溫病條辨講解 · 卷一上焦篇(1)

吳瑭《溫病條辨講解》

風溫溫熱溫疫溫毒冬溫(2) 〔自學時數〕45學時〔面授時數〕15學時〔目的要求〕 1．了解溫病的範圍和分類。 2．熟悉上焦溫病的含義、病因、病機、證候分類、治則治法概要。 3．掌握上焦溫病的主要證候、治法和代表方劑。〔講解〕吳鞠通論溫病，提出以三焦分證，來劃分溫病的證候群。以三焦為綱，病名為目，作為溫病學說的辨證綱領。 (1)上焦篇《靈樞 •營衛生會》：「上焦出於胃上口，並咽以上，貫膈而布胸中，……中焦亦出胃中，出於上焦之後……泌糟粕、蒸津液，化其精微，上注於肺脈，乃化而為血，……下焦者，別迴腸，注於膀胱而滲入焉。……」指出了三焦的劃分和三焦的功用是流通氣血，疏通水道。吳氏對三焦的運用是引葉天士「仲景傷寒先分六經，河間溫熱須究三焦」之意。其基本意義和衛氣營血一樣，也是作為溫病臨床辨證施治的準則。葉氏明確提出：「溫邪上受，首先犯肺」。「上受」、「犯肺」，指出了溫病的傳變規律，是由上而下。吳鞠通進一步指出：「溫病由口鼻而入，鼻氣通於肺，口氣通於胃，肺病逆傳則為心包。上焦病不治則傳中焦，胃與脾也；中焦病不治，即傳下焦，肝與腎也。始上焦，終下焦」(《溫病條辨 •中焦病》)。《溫病條辨》就是以三焦為綱，病名為目來闡述溫病辨證論治的。上焦溫病包括肺和心兩個系統的證候。溫病初起，主要表現為手太陰肺經的證候，其順傳為中焦脾與胃的證候；其逆傳為邪入心包的證候。上焦篇主要是討論溫病初期的辨證論治。 (2)風溫、溫熱、溫疫、溫毒、冬溫《溫病條辨》明確指出：溫病有九種，即下文中所述的「溫病者、有風溫、有溫熱、有溫疫、有溫毒、有暑溫、有濕溫、有秋燥、有冬溫、有溫瘧」。但《溫病條辨》又明確指出，溫病從性質上又可分為兼濕與不兼濕兩大類。所以本書在編寫體例上，以兼濕與不兼濕兩大類來加以論述。九種溫病中，風溫、溫熱、溫疫、溫毒、冬溫基本上屬於溫病之不兼濕一類，在治療原則上基本一樣，本書把這五種列屬一類。一、溫病者：有風溫(1)、有溫熱(2)、有溫疫(3)、有溫毒(4)、有暑溫(5)、有濕溫(6)、有秋燥(7)、有冬溫(8)、有溫瘧(9)。此九者，見於王叔和《傷寒例》中居多，叔和又牽引《難經》之文以神其說。按時推病，實有是證，叔和治病時，亦實遇是證，但叔和不能別立治法，而敘於《傷寒例》中，實屬矇混，以《傷寒論》為治外感之妙法，遂將一切外感悉收入傷寒例中，而悉以治傷寒之法治之。後人亦不能打破此關，因仍苟簡，千餘年來，貽患無窮，皆叔和之作俑，無怪見駁於方有執、喻嘉言諸公也。然諸公雖駁叔和，亦未曾另立方法，喻氏雖立治法，仍不能脫卻傷寒圈子，弊與叔和無二，以致後人無所遵依。本論詳加考核，准古酌今，細立治法，除傷寒宗仲景法外，俾四時雜感，朗若列眉；未始非叔和有以肇其端，東垣、河間、安道、又可、嘉言、天士宏其議，而瑭得以善其後也。風溫者，初春陽氣始開，厥陰行令，風夾溫也。溫熱者，春末夏初，陽氣弛張，溫盛為熱也。溫疫者，厲氣流行，多兼穢濁，家家如是，若役使然也。溫毒者，諸溫夾毒，穢濁太甚也。暑溫者，正夏之時，暑病之偏於熱者也。濕溫者，長夏初秋，濕中生熱，即暑病之偏於濕者也。秋燥者，秋金燥烈之氣也。冬溫者，冬應寒而反溫，陽不潛藏，民病溫也。溫瘧者，陰氣先傷，又因於暑，陽氣獨發也。按諸家論溫，有顧此失彼之病，故是編首揭諸溫之大綱，而名其書曰《溫病條辨》。〔講解〕本條是講溫病範圍內各種病變的分類，其致病原因，是感受風、寒、暑、濕、燥、熱之邪而表現的各種病證。因此，吳氏把溫病分為九種，即：風溫、溫熱、溫疫、溫毒、暑溫、濕溫、秋燥、冬溫、溫瘧。 (1)風溫風溫是感受風熱之邪所引起的急性外感病。多發病於春、冬兩季，如冬令氣候失常，應寒而反溫，及初春陽始升而氣溫，葉天士指出：「風溫者，春月受風，其氣已溫」。又春為厥陰風木行令，風溫之邪，感之於人，發為風溫。 (2)溫熱溫病多發病於春末夏初，《素問 •脈要精微論》曰：「彼春之暖，為夏之暑」。暖而溫也，熱之漸也，然夏未至則不熱，故病發猶曰溫。是在春末氣候巳溫暖，夏初溫熱不盛之時，此時感受溫邪，即為溫熱。 (3)溫疫溫疫是一種具有傳染性和流行性的疾病，《素問•刺論》曰：「五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似」。五疫是指風、寒、暑、濕、燥中的穢濁之氣，這種氣，亦稱厲氣。所以吳注謂，「溫疫者，厲氣流行，多兼穢濁，家家如是，若役使然也」。因其流行極廣而迅速，所以有「天行之病，大則流毒天下，次則流毒一方……」之說。說明本病有很強的傳染性和流行性，即稱之溫疫。 (4)溫毒溫毒指風溫、溫熱、熱毒之邪，穢毒之氣，感之於人，內壅肺胃，侵入營分，可及上下內外，毒遍全身者，引起發斑、發疹等症；毒氣上騰，引起頭部腫大、發頤、喉部腫痛等症；熱毒下移於腸，而為疫毒痢。此外，還有各種無名腫毒、瘡毒等症。此稱為溫毒。 (5)暑溫暑溫發生於盛夏季節，是感受暑熱之邪而引起的急性熱病。吳氏認為「暑之偏熱者為暑溫」。因盛夏暑熱既盛，而雨濕又較多，濕氣亦重，濕氣與熱邪相合，即為暑溫。暑必兼濕，所以，暑溫兼濕，乃濕輕熱重之證。 (6)濕溫濕溫發生於夏末秋初，是暑雨較多，地濕上蒸的季節。人在氣交之中，感受濕熱而引起的溫病，為濕溫。故吳氏謂：暑兼濕熱，偏於暑之濕者為濕溫。濕溫病有濕熱並重者，亦有濕重於熱者。若熱重於濕者則為暑溫。在臨證時，必需詳察病情。 (7)秋燥吳註：「秋燥者，秋金燥烈之氣也」。秋燥是秋天氣候乾燥清涼，新感秋令涼燥之氣即發的外感熱病。秋天氣候有偏熱、偏涼的不同，所以，秋燥又有溫燥、涼燥之別。若久晴無雨，秋陽以曝，感之者多為溫燥；若秋深初涼，西風肅殺，感之者多為風燥，又稱涼燥。但均屬秋季燥邪致病，故名曰秋燥。 (8)冬溫溫病發生於冬季，感受非時之暖而病者，為冬溫。吳註：「冬應寒而反溫，陽潛藏，民病溫也」。若冬季天氣應寒冷，為氣候正常，如感寒致病，屬於傷寒。但若氣候反常應寒而不寒反暖，非其時而有其反常之氣，感之而病者，即屬冬溫。 (9)溫瘧《素問•瘧論》：「此先傷於風而後傷於寒，故先熱而後寒也，亦以時作，名曰「溫瘧」。溫瘧的臨床表現，以先熱後寒，熱多寒少為主。由於先傷於風，後傷於寒，邪氣內伏，以致陰氣先傷，伏邪因新感而誘發，即為溫瘧。〔臨證意義〕本條根據溫病的致病因素、發病季節及臨床特點，把溫病分為九種。從上述九種溫病可以看出，溫病的範圍實際上已經包括了一年中各個季節的外感熱病。這九種病名，中醫臨床上至今仍在沿用，因此，臨證時可以按此作病名診斷。生的外感急性熱病。而這些疾病發生與否，人體正氣的強弱(即抗病能力的強弱)是決定因素。此九種溫病，臨床上必須注意致病因素和季節氣候的變化，才能作出正確的診斷和治療。二、凡病溫者，始於上焦(1)，在手太陰(2)。傷寒由毛竅而入，自下而上，始足太陽。足太陽膀胱屬水，寒即水之氣，同類相從，故病始於此。古來但言膀胱主表，殆未盡其義。肺者，皮毛之合也，獨不主表乎！治法必以仲景六經次傳為祖法。溫病由口鼻而入，自上而下，鼻通於肺，始手太陰。太陰金也，溫者火之氣，風者火之母，火未有不克金者，故病始於此，必從河間三焦定論。再寒為陰邪，雖《傷寒論》中亦言中風，此風從西北方來，乃觱發之寒風也，最善收引，陰盛必傷陽，故首郁遏太陽經中之陽氣，而為頭痛身熱等證。太陽陽腑也，傷寒陰邪也，陰盛傷人之陽也。溫為陽邪，此論中亦言傷風，此風從東方來，乃解凍之溫風也，最善發泄，陽盛必傷陰，故首郁遏太陰經中之陰氣，而為咳嗽自汗口渴頭痛身熱尺熱等證。太陰陰髒也，溫熱陽邪也，陽盛傷人之明也。陰陽兩大法門之辨，可瞭然於心目間矣。夫大明生於東，月生於西，舉凡萬物，莫不由此少陽、少陰之氣以為生成，故萬物皆可名之曰東西，人乃萬物之統領也，得東西之氣最全，乃與天地東西之氣相應。其病也，亦不能不與天地東西之氣相應。東西者，陰陽之道路也。由東而往，為木、為風、為濕、為火、為熱，濕土居中，與火交而成暑，火也者，南也。由西而往，為金、為燥、為水、為寒，水也者，北也。水火者，陰陽之徵兆也；南北者，陰陽之極致也。天地運行此陰陽以化生萬物，故曰天之無恩而大恩生。天地運行之陰陽和平，人生之陰陽亦和平，安有所謂病也哉！天地與人之陰陽，一有所偏，即為病也。偏之淺者病淺，偏之深者病深；偏於火者病溫、病熱，偏於水者病清、病寒，此水火兩大法門之辨，醫者不可不知。燭其為水之病也，而溫之熱之；燭其為火之病也，而涼之寒之，各救其偏，以抵於平和而已，非如鑒之空，一塵不染，如衡之平，毫無倚著，不能暗合道妙，豈可各立門戶，專主於寒熱溫涼一家之論而已哉！瑭因辨寒病之原於水，溫病之原於火也，而並及之。〔講解〕本條是講溫病病邪首先侵入的途徑。 (1)凡病溫者，始於上焦「上焦」，從人體臟腑來說，包括肺與心。溫病病邪，首先從口鼻而入，自上而下。鼻通於肺，故溫病始於肺，故曰：「凡病溫者，始於上焦」。 (2)在手太陰「手太陰」指肺經經脈。這與葉天士「溫邪上受，首先犯肺」的論點是一致的。溫邪由口鼻而入，鼻氣通於肺，肺與皮毛相合而統衛氣。病邪侵入，肺衛首當其衝，所以表現的症狀，亦是肺衛之表證，故曰「在手太陰」。對於溫病的診斷和治療，必須注意其病程及證狀表現，如系病邪在肺，出現衛分表證者，則必須從上焦溫病論治。三、太陰之為病(1)，脈不緩不緊而動數(2)，或兩寸獨大(3)，尺膚熱(4)，頭痛，微惡風寒，身熱自汗，口渴，或不渴，而咳，午後熱甚者(5)，名曰溫病。不緩，則非太陽中風矣；不緊，則非太陽傷寒矣；動數者，風火相煽之象，經謂之躁；兩寸獨大，火克金也；尺膚熱，尺部肌膚熱甚，火反克水也。頭痛、惡風寒、身熱自汗，與太陽中風無異，此處最足以相混，於何辨之？於脈動數，不緩不緊，證有或渴、或咳、尺熱，午後熱甚辨之。太陽頭痛，風寒之邪，循太陽經上至頭與項，而項強頭痛也。太陰之頭痛，肺主天氣，天氣鬱，則頭亦痛也，且春氣在頭，又火炎上也。吳又可謂浮泛太陽經者，臆說也。傷寒之惡寒，太陽屬寒水而主表，故惡風寒、溫病之惡寒，肺合皮毛而亦主表，故亦惡風寒也。太陽病則周身之陽氣鬱，故身熱；肺主化氣，肺病不能化氣，氣鬱則身亦熱也。太陽自汗，風疏衛也；太陰自汗，皮毛開也，肺亦主衛。渴，火克金也。咳，肺氣鬱也午後熱甚，濁邪歸下，又火旺時也，又陰受火克之象也。〔講解〕本條是講上焦溫病的脈象和主要證候。 (1)太陰之為病「太陰」此處指手太陰」，亦即溫病初起，病位在手太陰肺。 (2)脈不緩不緊而動數，人體正常脈率，一般在每分鐘七十次至八十次之間。每分七十次以下、六十次以上曰緩，六十次以下曰遲，八十次以上曰數。脈搏緊張強實有力，且輕按即得曰緊，一般流利有力曰動。「脈不緩不緊而動數」，意即上焦溫病的脈象以數脈為主。 (3)或兩寸獨大「兩寸」，即兩手寸脈。兩手寸脈可診察人體心肺之氣。上焦溫病，病在心肺，所以在脈象上可以出現兩手寸脈偏大的現象。可以出現，並不等於必然出現，所以原文謂「或兩寸獨大」。 (4)尺膚熱「尺膚」有兩種解釋：其一，指全身皮膚；其二，指人體前臂的皮膚。吳鞠通原註：「尺膚熱，尺部肌膚熱甚」。看來吳氏這裡所指的尺膚，是指人體前臂部的皮膚。不過從溫病的臨床實際情況來看，溫病發熱多是全身發熱，前臂獨熱的情況不多，所以我們認為」尺膚熱」仍以解釋為全身皮膚發熱為好。 (5)午後熱甚指午後發熱或午後發熱加重。上述情況，屬陰虛者居多。溫病，從疾病性質來看，屬溫熱陽邪，陽盛則傷陰，多屬陰虛，所以說「午後熱甚」。〔臨證意義〕 (1)本條列舉了上焦溫病的典型脈證，為臨床診斷上焦溫病提供了依據。 (2)午後發熱或午後熱甚的病症，一般有以下三種情況：其一，陰虛發熱，此類發熱，除午後發熱為甚的特徵外，其它臨床表現，均有陰虛症征，如文中所述：脈數或兩寸獨大，身熱，自汗，口渴等等；其二，血瘀發熱，此類發熱一般也多在午後，但有血瘀症征，如癥瘕積聚，口渴不欲飲，含漱為快，脈沉澀等等；其三，濕熱發熱，此類發熱一般也都在午後，但有濕熱症征，如本書上焦濕溫第四十三條中所述：「頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細而濡，面色淡黃，胸悶不飢，午後身熱，狀若陰虛，病難速已」等等。本條在午後發熱或午後熱甚的辨證論治方面，提出了鑑別診斷上的重要依掘。四、太陰風溫、溫熱、溫疫、冬溫(1)，初起惡風寒者，桂枝湯主之(2)；但熱不惡寒而渴者，辛涼平劑銀翹散主之(3)。溫毒、暑溫、濕溫、溫瘧，不在此例(4)。按仲景《傷寒論》原文，太陽病但惡熱不惡寒而渴者，名曰：溫病，桂枝湯主之。蓋溫病忌汗，最喜解肌，桂枝本為解肌，且桂枝芳香化濁，芍藥收陰斂液，甘草敗毒和中，姜、棗調和營衛，溫病初起，原可用之。此處卻變易前法，惡風寒者主以桂枝，不惡風寒主以辛涼者，非敢擅違古訓也。仲景所云不惡風寒者，非全不惡風寒也，其先亦惡風寒，迨既熱之後，乃不惡風寒耳，古文簡質，且對太陽中風熱時亦惡風寒言之，故不暇詳耳，蓋寒水之病，冬氣也，非辛溫春夏之氣，不足以解之，雖曰溫病，既惡風寒，明是溫自內發，風寒從外搏，成內熱外寒之證，故仍舊用桂枝辛溫解肌法，俾得微汗，而寒熱之邪皆解矣。溫熱之邪，春夏氣也，不惡風寒，則不兼寒風可知，此非辛涼秋金之氣，不足以解之。桂枝辛溫，以之治溫，時以火濟火也，故改從內經「風淫於內、治以辛涼、佐以甘」法。桂枝湯方桂枝六錢芍藥(炒)三錢炙甘草二錢生薑三片大棗(去核)二枚煎法服法，必如傷寒論原文而後可，不然，不惟失桂枝湯之妙，反生他變，病必不除。辛涼平劑銀翹散方連翹一兩銀花一兩苦桔梗六錢薄荷六錢竹葉四錢生甘草五錢芥穗四錢淡豆豉五錢牛蒡子六錢上杵為散，每服六錢，鮮葦根湯煎，香氣大出，即取服，勿過煎。肺藥取輕清，過煎則味厚而入中焦矣。病重者，約二時一服，日三服，夜一服；輕者三時一服，日二服，夜一服；病不解者，作再服；蓋肺位最高，藥過重，則過病所，少用又有病重藥輕之患，故從普濟消毒飲時時清揚法。今人亦間有用辛涼法者，多不見效，蓋病大藥輕之故，一不見效，隨改弦易轍，轉去轉遠，即不更張，緩緩延至數日後，必成中下焦證矣。胸膈悶者，加藿香三錢、鬱金三錢，護膻中；渴甚者，加花粉；項腫咽痛者，加馬勃、元參；衄者，去芥穗、豆豉，加白茅根三錢、側柏炭三錢、梔子炭三錢；咳者，加杏仁利肺氣；二、三日病猶在肺，熱漸入里，加細生地、麥冬保津液；再不解，或小便短者，加知母、黃芩，梔子之苦寒，與麥、地之甘寒，合化陰氣而治熱淫所勝。〔方論〕按溫病忌汗，汗之不惟不解，反生他患，蓋病在手經，徒傷足太陽無益；病自口鼻吸受而生，徒發其表亦無益也。且汗為心液，心陽受傷，必有神明內亂、譫語癲狂、內閉外脫之變。再，誤汗雖曰傷陽，汗乃五液之一，未始不傷陰也。《傷寒論》曰：「尺脈微者為里虛，禁汗，」其義可見。其曰傷陽者，特舉其傷之重者而言之耳。溫病最善傷陰，用藥又復傷陰，豈非為賊立幟乎？此古來用傷寒法治溫病之大錯也。至若吳又可開首立一達原飲，其意以為直透膜原，使邪速潰，其方施於藜藿壯實人之溫疫病，容有愈者，芳香辟穢之功也；若施於膏粱紈絝，及不甚壯實人，未有不敗者。蓋其方中首用檳榔、草果、厚朴君：夫檳榔，子之堅者也，諸子皆降，檳榔苦辛而溫，體重而堅。由中走下，直達肛門，中下焦藥也；草果亦子也，其氣臭烈大熱，其味苦，太陰脾經之劫藥也；厚朴苦溫，亦中焦藥也。豈有上焦溫病，首用中下焦苦溫雄烈劫奪之品，先劫少陰津液之理！知母、黃芩，亦皆中焦苦燥里藥，豈可用乎？況又有溫邪游溢三陽之說，而有三陽經之羌活、葛根、柴胡加法，是仍以傷寒之法雜之，全不知溫病治法，後人止謂其不分三焦，猶淺說也。其三消飲加入大黃、芒硝，惟邪入陽明，氣體稍壯者，幸得以下而解，或戰汗而解，然往往成弱證，虛甚者則死矣。況邪有在衛者，在胸中者，在營者，入血者，妄用下法，其害可勝言耶？豈視人與鐵石一般，並非氣血生成者哉？究其始意，原以矯世醫以傷寒法治病溫之弊，頗能正陶氏之失，奈學未精純，未足為法，至喻氏、張氏多以傷寒三陰經法治溫病，其說亦非，以世醫從之者少，而宗又可者多，故不深辯耳。本方謹遵內經「風淫於內，治以辛涼，佐以苦甘；熱淫於內，治以醎寒，佐以甘苦」之訓。(王安道《溯洄集》，亦有溫暑當用辛涼不當用辛溫之論，謂仲景之書，為即病之傷寒而設，並未嘗為不即病之溫暑而設。張鳳逵集治暑方，亦有暑病首用辛涼，繼用甘寒，再用酸泄酸斂，不必用下之論，皆先得我心者)，又宗喻嘉言芳香逐穢之說，用東垣清心涼膈散，辛涼苦甘。病初起，且去入里之黃芩，勿犯中焦；加銀花辛涼，芥穗芳香；散熱解毒；牛蒡子辛平潤肺，解熱散結，除風利咽；皆手太陰藥也。合而論之，經謂「冬不藏精，春必溫病」，又謂「藏於精者，春不病溫」，又謂「病溫虛甚死」，可見病溫者，精氣先虛，此方之妙，預護其虛，純然清肅上焦，不犯中下，無開門揖盜之弊，有輕以去實之能，用之得法，自然奏效，此葉氏立法，所以迥出諸家也。〔講解〕本條是講熱病初起的治法，將熱病初起的治法分為辛溫解表與辛涼解表兩大類。 (1)太陰風溫、溫熱、溫疫、冬溫「太陰」指手太陰。「太陰風溫、溫熱、溫疫、冬溫」指風溫、溫熱、溫疫、冬溫等四種溫病發生在上焦者。 (2)初起惡風寒者，桂枝湯主之桂枝湯為調和營衛方，可以解肌。所謂「調和營衛」，即調和人體氣血以增強人體生理調節、代償及抵抗能力；所謂「解肌」，即解除人體肌表因致病因素作用而產生的障礙，以增強人體肌表調節體溫的能力。由於桂枝湯的作用如此，所以桂枝湯在急性熱病初起時可以用以解熱，在非急性熱病由於肌表調節功能障礙而發生的汗出異常，如自汗、盜汗等等，也可以用以止汗。溫病初起而有惡風或惡寒者，說明里熱並非熾盛，因此也可以用桂枝湯解肌以增強其肌表調節能力，從而達到解熱的治療效果。《傷寒論》中太陽中風，仲景用桂枝湯，其治療機理既如上述。因為從原則上說，太陽溫病，即對於溫病之在太陽階段者，仲景也並不絕對禁忌汗法，但《傷寒論》卻無「太陽病，但惡熱不惡寒而渴者，名曰溫病，桂枝湯主之」原文。吳氏為了要在《傷寒論》中找到論據，竟不惜竄改《傷寒論》原文，殊失嚴謹。這裡應指出：吳氏論溫病也用桂枝湯立論，提出桂枝湯，頗有學術見識，值得臨床參考。 (3)但熱不惡寒而渴者，辛涼平劑銀翹散主之「但熱不惡寒而渴」，乃溫邪壅肺，肺氣鬱閉，故用清涼辛開之平劑銀翹散，以宣肺解表，清熱解毒。銀翹散方為吳鞠通自製方。據吳氏自謂：「本方謹遵《內經》風淫於內，治以辛涼，佐以苦甘，熱淫於內，治以醎寒，佐以甘苦之訓，又宗喻嘉言芳香逐穢之說，用東垣清心涼膈散，辛涼苦甘。病初起，且去入里之黃芩，勿犯中焦；加銀花辛涼，芥穗芳香，散熱解毒；牛蒡子辛平潤肺，解熱散結，除風利咽；皆手太陰藥也。」說明了本方是根據《內經》對於溫熱病的用藥原則，以李東垣清心涼膈散方為基礎加減而成。本方組成藥物，基本上可以分為三類，第一類：銀花、連翹、竹葉、蘆根，為清熱藥；第二類：牛蒡子、桔梗、甘草，為祛痰止咳藥；第三類：荊芥穗、薄荷葉、淡豆豉，為疏風解表藥、從以上分類可以看出，本方是以清熱為主，合以祛痰，佐以疏風。與前述桂枝湯比較，前者重在解表，而本方重在清熱。因此本方適用於「太陰風溫、溫熱、溫疫、冬溫，初起……，但熱不惡寒而渴者」。 (4)溫毒、暑溫、濕溫、溫疫，不在此例「溫毒」者，由於火熱重而兼穢濁，因此初起即應重在清熱解毒。「暑溫」、「濕溫」屬溫病之挾濕者，宜用芳香化濁，清暑化濕之劑。「溫瘧」即由於里熱盛，先熱後寒，與溫熱也不同。所以這幾種溫病，須另作討論，故云「不在此例」。〔臨證意義〕 (1)本條在原文基本上，將溫熱病初起時證候分為初起惡風寒和初起不惡風寒、但熱而渴兩大類，前者是風寒束表、以解表為主，方用桂枝湯；後者是熱壅於肺，以清熱為主，方用銀翹散。前者用辛溫，後者用辛涼。因此外感急性熱病初起辛溫解表或辛涼解表，是臨證中一般最常用的治法。 (2)本條原注十分重視煎煮及服用方法。在桂枝湯方後注謂：「煎法服法，必如《傷寒論》原文而後可，不然不惟失桂枝湯之妙，反生他變，病必不除。」在銀翹散方後注謂：「上杵為散，每服六錢，鮮蘆根湯煎，香氣大出，即取服，勿過煎，肺藥取輕清，過煎則味厚而入中焦矣。