按之無物，但氣痞耳，故按之則消。為疏生薑瀉心湯加茯苓，連服八劑，痞消包平而愈。 （劉渡舟醫案） 五、甘草瀉心湯 【藥物組成】 甘草（炙）四兩 黃芩三兩 乾薑三兩 半夏（洗）半升 大棗（擘）十二枚 黃連一兩 【煎服法】 上六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。 【適應證】 心下痞硬而滿，腹中雷鳴，下利頻作，水谷不化，乾嘔心煩不得安。 【原文】 第158條。 【方義】 本方即半夏瀉心湯減人參，加重甘草之劑量而成。方以甘草命名，義在緩客氣之逆，益中州之虛；佐以大棗之甘，則扶虛之力為大；半夏辛降，和胃消痞；芩連清其客熱，乾薑溫其里寒。務使中氣健運，寒熱消散，胃氣不痞，客氣不逆則愈。 【選注】 尤在涇：「傷寒中風者，成氏所謂傷寒或中風者是也。邪盛於表而反下之，為下利谷不化，腹中雷鳴，為心下痞硬而滿，為乾嘔心煩不得安，是表邪內陷心間，而復上攻下注，非中氣空虛，何致邪氣淫溢至此哉?醫以為結熱未去，而復下之，是已虛而益虛也。虛則氣不得化，邪愈上逆，而痞硬有加矣。故與瀉心消痞，加甘草以益中氣。」 《醫宗金鑒》：「方以甘草命名者，取和緩之意也。用甘草、大棗之甘，補中之虛，緩中之急；半夏之辛，降逆止嘔；芩連之寒，瀉陽陷之痞熱；乾薑之熱，散陰凝之痞寒，緩中降逆，瀉痞除煩，寒熱並用也。」 【按語】 本方由於反覆誤下，脾胃氣虛較重，成痞利俱甚的心下痞證。但本方卻無人參，與半夏瀉心湯相比較，只是增加了一兩甘草，卻少了三兩人參。按林億所云，此方無人參，乃脫落之過，故本方當有人參為是。 半夏瀉心湯、生薑瀉心湯、甘草瀉心湯均為治療心下痞的方劑，皆以脾胃升降失常，寒熱錯雜而出現的心下痞滿與嘔利等證為主。三方藥物相仿，治療略同，但同中有異。其中辛開苦降甘調而各有偏重。如半夏瀉心湯證以心下痞兼嘔為主；生薑瀉心湯證則以心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴與下利為主；甘草瀉心湯證則以痞利俱甚，谷氣不化，客氣上逆，乾嘔心煩不得安為主。臨床應細心體察每方的特點，而選擇運用。 【方歌】 甘草瀉心用芩連，乾薑半夏參棗全； 心下痞硬下利甚，更治狐惑心熱煩。 【醫案選錄】 鄭某，女，32歲。其證上則口腔經常糜爛作痛，而不易癒合；下則前陰黏膜潰破，既痛且癢；中則心下痞滿，飲食乏味。切其脈弦而無力，舌有薄白之苔，頰部黏膜潰爛成瘡。問其小便尚稱正常，唯大便每日兩次而成形，辨為脾虛不運，升降失常，氣痞於中，而又挾有毒之害。治宜健脾調中，兼解蟲毒。 處方：炙甘草12克，黃芩9克，人參9克，乾薑9克，黃連6克，半夏10克，大棗7枚。此方共服十數劑，而諸症逐漸得瘳。 （劉渡舟醫案） 六、旋覆代赭湯 【藥物組成】 旋覆花三兩 人參三兩 生薑（切）五兩 代赭一兩 甘草（炙）三兩 半夏（洗）半升 大棗（擘）十二枚 【煎服法】 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。 【適應證】 胃虛而肝氣挾痰飲以上逆，故心下痞硬，噫氣不除，甚至嘔吐痰涎，頭目眩暈，舌質淡，苔白滑，脈來弦。 【原文】 第161條。 【方義】 旋覆花疏肝利肺，除水下氣；代赭石質重下沉，鎮肝降逆；更以半夏、生薑溫化痰飲，消痞散結；人參、炙甘草、大棗補中益氣，以照顧中土之虛。 【選注】 羅天益：「汗吐下解後，邪雖去而胃氣已虧矣。胃氣既虧，三焦因之失職，清無所歸而不升，濁無所納而不降，是以邪氣留滯，伏飲為逆，故心下痞硬，噫氣不除也。方中以人參、甘草養正補虛；生薑、大棗和脾養胃，所以安定中州者至矣；更以代赭石之重，斂浮鎮逆；旋覆花之辛，用以宣氣滌飲，佐人參以歸氣於下，佐半夏以蠲飲於上。濁降則痞硬可消，清升則噫氣可除矣。觀仲景治少陰水氣上凌，用真武湯鎮之；治下焦滑脫不守，用赤石脂禹餘糧湯固之。此胃虛氣失升降，復用此法理之，則胸中轉否為泰。其為歸元固下之法，各極其妙如此。」 【按語】 本方原文中有「噫氣不除」一證，考其意義有三：一則噫氣不除，持續不斷，頻頻發作；二則心下痞硬，不因噫氣而減；三則或已服生薑瀉心湯，而噫氣與心下痞硬不除。因本證為中虛有飲，雖與生薑瀉心湯證同，但土虛木乘，肝氣上逆，故噫氣不除乃是本證的特點。且噫氣不除，重於干噫食臭，而無腹中雷鳴下利等證，故既要補虛和胃化飲，更須要降逆平肝，方能獲效。方用旋覆花三兩、代赭石一兩、生薑五兩，三藥之劑量比例有一定的治療意義，切不得任意改動。 本方用於治療雜病的呃逆、嘔吐，反胃等證，凡符合本病情的也同樣有效。有人在臨床用治美尼爾氏綜合徵的嘔吐，據說效果很好。 【方歌】 旋覆代赭痞在中，噫氣不除飲氣沖； 參草姜棗半夏予，赭輕姜重方奏功。 【醫案選錄】 魏生診治一婦女，噫氣頻作而心下痞悶，脈來弦潰，按之無力。辨為脾虛肝逆，痰氣上攻之證。為疏：旋覆花9克，黨參9克，半夏9克，生薑3片，代赭石30克，炙甘草9克，大棗3枚。令服三劑，然效果不顯，乃請余會診。診畢，視方辨證無誤，乃將生薑劑量增至15克，代赭石則減至6克，囑再服三劑，而病竟大減。 魏生不解其故。余曰：仲景此方的劑量原來如此。因飲與氣搏於心下，非重用生薑不能開散。代赭能鎮肝逆，使氣下降，但用至30克則直驅下焦，反掣生薑、半夏之肘，而於中焦之痞則無功，故減其劑量則獲效。可見經方之藥量亦不可不講究也。魏生稱謝。 （劉渡舟醫案）