溫病條辨講解 · 卷二中焦篇⑴

風溫 溫熱 溫疫 溫毒 冬溫（2） 〔自學時數〕45學時 〔面授時數〕14學時 〔目的要求〕 1、了解中焦溫病的含義、證候分類、病機、治療法則概要。 2、掌握中焦溫病的主要證候、治法及其代表方劑。 3、熟悉中焦溫病所附列的痹、疸、瘧、痢在辨證論治方面作出的補充和發展。 〔講解〕 (1)中焦篇 吳鞠通在本條注文中指出，「溫病由口鼻而入，鼻氣通於肺、口氣通於胃。肺病逆傳則為心包。上焦病不治，則傳中焦，胃與脾也。中焦病不治，即傳下焦，肝與腎也。始上焦，終下焦」。這就是說，溫病的傳變規律，一般是自上而下，循上中下三焦之序而傳變。「中焦篇」是討論中焦溫病辨證論治的專篇。所謂「中焦溫病」，其涵義主要有三點：第一，從病位來看，定位在胃與脾。第二，從病性來看，以里熱證和里實證為主；挾濕者，以里濕熱證為主。第三，從病勢來看，中焦溫病多由上焦溫病傳變而來，屬於溫病的極期，邪氣亢盛，正氣未衰，正邪交爭激烈。中焦溫病不愈，則傳入下焦，進入溫病的後期。 (2)風溫、溫熱、溫疫、溫毒、冬溫 吳鞠通在上焦篇第一條中就列出了九種溫病。這九種溫病，從性質上以挾濕與否可以分成溫熱和濕熱兩大類。這裡列舉的五種溫病，即屬於其中之不挾濕者。它們在疾病性質和治療方面具有共同的特點，因此，仍和上焦篇那樣，把這五種溫病放在一類加以討論。 一、面目俱赤，語聲重濁，呼吸俱粗，大便閉，小便濇，舌苔老黃，甚則黑有芒刺，但惡熱，不惡寒，曰晡益甚者，傳至中焦，陽明溫病也(1)。脈浮洪躁甚者，白虎湯主之；脈沉數有力，甚則脈體反小而實者，大承氣湯主之(2)。暑溫、濕溫、溫瘧，不在此例(3)。 陽明之脈榮於面，《 傷寒論 》謂陽明病面緣緣正赤，火盛必克金，故目白睛亦赤也。語聲重濁，金受火刑而音不清也。呼吸俱粗，謂鼻息來去俱粗，其粗也平等，方是實證；若來粗去不粗，去粗來不粗，或竟不粗，則非陽明實證，當細辨之，粗則喘之漸也。大便閉，陽明實也。小便濇，火腑不通，而陰氣不化也。口燥渴，火爍津也。舌苔老黃，肺受胃濁，氣不化津也（按《 靈樞 》論諸髒溫病，獨肺溫病有舌苔之明文，余則無有。可見舌苔乃胃中濁氣，熏蒸肺臟，肺氣不化而然），甚則黑者，黑，水色也，火極而似水也，又水勝火，大凡五行之極盛，必兼勝己之形。芒刺，苔久不化，熱極而起堅硬之刺也；倘刺軟者，非實證也。不惡寒，但惡熱者，傳至中焦，已無肺證，陽明者，兩陽合明也，溫邪之熱，與陽明之熱相搏，故但惡熱也。或用白虎，或用承氣者，證同而脈異也。浮洪躁甚，邪氣近表，脈浮者不可下，凡逐邪者，隨其所在，就近而逐之，脈浮則出表為順，故以白虎之金飇以退煩熱。若沉小有力，病純在里，則非下奪不可矣，故主以大承氣。按吳又可《 溫疫論 》中云：舌苔邊白但見中微黃者，即加大黃，甚不可從。雖雲傷寒重在誤下，溫病重在誤汗，即誤下不似傷寒之逆之甚，究竟承氣非可輕嘗之品，故云舌苔老黃，甚則黑有芒刺，脈體沉實，的系燥結痞滿，方可用之。 或問：子言溫病以手經主治，力辟用足經藥之非，今亦云陽明證者何？陽明特非足經乎？曰：陽明如市，胃為十二經之海，土者萬物之所歸也，諸病未有不過此者。前人云傷寒傳足不傳手，誤也，一人不能分為兩截。總之傷寒由毛竅而谿，谿、肉之分理之小者；由谿而谷，谷、肉之分理之大者；由谷而孫絡，孫絡、絡之至細者；由孫絡而大絡，由大絡而經，此經即太陽經也。始太陽，終厥陰，傷寒以足經為主，未始不關手經也。溫病由口鼻而入，鼻氣通於肺，口氣通於胃。肺病逆傳則為心包，上焦病不治，則傳中焦，胃與脾也，中焦病不治，即傳下焦，肝與腎也。始上焦，終下焦，溫病以手經為主，未始不關足經也。但初受之時，斷不可以辛溫發其陽耳。蓋傷寒傷人身之陽，故喜辛溫甘溫苦熱，以救其陽；溫病傷人身之陰，故喜辛涼甘寒甘醎，以救其陰。彼此對勘，自可瞭然於心目中矣。 白虎湯（方見上焦篇） 大承氣湯方 大黃六錢 芒硝三錢 厚朴三錢 枳實三錢 水八杯，先煮枳、朴，後納大黃、芒硝，煮取三杯。先服一杯，約二時許，得利止後服，不知，再服一杯，再不知，再服。 〔方論〕此苦辛通降醎以入陰法。承氣者，承胃氣也。蓋胃之為腑，體陽而用陰，若在無病時，本系自然下降，今為邪氣蟠踞於中，阻其下降之氣，胃雖自欲下降而不能，非藥力助之不可，故承氣湯通胃結救胃陰，仍系承胃腑本來下降之氣，非有一毫私智穿鑿於其間也，故湯名承氣。學者若真能透徹此義，則施用承氣，自無弊竇。大黃蕩滌熱結，芒硝入陰軟堅，枳實開幽門之不通，厚朴瀉中宮之實滿（厚朴分量不似《傷寒論》中重用者，治溫與治寒不同，畏其燥也）。曰大承氣者，合四藥而觀之，可謂無堅不破，無微不入，故曰大也。非真正實熱蔽痼，氣血俱結者，不可用也，若去入陰之芒硝，則雲小矣；去枳、朴之攻氣結，加甘草以和中，則雲調胃矣。 〔講解〕 本條論述中焦溫病的證候和治療方法。 (1)面目俱赤，……陽明溫病也 這裡列舉了中焦溫病的主要證候。「面目俱赤」，指顏面和眼白都發紅，赤色主熱主火。《 素問 •熱論》謂：「陽明主肉，其脈挾鼻，絡於目，故身熱頭疼而鼻干，不得臥也」。這就是說，足陽明胃經循行於人體的面目部分，如果望之面目紅赤，說明陽明熱盛。"語聲重濁，呼吸倶粗」，「肺如鍾，撞則鳴」，由於熱邪亢盛，肺氣鬱遏，所以聞之聲音粗重，呼氣和吸氣都粗而快。「大便閉」，說明實熱結於大腸。"小便閉」，這是由於里熱盛迫津液外泄，大汗傷液，所以出現尿少，尿黃而不通利。需要指出的是，從注文中看出，這裡還應有"口燥渴」一證，從臨床實際來看，由於里熱灼津，津隨汗泄也必然出現口燥而渴飲一證。「舌苔老黃，甚則里有芒刺」，察舌驗齒是溫病辨證的重要見證。 葉天士 提出的衛氣營血辨證，把舌苔變黃作為溫病由衛分進入氣分的重要標誌。熱入氣分，舌苔變黃，而且隨熱盛而黃苔加深，甚至出現沉香色、黑褐色燥苔和芒刺，均說明熱盛於里而且耗傷肺胃津液。「但惡熱，不惡寒」，說明邪不在表，里熱已盛。發熱是溫病的主證。從熱型來看，溫病初起，發熱而伴有輕度的惡風惡寒。溫病由表入里以後，則表現為但熱不寒。"日晡（bū補）」，即十二時辰中的申時，即下午3〜5時。「日晡益甚」，指午後熱重。溫病患者，由於熱盛傷陰，所以多出現午後發熱加重。上述證候，均屬里熱盛、津液傷的表現，說明溫病已不在上焦肺衛而進入中焦階段。中焦溫病已如上述，定位在胃與脾。胃屬足陽明之脈，所以中焦溫病又稱「陽明溫病」，故原文謂」傳至中焦，陽明溫病也」。 （2)脈浮洪躁甚者，……大承氣湯主之 陽明溫病，從病性來講，屬里熱盛化燥傷津，其臨床表現，已如上述。但是由於病位不同，臨床上有兩種證型：一種熱邪瀰漫，充斥全身，吳氏謂之"邪氣近表」，所以脈象「浮洪躁甚」，在治療上，用清法，治以白虎湯；另一種熱邪化燥成實，結於大腸，腑氣不通，吳氏謂之「病純在里」，所以脈象不浮反沉，但是一定是沉實有力，在治療上，就要用下法，治以大承氣湯通下熱結，蕩滌腑實。注文中，吳氏對承氣湯方義作了明確的解釋，他說：「承氣湯通胃結，救胃陰，仍系承胃腑本來下降之氣」。意即由於熱結被排出體外，腑氣通順了，津液不再繼續損耗，所以胃氣就恢復了正常下降之勢。用承氣湯攻逐熱結，在外感急性熱病極期的治療中，無論是傷寒，還是溫病，都是重要的逐邪方法。 (3)暑溫，濕溫，溫瘧，不在此例 暑溫，濕溫，屬於溫病之挾濕者，溫瘧與暑溫、濕溫有關，且歷來為中醫獨立病名，以上三種病，其證治與上述不同，所以指出「不在此例」。 〔臨證意義〕 中焦溫病階段，邪氣盛實，正氣抗邪有力，因此正邪交爭激烈，治療上主要用清、下法來祛除熱邪，保存陰液，即急下存陰之法。代表方劑為白虎湯和承氣湯。凡表現為大熱、大汗、大渴、脈洪大者，可用白虎湯清熱以存陰；凡表現為熱盛、大便閉結甚至出現痞、滿、燥、實，脈沉實有力者，可用承氣湯攻下以救陰。這說明了陽明溫病雖然都表現為里熱證，但是如果病位不同，就要採取不同的治療方法。正如吳鞠通所述，"凡逐邪者，隨其所在，就近而逐之」。 臨床運用舉例： 史氏，廿七歲，癸丑年七月一日。 溫熱誤汗於前，又誤用龍膽蘆薈等極苦化燥於後，致七月胎動不安。舌苔正黃，爛去半邊。目睛突出眼眶之外，如蠶豆大。與玉女煎加犀角，以氣血兩燔，脈浮洪數極故也。 生石膏四兩 知母一兩 炙甘草四錢 犀角六錢 京米一撮 細生地六錢 麥冬五錢 初二日 煩躁稍靜，胎不動，余如故。照前方再服三帖。 初五日 大便不通，小便數滴而已，溺管痛，舌苔黑，唇里裂，非下不可，雖有胎，經云："有故無殞，做無殞也」 生大黃六錢 元明粉四錢 川朴一錢 枳實一錢 煮兩杯，分二次服，得快便即止。 初六日 下後脈靜身涼，目眼漸收，與甘寒柔潤。 初十日 復脈湯去剛藥。 十四日 復脈加三甲。 二十日 服專翕大生膏十二斤，至產後彌月方止。 (《 吳鞠通醫案 •溫疫》） 本案為陽明溫病重症案。溫病本易化燥傷陰，又加以誤用辛溫發汗，苦寒傷陰，證見熱盛，舌黃，脈洪等，吳氏用大劑加減玉女煎（即白虎合增液湯）清熱養陰。後熱結成實，雖系孕婦病溫，吳氏仍大膽使用大承氣湯，酌減枳、朴用量；取得一劑下後脈靜身涼的療效。後用復脈湯，專翕大生膏養陰填精而收功。清熱養陰是溫病最重要的治療大法，本案先清後下，合以養陰，很有代表性。 二、陽明溫病，脈浮而促者，減味竹葉石膏湯主之。 脈促，謂數而時止，如趨者遇急，忽一蹶然，其勢甚急，故以辛涼透表重劑，逐邪外出則愈。 減味竹葉石膏湯方（辛涼合甘寒法） 竹葉五錢 石膏八錢 麥冬六錢 甘草三錢 水八杯，煮取三杯，一時服一杯，約三時令盡。 〔講解〕 本條述陽明溫病出現促脈的治療。 促脈，為數中一止，止無常數，即脈率快，且中有間歇的脈象。《 註解傷寒論 •辨脈法第一》謂："脈來數，時一止復來者，名曰促。脈，陽盛則促。」心主血脈，由於陽氣過盛而耗傷心陰，就可能出現促脈。熱性病由肺胃而累及於心，均非輕症，因此注文謂「其勢甚急」減味竹葉石膏湯用生石膏清透陽明之熱，以竹葉、麥冬清心熱、益心陰。在服藥方 法上 ，也不拘於一般服藥方法，每兩小時服一次，六小時內服完一劑。 〔臨證意義〕 關於溫病出現促脈的治療，仍以清熱為本，吳鞠通謂：「餘一生治病，凡促脈主以石膏，……蓋促為陽屬火，故以石膏清肺胃之陽」。他還主張生石膏用量不必拘於常量。今錄一案，以供參考： 陳XX，三十二歲，溫熱面赤，口渴煩躁、六七日壯熱大汗，鼻 衄，六脈洪數而促，左先生用五苓散雙解表里，余曰，此溫病陽明經證也，其脾促，有燎原之勢，豈緩藥所能挽回，非白虎不可。 生石膏八兩 知母一兩 生甘草五錢 粳米二合 白茅根一兩 側柏葉炭八錢 煮四碗，分四次服。盡劑而脈靜身涼。 (《吳鞠通醫案•溫毒》） 需要注意的是，溫病出現促脈，除陽明熱盛者外，後期由於肝腎陰傷，正虛邪惡，水不濟火，也可以出現細促脈象，前者脈浮洪而促，出現在溫病極期，治以清熱，後者脈細而促，出現在溫病後期，治以養陰為主，用三甲復脈湯之類治療。臨證結合全身情況，二者不難鑑別。 三、陽明溫病，諸證悉有而微，脈不浮者，小承氣湯微和之。 以陽明溫病發端者，指首條所列陽明證而言也，後凡言陽明溫病者仿此，諸證悉有，以非下不可，微則未至十分亢害，但以小承氣通和胃氣則愈，無庸芒硝之軟堅也。 〔講解〕 本條述陽明里實輕證用小承氣湯治療。 「諸證悉有而微」，指第一條所列陽明溫病諸證都具備但程度較輕。"脈不浮者」，說明屬熱結於里而非白虎湯證。「微和之」，指稍事輕下以和胃氣。小承氣湯，即大承氣湯方去掉咸寒軟堅的芒硝並減枳、朴份量而成，因此攻下力量小於大承氣湯。 從本條起至十七條，均討論下證和下法的運用。 〔臨證意義〕 大承氣湯、小承氣湯、調胃承氣湯為《傷寒論》中清熱通下的三首代表方劑。大熱結實者，用大承氣湯下奪；小熱微結者，用小承氣湯通和胃氣；胃腸實熱者，用調胃承氣湯調和胃氣。吳鞠通繼承《傷寒論》的精神，在辨證方面，不但注意辨別病性、病位，還十分注意根據病情輕重緩急，予以輕重不同的方劑。陽明溫病熱結者，重者與大承氣湯，輕者與小承氣湯或調胃承氣湯。在急性熱病中使用小承氣湯的適應證有三：其一，用以探測大便硬結，是否可以用硝黃攻下；其二，里實證悉具，但表現較輕；其三，素體虛弱，正虛邪實，不耐峻攻者。本條屬於第二種 情況。 四、陽明溫病，汗多譫語，舌苔老黃而干者，宜小承氣湯。 汗多，津液散而大便結，苔見干黃，譫語因結糞而然，故宜承氣。 五、陽明溫病，無汗，小便不利，譫語者，先與牛黃丸；不大便，再與調胃承氣湯。 無汗而小便不利，則大便未定成鞭，譫語之不因燥屎可知。不因燥屎而譫語者，猶繫心包絡證也，故先與牛黃丸，以開內竅，服牛黃丸，內竅開，大便當下，蓋牛黃丸亦有下大便之功能。其仍然不下者，無汗則外不通；大小便俱閉則內不通，邪之深結於陰可知。故取芒硝之醎寒，大黃、甘草之甘苦寒，不取枳、朴之辛燥也。傷寒之譫語，舍燥屎無他證，一則寒邪不兼穢濁，二則由太陽而陽明；溫病譫語，有因燥屎，有因邪陷心包，一則溫多兼穢，二則自上焦心肺而來，學者常須察識，不可歧路亡羊也。 〔講解〕 譫語 即胡言亂語，屬於神明之亂。陽明溫病出現譫語的病機，可以是由於里熱盛而汗出多，胃腸津液隨汗大量外泄，致使里熱燥結於大腸 腑氣不通所致；也可以是由於汗傷心液，心液傷而出現神明之亂。吳鞠通在此特彆強調了"汗多」和「舌苔老黃而干」作為診斷譫語屬於腑實證，並採用下法治療的主要依據。在《傷寒論》中，多次論及了陽明腑實而出現譫語，用承氣輩進行治療。如《傷寒論》（213條）謂：「陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語，小承氣湯主之」。可以看出，溫病對因陽明腑實而出現譫語的病機認識和治療方法，是繼承了《傷寒論》的認識和經驗。 第五條所述的譫語與上條不同之處在於"無汗」和「小便不利」。這就提示：無汗，說明津液並未大量外泄；小便不利，說明大腸沒有形成熱結。這種譫語的病機是由於熱邪耗傷心陰，挾穢濁阻塞心竅而出現譫語。對熱陷心包出現譫語，上焦篇第十六條注文曾指出，「心液傷而心血虛，心以陰為體，心陰不能濟陽，則心陽獨亢，心主言，故譫語不休也。」在治療上提出要用安宮牛黃丸之類芳香開竅，清熱辟穢。本條還進一步指出，如果芳香開竅仍不能解除譫語，說明熱邪結深而又毫無出路，既不能隨汗泄，又不能從二便下。這時就要用調胃承氣湯清泄里熱，熱下里通則表自和，譫語自除。 溫病學說興起以來，對急性熱病出現譫語神昏的病機認識和治療方法，有了很大進展。對譫語神昏證，吳鞠通除了繼承《傷寒論》的證治經驗之外，還系統闡述了熱閉心包的病理機制，並創治了安宮牛黃丸、牛黃承氣湯等有效方劑，從而大大發展了《傷寒論》的證治經驗。但是，吳氏注文中所云，《傷寒論》對譫語的認識「舍燥屎無他證」，吳氏這個看法未免有些片面。因為，在《傷寒論》中，對譫語的病機，除主要歸於陽明腑實證之外，也還提出了熱入血室，誤汗亡陽，強責少陰汗等均可造成譫語，《傷寒論》的這些認識，讀者也不可不知。 〔臨證意義〕 溫病出現譫語，可以是陽明腑實所致，也可以是熱陷心包所致。二者在臨床上如何鑑別？一般說來，二者除均具里熱盛的共有徵證外，屬陽明腑實者，舌苔老黃而干，脈沉實有力，多伴有潮熱、汗出、小便利、數日不大便而腹滿硬痛等證；屬熱陷心包者，舌質紅絳，脈象細數，且多與昏不識人，舌蹇、肢厥等同時出現。臨證時要把舌、脈、全身情況、病史等結合起來進行全面分析鑑別。 六、陽明溫病，面目俱赤，肢厥，甚則通體皆厥(1)，不瘈瘲，但神昏(2)，不大便，七、八日以外，小便赤，脈沉伏，或並脈亦厥，胸腹滿堅，甚則拒按，喜涼飲者，大承氣湯主之（3）。 此一條須細辨其的是火極似水、熱極而厥之證，方可用之，全在目赤、小便赤、腹滿堅、喜涼飲定之。 大承氣湯（方法並見前） 〔講解〕 本條闡述陽明溫病熱厥重症的證治。 (1)肢厥，……通體皆厥 厥，逆亂的意思。凡人體在致病因素作用下出現生理活動的嚴重逆亂均可稱之謂厥。熱性病出現厥，提示病情危重。《傷寒論》厥陰篇謂："凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足厥冷者是也」。並且指出，因熱邪深伏而致厥者，熱深者厥亦深，要用下法治療。《 溫病條辨 》在繼承上述認識的基礎上，對熱厥的病機和治療作了補充和發展。在上焦十七條中指出：因熱陷心包而厥者，治以芳香開竅；因陽明太實而厥者，治以通里攻下，即本條所述之證治；因肝腎陰虧而厥者，治以育陰潛陽。對厥的臨床表現，本條除提到"肢厥」，即四肢厥冷之外，還補充了「通體皆厥」，即全身出現厥冷，以及「脈厥」，即脈沉伏之極，重按不顯的症狀。 陽明溫病屬於里熱證，因此其臨床表現應該是一派里熱表現，如第一條所述，但是為什麼反而會出現肢厥、體厥等證呢？陰與陽，寒與熱在一定條件下是會向相反方面轉化的。陽熱到極度，可以向陰寒轉化；陰寒到極度，又可以向陽熱轉化，陽明溫病，里熱至極，陰陽逆亂，反而會出現肢體厥冷等假寒證，這種現象又稱之為「火極似水」，「真熱假寒」，其原則當治病求本，急以清除熱邪，從 張仲景 到吳鞠通都主張用下法治療。對熱厥的認識，張仲景、吳鞠通有上述的共同之處。其不同之處在於在《傷寒論》中，關於熱厥的證治，放在厥陰篇中加以討論，而在《溫病條辨》中，放在陽明溫病中，熱病的極期加以討論，兩 者比較，後者更加符合臨床實際，因而也更加合理和容易理解。 (2)不瘈瘲，但神昏 「瘈」（chi赤），指筋脈拘急收縮。「瘲」（zòng縱），指筋脈緩縱伸張。「瘈瘲」，指筋脈伸縮交替，抽動不已。瘈瘲是急性熱病常見的症狀之一。陽熱之極可以生風，陰虛之極可以虛風內動。「神昏」，即神志不清，昏不識人。臨床出現神識障礙，一般定位在心或心包絡，但是陽明腑實證也可以出現譫語、神昏等神識障礙。一般說來，溫病高熱期抽風和昏迷常可同時並見，這裡只見昏迷，未見抽搐，「不瘈瘲"即無肝風內動之證，所以說「不瘈瘲，但神昏"。 (3)不大便，……大承氣湯主之 由於里熱盛，七、八日不大便，燥屎結於大腸使腑氣不通，故胸腹痞滿、堅硬、按之加重的腹征。拒按為實，喜按多虛。急性熱病出現大便閉結而胸腹滿堅拒按是使用大承氣湯的重要指征。 綜上所述，本條除具有陽明溫病的一般臨床表現而外，還伴有厥逆，神昏，脈沉伏等危重證候，具備了診斷腑實證的典型腹征，屬於陽明溫病的急重證，故應予大承氣湯急下熱結以存陰救逆醒神。 〔臨證意義〕 本條所述，系屬陽明腑實而致的熱厥，可用大承氣湯攻下。但是大承氣湯屬於攻下重劑，因此臨床運用時一定要明確診腑實重症方可應用。第一，要詢問病史，必須有急性發熱病史；第二，要有里熱表現，如舌苔黃燥、芒刺，喜冷飲，面目赤，小便赤澀等；第三，有里實表現，如大便閉結而腹堅滿等。如果臨床表現為一派虛寒的寒厥，斷不可用，所謂「承氣入胃，陰盛以亡」；如果年老體虛，既使出現陽明腑實表現，一般也不宜採用大承氣湯，可採用輕劑或扶正攻下並施，詳見後文；如果臨床出現厥脫並見，或先厥後脫，表現為涼汗出、呼吸短促、脈散大等正氣欲脫者，應當急用益氣回陽、救逆固脫法。 七、陽明溫病，純利稀水無糞者，謂之熱結旁流，調胃承氣湯主之。 熱結旁流，非氣之不通，不用枳、朴，獨取芒硝入陰以解熱結，反以甘草緩芒硝急趨之性，使之留中解結，不然，結不下而水獨行，徒使藥性傷人也。吳又可用大承氣湯者非是。 〔講解〕 本條述陽明溫病熱結旁流的證治。 所謂"熱結旁流"，是指由於里熱盛實，燥屎結於大腸而不得下，後但見下利稀臭糞水的證候。 熱結旁流證，在《傷寒論》（321條）中已有論述：「少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口乾燥者，急下之，宜大承氣湯」。後世便把此證稱為"熱結旁流」，屬於少陰三急下證之一，急下之意在於保存津液。明代醫家吳又可在《溫疫論•大便》中，對熱結旁流證的證治作了補充：「熱結旁流者，以胃家實，內熱壅閉，先大便閉結，續得下利，純臭水，全然無糞，曰三四次，或十數度，宜大承氣湯，得結糞而利止。服湯不得結糞，仍下利並臭水，及所進湯藥，因大腸邪勝，失之傳送之職，知邪猶在也，病必不減，宜更下之」。吳鞠通在繼承上述認識的基礎上，在治療上提出了改進。他認為，既然可以泄下稀水而糞不得下，說明不是由於氣滯不通，而是由於燥結太甚。因此他認為不需要用大承氣湯中的枳、朴來通滯散滿，且苦燥藥還會進一步傷陰耗氣，他改用了調胃承氣湯，以大黃苦寒通下，用芒硝咸寒軟堅，加甘草來緩和硝黃急趨下泄之性。這一改進提高了對急下存陰的認識，使藥證更為符合。 〔臨證意義〕 調胃承氣湯方，源於《傷寒論》，是三承氣湯中之最輕者。用以治療熱結旁流時，重在軟堅下結，因此加重了芒硝的用量。使用時，芒硝宜後下，藥後如仍下利稀水，說明燥糞未下，仍可再服，直至結糞下則止後服。 八、陽明溫病，實熱壅塞為噦者下之（1）。連聲噦者，中焦（2），聲斷續，時微時甚者，屬下焦（3）。 《金匱》謂噦而腹滿，視其前後，知何部不利，利之即愈。陽明實熱之噦，下之里氣得通則止，但其兼證之輕重，難以預料，故但云下之而不定方，以俟臨證者自為羅取耳。再按：中焦實證之噦，噦必連聲緊促者，胃氣大實，逼迫肺氣不得下降，兩相攻擊而然。若或斷或續，乃下焦沖虛之噦，其噦之來路也遠，故其聲斷續也，治屬下焦。 〔講解〕 本條說明實熱為噦的證治。 (1)陽明溫病，實熱壅塞為噦者下之 "噦」（yuě)，即呃逆，俗稱打嗝兒。《素問•宣明五氣篇》謂：「胃為氣逆為噦」。即胃氣上逆為噦。造成胃氣上逆的原因不一，在熱性病的不同階段、不同病種，都可以出現噦。因此必須辨證論治。如在上焦篇第四十六條濕溫病中，由於濕熱鬱閉肺氣而噦者，屬上焦，治以宣痹湯輕宣肺氣。本條所述的噦，是由於陽明熱結壅阻大腸，使胃、肺之氣不得下降，上逆而為噦，所以，在治療上要用通腑泄熱之下法，則噦自止。具體處方可根據里實熱的輕重及全身證候選用承氣湯類方劑。 （2）連聲噦者，中焦 這裡是從噦的聲音，來進行辨證。噦聲連續，響亮有力者屬實，其病機為實熱壅塞，腑氣不通，胃氣上逆。所以說屬"中焦」。 （3)聲斷續，……屬下焦 如果噦聲斷斷續續，噦聲低微，時輕時重，性質屬虛。溫病後期，肝腎陰傷，擾動沖脈，可以出現噦，屬肝 腎 陰 虛 證候，所以說「屬下焦」，在下焦溫病中討論。 〔臨證意義〕 噦為臨床常見的一種症狀。熱性病或雜病都可以出現噦。在熱性病中，上、中、下三焦各階段都可以出現噦，溫熱類或濕熱類也都可能出現噦。這就提示我們，不要見噦止噦，信手便是橘皮、竹茹、丁香、柿蒂、旋復、代赭，而要辨別病機和證狀，審證求因，審因論治。 九、陽明溫病，下利譫語，陽明脈實，或滑疾者，小承氣湯主之（1）；脈不實者，牛黃丸主之，紫雪丹亦主之（2）。 下利譫語，柯氏謂腸虛胃實，故取大黃之濡胃，無庸芒硝之潤腸。本論有脈實、脈滑疾、脈不實之辨，恐心包絡之譫語而誤以承氣下之也，仍主芳香開竅法。 小承氣湯方（苦辛通法重劑） 大黃五錢 厚朴二錢 枳實一錢 水八杯，煮取三杯，先服一杯，得宿糞，止後服，不知再服。 調胃承氣湯（熱淫於內，治以醎寒，佐以甘苦法） 大黃三錢 芒硝五錢 生甘草二錢 牛黃丸（方論並見上焦篇） 紫雷丹（方論並見上焦篇) 〔講解〕 本條說明陽明溫病下利譫語的辨治。 (1)陽明溫病，……小承氣湯主之 陽明溫病出現譫語有兩種情況：一是陽明里實證，一是邪熱至極，熱陷心包證。其鑑別已如第四、五條所述。本條證狀除譫語以外，並伴有下利。有下利能否診斷里實？關鍵要看脈象。實脈，是指三部脈舉按皆有力的脈象，主邪盛。滑脈，主實熱，食滯和痰熱。疾脈，主熱盛陽極。總之，脈實或滑疾均提示里熱盛。因此，儘管有下利症狀，仍可用小承氣湯清下里熱。此處小承氣湯方，較《傷寒論》原方減少了枳、朴的用量，這是因為枳實苦寒、厚朴苦溫，均易化燥傷陰，且既見下利，並無燥屎，所以減少了用量。 (2)脈不實者，……紫雪丹亦主之 下利譫語而脈不實，說明里無結實，譫語乃熱陷心包所致，故用安宮牛黃丸、紫雪丹芳香開竅，清熱醒神。 〔臨證意義〕 譫語兼有下利，在《傷寒論》和《金匱要略》中早有論述，用小承氣湯治療。《溫病條辨》在辨證和治療上均作了補充，對里實證，補充了脈象，使臨床辨證有據；對脈不實者，提出了屬熱陷心包，用芳香開竅法治療。二者鑑別的重點在於脈象。但是在學習本條和臨證時，要與第五、六條有關內容聯繫起來，把脈象、舌象與其它臨床表現結合起來分析，四診合參，始有準的。 十、溫病三焦俱急，大熱大渴，舌燥，脈不浮而躁甚，舌色金黃，痰涎壅甚，不可單行承氣者，承氣合小陷胸湯主之⑴。 三焦俱急，謂上焦未清，已入中焦陽明，大熱大渴，脈躁苔焦，陽土燥烈，煎熬腎水，不下則陰液立見消亡，下則引上焦余邪陷入，恐成結胸之證，故以小陷胸合承氣湯，滌三焦之邪，一齊俱出，此因病急，故方亦急也，然非審定是證，不可用是方也。 承氣合小陷胸湯方(2)(苦辛寒法） 生大黃五錢 厚朴二錢 枳實二錢 半夏三錢 栝蔞三錢 黃連二錢 水八杯，煮取三懷，先服一懷，不下，再服一杯，得快利，止後服，不便再服。 〔講解〕 本條說明溫病三焦倶急，痰涎壅盛的證治。 (1)溫病三焦俱急，……承氣合小陷胸湯主之 本條所謂「三焦俱急」，是指溫病邪熱熾盛，已從上焦開始，盛於中焦、將犯下焦的趨勢。在上焦肺熱未清，灼津成痰，出現痰涎壅肺。在中焦，陽明熱盛悉俱，證見身大熱、口大渴、舌苔黃燥無津、脈不浮而躁動不已，為熱盛中焦，消爍津液之象。由於在里之邪熾盛，勢必延及下焦，消爍腎液，損傷真陰，雖言「三焦俱急」，但重點在上中焦，因此在治療上以小承氣湯為主，清泄陽明，使邪熱得以下達。合用小陷胸湯，清肅肺熱，使肺氣得降，這樣一清一下，則里熱得清、肺氣得降、津液得存、未治下焦，而下焦腎水自得保存。 (2)承氣合小陷胸湯方 本方是小承氣湯和小陷胸湯的合方。兩方均源於《傷寒論》。小陷胸湯是治療小結胸病的方劑。本條用小承氣湯清泄陽明里實，用小陷胸湯清化肺中痰熱，兩方合用，共奏清上泄下，肺胃兩清之功效。由於是清法和下法合用，逐邪力勝，所以吳鞠通強調只有在「三焦俱急」的情況下才可使用。 〔臨證意義〕 溫病雖然可以從病性、病位、病勢上分為上焦溫病、中焦溫病和下焦溫病，但是，人體是一個統一的整體，疾病的發展和傳變也不可能截然分開。本條提示，溫病進入中焦之後，仍可能存在上焦心肺症狀，又可影響到下焦肝腎的陰液，出現三焦並病，有時還可能出現氣血兩燔的情況。這時，就要抓住主要矛盾予以治療。同時，有時還要適當處理合併症並考慮防止傳變的問題。本條就是在抓住中焦用小承氣湯急下熱結以防耗傷腎液的同時，合用了小陷胸湯以清上焦痰熱。這種情況在臨床上十分多見。在《傷寒論》中就有不少條文是討論合病、並病的辨證論治的。我們要善於領會其精神，臨證時注意在複雜的情況下，辨別主證主病，掌握緩急，並適當考慮合併證的處理。 十一、陽明溫病，無上焦證，數日不大便，當下之，若其人陰素虛，不可行承氣者，增液湯主之⑴。服增液湯已，周十二時觀之，若大便不下者，合調胃承氣湯微和之（2）。 此方所以代吳又可承氣養榮湯法也。妙在寓瀉於補，以補藥之體，作瀉藥之用，既可攻實，又可防虛。 余治 體虛之溫病，與前醫誤傷津液、不大便、半虛半實之證，專以此法救之，無不應手而效。 增液湯方（醎寒苦甘法） 元參一兩 麥冬（連心）八錢 細生地八錢 水八杯，煮取三杯，口乾則與飲，令盡，不便，再作服。 〔方論〕溫病之不大便，不出熱結液干二者之外。