溫證指歸 · 卷一

引錄孫真人論溫一則 孫真人曰：《易》稱天地變化，各正性命。然則變化之跡無方，性命之功難測，故有炎涼寒燠，風雨晦暝，水旱妖災，蟲蝗怪異，四時八節，種種施化不同，七十二候，日月運行各別，終其晷度，方得成年，是謂歲功畢矣。天地尚且如此，在人安能無事！故人生天地之間，命有遭際，時有否泰，吉凶悔吝，苦樂安危，喜怒愛憎，存亡憂畏，關心之慮，日有千條，謀身之道，時生萬計，乃度一日，是故天無一歲不寒暑，人無一日不憂喜。故有天行溫疫病者，即天地變化之一氣也。斯蓋造化必然之理，不得無之，故聖人雖有補天之極，參天之德，而不能廢之。雖不能廢之，而能以道御之。其次有賢人，善於攝生，能知撙節，與時推移，亦得保全天地所生之物，以防備之，命曰知方。知方則病無所侵矣。然此病也，俗人謂之橫病，多不解治，皆曰日滿自瘥，以此致枉者，天下大半。凡始覺不佳，即須救療，迄至於病癒，湯食競進，折其毒勢，自然而瘥。必不可令病氣自在，恣意攻人，拱手待命，斯為幸矣。 溫證正名論 《內經》曰：氣合而有形，因變以正名。故病必先名正，而後言順，如傷寒、溫病，名實懸殊，漢·張仲景專究傷寒，其書以傷寒立名，詳列六經諸證，然後治法井然不亂，所謂名正言順也。至溫證特附見其名，而未詳論其治，以其書本為傷寒設，非為溫證設也。後人不察，遂以溫病為傷寒，因以傷寒之法治溫病，其誤久矣。惟劉河間治溫，獨出手眼，為功甚巨，惜仍附入傷寒門中，未正其名。崑山王安道先生受業於朱彥修，著《溯洄集》二十一篇，始言溫病不得混稱傷寒，發明溫病脈右盛於左，由怫熱在內，雖間見表證，而里證為多，法當治里熱為主，而解表兼之，亦有治里而表自解者，於是溫病之名始正。厥後喻氏嘉言著《溫病語錄》，言溫病熱自內出，經氣先虛，雖汗之多不解，反覆申明不可汗之禁，以為發汗死者，醫殺之也。張氏璐玉因之論傷寒，自氣分傳入血分，溫病由血分發出氣分，並申明伏邪自內達外，最忌辛溫發散，於是溫病之旨漸暢。惜喻氏議論太繁，未免蕪而寡當，而張氏仍雜入傷寒條例，亦覺擇焉未精。至若吳又可論邪伏膜原，創達原、三消等法，吾鄉戴麟郊先生復廣其說，增入色脈兼夾諸條，立法甚精，但二書惟主膜原溫從濕化之義，僅能治濕溫之病，不能治三焦溫熱之邪。近時楊君栗山《寒溫條辨》一書，薈萃前言，折衷理要，辨明溫病與傷寒異受，治法各殊，立論以清邪中上焦，濁邪中下焦，及溫病由血分發出氣分諸說，為溫病發受之原。遵《內經》熱淫之旨，參河間通聖之義，變為增損雙解諸方，其說似創實因，其法似奇實正，溫病一證，乃得名正而治詳矣。迄今遇溫病用其法，十全八九，或疑膏、黃、硝石過涼，易於冰伏，不知吳方本為火化之病而立，非可概治他病也。如紀曉嵐先生《筆記》云：乾隆癸丑春夏間，京師多疫，以張景岳法治之，十死八九，以吳又可法治之，亦不甚驗。有桐城一醫，以重劑石膏治馮鴻臚星實之姬，見者駭異，然呼吸將絕，應手輒痊。踵其法者，活人無算，有一劑石膏用至八兩，一人服至四斤者，雖劉守真之《原病式》，張子和之《儒門事親》，專用寒涼，亦未敢至是。可知病隨氣發，治隨病更。經曰：必先歲氣，毋伐天和。醫者能推其運氣，正其病名，施其治療，無不獲效。茲特述其大略，因名之曰溫證正名雲。 溫證匯海論 百川共匯于海，海也者，匯百川於一源也。如溫證自《靈》《素》以下，歷代名賢，各有著述，惜乎皆混入傷寒中，求其類聚於一源者，多不概見。於是遍集諸書，以求歸宿，粵稽《內經》，熱病、刺熱等論，井井有條，至為詳備，此溫證之發源也。秦越人著《八十一難經》云：傷寒有五，溫病附於其中。仲景《傷寒論》云：太陽病，發熱而渴，不惡寒者，為溫病。所以提綱列目，正見溫病之治，不同於傷寒，而後人轉因此混寒溫為一門。考《史記》倉公治熱病，用火齊湯，火齊湯者，三黃湯也，是溫病宜涼不宜溫，主里不主表，前乎仲景已有成法矣，後賢如東垣專理內傷，丹溪力矯局方溫補之非，子和發明瀉南補北之義，皆有功醫學，而於溫證未有定論。河間涼膈、雙解諸方，識超千古，惜仍附入傷寒，未特成一書，以垂世立教。