病重者，約二時一服，日三服，夜一服。輕者三時一服，日二服，夜一服，病不解者，作再服。」這些都是十分寶貴的經驗。今人用桂枝湯、銀翹散時，按上述服法者極少。有的甚至把銀翹散做成沖劑、蜜丸，完全失去了吳氏所強調的：「勿過煎，肺藥取輕清，」有的均按早、晚各一服的常規服藥，因而療效不佳，我們在臨證中運用上述方劑時，必須加以注意。 (3)臨床運用銀翹散來治療多種急性傳染病，如上感、流感、急性扁桃體炎、流腦、乙腦、鉤端螺旋體病、流行性出血熱等初起階段，取得了顯著療效。如陝西省中醫研究院米伯讓老大夫治療鉤端螺旋體病，中醫辨證為衛分證，接診者196例，體溫均在39℃以上，全部用銀翹散治癒，平均兩天退熱。五、太陰溫病，惡風寒，服桂枝湯已，惡寒解(1)，余病不解者，銀翹散主之(2)；余證悉減者，減其制(3)。太陰溫病，總上條所舉而言也。惡寒已解，是全無風寒，止餘溫病，即禁辛溫法，改從辛涼。減其制者，減銀翹散之制也。〔講解〕本條講溫病初起表寒已解，溫邪未清治以辛涼解表法。 (1)太陰溫病，……惡寒解：此乃承上條而言，全句意即溫病初起惡風寒時用桂枝湯，「惡寒解」說明表寒已解，不可再用辛溫解表。 (2)余病不解者，銀翹散主之「余病」指除惡風寒以外的其餘症狀，亦即前文所述：脈不緩不緊而動數，或兩寸獨大，尺膚熱，頭痛……身熱自汗，口渴，或不渴而咳，午後熱甚」等症狀仍然存在。「余病不解」說明表寒解后里熱未清、從「余病」的症狀來看，必須繼用清透熱邪為主的辛涼平劑銀翹散治之。 (3)余證悉減者，減其制「余證」即上述的「余病」。「余病悉減」指服銀翹散後症狀均有減輕，但未盡愈，故必須「減其制」繼續治療。「減其制」是根據病減的症狀、適當減少藥味、減輕藥量，以免病減藥重之弊。這是吳氏在靈活應用時的精心之處。〔臨證意義〕太陰溫病，用辛溫解表的桂枝湯，不是治療本病的常法，而是暫用的變法。如溫病初起沒有「惡風寒」、或者是「微惡風寒」、此法是禁用之例。「服桂枝湯已」，從「已」字看，說明在表之風寒已解，故辛溫之劑不能久用，必須改用辛涼平劑的銀翹散治之，根據銀翹散的功用，是辛涼透表，清熱解毒。方中辛涼為主，配以小量辛溫之品，如荊芥穗、淡豆豉之類，達到清中有透的功效。本條從服桂枝湯到用銀翹散以及用銀翹散而減其制，說明中醫臨床用藥，必須根據疾病變化隨時加以變化，中病則止。這是中醫學的指導思想——整體恆動觀在臨床運用中的具體體現。六、太陰風溫，但咳，身不甚熱，微渴者(1)，辛涼輕劑桑菊飲主之(2)。咳，熱傷肺絡也。身不甚熱，病不重也。渴而微，熱不甚也。恐病輕藥重；故另立輕劑方。辛涼輕劑桑菊飲方杏仁二錢連翹一錢五分薄荷八分桑葉二錢五分菊花一錢苦梗二錢甘草八分葦根二錢水二杯，煮取一杯，日二服。二、三日不解，氣粗似喘，燥在氣分者，加石膏、知母；舌絳暮熱，甚燥，邪初入營，加元參二錢、犀角一錢；在血分者，去薄荷、葦根，加麥冬、細生地、玉竹、丹皮各二錢；肺熱甚加黃芩；渴者加花粉。〔方論〕此辛甘化風、辛涼微苦之方也。蓋肺為清虛之髒，微苦則降，辛涼則平，立此方所以避辛溫也。今世僉用杏蘇散通治四時咳嗽，不知杏蘇散辛溫，只宜風寒，不宜風溫，且有不分表里之弊。此方獨取桑葉、菊花者：桑得箕星之精，箕好風，風氣通於肝，故桑葉善平肝風；春乃肝令而主風，木旺金衰之候，故抑其有餘，桑葉芳香有細毛，橫紋最多，故亦走肺絡而宣肺氣，菊花晚成，芳香味甘，能補金水二髒，故用之以補其不足。風溫咳嗽，雖系小病，常見誤用辛溫重劑銷爍肺液，致久嗽成勞者不一而足。聖人不忽於細，必謹於微，醫者於此等處，尤當加意也。〔講解〕本條講風溫初起時，均須辛涼解表，一般可用銀翹散，若屬於溫邪犯肺而咳者，則用辛涼輕劑桑菊飲。 (1)身不甚熱，微渴者風溫病的臨床特點，主要是發熱而渴，因此渴與不渴，是鑒別是否是溫熱病的主要依據。「身不甚熱」「但咳」，也可以由於外感風寒，所以原文特別提出「微渴」二字以資鑑別。「微渴」說明雖有里熱，但里熱不重，所以原注謂：「身不甚熱，病不重也，渴而微，熱不甚也。」此屬太陰風溫之輕征。 (2) 辛涼輕劑，桑菊飲主之「但咳」是溫邪侵入，熱傷肺絡而咳，但內熱不重，所以用辛涼輕劑的桑菊飲疏風清熱，宣肺止咳。溫病初起而症不重，故用病輕藥輕之法。桑菊飲為吳鞠通自製方，方中以桑葉、菊花、桔梗、杏仁、薄荷清熱宣肺；蘆根、連翹清熱，屬於辛涼輕劑。銀翹散與桑菊飲同屬風溫初起的常用方劑，前者重在解表清熱，適用於熱象偏重者，故云「平劑」。後者重在宣肺清肺，適用於熱輕而咳者，故云「輕劑」。〔臨證意義〕 (1)風溫外感咳嗽，渴與不渴是鑑別里熱輕重的主要臨床症狀之一。「不渴」說明無里熱；「微渴」說明有里熱，但熱不甚；「大渴」說明其里熱熾盛。 (2)桑菊飲雖屬辛涼輕劑，用於早期治療，尚有預防傳變的作用。外感風熱咳嗽，雖屬輕證，但亦有因誤服辛溫宣散而致咳嗽遷延不愈，並在此基礎上繼發肺癆者。吳氏在原注中強調：「風溫咳嗽，雖系小病，常見誤用辛溫重劑銷爍肺液，致久嗽成癆者不一而足，聖人不忽於細，必謹於微，醫者於此等處，尤當加意也。」這是中醫學中「上工治未病」指導思想在本條中的具體體現，從中也看出吳氏豐富的臨床經驗。臨床運用舉例：張XX，男，2歲，1959年3月10日因發熱三天住某醫院，住院檢查摘要：血化驗：白細胞總數27400/立方毫米，中性76%，淋巴24%，體溫39.9℃，聽診兩肺水泡音。診斷：腺病毒肺炎。病程與治療：住院後，曾用青、鏈、合黴素等抗菌素治療。會診時，仍高熱無汗，神昏嗜睡，咳嗽微喘，口渴，舌質紅，苔微黃，脈浮數，乃風溫上受，肺氣鬱閉，宜辛涼輕劑，宣肺透衛，方用桑菊飲加味。處方：桑葉3克菊花6克連翹4.5克杏仁4.5克桔梗1.5克甘草1.5克牛蒡子4.5克薄荷2克葦根15克竹葉6克蔥白3寸共進二劑，藥後得微汗，身熱略降，咳嗽有痰，舌質正紅，苔薄黃，脈滑數，表閉已開，餘熱未徹，宜予清疏利痰之劑處方：蘇葉3克前胡3克桔梗2克桑皮3克黃芩2克天花粉8克竹葉4.5克橘紅3克枇杷葉6克再服一劑，微汗續出而身熱已退，亦不神昏嗜睡，咳嗽不顯，大便二日未行，舌紅減退，苔黃微膩，脈沉數，乃表解里未和之候，宜原方去蘇葉加枳實3克、萊菔子3克、麥芽6克。服後體溫正常，咳嗽不止，仍未大便，舌中心有膩苔未退，脈滑數，乃肺胃未和，擬調和肺胃，利濕消滯，處方：冬瓜仁12克杏仁6克苡仁12克葦根15克炒枳實4.5克萊菔子4.5克麥芽6克焦山楂6克神曲6克服二劑而諸證悉平，食、眠、二便俱正常，停藥食養痊癒出院。按：葉天士謂，「風溫上受，首先犯肺」，故以桑菊清輕辛涼之劑宣肺以散上受之風，透衛以清在表之熱。二劑即得微汗，再劑即身熱已退，慎勿見其為腺病毒肺炎，初起即投以苦寒重劑，藥過病所，失去清輕透達之機，則反傷正陽，易使輕者重，重者危，因思吳鞠通所謂：「治上焦如羽」，實為臨床經驗之談。(《蒲輔周醫案》) 七、太陰溫病，脈浮洪，舌黃，渴甚，大汗，面赤，惡熱者(1)，辛涼重劑白虎湯主之(2)。脈浮洪，邪在肺經氣分也，舌黃，熱已深。渴甚，津已傷也。大汗，熱逼津液也。面赤，火炎上也。惡熱，邪欲出而未遂也。辛涼平劑焉能勝任，非虎嘯風生，金飈退熱，而又能保津液不可，前賢多用之。辛涼重劑白虎湯方生石膏(研)一兩知母五錢生甘草三錢白粳米一合水八杯，煮取三杯，分溫三服，病退，減後服，不知，再作服。〔方論〕義見法下，不再立論，下仿此。〔講解〕本條指出上焦溫病之邪熱在肺經氣分的證治。 (1)脈浮洪，……惡熱者「脈浮洪」，指脈洪大。「舌黃」是里熱盛。「渴甚」是熱邪熾盛，耗損津液之見證。「大汗」是內熱薰蒸，追津外出而大汗出。「面赤」、「惡熱」乃邪熱上炎，故面色紅而厭熱。說明邪熱已入氣分，較之衛分表症，更深一層，由於邪熱內盛傷津，已非辛涼平劑所能治，所以必須用辛涼重劑，清熱生津。 (2)辛涼重劑白虎湯主之白虎湯為《傷寒論》方。《傷寒論》中論及白虎湯證者只有四條：其一，第170條謂：「傷寒，脈浮，發熱無汗，其表不解，不可與白虎湯。」其二，第176條：「傷寒，脈浮滑，此表有熱，里有寒，白虎湯主之。」此條多數注家認為傳寫有誤，應為表里俱熱。其三，第219條：「三陽合病，腹滿身重，難以轉側，口不仁，面垢，譫語遺尿，發汗則譫語，下之則額上生汗，手足逆冷，若自汗出者，白虎湯主之。」其四，第350條：「傷寒，脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之。」此四條分別見於太陽、陽明和厥陰病篇。看來對於白虎湯的適應證記載並不完整。後世醫家根據《傷襄論》中白虎加人參湯證有關條文及自己的臨床經驗，多認為白虎湯的適應證應為：壯熱、大汗出、大煩渴、脈浮滑或洪大、舌黃、無表證。本條所述屬於邪熱已入氣分，里熱熾盛，熱灼津傷，煩渴引飲，熱盛迫津而大汗出、故用辛涼重劑白虎湯治之。本方以石膏甘寒、能清氣分內盛之熱，知母辛苦而寒，能滋冰降火，助石膏共清肺胃之熱；甘草、粳米、益胃保津。本方辛寒以清肺氣、甘寒以滋水源，為治邪熱入里清熱保津的重劑。〔臨證意義〕 (1)脈浮而洪，如再加上全身症狀不惡寒反汗出、煩渴等，不得因脈浮而認為有表證予辛溫解表或合用辛散解表藥物。 (2)白虎湯為清熱、養陰、保津重劑，不但適用於外感熱病里熱熾盛者，而且還適用於一些有陰虛內熱見證的其它病證，例如糖尿病：證見煩渴引飲、消谷善飢者；甲亢之證見汗出、煩渴、消谷善飢、面赤者，均可應用本方取得療效。吳氏不僅用白虎湯清陽明氣分之熱，而且又用於治手太陰肺經氣分之熱，這是吳氏的臨證經驗。八、太陰溫病，脈浮大而芤，汗大出，微喘，甚至鼻孔扇者(1)，白虎加人參湯主之(2)；脈若散大者，急用之，倍人參(3)。浮大而芤，幾於散矣，陰虛而陽不固也。補陰藥有鞭長莫及之虞，惟白虎退邪陽，人參固正陽，使陽能生陰，乃救化源欲絕之妙法也。汗涌，鼻扇，脈散，皆化源欲絕之徵兆也。白虎加人參湯方即於前方內，加人參三錢。〔講解〕本條講溫病氣分高熱、傷津耗氣，陽氣欲脫時的證治。 (1)脈浮大而芤，……甚至鼻孔扇者「芤」(kōu)，芤脈，指脈大而中空無力。「汗大出」，高熱大汗，津氣大傷。「脈芤，汗大出」，為熱傷津氣，陽氣欲脫之危象。「微喘」、「鼻孔扇」是熱蒸、大汗出，肺氣大傷，氣陰已耗，勢將虛脫，乃實中挾虛之證。 (2)白虎加人參湯主之因里熱不解，又見氣陰兩傷之候，邪實正虛，故用白虎湯以清氣分之熱，用人參以固陽氣。 (3)脈若散大者，……倍人參脈散大，即脈大散而無力，重按則無，較芤脈更為嚴重。溫病出現散大脈，乃高熱傷陰、陰虛而陽不固，為陽氣欲脫、化源欲絕之危象，所以急需倍用人參以益氣固脫。九、白虎本為達熱出表(1)、若其人脈浮弦而細者，不可與也；脈沉者，不可與也；不渴者，不可與也；汗不出者，不可與也；常須識此，勿令誤也(2)。此白虎之禁也。按白虎慓悍，邪重非其力不舉，用之得當，原有立竿見影之妙，若用之不當，禍不旋踵。懦者多不敢用，未免坐誤事機；孟浪者，不問其脈證之若何，一概用之，甚至石膏用至斤余之多，應手而效者固多，應手而斃者亦復不少。皆未真知確見其所以然之故，故手下無準的也。〔講解〕本條講白虎湯的禁忌證。 (1)白虎本為達熱出表「白虎」，即白虎湯，「達熱出表」是指白虎湯的作用機理。在前面第七條原文講解中，已談到白虎湯的作用，本方以石膏為君，石膏甘寒，寒能清氣分之熱、解肌透熱，所以白虎湯不僅能清里熱，而且能治療由里熱熾盛而致之表熱，故為「達熱出表」。 (2)若其人脈浮弦而細者，……勿令誤也此一段是指白虎湯的四種禁忌證：「脈浮弦而細者」，脈細為陰血虛少，弦主筋脈拘急，弦細並見，是血少不能柔養筋脈，有血虛動風之兆。浮弦而細的「浮」脈，乃陰虛外感之證，雖有內熱，乃屬陰虛內熱，非白虎湯所宜。「脈沉者」，若沉而有力、則多見於陽明腑實證，當用攻下。若沉而無力，是腎陽衰微、火不歸原，浮陽外越，雖見熱證，乃真寒假熱，不宜用白虎湯。「不渴者」不口渴是雖熱不盛，肺胃之津液未傷，或有因濕熱不化而不渴者，均不宜白虎湯。「汗不出者」身熱而汗不出，有因表有寒邪，束於肌表，而汗不得外泄者。有因溫病津液大虧，津傷無汗，治當養陰以生津，二者均不宜用白虎湯。〔臨證意義〕「發熱」只是一個臨床症狀，表里寒熱虛實均可使人出現發熱，因此不能機械地套用「熱者寒之」的治則，甚或一見發熱便投清熱劑。臨證過程中應注意有表熱里熱，有陰虛內熱，有假熱真寒之不同；應注意表熱未解，邪在衛分，熱病兼濕者，不可早用過用寒涼，使熱郁內閉。今舉兩例說明如下：例一，七十年代初，編者曾在山西稷山縣治一患者，高熱已十餘天，午後體溫達 40℃，汗出，煩渴，惡熱，脈大而數，西醫用多種抗感染藥物治療無效。中醫謂里熱熾盛，用大劑白虎湯及安宮牛黃丸、紫雪丹等，不效，反煩渴更甚，口中非含冰塊不能暫安。請余會診，根據前述症征，確屬里熱，但何以服清里之劑無效？仔細詢問病史並檢查病人，患者素體脾胃虛寒，時便溏腹瀉，服補中益氣湯或附子理中丸始能好轉。現病人雖高熱，汗出，煩渴，喜冰，脈大數，一派陽症，但大便仍溏軟，舌胖嫩，苔轉白不黃，於是豁然開朗：此陰盛格陽，真寒假熱證也。遂囑停止一切療法，改予參附湯，重用人參、附子各30克，煎湯冷用，少量頻服代茶飲。服用一劑後體溫即下降至38℃，煩渴明顯減輕。服藥三劑，各症悉除，後改用補中益氣湯調理而愈。本條吳氏雖然為白虎湯四禁而立，但其精神仍在於提示臨證時「辨逆從」、「識真假」的重要意義。例二，孫左，男，59歲，初診1952年9月10日。頭痛，微惡寒，咳嗽不重，發燒38℃，兩脈浮滑而數，舌苔白膩根略黃，口乾，心煩夜不能寐，二便如常，患者要求急給重藥以速其效，故以清熱涼氣之味。處方：生石膏30克連翹9克銀花9克葦根30克大青葉30克黃芩9克知母9克紫雪丹1克(沖服)一付二診，1952年9月11日藥後身熱未退，頭痛惡寒未解，一身酸楚乏力，舌苔白膩而滑，脈來浮數溫邪上犯，邪在衛氣之間。誤用清氣，衛氣不疏，正氣受伐，面色暗濁。改用疏衛展氣之品，以銀翹散加減治之。處方：薄荷3克(後下) 荊芥穗6克淡豆豉12克炒山梔9克桑葉9克菊花9克炒牛蒡子6克前胡6克杏仁9克一付藥後衛氣得疏，面部及周身小汗，身熱退淨，脈象已轉弦滑，舌苔略干，頭痛，惡寒皆解，再以疏解衛氣而愈。 (趙紹琴，《到氣才可清氣》，《溫病匯講》) 十、太陰溫病，氣血兩燔者(1)，玉女煎去牛膝加元參主之(2)。氣血兩燔，不可專治一邊，故選用張景岳氣血兩治之玉女煎。去牛膝者，牛膝趨下，不合太陰證之用。改熟地為細生地者，亦取其輕而不重，涼而不溫之義，且細生地能發血中之表也。加元參者，取其壯水制火，預防咽痛失血等證也。玉女煎去牛膝熟地加細生地元參方生石膏一兩知母四錢元參四錢細生地六錢麥冬六錢水八杯煮取三杯，分二次服，渣再煮一鍾服。〔講解〕本條講溫病過程中既有氣分證，又有營、血分證，氣、血均熱者，則應氣血同治，清氣滋陰涼血同進。 (1)氣血兩燔「燔」意焚燒，形容熱盛。「氣血兩燔」即氣血均熱。溫病的傳變過程，就是由淺入深，由衛氣轉營血，由陽入陰的過程。「氣血兩燔」說明病情有所發展，氣分之熱邪未解，營血之熱又盛。如何診斷熱邪已入血分，或氣分血分都有熱象？其依據主要是既有前述的身熱、汗出、煩渴等氣分症狀，又有煩擾不寐、譫妄、甚則有出血、舌絳等血分症狀。如果這兩類症征同時出現，那就屬於「氣血兩燔」。 (2)玉女煎去牛膝加元參主之「玉女煎」見明• 張介賓《景岳全書》。原方為生石膏、熟地、麥冬、知母、牛膝等五味藥物組成。張氏用以治「水虧火盛，六脈浮洪滑大，少陰不足，陽明有餘，煩熱乾渴，頭痛，牙痛，失血等症」。吳氏對本方進行了調整，即去牛膝，加元參，並將熟地改為細生地，用以治療溫病「氣血兩燔」患者。吳氏修改後的玉女煎，實際上就是白虎湯合增液湯。(增液湯方見中焦篇第十一條)。由於氣分有熱，所以仍用白虎；由於熱入血分，熱邪必然傷陰，所以合用增液湯。本方治療「氣血兩燔」療效甚好。於此也說明吳氏治療溫病博採眾方，古為今用，師古而不泥古的精神。十一、太陰溫病，血從上溢者(1)，犀角地黃湯合銀翹散主之(2)。其中焦病者，以中焦法治之(3)。若吐粉紅血水者，死不治(4)；血從上溢，脈七、八至以上，面反黑者，死不治(5)；可用清絡育陰法(6)。血從上溢，溫邪逼迫血液上走清道，循清竅而出，故以銀翹散敗溫毒，以犀角地黃清血分之伏熱，而救水即所以救金也。至粉紅水非血非液，實血與液交迫而出，有燎原之勢，化源速絕。血從上溢，而脈至七、八至面反黑，火極而似水，反兼勝己之化也，亦燎原之勢莫制，下焦津液虧極，不能上濟君火，君火反與溫熱之邪合德，肺金其何以堪，故皆主死。化源絕，乃溫病第一死法也。仲子曰：敢問死？孔子曰：未知生，焉知死。瑭以為醫者不知死，焉能救生。細按溫病死狀百端，大綱不越五條。在上焦有二：一曰肺之化源絕者死；二曰心神內閉，內閉外脫者死。在中焦亦有二：一曰陽明太實，土克水者死；二曰脾郁發黃，黃極則諸竅為閉，穢濁塞竅者死。在下焦則無非熱邪深入，消鑠津液，涸盡而死也。犀角地黃湯方(見下焦篇) 銀翹散(方見前) 已用過表藥者，去豆豉、芥穗、薄荷。〔講解〕本條講溫病邪入血分、出現出血見證的治法，及其預後。 (1)太陰溫病，血從上溢者「上」即人體的上竅，亦即口和鼻。「血從上溢」主要指口鼻出血，上焦溫病出現的「血從上溢」，主要是鼻衄及咳血。吐血者臨床較為少見。 (2)犀角地黃湯合銀翹散主之犀角地黃湯見於《備急千金要方、卷十二嘔血第六》。方劑組成藥物為：犀角、生地、芍藥、丹皮，本方為治療溫病之邪燔於血分的常用方。對上焦溫病出現血從上溢的治療，由於病在上焦，所以在治療上仍須用銀翹散透熱解毒，「血從上溢」，說明溫邪已入血分，必須涼血散瘀，所以原文謂：「太陰溫病，血從上溢者，犀角地黃湯合銀翹散主之。」這是葉天士「入血就恐耗血動血，直須涼血散血」治溫原則在臨床上的具體運用。 (3)其中焦病者，以中焦法治之「血從上溢」，指咳血、鼻衄、吐血等症，見於上焦溫病者，前已述及，但中焦溫病亦可出現出血症狀，特別是吐血更為常見。因此臨床應加以鑑別，關於中焦溫病合併出血的診斷治療，見中焦溫病。 (4)若吐粉紅血水者，死不治「粉紅」即淡紅。「吐粉紅血水」即吐出物為淡紅血水，似血非血，似水非水，吐粉紅血水，這是熱灼肺金，血和津液交迫而出，肺之化源欲竭的現象，病情已屬嚴重，所以原文謂「死不治」。 (5)血從上溢，……死不治古人以呼吸定脈率，認為一次呼吸，脈搏跳動四、五次左右，正常人的呼吸每分鐘一般約十八次，因此正常脈搏一般也就在每分鐘七十至八十次左右。「脈七八至以上」，指患者毎次呼吸脈搏七八次以上，如以上述方法計算，則脈搏達毎分鐘一百二十次以上。「面反黑」，即面色發、黑紫紺。正常面色應為淡紅，現在面色出現紫紺，所以原文謂「面反黑」。中醫認為，心主血，心主脈，其華在面。心率過快，面色發黑，均屬嚴重反常，心氣欲竭之象，所以原文謂「死不治」。 (6)清絡育陰法「清」，即清熱。「清絡」，此處指心肺經之故。「育陰」，即補陰、養陰。前述犀角地黃湯合銀翹散即清絡育陰方劑。方中犀角，銀花、連翹、丹皮、竹葉等清心清肺；生地、芍藥等滋腎，養肝、育陰；因此，上焦溫病出現出血症狀者均可用清絡育陰法，可選用犀角地黃湯合銀翹散加減一類方劑。原文「可用清絡育陰法」一句，放在「死不治」之後，其義有二：一是上述這些死征都是繼發於溫病「血從上溢」之後，「治病求本」，首先要治原發病，所以說「可用清絡育陰法」；二是雖屬不治之證，病已垂危，但醫者還要盡力救治，所以也只有勉用清絡育陰法死中求治，但是綜觀吳氏全書，溫病合併出血而致心氣敗竭者，單用清絡育陰法是不行的。本篇第八條：「太陰溫病，脈浮大而芤……白虎加人參湯主之；脈若散大者，急用之，倍人參。」本篇第四十條：「太陰伏暑，脈虛大而芤者，仍用人參白虎法。」於此說明，吳氏治療溫病，十分重視脈象，一旦脈現敗征，吳氏馬上就用人參以益氣救脫。因此，溫病合併出血患者，如果出現脈七、八至以上，面色發黑青紫，吐粉紅色血水等敗證時，要在清絡育陰法的基礎上再加益氣救脫之劑，即犀角地黃湯合銀翹散加減，再重加人參。