其偏於陽邪熾甚，熱結之實證，則從承氣法矣；其偏於陰虧液涸之半虛半實證，則不可混施承氣，故以此法代之。獨取元參為君者，元參味苦醎微寒，壯水制火，通二便，啟腎水上潮於天，其能治液干，固不待言，本經稱其主治 腹 中 寒 熱積聚，其並能解熱結可知。麥冬主治心腹結氣，傷中傷飽，胃絡脈絕，羸瘦短氣，亦系能補能潤能通之品，故以為之佐。生地亦主寒熱積聚，逐血痹， 細者，取其補而不膩，兼能走絡也。三者合用，作增水行舟之計，故湯名增液，但非重用不為功。 本論於陽明下證，峙立三法：熱結液干之大實證，則用大承氣；偏於熱結而液不干者，旁流是也，則用調胃承氣；偏於液干多而熱結少者，則用增液，所以迴護其虛，務存津液之心法也。 按吳又可純恃承氣以為攻病之具，用之得當則效，用之不當，其弊有三：一則邪在心包、陽明兩處，不先開心包，徒攻陽明，下後仍然昏惑譫語，亦將如之何哉？吾知其必不救矣。二則體虧液涸之人，下後作戰汗，或隨戰汗而脫 或不蒸汗徒戰而脫。三者下後雖能戰汗，以陰氣大傷，轉成上嗽下泄，夜熱早涼之怯證，補陽不可，救陰不可，有延至數月而死者，有延至歲余而死者，其死均也。在又可當日，溫疫盛行之際，非尋常溫病可比，又初創溫病治法，自有矯枉過正不暇詳審之處，斷不可概施於今日也。本論分別可與不可與、可補不可補之處，以俟明眼裁定，而又為此按語於後，奉商天下之欲救是證者。至若張氏、喻氏，有以甘溫辛熱立法者，濕溫有可用之處，然須兼以苦泄淡滲，蓋治外邪，宜通不宜守也，若風溫、溫熱、溫疫、溫毒，斷不可從。 〔講解〕 本條為陽明腑實而素體陰虛者立增液一法。 (1)陽明溫病，……增液湯主之 "陽明溫病，無上焦證」，說明患者已沒有上焦篇第三條所述的表熱證，而出現了大便閉結，陽明腑實症，當用承氣攻下，但"其人陰素虛」，指明患者素體陰虛。陰虛體質常有里熱表現，如舌質偏紅，脈象細稍數，口渴、便乾等證。此為陰液虧損，不能濡潤所致。溫病的特點是熱盛傷陰，若患者素體陰虛，勢必進一步耗傷其陰液，甚至出現下之不通的情況，承氣湯雖有攻下以存陰之功，但無補陰生津之力，因此，吳鞠通特立增液潤下一法。他在注文中從熱結邪盛和液干傷陰兩方面對陽明腑實證的治療作了精闢的論述，即：熱結、液干皆重者，用大承氣湯；熱結而液不干，表現為熱結旁流者，用謂胃承氣湯；熱結輕、液乾重者，用增液湯。 增液湯方由元參、麥冬、生地組成，而以元參為君。元參苦咸微寒，入肺、胃、腎經，《 本草綱目 》謂：「滋陰降火，解斑毒，利咽喉」既能清熱解毒，又能養陰潤便。麥冬，甘微苦微寒。入肺、胃、心經，為養肺、胃津液之要藥。生地，甘苦寒，入心、肝、腎經，為滋養肝腎、涼血養血之要藥。三藥合用，共奏生津增液之功效，所以方名"增液湯」。養陰藥物，性味寒涼，質地滋膩，特別在大量應用時，還具有濡潤通便的作用，所以吳氏說：妙在寓瀉於補，以補藥之體，作瀉藥之用，既可攻實，又可防虛"。吳鞠通立增液一法，創増液湯方，取增水行舟之意，可以說是對陽明溫病陰虛熱結證治療上的一大發展。 (2)服增液湯已，……和調胃承氣湯微合之 增液湯是滋陰潤便的方法，攻下力緩，如果熱結較重，服藥二十四小時仍不便，說明單用滋潤的力量不足。這就要在增液湯的基礎上加入調胃承氣湯，以硝黃稍加推盪，就可以收到滋陰潤燥，攻下大便的功效了。 〔臨證意義〕 增液湯是溫病養陰增液的代表方劑之一，臨床運用十分廣泛。其適應證主要有下列幾種情況： ①用於陽明腑實素體陰虛患者，即本條所述。 ②用於陽明腑實的老年患者，吳氏在醫案中指出："既可潤腸，又可保護老年有限津液，不比壯年可放心攻劫也」。 ③下之不通，屬於津液耗傷「無水舟停」者，參見中焦第十七條； ④下後熱不退或退不盡而脈沉弱者，參見中焦篇第十五條。 ⑤下後復聚脈無力者，參見中焦篇第十六條。 ⑥需清熱或攻下，而有傷陰見證者，可在清熱、攻下方中，合入增液湯，如本書中之玉女煎去牛膝、熟地加細生地、元參方、清營湯、冬地三黃湯、增液承氣湯、護胃承氣湯、新加黃龍湯等都含有增液湯。 ⑦在雜病中，增液湯應用也很廣泛。多年來，筆者用增液湯治療陰虛患者，特別是對陰虛便秘每收良效。對老年氣陰兩虛習慣性便秘多年的患者，用增液湯合補中益氣湯治療，療效也很滿意。 十二、陽明溫病，下後汗出，當復其陰⑴，益胃湯主之（2）。 溫熱本傷陰之病，下後邪解汗出，汗亦津液之化，陰液受傷，不待言矣，故云當復其陰。此陰指胃陰而言，蓋十二經皆稟氣於胃，胃陰復而氣降得食，則十二經之陰皆可復矣。欲復其陰，非甘涼不可。湯名益胃者，胃體陽而用陰，取益胃用之義也。下後急議復陰者，恐將來液虧燥起，而成乾咳身熱之怯證也。 益胃湯方（甘涼法） 沙參三錢 麥冬五錢 冰糖一錢 細生地五錢 玉竹(炒香)一錢五分 水五杯，煮取二杯，分二次服，渣再煮一杯服。 〔講解〕 本條指出下後汗出傷陰當復胃陰的治法。 (1)陽明溫病，......當復其陰溫病最易傷陰，陽明溫病，里熱盛於胃和大腸，蒸騰津液，時有汗出，津液被灼。胃為後天之本，胃陰復則周身的陰液也可以漸漸恢復，故採用益胃湯以益胃陰，逐漸可使全身陰液恢復。 (2)益胃湯主之 益胃湯是用甘寒、甘涼之品以滋養胃陰的方劑。方中以沙參，麥冬、玉竹來滋養胃陰；生地涼血清熱，養肝腎之陰；冰糖甘涼，可生津止渴潤燥，全方具有養胃、滋肺、潤燥的功效。 前面幾條原文，均為溫病用下法的運用。由於溫病最易傷陰，若下之不當，或下之太過，易於耗傷胃腸津液，再兼汗出過多，津液外泄，復傷其陰。 胃主受納，脾主運化，脾與胃共同有化精生微、敷布津液之功。《素問•經脈別論》說："飲入於胃，游溢精氣，上輸於脾、脾氣散精，上歸於肺。」胃陰恢復、則周身的津液亦可逐漸恢復。故用益胃湯以滋養胃陰。杲鞠通繼承葉氏在溫病中重視養胃陰思想的基礎上，制益胃湯作為養胃陰的主要方劑。 〔臨證意義〕 益胃湯的適應證並不限於熱病下後汗出傷陰之證，凡熱病熱退、肺胃陰傷者，均可選用益胃湯作為善後調理方。近年來，用益胃湯治療部分慢性胃炎等，每收良效，但必須是辨證為胃陰不足者。在臨床上治療一些氣虛，陽虛患者，需大量或長期用溫燥藥物，致使胃津不足者，常常間斷使用益胃湯或合入益胃湯，以防止溫燥藥物耗傷胃陰。 十三、下後無汗脈浮者，銀翹湯主之；脈浮洪者，白虎湯主之；脈洪而芤者，白虎加人參湯主之。 此下後邪氣還表之證也。溫病之邪，上行極而下，下行極而上，下后里氣得通，欲作汗而未能，以脈浮驗之，知不在里而在表，逐邪者隨其性而宣洩之，就其近而引導之，故主以銀翹湯，增液為作汗之具，仍以銀花、連翹解毒而輕宣表氣，蓋亦辛涼合甘寒輕劑法也。若浮而且洪，熱氣熾甚，津液立見銷亡，則非白虎不可。若洪而且芤，金受火克，元氣不支，則非加人參不可矣。 銀翹湯方(辛涼合甘寒法） 銀花五錢 連翹三錢 竹葉二錢 生甘草一錢 麥冬四錢 細生地四錢 白虎湯、白虎加人參湯(方論並見前) 〔講解〕 本條述下後表熱未解和氣熱未清的證治。 陽明溫病下後熱結已除，本應脈靜身涼，表里自和而恢復正常汗出。如果無汗而脈浮，說明表證未除，所以還需要用辛涼解表輕宣表熱。但是，此時的表證與溫病初起的表證不同，陽明溫病為里實熱證，又經攻下，已耗傷津液。在用銀翹湯辛涼透表的同時，加麥冬、生地甘寒藥物以養陰。人體出汗，是由陽氣蒸化陰液而成。運行於體表的衛氣司汗孔的開合，熱病初起，衛氣與邪氣交爭於肌表，可以出現無汗之證，可用辛涼解表之劑洽療即可。但因下後已內傷津液，故加甘寒之品清熱養陰，以生津液。 若下後脈浮洪，為陽明氣分的熱邪未除，所以仍用辛涼重劑白虎湯以清氣熱。如脈洪而芤，說明熱傷氣陰，所以用白虎加人參湯以清熱益氣生津。 〔臨證意義〕 吳鞠通十分強調辨別病位，因勢利導，就近逐邪。在表者，宜解表祛邪；在里者，宜清里祛邪；熱結者，宜攻下逐邪。合併陰虛者，合入養陰；陽不回者，法當益氣。 十四、下後無汗，脈不浮而數，清燥湯主之。 無汗而脈數，邪之未解可知，但不浮，無領邪外出之路，既下之後，又無連下之理，故以清燥法，增水敵火，使不致為災，一半日後相機易法，即吳又可下後間服緩劑之法也。但又可清燥湯中用陳皮之燥，柴胡之升，當歸之辛竄，津液何堪！以燥清燥，有是理乎？此條乃用其法而不用其方。 清燥湯方（甘涼法） 麥冬五錢 知母二錢 人中黃一錢五分 細生地五錢 元參三錢 水八杯，煮取三杯。分三次服。 〔加減法〕 咳嗽膠痰，加沙參三錢，桑葉一錢五分，梨汁半酒杯，牡蠣三錢，牛蒡子三錢。 按吳又可咳嗽膠痰之證，而用蘇子、橘紅、當歸，病因於燥而用燥藥，非也，在濕溫門中不禁。 〔講解〕 本條指出下后里熱未解的治法。 "下後無汗，脈不浮而數」，說明里熱尚存，津液已傷，但又無再下之證和連下之理，所以本條提出用清燥法清熱潤燥。清燥湯內含有增液湯以增液潤燥通便，以人中黃清熱解毒。人中黃是將甘草末裝入竹筒封好，冬月浸糞缸中，春天取出，陰乾後破竹取草，曬乾用。《本草綱目》謂能解時行大熱，解諸毒。知母可清熱泄火，亦能滋陰潤燥。對下後余邪未解宜服緩劑清燥，是吳又可在《溫疫論》中提出的，吳鞠通師其法而未用其方。 十五、下後數日，熱不退，或退不盡，口燥咽干，舌苔干黑，或金黃色，脈沉而有力者，護胃承氣湯微和之；脈沉而弱者，增液湯主之。 溫病下後，邪氣已淨，必然脈靜身涼，邪氣不淨，有延至數曰邪氣復聚於胃，須再通其里者，甚至屢下而後淨者，誠有如吳又可所云。但正氣日虛一日，陰津日耗一日，須加意防護其陰，不可稍有鹵莽，是在任其責者臨時斟酌盡善耳。吳又可於邪氣復聚之證，但主以小承氣，本論於此處分別立法。 護胃承氣湯方（苦甘法） 生大黃三錢 元參三錢 細生地三錢 丹皮二錢 知母二錢 麥冬（連心）三錢 水五杯，煮取二杯，先服一杯，得結糞，止後服，不便，再服。 增液湯（方見前） 〔講解〕 本條說明下後下證未解或用下法以後邪氣復聚的證治。 陽明熱結使用攻下劑之後，一般應熱退 身 涼，脈象轉為和緩。如果熱未退或未全退或熱結再現，如條文中所述出現口燥咽干，舌苔干黑或金黃色等一派燥熱現象時，說明邪氣盛實。但由於苦寒攻下必然傷氣耗陰，因此，一般不主張連續攻下，當視正氣強弱予以分別處理：如果「脈沉而有力」，說明熱結盛實而正氣未虛，所以提出用護胃承氣湯緩下熱結，兼護胃陰。護胃承氣湯中含有増液湯，可護胃陰以潤便，大黃通下熱結，知母清熱潤燥，丹皮清血分伏熱，防其熱入陰分。護胃承氣湯是滋陰以滌邪的通下緩劑。如果「脈沉而弱"，說明正氣已虛，不耐攻下，所以這時只能用增液湯滋陰潤便。 十六、陽明溫病，下後二、三日，下證復現，脈不甚沉，或沉而無力，止可與增液，不可與承氣。 此恐犯數下之禁也。 〔講解〕 本條述下後下證復現脈沉無力的證治。 本條是在上條的基礎上重申下後下證復現脈沉無力者，屬邪實而正虛，禁用承氣攻下，只能用增液潤便。 十七、陽明溫病，下之不通，其證有五：應下失下，正虛不能運藥，不運藥者死，新加黃龍湯主之⑴。喘促不寧、痰涎壅滯，右寸實大，肺氣不降者，宣白承氣湯主之（2）。左尺牢堅，小便赤痛，時煩渴甚，導赤承氣湯主之(3)。邪閉心包，神昏舌短，內竅不通，飲不解渴者，牛黃承氣湯主之⑷。津液不足，無水舟停者，間服增液，再不下者，增液承氣湯主之(5)。 經謂下不通者死，蓋下而至於不通，其為危險可知，不忍因其危險難治而遂棄之。茲按溫病中下之不通者共有五因：其因正虛不運藥者，正氣既虛，邪氣復實，勉擬黃龍法，以人參補正，以大黃逐邪，以冬、地増液，邪退正存一線，即可以大隊補陰而生，此邪正合治法也。其因肺氣不降，而里證又實者，必喘促寸實，則以杏仁、石膏宣肺氣之痹，以大黃逐腸胃之結，此臟腑合治法也。其因火腑不通，左尺必現牢堅之脈（左尺，小腸脈也，俗候於左寸者非，細考《內經》自知）,小腸熱盛，下注膀胱，小便必涓滴赤且痛也，則以導赤去淡通之陽藥，加連、柏之苦通火腑，大黃、芒硝承胃氣而通大腸，此二腸同治法也。其因邪閉心包，內竅不通者，前第五條已有先與牛黃丸，再與承氣之法，此條系已下而不通，舌短神昏，閉已甚矣，飲不解渴，消亦甚矣，較前條僅僅譫語，則更急而又急，立刻有閉脫之虞，陽明大實不通，有消亡腎液之虞，其勢不可少緩須臾，則以牛黃丸開手少陰之閉，以承氣急瀉陽明，救足少陰之消，此兩少陰合治法也。再此條亦系三焦俱急，當與前第九條用承氣、陷胸合法者參看。其因陽明太熱，津液枯燥，水不足以行舟，而結糞不下者，非增液不可。服增液兩劑，法當自下，其或髒燥太甚之人，竟有不下者，則以增液合調胃承氣湯，緩緩與服，約二時服半杯沃之，此—腑中氣血合治法也。 新加黃龍湯（苦甘醎法） 細生地五錢 生甘草二錢 人參一錢五分（另煎）生大黃三錢 芒硝一錢 元參五錢 麥冬（連心）五錢 當歸一錢五分 海參（洗）二條 薑汁六匙 水八杯，煮取三杯。先用一杯，沖參汁五分、薑汁二匙，頓服之，如腹中有響聲，或轉矢氣者，為欲便也；候一、二時不便，再如前法服一杯；候二十四刻，不便，再服第三杯；如服一杯，即得便，止後服，酌服益胃湯一剤（益胃湯方見前），余參或可加入。 〔方論〕 此處方於無可處之地，勉盡人力，不肯稍有遺憾之法也。舊方用大承氣加參、地、當歸，須知正氣久耗，而大便不下者，陰陽俱備，尤重陰液消亡，不得再用枳、朴傷氣而耗液，故改用調胃承氣，取甘草之緩急，合人參補正，微點薑汁，宣通胃氣，代枳、朴之用，合人參最宣胃氣，加麥、地、元參，保津液之難保，而又去血結之積聚，薑汁為宣氣分之用，當歸為宣血中氣分之用，再加海參者，海參醎能化堅，甘能補正，按海參之液，數倍於其身，其能補液可知，且蠕動之物，能走絡中血分，病久者必入絡，故以之為使也。 宣白承氣湯方（苦辛淡法） 生石膏五錢 生大黃三錢 杏仁粉二錢 栝蔞皮一錢五分 水五杯，煮取二杯，先服一懷，不知再服。 導赤承氣湯 赤芍三錢 細生地五錢 生大黃三錢 黃連二錢 黃柏二錢 芒硝一錢 水五杯，煮取二杯，先服一杯，不下再服。 牛黃承氣湯 即用前安宮牛黃丸二丸，化開，調生大黃末三錢，先服一半，不知再服。 增液承氣湯 即於增液湯內，加大黃三錢，芒硝一錢五分。 水八杯，煮取三杯，先服一杯，不知再服。 〔講解〕 本條論述陽明熱結，下之不通的五種變證的治法。 (1)陽明溫病，……新加黃龍湯主之 陽明溫病熱結成實者，當用承氣湯攻下熱結以祛邪，但是如果服承氣湯後，大便不通，熱結未下，里熱不除，其臨床表現和病機大致分為五種情況。 第一種情況：見有陽明里實證而未能乘正氣未衰及時攻下，以致熱邪壅閉，氣陰兩傷，臨床表現為邪熱獨盛，正氣衰弱，服攻下藥物大便不下，正虛致極，已無力運化藥物，這種情況是十分危急的。若正氣不支，一味攻邪反而會加速元氣竭脫；單純扶正，又會助熱固邪。補瀉均不可單獨施用，命在頃刻之間。吳氏提出用新加黃龍湯補瀉兼施，寄於一線希望。新加黃龍湯，用調胃承氣湯攻逐熱結，用人參益氣扶正，用增液湯、當歸、海參增液養陰，兌入生薑汁宣通胃氣並防嘔吐。為使人參充分發揮藥效，應單煎兌入。在服法上，應將藥一次連連服下，即所謂"頓服"。服後出現腹鳴，說明藥物已產生作用。得便，止後服；不便，再服。吳氏稱此方為「邪正合治法"。此方源於明代醫家 陶華 的《 傷寒六書 》中的黃龍湯，由大承氣湯加人參、當歸、地黃而成。吳鞠通根據溫病易傷陰，不宜苦寒、辛燥的特點，將其中的大承氣湯改為調胃承氣湯，併合入了增液湯等養陰藥物，成為攻補兼施、氣陰兩顧之方，切合臨床實際應用。 (2)喘促不寧，……宣白承氣湯主之 第二種情況：患者除具有陽明熱結外，還合併出現呼吸氣喘、坐臥不安、痰壅熱盛的表現，「以右寸實大"，說明肺經熱盛，為痰熱壅肺，肺氣不降所致。由於肺與大腸相表里，肺氣不降，可加重腑氣不通，又會影響肺氣下降。因此，對主證與合併證應兼顧合治，方用宣白承氣湯。方中以大黃通腑泄熱，用生石膏、杏仁、瓜蔞清肺降氣化痰。吳氏稱此法為"臟腑合治法"。 (3)左尺牢堅，……導赤承氣湯主之 第三種情況：「左尺」，指左手尺脈。兩手寸口脈的臟腑分配，各家所主不盡相同。如 李時珍 脈法以左尺候腎與小腸。「牢脈"為沉按實大弦長的脈象，說明內有實積。左尺牢堅不移，提示小腸熱盛，火腑(指小腸)不通。其臨床表現為尿色黃赤，尿道澀痛。「煩渴」，亦屬火熱表現。其病機既有大腸熱結，又合併小腸火盛。所以在治療上既要泄下大腸熱結，又要清利小腸火熱，吳氏稱之為「二腸同治法」，用導赤承氣湯。方中以大黃，芒硝清下大腸熱結，用黃連、黃柏清利小腸火熱。加生地、赤芍可養陰清熱，並可糾正連、柏苦寒傷陰之弊。 (4)邪閉心包，……牛黃承氣湯主之 第四種情況：除具有陽明腑實證外，還出現了神志昏迷、舌短難伸等熱閉心包證狀。在治療上，既要清泄腑實，又要芳香開竅，方用牛黃承氣湯，以安宮牛黃丸開心竅，加沖大黃末下熱結，由於熱結不下，必耗少陰腎液，心包代心用事，心屬手少陰，所以吳氏稱此法為「兩少陰合治法」。 (5)津液不足，……增液承氣湯主之 第五種情況：屬於陽明熱盛耗傷津液致使燥結不下者，要用增液湯增水以行舟。再不大便時，增液湯加大黃、芒硝增液攻下，即增液承氣湯。增液湯可養陰補血，硝、黃清氣通下，所以吳氏稱此為「氣血合治法」。 上述五種情況，大致可歸為兩類： ①攻邪與扶正並施：腑實兼見氣陰兩傷者，用新加黃龍湯；腑實兼見陰虛者，用增液湯或增液承氣湯。 ②主證與兼證兩顧：腑實合併肺氣不降者，用宣白承氣湯；腑實合併小腸熱盛者，用導赤承氣湯；腑實合併邪閉心包者，用牛黃承氣湯。綜前所述，中焦篇關於下法的運用條文中，吳鞠通在繼承運用張仲景三承氣湯的基礎上，對下法的運用及下後諸證的變證處理作了許多重要的補充和發展，特別是對正虛邪實和合併證的處理，有不少獨具匠心的發揮和創造。 為了便於學習，今將《溫病條辨》中諸承氣湯表列如下： 《溫病條辨》諸承氣湯一覽表 序號 方 名 藥 物 組 成 適 應 證 方 源 1 大承氣湯 大黃 芒硝 厚朴 枳實 陰明腑實重證 《傷寒論》方，見中焦第六條 2 小承氣湯 大黃 厚朴 枳實 陽明腑實輕證 陽明腑實譫語 《傷寒論》方，見中焦第三條 3 調胃承氣湯 大黃 芒硝 甘草 陽明腑實熱結旁流證 斑疹內壅甚，外出不快者 《傷寒論》方，見中焦第七條 4 增液承氣湯 大黃 芒硝 元參 麥冬 生地 陽明腑實，素體陰虛者 津液不足，無水舟停者 《溫病條辨》方，見中焦第十七條 5 新加黃龍湯 大黃 芒硝 甘草 元參 麥冬 生地 人參 當歸 海參 薑汁 陽明腑實，正虛不能運藥者 《溫病條辨》方，見中焦第十七條 6 宣白承氣湯 大黃 生石膏 杏仁粉 瓜蔞皮 陽明腑實，痰熱壅肺者 《溫病條辨》方，見中焦第十七條 7 導赤承氣湯 大黃 赤芍 生地 黃連 黃柏 陽明腑實，小腸熱盛者 《溫病條辨》方，見中焦第七條 8 牛黃承氣湯 大黃末 安宮牛黃丸 陽明腑實，邪閉心包者 《溫病條辨》方，見中焦第十七條 9 護胃承氣湯 大黃 元參 麥冬 生地 知母 丹皮 下後熱未除，或未盡除，脈實者 《溫病條辨》方，見中焦第十五條 10 承氣合小陷胸湯 大黃 厚朴 枳實 半夏 栝蔞 黃連 三焦俱急，痰涎壅甚者 《溫病條辨》方，見中焦第七條 11 桃仁承氣湯 大黃 芒硝 桃仁 當歸 芍藥 丹皮 少腹堅滿、下焦蓄血者 《溫疫論》方，見下焦第二十一條 12 加減桃仁承氣湯 大黃 桃仁 生地 丹皮 澤蘭 人中白 熱入血室，神氣忽清忽亂者 《溫病條辨》方，見下焦第三十條 〔臨證意義〕 本條所列五方，雖為下之不通而設，但臨床運用時，凡俱陽明腑實而有正虛或合併證者，均可根據條文精神運用上述方藥，不必拘於「下之不通」，句下。 臨床運用舉例： (1)新加黃龍湯運用舉例： 賈姓，男性，58歲，如皋人。 急性肺炎15天，高熱雖退，但低熱未盡，咳嗽氣短，口乾不思飲，精神萎弱，虛煩少寐，不時咳聲囈語，腹微拘急，大便十八日未解，時欲便不能，脈象細數，舌質紅絳，舌苔焦黑乾燥。病在陽明應下失下，氣陰兩虧，津液干竭，正虛邪實，治極棘手，勉擬吳氏新加黃龍湯加減，若得氣陰來復，津液復生，大便通暢，方有生機。藥用： 西洋參1克(另煎) 海參15克(濃煎和服) 生地20克 元參20克 麥冬20克 甘草6克 大黃12克(後下) 芒硝12克(沖服) 服藥一劑，大便下燥屎十多枚。腑氣已通，氣陰來復，諸症消退，病由危轉安。後用原方去大黃、芒硝，加麻仁6克、雞子黃一枚(沖服)、龜板15克(先煎)，重在益陰，再服兩劑，氣陰漸次恢復，病即慢慢痊癒。 (張谷才：《從〈溫病條辨〉來談滋陰法》) (2)導赤承氣湯運用舉例： 皇甫姓，男性，34歲，江寧人。 流行性出血熱，病進入少尿期，體溫38°C，發熱不高，口渴不飲，不時鼻衄，心煩，呃逆頻作，大便三日未行，小便十二時未行，舌苔焦黃，脈象沉數。病因熱入血分，陰液虧損，熱結膀胱，治宜清熱涼血，滋陰利尿，仿冬地三黃湯意。藥用： 麥冬20克 鮮生地30克 黃柏10克 黃芩10克 黃連4克 竹葉15克 甘草5克 茅根30克 蘆根30克 服藥一劑，小便未行，大便不通，病轉危急，熱結二陽，當用導赤承氣湯加味，攻下二陽，如得大小便方能脫險。改用原方加大黃10克、芒硝10克。服藥一劑，大便兩次，小便通行，病由危轉安。大便通暢，當復其陰，仍用冬地三黃湯加減調治，病轉入多尿期，後用滋陰益腎之劑調治，病癒出院。 (張谷才：《從〈溫病條辨〉來談滋陰法》） (3)增液湯、增液承氣湯運用舉例： 伏暑衛分兼見陽明腑實輕症例（鉤端螺旋體病流感傷寒型）： 患者麻XX，男性，18歲，工人，住院號9070。 初診：突然寒戰高燒，頭痛，全身痛，小腿痛，微汗，口乾，渴不欲飲，大便秘，小便短赤，苔薄白，舌質紅，脈象浮滑而數，體溫39.7℃，面潮紅，結合膜充血，腓腸肌壓痛。血清暗視野顯微鏡檢查，查到鉤端螺旋體11條/滴，血培養鉤端螺旋體陽性。 治則：辛涼解表兼清氣熱，服銀翹散加生石膏八錢、知母四錢、鮮白茅根二兩，一劑。 二診：服藥後熱退，頭及身痛大見減輕，但在十餘小時後體溫又上升至38.9℃，尿短赤，大便一次便干，脈滑數，苔薄白，宜清熱解毒增液通下，服銀翹增液湯一劑。 三診：熱退身涼，口仍乾渴，大便未解，脈細數，舌尖紅，繼服銀翹增液湯加生大黃三錢，芒硝四錢，一劑。 四診：服上方解稀便二次，口乾渴消失，僅腿睏乏力，服竹葉石膏湯善後調理。經觀察三天後。痊癒出院。第三周來複查，患者無任何不適。 (《溫病匯講•中醫對鉤端螺旋體病的認識和防治》） 十八、下後虛煩不眠，心中懊憹，甚至反覆顛倒，梔子豉湯主之；若少氣者，加甘草；若嘔者，加薑汁。 邪氣半至陽明，半猶在膈，下法能除陽明之邪，不能除膈間之邪，故證現懊憹虛煩，梔子豉湯，涌越其在上之邪也。少氣加甘草者，誤下固能傷陰，此則以誤下而傷胸中陽氣，甘能益氣，故加之。嘔加薑汁者，胃中未至甚熱燥結，誤下傷胃中陽氣，木來乘之，故嘔，加薑汁，和肝而降胃氣也，胃氣降，則不嘔矣。 梔子豉湯方(見上焦篇） 梔子豉加甘草湯 即於梔子豉湯內，加甘草二錢，煎法如前。 梔子豉加薑汁方 即於梔子豉湯內，加薑汁五匙。 〔講解〕 本條述下後膈間熱邪未除的證治。 「虛煩不眠」指心煩不能安睡，其與高熱煩躁不能入睡的實煩有別。「心中懊憹」指心中煩悶、懊惱。「反覆顛倒」，指坐臥不安，不知所措。上述症狀為胸膈熱邪未除的表現。用承氣雖能通下胃腸熱結，但里氣已虛未能清除上焦胸膈間熱，因此，還需要用梔子豉湯清宣胸膈以除煩熱。若出現氣短，加甘草益氣和中，若嘔噁，兌入薑汁以和胃降逆止嘔。胸中膈上為心肺所居，所以在上焦篇中亦有論述，請與上焦篇第十三條相互參看。 本條方證論述，來源於《傷寒論》第七十六條，請相互參看。 從第十二條至第十八條，主要討論了陽明腑實證下後諸證的辨證論治。 十九、陽明溫病，乾嘔口苦而渴，尚未可下者，黃連黃芩湯主之。不渴而舌滑者屬濕溫。 溫熱，燥病也，其嘔由於邪熱夾穢，擾亂中宮而然，故以黃連、黃芩徹其熱，以芳香蒸變化其濁也。 黃連黃芩湯方（苦寒微辛法） 黃連二錢 黃芩二錢 鬱金一錢五分 香豆豉二錢 水五杯，煮取二杯，分二次服。 〔講解〕 陽明溫病，宜用甘寒以清熱保津，但是如果見有乾嘔口苦而渴，提示並非單純熱邪，而是熱兼穢濁阻於中焦，擾動胃氣上逆，故乾嘔口苦，治療宜芳香化濁，苦寒清熱，方用黃連黃芩湯。該方用香豉、鬱金芳香化濁，以芩、連苦寒清熱。如果口不渴而舌滑，說明濕邪偏重，應歸入濕溫一類病證，重在化濕。吳氏根據是否挾濕把溫病分為兩大類：溫病之不挾濕者、重在清熱養陰保津，宜辛涼甘寒咸寒，一般忌用苦寒，以免化燥傷陰；溫病之挾濕者，清熱兼以化濕，化濕不惟不避苦寒，如濕重而熱不重者，有時還常用苦溫、辛燥藥物以化濕燥濕。本條熱而挾穢，所以可用苦寒。 二十、陽明溫病，舌黃燥，肉色絳，不渴者，邪在血分，清營湯主之(1)。若滑者，不可與也，當於濕溫中求之(2)。 溫病傳里，理當渴甚，今反不渴者，以邪氣深入血分，格陰於外，上潮於口，故反不渴也。曾過氣分，故苔黃而燥。邪居血分，故舌之肉色絳也。若舌苔白滑、灰滑、淡黃而滑、不渴者，乃濕氣蒸騰之象，不得用清營柔以濟柔也。 〔講解〕 本條指出熱入營血的辨證和治療。 (1)陽明溫病，……清營湯主之 陽明溫病，由於里熱薰蒸，消灼津液，故舌苔黃而乾燥。如果正邪交爭，正不勝邪，熱邪就會由氣分深入營分及血分，「肉色絳」指舌質紅絳，即深紅色；若口不渴，即口乾不欲飲者，是熱入營血的指征。至於「舌黃燥」，說明氣分熱邪仍未盡除。熱邪入營血之後，由耗傷肺胃津液進而發展為耗傷營陰，擾動心神，可出現夜熱甚、口不渴飲、心煩、譫語、舌紅絳、脈細數、斑疹隱隱出現等一系列營分證候。治療上用清營湯，清營透熱，滋養營陰。如果熱邪進一步深入，舌質深絳，可以有出血見症或斑疹密布，說明熱邪深入血分，治療上用犀角地黃湯類清熱、涼血、散瘀，嚴格說來，本條所列證候，應辨證為「邪在營分」為宜。 關於熱入營分的辨證及清營湯的方法論述，請與上焦第十五條、三十條、三十三條、三十四條相互參看。 (2)若滑者，……當於濕溫中求之 舌苔滑膩，說明濕邪為患。濕溫「口不渴」，乃濕氣上蒸，濕重熱少，所以口亦不渴。治應化濕利濕，用藥喜剛忌柔，因此不宜選用清熱養陰的清營湯，用之反而濕不易化，所以說「不可與也」。在上焦篇第三十條有關清營湯條文中，也提出了「舌白滑者，不可與也」，所以在溫病辨證中，辨別舌苔十分重要。 〔臨證意義〕 辨別熱入營分和使用清營湯的主要依據應該是舌質紅絳、身熱夜甚、心煩譫語。至於條文中所述「不渴」一症，還應具體分析。溫病之挾濕者，由於濕邪困脾，脾不運化，津液不能敷布，也可以出現口乾不欲飲；瘀血證，「但欲漱水不欲咽」，也可以出現口乾不渴飲；因此「不渴」一症不能作為診斷熱入營分和使用清營湯的主要指征。在上述診斷依據中，尤以舌質紅絳最為關鍵。熱入營分之後，如果經過清營養陰治療，營分熱邪仍可透出氣分而解，葉天士稱之為「透熱轉氣」。表現為舌質由絳轉紅，神志轉清等。如果病情惡化，舌質呈深絳，出現出血症狀或斑疹密布，說明邪熱由營入血，應按血分證治療。 二一、陽明斑者，化斑湯主之。 方義並見上焦篇。 〔講解〕 本條述陽明溫病發斑的治療。 斑疹為溫病常見的證候之一，陽明溫病由於里熱熾盛，內迫營血，從肌肉外發為斑。陽明主肌肉，所以定位在陽明，證屬陽明熱毒。溫病外發斑疹，即標誌著熱邪已由氣而入營血。在治療上，既要清陽明氣熱，又要解營血熱毒，方用化斑湯。發斑的證治，已見述於上焦篇第十六條，可相互參看。雖然上焦溫病誤汗發斑疹與陽明熱盛發斑在病機上有所不同，但一旦形成斑疹，治以清氣涼營，解毒化斑則是相同的。 