迨王安道先生《溯洄集》始辨明寒溫，燦若列眉。後此喻嘉言《尚論篇》云：溫暑濕熱之氣，交互結蒸，人在其中，無隙可避，病者當之，魄汗淋漓，一人病氣，足充一室，況於聯床並榻，沿門合境，種種惡穢，人受之者，親上親下，各從其類，所謂大頭、捻頸、瓜瓤、楊梅諸溫，名狀不一。又論東南地氣卑濕，溫邪易受，其《溫病語錄》一書，論之尤詳。吳又可獨抒心得，發明溫癘之氣，自口鼻入膜原，特製達原、三消諸方，祛穢逐邪。麟郊戴氏因而廣之，其法更備。長洲張氏璐玉著有《醫通》，纘、緒二論，言溫病慎勿誤認傷寒，而與表藥發汗，不惟不解其熱，轉變危殆，治法當從雙解、涼膈諸方，兩解表里。以上各家，雖流別稍殊，而淵源則一，譬之江淮河濟，各擅波瀾。栗山楊君因是溯流窮源，而成《條辨》一書，闡明邪伏三焦之義，推河間雙解為增損雙解、清化、神解諸方。以溫邪皆穢濁之氣，用僵蠶、蟬蛻清化之品以升之，芒硝、大黃猛勇之劑以盪之。其於治溫一法，可謂集諸說之大成，而包羅萬有，總會眾流者也。歷考方書，惟張氏景岳偏於溫補，治溫稍異諸家，就其中論證立方，非無可取。他若柯韻伯《溫暑指歸》辨明冬不藏精及三氣合病之理，葉天士《溫熱論》詳著通陽救陰及辨舌驗齒之法，以及《松峰說疫》《溫疫論類編》廣入方言，俱有微旨，擬之支流曲澗，皆可資灌溉之功，而求其汪洋浩瀚，確乎為眾派之歸宿。吾於栗山一書，有觀海之嘆焉，狃於傷寒舊習者，倘亦如河泊之旋其面目否乎？ 溫證窮源論 客有問於予曰：溫證有源乎？予曰：有，厲氣者，溫證之源也。夫厲氣自口鼻入，中人三焦，內通臟腑，傳變不一，乃天地間別有一種疵癘旱潦之毒氣，非四時不正之常氣可比。如《內經》：冬不藏精，春必病溫。仲景《太陽》篇：不惡寒之溫病，以及風溫、濕溫，猶是四時不正之常氣也。惟厲氣則不然，中人則人病，中畜則畜傷，且此隅病而彼隅安，可知氣至則病，氣不至則安。試觀天之寒暑，地之草木，應候而生，應候而更，概可見矣。《平脈》篇云：清邪中上焦，濁邪中下焦，以此悟之，邪中三焦，又可征矣。此溫證感受之源也。蓋溫癘之氣，多行於歲火太過之年，流行一方，民病相似，邪之中人，潛伏三焦，無聲無臭，郁極而發，發時為病不一。考《評熱病論》，問有溫病者，汗出輒復熱，而脈躁疾，狂言不能食，病名為何？對曰：病名陰陽交，交者死。參之今之治溫者，往往強發其汗，而邪不解，其義顯然矣。且邪伏三焦，其病作之狀，有可得而言者，腎通心臟之陽，又為胃之關門。胃為交會之地，兩陽合明，病從其象。故上焦受邪，則胸悶、壯熱、背脹、氣急；中焦受邪，則嘔吐、脅痛、口渴、胃痛；下焦受邪，則二便或有或無，或腹痛便血；三焦俱受，則頭痛如破、腰痛如折、一身不動、往往昏憒、反似虛寒。有脈或沉伏如絲而病現壯熱煩渴者，有舌或白滑而口乾咽燥者，有便利而解膿血者，外雖似寒，內實大熱，所謂亢極似陰。若不細心研究，誤投溫補，禍不旋踵。詳此治法，栗山楊君先得我心，《寒溫條辨》書出，首列升降一方，以一方化至十餘方，輕則清之，重則瀉之，與吳氏達原變而為三消等方之義同。但達原者，因歲土太陰之政，邪發膜原，故立辛溫苦寒之法，此濕土之正治也，與三焦有名無形不同。考《中藏經》云：三焦者，人之三元氣也，號曰中清之府，總領五臟六腑，榮衛經絡，內外左右，上下之氣。三焦通，則內外左右上下皆通，閉則皆閉。可見溫邪困伏，為病不一。且是經為手少陽與命門相火為表里，故焦字從火，義可思矣。少陽又為半表半里之境，邪伏於此，則出表入里，任其所為，治法自當表里兼治，雙解法所為，獨得其旨也。假令伏邪初萌，外為寒濕所困，時俗治法，往往投以辛溫發散，一汗而表解，解後溫邪繼發，而仍守表里常格，每見變生倉卒，若以治溫之法治之，無不隨手而愈。更有虛寒，兼夾溫症，得雙解病勢甫平，虛寒隨見，或以溫補之法，偶爾成功，遂大謗雙解之非，此不明兼夾之故，豈足以言經權也哉。 羊毛疹辨 按：羊毛疹之說，倡於張陽和，辨於沈萍如。陽和以其法治病，多所全活，余及瘍醫濮韞良，皆身受其益。余踵其法，以愈詩人何南園，南園酬我以詩，載在詩集。