新編傷寒論類方 · 陷胸湯類概述

陷胸湯類，指治療熱實結胸的大陷胸丸、大陷胸湯和小陷胸湯。這三個方子，在治療上有輕重緩急之分，在病理上亦有或上或下之別，然解決熱與痰水凝結則一。其中的大陷胸丸治水熱偏結於上的項背強急，如「柔痙」狀；大陷胸湯治水熱互結，而見心下痛、按之石硬，或下連少腹，疼痛拒按；小陷胸湯治痰熱結於心下，上不及項背，下不及少腹，而正在心下，按之則痛，脈見浮滑。 除熱實結胸外，同時又論述了十棗湯證。十棗湯治脅下停留水飲，名叫「懸飲」。其證亦有心下痞硬，而不同於結胸者在於「引脅下痛」為辨。若其人不屬熱實結胸，而屬於寒實結胸者，則改用白散治療。其證亦見胸中或心下硬痛，但不見發熱、口渴、心煩等熱象為異。 瓜蒂散雖不治結胸，然能涌吐胸脘痰水之凝結，以治胸中痞硬，氣上沖喉咽不得息，手足厥冷，心下煩滿等證。它與結胸證有內在的千絲萬縷聯繫，故附於白散之後。 一、大 陷 胸 丸 【藥物組成】 大黃半斤 葶藶子（熬）半升 芒硝半升 杏仁（去皮尖、熬黑）半升 【煎服法】 上四味，搗篩二味，內杏仁、芒硝，合研如脂和散。取如彈丸一枚，別搗甘遂末一錢匕、白蜜二合、水二升，煮取一升，溫頓服之。一宿乃下。如不下，更服，取下為效。禁如藥法。 【適應證】 治結胸證，而胸部硬痛，汗出，項強拘急，如「柔痙」狀者。 【原文】 第131條。 【方義】 甘遂、大黃、芒硝逐水熱之結，葶藶子瀉胸肺之熱，杏仁利肺以助下行，用白蜂蜜為丸，每服僅一丸，則藥峻而治緩，能搜盡在上之邪。 【選注】 尤在涇：「痓病之狀，頸項強直。結胸之甚者，熱與飲結，胸膈緊貫，上連於項，但能仰而不能俯，亦如痓病之狀也。曰柔而不曰剛者，以陽氣內陷者，必不能外閉，而汗常自出耳。是宜下其胸中結聚之實，則強者得和而愈。然胸中盛滿之邪，固非小陷胸所能去；而水熱互結之實，亦非承氣湯所可治。故與葶藶之苦，甘遂之辛，以破結飲而泄氣閉；杏仁之辛，白蜜之甘，以緩下趨之勢，而去上膈之邪；其芒硝、大黃，則資其軟堅盪實之能。」至於用丸之理，尤氏又云：「湯者，盪也，蕩滌邪穢，欲使其淨盡也。丸者，緩也，和理臟腑，不欲其速下也。大陷胸丸以蕩滌之體，為和緩之用。蓋以其邪結在胸，而至如柔痙狀，則非峻藥不能逐之，而又不可以急劑一下而盡，故變湯為丸，煮而並渣服之，乃峻藥緩用之法。峻則能勝破堅盪實之任，緩則能盡際上迄下之邪也。」 【按語】 大陷胸丸為緩攻在上之邪而設。故用白蜜之甘緩，使藥留戀於上，以蕩滌胸膈之邪。用杏仁、葶藶之意雖是利肺，實有陷下胸邪的作用。以藥測證，可能還有呼吸不利、氣喘與小便不利等證。 【方歌】 大陷胸丸法最超，半升葶藶杏硝調； 項強如痙君須記，大黃甘遂下之消。 【醫案選錄】 天津羅某，素有茶癖，每日把壺長飲，習以為常。身體碩胖，面目光亮，每以身健而自豪。冬季感受風寒後，自服青寧丸與救苦丹，病不效而胸中硬疼，呼吸不利，項背拘急，俯仰為難。經人介紹，乃請余診。其脈弦而有力，舌苔白厚而膩。辨為伏飲踞於胸膈，而風寒之邪又化熱入里，熱與水結於上，乃大陷胸丸證。 為疏：大黃6克，芒硝6克，葶藶子、杏仁各9克。水二碗，蜜半碗，煎成多半碗，後下甘遂末1克。 服一劑，大便瀉下兩次，而胸中頓爽。又服一劑，瀉下四次。從此病告愈，而飲茶之嗜亦淡。 （劉渡舟醫案） 二、大 陷 胸 湯 【藥物組成】 大黃（去皮）六兩 芒硝一升 甘遂一錢匕 【煎服法】 上三味，以水六升，先煮大黃取二升，去滓，內芒硝，煮一兩沸，內甘遂末，溫服一升。