二二、陽明溫病，下後疹續出者，銀翹散去豆豉，加細生地大青葉元參丹皮湯主之。 方義並見上焦篇。 〔講解〕 本條述陽明溫病出疹的治療。 陽明溫病，氣熱郁肺，內竄營血，從肌膚外發而為疹，肺主皮毛，所以定位在肺，證屬太陰風熱。在治療上，既要清宣肺經氣分熱邪，又要涼營透疹解毒。下後疹陸續透發，這是由於里氣得通，營熱從肌膚得以透達。治療仍以宣肺泄熱、涼營透疹為法，方用銀翹散加減，此與上焦篇第十六條誤汗發疹相同。 二三、斑疹，用升提，則衄，或厥，或嗆咳，或昏痙，用壅補則瞀亂。 此治斑疹之禁也。斑疹之邪在血絡，只喜輕宣涼解。若用柴胡、升麻辛溫之品，直升少陽，使熱血上循清道則衄，過升則下竭，下竭者必上厥；肺為華蓋，受熱毒之熏蒸則嗆咳；心位正陽，受升提之摧迫則昏痙。至若壅補，使邪無出路，絡道比經道最細，諸瘡痛癢，皆屬於心，既不得外出，其勢必返而歸之於心，不瞀亂得乎？ 〔講解〕 本條提出斑疹治禁——禁升提，禁壅補，並指出誤治的變證。 禁升提。①認為升、柴等具有升散發表作用，升提少陽之氣，血隨氣升，造成出血；②因有些屬於辛溫香竄之品，助熱傷陰，陰氣竭於下而出現熱厥，熱毒薰肺，會出現嗆咳，邪熱入心，會出現昏迷抽搐。 禁壅補。即指禁用健脾補氣類藥物，其性多甘溫易壅中。溫病外發斑疹，為熱邪入營血所致，以清法祛邪為主，疹宜清透，斑宜清化。甘溫藥物反助熱添邪，壅補則使邪無出路，內陷心包，導致神志不清，悶亂無知。 〔臨證意義〕 溫病發斑疹，禁升散、禁壅補的提法是有道理的，以防止辛溫、甘溫藥物助熱化燥固邪致使熱邪內攻耗陰傷血而出現上述變證。但這只是言其常。臨證時，如果患者因氣候寒冷或過用寒涼藥物而涼遏冰伏，致使熱不退疹不出者，就不避辛溫，反而需要酌加辛溫藥物以解表透疹。如果患者體弱氣虛，疹出不快、不暢，疹色淡白，出現所謂「虛寒白疹」，參芪亦為可用之品，但這只是言其變。備此一格，以知常達變。至於升、柴、葛根等並非辛溫藥物，且有良好的透疹解毒作用，不宜視為禁忌，參見上焦篇第十六條講解。 二四、斑疹陽明證悉具，外出不快，內壅特甚者，調胃承氣湯微和之，得通則已，不可令大泄，大泄則內陷。 此斑疹下法，微有不同也。斑疹雖宜宣洩，但不可太過，令其內陷。斑疹雖忌升提，亦畏內陷。方用調胃承氣者，避枳、朴之溫燥，取芒硝之入陰，甘草敗毒緩中也。 調胃承氣湯(方見前) 〔講解〕 本條述斑疹內壅透發不快者可緩緩通下。 「陽明證悉俱」，指里實熱證的表現都具備。溫病有斑疹透達於外、說明邪氣向外，里熱達表，邪有出路，謂之順；如果「內壅特甚」，表里不通，疹不透發，邪熱內攻，邪無出路，謂之逆。這時可以用調胃承氣湯緩緩通下，里氣一通，熱邪可順利達表，有利於斑疹透發，故有「疹不忌瀉」之說。吳氏提出只可緩通，不能峻下，否則有可能使疹出而復沒，即所謂「內陷」。這些都是治療斑疹的寶貴經驗，切不可忽視。 〔臨證意義〕 以上四條均述溫病發斑疹的證治。斑宜清化，疹宜透發，這是總的治療原則。忌辛溫、忌升提、忌壅補、忌大泄，這是一般禁忌。臨證時，一定要具體問題具體分析，不可視為絕對禁忌。 二五、陽明溫毒發痘者，如斑疹法，隨其所在而攻之。 溫毒發痘，如小兒痘瘡，或多或少，紫黑色，皆穢濁太甚，療治失宜而然也。雖不多見，間亦有之。隨其所在而攻，謂脈浮則用銀翹散加生地、元參，渴加花粉，毒重加金汁，人中黃，小便短加芩、連之類；脈沉內壅者，酌輕重下之。 〔講解〕 本條說明溫毒發痘，治同斑疹法。 「痘」，指痘瘡，即天花。因其熱毒深重，皮膚損害，所以將其歸入「溫毒」一類。在治療上，防其內陷，隨邪之所在而攻邪，重在清熱解毒等，均同斑疹，所以說「如斑疹法」。 〔臨證意義〕 天花，屬烈性傳染病。中醫對天花的預防和治療，具有十分豐富的經驗並有多種專著，還最早發明了人痘接種術。吳鞠通在《解兒難》中有七篇痘證專論，《吳鞠通醫案》中有多例治療險痘的記載，具有豐富的治痘經驗。現在，天花已經絕跡，但其辨證論治的精神和經驗仍有可借鑑之處。 二六、陽明溫毒，楊梅瘡者，以上法隨其所偏而調之，重加敗毒，兼與利濕。 此條當人濕溫，因上條溫痘連類而及，故編於此，可以互證也。楊梅瘡者，形似楊梅，輕則紅紫，重則紫黑，多現於背部、面部，亦因感受穢濁而然。如上法者，如上條治溫痘之法。毒甚故重加敗毒，此證毒附濕而為災，故兼與利濕，如萆薢、土茯苓之類。 〔講解〕 本條述溫毒楊梅瘡的治則。 「楊梅瘡」，指梅毒斑疹。因其熱深毒重，並出現皮膚損害，所以也歸入「溫毒」一類。因屬溫毒挾濕，所以在治療上強調「重加敗毒」，兼以利濕。 以上第二十一條至二十六條，為陽明溫毒證見斑疹痘毒的證治。 二七、陽明溫病，不甚渴，腹不滿，無汗，小便不利，心中懊憹者，必發黃(1)，黃者梔子柏皮湯主之(2)。 受邪太重，邪熱與胃陽相搏，不得發越，無汗不能自通，熱必發黃矣。 梔子柏皮湯方 梔子五錢 生甘草二錢 黃柏五錢 水五杯，煮取二杯，分二次服。 〔方論〕 此濕淫於內，以苦燥之，熱淫於內，佐以甘苦法也。梔子清肌表，解五黃，又治內煩。黃柏瀉膀胱，療肌膚間熱。甘草協利內外。三者其色皆黃，以黃退黃，同氣相求也。按又可但有茵陳大黃湯，而無梔子柏皮湯，溫熱發黃，豈皆可下者哉！ 〔講解〕 本條闡述陽明溫病溫熱發黃的證治。 (1)陽明溫病，……必發黃 「陽明溫病」，說明里熱已盛。「無汗，小便不利」，說明發黃的原因，陽明熱盛，無汗則表不通，里熱不能通過汗出而外越；小便不利，則里熱也不能通過小便而下泄，里熱不得宣洩，故郁而發黃，即出現黃疸。「不甚渴，腹不滿」，說明未成里實，所以不能攻下。「心中懊憹」是因為熱郁於里擾動心神所致。 (2)黃者梔子柏皮湯主之 上述溫熱發黃者，要用清泄里熱，使鬱熱從小便排出的方法來治療。方用梔子柏皮湯。方中以苦寒的梔子清三焦鬱熱而利小便。柏皮，即黃柏樹皮，用柏皮之苦寒清泄下焦濕熱，配甘草，甘苦可以合化陰氣。 二八、陽明溫病，無汗，或但頭汗出，身無汗，渴欲飲水，腹滿舌燥黃，小便不利者，必發黃(1)，茵陳蒿湯主之(2)。 此與上條異者，在口渴腹滿耳。上條口不甚渴，腹不滿，胃不甚實，故不可下；此則胃家已實而黃不得退，熱不得越，無出表之理，故從事於下趨大小便也。 茵陳蒿湯 茵陳蒿六錢 梔子三錢 生大黃三錢 水八杯，先煮茵陳減水之半，再入二味，煮成三杯，分三次服，以小便利為度。 〔方論〕此純苦急趨之方也。發黃外閉也，腹滿內閉也，內外皆閉，其勢不可緩，苦性最急，故以純苦急趨下焦也。黃因熱結，瀉熱者必瀉小腸，小腸丙火，非苦不通。勝火者莫如水，茵陳得水之精；開郁莫如發陳，茵陳生髮最速，高出眾草，主治熱結黃疸，故以之為君。梔子通水源而利三焦，大黃除實熱而減腹滿，故以之為佐也。 〔講解〕 本條闡述陽明溫病溫熱發黃兼見里實的證治。 (1)陽明溫病，……必發黃 本條與上條均為陽明溫病溫熱發黃。或無汗，或但頭汗出，身無汗」，鬱熱上蒸可見頭汗，但身無汗，仍說明表閉不通，濕熱不能通過肌表出汗而排出體外。由於「小便不利」，也不能通過小便使熱下泄，因此熱濕鬱蒸，外溢肌膚而發黃。本條不同之處在於「渴欲飲水，腹滿舌燥黃」，說明還有里熱成實，腑氣不通，表里俱閉，里熱全無出路，因此本條與上條比較，更為急重。 (2)茵陳蒿瘍主之 茵陳蒿湯是治庁黃疸的代表方劑。其中茵陳性苦微寒，入肝、膽、脾、胃經，具有清熱利濕，利膽退黃的功效，是治療黃疸的要藥。梔子清利濕熱自小便出，大黃清下里熱而通腑。因此，本方可使鬱熱從二便泄出而使黃疸消退。 本條方證源於《傷寒論》（261條），請參看。 〔臨證意義〕 黃疸的成因，當有濕邪為患。《金匱要略》有「黃家所得，從濕得之」的說法。其中濕熱發黃者，黃疸顏色鮮明，舌黃膩，有明顯熱象，稱為「陽黃」，寒濕發黃者，黃疸顏色晦暗，舌苔厚膩，無明顯熱象，而有濕困脾胃症狀，稱為「陰黃」。陰黃的證治在後文寒濕中討論，梔子柏皮湯和茵陳蒿湯都是治療濕熱黃疸的方劑。兩方都具有清熱燥濕通利小便的作用，但後者還具瀉熱通腑的作用。方中大黃用量不大又不後下，故攻下作用不強，主要還是取其清瀉里熱的作用。凡屬陽黃而里熱較重、大便偏干者用之最宜。如果濕熱均重，舌苔黃膩者，也可以應用茵陳蒿湯。 此兩方都以苦寒藥為主，苦寒藥雖然可以清熱燥濕，但是過用苦寒，又可以化燥傷陰。因此，兩方均不宜過用久用，如黃疸遲遲不退而出現濕重困脾者，就需要合用健脾燥濕方藥。 本書關於黃疸的證治，分述於中焦溫熱、濕熱、寒濕三處。本條從舌黃燥、渴飲、里實來看，並無明顯濕象，而以里熱不得宣洩為主，因此，吳氏稱為「溫熱發黃」，置此溫熱部分加以論述。 二九、陽明溫病，無汗，實證未劇，不可下，小便不利者，甘苦合化，冬地三黃湯主之。 大凡小便不通，有責之膀胱不開者，有責之上游結熱者，有責之肺氣不化者。溫熱之小便不通，無膀胱不開證，皆上游（指小腸而言）熱結，與肺氣不化而然也。小腸火腑，故以三黃苦藥通之；熱結則液干，故以甘寒潤之；金受火刑，化氣維艱，故倍用麥冬以化之。 冬地三黃湯方（甘苦合化陰氣法） 麥冬八錢 黃連一錢 葦根汁半酒杯(沖） 元參四錢 黃柏一錢 銀花露半酒杯（沖） 細生地四錢 黃芩一錢 生甘草三錢 水八杯，煮取三杯，分三次服，以小便得利為度。 〔講解〕 本條指出陽明溫病小便不利的治法。 陽明溫病，如果熱結甚，除了脈沉實、舌黃燥、腹滿痛等症狀而外，一般應有潮熱汗出，小便通利。如果無汗而小便不利，說明「實證未劇」，故「不可下」。出現小便不利，主要原因有二：一是小腸熱盛，火腑不通，所以要苦寒清熱；一是熱傷陰液，所以要用甘寒養陰。「甘苦合化」，即是指苦寒藥和甘寒藥合用，既能泄熱，又可益陰。冬地三黃湯用黃芩、黃連、黃柏苦寒藥物清泄小腸熱邪，用元參、麥冬、生地即增液湯加葦根汁、銀花露甘涼濡潤以清熱養陰。其中銀花露是用鮮銀花蒸化為露而成，氣味芬芳，既能清熱解毒，又可開胃寬中。方中苦寒藥得甘則不剛燥，甘寒藥得苦則不呆膩。 〔臨證意義〕 冬地三黃湯的臨床運用案例： 普姓，四十四歲，五月廿九日。 溫熱月余不解，初用壅補中焦，致邪無出路，繼用暑濕門中剛燥。致津液大虧，濕熱之邪仍未能化。現在乾嘔脈數，大小便閉，煩躁不安，熱仍未除，證非淺鮮，議甘寒甘苦合化陰氣，令小便自通。若強責小便，不畏泉源告竭乎。 生石膏一兩 元參一兩 細生地六錢 知母四兩 連翹八錢 丹皮五錢 麥冬八錢 銀花三錢 生甘草二錢 炒黃芩二錢 黃連二錢 煮成三碗，今日分三次服完，明早再煮一碗服。 三十日 昨用玉女煎銀翹散合法，再加苦寒，為甘苦合化陰氣，又為苦辛潤法。今日已見大效，汗也，便也，表里俱通。但脈仍沉數有力，是仍有宿糞，與久羈之邪相搏結，議增水行舟，復入陰搜邪法。 麥冬一兩 丹皮六錢 生甘草三錢 黃芩炭二錢（存性） 大生地六錢 北沙參五錢 生鱉甲八錢 生牡蠣六錢 柏子霜三錢 黃連錢半 （《吳鞠通醫案•溫疫》） 三十、溫病小便不利者，淡滲不可與也，忌五苓、八正輩。 此用淡滲之禁也。熱病有餘於火，不足於水，惟以滋水瀉火為急務，豈可再以淡滲動陽而燥津乎？奈何吳又可於小便條下，特立豬苓湯，乃去仲景原方之阿膠，反加木通、車前，滲而又滲乎！其治小便血分之桃仁湯中，仍用滑石，不識何解！ 〔講解〕 本條指出溫病出現小便不利，禁用淡滲之機理。 前條述溫病小便不利之治，本條述溫病小便不利之禁。《素問•至真要大論》謂：「淡味滲泄為陽。」淡味藥具有通陽利小便的作用。用淡味藥物的滲泄作用，來達到通利小便的方法，稱為淡滲法。是臨床常用的利尿方法。溫病小便不利不能用淡滲利尿的方法，因為溫病小便不利，屬於熱盛耗陰而致，其治療當滋陰以益其水源，瀉火以清其邪熱。如反用淡滲之法，強利其尿、勢必更耗竭其陰，傷其化源。五苓散、八正散之類的方劑，均系淡滲利尿之劑，故不可用。必須用上條甘苦合化陰氣法。吳氏指出溫病出現小便不利，而誤用利尿之戒。 〔臨證意義〕 溫病以是否挾濕分為兩大類：濕熱類和溫熱類。淡滲之禁適用於溫病之不挾濕者。溫病之挾濕者，如濕溫，淡滲不惟不禁，反而是利濕的常用方法。因此，對任何治療禁忌，都必須了解其禁忌證，不可一概而論。 三一、溫病燥熱，欲解燥者，先滋其干，不可純用苦寒也，服之反燥甚。 此用苦寒之禁也。溫病有餘於火，不用淡滲猶易明，並苦寒亦設禁條，則未易明也，舉世皆以苦能降火，寒能瀉熱，坦然用之而無疑，不知苦先入心，其化以燥，服之不應，愈化愈燥。宋人以目為火戶，設立三黃湯，久服竟至於瞎，非化燥之明徵乎？吾見溫病而恣用苦寒，津液乾涸不救者甚多，蓋化氣比本氣更烈。故前條冬地三黃湯，甘寒十之八、九，苦寒僅十之一、二耳。至茵陳蒿湯之純苦，止有一用，或者再用，亦無屢用之理。吳又可屢詆用黃連之非，而又恣用大黃，惜乎其未通甘寒一法也。 〔講解〕 本條述溫病不能純用苦寒藥物之理。 溫病主要病理特點就是熱盛傷陰，臨床表現為一系列燥熱現象，如發熱而口乾渴飲、舌黃燥、大便乾等，從治病求本來說，清熱就可以救陰。《內經》謂「熱則寒之」，因此運用寒涼藥物清下熱邪也就成為溫病的主要治療方法之一。但是在寒涼藥物中，又有苦寒、甘寒、咸寒之分。苦寒藥物如黃芩、黃連、黃柏、大黃之類。甘寒藥物如石膏、銀花、麥冬、生地之類。咸寒藥物如犀角、元參、鱉甲之類。苦寒藥物具有良好的清熱作用，但是有化燥傷陰之弊。溫病本易傷陰，用藥不宜再重傷其陰，因此，溫物學家都主張選用甘寒藥物來清解熱邪。甘寒藥物既能清熱，又可養陰保津。甘寒清熱是溫病最常用的清熱方法。但是，許多苦寒藥物，清熱解毒力強，有時非用不可時，可以與甘寒藥物同用，以防化燥傷陰，所以本條提出「不可純用苦寒」。前面講述的冬地三黃湯就是苦寒與甘寒合用的方子。由於咸可入腎，咸可以軟堅、瀉下、增液，有時又把苦寒與咸寒藥物合用，以潤下增液，如増液承氣湯就是苦寒與咸寒合用的方子。 〔臨證意義〕 溫病苦寒之禁，也是適用於溫病之不挾濕者。如溫病之挾濕者，用苦寒藥物既能清熱，又可燥濕，不惟不忌苦寒，反而宜用苦寒。相反，甘寒藥物過於陰柔，易助濕滯邪，反而要慎重使用。 三二、陽明溫病，下後熱退，不可即食，食者必復；周十二時後，緩緩與食，先取清者，勿令飽，飽則必復，復必重也。 此下後暴食之禁也。下後雖然熱退，余焰尚存，蓋無形質之邪，每借有形質者以為依附，必須堅壁清野，勿令即食。一曰後，稍可食清而又清之物，若稍重濁，猶必復也，勿者，禁止之詞；必者，斷然之詞也。 〔講解〕 本條述溫病下後暴食之禁。 陽明溫病，里熱盛於胃腸，下後大熱雖去，但餘熱未盡，胃腸功能沒有完全恢復，這時如立即進食，往往會出現發熱反覆或餘熱不退，稱之謂「食復」。《素問•熱論》謂：「病熱少愈，食肉則復，多食則遺，此其禁也」。《溫病條辨》繼承了這一精神，把下後熱退不可即食作為治溫之禁，還十分具體地提出了禁食二十四小時之後，再進少量清淡飲食。假若暴食，必引起「食復」，使病情更加嚴重， 〔臨證意義〕 暴食之禁雖為「下後熱退」而設，但在實際運用時，並不局限於「下後熱退」。凡高熱病人不論是否服用攻下劑，在發熱期或熱初退後，一般都應禁暴食、禁食油膩，但應給患者飲水或進食五汁飲、雪梨漿類新鮮果汁，可以生津止渴，可以補充隨汗泄丟失的一些營養物質。 三三、陽明溫病，下後脈靜，身不熱，舌上津回，十數日不大便，可與益胃、增液輩，斷不可再與承氣也(1)。下後舌苔未盡退，口微渴，面微赤，脈微數，身微熱，日淺者亦與增液輩，日深舌微干者，屬下焦復脈法也(2)(方見下焦)。勿輕與承氣，輕與者肺燥而咳，脾滑而泄，熱反不除，渴反甚也，百日死(3)。 此數下亡陰之大戒也。下後不大便十數日，甚至二十日，乃腸胃津液受傷之故，不可強責其便，但與復陰，自能便也。此條脈靜身涼，人猶易解，至脈雖不躁而未靜，身雖不壯熱而未涼，俗醫必謂邪氣不盡，必當再下，在又可法中亦必再下。不知大毒治病，十衰其六，但與存陰退熱，斷不誤事（下後邪氣復聚，大熱大渴，面正赤，脈躁甚，不在此例）。若輕與苦燥，頻傷胃陰，肺之母氣受傷，陽明化燥，肺無秉氣，反為燥逼，焉得不咳。燥咳久者，必身熱而渴也。若脾氣為快利所傷，必致滑泄，滑泄則陰傷而熱渴愈加矣，遷延三月，天道小變之期，其勢不能再延，故曰百日死也。 〔講解〕 本條述溫病數下傷陰之禁。 (1)陽明溫病，……斷不可再與承氣也 「下後脈靜」，指下後脈象由沉實有力轉為和緩。「舌上津回」，指舌苔由黃燥苔轉為薄白而潤的正常舌苔。上證說明下後陽明里實證已解。如果十幾天不大便，說明胃腸津液尚未恢復，而非里實復現。因此，只需用益胃湯、增液湯之類幫助恢復胃腸津液即可使大便自通，不可再用承氣攻下徒傷津液。 (2)下後舌苔未盡退，……屬下焦復脈法也 這是下後不大便的另一種情況。「舌苔未盡退，口微渴，面微赤，脈微數，身微熱」，均說明大熱已去，餘熱尚存，應予養陰退熱，不主張連續攻下。「日淺者赤與增液輩」，指下後時間不長，熱邪輕淺，只損傷肺胃津液者，可以用增液湯養陰生津潤便。「日深舌微干者」，指下後時間較長，仍有口舌乾燥之證，是肝腎之陰液受損。由於肝腎屬下焦，所以說「屬下焦」。「復脈法」，指填補肝腎陰液的方法，因其代表方劑為加減復脈湯，所以又稱「復脈法」，詳見下焦篇。 (3)勿輕與承氣，……百日死 這裡諄諄告誡輕用承氣迭下之弊。承氣湯是攻下熱結的逐邪方劑，下證悉備，確有藥到病除之效。但是對下後液傷便干或餘熱未清者，再用承氣苦寒下奪，勢必進一步損傷人體陰液。如傷及肺陰，就會出現肺燥而咳，如傷及脾陽，就會出現泄瀉不止。「百日死」，是指疾病預後不好。如遇氣候變化，季節交替，就會進一步惡化死亡。因為一年當中，根據氣候的溫、熱、涼、寒，可分為四個季節，每個季節三個月，近一百天。上述患者因誤用連下而嚴重損傷正氣，再遇上季節交替、氣候突變，就會促使病情惡化而死亡。 〔臨證意義〕 中醫治療學的指導思想就是立足於保存和恢復人體正氣。因此，對治療方法、藥物的選擇和使用，都惓惓以正氣為懷。在《內經》中一再強調「大毒治病，十去其六」，「大積大聚，其可犯也，衰其大半而止」等等，在《傷寒論》中，對汗、下等法的使用，十分慎重。強調「得汗，余勿服」，「一服利，止後服」。吳氏繼承了這一思想，結合他豐富的臨床經驗，強調只有在邪氣盛實時，才考慮攻下奪邪，而且一定要中病則止。對下後傷陰不大便，餘熱未清，下後復聚等，均不主張連續攻下，而主張存陰退熱，增液潤便，並且把禁數下提到溫病治療大戒的高度，反覆加以申明。這是中醫治療學的特色和精華所在，應認真學習和繼承。 在中焦篇中，吳氏共提出了五條治療禁忌，即：淡滲之禁(第二十九、第三十條），苦寒之禁（第三十一條），數下之禁(第十六、第三十三條），斑疹治禁（第二十三、第二十四條），暴食之禁（第三十二條）。這些治療禁忌具有一定的禁忌證範圍，而且是針對一般情況而言。因此在學習時、臨證時，注意一切從臨床實際出發，不可將其絕對化。 三四、陽明溫病，渴甚者，雪梨漿沃之。 雪梨漿(方法見前） 〔講解〕 本條述陽明溫病渴甚者，予雪梨漿。 參見上焦篇第十二條。 三五、陽明溫病，下後微熱，舌苔不退者，薄荷末拭之。 以新布蘸新汲涼水，再蘸薄荷細末，頻擦舌上。 〔講解〕 本條述拭藥化苔法。 「下後微熱」，說明餘熱輕微。如果在用下法之前，陽明熱結甚，出現黃厚燥苔；而在用下法後，一時難以退掉、脫落，可用乾淨紗布或棉簽浸水再蘸薄荷末擦苔，一日二、三次。薄荷辛涼芳香，有宣散芳化作用，故可退苔。此屬外治法。 三六、陽明溫病，斑疹溫痘，溫瘡，溫毒，發黃，神昏譫語者，安宮牛黃丸主之。 心居膈上，胃居膈下，雖有膜隔，其濁氣太甚，則亦可上干包絡，且病自上焦而來，故必以芳香逐穢開竅為要也。 安宮牛黃丸（方見上焦篇） 〔講解〕 本條述陽明諸溫，出現神昏譫語的治療。 陽明溫病中的斑、疹、痘、毒、瘡癢、發黃等，都可以由於熱盛挾穢濁而上犯心包出現神昏譫語，因此也都可以用芳香開竅、清熱解毒的安宮牛黃丸予以治療。 〔臨證意義〕 臨床運用舉例： 安宮牛黃丸治療肝性昏迷案： 患者潘XX，女，22歲，農民。 面目遍身發黃，神昏狂亂，身熱37.7℃，納呆嘔惡，大小便失禁，舌苔黃燥，脈象滑數。肝功：麝濁10單位，谷丙轉氨酶500單位，血象：白細胞8200/mm³，中性76%，淋巴23%，嗜酸1%。濕熱熾盛，熱蒙心包，肝膽鬱結，胃失降和。擬茵陳蒿湯加減。 生錦紋9克 黃柏12克 茵陳30克 黑山梔12克 枳殼9克 過路黃30克 荷包草30克 白茅根30克 安宮牛黃丸二顆 經過：服前方二劑後，神識較清，即去大黃、安宮牛黃丸，改用萬氏牛黃清心丸，黃疸逐漸消退，調治月余而出院。 此外，對乙型腦炎神志昏迷，呼吸喘促、痰涎壅盛者，以安宮牛黃丸加入菖蒲、竹瀝等，用之亦有較好的療效。 (潘澄濂：《紫雪丹、至寶丹、安宮牛黃丸三方臨床應用的體會》載《溫病匯講》） 三七、風溫、溫熱、溫疫、溫毒、冬溫之在中焦，陽明病居多；濕溫之在中焦，太陰病居多；暑溫則各半也。 此諸溫不同之大關鍵也。溫熱等皆因於火，以火從火，陽明陽土，以陽從陽，故陽明病居多。濕溫則以濕從濕，太陰陰土，以陰從陰，則太陰病居多。暑兼濕熱，故各半也。 〔講解〕 本條指出中焦諸溫的辨證要點。 《溫病條辨》把溫病從性質上是否挾濕分為兩大類：溫病之不挾濕者，包括風溫、溫熱、溫疫、溫毒、冬溫等，其溫邪屬陽，以陽從陽，病在中焦，臨床表現多為里熱證或里實證。從臟腑經絡定位上看，可定位在足陽明胃或手陽明大腸，所以說「陽明病居多」；濕溫、暑溫等為溫病之挾濕者，濕邪屬陰，以陰從陰，病在中焦，臨床表現多為里濕熱證，濕阻困脾。從臟腑經絡定位來看，可定位在足太陰脾，所以說「太陰病居多」；暑溫屬於熱重挾濕，溫熱之邪與濕溫之邪兼有，熱擾陽明，濕困太陰，所以說「暑溫則各半也」。也就是說暑溫在中焦時，陽明、太陰的症狀均可出現。本條從病邪性質上簡明扼要地揭示了其辨證要點。 以上一至三十七條，論述了中焦溫病不挾濕者的辨證論治。 暑溫 伏暑 〔講解〕 暑溫和伏暑，在性質上均為暑兼濕熱，其發病在夏季者謂之暑溫，過夏而發者謂之伏暑。吳鞠通謂：「按暑溫伏暑，名雖異而病實同」。所以中下焦不再分列，合在一起討論。 三八、脈洪滑(1)，面赤身熱頭暈，不惡寒，但惡熱(2)，舌上黃滑苔（3），渴欲涼飲，飲不解渴，得水則嘔，按之胸下痛，小便短，大便閉者，陽明暑溫，水結在胸也(4)，小陷胸湯加枳實主之(5)。 脈洪面赤，不惡寒，病已不在上焦矣。暑兼濕熱，熱甚則渴，引水求救。濕郁中焦，水不下行，反來上逆，則嘔。胃氣不降，則大便閉。故以黃連、栝蔞清在里之熱痰，半夏除水痰而強胃，加枳實者，取其苦辛通降，開幽門而引水下行也。 小陷胸加枳實湯方(苦辛寒法） 黃連二錢 栝蔞三錢 枳實二錢 半夏五錢 急流水五杯，煮取二杯，分二次服。 〔講解〕 本條述陽明溫病水結在胸的證治。 (1)脈洪滑 脈洪，說明里熱已盛，溫病進入陽明階段。脈洪而滑，說明熱盛而兼有痰飲濕邪。 (2)面赤身熱頭暈，……但惡熱 面赤，頭暈，說明熱邪上攻頭面。身熱，不惡寒，但惡熱，說明由表入里，熱入陽明。 (3)舌上黃滑苔 黃苔說明里熱。滑膩苔主濕主痰。黃滑苔說明濕熱內蘊。 (4)渴欲涼飲，……水結在胸也 由於陽明熱盛耗傷胃中津液，所以口渴而喜飲，以引水自調。「得水則嘔」，是因為水濕停聚中焦，故得水則上逆嘔出。濕困脾土，氣化不行，故小便短，大便閉。 陽明暑溫，即暑溫進入陽明階段。陽明暑溫，標示著熱邪與濕邪兼而有之，臨床多見有面赤、但熱不寒、口渴欲飲、得水則嘔水、苔黃不燥或滑、脈洪滑等證。除此而外，本證還見「按之胸下痛」，是因為「水結在胸也」，出現了水與熱結於胸，故出現按之胸下痛的結胸證。 綜上所述，本條為陽明暑溫兼結胸證。 (5)小陷胸湯加枳實主之 小陷胸湯，出自《傷寒論》，為治療痰熱結於心下的小結胸證。方中用辛燥的半夏配合苦寒的黃連，辛苦通降，開胸中痰熱。再加甘寒的瓜蔞清化痰熱。吳氏在原方基礎上加一味枳實，意在行氣開郁，導水濕下行，煎藥用水取「急流水」，取其性急速而能下達之意。 小陷胸加枳實湯，從藥物性味分析，屬於苦辛寒合用，即辛溫藥和苦寒藥合用，如半夏配黃連、乾薑配黃連、黃連配厚朴等等。辛溫藥可宣氣化濕，苦寒藥可以清熱燥濕，辛可開，苦可降。凡濕熱阻於中焦、如暑溫、濕溫等，吳氏均大量使用了苦辛寒法。 〔臨證意義〕 小陷胸加枳實湯雖為陽明暑溫而設，但是臨床運用此方並不限於暑溫，只要符合舌黃滑、脈洪滑、身熱、按之胸下痛，辨證水結在胸或濕熱停聚者，都可運用此方。 三九、陽明暑溫，脈滑數，不食不飢不便，濁痰凝聚，心下痞者(1)，半夏瀉心湯去人參、乾薑、大棗、甘草加枳實、杏仁主之(2)。 不飢不便，而有濁痰，心下痞滿，濕熱互結而阻中焦氣分。故以半夏、枳實開氣分之濕結；黃連、黃芩開氣分之熱結；杏仁開肺與大腸之氣痹；暑中熱甚，故去乾薑；非傷寒誤下之虛痞，故去人參、甘草、大棗且畏共助濕作滿也。 半夏瀉心湯去乾薑甘草加枳實杏仁方(苦辛寒法） 半夏一兩 黃連二錢 黃芩三錢 枳實二錢 杏仁三錢 水八杯，煮取三杯，分三次服。虛者復納人參二錢，大棗三枚。 〔講解〕 本條述陽明暑溫痰濕中阻心下痞的證治。 (1)陽明暑溫，……心下痞者「陽明暑濕」，說明里熱盛於中焦而挾濕「脈滑數」，為熱盛挾痰。「心下痞」，指心窩部脹滿而不痛。心下脹滿而又無飢餓感、不欲食、不大便，說明濕熱痰濁停聚中焦而氣化不行。 （2)半夏瀉心湯去人參、乾薑、大棗、甘草加枳實杏仁主之半夏瀉心湯為《傷寒論》方，由半夏、黃芩、黃連、人參、乾薑、大棗、甘草組成。該方寒熱平調、清補兼施、辛開苦降甘補，是治療誤下所致心下痞的方劑，陽明暑溫屬熱盛挾濕，又無誤下傷脾之慮，所以去了健脾和胃的參、姜、棗、草一類甘溫藥，加用枳實、杏仁以行氣開痞、宣肺降氣。方中重用半夏一兩以開痰結，故本方具有清暑熱、化暑濕、苦辛通降、開結除痞的功效。 〔臨證意義〕 本條與上條同屬陽明暑溫痰熱互結中焦。辨證時，如結在胸下，按之痛，則用小陷胸加枳實湯；如結在心下，按之不痛而脹滿，則用半夏瀉心湯去人參、乾薑、大棗、甘草加枳實、杏仁湯。 四十、陽明暑溫，濕氣已化，熱結獨存，口燥咽干，渴欲飲水，面目俱赤，舌燥黃，脈沉實者，小承氣湯各等分下之。 暑兼濕熱，其有體瘦質燥之人感受熱重濕輕之證，濕先從熱化盡，只餘熱結中焦，具諸下證，方可下之。 小承氣湯(方義並見前。此處不必以大黃為君，三物各等分可也) 〔講解〕 本條述陽明暑溫濕化熱結的證治。 陽明暑溫本為熱重挾濕之證，如果濕邪已化， 里熱成實結於大腸，出現脈沉實、舌黃而燥陽明里實證表現時，就要從 溫熱論 治，用承氣湯通下熱結。但此系由暑溫變化而來，熱結不甚，攻下宜輕，可選用小承氣湯通下，並減大黃份量，改為大黃、枳實、厚朴各等分。 〔臨證意義〕 暑溫以暑熱兼濕、熱重濕輕為特點，性質上介於溫熱與濕溫之間。或由於體質因素，或由於治療因素，往往會出現從熱化和從濕化的轉化問題。如果濕去熱存，謂之熱化，治療上應從溫熱治療，如本條所述；如果熱去濕存，謂之濕化，治療上應從濕溫治療，要清化濕熱。臨床上如何鑑別從熱化、從濕化？一定要重視舌、脈的診察。從熱化看，舌苔由黃而滑膩轉化為黃而乾燥，脈由洪滑轉為洪數或沉實。從濕化者，舌苔由滑轉厚膩，脈由洪滑轉為濡緩。對現代醫學的某種急性傳染病，中醫辯證為挾濕者時，也要注意濕熱的轉化問題，不要簡單地，一成不變地對號入座。1954年，河北石家莊地區出現乙腦流行，因熱象偏重，中醫按暑溫診治，以白虎、白虎加人參湯為主治療，取得了100%的治癒率。1957年北京地區乙腦流行，重複運用石家莊經驗，結果療效不高。