萍如引《證治準繩》《說鈴談往》及《御纂醫宗金鑒》三則，逐條辨釋，並斥陽和指災異為常病。余請為平心論之。 夫明於理者，不可惑以神怪，《準繩》婦人散毛之說，本屬不經，《說鈴談往》乃文人記載，未必深悉醫理，且雲有紅點在背，既未明言為疹，亦未確指為疔，雲包羊毛一縷，則與陽和所治，擦出羊毛甚眾者不符，雲無得活者，則與陽和救治多人不合，是此條與羊毛疹，全無干涉。惟《御纂醫宗金鑒》載有羊毛疔，形症治法，井井有條，且言後心有紅點，隱隱如疹形，則疔與疹相通，固已明著其端矣。萍如乃謂吳太醫未嘗經見此證，因《準繩》載有前條，不敢遺，又不敢信，不知《金鑒》一書，乃我皇上仁育萬物之心，一時秉筆，皆老師宿學，所載證治，確而有徵，豈他書不足取信者比耶。萍如引經文毛蟲屬木，及肝膽屬木其氣臊之說，以為羊毛疔證乃少陽經病，木邪侮金，發於肺部膻中背俞之分，獨不思疹亦肺病乎？木邪侮金，可以為疔，獨不可以為疹乎？ 若謂從前方書未見其名，遂棄而不信，則讀漢以前之書，將謂世無痘證，可乎？至其詳列歲氣，謂前此丁亥癸未，未聞有此證，則尤所謂刻舟求劍，視古今成一印板天地，而造化為無權矣。若羊毛之名，原不必泥，《禮》雲羊曰柔毛，或取毛之細弱，有類於羊而名，《易》大壯以羊象陽，羊為兌象，或如萍如所言，少陽經病，以羊象少陽，或如萍如所言，木邪侮金，以羊象兌金，於義皆有可通，復何訾議耶？若雲蕎麥麵久搓能落毛髮，則毛之一搓即出，及必待針挑而後見，且毛間五色長短不一者，又何說耶？ 總之，陽和立法，原有活人之功，萍如著書，亦為濟人而設，乃陽和既未能自暢其說，而萍如又徒逞一己之私見，而不酌事理之平。其書中罨醬生毛之喻，及少陽為樞，樞辟而毛化，樞滯而人死之論，亦多可取。獨其據說鈴指為災異，則是理不足，而以危語相恐嚇，非君子立言之道也。 夫醫者意也，當參活法，毋狃成心。況《金鑒》明載有羊毛疔，以疔例疹，正可舉一反三，何災異之有？如《晰微補化》之羊毛沙脹，《金鏡錄集解》之羊毛沙證，種種皆可印證，豈可盡指為災異耶？ 余淺見寡聞，未能博考方書，惟准以情理，參以見聞，覺疔疹皆屬溫邪，重則為疔，輕則為疹，結則為疔，散則為疹。治疹者但治其溫邪，而毛自化，與《金鑒》治疔之法相仿，間或加以挑擦，亦祖《內經》瀉熱之義，於人亦何所損？夫醫乃仁術，生命所關。惟望二三同志，毋狃於有此說，而藉此居奇，尤毋狃於無此說，而直廢成法，使可治之病，橫罹夭枉。虛心辨證，按證立方，務求切實功效，而不徒為嘵嘵口舌之爭，則於張、沈二君之心，兩無所負，並能推廣《金鑒》仁育萬物之功於無窮矣。詎不足增醫林之光，而為蒼生之福哉。 又按：痧疹二字，遍檢字學，有疹無痧，想痧字乃近世之方言也。考疹者，癮疹也，皮外小起，又痱病也，與今所見之疹，如雲頭，如疙瘩，如粟起，如痱瘄，頗與字學相符，多屬風熱郁於手太陰肺、足太陰脾，困於里，故腹痛，散於表，故瘙癢。雖曰微恙，調治不當，多成痼疾，甚者閉悶即危，可不慎與？ 又考痧之形證，每逢盛行之際，比戶皆然。患者身發壯熱，咳嚏頻頻，現形如霞如錦，有輕有重，輕者三日漸沒，重者七日尚不能遽退，閉者一二日即斃，斃後渾身青紫。有邪化不盡，多延歲月，或羸疲潮熱，或肌膚甲錯，或咳吐膿血，或牙齦破爛，種種不一，竟無一起，良可悲夫。昔賢論屬胎毒，發自六腑，於理未確，予則謂天行疫氣使然。今人肖形命名，痧字與疹字，義原可通，況古人原有痧即是疹、疹即是痧之說。《內經》曰：金位之下，火氣承之。明指熱邪郁於肺、胃，膻中、胸膺、背俞之分，以此悟彼，羊毛溫疹，可以類推矣。 治溫證當明氣運方隅高下人質強弱論 嘗考歷代名賢，絕無一人專言溫病之源，只《內經》溫病刺五十九穴以瀉熱一語而已，未有湯藥治療也。不知天地之大運，偏陰偏陽，數十年必一更轉，如南北高下之不同，水土剛柔之各異，人質因之而強弱。或逢大運君火，則河間之涼膈、通聖，是其時也；運轉寒水，則《醫貫》《全書》《錦囊》之辛熱溫補，中其病也；或濕土之運，吳氏之達原、三消；相火之運，栗山之升降、雙解，皆在所必需。