據編者經驗，這種患者亦並非全不可治，有時盡力救治也可化險為夷。〔臨證意義〕溫病過程中合併出血，是臨床常見症狀，特別是發熱患者合併鼻衄尤為常見。處方中加涼血藥物即可，熱退則鼻衄自止。但如出現咳血，特別是咳出物為粉紅色血水，或同時出現脈數疾，或面色紫黑，則應特別警惕，以防陰竭氣脫，出現上述病證，故謂：「死不治」。雖謂「死不治」，而意在吿誡後人，抓住時機，急用益氣救陰之劑。有時可使患者轉危為安，切不可放棄治療。十二、太陰溫病，口渴甚者，雪梨漿沃之⑴，吐白沫粘滯不快者(2)，五汁飲(3)沃之。此皆甘寒救液法也。雪梨漿方(甘冷法) 以甜水梨大者一枚薄切，新汲涼水內浸半日，時時頻飲。五汁飲方(甘寒法) 梨汁荸薺汁鮮葦根汁麥冬汁藕汁(或用蔗漿)臨時斟酌多少，和勻涼服，不甚喜涼者，重湯燉溫服。〔講解〕本條講溫病熱盛傷津的證治。 (1)、(3)雪梨漿、五汁飲「雪梨漿」即以涼水浸泡梨。「五汁飲」即梨汁、荸薺汁、鮮蘆根汁、麥冬汁、藕汁(或用蔗漿)，和勻涼服，可以作為清涼飲料，具有滋養肺胃津液的作用。溫病患者，由於熱盛傷陰，所以在藥物治療之外，亦應在飲食上加以配合，以輔助治療。 (2)吐白沫粘滯不快者口乾口渴，且吐白色粘稠泡沫，口中不快，一般均屬於熱傷津液的表現。所以用五汁飲救其津液。〔臨證意義〕雪梨漿、五汁飲，從組成來看屬於果汁飲料，好象臨床治療價值不大，有的人甚至以此攻擊溫病學派，認為所用藥物輕描淡寫，用果子藥治療，根本沒有治療價值，其實這是不符合中醫理論的一種錯誤看法。中醫學認為，疾病的發生，其根本原因在於正邪之間關係失調。正能勝邪就可以不發病，所謂「正氣存內，邪不可干」。正不勝邪就發生疾病，所謂「邪之所湊，其氣必虛」。因此，在治療上，一方面要袪邪，因為邪去則正自復；但另一方面也強調扶正，因為扶正即可以祛邪。如何扶正？除藥物以外，最重要的就是飲食營養，認為它是鞏固療效、恢復健康的根本所在。這也就是《素問•五常政大論》中所述：「谷肉果菜，食養盡之。」本條所提出的五汁飲、雪梨漿，正是吳氏在治療溫病中繼承《內經》重視食養的具體體現，應予高度評價，那種單純強調「毒藥攻邪」忽視治養結合的看法是不夠全面的。十三、太陰病得之二、三日(1)，舌微黃，寸脈盛，心煩懊憹，起臥不安，欲嘔不得嘔，無中焦證(2)，梔子豉湯主之(3)。溫病二、三日，或已汗，或未汗，舌微黃，邪已不全在肺中矣。寸脈盛，心煩懊憹，起臥不安，欲嘔不得，邪在上焦膈中也。在上者因而越之，故涌之以梔子，開之以香豉。梔子豉湯方(酸苦法) 梔子(搗碎)五枚香豆豉六錢水四杯，先煮梔子數沸，後納香豉，煮取二杯，先溫服一杯，得吐止後服。十四、太陰病得之二、三日，心煩不安，痰涎壅盛，胸中痞塞欲嘔者⑷，無中焦證，瓜蒂散主之，虛者加參蘆⑸。此與上條有輕重之分，有有痰無痰之別。重劑不可輕用，病重藥輕，又不能了事，故上條止用梔子豉湯快涌膈中之熱，此以痰涎壅盛，必用瓜蒂散急吐之，恐邪入包宮而成痙厥也。瓜蒂，梔子之苦寒，合赤小豆之甘酸，所謂酸苦涌泄為陰，善吐熱痰，亦在上者因而越之方也。瓜蒂散方(酸苦法) 甜瓜蒂一錢赤小豆(研)二錢山梔子二錢水二杯，煮取一杯，先服半杯，得吐止後服，不吐再服。虛者加人參蘆一錢五分。〔講解〕此兩條講上焦溫病合併心經症狀時的臨床表現及治療方法。 (1)太陰病，得之二、三日「太陰病」系指「太陰溫病」。「得之二、三日」指溫病初起，屬於上焦溫病。「上焦」包含心肺兩個系統，可以有肺經症狀，也可以有心經症狀。但由於上焦溫病初起臨床表現一般以肺系症狀為主者多，逆傳始入心包，所以一般稱為「手太陰溫病」或稱「太陰溫病」或簡稱「太陰病」。上兩條內容，主要是談上焦溫病痰熱擾心的脈症及治療，但因為心肺同屬上焦，所以亦稱太陰病。 (2)舌微黃，……無中焦證「舌微黃」表示有熱。「寸脈盛」心煩懊憹，起臥不安，示熱邪擾心。「欲嘔不得嘔」示胃中有熱。綜合起來，是因心胃有熱，所似出現心煩懊憹，起臥不安，欲嘔不得嘔等症狀。但心胃兩經，孰主孰從，關鍵在「寸脈盛」和「無中焦證」兩句上。「寸脈盛」明確提出病在心。「無中焦證」即無腹滿、便結等胃家實症狀，說明病本不在胃。出現欲嘔不得嘔胃熱症狀，是由於胸膈有熱。心在膈上，胃相隔下，由心及胃，然猶未入中焦陽明，於是吳氏認為此屬膈間熱邪。故上述證候，在上焦篇和中焦篇都加以討論，可參見中焦第十八條。 (3)梔子豉湯主之梔子豉湯為《傷寒論》方，由梔子、香豉組成。具有清熱除煩作用，主治身熱懊憹，胸脘痞滿，舌紅，苔黃者。吳氏在此用本方治太陰溫病，邪熱擾心，熱郁胸膈，引起心煩懊憹，起臥不安，欲嘔不嘔之證。 (4)太陰病得之二三日，……胸中痞塞欲嘔者「太陰病得之二三日」即上焦溫病初起，與上條同。「心煩不安」為邪熱擾心症狀，「痰涎壅盛」、「胸中痞塞」，這是由於胸中有熱，由熱生痰，痰壅胸膈，所以出現胸中痞塞。由於痰壅在上焦胸膈，而無中焦症狀，所以用此法。本條與上條有不同之處，上條是無形之熱留擾胸膈，較輕；本條是有形之痰涎壅阻胸膈，較重。 (5)無中焦證，……虛者加參蘆瓜蒂散為《傷寒論》方，由瓜蒂，赤小豆組成。仲景用作催吐劑，治「邪結在胸中」「胸中痞硬，氣上沖咽喉」。本條因有「痰涎壅盛，胸中痞塞」，而無中焦之證，故用瓜蒂散，又因「心煩不安」熱在胸膈，故吳氏瓜蒂散中含山梔子。「虛者」即素體虛弱者。「參蘆」即人參之頭，亦有催吐作用，由於人參有補虛作用，所以虛者加參蘆。〔臨證意義〕 (1)此兩條所述證治，臨床上一般多見於由食物中毒而引起的高熱患者，其診斷要點有四：①有食物不潔史；②有高熱；③有嘔吐或欲吐不得吐；④有熱羈於胸膈，心中懊憹，及痰涎壅盛，胸中痞塞。治療上可用梔子豉湯。如上述症狀確係飲食不潔所致而又有欲嘔不嘔者，可合用吐法，使熱邪能通過嘔吐排出體外。瓜蒂散中瓜蒂為甜瓜蒂，一般應選用生瓜蒂，熟瓜蒂催吐作用不明顯。如備藥不及，可用食指壓按舌根探吐，亦可起到催吐作用。 (2)此兩條，重點在「太陰病，得之二、三日」及「無中焦證」兩句上。即上述治療方法必須是在得病早期，只有在初起時，才是吐法的適應證。如病時已久，邪熱已經深傳，則非吐法適應證。所以吳氏原注謂：「亦在上者，因而越之」之意。「無中焦證」一句，應視作疾病早期或臨床上無腹滿便結之證，不得認為與脾胃無關。十五、太陰溫病，寸脈大(1)，舌絳而乾(2)，法當渴，今反不渴者，熱在營中也(3)，清營湯去黃連主之(4)。渴乃溫之本病，今反不渴，滋人疑惑；而舌絳且乾，兩寸脈大的系溫病。蓋邪熱入營蒸騰，營氣上升，故不渴，不可疑不渴非溫病也，故以清營湯清營分之熱，去黃連者，不欲其深入也。清營湯(見暑溫門中) 〔講解〕本條講溫病熱邪入營分的證治。 (1)太陰溫病，寸脈大「寸脈大」兩寸脈為心肺之脈，表示上焦心肺有熱，是上焦溫病的常見脈象。 (2)舌絳而干「絳」即深紅。「干」即津液少。這是溫病熱邪深入的重要標誌。「舌絳而干」表示溫病熱邪巳經深入營分。 (3)法當渴，……熱在營中也「渴」，即口乾而渴欲飲水。渴欲飲水，為熱邪在氣分；「今反不渴者」，口渴而不欲飲水，為熱邪已入營分。這是鑑別病在氣分或在血分的重要指征之一，所以原文謂：「法當渴，今反不渴者，熱在營中也」。 (4)清營湯去黃連主之「清營湯」為《溫病條辨》方，見本書暑溫門，由犀角、生地、元參、竹葉心、麥冬、丹參、黃連、銀花、連翹組成，有清營透熱、養陰生津之功。「清營湯去黃連」，即清營湯原方中減去黃連。因黃連為苦寒燥濕藥，適宜溫病挾濕證，本條是指上焦溫病不挾濕者。因苦寒藥物易於化燥傷陰，故本方減去黃連。黃連雖可入心經，但其主要作用是在中焦脾胃，本條病在上焦，故減黃連。吳氏原注謂：「去黃連者，不欲其深入也」，即屬此意。〔臨證意義〕本條以發熱而渴或發熱不渴來鑑別溫病熱在氣分或熱在營分，十分重要。但在臨床具體運用中，必須注意以下兩點：其一，任何病邪在營分、血分時，均可出現口乾不渴或渴而不欲飲水，含漱為快等症狀，不獨指溫病之在營分或血分患者而然。如系溫病之熱入營分者，必須同時具備前述溫熱症征，即本條原文：「太陰溫病，寸脈大，舌絳而干」者。其二，溫病分挾濕與不挾濕兩大類。溫病之挾濕者在臨床上可出現口不渴、或口渴不欲飲水，或渴欲飲水，水入則吐的症征。臨床必須結合證狀，加以鑑別。十六、太陰溫病，不可發汗(1)，發汗而汗不出者，必發斑疹(2)，汗出過多者，必神昏譫語(3)。發斑者，化斑湯主之(4)；發疹者，銀翹散去豆豉，加細生地、丹皮、大青葉，倍元參主之(5)。禁升麻、柴胡、當歸、防風、羌活。白芷、葛根、三春柳(6)。神昏譫語者，清宮湯主之，牛黃丸、紫雪丹、局方至寶丹亦主之(7)。溫病忌汗者，病由口鼻而入，邪不在足太陽之表，故不得傷太陽經也。時醫不知而誤發之，若其人熱甚血燥，不能蒸汗，溫邪郁於肌表血分，故必發斑疹也。若其表疏，一發而汗出不止，汗為心液，誤汗亡陽，心陽傷而神明亂，中無所主，故神昏。心液傷而心血虛，心以陰為體，心陰不能濟陽，則心陽獨亢，心主言，故譫語不休也。且手經逆傳，世罕知之，手太陰病不解，本有必傳手厥陰心包之理，況又傷其氣血乎！化斑湯方石膏一兩知母四錢生甘草三錢元參三錢犀角二錢白粳米一合水八杯，煮取三杯，日三服，渣再煮一鍾，夜一服。〔方論〕此熱淫於內，治以鹹寒，佐以苦甘法也。前人悉用白虎湯作化斑湯者，以其為陽明證也。陽明主肌肉，斑家遍體皆赤，自內而外，故以石膏清肺胃之熱，知母清金保肺而治陽明獨勝之熱，甘草清熱解毒和中，粳米清胃熱而保胃液，白粳米陽明燥金之歲谷也。本論獨加元參、犀角者，以斑色正赤，木火太過，其變最速，但用白虎燥金之品，清肅上焦，恐不勝任，故加元參啟腎經之氣，上交於肺，庶水天一氣，上下循環，不致泉源暴絕也。犀角鹹寒，稟水木火相生之氣，為靈異之獸，具陽剛之體，主治百毒蠱疰，邪鬼瘴氣，取其鹹寒，救腎水，以濟心火，托斑外出，而又敗毒辟瘟也；再病至發斑，不獨在氣分矣，故加二味涼血之品。銀翹散去豆豉加細生地丹皮大青葉倍元參方即於前銀翹散內去豆豉，加：細生地四錢大青葉三錢丹皮三錢元參加至一兩〔方論〕銀翹散義見前。加四物，取其清血熱；去豆豉，畏其溫也。按：吳又可有托里舉斑湯，不言疹者，混斑疹為一氣也。考溫病中發疹者，十之七、八，發斑者十之二、三。蓋斑乃純赤，或大片，為肌肉之病，故主以化斑湯，專治肌肉；疹系紅點高起，麻、瘄、沙皆一類，系血絡中病，故主以芳香透絡，辛涼解肌，甘寒清血也。其托里舉斑湯方中用歸、升、柴、芷、川山甲，皆溫燥之品，豈不畏其灼津液乎？且前人有痘宜溫、疹宜涼之論，實屬確見，況溫疹更甚於小兒之風熱疹乎！其用升、柴，取其升發之義，不知溫病多見於春夏發生之候，天地之氣，有升無降，豈用再以升藥升之乎？且經謂「冬藏精者，春不病溫」，是溫病之人，下焦精氣久已不固，安庸再升其少陽之氣，使下竭上厥乎！經謂「無實實，無虛虛，必先歲氣，無伐天和」，可不知耶？後人皆尤而效之，實不讀經文之過也。再按：時人發溫熱之表，二、三日汗不出者，即雲斑疹蔽伏，不惟用升、柴、羌、葛，且重以山川柳發之。不知山川柳一歲三花，故得三春之名，俗轉音三春為山川，此柳古稱檉木，詩所謂「其檉其椐」者是也。其性大辛大溫，生髮最速，橫枝極細，善能入絡，專發虛寒白疹，若溫熱氣血沸騰之赤疹，豈非見之如讎仇乎？夫善治溫病者，原可不必出疹，即有邪郁二、三日，或三、五日，既不得汗，有不得不疹之勢，亦可重者化輕，輕者化無，若一派辛溫剛燥，氣受其災而移於血，豈非自造斑疹乎？再時醫每於疹已發出，便稱放心，不知邪熱熾甚之時，正當謹慎，一有疏忽，為害不淺。再疹不忌瀉，若里結須微通之，不可令大泄，致內虛下陷，法在中焦篇。清宮湯方元參心三錢蓮子心五分竹葉卷心二錢連翹心二錢犀角尖(磨沖)二錢連心麥冬三錢〔加減法〕熱痰盛加竹瀝、梨汁各五匙；咯痰不清，加括蔞皮一錢五分；熱毒盛加金汁、人中黃；漸欲神昏，加銀花三錢、荷葉二錢、石菖蒲一錢。〔方論〕此醎寒甘苦法，清膻中之方也。謂之清宮者，以膻中為心之宮城也。俱用心者，凡心有生生不已之意，心能入心，即以清穢濁之品，便補心中生生不已之生氣，救性命於微芒也。火能令人昏，水能令人清，神昏譫語，水不足而火有餘，又有穢濁也。且離以坎為體，元參味苦屬水，補離中之虛；犀角靈異味醎，辟穢解毒，所謂靈犀一點通，善通心氣，色黑補水，亦能補離中之虛，故以二物為君。蓮心甘苦醎，倒生根，由心走腎，能使心火下通於腎，又迴環上升，能使腎水上潮於心，故以為使。連翹象心，心能退心熱。竹葉心銳而中空，能通竅清心，故以為佐。麥冬之所以用心者，本經稱其主心腹結氣，傷中傷飽，胃脈絡絕，試問去心，焉能散結氣，補傷中，通傷飽，續胃脈絡絕哉？蓋麥冬稟少陰癸水之氣，一本橫生，根顆連絡，有十二枚者，有十四、五枚者，所以然之故，手足三陽三陰之絡，共有十二，加任之尾翳，督之長強，共十四，又加脾之大絡，共十五，此物性合人身自然之妙也，惟聖人能體物象，察物情，用麥冬以通續絡脈。命名與天冬並稱門冬者，冬主閉藏，門主開轉，謂其有開合之功能也。其妙處全在一心之用，從古並未有去心之明文，張隱菴謂不知始自何人，相沿已久而不可改，瑭遍考始知自陶宏景始也，蓋陶氏惑於諸心入心，能令人煩之一語，不知麥冬無毒，載在上品，久服身輕，安能令人煩哉！如參、術、芪、草，以及諸仁諸子，莫不有心，亦皆能令人煩而悉去之哉？陶氏之去麥冬心，智者千慮之失也。此方獨取其心，以散心中穢濁之結氣，故以之為臣。安宮牛黃丸方牛黃一兩鬱金一兩犀角一兩黃連一兩硃砂一兩梅片二錢五分麝香二錢五分珍珠五錢山梔一兩雄黃一兩金箔衣黃芩一兩上為極細末，煉老蜜為丸，每丸一錢，金箔為衣，蠟護。脈虛者人參湯下，脈實者銀花、薄荷湯下，每服一丸。兼治飛屍卒厥，五癎中惡，大人小兒痙厥之因於熱者。大人病重體實者，日再服，甚至日三服，小兒服半丸，不知再服半丸。〔方論〕此芳香化穢濁而利諸竅，醎寒保腎水而安心體，苦寒通火腑而瀉心用之方也。牛黃得日月之精，通心主之神。犀角主治百毒，邪鬼瘴氣。珍珠得太陰之精，而通神明，合犀角補水救火。鬱金草之香，梅片木之香(按冰片，洋外老杉木浸成；近世以樟腦打成偽之，樟腦發水中之火，為害甚大，斷不可用)雄黃石之香，麝香乃精血之香，合四香以為用，使閉固之邪熱溫毒深在厥陰之分者，一齊從內透出，而邪穢自消，神明可復也。黃連瀉心火，梔子瀉心與三焦之火，黃芩瀉膽、肺之火，使邪火隨諸香一齊俱散也。硃砂補心體，瀉心用，合金箔墜痰而鎮固，再合真珠、犀角為督戰之主帥也。紫雪丹方(從《本事方》去黃金) 滑石一斤石膏一斤寒水石一斤磁石水煮二斤搗煎去渣入後藥羚羊角五兩木香五兩犀角五兩沉香五兩丁香一兩升麻一斤元參一斤炙甘草半斤以上八味，並搗剉，入前藥汁中煎，去渣入後藥。朴硝、硝石各二斤，提淨，入前藥汁中，微火煎，不住手將柳木攪，候汁欲凝，再加入後二味。辰砂(研細)三兩麝香(研細)一兩二錢入煎藥拌勻。合成退火氣，冷水調服一、二錢。〔方論〕諸石利水火而通下竅。磁石、元參補肝腎之陰，而上濟君火。犀角、羚羊瀉心、膽之火。甘草和諸藥而敗毒，且緩肝急。諸藥皆降，獨用一味升麻，蓋欲降先升也。諸香化穢濁，或開上竅，或開下竅，使神明不致坐困於濁邪而終不克復其明也。丹砂色赤，補心而通心火，內含汞而補心體，為坐鎮之用。諸藥用氣，硝獨用質者，以其水鹵結成，性峻而易消，瀉火而散結也。局方至寶丹方犀角(鎊)一兩硃砂(飛)一兩琥珀(研)一兩玳瑁(鎊)一兩牛黃五錢麝香五錢以安息重湯燉化，和諸藥為丸一百丸，蠟護。〔方論〕此方會萃各種靈異，皆能補心體，通心用，除邪穢，解熱結，共成撥亂反正之功。大抵安宮牛黃丸最涼，紫雪次之，至寶又次之，主治略同，而各有所長，臨用對證斟酌可也。〔講解〕本條是講溫病忌辛溫發汗及誤汗後的證治。 (1)太陰溫病，不可發汗。人體在致病因素作用下出現的發熱，其發病機轉主要有兩個方面：其一，由於體表的發散能力出現障礙，致使體內陽氣得不到應有的散發，陽氣鬱遏，所以出現發熱，這一類發熱，中醫學叫做表證發熱，意即此類發熱主要是人體肌表的發散作用障礙；其二，由於體內陽熱熾盛，此時人體肌表雖然儘量散熱，但由於生大於散，所以仍不能使人體內外平衡協調，因而仍然出現發熱，這一類發熱，中醫學叫做里證發熱。表證發熱，由於發熱機轉在表，其臨床指征為發熱無汗或汗出不徹，所以在治療上應予解表發汗。里證發熱，由於其發熱機轉在里，其臨床指征主要為發熱汗出而渴，所以在治療上應予清里瀉熱。溫病發熱，從總的性質來看，基本上屬於里熱熾盛發熱，在治療上應以清里為主。如用解表發汗方法，一方面此時肌表為了儘量散發里熱已經十分緊張，如果再用發汗的方法，必將使肌表功能疲憊而出現肌表功能失調，而出現肌表的其它病變；另一方面，由於未能對人體裡熱熾盛直接進行處理，這就必然使里熱進一步加重，並由此大量耗傷津液而出現痙厥閉脫等危證、變證。一般說來，發汗藥物，性多辛溫，以溫治溫，助火添邪，且發汗必進一步使汗出傷津、耗傷陰液，出現，神昏譫語、斑疹等變症。所以原文謂：「太陰溫病，不可發汗。」但是，汗出又是人體宣散里熱的重要途徑，如果溫病出現肌表汗出障礙，仍然需要解表透熱，宜選用銀翹散之類辛涼解表方藥。總之，吳氏所說溫病「不可發汗」，主要是說忌辛溫發汗；至於葉天士所說：「在衛汗之可也」，則是指溫病初起，需要通過汗出以解除表熱，而與辛涼透熱解表的方義，其含義是一致的。 (2)發汗而汗不出者，必發斑疹以下是談溫病誤汗以後的主要臨床表現及治療方法。「發汗」是指用辛散藥物加強肌表發散作用。「汗不出」指不出汗。「斑疹」指皮膚出現斑疹。前已述及，溫病發熱系屬內熱性發熱，肌表散熱作用並無障礙，所以溫病發熱常同時汗出。不必過用發汗。若誤用辛溫發汗，反助其熱，更傷陰液，液耗則汗不能出，熱邪不透，使熱郁肌表血分，而在皮膚上出現斑疹，使病情逆轉。 (3)汗出過多者，必神昏譫語前句是說溫病誤汗而反致汗不出，此句是指誤用發汗以後，汗出過多的變化。因汗為心液，心主神明，心液受損，熱必引起神志昏迷、譫語等症狀。「神昏」即神志昏迷。「譫語」即胡言亂語。神昏譫語是熱邪入心，是溫病進一步惡化的臨床表現，是溫病誤汗的惡果。 (4)發斑者，化斑湯主之「發斑」即皮膚上出現片狀紅斑。溫病皮膚發斑，是由於里熱熾盛，內迫營血，從肌肉外發，屬「陽明熱毒」。因此溫病發斑，一方面表示里熱熾盛至極；另一方面表示熱入營血。「化斑湯」為白虎湯加犀角、玄參組成。溫病發斑之所以用本方者，一方面是用白虎湯以清里熱，另一方面是用犀角、玄參涼血解毒。本方吳氏在方論中論述頗精，可參閱本條方論。 (5)發疹者，……倍元參主之「發疹」即皮膚出現細小紅疹，突出於皮上，撫之礙手。皮膚發疹，是由於熱郁於肺，內竄營分，從肌膚血絡而出，屬「太陰風熱」。因此溫病發疹，一方面表示邪入營血，與發斑相同；另一方面表示，雖有里熱但並未熾盛至極，重在表熱，又與發斑不盡相同。所以皮膚發斑者用白虎湯為主清里瀉熱，而皮膚發疹者則以銀翹散為主以清透表熱。去豆豉之溫，加細生地、丹皮、大青葉、元參，以清營涼血。吳氏在本條方論下按語亦精，可互為參看。 (6)禁升麻、柴胡、當歸、防風、羌活、白芷、葛根、三春柳此句是重申溫病不可發汗之意。柴胡、防風、羌活、白芷、葛根、三春柳，均屬辛溫發散之品，當歸亦有偏溫之性，所以吳氏指明禁用，甚是。惟將升麻一藥亦列入溫病禁藥之內，似乎值得討論。升麻一藥，本草謂：「味甘性平，解百毒，辟溫疫。」張仲景用升麻鱉甲湯治陰陽毒，麻黃升麻湯治咽喉不利，唾膿血。後世醫家治療瘟疫，亦多用升麻。李東垣雖然認為升麻可以升發少陽之氣，但亦不反對升麻治療溫熱病的解毒作用，例如在其所制之普濟消毒飲中即用了升麻。編者多年臨床中對於急性熱病亦曾經常運用升麻，療效甚好，無一例出現不良反應。因而認為溫病是否禁用升麻，值得進一步討論。 (7)神昏譫語者，……局方至寶丹亦主之此句是承，上句「汗出過多者，必神昏譫語」而言，意即對於溫病神昏譫語的治療，可以用清宮湯、牛黃丸、紫雪丹、局方至寶丹治療。上述方劑均有清熱解毒，祛痰開竅，鎮驚安神作用，屬開竅劑中之涼開劑範圍。凡屬溫病高熱過程中出現神昏、譫語、驚癎抽搐者均可應用。