後來，蒲輔周老中醫根據當年氣候雨濕勝，患者濕象偏重的特點，改從濕溫治療，重用通陽利濕，取得了滿意的療效。臨證時，不但要辨析疾病的性質、部位，而且要從天時氣候變化中注意把握疾病的本質。 四一、暑溫蔓延三焦，舌滑微黃，邪在氣分者，三石湯主之(1)；邪氣久留，舌絳苔少，熱搏血分者，加味清宮湯主之(2)；神識不清，熱閉內竅者，先與紫雪丹，再與清宮湯(3)。 蔓延三焦，則邪不在一經一髒矣，故以急清三焦為主。雖然雲三焦以手太陰一經為要領。蓋肺主一身之氣，氣化則暑濕俱化，且肺臟受生於陽明，肺之髒象屬金色白，陽明之氣運亦屬金色白，故肺經之藥多兼走陽明，陽明之藥多兼走肺也。再肺經通調水道，下達膀胱，肺痹開則膀胱亦開，是雖以肺為要領，而胃與膀胱皆在治中，則三焦俱備矣，是邪在氣分而主以三石湯之奧義也。若邪氣久羈，必歸血絡，心主血脈，故以加味清宮湯主之。內竅欲閉，則熱邪盛矣，紫雪丹開內竅而清熱最速者也。 三石湯方 飛滑石三錢 生石膏五錢 寒水石三錢 杏仁三錢 竹茹(炒)二錢 銀花三錢(花露更炒） 金汁一酒杯(沖） 白通草二錢 水五杯，煮成二杯， 分二次溫服。 〔方論〕此微苦辛寒兼芳香法也。蓋肺病治法，微苦則降，過苦反過病所，辛涼所以清熱，芳香所以敗毒而化濁也。按三石，紫雪丹中之君藥，取其得庚金之氣，清熱退暑利竅，兼走肺胃者也；杏仁、通草為宣氣分之用，且通草直達膀胱，杏仁直達大腸；竹茹以竹之脈絡，而通人之脈絡；金汁、銀花，敗暑中之熱毒。 加味清宮湯方 即於前清宮湯內加知母三錢、銀花二錢，竹瀝五茶匙沖入。 〔方論〕 此苦辛寒法也。清宮湯前已論之矣，加此三味者：知母瀉陽明獨勝之熱，而保肺清金；銀花敗毒而清絡；竹瀝除胸中大熱，止煩悶消渴；合清宮湯為暑延三焦血分之治也。 〔講解〕 本條述暑溫瀰漫三焦熱重於濕的證治。 (1)暑溫蔓延三焦，……三石湯主之 「暑溫蔓延三焦」，指既有暑熱在上焦肺或心包的證候，又有中焦脾胃證候，還見有下焦肝、腎、膀胱證候。在辨證方面，應注意辨析在氣還是在血。若舌質無改變，而見舌苔滑微黃，是為三焦氣分熱濕，治以清三焦暑熱，兼利暑濕。對濕熱的治療，吳鞠通提出「氣化則暑濕俱化」的重要原則。濕為有形陰邪，最易阻塞三焦氣機。肺主一身之氣，具有通調水道、下輸膀胱的功能。因此，宣通三焦氣機，首先要清宣肺氣，肺氣得清，一身之氣就能夠宣通，雖然暑熱之邪獼漫三焦，也隨之而宣通，方用三石湯。該方以滑石、生石膏、寒水石三石為君，大清熱氣；以杏仁、通草宣通肺氣，竹茹清肺胃痰熱，銀花解毒清熱。金汁，即糞清，又稱金汁露，黃龍湯、還原水，是取人糞或過濾糞汁入缸封好，埋於土中，一至三年後取出，取汁沖服。金汁性味苦寒無毒，據歷代本草書所載，認為有很強的清熱解毒作用。三石湯是一首大清暑熱蔓延三焦氣分的代表方劑。 (2)邪氣久留，……加味清宮湯主之 暑熱不清，暑熱由氣分而深入營血，最易耗傷心陰。陰液被耗，舌質降而苔少。如氣分熱邪未退，還可以出現黃苔。熱入營血，要急清心包，用加味清宮湯，即清宮湯（見上焦篇第十六條）加知母、銀花、竹瀝水。 (3)神識不清，……再與清宮湯 暑熱易犯心包，如果出現神識障礙，如神昏、譫語等，是熱邪閉塞心竅。先用紫雷丹芳香清熱開竅，再用清宮湯清包絡之熱。這裡首選紫雪丹是困為紫雪丹不但可以芳香開竅，而且具有通利大小便而導熱下泄的功效。 〔臨證意義〕 三石湯對熱盛挾濕的一些病證均可採用。筆者曾用三石湯減味合疏肝藥物治療急性肝炎里熱盛而挾濕者，療效滿意。辨證時要掌握舌苔黃膩方可應用，如舌轉黃燥或苔厚膩而灰、白屬濕多熱少者，均不宜應用。 四二、暑溫伏暑，三焦均受，舌灰白，胸痞悶，潮熱嘔惡，煩渴自利，汗出溺短者，杏仁滑石湯主之。 舌白胸痞，自利嘔惡，濕為之也。潮熱煩渴，汗出溺短，熱為之也。熱處濕中，濕蘊生熱，濕熱交混，非偏寒偏熱可治，故以杏仁、滑石、通草，先宣肺氣，由肺而達膀胱以利濕，厚朴苦溫而瀉濕滿，芩、連清里而止濕熱之利，鬱金芳香走竅而開閉結，橘、半強胃而宣濕化痰以止嘔惡，俾三焦混處之邪，各得分解矣。 杏仁滑石湯方(苦辛寒法） 杏仁三錢 滑石三錢 黃芩二錢 橘紅一錢五分 黃連一錢 鬱金二錢 通草一錢 厚朴二錢 半夏三錢 水八杯，煮取三杯，分三次服。 〔講解〕 本條述暑溫伏暑三焦俱受，濕熱並重的證治。 「三焦均受」，指三焦證均見，上焦證如潮熱、汗出、煩渴等，中焦證如痞悶、嘔噁等，下焦證如自利、溺短等。本條與上條比較均屬濕熱合邪、三焦俱受。但上條熱重濕輕，本條濕熱並重。在證候方面，濕重則舌不黃而灰白滑膩。濕重則困脾，阻塞中焦氣機，如痞悶、嘔噁等。在治療上，上條熱重而傷陰，所以用甘寒的三石清熱為主。本條暑濕困脾，所以用杏仁滑石湯化濕清熱。方中以苦寒的芩、連清熱燥濕，以杏仁、鬱金宣暢氣機，以半夏、厚朴、橘紅等除濕消痞，行氣散滿，加滑石、通草清利濕熱而利小便。 〔臨證意義〕 杏仁滑石湯是分消上下、濕熱兩清的代表方劑。凡三焦俱受、濕熱並重者，均可應用。由於濕邪阻塞氣機，所以祛濕邪必須疏通氣機。在上焦，宜宣通肺氣以宣散濕邪，多用辛散、芳香類藥物，如杏仁、藿香等；在中焦宜辛開苦泄以運脾化濕除滿，多選用苦溫、苦寒類藥物同用，如厚朴、半夏、枳實與黃連、黃芩、梔子等；在下焦，宜淡滲通陽以利濕，多選用淡滲藥物，如滑石、通草、茯苓、豬苓等。這是祛除濕邪最常用的三種方法。值得注意的是為什麼濕熱為患，患者常有身熱，舌黃等證反而還要應用溫燥藥物如上述厚朴、半夏之類呢？這是因為濕為陰邪，非溫不化。早在《內經》中對濕邪的治療就指出：「濕淫於內，治以苦溫」。所以濕邪越盛，越不避溫燥。如果濕中挾熱，或濕熱並重，常常採取苦溫與苦寒合用的方法，既可清熱，又能燥濕。至於濕熱的多少進退，已如前條所述，常根據舌苔結合全身情況進行辨證，分別選用苦辛溫、苦辛寒、苦辛淡法來選方用藥。三石湯、杏仁滑石湯即屬於苦辛寒法的代表方劑；上焦四十三條三仁湯，即屬於苦辛淡法的代表方劑；苦辛溫法多用於寒濕證的治療，見寒濕部分。 寒濕 四三、濕之入中焦，有寒濕，有熱濕(1)，有自表傳來，有水谷內蘊，有內外相合(2)。其中傷也，有傷脾陽，有傷脾陰，有傷胃陽，有傷胃陰，有兩傷脾胃，傷脾胃之陽者十常八、九，傷脾胃之陰者十居一、二。彼此混淆，治不中窾，遺患無窮，臨證細推，不可泛論(3)。 此統言中焦濕證之總綱也。寒濕者，濕與寒水之氣相搏也，蓋濕水同類，其在天之陽時為雨露，陰時為霜雪，在江河為水，在土中為濕，體本一源，易於相合，最損人之陽氣。熱濕者，在天時長夏之際。盛熱蒸動濕氣流行也，在人身濕郁，本身陽氣久而生熱也，兼損人之陰液。自表傳來，一由經絡而臟腑，一由肺而脾胃。水谷內蘊，肺虛不能化氣，脾虛不能散津，或形寒飲冷，或酒客中虛。內外相、合，客邪既從表入，而伏邪又從內發也。傷脾陽，在中則不運痞滿，傳下則洞泄腹痛。傷胃陽，則嘔逆不食，膈脹胸痛。兩傷脾胃，既有脾證又有胃證也。其傷脾胃之陰若何？濕久生熱，熱必傷陰，古稱濕火者是也。傷胃陰，則口渴不飢。傷脾陰，則舌先灰滑，後反黃燥，大便堅結。濕為陰邪，其傷人之陽也，得理之正，故多而常見。其傷人之陰也，乃勢之變，故罕而少見。治濕者必須審在何經何髒，兼寒兼熱，氣分血分，而出辛涼、辛溫、甘溫、苦溫、淡滲、苦滲之治，庶所投必效。若脾病治胃，胃病治脾，兼下焦者，單治中焦，或籠統混治，脾胃不分，陰陽寒熱不辨，將見腫脹、黃疸、洞泄、衄血、便血、諸證蜂起矣。惟在臨證者細心推求、下手有準的耳。蓋土為雜氣，兼證甚多，最難分析，豈可泛論濕氣而已哉！ 〔講解〕 本條論述中焦濕證的辨證綱領。 (1)濕之入中焦，……有熱濕 「濕之入中焦」，指濕邪侵犯中焦脾胃。濕與寒水之氣相合則為寒濕，濕與暑熱之氣薰蒸則為熱濕。寒濕一證，一般列屬溫病範疇，但是在《溫病條辨》中，上中下三焦均附列了寒濕，條文達二十五條之多。其用意在於：第一，與濕溫作對照，以資鑑別；第二，熱濕與寒濕並非一成不變，它們之間可以相互轉化。濕溫病，或由於體質因素，或由於治療不當，致使濕遏不化，就有可能向寒濕轉化，反之亦是，故論濕溫，必及寒濕；第三，自然界中的風、火、暑、濕、燥、寒六氣嚴重失常，均可使人致病，吳鞠通所論九種溫病，實際上已包括了風（風溫、冬溫）、熱（溫熱）、暑（暑溫、伏暑）、濕（濕溫）、燥（先論溫燥，後補涼燥）五氣致病，再附列寒濕，就把四時六氣所致時令病全部加以論述。 (2)有自表傳來，……有內外相合 中焦濕證，從邪入途徑分析，有三種：其一，從表傳來，即外感濕邪，由表入里，如長夏炎熱多雨季節，熱蒸濕動，感受濕熱之邪氣致病，自上焦而傳至中焦；再如寒濕邪氣侵犯人體經絡，由經絡而臟腑，也屬由表傳里。其二，水谷內蘊不化，即濕從內生，或由脾肺氣虛，飲食水谷不能運化而濕聚中焦，或由於過食生冷，阻遏脾陽不能化濕，或由飲酒過度濕盛於中。總之，濕從內生，又稱「伏濕」；其三，內外相合，既有外濕，又有內濕。內有水濕，外感客邪。 (3)其中傷也，……不可泛論 中焦濕證，從病理損傷分析，總的來說，即損傷人體脾胃，但是脾與胃，一為髒，屬陰，—為腑，屬陽，其生理功能與病理損傷有很大區別，不能籠統而論。吳鞠通在繼承 李東垣 脾胃學說和葉天士脾胃分論、重養胃陰學術思想的基礎上，結合濕傷脾胃的病理，對脾胃學說作了重要發揮：①他明確提出脾和胃都要再進一步劃分陰陽：脾分脾陰、脾陽；胃分胃陰、胃陽。②他根據脾胃不同的功能特點，提出了濕傷脾胃陰陽的證候特點：傷脾陽，在中表現為痞滿，不運化，傳下表現為洞泄、腹痛；傷胃陽，則嘔逆不食，膈脹胸痛；傷脾陰，舌先灰滑，後變黃燥、大便堅結；傷胃陰，口渴不飢。③指出了濕傷脾胃的不同病理特點，即濕邪主要損傷脾胃的陽氣，所謂"傷脾胃之陽者十之八九」；濕熱合邪者，濕損脾胃陽氣，熱傷脾胃陰液；濕郁化熱者，傷脾胃之陽，兼損脾胃陰液。在溫熱部分，則重點論述了熱傷脾胃陰液的病理特點。 「彼此混淆，治不中窾，遺患無窮，臨證細推，不可泛論」，治不中窾（kuan音款），窾， 指空 處。是說在治療時，辨證不可混淆陰陽、氣血、虛實、寒熱，必須脾胃分論、細分陰陽、詳審濕熱的孰輕孰重，及在氣在血的不同，否則治療目的不明確，貽誤病情，所以在臨證治療中，必須詳細辨證，不可籠統的論治。 四四、足太陰寒濕，痞結胸滿，不飢不食，半苓湯主之。 此書以溫病名，並列寒濕者，以濕溫緊與寒濕相對，言寒濕而濕溫更易明析。 痞結胸滿，仲景列於太陰篇中，乃濕郁脾陽，足太陰之氣，不為鼓動運行。髒病而累及腑，痞結於中，故亦不能食也。故以半夏、茯苓培陽土以吸陰土之濕，厚朴苦溫以瀉濕滿，黃連苦以滲濕，重用通草以利水道，使邪有出路也。 半苓湯方(此苦辛淡滲法也） 半夏五錢 茯苓塊五錢 川連一錢 厚朴三錢 通草八錢(煎湯煮前藥） 水十二杯，煮通草成八杯，再入余藥煮成三杯，分三次服。 〔講解〕 本條述寒濕郁困脾陽的證治。 脾為足太陰經脈所系，「足太陰寒濕」，即寒濕犯脾。從本條起至四十八條條文均冠以「足太陰寒濕」，亦均屬此意。脾主運化，胃主受納，脾胃為寒濕所困，中陽遇阻，脾失運化，胃納無權，飲食停滯不化，所以出現胸腹滿悶，納呆不知飢。治用半苓湯。半苓湯以半夏、厚朴與黃連同用，辛開苦降，以除痞結消胸滿，以茯苓健脾利濕，重用通草，淡滲以利濕，使濕從小便而出。由於通草質輕體膨，大量應用時宜先煎取湯煎藥。本方是用苦辛通降與淡滲利濕合用，所以稱"苦辛淡滲法」。 四五、足太陰寒濕，腹脹，小便不利，大便溏而不爽，若欲滯下者，四苓加厚朴秦皮湯主之，五苓散亦主之。 經謂太陰所至，發為䐜脹，又謂厥陰氣至為䐜脹，蓋木克土也，太陰之氣不運，以致膀胱之氣不化，故小便不利。四苓辛淡滲濕，使膀胱開而出邪，以厚朴瀉脹，以秦皮洗肝也，其或肝氣不熱，則不用秦皮，仍用五苓中之桂枝以和肝，通利三焦而行太陽之陽氣，故五苓散亦主之。 四苓加厚朴秦皮湯方(苦溫淡法） 茅術三錢 厚朴三錢 茯苓塊五錢 豬苓四錢 秦皮二錢 澤瀉四錢 水八杯，煮成八分三杯，分三次服。 五苓散(甘溫淡法） 豬苓一兩 赤朮一兩 茯苓一兩 澤瀉一兩六錢 桂枝五錢 共為細末，百沸湯和服三錢，日三服。 〔講解〕 本條述寒濕困脾的又一證治。 寒濕郁困脾陽，在中可表現為脘腹脹悶，在下可表現為大便溏泄，氣化不行還可影響膀胱的氣化功能，使小便不利。「大便溏而不爽，若欲滯下者」，指軟便不成形而溏薄還有便不盡之感。「滯下」指痢疾以里急後重、便利膿血等為主症。如果有腹脹，小便不利，大便溏薄不爽、里急後重感時，此為寒濕困脾。治以溫陽利水兼清瀉肝熱，方用四苓加厚朴秦皮湯。以四苓健脾利濕，厚朴燥濕除滿，加秦皮一味意在清肝瀉熱。如無肝熱表現，就用五苓散健脾溫陽利小便。五苓散為《傷寒論》方。原方用「白飲」即米湯合服，此處改用「百沸湯和服」，即用滾開的水調散送服，認為百沸湯具有助陽氣、行經絡的作用，以助脾陽、利小便。 四六、足太陰寒濕，四肢乍冷，自利，目黃，舌白滑，甚則灰，神倦不語，邪阻脾竅，舌蹇語重，四苓加木瓜草果厚朴湯主之。 脾主四肢，脾陽郁故四肢乍冷。濕漬脾而脾氣下溜，故自利。目白精屬肺，足太陰寒則手太陰不能獨治，兩太陰同氣也，且脾主地氣，肺主天氣，地氣上蒸，天氣不化，故目睛黃也。白滑與灰，寒濕苔也，濕困中焦，則中氣虛寒，中焦虛寒，則陽光不治，主正陽者心也，心藏神，故神昏。心主言，心陽虛故不語。脾竅在舌，濕邪阻竅，則舌蹇而語聲遲重。濕以下行為順，故以四苓散驅濕下行，加木瓜以平木，治其所不勝也。厚朴以溫中行滯，草果溫太陰獨勝之寒，芳香而達竅，補火以生土，驅濁以生清也。 四苓加木瓜厚朴草果湯方(苦熱兼酸淡法） 生於白朮三錢 豬苓三錢五分 澤瀉一錢五分 赤苓塊五錢 木瓜一錢 厚朴一錢 草果八分 半夏三錢 水八杯，煮取八分三杯，分三次服，陽素虛者，加附子二錢。 〔講解〕 本條述寒濕困脾出現黃疸的證治。 脾主四肢，脾陽被寒濕所困，不能達於四末則四肢發涼，下陷則腹泄。陽主動，陽氣鬱而不伸，則精神倦怠懶動懶言。脾開竅於口，足太陰脾經的經脈「連舌本，散舌下"，經脈被寒濕所困，可以出現舌體轉動不靈、語聲遲重。「舌白滑」，是由於胃中寒濕上蒸所致。白滑苔是辨證寒濕的重要依據。寒濕重者，還可以出現灰滑，甚至黑滑膩苔，本條除具有寒濕傷脾的證候以外，還出現了黃疸。黃疸一證，《素問•平人氣象論》謂：「溺黃赤安臥者，黃疸。目黃者曰黃疸」。黃疸的成因為濕郁，不能通過汗出和小便得以宣洩，薰蒸肝膽迫膽汁外漬皮膚和上溢白睛而成。本條所述黃疸，系屬寒濕阻遇脾陽所致。其黃色晦暗，臨床稱作「陰黃」。在治療上應溫運脾陽，溫化寒濕為法。方選四苓加木瓜草果厚朴湯，屬苦辛溫法。方中以四苓健脾利濕，加厚朴、草果、半夏三味辛溫藥物溫陽散濕除痞。木瓜一味，性酸溫，入肝、脾經，具有泄肝醒脾的作用。為什麼要泄肝呢？這是因為五臟一體，既相互資生，也相互制約。在臨床中常常運用五臟的相生相剋以調整臟腑之間的關係。中焦寒濕，定位在脾。五臟中，對脾來說，肝為其「所不勝」之髒。由於濕困脾虛，肝可以來乘脾（木橫克土），所以在健脾祛濕的同時，還要輔以平肝。根據《內經》五臟補瀉用藥的理論，肝以酸為瀉，以辛為補。本方選用酸味的木瓜，就在於瀉肝平肝，以減輕肝對脾的乘克，從而有助於脾運化功能的恢復。這也就是吳氏在注文中所說「加木瓜以平木，治其所不勝也」之意。 四七、足太陰寒濕，舌灰滑，中焦滯痞，草果茵陳湯主之；面目俱黃，四肢常厥者，茵陳四逆湯主之。 濕滯痞結，非溫通而兼開竅不可，故以草果為君。茵陳因陳生新，生髮陽氣之機最速，故以之為佐。廣皮、大腹、厚朴，共成瀉痞之功。豬苓、澤瀉，以導濕外出也。若再加面黃肢逆，則非前場所能濟，故以四逆回厥，茵陳宣濕退黃也。 草果茵陳湯方(苦辛溫法） 草果一錢 茵陳三錢 茯苓皮三錢 厚朴二錢 廣皮一錢五分 豬苓二錢 大腹皮二錢 澤瀉一五錢分 水五杯，煮取二杯，分二次服。 茵陳四逆湯方（苦辛甘熱復微寒法） 附子三錢(炮） 乾薑五錢 炙甘草二錢 茵陳六錢 水五杯，煮取二杯。溫服一杯，厥回止後服；仍厥，再服；盡劑，厥不回，再作服。 〔講解〕 本條闡述寒濕發黃合併肢厥的證治。 本條較上條寒濕程度要重。前條「舌白滑」；本條"舌灰滑」，前條「目黃」，本條「面目俱黃」；前條"四肢乍冷」，本條「四肢常厥」。「中焦滯痞」，即寒濕停滯結於中焦。出現了一派寒濕滯結、脾陽不振的證候。在治療上，一般健脾利濕藥物已難以奏效，必須以溫通脾陽，開結除痞為治，用草果茵陳湯。如果黃疸合併四肢厥逆，就要以辛熱通陽，回陽救逆，方用茵陳四逆湯。茵陳四逆湯是元代醫家羅謙甫的方子，即在仲景四逆湯的基礎上加茵陳而成，是治療陰黃的一張代表方劑。 〔臨證意義〕 第四十六、四十七兩條均闡述寒濕發黃的證治。 黃疸由寒濕所致者，稱為"陰黃」，如本條所述；黃疸由熱濕所致者，稱為「陽黃」，如中焦第二十七、二十八條所述。二者在病機和證治方面有很大不同，在臨床上如何加以鑑別？「陽黃」和「陰黃」，都具有目黃、面黃、身黃、尿黃等共同證候，但是陽黃者，黃疸顏色鮮明而較深，如橘黃色，舌苔黃滑膩，脈象滑數，常伴有發熱、口渴、納呆、腹脹、噁心、尿深黃或短赤、或大便乾結等濕熱表現。陰黃者，黃疸顏色晦暗而較淡，甚至青黃如煙薰，舌苔白滑膩或灰白滑膩，脈象濡緩沉遲，常伴有形寒肢冷、倦動懶言、口不渴、納呆、脘腹脹滿、身困如裹、尿短少、大便溏等寒濕表現。陽黃起病較急，病程較短；陰黃起病較緩，病程纏綿。因此，從細察黃疸顏色、舌苔、脈象及全身表現並尋問病史，二者不難鑑別。在治療方面，陽黃以清熱利濕為主，使濕熱從二便排出體外，可選用茵陳蒿湯為主治療。陰黃以溫化寒濕為主，輔以健脾和胃，使寒濕從小便出。可選用茵陳四逆湯、茵陳術附湯（即茵陳四逆湯加白朮）為主進行治療。如證見黃疸迅速加深，全身情況惡化，出現昏迷、腹水、腹痛、出血等兼變證者，均屬病情危重，預後不良。由於多種疾病均可出現黃疸，預後也有很大不同，可以參考現代醫學診斷。但按中醫理論，總不外陽黃、陰黃兩大類別。 四八、足太陰寒濕，舌白滑，甚則灰，脈遲，不食，不寐，大便窒塞，濁陰凝聚，陽傷腹痛，痛甚則肢逆、椒附白通湯主之。 此足太陰寒濕，兼足少陰，厥陰證也。白滑灰滑，皆寒濕苔也。脈遲者，陽為寒濕所困，來去俱遲也。不食，胃陽痹也。不寐，中焦濕聚，阻遏陽氣不得下交於陰也。大便窒塞，脾與大腸之陽，不能下達也。陽為濕困，返遜位於濁陰，故濁陰得以蟠踞中焦而為痛也；凡痛皆邪正相爭之象，雖曰陽困，究竟陽未絕滅，兩不相下，故相爭而痛也(後凡言痛者仿此)。椒附白通湯，齊通三焦之陽，而急驅濁陰也。 椒附白通湯方 生附子(炒黑)三錢 川椒(炒黑)二錢 淡乾薑二錢 蔥白三莖 豬膽汁半燒酒杯(去渣後調入） 水五杯，煮成二杯，分二次涼服。 〔方論〕 此苦辛熱法複方也。苦與辛合，能降能通，非熱不足以勝重寒而回陽。附子益太陽之標陽，補命門之真火，助少陽之火熱。蓋人之命火，與太陽之陽少陽之陽旺，行水自速。三焦通利，濕不得停，焉能聚而為痛，故用附子以為君，火旺則土強。乾薑溫中逐濕痹，太陰經之本藥，川椒燥濕除脹消食，洽心腹冷痛，故以二物為臣。蔥白由內而達外，中空通陽最速，亦主腹痛，故以為之使。濁陰凝聚不散，有格陽之勢，故反佐以豬膽汁，豬水畜，屬腎，以陰求陰也；膽乃甲木，從少陽，少陽主開泄，生髮之機最速。此用仲景白通湯，與許學士椒附湯，合而裁製者也。 〔講解〕 本條述寒濕凝聚、阻遏三焦陽氣的證治。 舌白滑或灰滑，說明證屬寒濕無疑。由於脾陽不振，寒濕凝聚中焦，就會出現不食、大便不通、甚則腹痛等表現。中焦濁陰蟠踞，還會影響全身上中下三焦陽氣不伸，氣血運行不利。《素問•調經論》謂：「血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之」。由於寒阻心陽，血脈運行緩慢，就會出現「脈遲」。心陽不能下交於足少陰腎，就會影響睡眠，出現「不寐」。由於濁陰凝聚，陽氣鬱而不通，還會出現明顯的腹痛，出現四肢厥逆。可以看出，本條所述雖以寒濕凝聚中焦為主，但是已影響三焦陽氣。所以應急溫全身陽氣以化寒濕。方用椒附白通湯，即《傷寒論》白通湯加豬膽汁方去人尿加川椒而成。該方以大辛大熱的附子配乾薑、蔥白溫陽通經以消濁陰，以川椒燥濕散滿以除腹中冷痛。豬膽汁性味苦寒，加入辛熱方中作為反佐。對陰盛格陽之證，可以防止拒辛熱藥入胃之虞，並有清腸通便的作用。 〔臨證意義〕 寒濕困脾一證，臨床並不少見。由於脾陽被寒濕所困，常會出現腹脹、腹痛、肢冷等，影響心陽，則會出現血液運行遲緩，臨床常用溫運通陽法，以散寒濕之邪，所以要用桂、附以溫振陽氣，奏效也較快。但應注意適可而止，一旦痞痛消，厥逆回，就要減桂、附用量，或停用，加入健脾益氣利濕等藥物，不可過用、久用，或單用這類大辛大熱的方藥耗散陰液，要注意有是證而用是藥，適可而止。前條之茵陳四逆湯，本條之椒附白通湯均屬此類。 四九、陽明寒濕，舌白腐，肛墜痛，便不爽，不喜食，附子理中湯去甘草加廣皮厚朴湯主之。 九竅不和，皆屬胃病。胃受寒濕所傷，故肛門墜痛而便不爽；陽明失闔，故不喜食。理中之人參補陽明之正。蒼朮補太陰而滲濕，姜、附運坤陽以劫寒，蓋脾陽轉而後濕行，濕行而後胃陽復，去甘草，畏其滿中也。加厚朴、廣皮，取其行氣。合而言之，辛甘為陽，辛苦能通之義也。 附子理中湯去甘草加厚朴廣皮湯方(辛甘兼苦法） 生茅術三錢 人參一錢五分 炮乾薑一錢五分 厚朴二錢 廣皮一錢五分 生附子一錢五分(炮黑） 水五杯，煮取八分二杯，分二次服。 〔講解〕 本條述寒濕傷及胃陽的證治。 「陽明寒濕」，指寒濕傷胃和大腸，胃屬足陽明，大腸屬手陽明。「舌白腐」，腐苔，指舌苔顆粒粗大質地鬆浮，主食積和痰濁。胃陽被寒濕所困，不欲進食或進食不化，多出現白腐苔。寒濕傷胃腸陽氣，在上則不欲納食，在下則肛門重墜、疼痛，大便不爽，用附子理中湯去甘草加廣皮厚朴湯治療。附子理中湯出自《傷寒論》，為溫中健脾的代表方劑。脾胃寒濕，多見中滿症狀，故去甘草。加厚朴、陳皮者，用以行氣散滿。理中湯原方系用白朮，此處改蒼朮者，蒼朮味辛性燥，燥濕作用較白朮為強而不易壅中。 五十、寒濕傷脾胃兩陽，寒熱，不飢，吞酸，形寒，或脘中痞悶，或酒客濕聚，苓姜術桂湯主之。 此兼運脾胃，宣通陽氣之輕劑也。 苓姜術桂湯方(苦辛溫法） 茯苓塊五錢 生薑三錢 炒白朮三錢 桂枝三錢 水五杯，煮取八分二杯，分溫再服。 〔講解〕 本條述寒濕傷脾胃兩陽的證治。 寒濕傷人陽氣，應畏寒怕冷不出現熱象，這裡所說的「寒熱」，系指外感時令寒濕，即前四十三條所述，寒濕「有自表傳來者」，此屬表里同病，脾胃兩傷。傷脾陽，脾陽不運則「脘中痞悶」，脾陽不達則「形寒」。傷胃陽，則不飢不食。「吞酸」，多屬濕熱，但亦有寒濕傷陽之證，「酒客濕聚」，指經常飲酒的人，多見胃中濕盛。治以苓姜術桂湯，用苓、術健脾利濕，以桂枝、生薑既可溫運脾陽，又能宣散在表之寒濕，全方共奏宣散溫化表里寒濕之功效。 五一、濕傷脾胃兩陽，既吐且利，寒熱身痛，或不寒熱，但腹中痛，名曰霍亂(1)。寒多，不欲飲水者，理中湯主之。熱多，欲飲水者，五苓散主之(2)。吐利汗出，發熱惡寒，四肢拘急，手足厥逆，四逆湯主之(3)，吐利止而身痛不休者，宜桂枝湯小和之(4)。 按霍亂一證，長夏最多，本於陽虛寒濕凝聚，關係非輕，傷人於頃刻之間。奈時醫不讀《金匱》，不識病源，不問輕重，一概主以霍香正氣散，輕者原有可愈之理，重者死不旋踵；更可笑者，正氣散中加黃連、麥冬，大用西瓜治渴欲飲水之霍亂，病者豈堪命乎！塘見之屢矣，故將采《金匱》原文，備錄於此。胃陽不傷不吐，脾陽不傷不瀉，邪正不爭不痛，營衛不乖不寒熱。以不飲水之故，知其為寒多；主以理中湯（原文系理中丸，方後自注云：然丸不及湯。蓋丸緩而湯速也；且恐丸藥不精，故直改從湯），溫中散寒。人參甘草，胃之守藥; 白朮甘草，脾之守藥；乾薑能通能守，上下兩泄者，故脾胃兩守之；且守中有通，通中有守，以守藥作通用，以通藥作守用。若熱欲飲水之證，飲不解渴，而吐泄不止，則主以五苓。邪熱須從小便去，膀胱為小腸之下游，小腸，火腑也，五苓通前陰，所以守後陰也。太陽不開，則陽明不闔，開太陽正所以守陽明也。此二湯皆有一舉兩得之妙。吐利則脾胃之陽虛，汗出則太陽之陽亦虛；發熱者，浮陽在外也；惡寒者，實寒在中也；四肢拘急，脾陽不榮四末；手足厥冷，中土濕而厥陰肝木來乘病者，四逆湯善救逆，故名四逆湯。人參甘草守中陽，乾薑附子通中陽，人參附子護外陽，乾薑甘草護中陽，中外之陽復回，則群陰退避，而厥回矣。吐利止而身痛不休者，中陽復而表陽不和也，故以桂枝湯溫經絡而微和之。 理中湯方（甘熱微苦法，此方分量以及後加減法，悉照《金匱》原文，用者臨時斟酌） 人參 甘草 白朮 乾薑各三兩 水八杯，煮取三杯，溫服一杯，日三服。 〔加減法〕 若臍上築者，腎氣動也，去術加桂四兩。吐多者，去術加生薑三兩。下多者還用術。悸者加茯苓二兩。渴欲飲水者，加術足前成四兩半。腹中痛者，加人參足前成四兩半。寒者，加乾薑足前成四兩半。腹滿者，去術加附子一枚。服湯後，如食頃，飲熱粥一升許，微自汗，勿發揭衣服。 五苓散方(見前) 〔加減法〕 腹滿者，加厚朴、廣皮、各一兩。渴甚面赤，脈大緊而急，搧扇不知涼，飲冰不知冷，腹痛甚，時時煩躁者，格陽也，加乾薑一兩五錢（此條非仲景原文，余治驗也） 百沸湯和，每服五錢，日三服。 四逆湯方(辛甘熱法，分量臨時斟酌) 炙甘草二兩 乾薑一兩半 生附子一枚（去皮） 加人參一兩 水五茶碗，煮取二碗，分二次服。 按：原方無人參，此獨加人參者，前條寒多不飲水，較厥逆尚輕，仲景已用人參；此條諸陽欲脫，中虛更急，不用人參，何以固內。柯韻伯傷寒注云：仲景凡治虛證，以里為重，協熱下利，脈微弱者，便用人參；汗後身痛，脈沉遲者，便加人參。此脈遲而利清谷，且不煩不咳，中氣大虛，元氣已脫，但溫不補，何以救逆乎！觀茯苓四逆之煩躁，且以人參；況通脈四逆，豈得無參，是必有脫落耳，備錄於此存參。 〔講解〕 本條闡述霍亂的診斷和治療。 (1)濕傷脾胃兩陽，……名曰霍亂 這裡是闡述霍亂的證候和病機。霍亂，病名，揮霍撩亂之意。《靈樞•五亂》謂：「清濁相干……亂於腸胃，則為霍亂」。在《傷寒論》中，對霍亂病的脈、證、治有較詳細的論述。本條所述證治，即本於《傷寒論》。霍亂的主證是「既吐且利」，即急性吐瀉交作。吐瀉同時，有發熱、身疼、惡寒者，屬表里同病。有的只表現為腹痛、吐瀉等里證。對嘔吐、泄瀉之證，定位在脾胃，定性為濕。因此，吳氏指出，霍亂的病機為「濕傷脾胃兩陽」，濕傷胃陽則吐，傷脾陽則瀉。在注文中還指出本病多發於長夏，病情急重。 (2)寒多……五苓散主之 霍亂有寒熱兩種類型。如寒多，不欲飲水者，同時可見腹痛、肢冷、上吐下瀉等證。是由於脾胃陽傷、陰寒獨盛。治用理中湯以溫中散寒。這是屬寒的一種。如熱多，欲飲水者，同時可見寒熱身痛，上吐下瀉等證，是由於濕熱在里，氣機不宣、阻滯膀胱氣化不行、治用五苓散以通利膀胱氣化，使熱從小便而泄。這是屬熱的一種。 (3)吐利汗出，……四逆湯主之 「吐利汗出，發熱惡寒」，說明表里同病而表陽已虛。「四肢拘急，手足厥逆」，說明脾陽巳虛不能達於四末。脾虛則肝木來乘，所以四肢拘急。此屬表里同病、表里俱虛的急危重證，因此要用四逆湯回陽救逆。本方加人參，即四逆加人參湯，以四逆湯回陽救逆，用人參大補元氣以救厥脫。 (4)吐利止而身痛不休者，宜桂枝湯小和之 「吐利止」，說明主證巳除，病已向愈。「身痛不休」，說明營衛不和，所以用桂枝湯解肌表、溫經絡、和營衛以除余邪。 