至於風木燥金，可以類推矣。要之數君生不同時，居不同方，其書原俟後人對證採擇，乃知劉氏乃大運君火之時。大運有君火，則必有寒水，此時大運偏陽，逾時又必偏陰，惟是推之以運，征之以病，驗之以藥，則知氣運有偏勝，而用藥亦必有經權，苟執前人印定之書，心胸為其所滯，而不通變，則與痴人說夢，有何異焉。 又五運六氣，周甲而更，隨運而轉，偏陰偏陽，孰寒孰熱，自有定理。而後人隨證之治，所著之書，寒熱不同，補瀉各異。前賢歷歷可稽，猶有未經發明之處，如大運六十年一更，小運十二歲一轉，靜揆其理，大運六十一更乃定數也，小運十二一轉乃變數也，定數可稽，變數難察，猶易卦之爻理難窮，惟業醫者心領神會耳，如厥陰風木之運，則承上太陽寒水之運而來，考之於經，明之大運已轉風木，而所現之證，所施之法，仍屬寒水，厥後漸漸不應，而以風木之法治之，又如影響何也？運雖按甲而更，而上運之餘氣，不能遽已，譬如大水之後，巨浪雖平，細流未息，直待本運轉正，則天下之人咸知其為某運也。是時英賢隨運著作，書帙甫成，尚未廣行，孰料運又暗更，人猶未覺，據其書，用其法，施治罔效，當運之賢又譏前非，不知運氣循環，周而復始。逾數十年，逢其運，用其書，施治而無不應。明乎此，非書之偏也，乃運之更也。大運如此，更有小運轉遷，客氣加臨，非神而明之，烏能洞悉。業醫者更當心領神會耳。 發明溫熱傷寒不同斷斷不可混治 傷寒、溫熱二證，同受天地之氣為病，咸雲厲殺，自古至今，人相習而不察。據其外證，惡寒、發熱、頭痛、身熱，無不以傷寒為名，皆混於象而不察其證，執其常而不觀其變，概名之曰傷寒，孰知歧出多端，豈可一律論哉。且傷寒為病，一日太陽，二日陽明，三日少陽，次之三陰，七日傳遍，不再傳矣。在表一汗而解，在里一下而解，在胸一吐而解，確有定期、定證可據。若溫熱則變化無常，感受不覺，莫可尋思。其發也不循經次，乘竇而作，親上親下，各從其類。感之輕者，即體虛之人，照常疫治之，亦隨手而愈。受之重者，即強壯之輩，一病無不頭痛寒熱、身體酸疼，有似傷寒，而誤以治傷寒之法治之，強發其汗，而汗反無，轉增神昏、胸悶、苔刺舌黑、譫妄、呃逆等危，致津液枯竭，真陰內敗，無生機也。其尤重者，一病即神識不清，舌黑、鼻煤、肢冷、脈伏，有似虛寒，醫者見此，每每投以姜、附、參、桂，無不立斃。要之辨證貴精，雖外現寒象，內兼一二熱象可疑之處，即當細心詳究，如咽干、口苦、舌赤、心煩、氣噴如火、坐臥不寧、二便短少等證，自當以里熱為真，外寒為假，經所謂亢極似陰，施治必須寒涼，故辛溫之品，皆為戈戟。經又曰：寒者熱之，熱者寒之，寒為陰邪，治陰邪以陽勝，麻桂、姜附等湯是也。溫屬陽邪，治陽邪以陰勝，三黃、石膏、雙解、涼膈等方是也。二證寒熱不同，汗下各異，斷斷不可混治。大抵傷寒汗解在前，溫證汗解在後，傷寒下不厭遲，溫證下不厭早，此曷故也？傷寒之邪，中人肌表，可一汗而解，溫毒之邪，中人內臟，不但汗不能解，即屢下尚不能敵其凶厲之鋒，正如酷暑炎威，爍石流金，非大雨滂沱，商飈頓起，不能變火境為清涼，化剛強為柔順。夫然後天露降，土膏潤，萎草蘇，人身亦然，揆之以理，天運為之。近年以來，冬無層冰積雪之寒，反多溫暖之天，患傷寒者少，病溫熱者多，況東南之地，陽氣常泄，偶有風寒，多屬感冒，非西北地高風冽，多病傷寒可比。間有不然，五運交換，寒暑更易，有相火之運，則必有寒水之年，斯時南北氣運，又不可同日語也。苟明氣運更遷之理，而為治病之大綱，其於傷寒溫熱，判若黑白，了無餘蘊矣。 治溫毒當與治痘毒同參 痘毒者，父母情慾之火也。溫毒者，天地疵癘之火也。同一火也，為病各殊。痘感未形之先，發於既形之後，必待天行疫氣，擊而後發，如石中之火，不擊則不出也。是疫為擊火之器，火為發痘之原。古人謂痘為溫疫之一端，誠哉此言。治痘法以升散、攻利、保元、化毒、導邪外出為先，尚有一定之規模，不似溫毒，有質皆傷，如棗得霧即枯，蟹得霧即死，人中之無論老幼強弱，一觸即病。至其失治，較痘之焦頭破額，爛胃腐腸，實同一轍。