得快利，止後服。 【適應證】 心下硬痛，按之石硬，或牽連胸脅，頭微汗出，或從心下至少腹硬滿而痛不可近，舌苔黃厚，脈沉緊有力。 【原文】 第134條、135條、136條、137條、149條。 【方義】 大黃苦寒，泄熱破結；芒硝咸寒，軟堅開結；甘遂苦寒，峻逐水邪。共成泄熱逐水破結之功。 【選注】 尤在涇：「按大陷胸與大承氣，其用有心下與胃中之分。以愚觀之，仲景所云心下者，正胃之謂；所云胃中者，正大小腸之謂也。胃為都會，水谷並居，清濁未分，邪氣入之，夾痰雜食，相結不解，則成結胸。大小腸者，精華已去，糟粕獨居，邪氣入之，但與穢物結成燥糞而已。大承氣專主腸中燥糞，大陷胸並主心下水食。燥糞在腸，必藉推逐之力，故須枳朴；水食在胃，必兼破飲之長，故用甘遂。且大承氣先煮枳朴，而後內大黃，大陷胸先煮大黃，而後內諸藥。夫治上者制宜緩，治下者制宜急，而大黃生則行速，熟則行遲，蓋即一物，而其用又有不同如此。」 【按語】 尤氏對大承氣湯與大陷胸湯的鑑別分析，論述頗為精當。夫藥物配伍之不同，煎煮先後之有別，其治療作用亦因之而異。故本方比大承氣湯更為峻猛，必須審證無誤，方可使用。服後中病即止，以免傷正。若虛人、老人、孕婦則應禁用。 【方歌】 大陷胸湯遂硝黃，心下硬痛脈緊強； 熱氣內陷水熱結，小有潮熱要參詳。 【醫案選錄】 沈家灣陳姓孩，年十四，獨生子也，其母愛逾掌珠。一日忽得病，邀余出診。脈洪大，大熱，口乾，自汗，右足不得伸屈，病屬陽明。然口雖渴，終日不欲飲水，胸部如塞，按之似痛，不脹不硬，又類懸飲內痛。大便五日未通，上濕下燥，於此可見，且太陽之濕內入胸膈，與陽明內熱同病，不攻其濕痰，燥熱焉除?於是，遂書大陷胸湯與之。 制甘遂一錢五分，大黃三錢，芒硝二錢。 服後大便暢通，燥屎與痰涎先後俱下，今已安適矣。其餘諸恙，均各霍然。 （摘《經方實驗錄》第69頁） 三、十 棗 湯 【藥物組成】 芫花（熬） 甘遂 大戟 【煎服法】 上三味，等分，各別搗為散。以水一升半，先煮大棗肥者十枚，取八合，去滓，內藥末。強人服一錢匕，羸人服半錢，溫服之，平旦服。若下少病不除者，明日更服加半錢。得快下利後，糜粥自養。 【適應證】 心下痞硬滿，引脅下疼痛，乾嘔短氣，頭痛，微汗出，不惡寒，發作有時，脈弦緊。 【原文】 第152條。 【方義】 芫花、大戟、甘遂三藥為瀉水逐飲的峻劑，長於攻逐胸腹積液，能一鼓而下。然逐水又恐傷正，故以大棗固護脾胃而滋津液，務使邪去正不傷，而為有制之師。 【選注】 尤在涇：「《金匱》云：飲後水流在脅下，咳吐引痛，謂之懸飲。又云：病懸飲者，十棗湯主之。此心下痞硬滿引脅下痛，所以知其為懸飲也。懸飲非攻不去，芫花、甘遂、大戟並逐飲之峻藥，而欲攻其飲，必顧其正，大棗甘溫以益中氣，使不受藥毒也。」 【按語】 本證有頭痛汗出，而無發熱惡寒脈浮等證，說明表邪已解，當攻其里。若見發熱惡寒、頭痛汗出、脈浮等證，則表證未解，當先解表，而後攻里。 本方峻猛，又令空腹服，則藥力攻邪不受食阻。若病不除，再適當加重藥量。體弱及孕婦忌服，恐正虛而不支。 據報道，本方用於西醫的胸膜炎、胸腔積液、肝硬化腹水，若體實而正氣不衰者，此方確有療效。 【方歌】 十棗湯治脅下水，心下痞硬脅痛銳； 甘遂芫戟研細末，棗湯煮濃服錢匕。 【醫案選錄】 唐杲，字德明，善醫。太倉武指揮妻，起立如常，臥則氣絕欲死。杲言：是為懸飲。