〔臨證意義〕 霍亂一病，是以急性吐瀉為主證的一類疾病。多發於夏秋季節，可迅速使人死亡。這些認識與現代醫學由霉亂弧菌引起的烈性傳染病霍亂及急性胃腸炎在認識上基本一致。但在所屬範疇、病因、病機等方面有很大不同，因此不可混同。現在真性霍亂雖已不見，但各種原因引起的急性吐瀉並不少見，均可歸屬中醫「霍亂」範圍，按霍亂進行辨證論治：寒多者，用理中湯健脾溫陽；濕熱重者、挾表者，用五苓散溫陽利濕解表；表里俱衰的厥逆重證，用四逆湯加參回陽救逆；余邪未解表不和者，用桂枝湯解表、調和營衛。 五二、霍亂兼轉筋者，五苓散加防己桂枝薏仁主之；寒甚脈緊者，再加附子。 肝藏血，主筋，筋為寒濕搏急而轉，昧於五苓和霍亂之中，加桂枝溫筋，防己急驅下焦血分之寒濕，薏仁主濕痹腳氣，扶土抑木，治筋急拘攣。甚寒脈緊，則非純陽之附子不可。 五苓散加防己桂枝薏仁方 即於前五苓散內，加防己一兩，桂枝一兩半，足前成二兩，薏仁二兩。寒甚者，加附子大者一枚。杵為細末，每服五錢，百沸湯和，日三，劇者日三夜一，得臥則勿令服。 〔講解〕 本條述霍亂轉筋的證治。 「霍亂兼轉筋者」，指吐泄交作而出現兩小腿肌肉拘急痙攣，又名「轉筋霍亂」。由於肝主筋，寒濕傷脾及肝，所以在治霍亂吐泄的五苓散方中，加重桂枝以溫肝脾，通經脈，散寒濕，加防己、苡仁以利濕健脾。健脾扶土，就可以抑制肝木來乘。如寒象重，脈緊者，加附子溫陽通經並防止厥脫。霍亂轉筋，病情急重，所以在服藥方法上不可拘於常規。吳氏提出日服三次或日服三次夜服一次的服藥方法。 五三、卒中寒濕，內挾穢濁(1)眩冒欲絕，腹中絞痛，脈沉緊而遲，甚則伏，欲吐不得吐，欲利不得利，甚則轉筋，四肢欲厥，俗名發痧，又名乾霍亂、轉筋者，俗名轉筋火，古方書不載(2)(不載者，不載上三殺之俗名耳；若是證，當於《金匱》腹滿、腹痛、心痛、寒疝、諸條參看自得)，蜀椒救中湯主之，九痛丸亦可服；語亂者，先服至寶丹，再與湯藥(3)。 按此證夏日濕蒸之時最多，故因霍亂而類記於此。中陽本虛，內停寒濕，又為蒸騰穢濁之氣所干，由口鼻而直行中道，以致腹中陽氣受逼，所以相爭而為絞痛；胃陽不轉，雖欲吐而不得；脾陽困閉，雖欲利而不能；其或經絡亦受寒濕，則筋如轉索，而後者向前矣；中陽虛而肝木來乘，則厥。俗名發痧者何？蓋以此證病來迅速，或不及延醫，或醫亦不識，相傳以錢，或用磁碗口，蘸薑湯或麻油，刮其關節，刮則其血皆分，住則複合，數數分合，動則生陽，關節通而氣得轉，往往有隨手而愈者，刮處必現血點，紅紫如沙，故名痧也。但刮後須十二時不飲水，方不再發。不然則留邪在絡，稍受寒發怒，則舉發矣。以其欲吐不吐，欲利不利而腹痛，故又名乾霍亂。其轉筋名轉筋火者，以常發於夏月，夏月火令，又病迅速如火也，其實乃伏陰與濕相搏之故。以大建中之蜀椒，急驅陰濁下行，乾薑溫中，去人參、膠飴者，畏其滿而守也，加厚朴以瀉濕中濁氣，檳榔以散結氣，直達下焦，廣皮通行十二經之氣，改名救中湯，急驅濁陰，所以救中焦之真陽也。九痛丸一面扶正，一面驅邪，其驅邪之功最迅，故亦可服。再按前吐瀉之霍亂，有陰陽二證，乾霍亂則純有陰而無陽，所謂天地不通，閉塞而成冬，有若否卦之義。若語言亂者，邪干心包，故先以至寶丹，驅包絡之邪也。 救中湯方(苦辛通法） 蜀椒 (炒出汗)三錢 淡乾薑 四錢 厚朴 三錢 檳榔 二錢 廣皮 二錢 水五杯，煮取二杯，公二次服。兼轉筋者，加桂枝三街，防已五錢。薏仁三錢。厥者加附子二錢。 九痛丸方 (治九種心痛，苦辛甘熱法） 附子 三兩 生狼牙 一兩 人參 一兩 乾薑 一兩 吳茱萸 一兩 巴豆 （去皮心熬碾如膏)一兩 蜜丸梧子大，酒下，強人初服三丸，日三服，弱者二丸。 兼治卒中惡，腹脹痛，口不能言；又治連年積冷，流注心胸痛，並冷衝上氣，落馬、墜車、血病等征皆主之。忌口如常法。 〔方論〕 《內經》有五臟胃腑心痛，並痰蟲食積，即為九痛也。心痛之因，非風即寒，故以乾薑、附子驅寒壯陽，吳茱萸能降肝臟濁陰下行，生狼牙善驅浮風，以巴豆驅逐痰蟲陳滯之積，人參養正驅邪，因其藥品氣血皆入，補瀉攻伐皆備，故治中、惡腹脹痛等證。 附錄《外台》走馬湯，治中惡、心痛、腹脹、大便不通，苦辛熱法。 沈自南 注云：中惡之證，俗謂絞腸烏痧，即穢臭惡毒之氣，直從口鼻，入於心胸腸胃臟腑，壅塞正氣不行，故心痛腹脹，大便不通，是為實證。非似六淫侵入而有表里清濁之分。故用巴豆極熱大毒峻猛之劑，急攻其邪，佐杏仁以利肺與大腸之氣，使邪從後陰，一掃盡除，則病得愈。若緩須臾，正氣不通，營衛陰陽機息則死，是取通則不痛之義也。 巴豆 (去心皮熬)二枚 杏仁 二枚 上二味，以綿纏槌令碎，熱湯二合，捻取百汁飲之，當下。老小強弱量之。通治飛屍鬼擊病。 按《 醫方集解 》中，治霍亂用陰陽水一法，有協和陰陽，使不相爭之義。又治乾霍亂用鹽湯探吐一法，蓋閉塞至極之證，除針灸之外，莫如吐法通陽最速。夫嘔，厥陰氣也，寒痛，太陽寒水氣也，否，冬象也，冬令太陽寒水，得厥陰氣至，風能上升，則一陽開泄，萬象皆有生機矣，至針法，治病最速，取禍亦不緩，當於《甲乙經》中求之，非善針者，不可令針也。 〔講解〕 本條闡述乾霍亂的證治。 (1)卒中寒濕，內挾穢濁 「卒中寒濕」，說明外感寒濕邪氣，突然發病。「內挾穢濁」，指寒濕兼挾穢濁。吳氏認為，凡起病急驟、病者急重者，在病因方面，除口鼻感受六淫邪氣之外，還挾有穢濁之氣，如溫疫、溫毒等，均屬溫病兼穢濁，在治療方面，強調要辟穢解毒。吳氏認為乾霍亂的病因，屬寒濕而挾穢濁。 (2)眩冒欲絕，……古方書不載 這是說明乾霍亂的脈證及其病名由來。「眩冒欲絕」，即嚴重的眩暈和昏昧不清。「腹中絞痛」為寒濕挾穢濁之氣，阻遏脾胃陽氣，正邪交爭的表現。「脈沉緊而遲甚則伏」，說明寒濕阻塞血脈中陽氣。以上均屬寒濕阻陽的臨床表現。「欲吐不得吐，欲利不得利」，急性吐瀉本為霍亂的主證，如果想吐而吐不出，想排便又排不出，並具有上述臨床表現者，即屬「乾霍亂」，以與有吐瀉見證的霍亂相區別。邪氣內侵有出路者，病雖重而預後仍較好，如通過汗出可使寒熱解，表濕散；通過嘔吐、大小便使濕邪、熱邪及穢濁之氣排出體外等等。於霍亂屬寒濕干犯脾胃，但寒濕沒有出路，所以多認為乾霍亂較濕霍亂病情危重。乾霍亂如出現小腿或其它部位肌肉痙攣，四肢厥逆，認為屬脾虛肝乘的寒厥證狀。上述病證，民間稱為「發痧」。痧證，病名，系指一些發疹性的急性熱病和一部分急腹症，乾霍亂由於有急性腹痛等，所以也稱為「發痧」。對痧證，民間流傳有多種治療方法。有一種「刮痧」的方法，即用銅錢或光滑瓷碗口蘸麻油，反覆刮患者胸、背及四肢關節部皮膚，使之出現皮下點片狀出血，刮後症狀可以緩解。因此儘管原來沒有皮疹表現，刮後出現出血點如痧，也稱「痧證」。這裡指的「古方書不載」，是指發痧等俗名未見記載。實際上在《傷寒論》中早有霍亂的專門論述，在《金匱要略》的「腹滿寒疝宿食病篇」、「嘔吐噦下利病篇」等篇章中也有這類病證的論述。明清以後，還出現了記述霍亂和痧證的專著（參見第四章)。 (3)蜀椒救中湯主之，……再與湯藥 乾霍亂系由寒濕阻塞脾胃乃至全身陽氣所致，因此治療宜用蜀椒救中湯急救脾胃陽氣。方中以蜀椒、乾薑溫中散寒，用厚朴、檳榔、陳皮、苦辛通降以泄濁陰、散濕滿。本方由《金匱要略》大建中湯化裁而來。大建中湯是治療寒性腹痛的一張方子。本方去溫補脾胃的人參、膠飴，加行氣除滿的檳榔、厚朴、陳皮而成。大建中湯偏於溫中補虛，本方則以溫中通降為主。九痛丸出自宋代和劑局方，是一張溫中散寒、治療年久積冷引起的心胸脘腹疼痛的方劑。方中狼牙、巴豆雖有散結、破積、攻下的功效，但毒性較大，所以現在一般已不備成藥。對出現胡言亂語、神志障礙者，先用至寶丹芳香開竅應急，再服湯劑。「溫病三室」，主治略同，各有所長。其中至寶丹內含寒涼藥物最少，長於辟穢開竅，所以寒濕挾穢的乾霍亂，宜首選至寶丹。 〔臨證意義〕 上述三條，闡述了霍亂的證治。在臨床運用時，請注意以下三點: (1)乾霍亂與霍亂的區別。乾霍亂主證是不吐不瀉，昏迷不知人事，腹中絞腸劇痛，四肢涼，下肢轉筋，十指心癟螺等，系感陰寒穢濁之氣所致。霍亂主證是上吐下瀉，吐瀉交作，或有寒熱，或有惡寒，身痛腹痛，四肢拘急，手足厥冷等，系寒濕傷及脾胃之陽所致。乾霍亂較霍亂病急危重。 (2)霍亂，中醫是指以急性吐泄為主證的一類病證，多發於夏秋季節，其中也包括現代醫學所講的真性霍亂。該病具有強烈的傳染性，傳染迅速，蔓延極廣，有的朝發夕死。解放前，在我國時有流行。現在，霍亂在我國雖已不見，但在世界上還沒有絕跡；在我國由多種原因引起的一些急性吐瀉病證，如急性胃腸炎、食物中毒等並不少見。可按中醫對霍亂的辨證論治進行治療。 (3)中醫對霍亂的辨治，雖然在《內經》和仲景書中都有記述，但是在後世有很大發展。特別是1820年前後，真性霍亂傳入我國，多次暴發流行，死亡無算，這也促進了中醫對霍亂病的診治研究。至王孟英所著《霍亂論》問世，對霍亂的治療提出了燃照湯（滑石、香豉、焦梔、黃芩、省頭草、川朴、半夏、白蔻仁）、蠶矢湯（晚蠶砂、木瓜、苡仁、大豆卷、川連、半夏、黃芩、通草、吳萸、山梔）等有效方劑。對吐瀉不止的治療，出現了如玉樞丹（又名紫金錠）、疫痧回春丹、衛生防疫丹等多種中成藥可供選用。《溫病條辨》只是由濕溫而論及寒濕兼及霍亂，因此，對霍亂的治療，還需結合仲景書及後世著作學習，始得其全。 濕溫(瘧、痢、疸、痹附） 〔講解〕 「瘧」，指瘧疾。「痢」，指痢疾。「疸」，指黃疸。「痹」，指痹證。早在《內經》中，瘧、痢、疸、痹已作為獨立的病名而加以論述，有的已設專篇，詳加論述。在《溫病條辨》中，除溫瘧外，也沒有把瘧、痢、疸、痹列入九種溫病範圍以內。但是，這些病證，從發病季節及病因來看，與濕溫相同，多在炎熱多雨的夏秋季節發病，說明與季節氣候有關，從性質上來看，多與濕熱有關；同時，在濕溫過程中，也常常合併瘧、痢、疸、痹。因此，吳鞠通在論述濕溫的同時，兼論了瘧、痢、疸、痹，在中、下焦篇中共計條文達五十五條之多，其中提出了不少新的見解和治療經驗，使中醫對這些病證的診治有了新的發展，正如吳氏在《凡例》中所說：「是書原為溫病而設，如瘧、痢、疸、痹，多因暑溫、濕溫而成，不得不附見數條，以粗立規模……是書所詳論者，論前人之未備者也」。 五四、濕熱上焦未清，里虛內陷，神識如蒙，舌滑脈緩，人參瀉心湯加白芍主之。 濕在上焦，若中陽不虛者，必始終在上焦，斷不內陷；或因中陽本虛，或因誤傷於藥，其勢必致內陷。濕之中人也，首如裹，目如蒙，熱能令人昏，故神識如蒙，此與熱邪直入包絡讝語神昏有間。里虛故用人參以護里陽，白芍以護真陰；濕陷於里，故用乾薑、枳實之辛通；濕中兼熱，故用黃芩、黃連之苦降。此邪已內陷，其勢不能還表，法用通降，從里治也。 人參瀉心湯方(苦辛寒兼甘法） 人參二錢 乾薑二錢 黃連一錢五分 黃芩一錢五分 枳實一錢 生白芍二錢 水五杯，煮取二杯，分二次服，渣再煮一杯服。 〔講解〕 本條述濕熱內陷的證治。 「濕熱上焦未清」，指濕熱在上焦沒有得到及時清化。濕熱在上焦，常表現為發熱惡寒、頭身疼重等濕熱在表之證，可參看上焦篇第四十三條。如果濕熱在上焦不治而陷入中焦脾胃，即「里虛內陷」。「神識如蒙」，指精神朦朧，似清非清。此系濕熱鬱蒸，蒙蔽心包。苔滑脈緩為濕溫常見的舌苔和脈象。對由脾虛內陷、濕熱鬱蒸所致的神識障礙，應以補脾化濕治療，方用人參瀉心湯。該方以人參補脾，苦降之芩、連清熱燥濕，辛通之乾薑、枳實燥濕泄濕，加白芍以顧陰。 〔臨證意義〕 臨床運用舉例： 神識如蒙用人參瀉心湯治療案： 朱XX，男，29歲，住某醫院已六日，診斷為流行性乙型腦炎。 住院檢查摘要（略） 病程與治療：會診前曾連服六劑辛涼苦寒及犀羚、牛黃、至寶之品，但高熱不退，四肢微厥，神識如蒙，時清時昏，目能動，口不能言，胸腹濡滿，下利稀溏，隨矢氣流出，量不多，尿不利，頭汗出，漱水不欲咽，口唇燥，板齒干，舌質淡紅，苔白，脈象寸尺弱，關弦緩。經會診，分析脈證虛實互見，邪陷中焦之象，與邪入心包不同，引用吳氏《溫病條辨》所謂「濕熱上焦未清，里虛內陷」的治法，主以人參瀉心、去枳實易半夏，辛通苦降法。處方： 人參三錢 乾薑二錢 黃連一錢五分 黃芩一錢五分 法半夏三錢 白芍四錢 服後尿多利止，腹滿減，全身汗出，熱退。但此時邪熱雖去，元氣大傷，而見筋惕肉瞷，肢厥汗出，脈微欲絕，有陽脫之危，急以生脈加附子、龍、牡回陽固陰。處方： 台黨參一兩 麥冬五錢 五味子二錢 熟川附子三錢 生龍骨（打）八錢 生牡蠣（打）六錢 濃煎徐服，不拘時，漸能安眠，肢厥漸回；戰慄漸止，神識略清，汗出減，舌齒轉潤，陰回陽生，脈搏徐復，後以養陰益胃，兼清餘熱，用三才湯加棗仁、阿膠、石斛數劑，一切正常。停藥觀察，唯以飲食休息之，觀察數日痊癒出院。 （《蒲輔周醫案》） 五五、濕熱受自口鼻，由募原直走中道，不飢不食，機竅不靈，三香湯主之。 此邪從上焦來，還使上焦去法也。 三香湯方（微苦微辛微寒兼芳香法） 栝蔞皮三錢 桔梗三錢 黑山梔二錢 枳殼二錢 鬱金二錢 香豉二錢 降香末三錢 水五杯，煮取二杯，分二次溫服。 〔方論〕按此證由上焦而來，其機尚淺，故用蔞皮、桔梗、枳殼微苦微辛開上，山梔輕浮微苦清熱，香豉、鬱金、降香化中上之穢濁而開郁。上條以下焦為邪之出路，故用重；此條以上焦為邪之出路，故用輕；以下三焦均受者，則用分消。彼此互參，可以知葉氏之因證制方，心靈手巧處矣！借散見於案中而人多不察，茲特為拈出，以概其餘。 〔講解〕 本條述中焦濕溫從上清化的證治。 「濕熱受自口鼻」，指濕熱之氣自上焦口鼻吸入，非內生濕熱。「募原」，多指胸膜與膈肌之間的部位。在《內經》的「瘧論」、「舉痛論」、「百病始生篇」等論中，多次提及「募原」，認為外邪侵入人體的途徑一般是由絡傳入經，再由經絡傳入腑入髒。募原就是在經絡和腑臟之間。吳又可在《溫疫論》中提出，經絡為表，胃腑為里，經胃之間，即募原，謂之半表半里。溫疫病原自口鼻吸受而入之後，即客於募原。吳鞠通接受了吳又可的觀點，認為溫熱邪氣受自口鼻之後，經募原進入「中道」，即中焦，這裡主要指胃腑，表現為胃納不佳、不思飲食。「機竅不靈」，指上焦頭目口鼻等清竅為濕熱濁氣所阻，不清爽不靈活。由於邪氣自上焦口鼻而入，初入中焦，病邪尚淺，所以要用清熱開郁芳香透竅的方法，使濕熱之氣從上焦得以宣散，方用三香湯，微辛微苦以清熱，芳香以化濕濁。 五六、吸受穢濕，三焦分布，熱蒸頭脹，身痛嘔逆，小便不通，神識昏迷，舌白，渴不多飲，先宜芳香通神利竅，安宮牛黃丸；繼用淡滲分消濁濕，茯苓皮湯。 按此證表里經絡臟腑三焦，俱為濕熱所困，最畏內閉外脫，故急以牛黃丸宣竅清熱而護神明；但牛黃丸不能利濕分消，故繼以茯苓皮湯。 安宮牛黃丸（方法見前） 茯苓皮湯（淡滲差微辛微涼法） 茯苓皮五錢 生薏仁五份 豬苓三錢 大腹皮三錢 白通草三錢 淡竹葉二錢 水八杯，煮取三杯，分三次服。 〔講解〕 本條闡述濕困三焦神識昏迷的證治。 「吸受穢濕」指外感濕熱挾熱挾穢濁之氣。穢濁之氣最易阻閉心包出現神識障礙。「三焦分布」，指濕熱瀰漫三焦，在上焦，表現為熱蒸頭脹、身痛，並出現濕熱蒙蔽心包，神識昏迷；在中焦，嘔逆、渴不多飲；在下焦，小便不通。本條雖屬三焦俱受，但以內閉心竅最為急重。所以應先用安宮牛黃丸芳香開竅醒神。繼而再用茯苓皮湯清利濕熱以治其本。茯苓皮湯以甘淡的茯苓、豬苓、苡仁、通草以健脾利濕，甘淡、微寒的淡竹葉清心利尿，辛、微溫的大腹皮既能行氣，又能利濕。本方重用淡滲藥物以利濕，合辛凉以散熱，所以吳氏謂之「淡滲兼微辛微涼法」。 〔臨證意義〕 溫病出現神志障礙，均屬重證表現。中焦溫病出現神志昏迷主要有四種情況：第一種是陽明里實證，證見譫語、腹堅滿、不大便、舌黃燥、脈沉實有力等，可用承氣湯攻下。第二種為熱閉心包證，表現為神昏譫語或昏睡不語，呼之不應，舌紅絳而干或見有黃燥苔，或舌短難伸，脈象細數，治以清心開竅，用三寶、清宮湯治療。第三種即熱閉心包兼有大便不通，用牛黃承氣湯，開竅通下並用。第四種情況即本條所述，屬濕熱瀰漫三焦，蒙蔽心包，臨床常表現為神識呆鈍，時昏時眛，舌或白或黃而滑膩，脈濡緩或濡數。在治療上，除可用安宮牛黃丸開竅，茯苓皮湯利濕以外，紫雪丹、至寶丹也都可使用。因為紫雪丹可通利二便，使濕熱從二便排出，至寶丹化痰開竅作用較強，都可選用。此外，菖蒲鬱金湯也是臨床常用的清熱利濕化痰開竅之劑，錄此以供參考： 鮮石菖蒲三錢 廣鬱金錢半 炒山梔二錢 連翹三錢 捲心竹葉五錢（沖） 牛蒡子錢半（研） 竹瀝五錢（沖） 飛滑石三錢 菊花三錢 銀花三錢 丹皮錢半 紫金片三分（沖） 燈心五分 生薑汁二滴 （時逸人：《中國傳染病學》） 關於熱閉心包和濕熱蒙蔽心包的證治鑑別列表如下： 辨證 病因 病機 神志表現 舌象 脈象 治法 方劑 熱閉心包 溫熱 熱傷心陰 灼津成痰 熱閉心包 譫語、神昏 昏睡不語 舌質紅絳而干，或苔黃燥 細數 清心涼營芳香開竅 清宮湯送三寶 濕熱蒙蔽心包 濕熱 濕熱鬱蒸 釀成濕痰 濕熱蒙蔽心包 神識呆鈍 時昏時清 昏則譫語 清則呆鈍 舌苔滑膩色或白或黃 濡緩或濡數 化濕清熱芳香開竅 三寶加茯苓皮湯或菖蒲鬱金湯 五七、陽明濕溫，氣壅為噦者，新制橘皮竹茹湯主之。 按《金匱》橘皮竹茹湯，乃胃虛受邪之治，今治濕熱壅遏胃氣致噦，不宜用參甘峻補，故改用柿蒂。按柿成於秋，得陽明燥金之主氣，且其形多方，他果未之有也，故治肺胃之病有獨勝（肺之髒象屬金，胃之氣運屬金）。柿蒂乃柿之歸束處，凡花皆散，凡子皆降，凡降先收，從生而散而收而降，皆一蒂為之也，治逆呃之能事畢矣（再按：草木一身，蘆與蒂為升降之門戶，載生氣上升者蘆也，受陰精 歸藏 者蒂也，格物者不可不於此會心焉）。 新制橘皮竹茹湯（苦辛通降法） 橘皮三錢 竹茹三錢 柿蒂七枚 姜什三茶匙（沖） 水五杯，煮取二杯，分二次溫服；不知，再作服。有痰火者，加竹瀝、栝蔞霜。有瘀血者，加桃仁。 〔講解〕 本條述陽明濕熱壅遏胃氣的治療。 濕熱壅阻中焦，胃氣不得通降而上逆為噦，所以要用清化濕熱、通降胃氣的方法來治療。橘皮竹茹湯為《金匱要略》方。《金匱要略•嘔吐噦下利病脈證治第十七》謂：「噦逆者，橘皮竹茹湯主之」。原方由橘皮、竹茹、生薑、人參、甘草、大棗六味藥組成，適宜於由脾虛胃弱挾有虛熱而氣上逆所致的噦。本條所述的噦為濕熱壅遏胃氣所致的實噦，因此原方去參、草、棗。加柿蒂者，柿蒂，苦澀微溫，入胃經，善降胃氣，為止呃要藥，與橘皮、生薑同用，辛苦通降，再加竹茹以清胃熱。 濕熱壅遏胃氣所致的噦，應有舌苔滑膩及其它濕熱壅氣的見證，並注意與上焦濕熱壅肺氣所致的噦（上焦篇第四十六條），與中焦陽明腑實所致的噦（中焦篇第八條）加以區別。 五八、三焦濕郁，升降失司，脘連腹脹，大便不爽，一加減正氣散主之。 再按此條與上第五十六條同為三焦受邪，彼以分消開竅為急務，此以升降中焦為定法，各因見證之不同也。 一加減正氣散方 藿香梗二錢 厚朴二錢 杏仁二錢 茯苓皮二錢 廣皮一錢 神曲一錢五分 麥芽一錢五分 綿茵陳二錢 大腹皮一錢 水五杯，煮二杯，再服。 〔方論〕正氣散本苦辛溫兼甘法，今加減之，乃苦辛微寒法也。去原方之紫蘇、白芷，無鬚髮表也。去甘桔，此證以中焦為扼要，不必提上焦也。只以藿香化濁，厚朴、廣皮、茯苓、大腹瀉濕滿，加杏仁利肺與大腸之氣，神曲、麥芽升降脾胃之氣，茵陳宣濕郁而動生髮之氣，藿香但用梗，取其走中不走外也。茯苓但用皮，以諸皮皆涼，瀉濕熱獨勝也。 〔講解〕 本條述濕郁三焦升降失司的證治。 「三焦濕郁」，指濕邪郁於全身。濕性重濁膩滯，其傷人特點是阻塞氣機，特別是最易郁遏脾氣，影響脾胃氣機的升降。「升降失司」，指脾胃升降功能失調，脾不升不運，胃不降不和，臨床常表現為脘痞、腹脹、嘔噁、呃逆、大便不爽或溏泄等。雖謂「三焦濕郁」，但重點在中焦，這也就是吳氏前述「濕溫之在中焦，太陰病居多」，「傷脾胃之陽者十常八、九」。從本條起至六十二條都是闡述濕鬱氣阻而以脾胃為中心的諸證治。在治療方法上，仍以辛開苦降、宣暢脾胃氣機為主要的治療方法，方用加減藿香正氣散。 藿香正氣散源出於宋代《 太平惠民和劑局方 》（簡稱《局方》），是治療感受四時不正之氣、辟穢化濁的方劑。原方由藿香、陳皮、茯苓、厚朴、大腹皮、紫蘇、白芷、桔梗、甘草、白朮、半夏粬組成，屬苦辛甘溫之劑。吳鞠通將原方加以化裁，取原方的藿香、陳皮、茯苓、厚朴四味藥為主，根據濕熱輕重及兼證不同，加味成為一至五加減正氣散，作為治療濕溫病升降中焦的系列方劑。方中藿香芳香化濕並可行氣止嘔，藿香用葉則解表化濕力強，用梗則長於行氣和中。陳皮、厚朴行氣以散濕滿。茯苓甘淡，用以健脾利濕，重在利濕行水時則用苓皮。脾胃氣滯則食停，所以根據不同情況選用了一些消導藥，如谷芽、麥芽、神曲、楂肉等。 本條主要表現為脘腹脹滿、大便不爽，用一加減正氣散。本方在原方藿梗、陳皮、厚朴、苓皮、大腹皮的基礎上，加杏仁以宣通肺氣，加茵陳宣散濕熱，加神粬、麥芽消食和胃。全方成為一首宣清濕熱、行氣除滿、利濕和胃、苦辛微寒的方劑。 五九、濕郁三焦，脘悶，便溏，身痛，舌白，脈象模糊，二加減正氣散主之。 上條中焦病重，故以升降中焦為要。此條脘悶便溏，中焦證也，身痛舌白，脈象模糊，則經絡證矣，故加防己急走經絡中濕郁；以便溏不比大便不爽，故加通草、薏仁，利小便所以實大便也；大豆黃卷從濕熱蒸變而成，能化蘊釀之濕熱，而蒸變脾胃之氣也。 二加減正氣散 （苦辛淡法） 藿香梗 三錢 廣皮 二錢 厚朴 二錢 茯苓皮 三錢 木防己 三錢 大豆黃卷 二錢 川通草 一錢五分 薏苡仁 三錢 水八杯，煮三杯，三次服。 〔講解〕 本條述三焦濕郁、濕滯經絡的證治。 本條與上條均屬三焦濕郁、脾胃升降失常，如脘腹脹悶、便溏等，不同之處在於本條濕郁經脈，故「脈象模糊」，「身痛」。舌白、便溏說明濕郁較重無明顯熱象。治用二加減正氣散。該方在藿梗、陳皮、厚朴、苓皮四味藥通降中焦利濕的基礎上，加木防已、苡仁、通草，淡滲以利濕，加大豆黃卷以化蘊釀之濕熱，本條因濕邪偏重，用淡滲藥物較多，所以屬於「苦辛淡法」。 六十、穢濕著里，舌黃脘悶，氣機不宣，久則釀熱，三加減正氣散主之。 前兩法，一以升降為主，一以急宣經隧為主；此則以舌黃之故，預知其內已伏熱，久必化熱，而身亦熱矣，故加杏仁利肺氣，氣化則濕熱俱化，滑石辛淡而涼，清濕中之熱，合藿香所以宣氣機之不宣也。 三加減正氣散方（苦辛寒法） 藿香（連梗葉）三錢 茯苓皮三錢 厚朴二錢 廣皮一錢五分 杏仁三錢 滑石五錢 水五杯，煮二杯，再服。 〔講解〕 本條述濕郁化熱的證治。 「穢濕著里」，說明濕濁之氣不在表而留著在里，郁久化熱，所以「舌黃」，濕阻氣機，所以「脘悶」，用三加減正氣散治療。該方在取原方藿香、陳皮、厚朴、茯苓皮四味藥的基礎上，加杏仁以配藿香宣氣化濁，以滑石清利濕熱從小便出。本方重用甘寒的滑石清利濕熱並與苦辛通降合用，故稱「苦辛寒法」。 六一、穢濕著里，邪阻氣分，舌白滑，脈右緩，四加減正氣主散之。 以右脈見緩之故，知氣分之濕阻，故加草果、查肉、神曲，急運坤陽，使足太陰之地氣不上蒸手太陰之天氣也。 四加減正氣散方（苦辛溫法） 藿香梗三錢 厚朴二錢 茯苓三錢 廣皮一錢五分 草果一錢 查肉（炒）五錢 神曲二錢 水五杯，煮二杯，渣再煮一杯，三次服。 〔講解〕 本條述濕困脾陽的證治。 本證濕邪為重困擾脾陽阻滯於氣分而無熱象。故見舌白而滑。 「脈右緩」，緩脈為怠緩之脈，說明濕阻氣機，脈道受阻，亦示濕重。濕為陰邪，非溫不化，所以本證應予溫振脾陽，方用四加減正氣散。該方仍在原方藿梗、厚朴、茯苓、陳皮苦辛通降的基礎上加上辛溫燥烈的草果以溫陽燥濕，加查肉、神粬以消食導滯。該方是在苦辛藥的基礎上加用了辛溫藥，所以屬於「苦辛溫法」。 六二、穢濕著里，脘悶便泄，五加減正氣散主之。 穢濕而致脘悶，故用正氣散之香開；便泄而知脾胃俱傷，故加大腹運脾氣，谷芽升胃氣也。以上二條，應入前寒濕類中，以同為加減正氣散法，欲觀者知化裁古方之妙，故列於此。 五加減正氣散（苦辛溫法） 藿香梗二錢 廣皮一錢五分 茯苓塊三錢 厚朴二錢 大腹皮一錢五分 谷牙一錢 蒼朮二錢 水五杯，煮二杯，日再服。 按今人以藿香正氣散，統治四時感冒，試問四時止一氣行令乎？抑各司一氣，且有兼氣乎？況受病之身軀臟腑，又各有不等乎？歷觀前五法，均用正氣散，而加法各有不同，亦可知用藥非絲絲入扣，不能中病，被泛論四時不正之氣，與統治一切諸病之方，皆未望見軒岐之堂室者也，烏可雲醫乎！ 〔講解〕 本條述濕傷脾胃的證治。 本條與前兩條均屬濕濁留著於里而不去。濕祖胃氣，則「脘悶」，濕傷脾陽則「便泄」。用五加減正氣散治療。本方仍在藿梗、陳皮、厚朴、茯苓四味藥的基礎上，以大腹皮行氣燥濕除滿，加蒼朮燥濕健脾以止泄，加谷芽消導和胃。 〔臨證意義〕 以上五條，均闡述了濕郁三焦氣分而以阻塞脾胃升降氣機為主的證候和治療方法。其中四、五加減正氣散兩條，有濕無熱，嚴格說來，應列屬寒濕已不屬於濕溫。但是從中恰恰可以看出，不但「伏暑、暑溫、濕溫，證本一源」，就是濕溫和寒濕之間，也存在著相互轉化的問題。濕從寒化，即為寒濕；濕從熱化，即為熱濕。 治濕之法，總不離宣通氣機。氣化則濕化。祛濕的方法，還要注意因勢利導，就近逐邪。在上焦，宜芳香宣化；在中焦，宜辛開苦降；在下焦，宜淡滲利濕。三焦倶受，則予分消。中焦濕證，多以苦辛通降為主，濕從寒化者，則用苦辛溫法；濕從熱化者，則用苦辛寒法。吳氏制一至五加減正氣散在辛苦通降的基礎上視寒熱進退，兼證變化予以靈活化裁以示規矩。今錄蒲輔周老中醫運用一、二、三加減正氣散、黃芩滑石湯治療伏暑挾濕、熱郁三焦案，以觀其臨床運用之妙。 臨床運用舉例： 伏暑挾濕、熱郁三焦案： 羅XX，男，62歲，幹部，1960年9月1日初診。 素體中虛脾弱，長夏宿營于海濱，至秋後白露前數日，稍感精神不佳，體重減輕，脈搏稍快，微有低溫，服用抗菌素數日，高熱轉增達40℃，隨後出現嘔吐，胸腹脹滿，大便溏泄，每日六、七次，手足涼，額復熱，微汗出，小便頻數，便時莖痛，四肢關節酸痛。脈兩寸微浮數，右關沉數，左關弦數，兩尺沉濡，舌質紅，苔白膩。證為伏暑挾濕，熱郁三焦。治以清暑利濕、苦辛淡滲法。處方： 藿香二錢 杏仁一錢五分 香薷一錢 連皮茯苓三錢 黃芩一錢五分 滑石三錢 薏苡仁五錢 防己一錢五分 豬苓一錢五分 竹葉一錢五分 通草一錢五分 荷葉二錢 服二劑。 複診：熱減吐止，解小便時莖痛消失，關節酸痛見輕，大便每日減至四、五次。身倦乏力，食納尚差，脈寸沉細，關沉滑，尺沉遲。病勢雖減，但濕熱未盡，胃氣未復，宜和胃氣並清濕熱。處方： 山茵陳二錢 藿香梗二錢 新會皮一錢五分 連皮茯苓三錢 川厚朴一錢 豆卷三錢 白蔻仁八分 滑石塊三錢 扁豆皮三錢 豬苓一錢五分 薏苡仁四錢 炒稻芽二錢 通草一錢 荷葉三錢 服二劑。 再診：熱再退，周身漐漐汗出，小便正常，大便一日兩次，食納仍差，食後腹微脹，昨日一度出冷汗，六脈沉細微數，舌轉正紅苔退。濕熱已盡，胃氣尚差，宜益胃養陰為治。處方： 玉竹二錢 麥冬 二錢 茯神 三錢 石斛 四錢 桑寄生 三錢 炒稻芽 二錢 新會皮 二錢 蓮子肉 四錢 扁豆皮 三錢 荷葉 三錢 連服三劑，諸症悉平，飲食、二便俱正常，停藥以飲食調養月余而康復。 （《蒲輔周醫案》） 六三、脈緩身痛，舌淡黃而滑，渴不多飲，或竟不渴，汗出熱解，繼而復熱（1），內不能運水谷之濕，外復感時令之濕，發表攻里，兩不可施，誤認傷寒，必轉壞證，徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾（2），黃芩滑石湯主之（3）。 