更有甚者，毒閉不出，如痘之折腰發斑，溫之膚紫衄血，形異情同。考之《內經》，諸痛瘡瘍，皆屬心火之旨，為火言，非專為痘言，余以靜理參之，上古人情淳樸，飲食淡泊，即有七情六淫之火，為害亦小，不似今人，腥膻適其口，炙烙充其腹，醪醇灌其腸，嗜欲勞其精，起居失其時，一遇天行溫毒，邪未中人，而人以預損之軀，早已招邪外入，與內蘊之火兩相搏激，其致病與痘相同，痘得天真之體，尚稱完全，溫欺殘傷之身，誠難施治。予一得之見，請證高明。 治溫當以保元為要 人身元氣，猶大廈之棟樑，四壁結構，層檐飛覆，無不附此而出。一遇溫邪，如火沿焚，即當撲滅，庶幾梁不腐而廈不傾。觀婦人懷妊患溫，去其邪而胎蔭如故，大可覺悟，請以藜藿之夫，少壯之輩論之。年華方盛，氣血方剛，一受溫邪，即當先行逐邪，俾邪去正安，不必保元，而保元之意，已寓其中矣。嘗見世人，拘泥者多，融會者少，一見患者溫邪萌作，神疲體倦，色晦無神，多疑正不勝邪，不審人之強弱，概以扶正化邪、育陰化熱為主，視為平穩，每每因循失治，變生倉卒。殊不知溫毒酷厲，敝人清神，真實假虛，最易滋惑，急去其邪，即是保元。惟有真虛者為難，一受溫邪，如懦人招事，不敢聲張，當審明何髒虛損，照四損不可正治條參看。先固其虛，後治其邪，斯為合法。經所謂毋實實，毋虛虛，即此意也。然而，實者如棟樑大廈，尚可撐持，虛者比朽木頹垣，無所倚恃。斯時烈焰焚空，為問救梁是務，救火是務乎。意欲保元，而病邪不去，將欲去邪，而正氣先傷，醫者處此，每有無所適從之嘆焉。然未嘗無法也，曲直方圓，皆歸繩墨，善戰善守，出自將才，古人謂用藥如用兵，一補一攻，一補三攻，非無成法，於邪盛之際而攻之，攻邪不傷元氣，於邪衰之候而補之，補正無妨病邪，斯為攻補兩得其宜，不犯虛虛實實之弊，即所謂保元之要說也。然虛實之當辨，豈獨為溫病一證設耶。 吳又可為治溫證千古一人 溫熱一證，自軒岐以下，千百年來，絕無一人專言此病者，前已申明，茲復何贅，意猶未盡，請再詳之。夫《靈》《素》一書，聖經也，一言而包萬有。《傷寒》一書，聖文也，一海而匯百川。聖經既已發明傷寒、溫病兩途，長沙醫聖自必有文以闡經旨，斷不能詳於傷寒而略於溫證也。想因兵火之後，《傷寒》一書尚出自散亡之餘，溫證之文遺失殆盡，無自追尋歟。迨至吳又可，能辟千古之案，獨開生面，自創自因，發明邪伏膜原，及論證剴切詳明，治法井井，俾後世業醫者得以問津，謂非千古一人耶。厥後戴氏廣其論說，活人之功，豈止億萬，雖其立義，僅詳濕溫一門，栗山楊氏因其緒論，推明氣運，闡河間之奧義，而治溫之法益詳。然原其作始，創立專書，標明宗旨，吳氏之功，誠不可泯雲。 溫病有表證無表邪論 溫屬癘氣，自口鼻吸入，流布三焦。越人云：上焦在胃上口，主納而不出。中焦在胃中脘，主腐熟水谷。下焦在膀胱上口，主分別清濁。細繹經文，三焦雖有名無狀之腑，而實總統於胃，胃者五臟六腑之海，主里不主表，溫邪自里達表，故治溫諸家，有下不厭早之說，蓋在經謂之表邪，在胃謂之里邪，溫病有里邪，無表邪，與傷寒表邪傳里方為里邪者不同，故當專治里邪。或問：溫病既無表邪，焉有表證？如太陽之發熱、頭項痛，陽明之目痛、鼻干、眉棱骨痛，少陽之脅痛、耳聾、寒熱、口苦，傷寒有之，溫病亦有之，何謂也？予曰：不然。傷寒之表證，皆表邪顯呈於外也，故有表邪，因有表證。溫病之表證，即里邪浮越於外也，故有表證，實無表邪。又可吳氏所謂熱淫之氣，浮越於某經，即現某經之證者，此也。試以格物之理言之，燃薪於一室，煙必迷漫於當空，人望其煙而指為煙，不知煙之有其本也。《內經》云：有在其標，而求之於本，使治其標，而忘其本，不幾誤哉。嘗見今之治溫病者，一見發熱頭痛，遂誤認表邪，桂枝、麻黃習為常例，不但雙解、涼膈不敢遽投，即神解、芳香亦不敢遽用，皆緣辨證不明，故致貽誤。夫三焦總統於胃，胃氣能敷布十二經而榮養百骸，毫髮之間，靡所不貫。溫邪本厲氣耳，浮越於經，而現表證則有之，謂表邪則斷斷無也。問者曰：唯唯。既而又曰：溫病亦有無表證者乎？亦有兼表邪者乎？予曰：有。