飲在喉間，坐之則墜，故無害；臥則壅塞阻竅，不得出入而欲死。投以十棗湯而平。 （摘《嘉定縣誌》） 四、小 陷 胸 湯 【藥物組成】 黃連一兩 半夏（洗）半升 栝蔞實（大者）一枚 【煎服法】 上三味，以水六升，先煮栝蔞取三升，去滓，內諸藥，煮取二升，去滓，分溫三服。 【適應證】 治痰熱鬱結，心下痞硬，按之則痛，痰涎多，苔黃膩，脈浮滑。 【原文】 第138條。 【方義】 栝蔞實甘寒滑潤，清熱滌痰，寬胸利腸，並能開血脈之結；黃連苦寒清熱；半夏辛溫化痰。共成清利痰熱，以開心下之結。 【選注】 柯韻伯：「結胸有輕重，立方分大小。從心下至小腹按之石硬而痛不可近者，為大結胸。正在心下，未及胸腹，按之則痛，未見石硬者，為小結胸。大結胸是水結在胸腹，故脈沉緊；小結胸是痰結於心下，故脈浮滑。水結宜下，故用甘遂、葶、杏、硝、黃等下之；痰結可消，故用黃連、栝蔞、半夏以消之。水氣能結而為痰，其人之陽氣重可知矣。」 《醫宗金鑒》：「黃連滌熱，半夏導飲，栝蔞潤而下行。合之以滌胸膈痰熱，開胸膈氣結。攻雖不峻，亦能突圍而入，故名小陷胸湯。分溫三服，乃緩以治上之法也。」 【按語】 本方主治痰熱之邪結於胃脘，不蔓不枝，正在心下的小結胸證。與大結胸證相比，雖皆三藥組成，卻有大小緩急之分。此用黃連清熱，彼用大黃瀉熱；此用半夏辛開化痰，彼用甘遂峻逐水飲；此用栝蔞實滌痰利便，彼用芒硝軟堅瀉下。可見，證有輕重之殊，方有大小之別。 本方栝蔞實要先煮。仲景雲「大者一枚」，即合現在劑量約80克。栝蔞實在方中起主要作用，有滌痰結、利大腸、通下胸中鬱熱以及活血止痛之功。 服本方後，常瀉下黃色黏涎而愈。常用於治療急性胃炎、滲出性胸膜炎、支氣管肺炎等。若兼見胸脅苦滿者，本方可與小柴胡湯合方，名為柴陷湯，用之得當，效如桴鼓。 【方歌】 小陷胸湯大瓜蔞，半夏黃連三藥投； 痰熱膠結心下痛，利痰清熱服之瘳。 【醫案選錄】 孫某，女，58歲。胃脘作痛，按之益甚。痛處鼓起一包，如雞卵大小，按之不硬而軟，患者憂心忡忡，乃急到醫院檢查，而放射科之X光鋇餐造影登記，須一月後始能輪到，不得已，乃延中醫治療。餘切其脈弦滑有力，舌苔白中帶黃，問其二便，則稱正常，而飲食亦無倒飽吞酸等象。證屬痰熱內凝，胃中絡脈瘀滯，正陳修園所謂「脈絡凝邪心下成」之證是也。為疏：糖瓜蔞30克，黃連9克，半夏10克。 此方共服三劑，大便解下黃色黏液。從此，疼止而心下之包亦消。 （劉渡舟醫案） 五、白 散 【藥物組成】 桔梗三分 巴豆（去皮心、熬黑、研如脂）一分 貝母三分 【煎服法】 上三味為散，內巴豆，更於臼中杵之，以白飲和服。強人半錢匕，羸者減之。病在膈上必吐，在膈下必利。不利，進熱粥一杯。利過不止，進冷粥一杯 【適應證】 證見胸中或心下硬滿疼痛拒按，呼吸不利，大便不通，而無煩渴等熱證，舌苔白滑，脈沉弦或沉遲有力。 【原文】 第141條。 【方義】 巴豆辛熱力猛，能瀉寒痰冷飲積聚，輔以貝母開結解郁；桔梗開肺氣之閉，又能載藥上行，一舉而下胸中寒實。用白飲服藥，恐峻藥傷正，所以護胃氣也。 【選注】 《醫宗金鑒》：「是方也，治寒實水結胸證，極峻之藥也。君以巴豆，極辛極烈，攻寒逐水，斬關奪門，所到之處，無不破也；佐以貝母，開胸之結；使以桔梗，為之舟楫，載巴豆搜逐胸邪，悉盡無餘。膈上者必吐，膈下者必利。然唯知任毒以攻邪，不量強羸，鮮能善其後也，故羸者減之。」 