脈緩身痛，有似中風，但不浮，舌滑不渴飲，則非中風矣。若系中風，汗出則身痛解而熱不作矣；今繼而復熱者，乃濕熱相蒸之汗，濕屬陰邪，其氣留連，不能因汗而退，故繼而復熱。內不能運水谷之濕，脾胃困於濕也；外復受時令之濕，經絡亦困於濕矣。倘以傷寒發表攻里之法施之，發表則誅伐無過之表，陽傷而成痙；攻里則脾胃之陽傷，而成洞泄寒中，故必轉壞證也。濕熱兩傷，不可偏治，故以黃芩、滑石、茯苓皮清濕中之熱，蔻仁、豬苓宣濕邪之正，再加腹皮、通草，共成宣氣利小便之功，氣化則濕化，小便利則火腑通而熱自清矣。 黃芩滑石湯方（苦辛寒法） 黃芩三錢 滑石三錢 茯苓皮三錢 大腹皮二錢 白蔻仁一錢 通草一錢 豬苓三錢 水六杯，煮取二杯，渣再煮一杯，分溫三服。 〔講解〕 本條闡述中焦濕溫、內濕與外濕合邪為病的證治。 （1）脈緩身痛，……繼而復熱 緩脈主濕，身痛為濕熱邪氣干犯經絡所致。舌淡黃而滑主濕熱。濕邪困脾，津液不能上承，故口渴。里濕停聚中焦，故渴不多飲或不欲飲。由於濕熱表里兩停，隨汗出可使在表之濕熱得到部分宣洩而熱暫解，但是體內濕熱留連，所以又會「繼而復熱」。 （2）內不能運水谷之濕，……徒祛濕則熱愈熾 這是分析上述證候的病因病機和治法。「內不能運水谷之濕」，說明濕熱在里，濕困脾胃；「外復感時令之濕」，為濕熱在表，阻於經絡。綜上所述，本證屬濕溫內外合邪，表里俱病。在治療方面分析了四種治法：如果認為太陽中風而誤用辛溫解表，「汗之則神昏」，汗出過多傷陽耗津，還會轉為痙病；如認為是里實證誤用寒涼攻下，進一步損傷脾胃陽氣就會發生「下之則洞泄」的壞病；這兩種情況均為辨證失誤。如果見熱只清熱，過用寒涼，反而會使濕邪冰伏不解；如果見濕只利濕，過用溫燥，反而會助熱化燥傷陰，這兩種情況屬於辨證不全面。此外，如果認為渴欲引水而誤用柔潤之藥，必致濕邪粘滯不化而久延不解。對濕熱合邪，要詳細辨證，不可偏治，在臨證時對濕溫表里倶病、濕熱兩停的治療必須既清熱又宣氣利小便以化濕。 （3）黃芩滑石湯主之 黃芩滑石湯以苦寒的黃芩清熱燥濕，以辛溫的白蔻、大腹皮宣氣、行氣化濕，用甘寒甘淡的滑石、通草、茯苓、豬苓滲濕利小便並健脾。黃芩滑石湯適用於中焦濕熱兩停熱象偏重的證候。如辨證準確，用之退熱甚捷。 六四、陽明濕溫，嘔而不渴者，小半夏加茯苓湯主之；嘔甚而痞者，半夏瀉心湯去人參、乾薑、大棗、甘草加枳實、生薑主之。 嘔而不渴者，飲多熱少也，故主以小半夏加茯苓，逐其飲而嘔自止。嘔其兼痞，熱邪內陷，與飲相搏，有固結不通之患，故以半夏瀉心，去參、姜、甘、棗之補中，加枳實、生薑之宜胃也。 小半夏加茯苓湯 半夏六錢 茯苓六錢 生薑四錢 水五杯，煮取二杯，分二次服。 半夏瀉心湯去人參乾薑甘草大棗，加枳實生薑方 半夏六錢 黃連二錢 黃芩三錢 枳實三錢 生薑三錢 水八杯，煮取三杯，分三次服，虛者復納人參、大棗。 〔講解〕 本條述陽明濕溫停飲的證治。 陽明濕溫，出現「嘔而不渴」，說明胃中水飲上逆而無明顯熱象，用小半夏加茯苓湯和胃降逆、宣散水飲則嘔自止。小半夏加茯苓湯為《金匱要略》方。如果嘔重而心下痞滿，為胃中水飲停聚與熱互結所致，所以要用瀉心湯之類以瀉痞滿，清濕熱。本證屬濕熱互結，水飲上泛，未見脾胃氣虛證候，所以用半夏瀉心湯減去參、棗、姜、草而加枳實、生薑，通降胃氣、宣散水飲。 六五、濕聚熱蒸，蘊於經絡，寒戰熱熾，骨骱煩疼，舌色灰滯，面目痿黃，病名濕痹，宣痹湯主之。 經謂：風寒濕三者合而為痹，《金匱》謂：經熱則痹，蓋《金匱》誠補《內經》之不足。痹之因於寒者固多，痹之兼乎熱者，亦復不少，合參二經原文，細驗於臨證之時，自有權衡。本論因載濕溫而類及熱痹，見濕溫門中，原有痹證，不及備載痹證之全，學者欲求全豹，當於《內經》、《金匱》、喻氏、葉氏以及宋元諸名家，合而參之自得。大抵不越寒熱兩條，虛實異治。寒痹勢重而治反易，熱痹勢緩而治反難，實者單病軀殼易治，虛者兼病臟腑夾痰飲腹滿等證，則難治矣，猶之傷寒兩感也。此條以舌灰目黃，知其為濕中生熱；寒戰熱熾，知其在經絡；骨骱疼痛，知其為痹證。若泛用治濕之藥，而不知循經入絡，則罔效矣。故以防己急走經絡之濕，杏仁開肺氣之先，連翹清氣分之濕熱，赤豆清血分之濕熱，滑石利竅而清熱中之濕，山梔肅肺而瀉濕中之熱，薏苡淡滲而主攣痹，半夏辛平而主寒熱，蠶沙化濁道中清氣，痛甚加片子薑黃、海桐皮者，所以宣絡而止痛也。 宣痹湯方（苦辛通法） 防己五錢 杏仁五錢 滑石五錢 連翹三錢 山梔三錢 薏苡五錢 半夏（醋炒）三錢 晚蠶沙三錢 赤小豆皮三錢（赤小豆乃五穀中之赤小豆。味酸肉赤，涼水浸取皮用。非藥肆中之赤小豆，藥肆中之赤豆乃廣中野豆，赤皮蒂黑肉黃，不入藥者也） 水八杯，煮取三杯，分溫三服。痛甚加片子薑黃二錢，海桐皮三錢。 〔講解〕 本條闡述濕熱痹的證候和治療。 濕熱痹為濕、熱合邪，病位在經絡，故曰「濕聚熱蒸，蘊於經絡」，「寒戰熱熾」，指熱盛而又惡寒發抖。「骨骱（jia家，指骨節與骨節銜接的地方）煩疼」，為痹證的主證，即關節疼痛使人心煩不安。「舌色灰滯」，為舌苔色灰而質滯膩，說明濕亦盛。濕熱內蘊，脾不運化，則面目顏色淡黃而暗，故曰「面目痿黃」。其治療用宣痹湯。宣痹湯以杏仁宣開肺氣以化濕；防己、苡仁善清經絡中濕熱，除痹痛；晚蠶沙可祛風濕，化濕濁，對外感時邪挾濕而發熱身疼者，每有良效。滑石清熱、利小便。半夏辛溫通降以行水濕。梔子、連翹可清氣熱，赤豆皮可清血分濕熱。全方具有宣通清利經絡中之濕熱的良好功效。 〔臨證意義〕 痹，即閉阻不通的意思。痹證，從廣義來講，泛指因氣血阻閉肢體、經絡、臟腑引起的多種疾病；狹義來講，是指風寒濕氣雜至阻閉經絡而導致關節腫痛、麻木、屈伸不利的病證。在《素問·痹論》中已詳加論述並也提及了熱痹，但《內經》及古代醫家論痹，仍多從風寒濕論其證治。吳鞠通在繼承前人經驗的基礎上，有系統地論述了有關熱痹的辨證論治。他指出：「寒痹勢重而治反易，熱痹勢緩而治反難」；他提出對痹證辨證論治，以寒熱為綱，從虛實論治，確有執簡馭繁、簡明實用的優點。他制訂的宣痹湯至今仍是治療濕熱痹的代表方劑。吳氏對濕熱痹的辨證論治較前人有了重要的補充和發展。 臨床運用舉例： 以宣痹湯為主治療壯熱、發斑、痹痛案： 病歷摘要： 徐XX，女，22歲，工人，住院號：84993。入院日期：1984年9月7日。 主症：壯熱6天，伴臉部、四肢紅斑及關節疼痛。患者6天前開始發熱，體溫38℃以上，時感怯寒，得衣則減。並感頭暈、心悸、少量脫髮，經常鼻衄，二便自調。查體發現臉部蝶形紅斑以及兩上肢、頸部、前上胸、手足掌指（趾）部均可見到散在性的小如赤豆，大如蠶蟲的結節，陽光暴露部位尤為明顯，兩小指指端關節呈水腫樣紅斑，無潰瘍。口無氣味，語聲低微，全身皮膚乾燥、灼熱、無汗，體溫逐日上升，高達39.6℃。關節疼痛日見加重，尤以兩肘關節、膝關節、小指關節為重，活動受限。其它未見異常。舌苔黃膩，舌尖紅，脈細滑數。 理化檢驗：從略。 中醫診斷：①發斑（陽證）；②痹證（熱痹）。 西醫診斷：系統性紅斑狼瘡。 治療經過： 根據患者入院時症狀，考慮為熱痹濕阻，濕熱內蘊，熱重於濕。身發紅斑主要是臉部、頸及兩上肢，並見皮下結節，為濕熱蘊結於肌膚。由於痹證多由風寒濕三氣合而成之，雖已化熱，但寒濕未必盡除，故採用清熱除痹，祛風解表，通絡散寒的治療方案。方選白虎湯、宣痹湯合麻杏苡甘湯加減。處方： 生石膏30克 肥知母9克 甘草9克 青防風9克 光杏仁9克 生苡仁30克 焦山梔9克 塊滑石30克 赤小豆30克 晩蠶沙9克（包煎） 連翹殼9克 制半夏15克 川羌活9克 川獨活9克 淨麻黃9克 木防己9克 川桂枝9克 每日一劑，水煎服。服藥三劑，體溫下降到37.4℃，再以原方增損進3劑，熱退到正常，全身紅斑色素逐漸變淺，鼻衄好轉。原方去白虎湯及麻黃、桂枝，繼加入益氣補血之品合清熱祛風以資調理。但一周後關節疼痛又加劇，低溫逐起，纏綿不退，持續時間達一月余。復於方中加麻黃、桂枝以助祛風通絡散寒。全方以清為主，寒熱並用。服藥二劑，低溫即除，藥已中病，故繼以原方調治近一月，低溫未發，紅斑未起，諸症皆安。患者雖大病已去，然尚遺有腰痠，下肢軟，偶有眩暈等症，慮其腎氣已衰，正氣未復，故又於方中加入補腎益氣涼血之品。處方： 生薏仁30克 青防風9克 木防己9克 光杏仁9克 焦山梔9克 塊滑石15克 連翹殼9克 制半夏10克 晚蠶沙9克（包煎） 鎖陽30克 白花蛇舌草30克 虎杖根9克 紅藤15克 生黃芪30克 花生衣9克 每日一劑，水煎服。藥進6劑，症無加重，病情日趨穩定。 在中醫治療過程中未用任何西藥，但為了明確現代醫學對本病的診斷，曾先後三次請外院皮科專家會診，皆診斷為系統性紅斑狼瘡（SLE）。理化檢査，除血沉複查尚有反覆，其餘各項檢査均有不同程度的好轉，納谷增進，體重由入院時46公斤增加到59公斤，精神轉佳，於1984年I2月29日好轉出院。 患者出院四月余隨訪，高熱紅斑未發，無自覺不適症狀，舌苔正常，脈緩和，實驗室檢査指標均較前明顯好轉。 （《中醫雜誌》，1986，（27）5：23～25） 六六、濕郁經脈，身熱身痛，汗多自利，胸腹白疹，內外合邪，純辛走表，純苦清熱，皆在所忌，辛涼淡法，薏苡竹葉散主之。 上條但痹在經脈，此則臟腑亦有邪矣，故又立一法。汗多則表陽開。身痛則表邪郁，表陽開而不解表邪，其為風濕無疑，蓋汗之解者寒邪也，風為陽邪，尚不能以汗解，況濕為重濁之陰邪，故雖有汗不解也。學者於有汗不解之證，當識其非風則濕，或為風濕相搏也。自利者小便必短，白疹者，風濕郁於孫絡毛竅。此濕停熱郁之證，故主以辛涼解肌表之熱，辛淡滲在里之濕，俾表邪從氣化而散，里邪從小便而驅，雙解表里之妙法也，與下條互斟自明。 薏苡竹葉散方（辛涼淡法，亦輕以去實法） 薏苡五錢 竹葉三錢 飛滑石五錢 白蔻仁一錢五分 連翹三錢 茯苓塊五錢 白通草一錢五分 共為細末，每服五錢，日三服。 〔講解〕 本條述濕熱痹內外合邪的證治。 由於濕熱郁阻經脈，故「身熱身痛」。一般說來，汗出而熱不能隨汗而解，常為熱兼濕邪為患。《金匱要略》論濕病時曾指出：「風濕相搏，一身盡疼痛……汗大出者，但風氣去，濕氣在，是故不愈也」。所以說不可用「純辛走表」，意即不能用辛溫發汗的方法治療。「自利」，說明濕熱不但傷及在表之經絡，而且傷及在里之脾陽，所以說是「內外合邪」。不可用「純苦清熱」，是說不能再用苦寒藥清熱，重傷脾胃並有礙化濕。「胸腹白疹」，指胸腹部出現白色疹子。在熱性病過程中，有時在頸項、胸腹部位會出現白色晶瑩透亮的小瘡疹，稱為「白㾦」，白㾦的出現，說明屬濕熱病，由濕熱鬱蒸肌膚，隨汗出而成批多次透發於外。由於濕熱可以隨汗出和白疹得以透發，所以往往疹出而胸悶等證減輕。如白疹空殼無漿，稱為「枯㾦」，說明津液已耗，氣陰兩竭，預後多不良。對白疹的治療宜透熱化濕；對枯㾦的治療，要急顧氣陰。對上證的治療，需表里兼治，濕熱兩解；在表宜辛涼透疹，不宜辛溫發汗；在里宜甘淡化濕利濕，不宜苦寒涼遏，方用薏苡竹葉散。該方以竹葉、連翹辛涼透熱出表，以白蔻、薏苡、茯苓、滑石、通草化濕利濕。藥物似乎平淡，但用於內外合邪濕停熱郁之證，常獲良效。 〔臨證意義〕 臨床運用舉例： 乙腦重症用薏苡竹葉散清解濕熱案： 李XX，女，12歲，住某傳染病院已四十餘日，確診重型乙腦。 初秋發病，始即高熱、神識如蒙，時有手足抽動。經中西醫救治，抽搐雖止，但體溫初則持續在39〜40℃之間，繼而在38～39℃。午後熱甚，神識仍如蒙，能出聲音而不能言，右肢若廢，頭汗自出，身汗不徹，二便猶通利，白㾦出現已十餘日，舌苔白，穢而膩，質不紅，脈濡而數，住院長閱四旬，日進犀羚、白虎、安宮、至寶和各種抗菌素，以及猴棗、狗寶等珍貴藥品，寒涼清熱，病邪不解，漸趨沉困，分析脈證，乃濕溫流連氣分，久羈不解，內閉阻於三焦，外郁滯於經脈，正如吳氏所云：「內外合邪，純辛走表，純苦清熱，皆在所忌，辛涼淡法，薏苡竹葉散主之」。原方加味： 薏苡仁 竹葉 滑石塊 茯苓皮 白通草 連翹 茵陳 大豆卷 蠶沙 防己 荷葉 囑進三劑，並停其他藥物，歸告蒲老，曰：「濕熱為病，粘滯羈留，通陽淡滲，正治之法也」。三日後，其父電話云：今晨已能言矣。午後複診：周身微汗，白㾦續出，表情呈笑意。問欲食否？即以低聲回答。體溫略降，神識漸清，脈濡不數，舌苔仍灰膩而厚，乃濕漸開，熱得越之象。原方去豆卷、蠶沙加絲瓜絡、木瓜再進二劑。三診：體溫續降，白㾦已透。由於病程較長，正氣已傷，余邪未盡，宜益胃扶正，清其餘邪，緩緩調治而日見平復，無後遺證。 （高輝遠：「運用《溫病條辨》的理法方藥治療流行性乙型腦炎的粗淺體會」的報告稿） 六七、風暑寒濕，雜感混淆，氣不主宣，咳嗽頭脹，不飢舌白，肢體若廢，杏仁薏苡湯主之。 雜感混淆，病非一端，乃以氣不主宣四字為扼要。故以宣氣之藥為君。既兼雨濕中寒邪，自當變辛涼為辛溫。此條應入寒濕類中，列於此者，以其為上條之對待也。 杏仁薏苡湯 （苦辛溫法） 杏仁 三錢 薏苡 三錢 桂枝 五分 生薑 七分 厚朴 一錢 半夏 一錢五分 防己 一錢五分 白蒺藜 二錢 水五杯，煮三杯，渣再煮一杯，分溫三服。 〔講解〕 本條述濕痹氣不主宣、肢體若廢的證治。 「風暑寒濕，雜感混淆，氣不主宣」，系外感風暑寒濕錯雜之氣，但以濕邪為主。濕阻氣機不得宣暢，在上則「咳嗽、頭脹」；在中則「不飢舌白」；在經絡則「肢體若廢」，即肢體無力，活動不便。由於濕邪偏重，又無熱象，所以應用苦辛溫以宣化溫通表里之寒濕，方用杏仁薏苡湯。芳中以杏仁、桂枝、白蒺藜辛宣疏散在表之風暑寒濕，以生薑、半夏、厚朴之苦辛溫化寒濕，薏苡仁、防己利濕除痹。嚴格說來，本條應歸入寒濕類中，屬濕痹之兼寒者。 六八、暑濕痹者，加減木防己湯主之。 此治痹之祖方也。風勝則引，引者（吊痛掣痛之類，或上或下，四肢遊走作痛，經謂行痹是也）加桂枝、桑葉。濕勝則腫，腫者（土曰敦阜）加滑石、萆薢、蒼朮。寒勝則痛，痛者加防己、桂枝、薑黃、海桐皮。面赤口涎自出者（《靈樞》謂：胃熱則廉泉開），重加石膏、知母。絕無汗者，加羌活、蒼朮，汗多者加黃芪、炙甘草。兼痰飲者，加半夏、厚朴、廣皮。因不能備載全文，故以祖方加減如此，聊示門徑而已。 加減木防己湯（辛溫辛涼復法） 防已六錢 桂枝三錢 石膏六錢 杏仁四錢 滑石四錢 白通草二錢 薏仁三錢 水八杯，煮取三杯，分溫三服。見小效不即退者，加重服，日三夜一。 〔講解〕 本條列暑濕痹通治之方。 「暑濕痹」，即濕熱痹，本條提出以加減木防己湯作為濕熱痹的通治之方，詳列風勝、濕勝、寒勝、熱勝及兼證之加減法。木防己湯，出自《金匱要略》方，原為治療膈間支飲的一張方子，由木防己、石膏、桂枝、人參組成。本方去人參，加杏仁、薏苡仁、滑石、通草共奏宣氣、利濕、清熱、通經、除痹之功效。其加減法如下： 風勝者，《素問•痹論》稱為「行痹」，證見疼痛走竄，遊走不定，惡風，重用桂枝，以加大溫通之力，加用桑葉以疏風。 濕勝者，《素問•痹論》稱為「著痹」，證見肢體困重，局部腫大脹痛，加滑石，萆薢、蒼朮以燥濕、利濕。 寒勝者，《素問•痹論》稱為「痛痹」，證見疼痛肢寒，喜溫惡寒，得熱痛減，重加防己、桂枝溫經、勝濕，加用薑黃、海桐皮以溫經通絡止痛。 挾熱者，加生石膏、知母以清陽明之熱。 表實無汗者，加羌活、蒼朮以解表化濕。 表虛多汗者，加用黃芪、甘草以益氣固表。 兼痰飲者，加用半夏、厚朴、陳皮以化痰。 以上第六十五條至六十八條，闡述了濕熱痹的證治，並以寒濕痹作對照。痹證一向為獨立病名，證治經驗及論述頗多。本書雖在濕熱痹方面提出了診治經驗，但畢竟是論濕溫兼及痹證，故不可求全。 〔臨證意義〕 加減木防己湯、宣痹湯等都是治療濕熱痹的有效方劑。臨床運用、常能獲得滿意的療效。舉例如下： 加減木防己湯合宣痹湯加減治療濕熱痹案： 陳XX，男，56歲，鍋爐工。初診時間：1984年4月20日。 主訴：兩膝關節、左手指關節腫大疼痛半月余。 目前情況：無汗、無發熱惡寒，兩膝及兩手指關節明顯腫大疼痛，活動下蹲受限，納差，不思飲食，全身困重乏力。舌質稍紅，苔淡黃滑膩，脈滑稍大。查抗「O」1：600，血沉9mm/小時。 辨證：濕熱痹，證屬濕熱蘊阻經絡。 治法：宣氣化濕，清熱通絡。 方藥：木防己湯合宣痹湯加減。 杏仁10克 木防己15克 桂枝12克 生石膏20克 薏苡仁30克 晚蠶沙10克 連翹15克 滑石30克 茯苓30克 懷牛膝15克 忍冬藤30克 水煎服，每日1劑。 二診：1984年5月7日。 上方服2劑後，微汗續出。自第3劑開始，關節腫脹開始消退。共服8劑後，關節腫大明顯減輕，但納差乏力。舌淡黃稍滑膩，脈象濡緩。於上方內加入黃芪30克、蒼朮10克、白蔻仁10克，以益氣、健脾、化濕。 三診：1984年5月14日。 上方服4劑後，膝、指關節腫大消失，下蹲自如，納食轉佳，全身有力，但下蹲及手指活動多時，仍有疼痛。舌苔微黃稍膩，脈沉緩。仍宗上法加減治之： 杏仁10克 木防己15克 桂枝10克 生石膏15克 晚蠶沙10克 薏苡仁15克 片薑黃10克 海桐皮10克 蒼朮10克 白蔻仁10克 忍冬藤15克 雞血藤30克 水煎服，每日1劑。 四診：1984年5月19日。 諸症消失，活動自如，納佳便調，全身有力。脈稍沉緩，苔滑微黃，囑上方繼服4劑，停藥觀察。 六九、濕熱不解，久釀成疸，古有成法，不及備載，聊列數則，以備規矩（下瘧、痢等證仿此）。 本論之作，原補前人之未備，已有成法可循者，安能盡錄。因橫列四時雜感，不能不列濕溫，連類而及，又不能不列黃疸、瘧、痢，不過略標法則而已。按濕溫門中，其證最多，其方最伙；蓋士居中位，穢濁所歸，四方皆至，悉可兼證，故錯綜參伍，無窮極也。即以黃疸一證而言，《金匱》有辨證三十五條，出治一十二方，先審黃之必發不發，在於小便之利與不利；疸之易治難治，在於口之渴與不渴；再察瘀熱入胃之因，或因外並，或因內發，或因食谷，或因酣酒，或因勞色，有隨經蓄血，或入水黃汗；上盛者一身盡熱，下郁者小便為難；又有表虛里虛，熱除作噦，火劫致黃。知病有不一之因，故治有不紊之法：於是脈弦脅痛，少陽未罷，仍主以和；渴飲水漿，陽明化燥，急當瀉熱；濕在上，以辛散，以風勝；濕在下，以苦泄，以淡滲；如狂蓄血，勢以必攻；汗後溺白，自宜投補；酒客多蘊熱，先用清中，加之分利，後必顧其脾陽；女勞有穢濁，始以解毒，繼以滑竅，終當峻補真陰；表虛者實衛，里虛者建中；入水火劫，以及治逆變證，各立方論，以為後學津梁。至寒濕在里之治，陽明篇中，惟見一則，不出方論，指人以寒濕中求之。蓋脾本畏木而喜風燥，制水而惡寒濕。今陰黃一證，寒濕相搏，譬如卑監之土，須暴風日之陽，純陰之病，療以辛熱無疑，方雖不出，法已顯然。奈丹溪云：不必分五疸，總是如盦醬相似。以為得治黃之扼要，殊不知以之治陽黃，猶嫌其混，以之治陰黃，惡乎可哉！ 喻嘉言 於陰黃一證，竟謂仲景方論亡失，恍若無所循從。惟羅謙甫具有卓識，力辨陰陽，遵仲景寒濕之旨，出茵陳四逆湯之治。瑭於陰黃一證，究心有年，悉用羅氏法而化裁之，無不應手取效，間有始即寒濕，從太陽寒水之化，繼因其人陽氣尚未十分衰敗，得燥熱藥數帖，陽明轉燥金之化而為陽證者，即從陽黃例治之。 〔講解〕 本條闡述黃疸的病因病機。 「疸」，病名。以目、面、身、尿、爪甲發黃為其證候，而以目黃為主，因此稱「黃疸」。《素問•平人氣象論》謂：「目黃者曰黃疸」。本條指出，黃疸的病機是由於濕熱之邪，蘊結日久，發為黃疸。早在《內經》中就提出了黃疸的病名和證候。從《傷寒論》、《金匱要略》到後世醫家對黃疸的證治均對有詳細論述，代有發揮，所以吳氏謂「古有成法，不及備載」。在本條注文中，吳氏以仲景論疸為主，兼及後世有代表性者加以綜述，並結合自己的認識，提出了診斷治療法則，所以說是「聊列數則，以備規矩」。注文「《金匱》有辨證三十五條……方雖不出，法亦顯然」一段，系錄自《 臨證指南醫案 •卷四•疸》蔣式玉按。 在注文中，吳氏總結了《金匱》關於黃疸的證治。此處所言《金匱》，是指《金匱玉涵經》，即張仲景《傷寒卒病論》的又一種版本，包括今之《傷寒論》和《金匱要略》兩部書，所言「辨證三十五條，出治一十二方」，見於《金匱要略•黃疸病脈證並治第十五》、《金匱要略•痙濕暍病脈證治第二》及《傷寒論》太陽、陽明、太陰諸篇中，可以參看。注文中綜述黃疸證治的主要內容有以下幾點： ①黃疸者，必有小便不利。小便不利，則濕熱無出路，濕熱蘊結，故發黃。治療黃疸必當利其小便。 ②黃疸口渴者難治，不渴者易治。黃疸多屬濕熱內蘊，口渴者熱盛，飲水則益增其濕，邪無出路，故難治；反之則邪輕易治，這是從口渴欲飲與否，以辨黃疸的預後。 ③黃疸的病機總屬濕郁為患，但是造成濕郁體內的原因並不相同，所以在治療上應當審因論治，辨病位，察虛實，不可拘於一法一方，例如： 從表傳來者，濕在表在上者，治以辛散，疏風以勝濕；在下者，苦泄淡滲以利濕；陽明熱盛者，瀉熱通腑；證屬少陽者，治以和解。 蓄血如狂者，治以攻下。 嗜酒者，胃中濕熱必盛，要先清利胃中濕熱，注意顧護其脾陽。 色慾不節者，腎虛兼穢濁，應先解毒利濕，後應填補腎陰。 表虛者固衛，里虛者健運脾胃，汗後小便清者，宜溫補脾腎。 火薰發汗誤治者，用攻下。 汗出入浴者，宜固衛和營。 ④黃疸的辨證雖然複雜，但是可以寒熱為綱，分為兩大類： 濕熱者，屬「陽黃」，治以清利濕熱；寒濕者，屬陰黃，治以溫化寒濕。關於陽黃、陰黃之辨，請參看中焦篇第二十八條講解。需要指出的是，吳氏根據他的經驗提出：濕熱和寒濕、陽黃和陰黃，並非一成不變，二者可以相互轉化。陰黃患者，陽衰不重，如用燥熱之品太過，可以轉化為陽黃，從陽黃論治；同樣，陽黃患者，陽熱不盛，過用寒涼，脾陽受困，也可以轉化為陰黃，從陰黃論治。陽黃治法，人多熟知。陰黃治法，人多忽視，所以吳氏特別推崇羅謙甫以茵陳四逆湯為主治陰黃的經驗，並補充了從動態變化中，細察陰陽寒熱相互轉化的辨證經驗，值得我們認真學習和繼承。 七十、夏秋疸病，濕熱氣蒸，外干時令，內蘊水谷，必以宣通氣分為要，失治則為腫脹。由黃疸而腫脹者，苦辛淡法，二金湯主之。 此揭疸病之由，與治疸之法，失治之變，又因變制方之法也。 二金湯方（苦辛淡法） 雞內金五錢 海金沙五錢 厚朴三錢 大腹皮三錢 豬苓三錢 白通草二錢 水八杯，煮取三杯，分三次溫服。 〔講解〕 本條闡述黃疸病失治後的變證治療。 本條指出，黃疸的發生與季節氣候密切相關。人與天地相應。夏秋季節，炎熱多雨，天暑下迫，地濕蒸騰。人居於這樣的氣候環境之中，外感時令之濕熱邪氣，內有飲食水谷不能及時運化，濕熱蘊結於里則可發為黃疸。濕熱之邪，最易阻塞氣機，所以治療濕熱黃疸，吳氏強調宣通氣機。對濕溫一病的治療，吳氏一再強調宣氣化濕，在這裡又一次重申此意。同時，吳氏還進一步指出，黃疸失治，可以發展為腫脹，仍用苦辛通降、淡滲利濕的方法治療，方用二金湯•方中海金砂可清熱利濕通淋，雞內金可消食化積以助水谷之運化，厚朴、大腹皮苦辛通降、宣通氣機以化濕，豬苓、通草淡滲利濕。 〔臨證意義〕 治療濕熱為病，一定要注意宣氣化濕這一原則。從前面治療濕熱證的一些方劑來看，三仁湯之用杏仁、厚朴；加減正氣散之用藿香梗、陳皮、厚朴、大腹皮；杏仁滑石湯之用杏仁、厚朴、大腹皮；黃芩滑石湯之用大腹皮；二金湯之用厚朴、大腹皮等無不貫穿宣氣化濕之意。這一點可謂治濕熱病證之要旨所在。 臨床所見，重症肝炎出現腹水，辨證為濕熱者，用二金湯治療後具有較好的消退腹水的作用。不僅如此，對泌尿繫結石辨證為濕熱者，用本方加減也收到了較好的療效，舉例如下： 高XX，女，44歲，教師。1986年10月31日初診。 主訴：發作性右腹痛、尿血一個月。 患者10月1日突然出現右側腰部及右少腹部劇痛並見肉眼血尿。在XX醫院超聲提示：右腎輕度積水，左腎未見異常。尿常規：蛋白（+），紅血球（++++），白血球0~2，診為右腎結石，服用呋喃咀叮、石淋通、嗶哌酸等治療未效。 目前情況：右側腰部、少腹部疼痛時輕時重，尿黃濁，稍頻，口乾粘不欲飲水，納食一般，睡眠、大便尚調。 脈濡滑，舌體稍淡苔淡黃滑膩。 辨證：病在脾腎，證屬濕熱蘊結下焦，脾腎氣虛。 治法：清熱利濕行氣，佐以健脾溫腎。 方藥：二金湯合五苓散加減。 海金砂15克 厚朴10克 豬苓10克 通草3克 茯苓30克 澤瀉12克 白朮10克 肉桂6克 金錢草30克 萆薢15克 烏藥10克 川、懷牛膝各10克 水煎服，每日一劑。每晚加服核桃四枚。 二診：1986年11月7日。 上方服6劑後，未再發作腹部劇痛，尿頻減，尿量增多。舌脈同上。 患者有氣虛之象，故在宣氣之中，宜加補氣以助濕化，上方加黃芪30克、滑石30克，繼服4劑。 三診：1986年11月14日。 上藥服兩劑後，出現腹痛，並於11月8日排出腎形結石一塊（0.5X0.3cm），色灰白，質堅硬，表面不光滑。目前仍有輕微腰痛，尿中混濁，舌苔薄白，脈稍沉。 超聲提示：雙腎大小、形態、內部回聲均未見異常。尿常規：（—）。 予健脾補腎佐以清熱利濕方四劑，以收全功。 七一、諸黃疸小便短者，茵陳五苓散主之。 沈氏目前云：此黃疸氣分實證，通治之方也。胃為水谷之海，營衛之源，風入胃家氣分，風濕相蒸，是為陽黃：濕熱流於膀胱，氣鬱不化，則小便不利，當用五苓散宣通表里之邪，茵陳開郁而清濕熱。 菌陳五苓散（五苓散方見前。五苓散采苦辛溫法，今茵陳倍五苓，乃苦辛微寒法） 茵陳末十分 五苓散五分 共為細末，和勻，每服三錢，日三服。 《金匱》方不及備載，當於本書研究，獨采此方者，以其為實證通治之方，備外風內濕一則也。 〔講解〕 本條述黃疸利小便之方治。 前已述及，濕熱內蘊，小便不利者，才發黃。因此，治黃疸當利小便，使濕熱從小便而出。茵陳五苓散為《金匱要略》方。五苓散既能解肌達表，又可開膀胱之氣而利小便，為表里雙解之劑，但其性偏溫，所以倍用芳香苦微寒的茵陳以清宣濕熱而消黃疸。吳氏指出，本方為黃疸尿少屬實證的通治之方。 七二、黃疸脈沉，中痞噁心，便結溺赤，病屬三焦里證，杏仁石膏湯主之。 前條兩解表里，此條統治三焦，有一縱一橫之義。杏仁、石膏開上焦，姜、半開中焦，枳實則由中驅下矣，山梔通行三焦，黃柏直清下焦。凡通宣三焦之方，皆扼重上焦，以上焦為病之始入，且為氣化之先，雖統宣三焦之方，而湯則名杏仁石膏也。 杏仁石膏湯方（苦辛寒法） 杏仁五錢 石膏八錢 半夏五錢 山梔三錢 黃柏三錢 枳實汁每次三茶匙（沖） 薑汁每次三茶匙（沖） 水八杯，煮取三懷，分三次服。 〔講解〕 本條述黃疸濕熱蘊結三焦的證治。 「黃疸脈沉」，說明濕熱郁滯於里，全身氣機為濕熱所阻。在上則肺氣不宣，在中則脾氣不運，胃氣不降而為痞滿噁心，在下則大腸氣結，大便不下，小便黃赤。本證無惡寒發熱脈浮等表證，而有濕熱郁滯全身，所以說「病屬三焦里證」，治以宣通三焦，清化濕熱，方用杏仁石膏湯。以杏仁、石膏開上清上，以半夏、薑汁、枳實辛開苦降，開中焦達下焦以除痞滿，以黃柏清下，梔子清三焦熱郁，導熱下行，從小便而出。氣機宣揚、濕化熱清則黃疸自退。 七三、素積勞倦，再感濕溫，誤用發表，身面俱黃，不饑溺赤，連翹赤豆飲煎送保和丸。 前第七十條，由黃而變他病，此則由他病而變黃，亦遙相對待。證系兩感，故方用連翹赤豆飲以解其外，保和丸以和其中，俾濕溫、勞倦、治逆，一齊解散矣。保和丸苦溫而運脾陽，行在里之濕；陳皮、連翹由中達外，其行濕固然矣。兼治勞倦者何？經云：勞者溫之。