無表證者，溫邪內伏，如窮凶巨寇，埋伏之兵，更為酷厲，非嚴肅之師不能克濟，至於溫邪萌作，而為表邪所困，自當兼治其表，如九味羌活湯、荊防敗毒散、梔豉湯之類，先解表邪，再治溫病，方為合法，此溫病兼表邪則有之，若謂溫病有表邪、有表證則誤矣。於是問者曰：予今而後始知治溫病者，不可誤認表邪而強發其汗也。 治溫證當明五兼十夾 溫病兼夾，不可不辨，素無其證，與溫邪合病謂之兼，素有其證，與溫邪並病謂之夾，是溫病為本，兼夾為標。若辨之不明，未有不以標為本，甚至治其標而忘其本者。閱古方書，惟麟郊戴氏有五兼十夾之說，其意甚善，惜乎略而不詳。如五兼詳於風寒，略於燥火，十夾詳於本證，略於陰陽。茲於未備者補之，煩冗者刪之，使後之治溫病者，凡遇兼夾之證，胸有成竹，不致歧路亡羊，寧不為溫病中增一法門耶。即以六淫論之，暑必兼濕，故夏傷於暑，秋必病瘧，夏傷於濕，秋必病痢。其所以為瘧為痢者，夏之暑與濕相兼為患也。至於夾證，尤為明顯，如內傷飲食，外感風寒之類，相併而為患也。若不細為考核，徒講兼夾，不究溫病誤矣。即究溫病而不知兼夾，更誤矣。嘗見溫病有兼夾之證，輕者必先治表，後專治溫，重者表里兩急，自當雙解。若膠執解表在前，無不貽誤，誠可悼嘆。果能明乎溫病之兼夾，治溫病不遺兼夾，治兼夾無妨溫病。或先治兼夾，或專治溫病，或治兼夾而溫病漸輕，或治溫病而兼夾自除，庶幾溫病兼夾，兩相發明，而於治溫病也，瞭若指掌矣。 舌苔論 舌苔之說啟自長沙，然所論者只白苔一種，其餘概未之及。後人《金鏡錄》《觀舌心法》《傷寒舌鑒》諸書，立說甚詳，皆傷寒舌苔之梗概也。若溫病熱邪自里達表，舌苔尤不可忽。蓋傷寒一證，自表入里，六經傳變，一病舌無不白，可一汗而解。其不解者，寒郁化熱，舌苔必由白而黃，由黃而黑，邪已傳腑，自當攻下，有一定之規。若溫病則不然，三焦受邪，不循經絡，傳變不一，且少陽為三陽之樞，出表入里，任邪所為。即有發熱頭痛之表證，實無在經之表邪，書所謂有表證無表邪，誠至言也。既無在表之邪，是以有一病即黃即黑之舌苔，自發有急攻急下之湯藥，以救燃眉。若泥傷寒之說，必候邪入胃腑，苔轉黃者方可攻下，恐病溫者腸胃腐爛，早赴九泉矣。至於白苔一種，更宜細察。其苔雖白，燥而無津，此白砂苔中必夾濕，至死不黃，或白而潤。舌本必赤，或有紅點，如古所謂蟲碎舌，法當清解，不宜溫燥。若誤認外感而投辛溫之劑，害不旋踵。其他諸舌，種種不一，而溫邪進退之機，大都不出乎此。今特為詳辨，願同志者早具燃犀之目，俾胸有把握，亦如舟師之有舵，庶幾操縱在我，所往無不利也。 又如陶節庵《傷寒六書》，三十六舌，可謂至詳至備矣。但傷寒之舌，表邪傳里，寒化為熱，方現出黃苔，不似溫病，邪自里達表，一病即現黃苔，以此為準，萬不失一。至愈下而舌苔愈黑愈燥者，屬陰虛，潤者屬陽微，皆死候也。更有舌赤無苔，如太陽初出之狀，閃灼不定，胃中陰陽皆絕，萬無生理。以上陰虛陽微二證，欲百中救一。陰虛者，麥味地黃湯合養陰法，陽虛者，術附合理陰法，補其未逮也。 望色論 望色重於切脈，《內經》云：上古使僦貸季理色脈而通神明。又云：能合色脈，可以萬全。蓋脈動於內，其理甚微，色現於外，其象至顯，且有諸內必形諸外，可一望而知之。如肝熱左頰先赤、肺熱右頰先赤、脾熱鼻赤、腎熱頤赤、心熱額赤之類，觀於某部之赤，即可以識某髒之熱矣。推而論之，青則為寒，黃則為濕，黑者多實，白者多虛。溫病屬熱，無不面赤，甚者如大醉後，如暑天遠遊，面多繃脹紅赤。大抵溫病初起，天庭必晦，溫病將愈，鼻準先光。垢暗不堪者，病邪必重，鬆緩微潤者，病勢漸輕。吳又可謂：望之可憎，如油膩，如煙熏，為溫病之色，誠至言也。予靜參至理，溫病者，厲氣也，神者氣之餘，色者神之標，亢厲之氣，內受而為病，外現而為色，理固然也。臟腑精華畢陳於面，人能望面部之色以知臟腑之病，而不能望臟腑之色以決生死之機。彼洞見臟腑，一望而決生死者，大都觀其外而知其內，使今之人，理色脈而通神明，以為治病把握，胸有成竹，奏效可以十全。