值得提出的，吳氏在本條原文中明確提出溫病禁用升麻，其後他提出的治療方劑紫雪丹中又恰有升麻。從劑量上來看，升麻一斤，為主藥。吳氏在紫雪丹方論中雖然也作了解釋，「諸藥皆降，獨用升麻一味，蓋欲降先升也」。於此說明吳氏前述溫病禁用升麻之說，尚有自相矛盾之處。〔臨證意義〕本條的臨證意義在溫病的辨證論治中十分重要。 (1)本條明確指出「太陰溫病，不可發汗」，故在臨床治療溫病時，在一般情況下都要禁用或慎用辛溫發汗的方劑或藥物。前面原文第四條用桂枝湯，是暫用的變法。不可依此為例。 (2)本條指出了溫病在誤汗後的兩種轉歸。一是「發汗而汗不出者，必發斑疹」；一是「發汗汗出過多者，必神昏譫語」。因此我們在臨床上對於溫病無汗，必須從病史和臨床表現上以鑑別其發熱性質，究屬於傷寒發熱無汗，或屬於溫病誤汗而致汗不出；汗出過多系屬於氣虛自汗，或屬於發汗汗出過多。這些在溫病的臨床辨證論治中都是關鍵之處。 (3)作者的經驗是，溫病患者，具備典型症征，如發熱，汗出、口渴、舌紅絳、脈滑數等，固然不可運用辛溫發汗劑；既使臨床上有發熱惡寒無汗等表證，只要同時具有口渴、脈滑數、舌紅絳等陰虛里熱症者，或患者平素體質系屬陰虛內熱者，亦均不宜使用辛溫發汗解表法。舉例為證：患者於xx，女性，65歲。患者五年來經常右脅肋疼痛，汗出，惡熱、喜冷，疲乏無力，西醫院診斷肝癌合併多囊肝；告知無法治療，囑轉中醫診治。就診時症狀如前，脈細數，舌紅、苔薄黃、診為肝腎陰虛、氣滯血瘀，予加味一貫煎合竹葉石膏湯，症狀明顯改善，精神體力亦逐日好轉。一年以後，某日突然出現高熱，惡寒，無汗，噁心嘔吐，口苦咽干，脅肋脹滿，脈浮弦數，舌紅苔薄黃而干，急診入我院治療，經管醫生認為此屬太陽少陽合病，予柴胡桂枝湯治療無效。請余會診，根據病史及當時見證，認為患者素體陰虛內熱，此次感受外邪，雖然挾有表證，但是舌紅苔黃，不宜辛溫解表，改用竹葉石膏湯合增液湯，患者服藥後，一藥汗出，熱退而愈。 (4)安宮牛黃丸、紫雪丹、局方至寶丹合稱為「溫病三寶」，是中醫治療溫病邪閉心包，引起神昏譫語等證的有效藥物。三者均具有醒神開竅的作用，但又各具特點。就清熱作用來講，安宮牛黃丸最涼，紫雪丹次之，至寶丹又次之。其中安宮牛黃丸長於清泄肝膽熱毒；紫雪丹長於清泄陽明之熱，可通利大小便，止痙熄風；至寶丹長於寧心安神，逐穢化痰。故臨證可據不同的臨床表現選擇使用。「溫病三寶」的臨床運用舉例： ① 紫雪丹的臨床應用： 4例病毒性腦炎。入院時體溫均在39.5-40℃之間，伴頭痛，嘔吐。3例深度昏迷，1例半昏迷，有抽搐者2例。檢查中均有瞳孔不同程度的散大和對光反應遲鈍，克氏征和巴氏征陽性，其中一例伴有兩側腮腺腫大，舌質均紅絳，苔薄白而干，或白如粉末，脈象滑數。實驗室檢查：白細胞均增高，最多26，200/mm3，中性均在75%以上。腦脊液：透明，蛋白定量增高，潘氏試驗陽性，糖與氯化物測定在正常範圍，白細胞在540-600/mm3之間。曾作血、腦脊液培養，血肥達氏試驗和坑「0」試驗，均為陰性。治療方法：均先服紫雪丹每次1.5克，每日二次，以三天為一療程，加服大青葉30克，銀花30克，生石膏30克，菖蒲9克，鬱金9克，煎服，一日一劑，配合運用鼻飼、脫水劑、激素和抗菌素。通過治療、體溫均於第二天開始下降，至五~七天恢復正常，昏迷於第三天至第四天開始清醒，4例均無後遺症。此外，紫雪丹還應用於治療3例急性白血病之高熱患者，亦有較好的退熱作用。 ② 至寶丹的臨床應用：患者楊XX，男性，38歲，於1971年7月6日入院。入院時身熱達40℃，當日突然昏迷，頭汗如淋，四肢瘈瘲，呼吸喘促，兩目對光反射遲鈍，瞳孔散大，角膜呈混濁，舌苔黃燥，質淡紅，脈象細數、證屬暑熱挾穢之邪，蒙閉心包，肺失清肅，肝風煽動，急擬清暑宣肺，開竅熄風。處方：鮮竹瀝60克石菖蒲 9克鬱金6克川貝母6克扁豆花12克六一散9克(包) 麥冬6克遠志4.5克鮮蘆根30克銀花18克人參至寶丹一顆上藥濃煎分兩次鼻飼。經過：本例入院後，雖作了腰穿刺、血象等檢查，而原因未明，除應用抗菌素、脫水劑等西藥外，並進如上所擬之中藥，於治療第三天後，至寶丹改用二顆，湯劑依上方加減，治療第三天始神識略清，身熱減輕，後因肺部感染黴菌，身熱又升，自動轉上海治療而無效。附註：在同一階段中，遇有3例肺部黴菌虛染病例，均醫治無效，本例亦為黴菌繼發感染，故家屬要求轉院。臨床上對至寶丹的應用，除用於熱邪內閉心包之證外，對腦溢血之閉證，伴有發熱，瘈瘲，或癱瘓者，亦常用之。 ③ 安宮牛黃丸的臨床應用：患者李xx，女性，50歲，農民，1972年6月29日入院。入院時面目遍身發黃，神識昏迷不清已兩晝夜，腹脹滿，肝觸及，小便失禁，舌質紅，苔厚膩，脈象弦。肝功能檢查：黃疸指數65單位，谷丙轉氨酶400單位，辨證為濕熱內薀，肝失條達，移熱於心，致陷昏迷，治立清熱化濕，辛涼開竅。處方：茵陳30克黑山梔15克鬱金9克菖蒲1.5克厚朴1.5克制軍9克枳殼9克黃柏12克白茅根30克荷包草30克安宮牛黃丸兩粒日進一帖。經過：服上方一劑後，大便得通兩次，神識略清。6月30日上方去厚朴、大黃，加茜草12克，繼進兩劑，神清欲食，腹脹足腫亦消，繼續調治30餘天，黃疸消退，肝功能基本恢復正常而出院。 (潘澄濂：《紫雪丹、至寶丹、安宮牛黃丸臨床應用體會》，《溫病匯講》十七、邪入心包，舌蹇肢肢厥，牛黃丸主之，紫雪丹亦主之。厥者，盡也。陰陽極造其偏，皆能致厥。傷寒之厥，足厥陰病也。溫熱之厥，手厥陰病也。舌卷囊縮，雖同系厥陰現證，要之舌屬手，囊屬足也。蓋舌為心竅，包絡代心用事，腎囊前後，皆肝經所過，斷不可以陰陽二厥混而為一，若陶節菴所云：「冷過肘膝，便為陰寒」，恣用大熱。再熱厥之中亦有三等：有邪在絡居多，而陽明證少者，則從芳香，本條所云是也；有邪搏陽明，陽明太實，上衝心包，神迷肢厥，甚至通體皆厥，當從下法，本論載入中焦篇；有日久邪殺陰虧而厥者，則從育陰潛陽法，本論載入下焦篇。牛黃丸、紫雪丹方(並見前) 〔講解〕本條講熱入心包的證治。「邪入心包」指溫邪侵入心包。「心包」即心包絡，屬手厥陰經。「心包」其作用是代心用事，因此「邪入心包」，是心經受邪，屬於溫病急重危證。「舌蹇」，舌為心竅，即舌頭不靈，言語不清或不能言語。「肢厥」即四肢發冷。「舌蹇肢厥」為溫病「邪入心包」的主要症征之一。其它如神昏，譫語、驚癎、抽搐等，亦屬「邪入心包」症征。本條原注扼要地指出了「厥」的病機分類及熱厥的治療原則。吳氏在原注中首先指出：「厥者，盡也。陰陽極造其偏皆能致厥。」「厥」，張仲景解釋為「手足逆冷」，這就是說，吳氏認為人體在病因作用下，寒熱至極，皆可以出現手足逆冷，因而把厥症分為寒厥與熱厥兩大類，其性質也完全不同，因此臨床上必須加以鑑別。「斷不可以陰陽二厥混而為一。」其次，吳氏對「熱厥」提出應按三焦辨證施治，即邪在上焦者，以芳香開竅法治療；邪在中焦者，以下法治療；邪在下焦者，以育陰潛陽法治療。吳氏在繼承張仲景《傷寒論》對厥證的認識和治療上的基礎上，又向前進了一大步。本條是邪熱深入，熱邪侵入心包之證，出現厥證，屬熱厥，是熱深厥深之象，當用涼藥，故必須用牛黃丸芳香開竅，紫雪丹清熱開竅熄風。〔臨證意義〕關於寒厥與熱厥的診斷及鑑別診斷，在臨床上是一個十分重要的問題。對於其診斷依據，編者的經驗是： (1)寒厥：①患者素體陽虛，多屬中老年或久病患者。②發病緩起，逐漸加重，或素有慢性疾病，如：慢性咳喘、水腫、心悸怔忡、腹瀉等等。此次發病系在原有疾病基礎上逐漸加重惡化。③不合併發熱。④脈雖可見沉細弱或兩手脈不出，但舌多見胖嫩，齒痕，苔白、灰潤或黑潤。 (2)熱厥：①患者素體強實，多屬青壯年患者。②發病急，多在急性熱病或急性吐瀉下痢基礎上繼發。③多合併發熱。④脈雖亦是沉伏，但舌多見紅絳，苔多見黃膩焦干。上述寒厥與熱厥的診斷及鑑別診斷，其中以肢厥出現前有無發熱及舌象為關鍵，茲舉例說明：張XX，男性，32歲。患者兩天前突然出現發熱、腹痛、大便不爽，瀉下物有少量膿血樣物，一天來全身疼痛無力，四肢發涼，脈沉細微弱無力。曾請當地某醫診治，認為陽虛，予附子理中湯回陽救逆，藥後肢冷未除，反全身發涼，身疼加重，轉側困難，心煩欲死，請余會診。診脈兩手脈沉伏不出，舌絳紅，苔黃膩，體溫39℃，診為疫痢熱厥，邪在中焦。急予芍藥湯、白頭翁湯合大承氣湯，一藥大便通暢，身熱腹痛，爽然若失，肢溫脈出。再藥去承氣湯，僅予芍藥湯合白頭翁湯，三劑而愈。十八、溫毒咽痛喉腫，耳前耳後腫，頰腫，面正赤，或喉不痛，但外腫，甚則耳聾，俗名大頭溫、蝦蟆溫者，普濟消毒飲去柴胡、升麻主之，初起一、二日，再去芩，連，三四日加之佳。溫毒者，穢濁也。凡地氣之穢，未有不因少陽之氣而自能上升者，春夏地氣發泄，故多有是證；秋冬地氣，間有不藏之時，亦或有是證；人身之少陰素虛，不能上濟少陽，少陽升騰莫制，亦多成是證；小兒純陽火多，陰未充長，亦多有是證。咽痛者，經謂「一陰一陽結，謂之喉痹」。蓋少陰少陽之脈，皆循喉嚨，少陰主君火，少陽主相火，相濟為炎也。耳前耳後頰前腫者，皆少陽經脈所過之地，頰車不獨為陽明經穴也。面赤者，火色也。甚則耳聾者，兩少陽之脈，皆入耳中，火有餘則清竅閉也。治法總不能出李東垣普濟消毒飲之外。其方之妙，妙在以涼膈散為主，而加化清氣之馬勃、僵蠶、銀花，得輕可去實之妙；再加元參、牛蒡、板藍根，敗毒而利肺氣，補腎水以上濟邪火；去柴胡、升麻者，以升騰飛越太過之病，不當再用升也，說者謂其引經，亦甚愚矣！凡藥不能直至本經者，方用引經藥作引，此方皆系輕藥，總走上焦，開天氣，肅肺氣，豈須用升、柴直升經氣耶？去黃芩、黃連者，芩連里藥也，病初起未至中焦，不得先用里藥，故犯中焦也。普濟消毒飲去升麻柴胡黃芩黃連方連翹一兩薄荷三錢馬勃四錢牛蒡子六錢芥穗三錢殭蠶五錢元參一兩銀花一兩板藍根五錢苦梗一兩甘草五錢上共為粗末，每服六錢，重者八錢。鮮葦根湯煎，去渣服，約二時一服，重者一時許一服。〔講解〕本條講溫毒的病因、病證及內治法。「溫毒」即溫熱毒邪熾盛，而出現局部紅腫熱痛，甚至有潰爛表象者。其病因為感受四時穢濁之氣，一年四季均可發生所以吳注謂：「溫毒者，穢濁也。」溫毒的病因，原注指出有二：其一與自然氣候有關。本病多發生於春夏，秋冬季節發生較少。如原註：「凡地氣之穢，未有不因少陽之氣而自能上升者，春夏地氣發泄，故多有是證，秋冬地氣，間有不藏之時，亦多成是證。」其二與人體體質有關。本病多發生於素體陰虛患者或小兒。如原註：「人身之少陰素虛，不能上濟少陽，少陽升騰莫制，亦多成是證；小兒純陽火多，陰未充長，亦多有是證。」溫毒的病機，原注指出：本病在定位上主要在少陽經，如原注謂「少陽少陰之脈，皆循喉……耳前耳後頰前腫者，皆少陽經脈所過之地……兩少陽之脈，皆入耳中」。本病在定性上多屬於火證，如原註：「面赤者，火色也……火有餘則清竅閉也。」溫病的臨床表現，原文指出是：咽喉腫痛，耳前耳後腫，頰腫耳聾，面赤。溫毒的內治法，原文指出以清熱解毒為主，方以東垣普濟消毒飲加減為主方，「初起一、二日，再去芩、連」，因其邪在上焦，尚屬表邪未及中焦，故不宜用苓、連清里熱，待三、四日後，如熱邪入里，即加入芩、連以清之。原注在普濟消毒飲一方中，有吳氏自己的經驗，詳見原注。十九、溫毒外腫，水仙膏主之，並主一切癰瘡。按：水仙花得金水之精，隆冬開花，味苦微辛，寒滑無毒，苦能升火敗毒，辛能散邪熱之結，寒能勝熱，滑能利痰，其妙用全在汁之膠粘，能拔毒外出，使毒邪不致深入臟腑傷人也。水仙膏方水仙花根，不拘多少，剝去老赤皮與根鬚，入石臼搗如膏，敷腫處，中留一孔出熱氣，乾則易之，以肌膚上生黍米大小黃瘡為度。二十、溫毒敷水仙膏後，皮同有小黃瘡如黍米者，不可再敷水仙膏，過敷則痛甚而爛，三黃二香散主之。三黃取其峻瀉諸火，而不爛皮朕，二香透絡中餘熱而定痛。三黃二香散方(苦辛芳香法) 黃連一兩黃柏一兩生大黃一兩乳香五錢沒藥五錢上為極末，初用細茶汁調敷，乾則易之，繼則用香油調敷。〔講解〕此兩條是講溫毒的外治法。原文提出兩個方劑，一是水仙膏，二是二黃二香散。這兩個外敷的方劑，不僅治溫毒耳前後腫，一切皮膚瘡瘍均可使用，所以原文明確指出，「並主一切癰瘡」。二一、溫毒神昏譫語者，先與安宮牛黃丸、紫雪丹之屬，繼以清宮湯。安宮牛黃丸、紫雪丹、清宮湯(方法並見前) 〔講解〕本條是講溫毒邪入心包的治法。溫毒之邪入心包在臨床為危重征侯，其表現為神昏譫語。在溫病過程中，凡出現邪入心包，神昏譫語，均可使用安宮牛黃丸、紫雪丹、清宮湯等清心開竅。故溫毒重症之出現神昏譫語者，自不例外。〔臨證意義〕十八、十九、二十、二十一條等四條，主要是講溫毒及其合併症的診斷和治療。從原文所述內容來看，應屬於喉痹、乳蛾、痄腮、大頭瘟等疾病範圍，相當於現代所稱急性化膿性扁桃體炎、急性腮腺炎類疾病。這些疾病用普濟消毒飲治療，一般確有療效。水仙膏外敷療效亦可。吳氏在原文中提出溫毒初起時用普濟消毒飲須去升麻、柴胡、黃芩、黃連，並且以粗末用蘆根煎湯服。編者的經驗是普濟消毒飲可以不減升麻、柴胡、黃芩、黃連，用原方效果更好。用粗末六錢亦嫌病重藥輕，亦可以採用湯劑，鮮水仙花根，一般藥店不備，直接用三黃二香散亦可。因此對上述條文，可以師其法，會其意，而不泥其方。以上第一條至第二十一條是討論「風溫」「溫熱」「溫疫」「溫毒」「冬溫」等五種溫病在上焦時的一般辨證論治規律。這五種溫病均屬於溫熱病類，即溫病之不兼濕者，因此原文加以合併討論。暑溫(1) 二二、形似傷寒(2)，但右脈洪大而數，左脈反小於右(3)，口渴甚，面赤，汗大出者，名曰暑溫(4)，在手太陰，白虎湯主之(5)；脈芤甚者，白虎加人參湯主之(6)。此標暑溫之大綱也。按溫者熱之漸，熱者溫之極也。溫盛為熱，木生火也。熱極濕動，火生土也。上熱下濕，人居其中而暑成矣。若純熱不兼濕者，仍歸前條溫熱例，不得混入暑也。形似傷寒者，謂頭痛、身痛、發熱惡寒也。水火極不同性，各造其偏之極，反相同也。故經謂水極而似火也，火極而似水也。傷寒，傷於水氣之寒，故先惡寒而後發熱，寒郁人身衛陽之氣而為熱也，故仲景《傷寒論》中，有已發熱或未發之文。若傷暑則先發熱，熱極而後惡寒，蓋火盛必克金，肺性本寒，而復惡寒也。然則傷暑之發熱惡寒雖與傷寒相似，其所以然之故實不同也，學者誠能究心於此，思過半矣。脈洪大而數，甚則芤，對傷寒之脈浮緊而言也。獨見於右手者，對傷寒之左脈大而言也，右手主上焦氣分，且火克金也，暑從上而下，不比傷寒從下而上，左手主下焦血分也，故傷暑之左脈反小於右。口渴甚面赤者，對傷寒太陽證面不赤，口不渴而言也；火爍津液，故口渴，火甚未有不煩者，面赤者，煩也，煩字從火後頁，謂火現於面也。汗大出者，對傷寒汗不出而言也。首白虎例者，蓋白虎乃秋金之氣，所以退煩暑，白虎為暑溫之正例也，其源出自《金匱》，守先聖之成法也。白虎湯、白虎加人參湯方(並見前) 〔講解〕本條講述暑溫的臨床表現及治療方法。 (1)暑溫暑溫，即溫病之發生在夏季者。《素問•熱論》「先夏至日者為病溫；後夏至日者為病暑。」凡溫病發生在夏至以後，到立秋前後，正當炎暑季節者，即屬暑溫。夏季由於氣候炎熱，故人感暑邪致病以後的病理生理變化，其特點有以下四個方面：①里熱盛，這是由於暑乃熱邪，感熱致病，故里熱偏盛初起即見里熱證；②陰虛，因為熱盛傷陰劫液；③氣虛，這是因為熱盛也耗傷正氣，陰損及陽，故陰虛必然繼發氣虛，臨床常見氣陰兩傷之證。④挾濕，這是因為熱盛生濕，因此，暑多挾濕，所以張仲景在《金匱要略•痙濕暍病脈證治》中對中暍(暑)的治療提出了白虎加人參湯及一物瓜蒂散兩張處方，以方述意，為後世提出了清熱、養陰、益氣、利濕的治暑原則。本條根據《金匱要略》所述，論述了暑溫的病機，臨床表現及治療。在本條原注中，吳氏首先明確指出：①本病屬里熱證，這就是原注中所謂：「溫者，熱之漸；熱者，溫之極也。溫盛為熱，木生火也。」②本病必然挾濕，這就是原注中所謂：「熱極濕動，火生土也，上熱下濕，人居其中而暑成矣。若純熱不兼濕者，仍歸前條溫熱例，不得混入暑也。」③本病必然傷陰，這就是原注中所謂的：「火燥津液，故口渴。」④本病必然傷氣，這就是下條原注中所謂的「此熱傷肺胃之氣，陽明本證也」。吳氏在闡述本病病機之後，列舉了本病的臨床表現及治療方劑。吳氏上述認識都是在《金匱要略》基礎上加以發揮的，所以吳氏指出：「其源出自《金匱》，守先聖之成法也。」 (2)形似傷寒吳氏原注謂：「形似傷寒者，謂頭痛、身痛、發熱惡寒也」。本病在發病過程中，特別是初起時，常可見發熱，惡寒，頭痛，身痛等類似傷寒的症狀，故曰「形似傷寒」。如何與傷寒鑑別？吳氏在原注中指出：「傷寒先惡寒而後發熱，……傷暑則先發熱，熱極而後惡寒」。這是本病與傷寒的鑑別要點。 (3)但右脈洪大而數，左脈反小於右右脈屬氣，左脈屬血，氣為陽，血為陰，右大左小，提示熱盛陰虛。 (4)口渴甚，……名曰暑溫這些症狀提示里熱熾盛和陰虛內熱。 (5)在手太陰，白虎湯主之「手太陰」即手太陰肺，指上焦溫病。意即上述暑溫症狀，系屬上焦溫病，在肺經氣分，故用白虎湯清肺經氣分之熱，以清熱保津。 (6)脈芤甚者，白虎加人參湯主之白虎湯是清肺瀉熱養陰的方劑。「脈芤」指脈大而中空無力，是熱邪耗傷氣陰之脈。白虎加人參湯具有清熱、益氣、養陰三重作用，是治療暑證的代表方劑，所以吳氏原注謂：「白虎為暑溫之正例也」。二三、《金匱》謂太陽中暍(1)，發熱惡寒，身重而疼痛，其脈弦細芤遲(2)，小便已，洒然毛聳，手足逆冷(1)，小有勞，身即熱，口開前板齒燥(4)，若發其汗，則惡寒甚，加溫鍼，則發熱甚，數下，則淋甚(5)，可與東垣清暑益氣湯(6)。張石頑注謂太陽中暍，發熱惡寒身重而疼痛，此因暑而傷風露之邪，手太陽標證也。手太陽小腸屬火，上應心包，二經皆能制金爍肺，肺受火刑，所以發熱惡寒似足太陽證。其脈或見弦細，或見芤遲，小便已，洒然毛聳，此熱傷肺胃之氣，陽明本證也(愚按：小便已，洒然毛聳，似乎非陽明證，乃足太陽膀胱證也。蓋膀胱主水，火邪太甚而制金，則寒水來為金母復仇也。所謂五行之極，反兼勝己之化)。發汗則惡寒甚者，氣虛重奪(當作傷)其津(當作陽)也。溫鍼則發熱甚者，重傷經中之液，轉助時火，肆虐於外也。數下之則淋甚者，劫其在里之陰，熱勢乘機內陷也。此段經文，本無方治，東垣特立清暑益氣湯，足補仲景之未逮。愚按：此言太過。仲景當日，必有不可立方之故，或曾立方而後世脫簡，皆未可知，豈東垣能立而仲景反不能立乎？但細按此證，恰可與清暑益氣湯，曰可者，僅可而有所未盡之詞，尚望遇是證者，臨時斟酌盡善，至沈目南《金匱要略注》謂當用辛涼甘寒，實於此證不合，蓋身重疼痛，證兼寒濕也。即目南自注謂發熱惡寒身重疼痛，其脈弦細芤遲，內暑而兼陰濕之變也。豈有陰濕而用甘寒柔以濟柔之理？既曰陰濕，豈辛涼所能勝任！不待辯而自明。清暑益氣湯方(辛甘化陽酸甘化陰復法) 黃耆一錢黃柏一錢麥冬二錢青皮一錢白朮一錢五分升麻三分當歸七分炙草錢神曲一錢人參一錢澤瀉一錢五味子八分陳皮一錢蒼朮一錢五分葛根三分生薑二片大棗二枚水五杯，煮取二杯，渣再煎一杯，分溫三服。虛者得宜，實者禁用；汗不出而但熱者禁用。〔講解〕本條引《金匱》太陽中暍的臨床表現和治療禁忌，補充了治療方法。 (1)《金匱》謂太陽中暍《金匱要略》中有「痙濕暍病脈證治第二」一篇，其中有三條專論太陽中暍(暑)。一條是論述暑證的臨床特點，即本條引文。另兩條則講暑證的治法，即里熱熾盛，氣陰兩虛者用白虎加人參湯；濕盛者，用一物瓜蒂散。《金匱要略》在論述中暍證治方面雖然比較簡略，但是已提綱挈領，授人以法，而且也有證有治有方。本條原注引張石頑注謂：「此段經文，本無方治，」吳氏自注中亦承認「仲景當日，必有不可立方之故，或曾立方而後世脫簡」，將本條經文與其它兩條太陽中暍經文割裂對待，值得商榷。 (2)發熱惡寒，……其脈弦細芤遲此句是說明暑病的脈象特點。「發熱惡寒，身重而疼痛」，酷似太陽傷寒，但太陽傷寒，脈應浮緊，而此則弦細芤遲，與太陽傷寒不同。脈見弦細芤遲，說明氣虛、陽虛，這是暑病脈象的特點。 (3)小便已，……手足逆冷「小便已」即小便以後。「洒然毛聳」即惡寒戰慄。「手足逆冷」即四肢發涼。陽氣不能達於四肢。