蓋人身之動作云為，皆賴陽氣為之主張，積勞傷陽。勞倦者，因勞而倦也，倦者，四肢倦怠也，脾主四肢，脾陽傷，則四肢倦而無力也。再肺屬金而主氣，氣者陽也；脾屬土而生金，陽氣雖分內外，其實特一氣之轉輸耳。勞雖自外而來，外陽既傷，則中陽不能獨運；中陽不運，是人之賴食濕以生者，反為食濕所困，脾即困於食濕，安能不失牝馬之貞，而上承乾健乎！古人善治勞者，前則有仲景，後則有東垣，均從此處得手。奈之何後世醫者，但云勞病，輒用補陰，非惑于丹溪—家之說哉！本論原為外感而設，並不及內傷，茲特因兩感而略言之。 連翹赤豆飲方(苦辛微寒法） 連翹二錢 山梔一錢 通草一錢 赤豆二錢 花粉一錢 香豆豉一錢 煎送保和丸三錢。 保和丸方(苦辛溫平法） 山查 神曲 茯苓 陳皮 蔔子 連翹 半夏 〔講解〕 本條述表里同病、誤治發黃的證治。 「素積勞倦」，過用則勞，因勞而倦，稱為「勞倦」。過度勞累，損傷正氣，降低人體的適應調節能力，從而發生疾病。勞則氣傷，積勞傷陽，素積勞倦，損傷人體之陽氣，若脾陽受損，再外感濕溫而傷於表，則表里同病。「誤用發表」，指誤用辛溫發汗，則濕熱蘊蒸肌膚而發為黃疸，下注膀胱則尿黃赤，勞倦傷脾陽則不飢不食。用連翹赤小豆飲以輕清宣化表里之濕熱，用保和丸健脾以消內濕。 〔臨證意義〕 以上五條論述了濕熱發黃的病因、病機和證治。《溫病條辨》關於黃疸的論述，散見於中焦溫熱、寒濕、濕溫三部分，為便於臨床運用，小結如下： （1）陽黃：病機為濕熱蘊結，黃疸顏色鮮明，舌苔黃滑膩。 瘀熱發黃，指熱郁於里，不得宣洩所致，重在清熱燥濕，用梔子柏皮湯治療（第二十七條）；兼里實者，泄熱通腑，用茵陳蒿湯治療（第二十八條）。 濕熱發黃，指濕熱蘊結而發黃，重在宣通氣機、清熱利濕。三焦俱受者，宣通三焦，用杏仁石膏湯治療(第七十二條）；表里同病者，用連翹赤豆飲送保和丸（第七十三條）；小便不利者，用茵陳五苓散（第七十一條）。 （2）陰黃：病機為寒濕困脾，黃疸顏色晦暗，舌苔白滑膩或灰滑膩，重在溫運脾陽，用四苓加木瓜草果厚朴湯（第四十六條），草果茵陳湯（第四十七條）；四肢厥逆者，用茵陳四逆湯(第四十七條）。 （3）吳鞠通在繼承前人經驗的基礎上，對黃疸的證治，補充了新的經驗。 ①黃疸失治，發展為腫脹者，用二金湯治療（第七十條）。 ②陽黃和陰黃可以互相轉化，病機不同，治療也要相應變化。 ③黃疸為濕熱蘊蒸所致，可蒙閉心竅，從而出現神昏譫語，可用安宮牛黃丸醒神開竅（第三十六條）。 ④黃疸深重者，可以阻塞諸竅，使人氣血鬱閉而死，故謂「脾郁發黃，黃極則諸竅為閉，穢濁塞竅者死」（上焦篇第十一條）。 上述認識和經驗，至今在臨床仍有指導意義。 七四、濕甚為熱，瘧邪痞結心下，舌白口渴，煩躁自利，初身痛，繼則心下亦痛，瀉心湯主之。 此瘧邪結心下氣分之方也。 瀉心湯（方法見前） 〔講解〕 本條述瘧邪心下痞結而痛的證治。 瘧，病名，指寒熱往來、休作有時為主證的一類病證。其病因為外感瘧邪引起。瘧邪進入人體後，邪氣與正氣交爭，正邪交爭互有進退，故寒熱交替，因此，臨床可見往來寒熱、休作有時的證候。《素問•生氣通天論》有"夏傷於暑，秋必痎瘧」之論，認為本病多發生於秋季，與夏季感受暑有關，所以，吳氏在濕溫中附列了瘧疾。 "濕甚為熱」，是指濕郁化熱而言。濕熱阻困脾胃，氣機壅塞則心下痞滿，濕熱下注則自利；舌白主濕；口渴、煩躁屬熱；以上均為濕熱之邪所致。「初身痛，繼則心下亦痛」，為瘧邪由經絡深入胃腑。在治療方面，選用辛開苦降，瀉痞滿、清濕熱、補脾胃的瀉心湯最為合適。 七五、瘡家濕瘧，忌用發散，蒼朮白虎湯加草果主之。 《金匱》謂瘡家忌汗，發汗則病痙。蓋以瘡者血脈間病，心主血脈，血脈必虛而熱，然後成瘡；既成瘡以後，瘡膿又系血液所化，汗為心液，由血脈而達毛竅，再發汗以傷其心液，不痙何待！故以白虎辛涼重劑，清陽明之熱濕，由肺衛而出；加蒼朮、草果，溫散脾中重滯之寒濕，亦由肺衛而出。陽明陽土，清以石膏、知母之辛涼；太陰陰土，溫以蒼朮、草果之苦溫；適合其臟腑之宜，矯其一偏之性而已。 蒼朮白虎湯加草果方(辛涼復苦溫法） 即前白虎湯內加蒼朮、草果。 〔講解〕 本條述瘡家濕瘧的治療與治禁。 "瘡家」，指瘡瘍患者，包括瘡瘍久不愈者。「濕瘧」，指發病與感受濕熱有關，所以，有頭身困重，胸悶嘔逆、小便不利等證。瘡瘍為病，從氣血來講，病在血脈；從臟腑來講，心主血脈，所謂「諸痛癢瘡，皆屬於心」，故定位在心，瘡瘍患者，病在血脈，耗傷陰血，因此，禁用發汗，辛溫發汗則助熱並耗傷陰血，所以，既使邪在表，也不可發汗。《傷寒論》早有「瘡家，雖身疼痛，不可發汗，發汗則痙」之明訓，吳氏在這裡再次重申。瘡家濕瘧，用蒼朮白虎湯加草果治療。白虎湯為辛涼重劑，可以清里熱而達表，加蒼朮草果以溫脾燥濕，草果還有抗瘧的作用。本方用於瘧疾濕重化熱者最為合適。本條的辨證精神告訴我們，治療瘧疾，不能簡單地就瘧治瘧，而要考慮患者的體質因素，感邪的原因，宿疾和新病的關係，應因人制宜。 七六、背寒，胸中痞結，瘧來日晏，邪漸入陰，草果知母湯主之。 此素積煩勞，未病先虛，故伏邪不肯解散，正陽餒弱，邪熱固結。是以草果溫太陰獨勝之寒，知母瀉陽明獨勝之熱，厚朴佐草果瀉中焦之濕蘊，合姜、半而開痞結，花粉佐知母而生津退熱；脾胃兼病，最畏木克，烏梅、黃芩清熱而和肝；瘧來日晏，邪欲入陰，其所以升之使出者，全賴草果。 草果知母湯方(苦辛寒兼酸法） 草果一錢五分 知母二錢 半夏三錢 厚朴二錢 黃芩一錢五分 烏梅一錢五分 花粉一錢五分 薑汁五匙(沖） 水五杯，煮取二杯，分二次溫服。 按此方即吳又可之達原飲去檳榔，加半夏、烏梅、薑汁。治中焦熱結陽陷之證，最為合拍；吳氏乃以治不兼濕邪之溫疫初起，其謬甚矣。 再按前賢制方，與集書者選方，不過示學者知法度，為學者立模範而已，未能預測後來之病證，其變幻若何？其兼證若何？其年歲又若何？所謂大匠誨人，能與人規矩，不能使人巧；至於奇巧絕倫之處，不能傳，亦不可傳，可遇而不可求，可暫而不可常者也。學者當心領 神會 ，先務識其所以然之故，而後增減古方之藥品分量，宜重宜輕，宜多宜寡，自有準的，所謂神而明之，存乎其人！ 〔講解〕 本條述瘧邪漸入陰分的證治。 「背寒，胸中痞結」，為陽氣不振，不能托邪外出，邪熱固結於里。瘧疾的寒熱交作，是正邪交爭的表現。病邪淺，邪行則快，與衛氣交爭間隔的時間也就短。這說明邪氣不盛，正氣不衰，可以驅邪外出。如果瘧邪深入，邪行則慢，與衛氣交爭間隔的時間也就長。這說明邪氣盛，正氣衰，故曰，「瘧來日晏」。由於邪熱深入，陽氣漸衰，瘧邪由陽漸入陰分。從發作時間來看，午前發作者，病在陽分，示病輕邪淺；午後或晚間發作者，病在陰分，示病重邪深。在治療上，既要溫振脾陽，又要清熱開結，寒熱並用，正邪兼顧，方用草果知母湯。該方以辛溫香燥的草果溫振中陽、去寒濕，合厚朴、半夏、薑汁、黃芩苦辛通降以除痞結。知母、花粉可清熱生津。加用味酸的烏梅，意在瀉肝。本方是在吳又可《溫疫論》達原飲的基礎上化裁而成。 〔臨證意義〕 五臟是一個統一的整體。五臟之間，既相互資生，又相互制約。五行生剋的關係，就說明了這一道理。如當脾胃受邪時，不但要辨析脾胃本身的寒熱虛實，進行溫清補瀉，而且必須考慮相關臟腑對它的影響，其中，尤其要注意所不勝之髒，即肝的制約作用，所謂「脾虛肝乘」。儘管病在聛胃，未見肝病見證，但在治已病脾胃的同時，還要考慮治未病的肝，瀉肝以扶脾。從五味來講，肝以酸為泄，以辛為補。所以，吳氏在這裡用烏梅來瀉肝，用黃芩來清肝，以防止肝旺乘脾。這就是五行生剋及治未病理論在臨床中的具體運用。這一理論在《內經》、《 難經 》中均有論述。在《金匱要略》首篇中又作了具體闡發，不少著名醫家盡得運用之妙，望注意學習和運用。 七七、瘧傷胃陽，氣逆不降，熱劫胃液，不飢不飽，不食不便，渴不欲飲，味變酸濁，加減人參瀉心湯主之。 此雖陽氣受傷，陰汁被劫，恰偏於陽傷為多。故救陽立胃基之藥四，存陰瀉邪熱之藥二，喻氏所謂變胃而不受胃變之法也。 加減人參瀉心湯(苦辛溫復醎寒法） 人參二錢 黃連一錢五分 枳實一錢 乾薑一錢五分 生薑二錢 牡蠣二錢 水五杯，煮取二杯，分二次溫服。 按大辛大溫，與大苦大寒合方，乃厥陰經之定例。蓋別髒之與腑，皆分而為二，或上下，或左右，不過經絡貫通，臆膜相連耳；惟肝之與膽，合而為一，膽即居於肝之內，肝動則膽亦動，膽動而肝即隨。肝宜溫，膽宜涼，仲景烏梅圓、瀉心湯，立萬世法程矣；於小柴胡，先露其端。此證瘧邪擾胃，致令胃氣上逆，而亦用此辛溫寒苦合法者何？蓋胃之為腑，體陽而用陰，本系下降，無上升之理：其嘔吐噦痞，有時上逆，升者胃氣，所以使胃氣上升者，非胃氣也，肝與膽也，故古人以嘔為肝病，今人則以為胃病已耳。 〔講解〕 本條述瘧傷胃陽、兼傷胃陰的證治。 病瘧傷胃，濕傷胃陽，熱耗胃陰。傷胃陽主要表現為胃氣不降，甚則上逆出現嘔吐、噦、脹、滿、不欲食、不便等證。耗胃陰則主要表現為口渴、不飢等，吳氏曾詳論於前第四十三條注文中。「味變酸濁」，即口中發酸而不清爽，屬脾胃被肝所乘的表現。在治療上，可以強健脾胃，以制其所乘之肝，這種實土以制木的方法，清代醫家喻嘉言曾稱為「變胃而不受胃變」。方選加減人參瀉心湯。方中以人參、枳實、乾薑、生薑健脾溫胃以復胃陽，黃連和牡蠣清熱存陰，以護胃陰。本條與上條均屬瘧傷脾胃，二者都考慮了脾虛肝乘的問題，但前條瀉肝以扶脾，本條補脾以制肝。 七八、瘧傷胃陰，不飢不飽，不便，潮熱，得食則煩熱愈加，津液不復者，麥冬麻仁湯主之。 暑濕傷氣，瘧邪傷陰，故見證如是。此條與上條不飢不飽不便相同。上條以氣逆味酸不食辨陽傷，此條以潮熱得食則煩熱愈加定陰傷也。陰傷既定，復胃陰者莫若甘寒，復酸味者，酸甘化陰也。兩條胃病，皆有不便者何？九竅不和，皆屬胃病也。 麥冬麻仁湯方(酸甘化陰法） 麥冬(連心）五錢 火麻仁四錢 生白芍四錢 何首烏三錢 烏梅肉二錢 知母二錢 水八杯，煮取三杯，分三次溫服 〔講解〕 本條述瘧傷胃陰的證治。 瘧傷胃陰，證見食欲不振，無飢餓感，勉強進食後，發熱、煩躁加重，陣陣發熱如潮水之涌，不大便等證。上述證候說明瘧傷胃陰、津液未復。瘧疾每次發作，一般都是先見寒戰，繼而高熱，然後大汗出熱退，因此，必然傷陰。用麥冬麻仁湯酸甘合化陰氣，以復胃陰。從藥物性味來講，辛甘發散為陽，酸苦涌泄為陰。把甘味藥和酸味藥合用，可以化生陰氣，所以，本方以麥冬、麻仁、何首烏等甘味藥與烏梅、白芍等酸味藥合用以復胃陰。 七九、太陰脾瘧，寒起四末，不渴多嘔，熱聚心胸，黃連白芍湯主之；煩躁甚者，可另服牛黃丸一丸。 脾主四肢，寒起四末而不渴，故知其為脾瘧也。熱聚心胸而多嘔，中土病而肝木來乘，故方以兩和肝胃為主。此偏於熱甚，故清熱之品重，而以芍藥收脾陰也。 黃連白芍湯方(苦辛寒法) 黃連二錢 黃芩二錢 半夏三錢 枳實一錢五分 白芍三錢 薑汁十五匙(沖） 水八杯，煮取三杯，分三次，溫服。 〔講解〕 本條述太陰脾瘧熱聚心胸的證治。 「太陰脾瘧，寒起四末」，因脾主四肢，若瘧疾伴有傷脾的見證時，瘧疾發作從四肢發涼開始。"不渴」，是說明當脾陽受損、脾濕不化時，則口不渴。本證又稱為"脾瘧」。"嘔"，屬熱聚心胸，胃氣上逆，肝乘脾胃。黃連白芍湯以芩、連之苦清胃清肝，以半夏、枳實、生薑之辛宣氣化濕、和胃止嘔，白芍斂肝脾之陰。本方寒溫苦辛合用而偏於寒涼，所以屬苦辛寒法。如出現明顯煩躁，是熱擾心神所致，可加用安宮牛黃丸，清心以防閉阻心包。 八十、太陰脾瘧，脈濡寒熱，瘧來日遲，腹微滿，四肢不暖，露姜飲主之。 此偏於太陰虛寒，故以甘溫補正。其退邪之妙，全在用露，清肅能清邪熱，甘潤不傷正陰，又得氣化之妙諦。 露姜飲方(甘溫復甘涼法） 人參一錢 生薑一錢 水兩杯半，煮成一杯，露一宿，重湯溫服。 〔講解〕 本條述太陰脾瘧虛寒輕證的證治。 「寒熱"，為瘧疾的主證，"脈濡」，主濕。"瘧來日遲」，同「瘧來日晏」，均說明瘧邪深入，正虛不能抵邪。"腹微滿，四肢不暖」，說明脾氣已虛，在中不能運化故腹滿；在外不能達於四肢故四肢不溫，本證屬寒濕傷脾。用露姜飲治療，甘溫補正以祛邪。方中用人參補脾益氣，甘溫扶正以助正氣驅邪，生薑辛溫散寒、宣氣和胃。其煎服法值得注意：藥煎成後，放在室外露一宿，是取夜間露水入於藥中。露水為地面水蒸發，得秋涼肅殺之氣而降於下，既可清熱，又可滋潤。本證屬脾虛輕證，所以用輕劑露姜飲。 八一、太陰脾瘧，脈弦而緩，寒戰，甚則嘔吐噫氣，腹鳴溏泄，苦辛寒法，不中與也；苦辛溫法,加味露姜飲主之。 上條純是太陰虛寒，此條邪氣更甚，脈兼弦則土中有木矣，故加溫燥泄木退邪。 加味露姜飲方(苦辛溫法） 人參一錢 半夏二錢 草果一錢 生薑二錢 廣皮一錢 青皮（醋炒）一錢 水二杯半，煮成一杯，滴荷葉露三匙，溫服，渣再煮一杯服。 〔講解〕 本條述太陰脾瘧，脾虛寒盛、肝木乘之的證治。 本條與前條比較，但見脾胃虛寒，全無熱象，證見寒戰、便溏便泄等。「脈弦而緩」，弦為肝之本脈，脾虛脈緩，但反見肝脈，並伴有嘔吐、噫氣等證，說明脾虛而肝乘。因此，在治療上，既要補虛補脾，又要疏肝泄肝，肝脾兩調，選方加味露姜飲。該方在露姜飲的基礎上加草果、半夏溫通脾陽，降逆止嘔，加青皮，陳皮以疏肝理氣。 八二、中焦瘧，寒熱久不止，氣虛留邪，補中益氣湯主之。 留邪以氣虛之故，自以昇陽益氣立法。 補中益氣湯方 炙黃芪一錢五分 人參一錢 炙甘草一錢 白朮(炒)一錢 廣皮五分 當歸五分 升麻(炙)三分 柴胡(炙)三分 生薑三片 大棗（去核）二枚 水五杯，煮取二杯，渣再煮一杯，分溫三服。 〔講解〕 本條述久瘧氣虛的證治。 "中焦瘧」，指瘧疾伴有明顯的脾胃見證者。瘧疾寒熱往來之症，為正邪交爭的表現。正勝邪卻，則寒熱止，病向愈；如正氣不足以驅邪，則邪氣留連體內與正氣交爭，故曰"寒熱久不止，氣虛留邪」。其治療當扶正以祛邪，用李東垣的補中益氣湯以健運脾胃、益氣昇陽。 〔臨證意義〕 疾病是一個正邪交爭的過程，外感急性熱病也不例外。辨證論治，不但要辨邪氣的性質、部位、盛衰，而且要辨析正氣的消長進退。邪盛時，祛邪為主，邪去正安；正虛時，扶正以祛邪，正復則邪去。本條在於提示我們，對久瘧的治療不要只考慮抗瘧、截瘧，必須以扶正為主。 八三、脈左弦，暮熱早涼，汗解渴飲，少陽瘧偏於熱重者，青蒿鱉甲湯主之。 少陽切近三陰，立法以一面領邪外出，一面防邪內入為要領。小柴胡湯以柴胡領邪，以人參、大棗、甘草護正；以柴胡清表熱，以黃芩、甘草苦甘清里熱；半夏、生薑兩和肝胃，蠲內飲，宣胃陽，降胃陰，疏肝；用生薑大棗調和營衛。使表者不爭，里者內安，清者清，補者補，升者升，降者降，平者平，故曰和也。青蒿鱉甲湯，用小柴胡法而小變之，卻不用小柴胡之藥者，小柴胡原為傷寒立方，瘧緣於暑濕，其受邪之源，本自不同，故必變通其藥味，以同在少陽一經，故不能離其法。青蒿鱉甲湯以青蒿領邪，青蒿較柴胡力軟，且芳香逐穢，開絡之功，則較柴胡有獨勝。寒邪傷陽，柴胡湯中之人參、甘草、生薑，皆護陽者也；暑熱傷陰，故改用鱉甲護陰，鱉甲乃蠕動之物，且能入陰絡搜邪。柴胡湯以脅痛、乾嘔為飲邪所致，故以姜、半通陽降陰而清飲邪；青蒿鱉甲湯以邪熱傷陰，則用知母、花粉以清熱邪而止渴，丹皮清少陽血分，桑葉清少陽絡中氣分。宗古法而變古方者，以邪之偏寒偏熱不同也，此葉氏之讀古書，善用古方，豈他人之死於句下者，所可同日語哉！ 〔講解〕 本條述少陽瘧熱重傷陰的證治。 「暮熱早涼，汗解渴飲」，指發熱時間從下午或傍晚開始，第二天早上汗出熱退身涼，口渴欲飲水。關於瘧疾發熱時間，在前面七十六條講解中已述，下午或夜間發熱，提示熱邪深入陰分。本證發熱、渴飲、無明顯惡寒，所以說是"熱重」。「脈左弦"，弦為肝之主脈，也是瘧疾的主脈。"暮熱早涼」，熱邪由陽入陰。對瘧疾的辨證，從《傷寒論》六經辨證來講，少陽病的證候特點為「往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食」，"口苦咽干目弦」，「胸脅苦滿」，心煩喜嘔」等。瘧疾的證候特點為寒熱往來、休作有時等與之相符，因此就把瘧疾歸屬為少陽病範疇，故稱「少陽瘧」，用小柴胡湯（詳見下條）主治。但對熱象偏重傷陰者，《溫病條辨》另立青蒿鱉甲湯方。青蒿性味苦寒而芳香，入肝、膽經，可清泄肝膽之熱，並能使入陰分之伏熱疏達外透。桑葉、丹皮分別清在氣、在血之熱邪。熱盛必傷陰，所以在清熱的同時，用咸寒的鱉甲護陰潛陽，搜陰分之邪。用知母、花粉清熱養陰，生津止渴。 〔臨證意義〕 青蒿鱉甲湯是治療瘧疾熱盛傷陰的有效方劑，而且對熱性病夜熱早涼。熱伏陰分者，也十分有效。近年來，我國醫務工作者根據青蒿具有良好的抗瘧退熱作用，用冷提取的方法，研製成抗瘧中藥青蒿素。其對間曰瘧的療效，在退熱時間和血內瘧原蟲殺滅時間方面，均明顯優於氯喹，特別是對腦性瘧疾的療效，居世界先進水平。同時，還用青蒿素試驗性治療各種原因引起的高熱，也具有較明顯的退熱效果。但是，單味青蒿素抗瘧退熱，亦有易復發的不足之處。從對瘧疾的治療經驗來看，初瘧與久瘧證治不同；邪盛時祛邪，正虛時必須扶正。青蒿鱉甲湯不但具有抗瘧解熱的祛邪作用，而且具有滋陰潛陽的扶正作用。因此，青蒿鱉甲湯是一 張治 療瘧疾證見陰虛熱盛的一個較好的方劑。 八四、少陽瘧如傷寒證者，小柴胡湯主之。渴甚者去半夏，加栝蔞根；脈弦遲者，小柴胡加乾薑陳皮湯主之。 少陽瘧如傷寒少陽證，乃偏於寒重而熱輕，故仍從小柴胡法。若內躁渴甚，則去半夏之燥，加栝蔞根生津止渴。脈弦遲則寒更重矣，金匱謂脈弦遲者，當溫之，故於小柴胡湯內，加乾薑、陳皮溫中，且能由中達外，使中陽得伸，逐邪外出也。 青蒿鱉甲湯方(苦辛咸寒法） 青蒿三錢 知母二錢 桑葉二錢 鱉甲五錢 丹皮二錢 花粉二錢 水五杯，煮取二杯。瘧來前，分二次溫服。 小柴胡湯方(苦辛甘溫法） 柴胡三錢 黃芩一錢五分 半夏二錢 人參一錢 炙甘草一錢五分 生薑三片 大棗(去核)二枚 水五杯，煮取二杯，分二次，溫服。加減如傷寒論中法。渴甚者去半夏，加栝蔞根三錢。 小柴胡加乾薑陳皮湯方(苦辛溫法） 即於小柴胡湯內，加乾薑二錢，陳皮二錢。 水八杯，煮取三杯，分三次，溫服。 〔講解〕 本條述少陽瘧寒重熱輕的治療。 「少陽瘧如傷寒證者」，指瘧疾證候與《傷寒論》少陽病證候相似，辨證屬少陽。因此，治療少陽病的小柴胡湯也就成為治療瘧疾的代表方劑，所以，少陽瘧的治療用小柴胡湯。寒熱往來是瘧疾的主證。吳氏把寒熱往來進一步區分為寒重熱輕和熱重寒輕。前者仍用小柴胡湯治療，後者另立青蒿鱉甲湯。小柴胡湯用微辛、微苦、微寒的柴胡與苦寒的黃芩以和解表里、清泄少陽，用參、草、姜、棗甘溫藥健脾益氣，重在護陽，半夏、生薑調和肝胃。青蒿鱉甲湯仍遵循了小柴胡湯的制方原則，但又根據熱象偏重、熱入陰分的特點，師其意而變其方，用青蒿清透熱邪，以鱉甲、花粉甘寒、咸寒之品養陰生津，重在護陰，桑葉、丹皮兩清氣血。前者偏於甘溫扶陽，後者重在甘寒益陰。但是兩方在表里兩解、正邪兼顧、和解少陽的制方原則上是一致的。津傷則「渴甚」，故去掉溫燥的半夏，加栝蔞根，即花粉，滋陰止渴。寒滯中陽則「脈弦遲」，故加乾薑、陳皮以溫中行滯。 〔臨證意義〕 臨床運用舉例： 伊氏，二十二歲，正月初七日。 妊娠七月，每日午後，先寒後熱，熱至戌時，微汗而解，已近十日，此上年伏暑成瘧，由初春升發之氣而發，病在少陽，與小柴胡法。 柴胡五錢 黃芩三錢炒 炙甘草二錢 半夏四錢 人參二錢 生薑三錢 大棗二枚 一帖，寒熱減。二帖，減大半。第三日用前方三分之一，全愈。 (《吳鞠通醫案•卷五•瘧》） 八五、舌白脘悶，寒起四末，渴喜熱飲，濕蘊之故，名曰濕瘧，厚朴草果湯主之。 此熱少濕多之證。舌白脘悶，皆濕為之也；寒起四末，濕郁脾陽，脾主四肢，故寒起於此；渴，熱也，當喜涼飲，而反喜熱飲者，濕為陰邪，瀰漫於中，喜熱以開之也。故方法以苦辛通降，純用溫開，而不必苦寒也。 厚朴草果湯方(苦辛溫法） 厚朴一錢五分 杏仁一錢五分 草果一錢 半夏二錢 茯苓塊三錢 廣皮一錢 水五杯，煮取二杯，分二次，溫服。 按中焦之瘧，脾胃正當其沖。偏於熱者胃受之，法則偏於救胃；偏於濕者脾受之，法則偏於救脾。胃，陽腑也，救胃必用甘寒苦寒；脾，陰髒也，救脾必用甘溫苦辛。兩平者，兩救之。本論列瘧證，寥寥數則，略備大綱，不能偏載。然於此數條反覆對勘，彼此互印，再從上焦篇究來路，下焦篇閱歸路，其規矩準繩，亦可知其大略矣。 〔講解〕 本條述濕瘧的證治。 「舌白脘悶」，說明濕邪阻遏中陽，脾陽被阻不能達於四肢，故見「寒起四末」。濕盛則陽微，所以喜熱飲以溫散濕邪。人體本身有很強的自我調節能力，並且常常通過飲食的選擇和好惡來進行這種自調，如熱盛傷津則口渴飲水以"引水自救」；當寒盛、濕盛、傷陽、阻陽則喜熱飲以溫散寒濕，故曰：「渴喜熱飲」。本條即屬濕盛阻陽，所以稱"濕瘧」。用厚朴草果湯苦辛通降、健脾利濕、溫陽化濕。 〔臨證意義〕 《溫病條辨》在繼承前人認識的基礎上，總結了葉天士治療瘧疾案和吳鞠通自己的診治經驗，在瘧疾的辨論治方面，作了補充和發揮： 1)在辨證方面，強調了臟腑辨證，重視從脾胃調治。吳氏按五臟辨證，對瘧疾證候進行了歸類整理，如在上焦篇溫瘧部分提出心瘧、肺瘧的證治；在中焦篇提出了太陰脾瘧的證治；在下焦篇提出了少陰瘧、厥陰瘧的證治。由於瘧疾的發病季節在夏秋，與濕熱氣候有關，濕邪多損傷脾胃，所以，詳細論述了瘧傷脾陽、脾陰、胃陽、胃陰以及脾虛肝乘的論治。 2)在治療方面，提出了治療少陽瘧熱盛陰傷的有效方劑——清蒿鱉甲湯。對久瘧正虛者，提出益氣扶正為主，用補中益氣湯。 建國以來，由於我國醫藥衛生事業的發展，瘧疾的發病率已大大降低，但是，在我國南方地區，瘧疾尚未消滅，特別是對惡性瘧疾的治療、瘧疾的抗復發問題、抗瘧藥物的毒付作用問題，還有待進一步研究解決。中醫在治療瘧疾方面的特點和優點在於辨證論治，對體虛患者、久瘧患者，中醫整體治療的指導思想和扶正祛邪的治療原則及豐富的治療經驗，是有其優越性的。 本書論瘧，是在濕溫當中加以附列的，以補前人之未備，難以求全。就本書論瘧而言，也要把上焦篇論瘧（第五十條至五十三條），中焦篇論瘧（第七十四條至八十五條）和下焦篇論瘧(第五十八條至六十二條）共二十一條合看，其來龍去脈始可瞭然於胸中。 八六、濕溫內蘊，夾雜飲食停滯，氣不得運，血不得行，遂成滯下，俗名痢疾，古稱重證，以其深入臟腑也(1)。初起腹痛脹者易治；日久不痛並不脹者難治(2)。脈小弱者易治；脈實大數者難治(3)。老年久衰，實大小弱並難治；脈調和者易治⑷。日數十行者易治；一、二行或有或無者難治(5)。面色便色鮮明者易治；穢暗者難治(6)。噤口痢屬實者尚可治；屬虛者難治⑺。先滯(俗所謂痢疾)後利(俗謂之泄瀉)者易治；先利後滯者難治⑻。先滯後瘧者易治；先瘧後滯者難治⑼。本年新受者易治；上年伏暑，酒客積熱，老年陽虛積濕者難治(10)。季脅少腹無動氣疝瘕者易治；有者難治(11)。 此痢疾之大綱，雖羅列難治易治十數條，總不出邪機向外者易治，深入髒絡者難治也。諺云：餓不死的傷寒，䐜不死的痢邪。時人解云：凡病傷寒者，當禁其食，令病者餓，則不至與外邪相搏而死也。痢疾日下數十行，下者既多，腸胃空虛，必令病者多食，則不至腸胃盡空而死也。不知此二語，乃古之賢醫金針度人處，後人不審病情，不識句讀，以致妄解耳。按《內經》熱病禁食，在少愈之際，不在受病之初。仲景《傷寒論》中，現有食粥卻病之條，但不可食重濁肥膩耳。痢疾暑濕夾飲食內傷，邪非一端，腸胃均受其殃；古人每雲淡薄滋味，如何可以恣食，與邪氣團成一片，病久不解耶！吾見痢疾不戒口腹而死者，不可勝數。蓋此二語，餓字䐜字，皆自為一句。謂患傷寒之人，尚知餓而思食，是不死之證；其死者，醫殺之也。蓋傷寒暴發之病，自外而來，若傷衛而未及於營，病人知餓，病機尚淺，醫者助胃氣，捍外侮，則愈，故云不死，若不餓則重矣。仲景謂：「風病能食，寒病不能食」是也。痢疾久伏之邪，由內下注，若髒氣有餘，不肯容留邪氣，彼此互爭則䐜，邪機向外，醫者順水推舟則愈，故云不死。若髒氣已虛，純遜邪氣，則不臏而寇深矣。 〔講解〕 本條論述痢疾的病機和辨證。 （1）濕溫內蘊，……以其深入臟腑也 這是闡述痢疾的病機，是由於濕熱蘊結在里，夾雜飲食停滯於胃腸，氣血運行受阻，下注大腸而成痢疾，古病名稱作「滯下」。系病邪深入臟腑，涉及氣血運行障礙可以造成死亡，故屬於重證。 （2）初起腹痛脹者易治；日久不痛並不脹者難洽，是從痢疾的證候來闡述痢疾的辨證。痢疾初起，正氣不衰，正氣抗邪有力，腹痛、腹脹為正邪交爭、正氣驅邪的表現，尚屬實證，所以說：「初期腹痛脹者易治」。久病正虛，抗邪無力，已屬虛證，所以不痛不脹反而難治。 （3）脈小弱者易治，脈實大數者難治 從脈象看邪氣的盛衰來辨證，脈實大數，屬邪盛，屬熱盛，所以病重難治。脈小弱說明邪氣不盛，所以病輕易治。 （4）老年久衰，……脈調和者易治 結合年齡來判斷疾病的預後，老年患者，正氣已虛，治療比較困難，但也要具體分析對待。如屬體虛已久，脈象實大主邪盛，脈象小弱示正虛，因此均為難治。如脈調和，說明臟腑尚調正氣未傷，抗邪有力，所以儘管年老，尚屬易治。 （5）日數十行者易治；一、二行或有或無者難治 從邪有無出路來辨證。痢疾為濕熱夾雜飲食停滯下注大腸，如大便次數多，濕熱穢濁通過便利膿血排出體外，所以病勢重而預後反好，如大便次數很少，泄出物也很少甚至不排便，證見里急後重，而下不爽利，邪無出路，邪毒內攻，所以病勢似輕而實重，預後反差。這一點十分重要。特別是小兒患者，有時還沒有明顯的膿血便就出現肢厥、脈微等危證，一定要提高警惕。 （6）面色，便色明者易治；穢暗者難治 從望面色和大便顏色來辨證。面色鮮明為陽氣未衰，托邪有力；便色鮮明為邪機尚淺，屬實，故易治；面色穢垢為陽氣不足，托邪無力，便色穢暗為邪毒深入，故難治。 （7）噤口痢屬實者尚可治；屬虛者難治。 「噤口痢"，指痢疾患者不能進食或嘔不能食。噤口痢有虛有實，有虛實夾雜。屬實者為濕熱上沖，胃氣下降，治療以祛邪為主。屬虛者為脾胃衰敗，胃氣上逆，所以說難治。鑑別虛實，應結合舌、脈、便及全身情況全面分析。 （8）先滯後利者易治；先利後滯者難治 從滯利先後來辨證。"滯」，指痢疾，屬重證；下利，指泄瀉，較痢疾為輕。先滯後利，病由重轉輕，所以易治；先利後滯，病由輕轉重，所以說難治。 （9）先滯後瘧者易治，先瘧後滯者難治 這是結合併發證，即痢疾合併瘧疾來辨證。痢疾，病邪在里；瘧疾屬少陽，為半表半里證。因此，先滯後瘧，為病邪從里達表，所以易治；先瘧後滯，為病邪內攻，由表及里，所以難治。 （10）本年新受者易治……老年陽虛積濕者難治 從發病時間及體質因素來辨證。「本年新受"，指當年發病，感受新邪，邪淺正不衰，所以易治；「上年伏暑」，指前一年感受濕熱之氣，濕熱內伏，第二年再感濕熱，新感引動伏邪，所以發病必重。從患者體質分析，嗜酒的人，內蘊濕熱，老年人陽氣本虛，痢疾本身屬濕熱下注，如患者體質或濕熱本重，或陽虛無力化濕，病情自然較正常人難治。 （11）季脅少腹無動氣疝瘕者易治；有者難治 結合患者宿疾來辨證。「季脅」，指兩脅肋部，少腹，指臍下或兩側部位。「動氣"，指少腹部有氣築築而動。「疝」，指疝氣；「瘕」，此指腹部包塊。"動氣疝瘕」多為氣滯血瘀而成。已有舊病，再感痢疾，治療上自然更加困難。反之，易治。 本條從發病時間、年齡、體質、臨床表現方面闡述了痢疾的辨證，但不外乎邪正兩端：凡病邪輕淺、邪機向外，由里出表、邪有出路者治療較易，預後轉好；凡正氣已虛、抗邪無力、如年老體衰、素體濕熱、素有痼疾或出現合併證者則病重難治，預後較差。 