若徒講病情，不知望色，茫然以溫病為傷寒，將使病者含冤於地下矣。昔晉景公有疾，醫緩視之曰：二豎入膏肓，不可為也。醫緩洞見臟腑，寧非合色脈而參詳耶？從古有諸內必形諸外，觀其外可知其內，能於色脈而參詳之，斯不獨為治溫病之大綱，即以為治他病之大綱也可。 切脈論 切脈一道，古人置之四診之末，何也？蓋脈之理易於矇混，難於顯明。如診浮脈，有力為風熱，無力為血虛，一虛一實，千里毫釐。必得望其色，聞其聲，問其情，而後參之以脈，方得病之真諦。即以浮脈論之，有力為風熱，外必有聲重、咳嗽、灑灑惡寒之證；無力為血虛，內必有煩熱、身痛、蒸蒸自汗之證。若溫證之脈，《溯洄集》始略示其概，而尤有難辨者，初起時邪伏血分，脈多沉伏，有似微弱。予初診此疾，投以辛溫發散，每多不效，後細參吳、戴之論，又得《寒溫條辨》之書，見其申明氣運之更張，闡發溫疫之源流，變辛散為清解，變溫燥為涼下，尊《內經》熱淫之旨，仿河間攻下之法，予胸次為之頓開。可見醫學無窮，難以拘執，遂細心研究，守用其法，無不獲效。始知初病微弱之脈，乃伏脈也，非沉脈也。及惡寒作麻，乃陽氣內閉，非表寒也，投以溫劑，所以不效者此也。迨至伏邪漸潰，由里達表，病勢更張，脈象變態，或數或洪，或長或大，斯時失治，致真陰受傷，則脈反細數，甚者肢逆脈微，陰竭於內，熱灼於中，外則目瞪口張，唇焦舌黑，神昏不語，內則臟腑焦腐，縱有良工，莫可如何。今特序其大略如此，非謂脈之不足憑，正謂診脈者之宜先審證，而知所通變也。 治溫當分老幼不可棄其老為不治 三春旱草，得雨滋榮，殘臘枯枝，雖灌弗澤，此言少易治而老難治。試為罕譬而喻，然亦有不盡確者。如三春旱草，得雨滋榮之句，乃少壯之輩失治之候，熱邪燔灼，煎熬津液，能以大劑苦寒之藥治之，即可汗出而愈，信如三春旱草，一雨而欣欣向榮。惟以殘臘枯枝擬老人之氣血既衰，雖灌溉不能稍回其潤，則僅可以論本證，而在溫證則或有不然。假使稟先天之厚，處和順之境，得後天之養，雖古稀耄耋，感受溫邪，乘其初萌，一鼓潰之，真陰真元俱不受傷，何敗之有。即有勞碌衰頹之輩，豈忍棄而不救。古人置有黃龍湯等法，原可破格治療，至幸與不幸，天也，命也，非醫之過也。 溫證失治致變不咎誤而咎藥辯 溫病一證，原屬火邪，認明證候，急早清解，無不護效，此治溫熱之法，非杜撰也。奈何世人拘執不化，多致因循誤事，反咎清解之非，動雲失表冰伏，誠可慨也。究其由，揆其情，蓋有四焉：一曰病家，二曰醫家，三曰旁人，四曰病者。病家何以致誤？嘗見稍通文墨之人，自命知醫，平居案頭，置本草醫方數則，徑日翻閱，見大黃稱為將軍，石膏名曰白虎，惴惴然者，非一日矣。及遇溫證，即勢處凶暴，畏雙解如蛇蠍，堅執不服，甚至舌黑神昏，無可如何之際，強服不應，以致危殆，不曰自誤，而曰藥誤，此病家之通弊也。醫家何以致誤？如溫病極盛，服下藥一二劑，凶勢略平，邪仍猖獗，自當再行攻逐，病家疑怯，另延他醫，或驚曰重劑傷元，或駭曰涼藥冰伏，不審病情，先存雌黃之見，說前藥之非，急易前藥，或養陰，或和解，以為穩當，殊不知溫毒燎原，勢屬燃眉，即急攻急逐，尚未能滅其烈焰，而反行和解，致病者陰枯津竭而死，不曰後藥之非，而曰前藥之誤，此同道中之積習也。又如旁人，或親或朋，略明藥性，見醫方藥，強為辭說，動曰如此藥斷不可服，或曰寒涼太過服之必敗，此時病家處驚疑之際，心本無定，又聞親朋如此之言，以為旁觀者清，遂致停藥，因而致敗，敗後親朋仍不知己之誤，而猶歸咎於前藥，誠可痛恨也。更有病者，素處膏粱，性多執拗，不肯服藥，或父母姑息，藥不盡劑，或暗換湯液，陽奉陰違，在醫前雲藥已服完，病未見減，反責不力。如此種種，醫者抱屈，何處伸耶？ 治溫證不急去邪膠執養陰貽誤論 溫病熱毒之邪，熏灼臟腑，為害最烈，急早涼下，乘其賊勢萌動，羽翼未成，使賊不能猖獗，一鼓而先滅凶首，不但賊勢易潰，而城郭倉廩亦無受傷之處，豈不萬全。奈人不能見真守定，視膏、黃、芩、連如蛇蠍，守養陰化邪為良方。殊不知溫邪如火，人身如釜，津液如油，煎熬臟腑，勢不焦枯不已。若不急抽其薪，徒事揚湯止沸，實與養癰無異。