這些現象是屬陽虛，這也是暑病的臨床特點之一。 (4)小有勞，……口開前板齒燥「小有勞」即稍事勞動或活動稍多。「身即熱」即出現發熱。「口開前板齒燥」即津傷口乾，口腔中上齶乾燥少津。這些現象是屬陰虛，這也是暑病證狀特點。綜上所述暑病有陽虛、氣虛、陰虛、津少等證因。總之，暑為熱邪，為熱證，因而臨床上可以出現發熱，暑熱可以傷氣、傷陽，所以暑病常出現氣虛、陽虛，故見惡寒戰慄，四肢逆冷，脈弦細芤遲；熱可傷陰爍津，所以暑證也常出現陰虛，津液不足，臨床上可見小有勞，身即熱，口開前板齒燥；同時「暑必挾濕」，可見「身重」等濕象。「里熱」、「氣虛」、「陰虛」、「挾濕」這是暑病的臨床特證。《金匱要略》論太陽中暍雖然條文不多，但從所提出的白虎加人參湯及一物瓜蒂散，以方測證可概括上述四大特證而示人以法。 (5)若發其汗，……則淋甚此句是言若醫者不明暑證病機，不採用清熱，養陰，益氣，利濕等法治療，而是對症用藥，則不但暑證不除，反而要出現新的病變。如見其發熱惡寒而以為表寒證，予以辛溫發汗，傷氣傷陽則惡寒加重。如見其四肢逆冷，脈弦細芤遲而以為陽虛里寒予以溫針，則溫針助熱，里熱更加熾盛。如見小便短赤而以為濕熱內蘊，予以利濕清熱，則清利傷陰，小便疼痛淋澀。這些都是在暑證臨床中可能出現的誤治情況，所以《金匱》明確指出，示人以早。 (6)東垣清暑益氣湯「清暑益氣湯」方，見李東垣《脾胃論》。原注云：「《內經》曰：陽氣者，衛外而為固也，炅則氣泄，今暑邪干衛，故身熱自汗，以黃芪甘溫補之為君；人參、橘皮、當歸、甘草，甘微溫，補中益氣為臣；蒼朮、白朮、澤瀉，滲利而燥濕，升麻、葛根，甘苦平，善解肌熱，又以風勝濕也。濕勝則食不消而作痞滿，故炒曲甘辛，青皮辛溫，消食快氣；腎惡燥，急食辛以潤之，故以黃柏苦辛寒，借甘味瀉熱補水；虛者滋其化源，以人參、五味子、麥門冬，酸甘微寒，救天暑之傷於庚金為佐，名曰清暑益氣湯「。清暑益氣湯，綜合分析原方，基本上是前述清熱、益氣、養陰、燥濕大法在臨床上的綜合應用。方中參芪益氣、麥味養陰，黃柏清熱，蒼朮燥濕、澤瀉利濕。暑病有氣陰兩虛及濕熱見證，可使用本方。吳注云「但細按此證，恰可與清暑益氣湯，曰可者，僅可而有所未盡之詞，尚望遇是證者，臨時斟酌盡善」。本條由於證狀變化複雜，用本方尚須妥善加減。二四、手太陰暑溫，如上條證，但汗不出者，新加香薷飲主之。證如上條，指形似傷寒，右脈洪大，左手反小，面赤口渴而言。但以汗不能自出，表實為異，故用香薷飲發暑邪之表也。按香薷辛溫芳香，能由肺之經而達其絡。鮮扁豆花，凡花皆散，取其芳香而散，且保肺液，以花易豆者，惡其呆滯也，夏日所生之物，多能解暑，惟扁豆花為最，如無花時，用鮮扁豆皮，若再無此，用生扁豆皮。厚朴苦溫，能泄食滿，厚朴皮也，雖走中焦，究竟肺主皮毛，以皮從皮，不為治上犯中。若黃連甘草，純然里藥，暑病初起，且不必用，恐引邪深入，故易以連翹、銀花，取其辛涼達肺經之表，純從外走，不必走中也。溫病最忌辛溫，暑病不忌者，以暑必兼濕，濕為陰邪，非溫不解，故此方香薷、厚朴用辛溫，而余則佐以辛涼雲。下文濕溫論中，不惟不忌辛溫，且用辛熱也。新加香薷飲方(辛溫復辛涼法) 香薷二錢銀花三錢鮮扁豆花三錢厚朴二錢連翹二錢水五杯，煮取二杯。先服一杯，得汗止後服；不汗再服；服盡不汗，再作服。〔講解〕本條述暑溫表實的證治。本條是承前二十二條：「形以傷寒……汗大出者」而言，前條言：「汗大出者，……白虎湯主之」，本條言：「如上條證，但汗不出者，新加香薷飲主之」。香薷，味辛，性微溫，為發汗、解暑、利濕、消腫藥。主治由於夏月貪涼、飲冷而致之發熱、惡寒、無汗、吐利等證。至於真正由於夏月傷暑致病者，則非所宜。明•李士材《本草圖解》云：「香薷辛溫入肺，發散暑邪，通利小便，定霍亂，散水腫，世醫治暑，概用香薷，殊不知香薷為辛溫發散之劑，如納涼、飲冷，陽氣為陰邪所遏，以致惡寒發熱，頭痛煩渴，或霍亂吐瀉者，與之相宜。若勞役傷暑，汗多煩喘，必用清暑益氣湯。如大熱大渴，人參白虎湯，以瀉火益元，若用香薷是重虛其表，反助其熱矣。今人不知暑傷元氣，概用香薷代茶，不亦誤乎。」剖析頗精，可供參考。局方香薷散，由香薷、白扁豆、厚朴三味藥組成，這是一首暑月解表化濕的代表方劑，適用於夏月風寒客表，暑濕阻里之證。用於治療暑濕證，其性嫌辛溫，所以吳氏在原方基礎上加入銀花、連翹以透熱清暑，將鮮扁豆花易白扁豆，取其辛散芳香以化濕和中。經化裁後的新加香薷飲，成為一張外解表寒，內清暑熱、暑濕的方劑，適用於暑溫表實無汗的患者。〔臨證意義〕暑病為里熱證，可通過汗出，以宣洩其熱。《內經》明確指出：「暑當與汗皆出，勿止」。因此，暑病的治療原則是有汗者勿止汗，無汗者當取汗。也就是說暑病表實的治法，一般不要見汗止汗。暑溫由於里熱蒸騰，一般多有汗也，因氣候炎熱，貪涼露宿，外感風寒等原因而出現發熱、惡寒、汗出者，亦不少見，這時仍需辛溫解表，以取微汗透熱。新加香薷飲具有祛暑解表、清熱化濕的作用。正是《內經》所謂「體若燔炭，汗出而散」經義的具體運用。臨床運用舉例：韓XX，男，6歲，因兩天來發燒，頭痛，嗜睡，抽風兩次，於1964年8月18日住某醫院。住院檢查摘要：體溫40℃，脈搏128次/分，呼吸28次/分，發育正常，營養中等，心、肺、腹，(一)，神倦嗜睡，偶有煩躁。神經系統檢查：頸項部有抵抗，克氏征(一)，布氏征(士)，巴氏征(+)，腹壁、提睪、膝腱反射均為(+)。腦脊液檢查：外觀呈薄毛玻璃樣，蛋白(+)，糖1〜5管(+)，細胞數602/立方毫米，中性81％，單核19％。血化驗：白細胞24900/立方毫米，中性83％，淋巴16％，單核1％，咽拭子培養：有甲類鏈球菌，奈瑟氏球菌屬。臨床診斷：流行性乙型腦炎(重型)。病程與治療：入院前兩天開始發燒，頭痛頭暈，嗜睡，食欲不振，入院前10小時內抽風兩次，曾用解熱劑無效，病情遂漸轉重，體溫髙達40℃，嗜睡明顯，入院後即用西藥治療，仍不見大效。 8月19日請蒲老會診：證見高熱無汗，面潮紅，嗜睡明顯，偶有煩躁，舌質紅，苔白中挾黃，脈浮弦數，此為暑濕挾風、表里兩閉之象，治宜清暑祛風，表里兩解。處方：香薷4.5克扁豆花6克川厚朴4.5克金銀花6克淡豆豉12克妙僵蠶6克淡竹葉6克杏仁6克連翹4.5克蔥白三寸(後下) 六一散12克(紗布包煎) 紫雪丹3克，分五次沖服 8月20日始服前方，8月21日複診：體溫基本正常，偶有低熱，能坐起食飯，大小便轉正常，除頸部尚有輕度抵抗外，余證皆消失。前方續服一劑，不再用紫雪，服後諸證皆平，食、眠、便俱正常。停藥觀察，痊癒出院。 (《蒲輔周醫案》) 二五、手太陰暑溫，服香薷飲，微得汗，不可再服香薷飲重傷其表，暑必傷氣，最令表虛，雖有餘證，知在何經，以法治之。按傷寒非汗不解，最喜發汗；傷風亦非汗不解，最忌發汗，只宜解肌，此麻桂之異其治，即異其法也。溫病亦喜汗解，最忌發汗，只許辛涼解肌，辛溫又不可用，妙在導邪外出，俾營衛氣血調和，自然得汗，不必強責其汗也。若暑溫、濕溫則又不然，暑非汗不解，可用香薷發之，發汗之後，大汗不止，仍歸白虎法，固不比傷寒傷風之漏汗不止，而必欲桂附護陽實表，亦不可屢虛其表，致令厥脫也，觀古人暑門有生脈散法，其義自見。〔講解〕本條述暑溫表實證用解表劑後的余證處理。本條承前條，前條言暑溫無汗者，應用香薷飲發汗。此條言香薷飲的用法，即用香薷發汗，必須中病則止。服藥微汗後，即應停藥，以免重傷其表陽之氣。暑邪最易傷氣，用解表法，以解肌而得微汗，若汗多表虛，恐引起亡陽之變。原文所謂：「雖有餘證，知在何經，以法治之」，是指本篇第二十六條〜第三十四條有關內容。二六、手太陰暑溫，或已經發汗，或未發汗，而汗不止，煩渴而喘，脈洪大有力者，白虎湯主之；脈洪大而芤者，白虎加人參湯主之；身重者，濕也，白虎加蒼朮湯主之；汗多脈散大，喘喝欲脫者，生脈散主之。此條與上文少異者，只「已經發汗」一句。白虎加蒼朮湯方即於白虎湯內加蒼朮三錢。汗多而脈散大，其為陽氣發泄太甚，內虛不司留戀可知。生脈散酸甘化陰，守陰所以留陽，陽留，汗自止也。以人參為君，所以補肺中元氣也。生脈散方(酸甘化陰法) 人參三錢麥冬(不去心)二錢五味子一錢水三杯，煮取八分二杯，分二次服，渣再煎服，脈不斂，再作服，以脈斂為度。〔講解〕本條述暑溫的證治。暑溫的辨證論治可分以下幾種情況：若汗出煩渴，脈洪大有力，為暑熱內盛者，用白虎湯，以清熱養陰；若脈洪大而芤者，為暑熱傷氣者，用白虎加人參湯，以清熱養陰益氣；若全身酸重，為暑邪挾濕者，用白虎加蒼朮湯，以清熱養陰燥濕；若出汗太多，脈散大，氣短欲脫，為氣陰兩傷者，用生脈散，以益氣養陰固脫。對於暑溫的一般治法，本書首選了這四首方劑，是清暑、益氣、養陰、利濕的暑病治療四大原則在臨床中的具體運用。二七、手太陰暑溫，發汗後，暑證悉減，但頭微脹，目不了了，余邪不解者，清絡飲主之，邪不解而入中下焦者，以中下法治之。既曰余邪，不可用重劑明矣，只以芳香輕藥清肺絡中余邪足矣。倘病深而入中下焦，又不可以淺藥治深病也。清絡飲方(辛涼芳香法) 鮮荷葉邊二錢鮮銀花二錢西瓜翠衣二錢鮮扁豆花一枝絲瓜皮二錢鮮竹葉心二錢水二杯，煮取一杯，日二服。凡暑傷肺經氣分之輕證皆可用之。〔講解〕本條是講暑溫的恢復期或合併症治療。暑溫恢復期即暑溫症狀已基本減退，惟感輕度不適，亦即原文所謂「暑證悉減，但頭微脹，目不了了，余邪不解者」。暑溫病症狀已減，但還有輕微的頭脹，目視不甚清楚，這是肺絡中餘熱未清，當用輕劑以清余邪。清絡飲即屬於暑病病後輕清余邪之劑，也可用於暑溫輕證。暑溫合併症，是暑溫發展至中焦，則以中焦法治之；發展至下焦，則以下焦法治之。「余邪不解」與「邪不解」有著本質上的區別。「余邪不解」，清解余邪只能用輕清藥物調理，不可用重劑。「邪不解」深入中下焦者，則又必須用重劑祛邪，晚期病人正虛邪實，當扶正袪邪同時並進。二八、手太陰暑溫，但咳無痰，咳聲清高者，清絡飲加甘草、桔梗、甜杏仁、麥冬、知母主之。咳而無痰，不嗽可知，咳聲清高，金音清亮，久咳則啞，偏於火而不兼濕也。即用清絡飲，清肺絡中無形之熱加甘、桔開提，甜杏仁利肺而不傷氣，麥冬、知母保肺陰而制火也。清絡飲加甘桔甜杏仁麥冬湯方即於清絡飲內，加甘草一錢，桔梗二錢，甜杏仁二錢，麥冬三錢。二九、兩太陰暑溫，咳而且嗽，咳聲重濁，痰多不甚渴，渴不多飲者，小半夏加茯苓湯再加厚朴、杏仁主之。既咳且嗽，痰涎復多，咳聲重濁，重濁者土音也，其兼足太陰濕土可知。不甚渴，渴不多飲，則其中之有水可知，此暑溫而兼水飲者也。故以小半夏加茯苓湯，蠲飲和中；再加厚朴、杏仁，利肺瀉濕，預奪其喘滿之路；水用甘瀾，取其走而不守也。此條應入濕溫，卻列於此處者，以與上條為對待之文，可以互證也。小半夏加茯苓湯再加厚朴杏仁方(辛溫淡法) 半夏八錢茯苓塊六錢厚朴三錢生薑五錢杏仁三錢甘瀾水八杯，煮取三杯，溫服，日三。〔講解〕此兩條述暑溫傷肺的證治。二十五條原文曰：「暑必傷氣，最令表虛，雖有餘證，知在何經，以法治之」。二十八條〜三十二條，均是承二十五條原文而言。二十八條是講手太陰暑溫，即暑溫熱傷肺陰分，表現燥咳者，方用清絡飲加甘草、桔梗、甜杏仁、麥冬、知母，以清暑熱，養肺陰，宣肺止咳。二十九條是講兩太陰暑溫，即暑溫屬於手太陰肺與足太陰脾同病，兼有水飲，臨床表現以咳聲重濁，痰多不甚渴，渴不多飲等為主者，方用小半夏加茯苓湯再加厚朴杏仁，以宣化水濕，理氣化痰。三十、脈虛夜寐不安，煩渴舌赤，時有譫語，目常開不閉，或喜閉不開，暑入手厥陰也。手厥陰暑溫，清營湯主之；舌白滑者，不可與也。夜寐不安，心神虛而陽不得入於陰也。煩渴舌赤，心用恣而心體虧也。時有譫語，神明欲亂也。目常開不閉，目為火戶，火性急，常欲開以泄其其火，且陽不下交於陰也；或喜閉不喜開者，陰為亢陽所損，陰損則惡見陽光也。故以清營湯急清宮中之熱，而保離中之虛也。若舌白滑，不惟熱重，濕亦重矣，濕重忌柔潤藥，當於濕溫例中求之，故曰不可與清營湯也。清營湯方(咸寒苦甘法) 犀角三錢生地五錢元參三錢竹葉心一錢麥冬三錢丹參二錢黃連一錢五分銀花三錢連翹(連心用)二錢水八杯，煮取三杯，日三服。三一、手厥陰暑溫，身熱不惡寒，清神不了了，時時譫語者，安宮牛黃丸主之，紫雪丹亦主之。身熱不惡寒，已無手太陰證，神氣欲昏，而又時時譫語，不比上條時有譫語，謹防內閉，故以芳香開竅、苦寒清熱為急。安宮牛黃丸、紫雪丹(方義並見前) 〔講解〕此兩條述暑溫邪入心包的證治。「手厥陰暑溫」，手厥陰屬心之包絡，手厥陰暑溫即暑邪入於心包，證見夜寐不安，煩渴，舌赤，時有譫語，目常開不閉，或喜閉不開，精神不了了者，方用清營湯以清熱、養陰。欲閉心包者，用安宮牛黃丸，紫雪丹以清熱開竅。清營湯是用於邪熱入營之方，必具有舌紅或紅降之主證。若舌苔白滑者，為濕重熱郁，熱邪被濕所困，當用苦溫化濕法治之。清營湯寒涼柔潤，有礙化濕，故不宜用清營湯。〔臨證意義〕溫病熱入營分的主要臨床症狀有：身熱夜甚，舌紅絳，脈細數，口乾不欲飲，心煩，譫語，甚則神志昏迷等。熱入營分，則耗傷心陰，心神被擾，其轉歸有二：一是使熱邪透出營分，葉天士謂：「入營猶可透熱轉氣」。二是熱邪繼續深入血分，出現斑疹，出血神昏等證。暑溫由於里熱熾盛，容易出現熱入心營，在治療上，應予清熱涼營養陰為治。清營湯就是治療熱入營分的代表方劑，方中以犀角、竹葉、黃連、銀花、連翹、丹參清透熱邪；以生地、麥冬、元參養心陰。其使用指征為舌紅絳，脈細數，及熱擾心神的症狀。臨床運用舉例：清營湯加減治療乙型腦炎熱入營分案。蔣某，男，8歲，南京人。患流行性乙型腦炎八日，病邪由氣分侵入營分，高熱稽留，體溫40℃，口渴不飲，神昏譫語，煩躁不寧，四肢抽搐，角弓反張，脈弦細，舌絳苔黃而中心剝脫。在營之熱未衰而陰液已傷，治宜清營熄風為主，佐以養陰生津。方擬清營湯加減，藥用犀角0.5克、黃連5克、山梔5克、麥冬20克、元參20克、生地20克、鉤藤15克、僵蠶10克、大青葉15克、銀花20克、紫雪丹2分(兩次服)。服藥兩劑，高熱稍有下降，體溫39℃，神志似有清醒，但風未平熄，抽搐依然，治療仍用原方加羚羊角1克(分兩服)。再服兩劑，熱勢衰退，神漸清醒，抽搐已停，舌苔完全剝脫，舌變紅絳。在營之熱已衰，已傷之陰未復，治以生津增液，藥後熱邪退盡，陰液漸復，病癒出院。 (張谷才：《從〈溫病條辨〉來談滋陰法》，《淮陰科技•吳鞠通學術思想研究專輯》) 三二、暑溫寒熱，舌白不渴，吐血者，名曰暑瘵，為難治，清絡飲加杏仁、薏仁、滑石湯主之。寒熱，熱傷於表也；舌白不渴，濕傷於里也；皆在氣分，而又吐血，是表里氣血俱病，豈非暑瘵重證乎？此證純清則礙虛，純補則礙邪，故以清絡飲清血絡中之熱，而不犯手；加杏仁利氣，氣為血帥故也；薏仁、滑石，利在里之濕；冀邪退氣寧而血可止也。清絡飲加杏仁薏仁滑石湯方即於清絡飲內加杏仁二錢，滑石末三錢，薏仁三錢，服法如前。〔講解〕本條講暑瘵的證治。「暑瘵」又稱暑癆。本條是因熱在肺經氣分，兼有濕邪留滯，故舌白而口不渴，若又因暑熱犯肺，肺絡受傷，陽絡傷則血外溢，證見吐血者，吳注謂：「表里氣血倶病，豈非暑瘵重證乎」。故曰「難治」。用清絡飲加杏仁、苡仁、滑石。清暑熱以保肺，清絡熱以止血，佐以化濕治之。〔臨證意義〕「暑瘵」是暑溫病的惡化重證。暑溫之邪雖在氣分，但肺為嬌髒，熱傷肺絡，易見吐血。由於熱尚不甚，所以臨床常用輕清之劑，清肺絡以止血，治療本證要注意兩點：一是不能因其熱不甚而用溫補，致使絡中伏熱不得外達，而成不治之證。二是不能因其舌苔白而疑其有伏寒，遂不敢用清涼之法。三三、小兒暑溫，身熱，卒然痙厥，名曰暑癎，清營湯主之，亦可少與紫雪丹。小兒之陰，更虛於大人，況暑月乎！一得暑溫，不移時有過衛入營者，蓋小兒之臓腑薄也。血絡受火邪逼迫，火極而內風生，俗名急驚，混與發散消導，死不旋踵，惟以清營湯清營分之熱而保津液，使液充陽和，自然汗出而解，斷斷不可發汗也。可少與紫雪者，清包絡之熱而開內竅也。三四、大人暑癇，亦同上法。熱初入營，肝風內動，手足瘈瘲，可於清營湯中，加勾膝、丹皮、羚羊角。清營湯、紫雪丹(方法並見前) 〔講解〕此兩條是講小兒暑溫與大人暑溫合併驚厥的治法。暑溫合併驚厥，名曰暑癎，症屬陰虛內熱，熱極生風。「小兒暑溫，身熱，卒然痙厥」，小兒純陽之體，臟腑嬌嫩，陰氣未充，若感受暑溫，發熱，邪易入營血，所以卒然痙厥，而見四肢抽搐、昏迷等症狀，用清營湯清營分之熱，加紫雪丹清熱開竅、鎮痙。成年人痙厥，乃熱入營血，熱盛生火，火極生風，引起肝風內動，手足抽搐，不省人事等症狀，治法也必須用清營湯清營熱，加鉤藤、丹皮、羚羊角涼肝熄風。〔臨證意義〕以上從第二十二條至第三十四條講述暑溫的辨證論治。原文重點論述了暑溫在上焦時的症候性質、臨床特點及一般治療方法。在症候性質方面，原文強調了暑為熱邪，暑必傷氣，暑必傷陰，暑必挾濕；在一般治法上強調了清暑、益氣、養陰、利濕；因而重點提出了白虎湯、白虎加人參湯、清暑益氣湯，以及在此基礎上進行辨證論治而提出清營湯、清絡飲加減等。為我們在治療暑證方面，提供了可貴的臨床經驗。 * * * 註： 1、原文「治政生津增液」有誤，改為「治以生津增液」伏暑(1) (按暑溫伏暑，名雖異而病實同，治法須前後互參，故中下焦篇不另立一門。) 三五、暑兼濕熱(2)；偏於暑之熱者為暑溫，多手太陰證而宜清；偏於暑之濕者為濕溫，多足太陰證而宜溫；濕熱平等者兩解之(3)。各宜分曉，不可混也。此承上起下之文。按暑溫、濕溫，古來方法最多精妙，不比前條溫病毫無尺度，本論原可不必再議，特以《內經》有先夏至為病溫、後夏至為病暑之明文，是暑與溫，流雖異而源則同，不得言溫而遺暑，言暑而遺濕。又以歷代名家，悉有矇混之弊，蓋夏日三氣雜感，本難條分縷晰。惟葉氏心靈手巧，精思過人，案中治法，絲絲入扣，可謂匯眾善以為長者，惜時人不能知其一、二；然其法散見於案中，章程未定，淺學者讀之，有望洋之嘆，無怪乎後人之無階而升也，故本論摭拾其大概，粗定規模，俾學者有路可尋，精妙甚多，不及備錄，學者仍當參考名家，細繹葉案，而後可以深造。再按：張潔古云：「靜而得之為中暑，動而得之為中熱；中暑者陰證，中熱者陽證」。嗚呼！潔古筆下如是不了了，後人奉以為規矩準繩，此醫道之所以難言也，試思中暑，竟無動而得之者乎？中熱，竟無靜而得之者乎？似難以動靜二字分暑熱。又雲「中暑者陰證」，暑字從日，日豈陰物乎？暑中有火，火豈陰邪乎？暑中有陰耳，濕是也，非純陰邪也。「中熱者陽證」，斯語誠然，要知熱中亦兼穢濁，穢濁亦陰類也，是中熱非純無陰也。蓋潔古所指之中暑，即本論後文之濕溫也；其所指之中熱，即本論前條之濕熱也。張景岳又細分陰暑，陽暑：所謂陰暑者，即暑之偏於濕，而成足太陰之里證也；陽暑者，即暑之偏於熱，而成手太陰之表證也。學者非目無全牛，不能批隙中窾。宋元以來之名醫，多自以為是，而不求之自然之法象，無怪乎道之常不明，而時人之隨手殺人也，可勝慨哉！〔講解〕本條述暑溫與濕溫的鑑別。 (1)伏暑「伏」即潛伏，「暑」即暑邪。夏日感受暑邪，未即時發病，至秋冬而發，故曰伏暑。其臨床表現與暑證基本相似。 (2)暑兼濕熱夏季曰暑，暑者熱之甚。夏季氣候酷熱，更兼多雨潮濕。濕淫熱邪，濕熱交蒸，故暑必兼濕。所以原文謂：「暑兼濕熱」。 (3)偏於暑之熱者為暑溫，……濕熱平等者兩解之暑病的辨證論治，前已述及。「暑兼濕熱」，從病因上可以分為：有偏於熱、有偏於濕及濕熱平等三種類型。由於病因不同，其治療也不同。故原文謂：「各宜分曉，不可混也」。暑溫，是暑之偏熱者，邪在上焦手太陰肺經，故臨床常用清熱祛暑之法，若暑溫之邪在衛分，當用辛涼輕劑以清熱透表，使熱從外泄; 若暑溫之邪在氣分，當用辛涼重劑以清熱生津。故原文曰：「偏於暑之熱者為暑溫，多手太陰證而宜清」。濕溫，為暑之偏濕者。脾為濕土，外濕與內濕相合，故臨床常用溫化之法，為主兼以清利濕熱。故原文曰：「偏於暑之濕者為濕溫，多足太陰證而宜溫」。若濕熱平等，即包括上焦手太陰肺經及足太陰脾經之證候，故治療當清熱、利濕或溫化濕邪兼施的方法來治療。故原文曰：「濕熱平等者兩解之」。三六、長夏受暑，過夏而發者，名曰伏暑(1)。霜未降而發者少輕，霜既降而發者則重，冬日發者尤重(2)，子、午、丑、未之年為多也(3)。