八七、自利不爽，欲作滯下，腹中拘急，小便短者，四苓合芩芍湯主之。 既自利(俗謂泄瀉)矣，理當快利，而又不爽者何？蓋濕中藏熱，氣為濕熱郁傷，而不得暢遂其本性，故滯。臟腑之中，全賴此一氣之轉輸，氣既滯矣，焉有不欲作滯下之理乎！曰欲作，作而未遂也；拘急，不爽之象，積滯之情狀也；小便短者，濕注大腸，闌門(小腸之末，大腸之始)不分水，膀胱不滲濕也。故以四芩散分闌門，通膀胱，開支河，使邪不直注大腸；合芩芍法宣氣分，清積滯，預奪其滯下之路也。此乃初起之方，久痢陰傷，不可分利，故方後云：久利不在用之。 按浙人倪涵初，作瘧痢三方，於痢疾條下，先立禁汗、禁分利、禁大下、禁溫補之法，是誠見世之妄醫者，誤汗、誤下、誤分利、誤溫補，以致沉疴不起，痛心疾首而有是作也。然一概禁之，未免因噎廢食；且其三方，亦何能包括痢門諸證，是安於小成，而不深究大體也。瑭勤求古訓，靜與心謀，以為可汗則汗，可下則下，可清則清，可補則補，一視其證之所現，而不可先有成見也。至於誤之一字，醫者時刻留心，猶恐思慮不及，學術不到，豈可謬於見聞而不加察哉！ 四苓合芩芍湯方(苦辛寒法) 蒼朮二錢 豬苓二錢 茯苓二錢 澤瀉二錢 白芍二錢 黃芩二錢 廣皮一錢五分 厚朴二錢 木香二錢 水五杯，煮取二杯，分二次溫服，久痢不在用之。 〔講解〕 本條述泄瀉欲轉痢疾的證治。 「自利」，指腹瀉。泄瀉為濕邪下注。如果泄瀉患者出現腹中不適，排稀便但不通暢，小便少，為濕中有熱，濕邪郁阻於大腸，氣機不利，氣滯不行，可能為痢疾將作，用四苓合芩芍湯治療。四苓散即五苓散去桂枝，健脾利濕通利小便而止瀉，為泄瀉常用方藥。芩芍湯清熱燥濕理氣導滯以和脾。凡濕邪下注而泄瀉者，常用利小便而實大便的方法，稱為分利法。多用於水泄患者。但是，利小便又會損耗人體陰液，所以痢疾患者尤其是久痢患者不宜用分利法。清代醫家倪涵初提出痢疾四大治忌：忌溫補、忌大下、忌發汗、忌分利。但吳氏認為不要絕對化，主張具體問題具體分析。分利法的適應證僅為泄瀉而小便不利慾轉痢疾者,」久痢不在用之」。 八八、暑濕風寒雜感，寒熱迭作，表證正盛，里證復急，腹不和而滯下者，活人敗毒散主之。 此證乃內傷水谷之釀濕，外受時令之風濕，中氣本自不足之人，又氣為濕傷，內外倶急。立方之法，以人參為君，坐鎮中州，為督戰之帥；以二活、二胡合川芎從半表半里之際，領邪出外，喻氏所謂逆流挽舟者此也；以枳殼宣中焦之氣，茯苓滲中焦之濕，以桔梗開肺與大腸之痹，甘草和合諸藥，乃陷者舉之之法，不治痢而治致痢之源，痢之初起，憎寒壯熱者，非此不可也。若雲統治傷寒溫疫痹氣則不可，凡病各有所因，豈一方之所得而統之也哉！此方在風濕門中，用處甚多，若濕不兼風而兼熱者，即不合拍，奚況溫熱門乎！世醫用此方治溫病，已非一日，吾只見其害，未見其利也。 活人敗毒散(辛甘溫法） 羌活 獨活 茯苓 川芎 枳殼 柴胡 人參 前胡 桔梗以上各一兩 甘草五錢 共為細末，每服二錢，水一杯，生薑三片，煎至七分，頓服之。熱毒沖胃禁口者，本方加陳倉米各等分，名倉廩散，服法如前，加一倍，噤口屬虛者勿用之。 〔講解〕 本條述痢疾初起，表里俱急的證治。 痢疾多發於夏秋季節。夏秋易感受暑濕之氣，如貪涼露宿，又易感風寒之氣，所以說"暑濕風寒雜感」，即出現惡寒發熱的表證，又出現下利膿血、腹痛，里急後重等里證。此屬表里同病，表里俱急。在治療上應表里同治。方用活人敗毒散。本方以羌活、獨活、柴胡、前胡合川芎以解表邪，用人參健脾益氣以扶正，茯苓健脾滲濕，桔梗、枳殼宣通氣滯，甘草和中。 〔臨證意義〕 活人敗毒散可用於痢疾初起表里同病而表現又惡寒發熱無汗而下利膿血者。無惡寒而熱象偏重者不宜使用。本方還可用於痢疾表里同病但未治表致使邪陷於里而不愈者，喻嘉官稱之為「逆流挽舟之法」，即對表邪內陷又有中虛者，借人參之力引邪由里出表，常收未治痢而痢自愈之功。 臨床運用案例： 活人敗毒散治療痢疾案： 王X，男，46歲，住苴鎮。 患者因暑夜露宿，並食生冷，致罹下痢，初起即寒熱體痛，自服磺胺胍藥片20餘片未效，痢下次數增多，里急後重亦劇，前醫用白頭翁、芩、連等苦寒之劑，病癒一周，證情趨重，肛門下脫，呻吟床褥。延余診治，診脈弦緊，苔白厚膩，患者仍有畏風憎寒之意，因思金匱有云：「下利脈反弦，發熱身汗出者自愈」之說，病雖內陷，還可出表。即宗喻氏「逆流挽舟」法，經用人參敗毒散原方，每服四錢，研末煎服，一劑而汗出暢適，下痢減輕，三服即痢止痛除，其痛如失。」 (《江蘇中醫》1962，（8)：24） 八九、滯下已成，腹脹痛，加減芩芍湯主之。 此滯下初成之實證，一以疏利腸間濕熱為主。 加減芩芍湯方(苦辛寒法） 白芍三錢 黃芩二錢 黃連一錢五分 厚朴二錢 木香(煨)一錢 廣皮二錢 水八杯，煮取三杯，分三次溫服。忌油膩生冷。 〔加減法〕肛墜者，加檳榔二錢。腹痛甚欲便，便後痛減，再痛再便者，白滯加附子一錢五分，酒炒大黃三錢；紅滯加肉桂一錢五分，酒炒大黃三錢，通爽後即止，不可頻下。如積未淨，當減其制，紅積加歸尾一錢五分，紅花一錢，桃仁二錢。舌濁脈實有食積者，加查肉一錢五分，神曲二錢，枳殼一錢五分。濕重者，目黃舌白不渴，加茵陳三錢，白通草一錢，滑石一錢。 〔講解〕 本條述初痢實證的治療。 "滯下已成"，指已經出現下利膿血的痢疾證候。「腹脹痛」，為濕熱郁阻、氣滯血瘀所致，用加減芩芍湯治療。方中以芩、連清熱燥濕，以厚朴、木香、陳皮行氣導滯。白芍一味，苦酸微寒，入肝、脾二經，具有緩肝柔肝止痛之功，為治療肝脾不和，瀉痢，腹中攣急作痛之要藥。本方還對痢疾的常見症狀提出了方藥加減。"肛墜者」，屬氣滯。臨床上常與腹痛並見，腹痛欲便，便則下利不多而下墜，稱為"里急後重"。加檳榔行氣導滯即所謂「調氣則後重自除"。"白滯"，指大便中膿多血少，色白、粘液多，濕重為患。多加用化濕利濕藥物。紅滯，指大便中血多而膿液少，為熱重血瘀所致，多加活血祛瘀藥。痛欲便，便則痛減屬瘀滯未盡，宜加大黃通下瘀滯。兼食積者，常加消導藥物。「白滯"、"紅滯」，是指赤白痢而言。 〔臨證意義〕 痢疾是以腹痛、里急後重、下利膿血為主證的病證，又稱赤白痢。病機為濕熱挾食積蘊結，氣滯血瘀，下注大腸而致。初痢屬實，一般均採用清熱燥濕，行氣導滯的方法治療。其代表方為芍藥湯，方藥組成：芍藥、黃芩、黃連、木香、檳榔、大黃，當歸、肉桂、甘草。加減芍藥湯即從此方化裁而來。兩方均適用於痢疾初期屬實而無表邪者。如持續膿血便不愈，或時發時愈，或出現其它合併證者，即不宜再用本方。 九十、滯下濕熱內蘊，中焦痞結，神識昏亂，瀉心湯主之。 滯下由於濕熱內蘊，以致中痞，但以瀉心治痞結之所由來，而滯自止矣。 瀉心湯（方法並見前） 〔講解〕 本條述痢疾兼見中痞、神昏的證治。 痢疾為濕熱下注大腸所致，若郁阻其它部位，則會產生兼證，如濕邪郁阻於中焦脾胃，則脘悶痞結；濕熱鬱蒸蒙敝心包則出現神識不清。治療就要用瀉心湯開痞結、清濕熱、健脾胃。 〔臨證意義〕 凡濕熱內蘊、脾胃被困，經常會出現心下痞這一證候。僅以中焦暑溫、濕溫而言，如暑濕痰濁凝聚伴心下痞（中焦篇第三十九條）；濕溫水飲停聚也伴心下痞（中焦篇第六十四條）；瘧疾，濕熱結於心下，也伴心下痞（中焦篇第七十四條）；痢疾，濕熱郁於中焦，也伴有心下痞（本條）。由於其病機相同，因此，都採用了瀉心湯加減來治療。但如果亦為濕熱鬱蒸，臨床表現都為神昏不清（中焦篇第五十四條、本條），或表現為胃氣不降、不飢不食（中焦篇第七十七條），或表現為噤口痢（下焦第七十五條），儘管沒有心下痞這一證候，由於病機相同，也仍然可以用瀉心湯加減來治療。由於瀉心湯的應用廣泛，濕熱困擾脾胃的兼證也很多，因此應前後互參，按照《內經》"謹守病機，各司其屬」，在臨床上就能夠舉一反三，靈活運用了。 九一、滯下紅白，舌色灰黃，渴不多飲，小溲不利，滑石藿香湯主之。 此暑濕內伏，三焦氣機阻窒，故不肯見積治積，乃以辛淡滲濕宣氣，芳香利竅，治所以致積之因，庶積滯不期愈而自愈矣。 滑石藿香湯方 (辛淡合芳香法） 飛滑石 三錢 白通草 一錢 豬苓 二錢 茯苓皮 三錢 藿香梗 二錢 厚朴 二錢 白蔻仁 一錢 廣皮 一錢 水五杯，煮取二杯，分二次服。 〔講解〕 本條述痢疾三焦氣阻的證治。 暑濕郁遏於里，薰蒸於上則舌色灰黃；熱邪傷津則渴，濕阻中焦脾不運化，津不上承，故口渴欲飲，而又不能多飲；濕熱阻於三焦，氣機阻滯，膀胱氣化失司，故小溲不利，本證為濕熱蘊阻三焦氣機，應以宣通三焦為治，方用滑石藿香湯，方中以藿香芳香宣氣開上，以厚朴、蔻仁、陳皮宣通中焦，以茯苓、豬苓、滑石、通草健脾利濕，淡滲通陽利小便以通下焦。本方仍屬藿香正氣散的加減方。 九二、濕溫下利，脫肛，五苓散加寒水石主之。 此急開支河，俾濕去而利自止。 五苓散加寒水石方 (辛溫淡復寒法） 即於五苓散內加寒水石三錢，如服五苓散法，久痢不在用之。 〔講解〕 本條述濕溫下利脫肛的治療。 濕溫下利並見脫肛，乃為濕熱壅盛，下迫大腸所致，雖下利但因濕熱過盛仍不能瀉盡其邪，因此需要從小便加以分利，用五苓散加寒水石治療。五苓散（見中焦篇第四十五條）健脾溫陽而利小便，其藥物偏溫，所以加寒水石以清熱。本條脫肛為濕熱壅盛，屬實，如屬久痢氣虛脫肛，則不能用此方。本條與上條比較，上條小便不利故利小便，本條無小便不利而利小便者，吳注云「急開支河"，使濕熱有出路也。 九三、久痢陽明不闔，人參石脂湯主之。 九竅不和，皆屬胃病，久痢胃虛，虛則寒，胃氣下溜，故以堵截陽明為法。 人參石脂 湯方 (辛甘溫合澀法，即桃花湯之變法也） 人參 三錢 赤石脂 (細末)三錢 炮姜 二錢 白粳米 (炒)一合 水五杯，先煮人參、白米、炮姜令濃，得二杯，後調石脂細末和勻，分二次服。 〔講解〕 本條述久痢不止屬胃氣虛寒的治療。 「久痢」，指痢疾發病時間較長，或纏綿不愈，或時愈時作反覆不已的慢性痢疾。陽明不闔，指下利膿血久不止而言，證屬胃氣虛寒，下竅只開不合所致，所謂「九竅不和，皆屬胃病」，"九竅」，指目、耳、鼻孔、口、前後二陰。九竅內連五臟，是五臟在體表的孔竅。五臟之中以脾胃為生化之源，以養五臟。脾胃虛，五臟失養，則九竅不和，所以要從脾胃入手來治療。在《內經》中多次提到九竅與脾胃的關係，李東垣更有「脾胃虛則九竅不通」之論，均在於強調脾胃為生化之源，後天之本。久痢不止，下竅不合，為脾胃虛寒所致，治療一方面用人參、炮姜、粳米溫補脾胃；另一方面用甘溫酸澀的赤石脂澀腸止瀉，補虛兼以固澀。此方是在《傷寒論》桃花湯的基礎上加人參而成。 〔臨證意義〕 人參石脂湯補澀兼用，適用於久痢邪少虛多的治療。對痢疾的辨證，從發病時間長短分為初痢和久痢，二者在證治上有很大區別。初痢由於病機為濕熱、食滯、氣血失調，所以以清利濕熱、消食導滯、調氣行血為主要治療法則，意在祛邪，忌溫補，又忌固澀，認為如用補、澀，反使邪固不解。久痢脾胃陽氣受損，治療重在溫補脾胃，瀉下不止，正氣難復，因此在補虛的同時常常輔以固澀，標本同治，這是治療久痢的賞用方法。當然在臨證運用時，還要結合患者體質的強弱、正氣的盛衰，區別對待。如屬脾虛體質，初痢亦要在祛邪之中兼以補虛；久痢邪盛正不虛者，仍可以祛邪為主。 九四、自利腹滿，小便清長，脈濡而小，病在太陰，法當溫髒，勿事通腑，加減附子理中湯主之。 此偏於濕，合髒陰無熱之證，故以附子理中湯，去甘守之人參、甘草，加通運之茯苓、厚朴。 加減附子理中湯方(苦辛溫法） 白朮三錢 附子二錢 乾薑二錢 茯苓三錢 厚朴二錢 水五杯，煮取二杯，分二次服。 〔講解〕 本條述自利屬太陰寒濕的證治。 自利而腹滿不減，為太陰脾虛證，如腑實證，下利後當腹滿消失。無里熱則「脈濡而小」，主濕。所以說，病位在足太陰脾，性質為寒濕。其治療原則為溫脾以散寒濕，不可誤認為實證以通里攻下，故曰："法當溫髒，勿事通腑」。方用加減附子理中湯。本方即附子理中湯去人參、甘草，加茯苓、厚朴而成。去人參、甘草者，慮其甘守助滿；加茯苓、厚朴者，意在健脾行氣化濕。 九五、自利不渴者屬太陰，甚則噦(俗名呃忒)，沖氣逆，急救土敗，附子粳米湯主之。 此條較上條更危，上條陰濕與髒陰相合，而髒之真陽未敗，此則髒陽結而邪陰與髒陰毫無忌憚，故上條猶系通補，此則純用守補矣。扶陽抑陰之大法如此。 附子粳米湯方(苦辛熱法） 人參三錢 附子二錢 炙甘草二錢 粳米一合 乾薑二錢 水五杯，煮取二杯，渣再煮一杯，分三次溫服。 〔講解〕 本條述自利屬脾陽衰敗的證治。 「自利不渴屬太陰」，引自《傷寒論》太陰病篇，說明此證屬寒濕在脾。如陰氣太盛，脾陽衰敗，脾胃升降失常，胃氣上沖，氣逆為呃。治療應急救脾陽，用附子粳米湯。本條與上條比較，同為寒濕盛，脾陽衰，但上條較輕，所以溫脾與化濕同用，有補有通。本條則脾陽衰敗，氣機逆亂，因此更為危重，所以急救脾陽以抑陰。 〔臨證意義〕 本書中，特別是在中焦篇中，曾多次述及噦的辨治。噦，屬胃氣上逆的表現，但引起胃氣上逆的病機不同，在治療方法上也有很大不同，臨證時應四診合參，辨證論治。 噦屬實者，可由於實熱，也可由於濕熱。由里熱結實者，噦聲響亮，有力、連續，用通下法，里氣通則噦自止。由濕熱阻氣，壅塞於肺者，當輕宣肺痹，用宣痹湯。壅塞胃者，當苦辛通降，用新制橘皮竹茹湯。 噦屬虛者，可由於陽虛，也可由於陰虛。噦聲斷續無力，時緩時甚。屬陽虛脾敗者，急溫脾陽，用附子粳米湯。屬肝腎陰虛噦、厥並見者，滋陰潛陽，用小定風珠。 今將上、中、下三焦有關噦的辨治列表如下： 噦的辨治 病機-溫熱 病機-濕熱、寒濕 治法 方劑 條文出處 濕熱壅閉肺氣 輕宣肺痹 宣痹湯 上焦第四十六條 陽明里實 通里攻下 承氣湯 中焦第八條 濕熱壅遏胃氣 苦辛通降 新制橘皮竹茹湯 上焦第五十七條 寒濕困脾脾陽衰敗 溫補脾陽 附子粳米湯 中焦第九十五條 肝腎陰虛 滋陰潛陽 小定風珠 下焦第十五條 九六、瘧邪熱氣，內陷變痢，久延時日，脾胃氣衰，而浮腹膨、里急肛墜、中虛伏邪、加減小柴胡湯主之。 瘧邪在經者多，較之痢邪在臟腑者淺，痢則深於瘧矣。內陷雲者，由淺入深也。治之之法，不出喻氏逆流挽舟之議，蓋陷而入者，仍提而使之出也，故以柴胡由下而上，入深出淺，合黃芩兩和陰陽之邪，以人參合谷芽宣補胃陽，丹皮、歸、芍內護三陰，谷芽推氣分之滯，山查推血分之滯。谷芽升氣分故推谷滯，山査降血分故推肉滯也。 加減小柴胡場(苦辛溫法） 柴胡三錢 黃芩二錢 人參一錢 丹皮一錢 白芍(炒)二錢 當歸(土炒）一錢五分 谷芽一錢五分 山楂（炒）一錢五分 水八杯，煮取三杯，分三次溫服。 〔講解〕 本條述由瘧轉痢的證治。 瘧邪先犯經絡，痢疾直犯胃腸。由瘧轉痢，認為是由經絡而深入腑臟，病邪由淺入深，因此稱為「內陷」。中焦篇八十六條曾謂「先滯後瘧者易治，先瘧後滯者難治」，即屬此意。「久延時日」，指病程遷延日久不愈，「面浮腹膨」，屬脾胃氣虛不能化濕，「里急肛墜」，是濕熱壅滯大腸，病機為"脾胃氣衰」，「中虛邪伏"。在治療上既要補虛，又要清邪，用加減小柴胡湯。方中以柴胡、黃芩和解表里兩清瘧痢之邪，以人參補中虛、益胃陽，白芍、當歸護陰和血，黃芩、丹皮兩清氣血，加谷芽、山楂消導積滯。全方是正邪兼顧、消補並施、表里雙解、氣血兩調的和解之方。 九七、春溫內陷下痢，最易厥脫，加減黃連阿膠湯主之。 春溫內陷，其為熱多濕少明矣。熱必傷陰，故立法以救陰為主。救陰之法，豈能出育陰堅陰兩法外哉！此黃連之堅陰，阿膠之育陰，所以合而名湯也。從黃連者黃芩，從阿膠者生地、白芍也，炙草則統甘苦而並和之。此下三條，應列下焦，以與諸內陷並觀，故列於此。 加減黃連阿膠湯（甘寒苦寒合化陰氣法） 黃連三錢 阿膠三錢 黃芩二錢 炒生地四錢 生白芍五錢 炙甘草一錢五分 水八杯，煮取三杯，分三次溫服。 〔講解〕 本條述春溫傷陰內陷下痢的證治。 「春溫"，指春季發病，起病急，傳變快，初起即是里熱和傷陰證候的一種溫病，屬溫病之不挾濕者。春溫病情自重，如合併痢疾，陰竭於下，氣脫於上，極易出現四肢逆冷，脈微或散大、汗出、氣促等厥脫危證。對春溫內陷下痢，急當救陰並清泄里熱以防厥脫，方用加減黃連阿膠湯。該方是在《傷寒論》黃連阿膠湯的基礎上化裁而成。方中以黃連、黃芩清泄里熱，以阿膠、生地、白芍育陰，加甘草和中，甘苦並用可合化陰氣。 〔臨證意義〕 本條所述對臨床的指導意義有二： 1)指出春溫合併痢疾，極易出現厥脫。春溫屬溫病的一種重證類型，本身熱重傷陰，傳變迅速，就容易出現厥脫變證，痢疾熱毒內攻也容易出現厥脫，春溫合併痢疾，"極易厥脫」，吳氏這一告誡，完全符合臨床實際，不容忽視。 2)提出下痢用育陰清熱一法。痢疾屬虛者，從傷脾胃陽氣考慮者多，但是從春溫發病，本已傷陰，下利膿血也會傷陰，因此提出育陰清熱一法，很有意義。加減黃連阿膠湯，雖為春溫內陷下利而設，但如痢疾或其它熱性病熱盛陰傷者，也可運用此方治療。需要注意的是，一旦出現厥脫，黃連阿膠湯很難應急。應急從厥脫論治，立即選用有效方法救治。 九八、氣虛下陷，門戶不藏，加減補中益氣湯主之。 此邪少虛多，偏於氣分之證，故以升補為主。 加減補中益氣湯(甘溫法） 人參二錢 黃芪二錢 廣皮一錢 炙甘草一錢 歸身二錢 炒白芍三錢 防風五分 升麻三分 水八杯，煮取三杯，分三次溫服。 〔講解〕 本條述氣虛下陷的治療。 「門戶不藏」，指痢疾膿血便不止。氣不能固攝而下陷，下焦門戶失於閉藏，故見便瀉或下利膿血不止，當伴有小便清長，脈沉等，此屬邪少虛多，用加減補中益氣湯補中益氣升發脾陽。 〔臨證意義〕 臨床運用案例： 加味補中益氣湯治療久痢案： 曹XX，女，76歲，於1962年9月22日初診。三個月前下利膿血及粘液樣便，每日二十次左右，腹痛有里急後重感，住某醫院診為細菌性痢疾，經用抗菌素治療十餘日，症狀消失出院，三天後又復下利膿血粘液樣便，症狀基本同前，住另一醫院，又用抗菌素治療一星期，症狀再次消失出院，幾天後，又復發下利，呈粘液涕狀便，仍有里急後重感，請某中醫診治，服湯藥五劑，痢止，最近每日晚上咳嗽，有白粘痰，下午自覺發熱，有時體溫稍高，大便每天一〜三次，不爽而稍夾膿血及粘液，尚有里急後重感，不思飲食，只能食稀粥，腹脹，五心煩熱，小便尚佳，脈寸尺弱，兩關弦，左細右大，舌質暗，苔白膩少津，屬中氣下陷，脾失健運，治益調脾胃，益中氣，用補中益氣湯加味。處方： 生黃芪一錢五分 黨參一錢 生白朮一錢 當歸一錢 陳皮一錢 升麻七分 柴胡七分 炙甘草五分 粉葛根一錢 生薑二片 大棗三枚 服三劑。 於9月29日複診：服藥後大便成條而微乾燥，無膿血粘液，無里急後重，尚稍咳嗽，有少量痰，食納轉佳，脈滑微數，舌正紅苔減，繼續調和肺胃，溫化痰濕。原方去黃芪、粉葛根，加半夏粬一錢五分，前胡一錢，茯苓二錢，三劑。至次年因其它病來門診，雲服上藥後下痢後重未再復發，說明痢疾已完全治癒。 (《蒲輔周醫案》） 九九、內虛下陷，熱利下重，腹痛，脈左小右大，加味白頭翁湯主之。 此內虛濕熱下陷，將成滯下之方。仲景厥陰篇，謂熱利下重者，白頭翁湯主之。按熱注下焦，設不差，必圊膿血；脈右大者，邪從上中而來；左小者，下焦受邪，堅結不散之象。故以白頭翁無風而搖者，稟甲乙之氣，透發下陷之邪，使之上出；又能有風而靜，稟庚辛之氣，清能除熱，燥能除濕，濕熱之積滯去而腹痛自止。秦皮得水木相生之氣，色碧而氣味苦寒，所以能清肝熱。黃連得少陰水精，能清腸澼之熱。黃柏得水土之精，滲濕而清熱。加黃芩、白芍者，內陷之證，由上而中而下，且右手脈大，上中尚有餘邪，故以黃芩清腸胃之熱，兼清肌表之熱；黃連、黃柏但走中下，黃芩則走中上，蓋黃芩手足陽明、手太陰藥也；白芍去惡血，生新血，且能調血中之氣也。按仲景太陽篇，有表證未罷，誤下而成協熱下利之證，心下痞硬之寒證，則用桂枝人參湯；脈促之熱證，則用葛根黃連黃芩湯，與此不同。 加味白頭翁湯(苦寒法） 白頭翁三錢 秦皮二錢 黃連二錢 黃柏二錢 白芍二錢 水八杯，煮取三杯，分三次服。 〔講解〕 本條述熱利下重的證治。 如果泄瀉出現腹痛、"里急後重」的痢疾證候，為濕熱下注傷及氣血，將轉為痢疾。從脈象看，右主氣，右寸關以候肺脾，「右大"者，說明上中焦氣分熱邪未解。左寸脈以候心、肝、腎，「左小」者，說明下焦有邪結而不散。上中焦熱邪不解而入下焦，故曰「內虛下陷"。治療當用加味白頭翁湯。白頭翁湯為《傷寒論》治療熱利下重的代表方劑。本方在原方基礎上加黃芩、白芍。加黃芩者，以清上中焦之熱，加白芍者，以柔肝緩急止痛。 〔臨證意義〕 從第八十六條至九十九條均論痢疾的證治。痢疾為夏秋季常見的一種腸道傳染病。吳鞠通論痢，既闡述前人經驗，也補充了新的內容： 1)在病因病機方面，指出由濕熱內蘊，挾雜食積，氣血阻滯，下注大腸而成痢。 2)在辨證及預後判斷方面，指出： ①凡初痢、正不虛、邪輕淺、邪有出路、邪機向外、無合併證、無宿疾，非濕熱體質者易治，預後良好；反之，則難治，預後也差。 ②痢疾常繼發於瘧疾、春溫、下利之後。 ③痢疾重證常可出現閉（神昏）、厥、脫等危重證。 3)在治療方面，挾表者，用活人敗毒散。初痢者，用加減芩芍湯。久痢者，應考慮補虛、益氣、溫陽、固澀，根據不同證候，分別提出人參石脂湯、加減附子理中湯、附子粳米湯、加減補中益氣湯等。對危重證和合併證的處理方面，中痞神昏者用瀉心湯；春溫合併痢疾謹防厥脫，用加減黃連阿膠湯；合併瘧疾者，用加減小柴胡湯；下利將轉痢疾者，用四苓合芩芍湯、加味白頭翁湯。對痢疾的證治，應與下焦篇第六十三條至第七十七條合看，以得其全。 上述有關痢疾的辨證論治經驗，至今仍有其臨床指導意義。 秋燥 一百、燥傷胃陰，五汁飲主之，玉竹麥冬湯亦主之。 五汁飲(方法並見前） 玉竹麥門冬湯(甘寒法) 玉竹三錢 麥冬三錢 沙參一錢 生甘草二錢 水五杯，煮取二杯，分二次服。土虛者，加生扁豆，氣虛者，加人參。 〔講解〕 本條述燥傷胃陰的治療。 「秋燥」，已如上焦篇所述，為感受秋季清涼乾燥之氣而發生的外感病，以傷津液為其主要病理損傷。涼燥為燥之勝氣，其證治已見述於上焦篇後之《補秋燥勝氣論》，溫燥為燥之復氣，其證治仍按上中下焦分述。中焦秋燥，即述溫燥之在中焦的證治。 燥傷胃陰後，宜甘寒濡養胃陰，用五汁飲、玉竹麥門冬湯。此兩方均為甘寒養肺胃之陰的方劑，因此，上、中焦均可應用。由於人體陰精和陽氣是互根互用的，陰傷則氣無由生，所以陰虛還常合併氣虛，可在養陰藥中輔以益氣，傷脾氣者，可加白扁豆。脾、肺之氣俱虛者，可加人參。 一百一、胃液乾燥，外感已淨者，牛乳飲主之。 此以津血填津血法也。 牛乳飲(甘寒方） 牛乳一杯 重湯燉熟，頓服之，甚者日再服。 〔講解〕 本條述外感已淨，燥傷胃液的治療。 牛乳，性甘、微寒，有補虛止渴之功效。為甘寒育陰法。以方測證，此為溫燥傷人，致使胃燥。雖外感初解，但陰液未復，故用牛乳 血肉有情之品，以「津血填津血」，達到滋陰補虛的目的。此法為溫病恢復期常用的飲食調養法。 一百二、燥證氣血兩燔者，玉女煎主之。 玉女煎方(見上焦篇） 〔講解〕 本條論述氣血兩燔的治療。 燥證，既有高熱，又有出血見證，稱為「氣血兩燔」。由於燥證重在傷陰，所以在治療方面，在清熱涼血散瘀的同時，必加養陰，方用玉女煎，即指上焦篇第十條玉女煎去牛膝熟地加細生地元參方。 〔臨證意義〕 燥證之在中焦，燥邪熱盛，易傷津液，但以傷胃陰為主，在養胃方面，除上述五汁飲、玉竹麥門冬湯、牛乳飲等之外，如益胃湯、沙參麥冬湯也是常用之品。如熱象偏重，治以清熱為主，養陰生津為佐，陰充則燥熱亦減。用加減玉女煎，即清熱涼血，養陰生津之法。 小結 一、本篇論述了中焦溫病的病機，指出中焦溫病從病程來看，屬於溫病的極期，多由上焦溫病傳變而來，所謂「上焦病不治，則傳中焦，胃與脾也」。中焦溫病的病位在胃與脾。病性其不挾濕者，以里熱證和里實證為主，挾濕者，以里濕熱證為主。溫病入中焦，邪熱盛實，正氣不衰，正邪交爭激烈。 二、本篇論述了中焦溫病的辨證論治。從病因上可分為挾濕和不挾濕兩大類。其不挾濕者，陽明病居多。其病理特點一是陽熱盛，一是傷陰。所以在治療上要以清法和下法祛邪，以養陰生津扶正。在祛邪方面，燥熱未結者，用清法清除熱邪，熱邪在氣者，用白虎湯；入營者，用清營湯；閉心包者，仍用三寶；氣血兩燔者，用玉女煎去牛膝熟地加細生地元參方；燥熱結實者，用下法攻逐熱結。輕者用小承氣湯；重者用大承氣湯；熱結旁流者，用謂胃承氣湯。兼見正虛者，攻下與扶正合用，用增液承氣湯、新加黃龍湯。有合併證者，可同時處理合併證，文中並以導赤、宣白、牛黃承氣湯、承氣合小陷胸湯為例，說明兼顧合併證的處理方法。對下後的處理，主要有三點：正虛邪少者，當急復胃陰；下證復聚者，宜增液不宜承氣，下後忌暴食，以免食復。在扶正方面，宜用甘寒養胃陰，或合用咸寒增液，如益胃湯、玉竹麥門冬湯、増液湯等。由於熱邪既傷陰，又傷氣，因此在清熱的同時常輔以益氣，如白虎加人參湯。為了顧護津液，文中還提出「得利，止後服」，禁純用苦寒，禁淡滲利小便，禁連下等治療禁忌以保存津液。中焦溫病之挾濕者，太陰病居多。其病理特點，一為熱盛，一為濕盛。熱盛則傷陰，濕盛則困脾，阻塞氣機。在治療上，既要清熱，又要祛濕。清熱的方法有四：一是苦寒清熱，如黃芩滑石湯之類；二是甘寒清熱，如三石湯之類；三是清營涼血，如加味清宮湯等；四是清心開竅，如先與紫雪丹，再與清宮湯。祛濕的方法主要有六：其一是疏風散濕，如活人敗毒散等；其二是芳香宣化，如加減正氣散等；其三是辛苦通降，如杏仁滑石湯、瀉心湯等；其四是淡滲利濕，如茯苓皮湯、薏苡竹葉散等。其五是益氣化濕，如人參瀉心湯；其六是溫陽化濕，如厚朴 草果湯等。由於濕邪易阻寒全身氣機的升降，因此祛濕必須注意宣暢氣機，出現三焦俱受者，當用分消。 三、本篇指出，由於濕熱以互相轉化，濕熱的多少經常處於變化之中，因此對濕熱類病證要注意濕熱的多少進退，隨證施治。濕去熱存者，治從溫熱；濕盛陽微寒化者，治從寒濕。 四、本篇所論痹疸瘧痢，雖附列本篇，但吳氏在繼承前人認識的基礎上作了不少補充和發展，請注意學習。由於痹疸瘧痢均為中醫獨立疾病，本篇所論，重在「論前人之未備者」，因此，還要參閱這方面的系統論述，始得其全。 複習思考題 1、中焦溫病的含義是什麼？ 2、中焦溫病的主要證候有哪些？治療原則是什麼？代表方劑是什麼？ 3、何謂熱結旁流？在《傷寒論》和《溫病條辨》中對該證的治療有何不同？ 4、陽明溫病，下之不通的證候有哪些？病機是什麼？治療原則是什麼？ 5、請簡述中焦溫病之不挾濕者有哪些洽療禁忌？為什麼？ 6、溫熱與濕熱對小便不利的治療有何不同？為什麼？ 7、益胃湯、增液湯各由什麼藥物組成？其適應證是什麼？ 8、茵陳蒿湯、二金湯、茵陳四逆湯都是治療黃疸的方劑，它們的適應證有何不同？ 9、濕溫常用的化濕方法有哪些？請舉例說明之。 10、熱閉心包和濕熱蒙閉心包臨床如何鑑別？在治療上有何不同？ 11、何謂苦辛法？適用於什麼病證？請以黃芩滑石湯為例說明之。 12、濕痹的病機和主要證候有哪些？其代表方劑是什麼？ 13、痢疾的病機是什麼？為什麼說「日數十行者反易治，「一二行或有或無者」難治？初痢和久痢在治療上有何不同？請舉出代表方劑。 14、溫熱和暑溫都可以出現黃苔，如何鑑別？寒濕和暑溫在舌苔上如何鑑別？溫熱和濕溫在脈象上有何不同？ 15、白虎湯、三石湯、清營湯的適應證是什麼？能否從舌象上找到選用上方的依據？ 16、白虎湯和承氣湯的適應證有何不同？能否從脈象上找到選擇上方的依據？