更有扶正祛邪，似屬穩當，然此為正氣虛者立言，非為邪氣實者立法。如果體質素弱，陰陽久虧，或病後，或亡血後，自當救虛為急，養陰扶元之法在所必需，豈可一例論哉。譬如空城遇寇，必先措置糧餉，充實倉廒，然後開門拒敵，自無不利。若溫病初起，邪氣方盛，急行攻逐，使邪不傷陰傷元，而養陰扶元之意即在其中。倘遽投滋補，是猶遺敵兵而資盜糧，害莫大焉。余歷此證十有餘年，得心應手之處，指不勝屈，故不憚反覆詳述，誠以生命為至重也。 治溫證誤投辛溫香燥重竭真陰論 病有正治，有反佐。正治者，治寒以熱，治熱以寒；反佐者，治寒病以涼藥為嚮導，治熱病以溫藥為先鋒。若溫病，則正治可，反佐不可，誤治更不可。蓋溫病本屬陽邪，治陽邪以陰勝則真陰不傷，舍正治之法，無二策也。若泥於古法，或任意反佐，真陰受傷，終歸必敗。更有甚者，辛溫迭投，香燥頻進，或日事羌、防，祛風發表，或連投蒼、朴，燥濕溫中，其尤甚者，姜、附、香、蔻種種溫燥，不止一端，是何異火上加油，豈不益助其焰哉！吾見舌干起刺者有之，舌赤如絳者有之，脈象細數、皮膚甲錯、筋抽直視者又有之。噫！真陰已竭，病者死矣。問：何以致此？曰：非溫燥藥之過，乃治溫病者誤投之過也。夫辛溫香燥，施於寒濕之證，原屬神丹，用為溫病之方，何殊戈戟？此亦如膏、黃、芩、連，不宜於治寒而宜於治熱，使治溫病者省心自悟，無誤治之愆，庶幾赫赫炎威，頓變清涼福地，豈不快哉。 溫證下不厭早有首尾宜下辯 考《內經》治溫病，刺五十九穴以瀉熱，明乎溫病以當瀉熱為急，後人因之而立下奪之法，本即《內經》之意而變通之。蓋溫熱內蘊，津液受傷，雖在初起之時，即宜攻下，萬勿泥傷寒先表后里之說。昔賢謂溫病下不厭早，誠至言也。下之者，使邪即出，無停留之意，故溫病服攻利之後，必有水沫隨大解澼澼而出，邪輕者色黃，甚者色赤，劇者色黑，此即無形之熱邪下瀉，原不拘於結糞之有無，若必待痞滿實痛而始行攻逐，不亦晚乎？其尤要者，虛人實邪，於攻邪之中，必視其何髒之虛，照應虛處，為吃緊要著。如邪勝於虛者，先去其邪，繼補其虛；正虛於邪者，先固其虛，後攻其邪。或先攻後補，或先補後攻，或一攻一補，惟醫者圓通變化，明體達用，存乎其人，非筆所能罄也。至溫病之邪，伏而後發，不似風寒外感，可一汗而已。是以溫病投涼下之劑，多有病勢猖獗，昧者詫為錯治，每每更醫換藥致誤，不知伏邪猶之伏匿之火，揚之則焰起，非大下疊下，焉能勝此燎原之勢。常有石膏用至數斤，大黃用至數兩，首尾不徹，始獲全功者。大抵溫邪傳變不一，非一下即能淨盡，古人原有如剝蕉心之喻，其邪勢輕者，一二劑即愈，重者非疊下不效。若畏藥峻猛，怯不透下，欲不至腐腸爛胃者幾希矣。醫者惟見真守定，方無妄治之虞。孫真人曰：膽欲大而心欲細。其斯之謂歟。 治溫邪首重涼下終或溫補及不宜妄下過下論 溫邪一證，屢經汗下，邪雖漸解，而真陽真陰自無不傷。或其人素本陽虛濕盛，或調養不善，以致反覆，而證現面青、寒熱、食少、便溏、舌苔白滑、脈來無力，雖有熱象，不得仍以前邪正治，自當辨明陰陽虛處為吃緊關要。如陽虛，輕者香蔻、六君、補中益氣，甚者參附、理中；兼陰虛者，理陰為主，純陰虛者，六味為主；余邪不盡，少加和邪之品，方可救末路之危。至下之不當謂之妄下，下之無節謂之過下，妄下由於辨證之不明，過下由於權衡之失度。若辨證明晰，如溫病兼表不宜妄下，妄下則有引邪入里之戒，胸結痞滿之危。甚有夾濕、夾痰、陰陽素虧、腸胃素弱，以及老人、虛人、病後、亡血後諸證，自不當遽然攻下。吾又見權衡失度者，診治溫病，惟守下法，無分虛實，莫辨陰陽，愈下而舌苔愈黑，甚至干紅無津，仍然肆行硝、黃，置養陰之法為無用，或疊下而熱更增，仍投雙解，視和邪之方為無濟。病緩藥急，藥七病三，病去元羸，舍扶元之功而不講，且苔退熱輕，病去而下藥不徹，陽虛陰敗，病後而補劑不施，賊去城空，終歸罔濟。過下之失，又如此也。甚矣，溫病不宜妄下，不宜過下，稍一不慎，而當下不下者，轉得因以藉口，可勿戒歟？然而妄下過下之害，實同一轍，惟臨證時神而明之，存乎其人耳。