長夏盛暑，氣壯者不受也；稍弱者但頭暈片刻，或半日而已；次則即病；其不即病而內舍於骨髓，外舍於分肉之間者，氣虛者也。蓋氣虛不能傳送暑邪外出，必待秋涼金氣相搏後出也，金氣本所以退煩暑，金欲退之，而暑無所藏，故伏暑病發也。其有氣虛甚者，雖金風亦不能擊之使出，必待深秋大涼初冬微寒相逼而出，故尤為重也。子、午、丑、未之年為獨多者，子、午君火司天，暑本於火也；丑、未濕土司天，暑得濕則留也。〔講解〕本條講伏暑的定義及發病輕重與季節的關係。 (1)長夏受暑，……名曰伏暑「長夏受暑」即在夏月炎熱潮濕季節感受暑邪。「過夏而發」即患者感受暑邪以後，當時未發病，夏季以後至秋冬始發病，故名為「伏暑」。 (2)霜未降而發者少輕，……冬日發者尤重「霜未降」指霜降以前，亦即在秋季。「霜既降」指霜降以後，亦即秋末冬初。「冬日」即冬季。「暑兼濕熱」，暑邪必須有出路，其出路是汗。《內經》明確指出：「暑當與汗皆出，勿止」。在夏月，人體汗多，雖感暑邪，但因有汗，暑邪可隨汗出而解，不一定發病。入秋以後，天氣轉涼，汗出減少，夏月所感暑邪，外泄減少；入冬以後，天氣嚴寒，汗出更少，內伏的暑邪，不能外泄，暑邪全無出路，所以伏暑發病，「霜未降而發者少輕，霜已降而發者則重，冬日發者尤重」。吳氏原註：「長夏盛暑，氣壯者不受也」，就是說在炎熱季節中，身體壯實者，其抗禦病邪的能力強，可以不因暑致病。但伏暑秋冬發病輕重之理，是吳氏的實踐經驗。但說理欠明，因此講解不從。 (3)子、午、丑、未之年為多也「子、午、丑、未之年」，指年支紀年中逢子、午、丑、未的年份。逢子、午之年，為少陰君火司天，氣候偏於炎熱；逢丑、未之年，為太陰濕土司天，氣候偏於潮濕。暑溫為熱兼濕，其發病與氣候的炎熱、潮濕密切相關，因此逢子、午、丑、未之年即炎熱、潮濕偏盛的年份，暑溫發病就要多一些，病情也重一些。是否如此，有待於從實踐中作長期觀察驗證。但是疾病的發生與自然氣候相關的觀點，是正確的。「人與天地相應」，因時、因地、因人制宜，這是中醫學的特色。三七、頭痛微惡寒，面赤煩渴，舌白，脈濡而數者，雖在冬月，猶為太陰伏暑也。頭痛惡寒，與傷寒無異；面赤煩渴，則非傷寒矣，然猶似傷寒陽明證；若脈濡而數，則斷斷非傷寒矣。蓋寒脈緊，風脈緩，暑脈弱，濡則弱之象，弱即濡之體也。濡即離中虛，火之象也；緊即坎中滿，水之象也。火之性熱，水之性寒，象各不同，性則迥異，何世人悉以伏暑作傷寒治，而用足六經羌、葛、柴、芩每每殺人哉！象各不同，性則迴異，故曰雖在冬月，定其非傷寒而為伏暑也。冬月猶為伏暑，秋日可知。伏暑之與傷寒，猶男女之別，一則外實中虛，一則外虛中實。豈可混哉！〔講解〕本條是講伏暑的臨床表現。伏暑的臨床表現，與暑溫的臨床表現相同，只不過伏暑是過時而發。暑溫的臨床表現是：形似傷寒、口渴、面赤、脈濡而數，與本條所述證狀基本相似，所以原文謂：「雖在冬月，猶為太陰伏暑也」。於此可以看出，診斷秋冬流行性疾病是本季節流行病還是伏暑發病，其辨證要點仍主要是以其臨床表現為依據。具備暑病特有證候，雖在冬月發病仍屬暑病，仍可按暑病處理。「審證求因」、「辨證論治」這是中醫學在疾病診故治療上的特色。三八、太陰伏暑，舌白口渴，無汗者，銀翹散去牛蒡、元參加杏仁、滑石主之。此邪在氣分而表實之證也。三九、太陰伏暑，舌赤口渴，無汗者，銀翹散加生地、丹皮、赤芍、麥冬主之。此邪在血分而表實之證也。四十、太陰伏暑，舌白口渴，有汗，或大汗不止者，銀翹散去牛蒡子、元參、芥穗，加杏仁、石膏、黃芩主之，脈洪大，渴甚汗多者，仍用白虎法；脈虛大而芤者，仍用人參白虎法。此邪在氣分而表虛之證也。四一、太陰伏暑，舌赤口渴汗多，加減生脈散主之。此邪在血分而表虛之證也。銀翹散去牛蒡子元參加杏仁滑石方即於銀翹散內，去牛蒡子、元參，加杏仁六錢，飛滑石一兩。服如銀翹散法。胸悶加鬱金四錢，香豉四錢；嘔而痰多，加半夏六錢，茯苓六錢；小便短，加薏仁八錢，白通草四錢。銀翹散加生地丹皮赤芍麥冬方即於銀翹散內，加生地六錢，丹皮四錢，赤芍四錢，麥冬六錢。服法如前。銀翹散去牛蒡子元參芥穗加杏仁石膏黃芩方即於銀翹散內，去牛蒡子、元參、芥穗，加杏仁六錢，生石膏一兩，黃芩五錢。服法如前。白虎法、白虎加人參法(俱見前) 加減生脈散方(酸甘化陰) 沙參三錢麥冬二錢五味子一錢丹皮二錢細生地三錢水五杯，煮二杯，分溫再服。四二、伏暑、暑溫、濕溫，證本一源，前後互參，不可偏執。〔講解〕三十八至四十二條是講伏暑虛實證治。伏暑挾表無汗者，仍以辛涼解表劑銀翹散為主加減：因暑必挾濕，所以酌加利濕劑；熱盛傷陰者，酌加養陰劑；若暑熱甚者，用白虎湯及人參白虎湯；虛甚者用加減生脈散。以上是伏暑的治法。關於其它變證情況則可按本書暑溫及濕溫所述內容，具體情況，具體處理，所以原文在伏暑治療的最後明確指出：「伏暑、暑溫、濕溫，證本一源，前後互參，不可偏執」。三八、四十、四一條原文中有銀翹散「去元參」，按銀翹散原方中並無元參，疑為作者疏忽。〔臨證意義〕所謂「伏暑」，是夏月傷暑。暑為熱邪，暑必傷陰，暑必傷氣，暑必挾濕。因此，在夏季里患者體質一般有陰虛內熱或兼氣虛濕熱的特點。患者夏月傷暑以後，雖未即病，但由於其體質上已有偏勝，所以秋冬發病也就容易表現出陰虛內熱或氣陰兩虛、挾熱、挾濕等，如舌赤、脈數、口渴等等。這也就是一般所謂的「冬月伏陽」，其臨床表現與暑溫相似，而治療方法與暑溫基本相同，所以名之曰：「伏暑」。「伏暑」系過時而發，是在秋冬天涼時發病，因此，在臨床表現上與暑溫仍有不同之處。暑溫發於盛夏，天氣炎熱，人體多汗，挾表者較少，重在邪盛於里，治療以清熱、養陰、益氣、利濕為主法。以白虎湯、白虎加人參湯、清暑益氣湯、生脈散、六一散等為主方。而伏暑則發病於秋冬，天氣寒涼，挾表者多，多屬表里同病。病之初起，治療用解表的方法，所以原文以辛涼解表為主法，以銀翹散加減為主方。只有邪入氣分而虛者，才用清暑益氣固表法，用白虎湯及白虎加人參湯等治療。這一點在臨床上十分重要。因時、因地、因人制宜這一重要治療原則，任何疾病卻不例外。濕溫(1) 寒濕(2) 四三、頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細而濡，面色淡黃，胸悶不飢(3)，午後身熱，狀若陰虛(4)，病難速已，名曰濕溫。汗之則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言(5)，下之則洞泄(6)，潤之則病深不解(7)，長夏、深秋、冬日同法(8)，三仁湯主之(9)。頭痛惡寒，身重疼痛，有似傷寒，脈弦濡，則非傷寒矣。舌白不渴，面色淡黃，則非傷暑之偏於火者矣。胸悶不飢，濕閉清陽道路也。午後身熱，狀若陰虛者，濕為陰邪，陰邪自旺於陰分，故與陰虛同一午後身熱也。濕為陰邪，自長夏而來，其來有漸，且其性氤氳粘膩，非若寒邪一汗而解，溫熱之一涼則退，故難速已。世醫不知其為濕溫，見其頭痛惡寒身重疼痛也，以為傷寒而汗之，汗傷心陽，濕隨辛溫發表之藥蒸騰上逆，內蒙心竅則神昏，上蒙清竅則耳聾目瞑不言。見其中滿不飢，以為停滯而大下之，誤下傷陰，而重抑脾陽之升，脾氣轉陷，濕邪乘勢內漬，故洞泄。見其午後身熱，以為陰虛而用柔藥潤之，濕為膠滯陰邪，再加柔潤陰藥，二陰相合，同氣相求，遂有錮結而不可解之勢。惟以三仁湯輕開上焦肺氣，蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化也。濕氣瀰漫，本無形質，以重濁滋味之藥治之，愈治癒壞。伏暑濕溫，吾鄉俗名秋呆子，悉以陶氏《六書》法治之，不知從何處學來，醫者呆，反名病呆，不亦誣乎！再按：濕溫較諸溫，病勢雖緩而實重，上焦最少，病勢不甚顯張，中焦病最多，詳見中焦篇，以濕為陰邪故也，當於中焦求之。三仁湯方杏仁五錢飛滑石六錢白通草二錢白蔻仁二錢竹葉二錢厚朴二錢生薏仁六錢半夏五錢甘瀾水八碗，煮取三碗，每服一碗，日三服。〔講解〕本條述濕溫的證候和治療。 (1)濕溫溫病發生於夏秋季節，即暑病之偏於濕者謂之濕溫。其病機是因濕生熱或因熱生濕，其證候性質以濕熱為主，故名「濕溫」。 (2)寒濕「寒濕」本書中焦篇原注謂：「寒濕者，濕與寒水之氣相搏也」。所謂「濕」，其意義有二：其一是指自然氣候潮濕；其二，指人體在病因作用下所產生的非生理需要的病理產物。所謂「寒」，其義亦有二：其一，指自然氣候寒冷；其二，指人體生理功能衰退或衰竭。自然氣候潮濕可以影響人體正常生理功能而產生病理產物成為「濕證」；人體正常生理功能低下也可以產生病理產物成為「濕證」。由於上述原因而產生的濕證，其病機是：因寒生濕或因濕傷陽，陽虛生寒，寒濕相搏，其臨床表現以虛寒為主，故名「寒濕」。 (3)頭痛惡寒，……胸悶不飢。頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細而濡等證狀。與太陽傷寒表證相似。但傷寒脈緊，中風脈緩；今脈弦細而濡，濡為濕之脈，這是濕溫的主脈，與傷寒的脈象不同。所以吳注「有似傷寒，脈弦濡，則非傷寒矣」。上述證狀的病機，主要是「濕」。濕蔽於表則寒，濕滯於里則化熱，濕著於肌腠則身重而疼，濕結於中焦則胸脘痞悶不飢。濕阻清陽，脾濕不化，而證見舌白、口不渴、面黃、胸悶而不知飢等證。 (4)午後發熱，狀若陰虛人體因致病因素作用而出現發熱，常是一種正邪相爭的表現。一般說來，人體在致病因素作用以後，在正氣絕對戰勝邪氣的情況下，可以無症狀，可以不出現發熱；正氣不勝邪氣，邪氣居於控制地位的時候，雖有症狀，但一般也不出現發熱。只有在正邪相爭的情況下才出現發熱。因而發熱實質上是人體正氣與邪氣作鬥爭的一種表現。所以《傷寒論》第7條說：「病有發熱惡寒者，發於陽也，無熱惡寒者，發於陰也。」人體陽氣的盛衰與自然環境密切相關。以一天來說，與每日的晨昏晝夜密切相關。每天上午自然界陽氣盛，因而人體的陽氣也盛，每天下午自然界陽氣漸衰，因而人體的陽氣也衰。由於每天上午人體陽氣盛，正氣居於控制地位，邪氣居於被控制地位，所以外感邪氣致病發熱的患者，一般在上午都不發熱，而到了下午人體陽氣漸衰，正氣已不能絕對控制邪氣，邪氣抬頭而出現正邪相爭的局面，所以就出現了午後發熱。濕溫系由於外感暑濕之邪致病，所以也表現為午後發熱。陰虛發熱也在午後，機理是：陰為陽之基，人體陽氣是在陰精基礎上產生的，非陰虛的人，其陽氣產生有充分的物質保證，陽氣也就自然正常，因而也就能絕對控制邪氣不出現發熱。而陰虛的人由於其陰不足，每天上午還能勉強以陰濟陽，但到了下午就不能完全保證陽氣產生的要求，所以就出現了陰不濟陽，陽氣也就不能完全控制邪氣，所以出現了正邪相爭而見午後發熱。由此可見，午後發熱可以由於邪盛，也可以由於陰虛。濕溫午後發熱主要是由於陽氣虛衰或濕困傷陽，因濕生熱，其主要在濕，所以治宜用剛。陰虛午後發熱，雖然亦屬正不勝邪，正邪相爭，但正不勝邪的根本原因則在於陰不濟陽，其主要在陰，所以治宜用柔。本條主要是談濕溫的午後發熱，但由於陰虛亦可出現午後發熱，所以原文明確提出「狀若陰虛」的問題，以資鑑別。 (5)汗之則神昏耳襲，甚則目瞑不欲言「汗」指辛溫發汗。因上述證狀有似傷寒之處，所以著重指出不能誤認為傷寒，而誤用辛溫發汗法，濕溫其病機是「由濕生熱」、「濕熱交蒸」，辛溫之藥，可以助熱，所以濕溫不能用辛溫發汗劑。誤用辛溫，不僅助熱，且可因熱生濕，加重濕邪的擴散，如吳氏原注所謂：「濕隨辛溫發表之藥蒸騰上逆，內蒙心竅則神昏，上蒙清竅則耳聾，目瞑，不言」。而且還可以由於助熱傷陰，導致更為嚴重的後果，所以濕溫忌辛溫發汗。 (6)下之則洞泄「下」指苦寒峻下。濕溫之濕雖主要是熱與濕，內濕與外濕相合。內濕是由於脾濕太甚，脾虛失運所致。若以苦寒峻下，更傷脾土而成洞泄。脾傷則運化不行，濕邪更難消除，吳氏原注「誤下傷陰而重抑脾陽之升，脾氣轉陷，濕邪乘虛內漬」，亦即此意。所以濕溫亦忌苦寒峻下。 (7)潤之則病深不解「潤」指甘寒養陰之藥。甘寒養陰，是治療溫熱病的常法，濕溫雖然屬於溫病範圍，但濕溫並非單純陽邪，而是濕熱合邪。濕為陰邪，喜剛忌柔。甘寒養陰之品均屬柔藥。濕溫用此，不惟不產生養陰保津作用，反而會因用甘柔而影響已有濕邪的排出並影響脾胃的正常運化形成新的濕邪產生。吳氏原注「見其午後身熱，以為陰虛而用柔藥潤之，濕為膠滯陰邪，再加柔潤陰藥，二陰相合，同氣相求，遂有錮結而不可解之勢」亦屬此意，所以濕溫忌甘柔養陰。 (8)長夏、深秋、冬日同法長夏是濕溫的一般發病季節，深秋、冬日則是過時而發，即伏暑。「長夏、深秋、冬日同法」，即濕溫病無論是當時而發，或是過時而發，雖然季節不同，只要出現濕溫病證候，其治療原則是相同的。 (9)三仁湯主之「三仁湯」方劑的組成見原文。濕溫病用藥喜剛忌柔，所以三仁湯以蔻仁、厚朴芳香化濕運脾；以半夏、杏仁苦辛通降祛濕、降逆和胃；以滑石、苡仁、通草淡滲利濕。藥味不多，組成嚴謹。是濕溫常用的代表方劑。〔臨證意義〕臨床運用舉例：李XX，女，3歲，因發燒四天，嗜睡兩天，於1964年8月26日住院。住院檢查摘要：神志尚清，微煩，轉側不安似有頭痛。體溫38.7℃，呼吸26次/分，脈搏126次/分，發育營養中等，心肺(一)，腹軟無壓痛。神經系統檢查：瞳孔對光反射存在，腹壁反射可引出，頸部微有抵抗，巴氏征(+)，克氏征(-)。腦脊液檢查：潘迪氏試驗(+)，糖1～5管(+)，細胞總數1038/立方毫米，白細胞114/立方毫米，氯化物628毫克％，糖62毫克％，蛋白110毫克％。血化驗：白細胞18600/立方毫米，中性87％，淋巴I2％。臨床診斷：流行性乙型腦炎(極重型)。病程與治療：患者於8月23日開始精神不振，嘔吐，身熱，第二日下午體溫達39℃，嘔吐五、六次，予退熱劑，體溫不減。第三日即見嗜睡，第四日入院。入院後，先予黃連、香薷沖服紫雪散。第二日體溫升高至40℃，加服牛黃抱龍丸，注射安乃近，第三日體溫仍持續在40℃左右，但汗出較多，呼吸發憋，頻率5次/分，脈搏130次/分，呈現半昏迷狀態，瞳孔對光反應遲鈍，腹壁、肌腱反射消失，前方加至寶丹二分，分兩次沖服，病情繼續惡化。 8月28日請蒲老會診：神志出現昏迷，不能吞咽，汗出不徹，兩目上吊，雙臂抖動，腹微滿，大便日二次，足微涼，脈右浮數，左弦數，舌質淡紅，苔白膩微黃，屬暑濕內閉，營衛失和，清竅蒙蔽，治宜通陽開閉，處方：薏苡仁12克杏仁6克白寇仁3克法半夏5克厚朴7.5克滑石12克(布包煎) 白通草4.5克淡竹葉4.5克鮮藿香3克香木瓜3克局方至寶丹半丸(分沖) 水煎服250毫升，每服50毫升，三小時服一次。 8月29日複診：藥後汗出較徹，次日體溫下降至37.6℃，目珠轉動靈活，上吊消失，吞咽動作恢復，神志漸清，可自呼小便等，原方去藿香、竹葉、加酒芩2.4克、茵陳9克、陳皮4.5克、生谷芽12克。藥後三天，全身潮汗未斷，頭身布滿痱疹，雙瞼微腫，神志完全清醒，但仍嗜睡，舌苔漸化，二便正常，體溫正常，神經反射亦正常，繼以清熱和胃，調理善後，痊癒出院。按：本例濕重於熱，故初起用黃連、香薷、紫雪丹等方，清熱祛暑，病不退而反進。旋用三仁湯加味，從濕溫治，病由重轉輕。可見乙型腦炎不僅偏熱，亦有偏濕。偏熱黃連、香薷自是正治，偏濕則非芳香淡滲不效。 (《蒲輔周醫案》) 四四、濕溫邪入心包，神昏肢逆，清宮湯去蓮心、麥冬，加銀花、赤小豆皮，煎至寶丹或紫雪丹亦可。濕溫著於經絡，多身痛身熱之候，醫者誤以為傷寒而汗之，遂成是證。仲景謂濕家忌發汗，發汗則病痙。濕熱相搏，循經入絡，故以清宮湯清包中之熱邪，加銀花、赤豆以清濕中之熱，而又能直入手厥陰也。至寶丹去穢濁復神明，若無至寶，即以紫雪代之。清宮湯去蓮心麥冬加銀花赤小豆皮方犀角一錢連翹心三錢元參心二錢竹葉心二錢銀花二錢赤小豆皮三錢至寶丹、紫雪丹方(並見前) 〔講解〕本條是講濕溫病，因誤汗而邪入心包的治法。本條承上條誤用發汗，而邪入心包出現神昏肢逆等症狀時，一般情況下均可用清宮湯及三寶(安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹)，濕溫也不例外，所以，本條原文謂：「濕溫邪入心包，神昏肢逆，清宮湯去蓮心、麥冬，加銀花、赤小豆皮，煎送至寶丹或紫雪丹亦可」。但從原文看，也有不同之處。在用清宮湯時，原文去蓮心、麥冬。這是因為蓮心苦寒，苦寒傷脾，不利於脾之運化；麥冬甘柔，能助濕邪，即前條所述「潤之則病深不解」。加銀花、赤小豆皮可以清熱利濕。三寶中不用安宮牛黃丸，是因為安宮牛黃丸過於寒涼，涼遏脾陽，不利於化濕，非濕溫之所宜，這是吳氏在溫病臨床選方用藥方面的細微之處。四五、濕溫喉阻咽痛，銀翹馬勃散主之。肺主氣，濕溫者，肺氣不化，郁極而一陰一陽(謂心與膽也)之火倶結也。蓋金病不能平木，木反挾心火來刑肺金。喉即肺系，其閉在氣分者即阻，閉在血分者即痛也，故以輕藥開之。銀翹馬勃散方(辛涼微苦法) 連翹一兩牛蒡子六錢銀花五錢射干三錢馬勃二錢上杵為散，服如銀翹散法。不痛但阻甚者，加滑石六錢，桔梗五錢，葦根五錢。〔講解〕本條是講濕溫出現喉阻咽痛的治療方法。咽喉屬肺，咽喉疼痛，多屬肺熱，這也就是原注所謂的「一陰一陽之火俱結也，蓋金病不能平木，木反挾心火來刑肺金」。「喉阻」即吞咽不利，急性發病時，多屬痰熱，這也就是原注所謂的「其閉在氣分者即阻」，其「不痛但阻者」，為痰熱郁於肺系，所以原方還須再加滑石、桔梗、蘆根等清痰利濕之品。四六、太陰濕溫，氣分痹郁而噦者(俗名為呃)，宣痹湯主之。上焦清陽膹郁，亦能致噦，治法故以輕宣肺痹為主。宣痹湯(苦辛通祛) 枇杷葉二錢鬱金一錢五分射干一錢白通草一錢香豆豉一錢五分水五杯，煮取二杯，分二次服。〔講解〕本條談濕溫出現噦的治療。「痹」，義同閉，即不通之意。「噦」，即乾嘔或呃逆。「噦」一般屬於胃病，但在濕溫病中，濕郁肺系，咽喉不利時，可出現乾嘔或呃逆。所以原注謂：「上焦清陽膹郁，亦能致噦，治法故以輕宣肺痹為主」。宣痹湯為宣肺祛痰清熱利濕劑，所以可用於治療濕溫合併咽喉不利，乾嘔或呃逆者。前條所述喉阻患者，亦可合用本方治療。四七、太陰濕溫喘促者，千金葦莖湯加杏仁、滑石主之。《金匱》謂喘在上焦，其息促。太陰濕蒸為痰，喘息不寧，故以葦莖湯輕宣肺氣，加杏仁、滑石利竅而逐熱飲。若寒飲喘咳者，治屬飲家，不在此例。千金葦莖湯加滑石杏仁湯(辛淡法) 葦莖五錢薏苡仁五錢桃仁二錢冬瓜仁二錢滑石三錢杏仁三錢水八杯，煮取三杯，分三次服。〔講解〕本條講濕溫，濕邪在肺，痰熱相搏，而致喘促的治療方法。由於本病病機系濕熱釀而成痰，痰熱相搏，肺氣不得宣降，發生呼吸喘促，治以清熱宣肺利濕，用千金葦莖湯加杏仁、滑石治療。但濕邪在肺而致之喘促，有寒熱之分。因熱生痰者，可用本方；因寒生痰者，則不可用。所以原註明確指出：「若寒飲喘咳者，治屬飲家，不在此例」。四八、《金匱》謂太陽中暍，身熱疼痛而脈微弱，此以夏月傷冷水，水行皮中所致也，一物瓜蒂湯主之。此熱少濕多，陽郁致病之方法也。瓜蒂涌吐其邪，暑濕俱解，而清陽復辟矣。一物瓜蒂湯方瓜蒂二十個上搗碎，以逆流水八杯，煮取三杯，先服一杯，不吐再服，吐停後服。虛者加參蘆三錢。〔講解〕本條引《金匱》原文，以述濕溫的治療方法。吳氏治暑，基本上是以張仲景《金匱要略》為依據。《金匱要略•痙濕暍病脈證治第二》中有關暑證的論述有三條：第一條是「太陽中暍，發熱惡寒，身重而疼痛，其脈弦細芤遲，小便已，灑洒然毛聳，手足逆冷，小有勞，身即熱，口乾，前板齒燥。若發其汗，則惡寒甚，加溫針，則發熱甚；數下之，則淋甚。」吳氏據此在前條中提出了清暑益氣湯；第二條是「太陽中熱，暍是也，汗出惡寒，身重而渴，白虎加人參湯主之」。吳氏據此在前條中也提出了白虎湯及白虎加人參湯；第三條即本條所引原文「太陽中暍，身熱疼重，而脈微弱，此以夏月傷冷水，水行皮中所致也，一物瓜蒂散主之」、吳氏據此提出了「暑兼濕熱」及濕溫的一系列方藥。於此可見吳氏治暑，基本上是源於《金匱》，並在此基礎上有所發展。本條夏月感暑邪而又傷冷水所浸，為熱少而水濕甚之證，可先用此法。瓜蒂散治暑，其意在說明「暑必挾濕」，而濕邪必須要有出路，用瓜蒂催吐，旨在去水濕，並非治濕只有吐法，要從原文的主要精神來理解。