【按語】 寒實結胸，以寒痰冷飲結於胸膈，胸部硬滿疼痛，但無口渴、發熱、苔黃等熱象為辨。本方服後，或吐或下，都是逐邪外出的反應。若服藥不利，則服熱粥以助瀉下。若下利不止，則服冷粥以止下利，因巴豆得熱則行，遇冷則止故也。 【方歌】 白散三物巴桔貝，寒實結胸此方貴； 或吐或利分上下，中病即止莫傷胃。 【醫案選錄】 鄭某，七十餘歲。素嗜酒，並有慢性氣管炎，咳嗽痰多，其中痰濕恆盛。時在初春某日，大吃酒肉飯後，即入床眠睡，翌日不起，至晚出現昏糊，詢知瞠目不知答。因其不發熱、不氣急，第三天始邀余診。兩手脈滑大有力，滿口痰涎粘連，舌苔厚膩濁垢，呼之不應，問之不答，兩目呆瞪直視，瞳孔反應正常，按壓其胸腹部，則患者蹙眉，大便不行，小便自遺，因作寒實結胸論治。用桔梗白散五分，囑服三回，以溫開水調和，緩緩灌服。二次藥後，嘔吐黏膩膠痰，旋即發出長嘆息呻吟聲。三次藥後，腹中鳴響，得瀉下兩次，患者始覺胸痛、發熱、口渴欲索飲。繼以小陷胸湯兩劑而愈。 （摘《江蘇中醫》1961，8） 六、瓜 蒂 散 【藥物組成】 瓜蒂（熬黃）一分 赤小豆一分 【煎服法】 上二味，各別搗篩，為散已，合治之，取一錢匕。以香豉一合，用熱湯七合煮作稀糜，去滓，取汁和散，溫頓服之。不吐者，少少加。得快吐乃止。（諸亡血虛家，不可與瓜蒂散。） 【適應證】 治病如桂枝證，頭不痛、項不強、寸脈微浮、胸中痞硬、氣上沖咽喉不得息，或手足厥冷，脈乍緊，心下滿而煩，飢不能食等證。 【原文】 第166條、355條。 【方義】 瓜蒂味極苦，赤小豆味微酸，二藥配伍，而有酸苦涌泄的作用；豆豉輕宣辛散，載藥上浮，助瓜蒂以催吐，使上焦寒實從上越出。 【選注】 《醫宗金鑒》：「凡胸中寒熱與氣與飲鬱結為病，諒非汗下之法所能治，必得酸苦涌泄之品因而越之，上焦得通，陽氣得復，痞硬可消，胸中可知也。瓜蒂極苦，赤豆味酸，相須相益，能疏胸中實邪，為吐劑中第一品也。而佐香豉汁合服者，借谷氣以保胃氣也。此方奏功之捷，勝於汗下，所謂汗吐下三大法也。今人不知仲景、子和之精義，置之不用，可勝惜哉！然諸亡血虛家，胸中氣液已虧，不可輕與，特為申禁。」 【按語】 胸中痰邪閉郁，而使胸中痞硬，氣上沖咽喉不得息。營衛之氣從胸中發於體表，今痰實壅郁於胸，營衛之氣流行不暢，所以出現惡寒發熱，類似中風之證。然脈反寸部微浮，關尺皆沉而不起，反映胸部之邪而有上出之機，故可因勢利導，用瓜蒂散吐之。若胸中鬱閉，阻遏陽氣不能達於四肢，又可出現心下滿而煩、手足厥冷等證。 服瓜蒂散後，吐出菜汁樣綠水或黃水，或稠涎黏痰則病癒。但用此法時，應注意以下幾點： 1.由於涌吐時氣機向上向外，往往頭身出汗，應囑患者避風寒以防感冒。 2.吐時還可引起頭暈、面赤、心慌等象，應讓患者閉目靜坐，少頃即解。 3.吐時用寬布帶紮緊腹部以助吐力。 4.若藥後吐不止者，可用蔥白煎湯以解之。 5.若藥後不吐者，可口含糖即吐，或以指探吐。 汗吐下三法為祛邪救急之法。然時至今日，吐法已不為醫家所採用，有名存實亡之感，亟應引起注意。 【方歌】 瓜蒂散是涌吐方，胸中痞硬痰邪猖； 氣沖咽喉不得息，蒂豆研散調豉湯。 【醫案選錄】 信州老兵女三歲，因食鹽蝦過多，得齁喘之疾，乳食不進。貧無可召醫治，一道人過門，見病女喘不止，便叫取甜瓜蒂七枚，研為粗末，用冷水半茶盞許，調澄取清汁呷一小呷。如其言，才飲竟，即吐痰涎若粘膠狀，胸次既寬，齁喘亦定。少日再作，又服之，隨手愈。凡三進藥，病根如掃。 （摘《名醫類案》）