瓜蒂散方，前文已作講解，請參看第二十三條。四九、寒濕傷陽，形寒脈緩，舌淡，或白滑不渴，經絡拘束，桂枝姜附湯主之。載寒濕，所以互證濕溫也。按寒濕傷表陽中經絡之證，《金匱》論之甚詳，茲不備錄。獨采葉案一條，以見濕寒、濕溫不可混也。形寒脈緩，舌白不渴，而經絡拘束，全系寒證，故以姜附溫中，白朮燥濕，桂枝通行表陽也。桂枝姜附湯(苦辛熱法) 桂枝六錢乾薑三錢白朮(生)三錢熟附子三錢水五杯，煮取二杯，渣再煮一杯服。〔講解〕此條是講寒濕的證治。關於「寒濕」前文已作講解，其病機是因寒生濕，或因濕傷陽，陽虛生寒，所以對於寒濕，治宜用剛，方宜溫中、散寒、燥濕，桂枝姜附湯即為溫中散寒燥濕的代表方劑。吳氏原注謂：「姜附溫中，白朮燥濕，桂枝通行表陽」，其意甚明，但必須屬寒濕者用之。〔臨證意義〕從四十三至四十九條主要講濕溫，同時附列寒濕，吳氏原著謂「載寒濕所以互證濕溫也」。「濕」從其本身性質來說，「濕為陰邪，非溫不化」。所以，凡屬挾濕之證，其治療均宜用剛忌柔。但產生濕邪的原因有寒有熱，所以又必須加以區別對待，其屬於因熱生濕，或因濕生熱者，治宜清里、瀉熱、利濕；其屬於因寒生濕或因濕生寒者，治宜溫中、散寒、燥濕，絕對不可以混淆。所以，臨床上對於濕證的治療必須區分寒熱，辨證論治。溫瘧五十、骨節疼煩，時嘔，其脈如平，但熱不寒，名曰溫瘧(2)，白虎加桂枝湯主之(3)。陰氣先傷，陽氣獨發，故但熱不寒，令人消爍肌肉，與伏暑相似，亦溫病之類也。彼此實足以相混，故附於此，可以參觀而並見。治以白虎加桂枝湯者，以白虎保肺清金，峻瀉陽明獨勝之熱，使不消爍肌肉；單以桂枝一味，領邪外出，作嚮導之官，得熱因熱用之妙。經云：「奇治之不治，則偶治之，偶治之不治，則求其屬以衰之」，是也，又謂之複方。白虎加桂枝湯方(辛涼苦甘復辛溫法) 知母六錢生石膏一兩六錢粳米一合桂枝木三錢炙甘草二錢水八碗，煮取三碗。先服一碗，得汗為知，不知再服，知後仍服一劑，中病即已。〔講解〕本條述溫瘧的證治。 (1)溫瘧「溫瘧」是瘧疾中的一個類型。"溫瘧」之名，首見於《內經》，《素問•瘧論》謂：帝曰：先熱而後寒者，何也？歧伯曰：此先傷於風而後傷於寒，故先熱而後寒也，亦以時作，名曰「溫瘧」。《內經》認為溫瘧的臨床表現，是先熱後寒，定時發作。以後張仲景對溫瘧臨床表現作了補充，《金匱要略•瘧病脈證並治第四》謂："溫瘧者，其脈如平，身無寒但熱，骨節疼煩，時嘔。」張仲景認為，溫瘧的臨床表現是但熱不寒，同時還有骨節疼煩、嘔吐等症。 (2)骨節疼煩，……名曰溫瘧，這裡引用了《金匱》原文。吳氏就《金匱》原文在次序上小作調整，寫成本條，由於本病的臨床表現主要是但熱不寒，同時還有骨節煩疼，噁心時嘔。從溫病學說來看，溫瘧的病因是屬於陰氣先傷，陽氣獨發。或有先傷於風，後傷於寒，或有溫病未愈復感於寒。所以本病症狀的特點："先熱後寒，熱多寒少」。因此本書把本病列屬溫病的範圍。吳氏原注謂：「陰氣先傷，陽氣獨發，故但熱不寒，令人消爍肌肉，與伏暑相似，亦溫病之類也」，即屬此意。 (3)白虎加桂枝湯主之本方為《金匱》方，原方為白虎湯加桂枝。白虎湯為治暑主要方劑之一。溫瘧但熱不寒，里熱熾盛，所以方用白虎湯。骨節痠疼、噁心嘔吐是因伏熱內擾而挾濕以致全身骨節疼痛，煩楚不安噁心作嘔。所以加桂枝導邪外出，以溫陽散濕。五一、但熱不寒，或微寒多熱，舌乾口渴，此乃陰氣先傷，陽氣獨發，名曰癉瘧(1)，五汁飲主之(2)。仲景於癉瘧條下，謂以飲食消息之，並未出方，調如是重病而不用藥，特出飲食二字，重胃氣可知。陽明於髒象為陽土，於氣運為燥金，病系陰傷陽獨，法當救陰何疑，重胃氣，法當救胃陰何疑。制陽土燥金之偏勝，配孤陽之獨亢，非甘寒柔潤而何！此喻氏甘寒之論，其超卓無比倫也。葉氏宗之，後世學者，咸當宗之矣。五汁飲(方見前) 〔加減法〕此甘寒救胃陰之方也。欲清表熱，則加竹葉、連翹；欲瀉陽明獨勝之熱，而保肺之化源，則加知母；欲救陰血，則加生地、元參；欲宣肺氣，則加杏仁；欲行三焦開邪出路，則加滑石。〔講解〕本條述癉瘧的證治。 (1)但熱不寒，……名曰癉瘧 "癉瘧」也是瘧疾中的一個類型。「癉瘧」之名，首見於《內經》。《素問•瘧論》謂：「其但熱而不寒者，陰氣先絕，陽氣獨發，則少氣煩寃，手足熱而嘔，名曰癉瘧」。《內經》認為癉瘧的臨床表現是，但熱不寒，心煩氣短，手足心發熱，噁心嘔吐。《金匱要略》對本病的認識與《內經》完全一樣。《金匱要略•瘧病脈證並治第四》謂：「陰氣孤絕，陽氣獨發，則熱而少氣煩寃，手足熱而嘔，名曰癉瘧。」吳氏對癉瘧的認識，是從《內經》及《金匱》基礎上發展而來，並對臨床表現上「或微寒多熱"及「舌干口渴」，提出了具體治療方劑——五汁飲。這在前人認識的基礎上進了一步。 (2)五汁飲主之本方見本書第十二條附方，為甘寒養陰方劑。由於"癉瘧」的病機是「陰氣先傷，陽氣獨發」，出現舌乾燥而口渴的證狀；主要是陰虛陽旺，肺胃之津耗傷，所以選用本方。關於本方，在第十二條有關講解中已作討論，與本條中五汁飲的治療作用相同，可互參看。五二、舌白渴飲，咳嗽頻仍，寒從背起，伏暑所致，名曰肺瘧，杏仁湯主之。肺瘧，瘧之至淺者。肺瘧雖雲易解，稍緩則深，最忌用治瘧印板俗例之小柴胡湯，蓋肺去少陽半表半里之界尚遠，不得引邪深入也，故以杏仁湯輕宣肺氣，無使邪聚則愈。杏仁湯方(苦辛寒法) 杏仁三錢黃芩一錢五分連翹一錢五分滑石三錢桑葉一錢五分茯苓塊三錢白蔻皮八分梨皮二錢水三杯，煮取二杯，日再服。〔講解〕本條述肺瘧的證治。 "肺瘧」屬於瘧疾中另一分類病名。"肺瘧」之名，首見於《內經》。《素問•刺瘧篇》謂：「肺瘧者，令人心寒，寒甚熱，熱間善驚，如有所見者，刺手太陰陽明」。「令人心寒，寒甚熱」是指本病有寒熱往來或先寒後熱；「熱間善驚，如有所見"是講本病有神誌異常。「刺手太陰陽明」是講本病在治療上以治肺、大腸為主。吳氏對肺瘧的認識是依據《內經》而來，在《內經》對肺瘧認識的基礎上，補充了「舌白渴飲、咳嗽頻仍，寒從背起」等證，認為「伏暑所致」。病發作時，證見舌苔白，口渴欲飲水，時時咳嗽，發冷先從背部開始，是暑邪伏肺，暑濕在表，邪入較淺，故稱為肺瘧。用杏仁湯輕宣肺氣、清暑化濕。杏仁湯以杏仁、桑葉輕宣肺氣；以黃芩、連翹、梨皮清肺熱；以茯苓、滑石、白蔻仁利濕化濕。本方為輕清之劑，頗合病機。五三、熱多昏狂，譫語煩渴，舌赤中黃，脈弱而數，名曰心瘧，加減銀翹散主之；兼穢，舌濁口氣重者，安宮牛黃丸主之。心瘧者，心不受邪，受邪則死，瘧邪始受在肺，逆傳心包絡。其受之淺者，以加減銀翹散清肺與膈中之熱，領邪出衛；其受之重者，邪閉心包之竅，則有閉脫之危，故以牛黃丸，清宮城而安君主也。加減銀翹散方(辛涼兼芳香法) 連翹十分銀花八分元參五分麥冬五分(不去心) 犀角五分竹葉三分共為粗末，每服五錢，煎成去渣，點荷葉汁二、三茶匙。日三服。安宮牛黃丸方(見前) 〔講解〕本條述心瘧的證治。 "心瘧」亦屬於瘧疾中另一分類病名。「心瘧」之名，亦見《內經》。《素問•刺瘧篇》謂：「心瘧者，令人煩心甚，欲得清水，反寒多，不甚熱，刺手少陰」。其病機為肺中伏熱不解，逆犯心包，心主神明，神明被擾。證見高熱引起的神志昏迷，譫語，煩渴，舌赤，苔黃，脈弱而數，均為邪伏於肺，逆犯心包，當予清肺衛兼清心包之邪熱，用銀翹散加減，從肺衛而解。若熱重而兼穢濁之邪，蒙閉清竅而昏迷，心神被擾則見譫語者，當用安宮牛黃丸，芳香化濁，清心開竅以安定神志。〔臨證意義〕五十至五十三條主要是講瘧疾之屬於溫熱者，有溫瘧、癉瘧、肺瘧、心瘧之分。這四種同屬瘧疾，但因其病因的淺深、表里及病位的不同，所以病名不同，治法也各異。溫瘧之邪在肌表，癉瘧之邪入里傷津，所以治溫瘧用白虎加桂枝，清熱透邪；治癉瘧用五汁飲，救其津液；肺瘧之邪伏肺衛之表，心瘧之邪犯心包入里，所以治肺瘧用杏仁湯，宣肺氣以解暑邪；治心瘧用加減銀翹散，清心包絡之熱；用安宮牛黃丸，清熱化濁以開心竅。吳氏指出：「最忌用治瘧印板俗例之小柴胡湯」。吳氏之言，不能認為凡是瘧疾即屬少陽病小柴胡湯證，吿誡後人，必須辨證論治。秋燥⑴ 五四、秋感燥氣，右脈數大，傷手太陰氣分者，桑杏湯主之(2)。前人有云：六氣之中，惟燥不為病，似不盡然。蓋以《內經》少秋感於燥一條，故有此議耳。如陽明司天之年，豈無燥金之病乎？大抵春秋二令，氣候較夏冬之偏寒偏熱為平和，其由於冬夏之伏氣為病者多，其由於本氣自病者少，其由於伏氣而病者重，本氣自病者輕耳。其由於本氣自病之燥證，初起必在肺衛故以桑杏湯清氣分之燥也。桑杏湯方(辛涼法）桑葉一錢杏仁一錢五分沙參二錢象貝一錢香豉一錢梔皮一錢梨皮一錢水二杯，煮取一杯，頓服之，重者再作服(輕藥不得重用，重用必過病所。再一次煮成三杯，其二、三次之氣味必變，藥之氣味俱輕故也）。〔講解〕本條述秋燥的早期證治。 (1)秋燥 "秋」即秋天氣候由熱轉涼。「燥」即乾燥，秋天氣候由濕轉燥。感此清涼乾燥之氣而致之熱性病，即名「秋燥」。關於「秋燥」本篇第一條中已作解釋，讀者請參看，本條原注謂「《內經》少秋感於燥一條」，此句說法不妥，但由於吳氏在後文《補秋燥勝氣論》已自作更正，這裡無須再作討論了。 (2)秋感燥氣，……桑杏湯主之 "秋感燥氣」即外感秋涼乾燥之氣。右脈主肺，肺主氣，「右脈數大」表示肺熱。桑杏湯方具有宣肺、養陰、清肺作用，為治療"秋燥」常用方。五五、感燥而咳者，桑菊飲主之。亦救肺衛之輕劑也。桑菊飲方(見前）〔講解〕本條言外感秋燥，出現咳嗽症狀者，選用桑菊飲。桑菊飲方見前，較前條桑杏湯條祛痰、清痰藥物為多，所以「感燥而咳」者選用本方。五六、燥傷肺胃陰分，或熱或咳者，沙參麥冬湯主之。此條較上二條，則病深一層矣，故以甘寒救其津液。沙參麥冬湯(甘寒法）沙參三錢玉竹二錢生甘草一錢冬桑葉一錢五分麥冬三錢生扁豆一錢五分花粉一錢五分水五杯，煮取二杯，日再服。久熱久咳者，加地骨皮三錢。〔講解〕本條言外感秋燥，證見發熱或咳嗽，治以養陰為主。與前條比較，病深一層，從臨床比較，秋燥而起，咳嗽不重，咳痰不多者，用桑杏湯；秋燥初起，咳嗽有痰者，用桑菊飲；秋燥遷延，不但肺陰受損，胃陰亦有損傷，證見或熱或咳，因燥傷津的現象明顯者，用沙參麥冬湯，以養陰生津。五七、燥氣化火，清竅不利者，翹荷湯主之。清竅不利，如耳鳴目赤，齦脹咽痛之類。翹荷湯者，亦清上焦氣分之燥熱也。翹荷湯(辛涼法）薄荷一錢五分連翹一錢五分生甘草一錢黑梔皮一錢五分桔梗二錢菉豆皮二錢水二杯，煮取一杯，頓服之。日服二劑，甚者日三。〔加減法〕耳鳴者，加羚羊角、苦丁茶；目赤者，加鮮菊葉、苦丁茶、夏枯草；咽痛者，加牛蒡子、黃芩。〔講解〕本條言外感秋燥，燥氣化火的證治。「清竅」此處是指眼、耳、口、鼻，所以吳氏原注謂："清竅不利，如耳鳴目赤，齦腫咽痛之類」。燥氣化火，治應清火，翹荷湯為清火瀉火劑，所以用翹荷湯。本方加減法中所列藥物，如羚羊角、苦丁茶、野菊花、夏枯草、牛蒡子、黃芩等，均系清肺清肝之常用藥，當分別選用。五八、諸氣膹郁，諸痿喘嘔之因於燥者，喻氏清燥救肺湯主之。喻氏云：諸氣膹郁之屬於肺者，屬於肺之燥也，而古今治氣鬱之方，用辛香行氣，絕無一方治肺之燥者。諸痿喘嘔之屬於上者，亦屬於肺之燥也，而古今治法以痿嘔屬陽明，以喘屬肺，是則嘔與痿屬之中下，而惟喘屬之上矣，所以千百方中亦無一方及於肺之燥也。即喘之屬於肺者，非表即下，非行氣即瀉氣，間有一、二用潤劑者，又不得其肯綮。總之，《內經》六氣，脫誤秋傷於燥一氣，指長夏之濕為秋之燥。後人不敢更端其說，置此一氣於不理，即或明知理燥，而用藥夾雜，如弋獲飛蟲，茫無定法示人也。今擬此方，命名清燥救肺湯，大約以胃氣為主，胃土為肺金之母也。其天門冬雖能保肺，然味苦而氣滯，恐反傷胃阻痰，故不用也；其知母能滋腎水清肺金，亦以苦而不用；至於苦寒降火正治之藥，尤在所忌，蓋肺金自至於燥，所存陰氣不過一線耳，倘更以苦寒下其氣，傷其胃，其人尚有生理乎？誠仿此增損以救肺燥變生諸證，如沃焦救焚，不厭其頻，庶克有濟耳。清燥救肺湯方(辛涼甘潤法）石膏二錢五分甘草一錢霜桑葉三錢人參七分杏仁(泥)七分胡麻仁(炒研)一錢阿膠八分麥冬(不去心)二錢枇杷葉(去淨毛，炙)六分水一碗，煮六分，頻頻二、三次溫服。痰多加貝母、瓜蔞；血枯加生地黃；熱甚加犀角、羚羊角，或加牛黃。〔講解〕本條述因於外感燥邪所致肺經病變的證治。「諸氣膹郁，皆屬於肺」、"諸痿喘嘔，皆屬於上」，語出《素問•至真要大論》。原意為：肺主一身之氣，所以凡屬人體在病因作用下而出現之氣機不利，治節不行，均可定位在肺，屬於肺經疾病。但引起肺經疾病的原因很多，因而在治療上就必須分清情況，辨證論治。本條是指肺經疾病系由於外感燥邪所致氣鬱而喘之證，氣機不利，自宜養陰清肺潤燥，所以選用清燥救肺湯。本條原注引喻嘉言文謂：「《內經》六氣，脫誤秋傷於燥一氣，指長夏之濕為秋之燥，後人不敢更端其說，置此一氣於不理」。此說不妥。《內經》對於「六淫」論述甚詳，根本不存在「脫誤秋傷於燥一氣」的問題。吳氏在後文中已經認識到此說不妥，增列了《補秋燥勝氣論》一章，所以講解中不再作商榷。補秋燥勝氣論按前所序之秋燥方論，乃燥之復氣也，標氣也。蓋燥屬金而克木，木之子，少陽相火也，火氣來復，故現燥熱乾燥之證。又《靈樞》謂：丙丁為手之兩陽合明，辰巳為足之兩陽合明，陽明本燥，標陽也。前人謂燥氣化火，經謂燥金之下，火氣承之，皆謂是也。案古方書，無秋燥之病。近代以來，惟喻氏始補燥氣論，其方用甘潤微寒；葉氏亦有燥氣化火之論，其方用辛涼甘潤；乃《素問》所謂燥化於天，熱反勝之，治以辛涼，佐以苦甘法也。瑭襲前人之舊，故但敘燥證復氣如前。書已告成，竊思與《素問》燥淫所勝不合，故雜說篇中，特著燥論一條，詳言正化、對化、勝氣、復氣以補之。其於燥病勝氣之現於三焦者，究未出方論，乃不全之書，心終不安。嗣得沈目南先生《醫征》溫熱病論，內有秋燥一篇，議論通達正大，茲采而錄之於後，間有偏勝不圓之處，又詳辨之，並特補燥證勝氣治法如左。再按勝復之理，與正化對化，從本從標之道，近代以來，多不深求，注釋之家，亦不甚考。如仲景《傷寒論》中之麻桂、姜附，治寒之勝氣也，治寒之正化也，治寒之本病也。白虎、承氣，治寒之復氣也，治寒之對化也，治寒之標病也。餘氣俱可從此類推。（太陽本寒標熱，對化為火，蓋水勝必克火。故經載太陽司天，心病為多。末總結之曰：病本於心，心火受病必克金。白虎，所以救金也。金受病，則堅剛牢固，滯塞不通，復氣為土，土性壅塞，反來克本身之真水。承氣，所以泄金與土而救水也。再經謂：寒淫所勝，以咸寫之。從來注釋家，不過隨文釋義，其所以用方之故，究未達出。本論不能遍注傷寒，偶舉一端，以例其餘。明者得此門徑，熟玩《內經》，自可迎刃而解；能解傷寒，其於本論，自無難解者矣。由是推之，六氣皆然耳)。〔講解〕《秋燥勝氣論》是吳氏論述秋燥之後的補文，所以謂之《補秋燥勝氣論》。本文分三大部份。以上原文是第一部份，主要說明本篇前述各條，論燥之復氣，並非論述燥之勝氣，因此論述不全，須加補充，所以原文明確指出：「按前所述秋燥方論，乃燥之復氣也"，「瑭襲前人之舊，故但述燥之復氣」。「其於燥病勝氣之現於三焦者，究未出方論，乃不全之書，心終不安」，「特補燥病勝氣治法」。所謂"秋燥」，是指秋天氣候清涼乾燥，由熱轉涼，由濕轉燥。人感此清涼乾燥之氣發生疾病，即屬「秋燥」。清涼乾燥是秋之本氣，如果秋季過於涼燥，即成為秋之勝氣。但由於自然氣候本身存在著自穩調節，有勝氣必要產生復氣，對勝氣加以制約。燥的勝氣是涼，燥的復氣就是熱。涼可以使人致病而出現燥證，熱也可以使人致病而出現燥證。所以燥病的本身可以是因勝氣致病，即因涼致病；也可以因復氣致病，即因熱致病。前者謂之「涼燥」，後者謂之「溫燥」或「燥熱」。本書前述各條是講「燥熱」，未及涼燥。所以吳氏補述本文，既述溫燥，又補涼燥，成為第一位全面論述秋燥的醫家。沈目南《燥病論》曰：《天元紀大論雲》：天以六為節，地以五為制，蓋六乃風寒暑濕燥火為節，五即木火土金水為制。然天氣主外，而一氣司六十日有奇；地運主內，而一運主七十二日有奇。故五運六氣合行而終一歲，乃天然不易之道也。《內經》失去長夏傷於濕、秋傷於燥，所以燥證湮沒，至今不明。先哲雖有言之，皆是內傷津血乾枯之證，非謂外感清涼時氣之燥。然燥氣起於秋分以後，小雪以前，陽明燥金涼氣司令。經云：陽明之勝，清發於中，左胠脅痛，溏泄，內為嗌塞，外發癲疝。大涼肅殺，華英改容，毛蟲乃殃。胸中不便，嗌塞而咳。據此經文，燥令必有涼氣感人，肝木受邪而為燥也。惟近代喻嘉言昂然表出，可為後世蒼生之幸；奈以諸氣膹郁，諸痿喘嘔，咳不止而出白血死，謂之燥病，此乃傷於內者而言，誠與外感燥證不相及也。更自製清燥救肺湯，皆以滋陰清涼之品，施於火熱刑金，肺氣受熱者宜之。若治燥病，則以涼投涼，必反增病劇。殊不知燥病屬涼，謂之次寒，病與感寒同類。經以寒淫所勝，治以甘熱，此但燥淫所勝，平以苦溫，乃外用苦溫辛溫解表，與冬月寒令而用麻桂姜附，其法不同，其和中攻里則一，故不立方。蓋《內經》六氣，但分陰陽主治，以風熱火三氣屬陽同治，但藥有辛涼苦寒咸寒之異；濕燥寒三氣屬陰同治，但藥有苦熱苦溫甘熱之不同。仲景所以立傷寒溫病二論為大綱也。蓋《性理大全》謂燥屬次寒，奈後賢悉謂屬熱，大相徑庭。如盛夏暑熱熏蒸，則人身汗出濈濈，肌肉潮潤而不燥也；冬月寒凝肅殺，而人身干槁燥冽。故深秋燥令氣行，人體肺金應之，肌膚亦燥，乃火令無權，故燥屬涼，前人謂熱非矣。按先生此論，可謂獨具隻眼，不為流俗所汨沒者。其責喻氏補燥論用甘寒滋陰之品，殊失燥淫所勝，平以苦溫之法，亦甚有理。但謂諸氣膹郁，諸痿喘嘔，咳不止出白血，盡屬內傷，則於理欠圓。蓋因內傷而致此證者固多，由外感余邪在絡，轉化轉熱而致此證者，亦復不少。瑭前於風溫咳嗽條下，駁杏蘇散，補桑菊飲，方論內極言咳久留邪致損之故，與此證同一理也。謂清燥救肺湯治燥之復氣，斷非治燥之勝氣，喻氏自無從致辨；若謂竟與燥不相及，未免各就一邊談理。蓋喻氏之清燥救肺湯，即《傷寒論》中後半截之復脈湯也。傷寒必兼母氣之燥，故初用辛溫甘熱，繼用辛涼苦寒，終用甘潤，因其氣化之所至而然也。至謂仲景立傷寒溫病二大綱，如《素問》所云，寒暑六入，暑統風火，寒統燥濕，一切外感，皆包於內，其說尤不盡然，蓋尊信仲景太過而失之矣。若然，則仲景之書，當名六氣論，或外感論矣，何以獨名傷寒論哉！蓋仲景當日著書，原為傷寒而設，並未遍著外感，其論溫、論暑、論濕，偶一及之也。即先生亦補《醫征》溫熱病論，若系全書，何容又補哉！瑭非好辨，恐後學眉目不清，尊信前輩太過，反將一切外感，總混入《傷寒論》中，此近代以來之大弊，禍未消滅，尚敢如此立論哉！〔講解〕以上是本文的第二部份。這一部份原文引述了沈目南《燥病論》中所述內容，指出了外感燥病主要是「外感清涼時氣之燥」，「燥病屬涼，謂之次寒」，「滋陰清涼之品，施於火熱刑金者宜之，若治燥病，則以涼投涼，必增病劇」。吳氏贊同沈氏論點謂：「按先生此論，可謂獨具隻眼，不為流俗所汩沒者」。但同時也提出了自己對傷寒與溫病兩者關係的見解。一、秋燥之氣，輕則為燥，重則為寒，化氣為濕，復氣為火。揭燥氣之大綱，兼敘其子母之氣、勝復之氣，而燥氣自明。重則為寒者，寒水為燥金之子也；化氣為濕者，土生金，濕土其母氣也。《至真要大論》曰：陽明厥陰，不從標本，從乎中也。又曰：從本者，化生於本；從標本者，有標本之化；從中者，以中氣為化也，按陽明之上，燥氣治之，中見太陰。故本論初未著燥金本氣方論，而於瘧疝等證，附見於寒濕條下。葉氏醫案謂伏暑內發，新涼外加，多見於伏暑類中；仲景《金匱》，多見於腹痛瘧疝門中。二、燥傷本髒，頭微痛，惡寒，咳嗽稀痰，鼻塞，嗌塞，脈弦，無汗，杏蘇散主之。本髒者，肺胃也。輕者嗌塞而咳之明文，故上焦之病自此始。燥傷皮毛，故頭微痛惡寒也，微痛者，不似傷寒之痛甚也。陽明之脈，上行頭角，故頭亦痛也。咳嗽稀痰者，肺惡寒，古人謂燥為小寒也；肺為燥氣所搏，不能通調水道，故寒飲停而咳也。鼻塞者，鼻為肺竅。嗌塞者，嗌為肺系也。脈弦者，寒兼飲也。無汗者，涼搏皮毛也。按杏蘇散，減小青龍一等。此條當與下焦篇所補之痰飲數條參看。再杏蘇散乃時人統治四時傷風咳嗽通用之方，本論前於風溫門中已駁之矣；若傷燥涼之咳，治以苦溫，佐以甘辛，正為合拍。若受重寒夾飲之咳，則有青龍；若傷春風，與燥已化火無痰之證，則仍從桑菊飲、桑杏湯例。杏蘇散方蘇葉半夏茯苓前胡苦桔梗枳殼甘草生薑大棗(去核）橘皮杏仁〔加減法〕無汗，脈弦甚或緊，加羌活，微透汗。汗後咳不止，去蘇葉、羌活，加蘇梗。兼泄瀉腹滿者，加蒼朮、厚朴。頭痛兼眉棱骨痛者，加白芷。熱甚加黃芩，泄瀉腹滿者不用。〔方論〕此苦溫甘辛法也。外感燥涼，故以蘇葉、前胡辛溫之輕者達表；無汗脈緊，故加羌活辛溫之重者，微發其汗。甘、桔從上開，枳、杏、前、芩從下降，則嗌塞鼻塞宣通而咳可止。橘、半、茯苓，逐飲而補肺胃之陽。以白芷易原方之白朮者，白朮中焦脾藥也，白芷肺胃本經之藥也，且能溫肌肉而達皮毛。姜、棗為調和營衛之用。若表涼退而里邪未除，咳不止者，則去走表之蘇葉，加降里之蘇梗。泄瀉腹滿，金氣太實之里證也，故去黃芩之苦寒，加術、朴之苦辛溫也。三、傷燥，如傷寒太陽證，有汗，不咳，不嘔，不痛者，桂枝湯小和之。如傷寒太陽證者，指頭痛、身痛、惡風寒而言也。有汗不得再發其汗，亦如傷寒例，但燥較寒為輕，故少與桂枝小和之也。桂枝湯方(見前）四、燥金司令，頭痛，身寒熱，胸脅痛，甚則疝瘕痛者，桂枝柴胡各半湯加吳萸楝子茴香木香湯主之。此金勝克木也。木病與金病並見，表里齊病，故以柴胡達少陽之氣，即所以達肝木之氣，合桂枝而外出太陽，加芳香定痛，苦溫通降也。濕燥寒同為陰邪，故仍從足經例。桂枝柴胡各半湯加吳萸楝子茴香木香湯方(治以苦溫，左以甘辛法）桂枝吳茱萸黃芩柴胡人參廣木香生薑白芍大棗(去核）川楝子小茴香半夏炙甘草五、燥淫傳入中焦，脈短而濇，無表證，無下證，胸痛，腹脅脹痛，或嘔，或泄，苦溫甘辛以和之。燥雖傳入中焦，既無表里證，不得誤汗、誤下，但以苦溫甘辛和之足矣。脈短而濇者，長為木，短為金，滑為潤，濇為燥也。胸痛者，肝脈絡胸也。腹痛者，金氣克木，木病克土也。脅痛者，肝木之本位也。嘔者，亦金克木病也。泄者，陽明之上，燥氣治之，中見太陰也。或者，不定之辭；有痛而兼嘔與泄者，有不嘔而但泄者，有不泄而但嘔者，有不兼嘔與泄而但痛者，病情有定，病勢無定，故但出法而不立方，學者隨證化裁可也。藥用苦溫甘辛者，經謂燥淫所勝，治以苦溫，佐以甘辛，以苦下之。蓋苦溫從火化以克金，甘辛從陽化以勝陰也。以苦下之者，金性堅剛，介然成塊，病深堅結，非下不可。下文即言下之證。六、陽明燥證，里實而堅，未從熱化，下之以苦溫；已從熱化，下之以苦寒。燥證陽明里實而堅滿，經統言以苦下之，以苦泄之。今人用下法，多以苦寒。不知此證當別已化未化，用溫下寒下兩法，隨證施治，方為的確。未從熱化之脈，必仍短濇，濇即兼緊也；面必青黃。苦溫下法，如《金匱》大黃附子細辛湯，新方天台烏藥散(見下焦篇寒濕門)加巴豆霜之類。已從熱化之脈，必數而堅，面必赤，舌必黃，再以他證參之。苦寒下法，如三承氣之類，而小承氣無芒硝，輕用大黃或酒炒，重用枳、朴，則微兼溫矣。〔附治驗〕丙辰年，瑭治一山陰幕友車姓，年五十五歲，鬚髮已白大半。臍左堅大如盤，隱隱微痛，不大便數十日。先延外科治之，外科以大承氣下之三、四次，終不通。延余診視，按之堅冷如石，面色青黃，脈短濇而遲。先尚能食，屢下之後，糜粥不進，不大便已四十九日。余曰：此癥也，金氣之所結也。以肝本抑鬱，又感秋金燥氣，小邪中里，久而結成，愈久愈堅，非下不可，然寒下非其治也。以天台烏藥散二錢，加巴豆霜一分，薑湯和服。設三伏以待之，如不通，第二次加巴豆霜分半；再不通，第三次加巴豆霜二分。服至三次後，始下黑亮球四十九枚，堅莫能破。繼以苦溫甘辛之法調理，漸次能食。又十五日不大便，余如前法下，至第二次而通，下黑亮球十五枚，雖亦堅結，然破之能碎，但燥極耳。外以香油熬川椒，熨其堅處；內服苦溫芳香透絡，月余化盡。於此證，方知燥金之氣傷人如此，而溫下寒下之法，斷不容紊也。乙丑年，治通廷尉，久疝不愈。時年六十八歲。先是通廷尉外任時，每發疝，醫者必用人參，故留邪在絡，久不得愈。至乙丑季夏，受涼復發，堅結肛門，坐臥不得，脹痛不可忍，汗如雨下，七日不大便。余曰：疝本寒邪，凡堅結牢固，皆屬金象，況現在勢甚危急，非溫下不可。亦用天台烏藥散一錢，巴豆霜分許，下至三次始通，通後痛漸定。調以倭硫黃丸，兼用《金匱》蜘蛛散，漸次化淨。以上治驗二條，俱系下焦證，以出陽明堅結下法，連類而及。七、燥氣延入下焦，搏於血分，而成癥者，無論男婦，化癥回生丹主之。大邪中表之燥證，感而即發者，誠如目南先生所云，與傷寒同法，學者衡其輕重可耳。前所補數條，除減傷寒法等差二條，胸脅腹痛一條，與傷寒微有不同，余俱兼疝瘕者，以經有燥淫所勝，男子?疝，女子少腹痛之明文。疝瘕已多見寒濕門中，瘧證、泄瀉、嘔吐已多見於寒濕、濕溫門中，此特補小邪中里，深入下焦血分，堅結不散之痼疾。若不知絡病宜緩通治法，或妄用急攻，必犯瘕散為蠱之戒。此蠱乃血蠱也，在婦人更多，為極重難治之證，學者不可不豫防之也。化癥回生丹法，系燥淫於內，治以苦溫，佐以甘辛，以苦下之也。方從《金匱》鼈甲煎丸與回生丹脫化而出。此方以參、桂、椒、姜通補陽氣，白芍、熟地，守補陰液，益母膏通補陰氣，而消水氣，鼈甲膠通補肝氣，而消癥瘕，余俱芳香入絡而化濁。且以食血之蟲，飛者走絡中氣分，走者走絡中血分，可謂無微不入，無堅不破。又以醋熬太黃三次，約入病所，不傷他髒，久病堅結不散者，非此不可。或者病其藥味太多，不知用藥之道，少用獨用，則力大而急；多用眾用，則功分而緩。古人緩化之方皆然，所謂有制之師不畏多，無制之師少亦亂也。此方合醋與蜜共三十六味，得四九之數，金氣生成之數也。化癥回生丹方人參六兩安南桂二兩兩頭尖二兩麝香二兩片子薑黃二兩公丁香三兩川椒炭二兩虻蟲二兩京三棱二兩蒲黃炭一兩藏紅花二兩蘇木三兩桃仁三兩蘇子霜二兩五靈脂二兩降真香二兩乾漆二兩當歸尾四兩沒藥二兩白芍四兩杏仁三兩香附米二兩吳茱萸二兩元胡索二兩水蛭二兩阿魏二兩小茴香炭三兩川穹二兩乳香二兩良姜二兩艾炭二兩益母膏八兩熟地黃四兩鼈甲膠一斤大黃八兩 (共為細末，以高米醋一斤半，熬濃，曬乾為末，再加醋熬，如是三次，曬乾，末之）共為細末，以鼈甲、益母、大黃三膠和勻，再加煉蜜為丸，重一錢五分，蠟皮封護。同時溫開水和，空心服；瘀甚之證，黃酒下。一、治癥結不散不痛。一、治癥發痛甚。一、治血痹。一、治婦女干血癆證之屬實者。一、治瘧母左脅痛而寒熱者。一、治婦女經前作痛，古謂之痛經者。一、治婦女將欲行經而寒熱者。一、治婦女將欲行經，誤食生冷腹痛者。一、治婦女經閉。一、治婦女經來紫黑，甚至成塊者。一、治腰痛之因於跌扑死血者。一、治產後瘀血，少腹痛，拒按者。一、治跌扑昏暈欲死者。一、治金瘡棒瘡之有瘀滯者。八、燥氣久伏下焦，不與血搏，老年八脈空虛，不可與化癥回生丹，復亨丹主之。金性沈著，久而不散，自非溫通絡脈不可。既不與血搏成堅硬之塊，發時痛脹有形，痛止無形，自不得傷無過之營血，而用化癥矣。復亨大義，謂剝極而復，復則能亨也。其方以溫養溫燥兼用，蓋溫燥之方，可暫不可久，況久病雖曰陽虛，陰亦不能獨足，至老年八脈空虛，更當豫護其陰。故以石硫黃補下焦真陽，而不傷陰之品為君，佐以鹿茸、枸杞、人參、茯苓、蓯蓉補正，而但以歸、茴、椒、桂、丁香、萆薢，通沖任與肝腎之邪也。按解產難中，已有通補奇經丸方；此方可以不錄。但彼方專以通補八脈為主，此則溫養溫燥合法；且與上條為對待之方，故並載之。按《難經》：任之為病，男子為七疝，女子為瘕聚。七疝者，朱丹溪謂：寒疝、水疝、筋疝、血疝、氣疝、狐疝、?疝，為七疝。《袖珍》謂：一厥、二盤、三寒、四癥、五附、六脈、七氣、為七疝。瘕者血病，即婦人之疝也。後世謂：蛇瘕、脂瘕、青瘕、黃瘕、燥瘕、狐瘕、血瘕、鼈瘕，為八瘕。蓋任為天癸生氣，故多有形之積。大抵有形之實證宜前方，無形之虛證宜此方也。按燥金遺病，如瘧疝之類，多見下焦篇寒濕濕溫門中。再載在方書，應收入燥門者尚多，以限於邊幅，不及備錄，已示門徑，學者隅反可也，復亨丹方(苦溫甘辛法）倭硫黃十分(按倭硫黃者，石硫黃也，水土硫黃斷不可用）鹿茸(酒炙）八分枸杞子六分人參四分雲茯苓八分淡蓯蓉八分安南桂四分全當歸(酒浸）六分小茴香六分(酒浸，與當歸同炒黑）川椒炭三分萆薢六分炙龜板四分益母膏和為丸，小梧桐子大。每服二錢，日再服；冬日漸加至三錢，開水下。按前人燥不為病之說，非將寒燥混入一門，即混入濕門矣。蓋以燥為寒之始，與寒相似，故混入寒門。又以陽明之上，燥氣治之，中見太陰；而陽明從中，以中氣為化，故又易混入濕門也。但學醫之士，必須眉目清楚，復《內經》之舊，而後中有定見，方不越乎規矩也。霞靂散方主治中燥吐瀉腹痛，甚則四肢厥逆，轉筋，腿痛，肢麻，起臥不安，煩躁不寧，甚則六脈全無，陰毒發斑，疝瘕等證，並一切凝寒固冷積聚。寒輕者，不可多服；寒重者，不可少服，以愈為度。非實在純受濕燥寒三氣陰邪者，不可服。桂枝六兩公丁香四兩草果二兩川椒(炒)五兩小茴香(炒)四兩韭白四兩良姜三兩吳茱萸四兩五靈脂二兩降香五兩烏藥三兩乾薑三兩石菖蒲二兩防己三兩檳榔二兩蓽澄茄五兩附子三兩細辛二兩青木香四兩薏仁五兩雄黃五錢上藥共為細末，開水和服。大人每服三錢，病重者五錢；小人減半。再病重者，連服數次，以痛止厥回，或瀉止筋不轉為度。〔方論〕按《內經》有五疫之稱，五行偏勝之極，皆可致疫。雖癘氣之至，多見火證；而燥金寒濕之疫，亦復時有。蓋風火暑三者為陽邪，與穢濁異氣相參，則為溫癘；濕燥寒三者為陰邪，與穢濁異氣相參，則為寒癘。現在見證，多有肢麻轉筋，手足厥逆，吐瀉腹痛，脅肋疼痛，甚至反惡熱而大渴思涼者。經謂霧傷於上，濕傷於下。此證乃燥金寒濕之氣(經謂陽明之上，中見太陰；又謂陽明從中治也），直犯筋經，由大絡別絡，內傷三陰髒真，所以轉筋，入腹即死也。既吐且瀉者，陰陽逆亂也。諸痛者，燥金濕土之氣所搏也。其渴思涼飲者，少陰篇謂自利而渴者，屬少陰虛，故飲水求救也。其頭面赤者，陰邪上逼，陽不能降，所謂戴陽也。其周身惡熱喜涼者，陰邪盤踞於內，陽氣無附欲散也。陰病反見陽證，所謂水極似火，其受陰邪尤重也。諸陽證畢現，然必當臍痛甚拒按者，方為陽中見純陰，乃為真陰之證，此處斷不可誤。故立方會萃溫三陰經剛燥苦熱之品，急溫髒真，保住陽氣。又重用芳香，急驅穢濁。—面由髒真而別絡大絡，外出筋經經絡以達皮毛；一面由髒絡腑絡以通六腑，外達九竅。俾穢濁陰邪，一齊立解。大抵皆扶陽抑陰，所謂離照當空，群陰退避也。再此證自唐宋以後，醫者皆不識系燥氣所干，凡見前證，俗名曰痧。近時竟有著痧證書者，捉風捕影，雜亂無章，害人不淺。即以痧論，未有不干天地之氣，而漫然成痧者。究竟所感何氣，不能確切指出，故立方毫無準的。其誤皆在前人謂燥不為病，又有燥氣化火之說。瑭亦為其所誤，故初刻書時，再三疑慮，辨難見於雜說篇中，而正文只有化氣之火證，無勝氣之寒證。其燥不為病之誤，誤在《陰陽應象大論》篇中，脫秋傷於燥一條；長夏傷於濕，又錯秋傷於濕，以為竟無燥證矣。不知《天元紀》，《氣交變》，《五運行》，《五常政》，《六微旨》諸篇，平列六氣，燥氣之為病，與諸氣同，何嘗燥不為病哉！經云：風為百病之長。按風屬木，主仁。《大易》曰：元者善之長也，得生生之機，開生化之源，尚且為病多端，況金為殺厲之氣。歐陽氏曰：商者傷也，主義主收，主刑主殺。其傷人也，最速而暴，竟有不終日而死者。瑭目擊神傷，故再三致意雲。〔講解〕以上是本文的第三部份。這一部份是講吳氏對秋燥勝氣的認識及臨床上對外感秋涼之氣，亦即外感秋燥勝氣的辨證論治。這部分原文共八條，這八條總論了外感秋燥勝氣的三焦傳變及臨床辨證論治，因此讀者在閱讀本文時，應與本書中焦、下焦篇中有關秋燥內容互看，始得其全。第一條，原文根據《內經》指出了燥病的意義及其變化，認為「燥」其本性屬涼。涼之輕者曰燥，涼之重者曰寒。這就是說，自然氣候，秋涼冬寒，外感秋涼之氣致病，亦即外感秋燥勝氣致病，即原文所謂：「秋燥之氣，輕則為燥，重則為寒。"由於長夏的主氣為濕，由長夏主濕，轉化到秋季主燥，這就是濕化燥。這也就是原文所謂的「化氣為濕」。但是由於自然調節的原因，涼燥之氣偏勝又必然會引起溫熱之氣來復，因此外感秋涼之氣，亦可因涼化火，由涼轉熱而出現燥熱現象，這是"勝復之氣"的轉化。也就是原文所謂的"復氣為火"。這就是說，吳氏在這裡不但指明燥氣的本性為涼，而且指出，燥氣與寒、濕、火之間的轉化關係，這是整體恆動觀在秋燥認識中的具體運用。第二條，原文指出了外感秋燥勝氣的病位、病性及其臨床表現和治法。原文指出外感秋燥的病位首先是肺胃，這也就是原文所謂：「燥傷本髒」，"本髒者，肺胃也"。外感秋燥的病性是寒涼之輕者，這也就是原文所謂「燥為小寒"。外感秋燥的典型臨床表現是惡寒、頭痛、鼻塞、咽喉不利、咳嗽吐稀痰，無汗、脈弦。一般情況下用杏蘇散。杏蘇散為辛溫發汗、解表、祛痰、止咳劑，與小青龍湯相似，但力量稍弱。由於感燥與感寒也有輕重之不同，所以外感秋燥初起時，常用本方。第三條，原文指出，雖屬外感秋燥病，但寒與涼只是程度上的不同，如何區分？尚不能完全以發病季節為依據，仍須以臨床實際表現為準，如臨床表現完全如太陽傷寒證，則仍應按傷寒論治。本條外感秋燥，但形如傷寒太陽證，所以仍用桂枝湯。第四條，其精神與第二條同。本條是指外感秋燥後，如臨床表現如傷寒太陽少陽合病者，則與桂枝柴胡各半湯加味。以上四條，指外感秋燥勝氣之屬於上焦者，其治療原則基本上是，外感寒涼，治以辛溫。與傷寒治法有所不同者傷寒較重，選藥較重；傷燥較輕，選藥較輕。如臨床表現完全一樣，雖屬傷燥則仍用傷寒法。第五條、第六條，是講外感秋燥勝氣以後的傳變問題。內容重點是講燥邪傳入中焦以後的病位、病性、臨床表現及治療原則。外感秋燥傳入中焦，燥邪病位在脾胃，病性為里實，臨床表現是胸痛，腹脅脹痛，或嘔，或泄。如里未實，治療上可以用苦溫甘辛以和解之。如里已實，則應用下法，但須視其是否熱化。未從熱化者，用苦溫之劑下之；己從熱化者，用苦寒之劑下。苦溫甘辛和解之劑，原文未出方，可考慮從後文寒濕中選方，如半苓湯、四苓加厚朴秦皮湯等均可選用。苦溫下法，原文提出了《金匱》大黃附子細辛湯、新方天台烏藥散加巴豆霜之類。苦寒下法，原文提出了三承氣湯之類重用枳朴。第七條、第八條，是講外感秋燥、燥邪傳入下焦的問題。原文重點講了燥邪入里，搏於血分，形成癥瘕；與燥邪入里，不搏於血分，未形成癥瘕兩個方面。燥邪入里，搏於血分，形成癥瘕者，用化痕回生丹治療；燥邪入里，不搏於血分，未形成癥瘕者，不可予化癥回生丹，可用復亨丹。除此之外，第八條還提出燥邪入里之急重危證，即原文所謂："中燥吐瀉腹痛，甚則四肢厥逆，轉筋，腿痛，肢麻，起臥不安，煩躁不寧，甚則六脈全無，陰毒發斑，疝瘕等證」。並提出了霹靂散。以上八條，是吳氏論燥的重要內容，補充了原文初刻時只論溫燥之不足。從本文中可以看出，吳氏遵《內經》，崇仲景，勤求古訓，博採眾方，敢於糾正自己過去提出的看法，這種治學態度十分可貴，值得我們加以高度評價和認真學習。〔臨證意義〕自五十四條以後到補秋燥勝氣論，主要論秋燥。對於燥證，臨床所見，或謂「陰虛"或謂「里熱」，在治療上養陰清熱潤燥者多，認識到「燥為陰邪」，「性屬次寒」，治療上應「涼者溫之」者甚少。連吳鞠通本人也承認「瑭亦為其所誤，故初刻書時，再三疑慮，辨難見於雜說中，而正文只有化氣之火證，無勝氣寒證」。本篇論秋燥，以得其全，這在臨床對於燥證的辨證論治中、具有十分重大的意義。臨床運用舉例：例一：劉XX，女性，50歲，中國科學院圖書管理員。患者自1975年起出現口舌乾燥，無唾少津，漸至眼鼻乾澀，無淚無涕，大便乾結。在協和醫院檢查確診為「口眼乾燥綜合徵」。服用多種中、西藥物均無明顯療效，於1985年6月10日來我室門診。就診時情況：口舌乾燥，無唾無津，進食咀嚼需以水相助，雖口乾但不思飲，眼鼻澀痛、無論欣喜悲愴均無涕淚，大便乾結，三、四日一行，狀若羊糞，小便尚可，納食因咀嚼吞咽艱澀而量少，神疲乏力。查體：舌淡苔少而干，脈沉細稍緩。中醫辨證：病位方面，根據「脾主運化」脾主敷布津液的理論，確定在脾。病性方面、儘管其諸竅乾澀，似屬陰虛，但追尋病史，十餘年間屢服滋陰潤燥劑無顯效，根據吳鞠通"燥為陰邪」、「性屬次寒」的理論，參合疲乏無力，口乾不思飲，舌色淡等症狀，認定病性非獨陰虛，而為氣陰兩虛，且以氣虛為主，因氣虛無以化生輸布而致陰虛。宗《內經》「涼者溫之」之旨，治以溫中健脾益氣為法，佐以養陰潤燥劑。選方陳修園氏加味理中湯（黨參30克、蒼白朮各15克、乾薑6克、甘草6克、天花粉45克）藥服四劑，口乾便結現象即有所好轉。續進十五劑，85年7月8日再診，口乾舌燥明顯好轉，雙眼激動時有濕潤感，大便日一行，軟便，舌淡紅苔薄白，脈沉細，擬方仍宗前法，易加味理中湯為附子理中湯合益胃湯以增強其藥力（制附片20克、黨參15克、蒼白朮各15克、乾薑6克、甘草6克、南沙參15克、天麥冬各10克、玉竹15克、生地30克）十二劑後，口、眼、鼻及大便乾燥現象均續有好轉，故其後一直以附子理中湯加減治療，間斷服藥四十餘劑，諸竅乾澀之症完全消失。1986年12月22日因外感來診，述口、眼、鼻濕潤有津，大便正常，療效鞏固，口眼乾燥綜合徵完全治癒。例二：王XX，男性，67歲，1979年3月15日初診。患者於1979年2月因咳嗽、咯血痰、胸痛，在XX醫院攝胸片，見右下肺有一3*3厘米包塊，診斷為"肺癌」，來我院就診。初診時，患者咳嗽，痰黃帯血，右胸疼痛，大便秘結，七、八日一行，精神、睡眠及飲食尚可。形體削瘦，舌質青紫，苔白粘少津，脈弦細滑數。辨證：病在肺腎，證屬陰虛，燥熱挾痰。方選麥門冬湯、增液湯加味，以養陰潤燥。服十餘劑，患者咯血、胸痛均有減輕。但仍痰黃，大便燥結如球。因燥熱內盛，陰液難復，痰熱不除。遂以喻氏清燥救肺湯、增液湯加減治療：南沙參15克、甘草6克、枇把葉10克、生石膏30克、阿膠珠10克、杏仁10克、天麥冬各10克、黑芝麻10克、桑葉10克、生地30克、玄參15克、生首烏30克、茅蘆根各30克、赤白芍各15克、冬蟲夏草6克（分兩次沖服)。上方服至一個半月後，各症明顯好轉。繼以上方加減調治一個半月後，各症基本消失。後仍以清燥救肺湯、百合固金湯加減治療，病情穩定。至1979年12月患者家屬來告，複查胸片，團塊消失。 (許家松：《論陰精實質及養陰法則的臨床運用》，（《溫病匯講》）小結一、本篇首先就溫病進行了臨床分類，把溫病分為風溫、溫熱、溫疫、溫毒、暑溫、濕溫、秋燥、冬溫、溫瘧九種，並在濕溫條下附載了寒濕。同時，以其挾濕、不挾濕又把溫病分為溫熱與濕熱兩大類，其中風溫、溫熱、溫疫、溫毒、冬溫以及秋燥(溫燥，即燥之復氣）等屬於溫熱類；暑溫、濕溫、溫瘧屬於濕熱類。二、本篇明確地指出了溫病的傳變及病位、病性。認為「凡病溫者，始於上焦，在手太陰」。認為「溫病由口鼻而入，自上而下，鼻氣通於肺」，因此，上焦溫病，其病位在肺。「溫者，火之氣」、"溫為陽邪」，陽盛必傷陰，其病性為熱，最易傷陰。三、本篇指出了上焦溫病的臨床表現及治法。其不挾濕屬「溫熱」病類者，治宜用柔。初起邪在衛、在氣者，可用辛涼之劑，方用銀翹散、桑菊飲；熱重者，用白虎湯。「氣血兩燔」者，方用玉女煎去牛夕加元參。邪入營分、血分，可用清營湯、化斑湯、犀角地黃湯，甚者可用清宮湯、安宮牛黃丸、紫雪丹之屬。挾濕屬於「濕溫」病類者，治宜用剛。但又必須區分熱、濕多少。熱多於濕者，仍可用治療「溫熱」之法，酌加利濕之劑；濕多於熱者，則宜輕宣肺氣，芳香化濁，淡滲利濕。其邪入營分、血分者，治同前法。四、本篇在論秋燥時，增補了《秋燥勝氣論》一篇，在本文中，作者根據《內經》及沈目南先生論述，著重提出了「燥為小寒」、「燥為陰邪」的理論，並較系統地提出了外感秋燥勝氣的三焦辨證論治內容。複習思考題 1、何謂「太陰溫病」？請簡述「太陰溫病」的病因、病機及辨證論治大要。 2、請述銀翹散、桑菊飲、白虎湯之適應證及其加減運用。 3、請簡述清營湯、清宮湯、安宮牛黃丸、紫雪丹、局方至寶丹之適應證及臨床運用。 4、簡述「濕溫」的定義、臨床表現、辨證論治原則及代表方藥。 5、何謂「秋燥」？何謂「秋燥本氣」？何謂「秋燥勝氣」？何謂「秋燥復氣」？