溫病條辨講解 · 卷首

問心堂溫病條辨自序 夫立德立功立言，聖賢事也，瑭何人斯，敢以自任？緣瑭十九歲時，父病年余，至於不起，瑭愧恨難名，哀痛欲絕，以為父病不知醫，尚復何顏立天地間。遂購方書，伏讀於苫塊之餘，至張長沙「外逐榮勢，內忘身命」之論，因慨然棄舉子業，專事方術。越四載，猶子巧官病溫，初起喉痹，外科吹以冰硼散，喉遂閉，又遍延諸時醫治之，大抵不越雙解散、人參敗毒散之外，其於溫病治法，茫乎未之聞也，後至發黃而死。瑭以初學，未敢妄贊一詞，然於是證，亦未得其要領。蓋張長沙悲宗族之死，作《玉函經》，為後世醫學之袓，奈《玉函》中之《卒病論》，亡於兵火，後世學者，無從仿效，遂至各起異說，得不償失。又越三載，來游京師，檢校《四庫全書》，得明季吳又可《溫疫論》，觀其議論宏闊，實有發前人所未發，遂專心學步焉。細察其法，亦不免支離駁雜，大抵功過兩不相掩，蓋用心良苦，而學術未精也。又遍考晉唐以來諸賢議論，非不珠璧琳琅，求一美備者，蓋不可得，其何以傳信於來茲！瑭進與病謀，退與心謀，十閱春秋，然後有得，然未敢輕治一人。癸丑歲，都下溫役大行，諸友強起瑭治之，大抵已成壞病，倖存活數十人，其死於世俗之手者，不可勝數。嗚呼！生民何辜，不死於病而死於醫，是有醫不若無醫也，學醫不精，不若不學醫也。因有志採輯歷代名賢著述，去其駁雜，取其精微，間附己意，以及考驗，合成一書，名曰《溫病條辨》，然未敢輕易落筆。又歷六年，至於戊午，吾鄉汪瑟庵先生促瑭曰：來歲己未濕土正化，二氣中溫厲大行，子盍速成是書，或者有益於民生乎！瑭愧不敏，未敢自信，恐以救人之心，獲欺人之罪，轉相仿效，至於無窮，罪何自贖哉！然是書不出，其得失終未可見，因不揣固陋，黽勉成章，就正海內名賢，指其疵謬，歷為駁正，將萬世賴之無窮期也。淮陰吳瑭自序。 凡例 一、是書仿仲景《傷寒論》作法，文尚簡要，便於記誦。又恐簡則不明，一切議論，悉於分注註明，俾綱舉目張，一見瞭然，並免後人妄注，致失本文奧義。 一、是書雖為溫病而設，實可羽翼傷寒。若真能識得傷寒，斷不致疑麻桂之法不可用，若真能識得溫病，斷不致以辛溫治傷寒之法治溫病。傷寒自以仲景為袓，參考諸家注述可也；溫病當於是書中之辨似處究心焉。 一、晉唐以來諸名家，其識見學問工夫，未易窺測，瑭豈敢輕率毀謗乎！奈溫病一證，諸賢悉未能透過此關，多所彌縫補救，皆未得其本真，心雖疑慮，未敢直斷明確，其故皆由不能脫卻《傷寒論》藍本，其心以為推戴仲景，不知反晦仲景之法。至王安道始能脫卻傷寒，辨證溫病，惜其論之未詳，立法未備。吳又可力為卸卻傷寒，單論溫病，惜其立論不精，立法不純，又不可從。惟葉天士持論平和，立法精細，然葉氏吳人，所治多南方證，又立論甚簡，但有醫案散見於雜證之中，人多忽之而不深究。瑭故歷取諸賢精妙，考之《內經》，參以心得，為是編之作。諸賢如木工鑽眼，已至九分，瑭特透此一分，作圓滿會耳、非敢謂高過前賢也。至於駁證處，不得不下直言，恐誤來學。禮云：「事師無犯無隱」，瑭謹遵之。 一、是書分為五卷：首卷歷引經文為綱，分注為目，原溫病之始；二卷為上焦篇，凡一切溫病之屬上焦者系之，三卷為中焦篇，凡溫病之屬中焦者系之：四卷為下焦篇，凡溫病之屬下焦者系之；五卷雜說、救逆，病後調治。俾閱者心目瞭然，胸有成句，不致臨證混淆，有治上犯中，治中犯下之弊。末附一卷，專論產後調治與產後驚風，小兒急慢驚風、痘證，緣世醫每於此證，惑於邪說，隨手殺人，毫無依據故也。 一、經謂先夏至為病溫，後夏至為病暑，可見暑亦溫之類，暑自溫而來，故將暑溫、濕溫，並收入溫病論內。然治法不能盡與溫病相同，故上焦篇內第四條，謂溫毒、暑溫、濕溫不在此例。 一、是書之出，實出於不得已。因世之醫溫病者，毫無尺度，人之死於溫病者，不可勝紀。無論先達後學，有能擇其弊竇，補其未備，瑭將感之如師資之恩。 一、是書原為濟病者之苦，醫醫士之病，非為獲利而然，有能翻板傳播者聽之，務望校對真確。 一、《傷寒論》六經由表入里，由淺及深，須橫著。本論論三焦由上及下，亦由淺入深，須豎看，與《傷寒論》為對待文字，有一縱一橫之妙。學者誠能合二書而細心體察，自無難識之證，雖不及內傷，而萬病診法，實不出此一縱一橫之外。 一、方中所定分量，宜多宜少，不過大概而已，尚須臨證者自行斟酌。蓋藥必中病而後可，病重藥輕，見病不愈，反生疑惑；若病輕藥重，傷及無辜，又系醫者之大戒。古人治病，胸有定見，目無全牛，故於攻伐之劑，每用多備少服法；於調補之劑，病輕者日再服，重者日三服，甚則日三夜一服。後人治病，多系捉風捕影，往往病東藥西，敗事甚多；因拘於約方之說，每用藥多者二、三錢，少則三、五分為率，遂成痼疾。吾見大江南北，用甘草必三、五分。夫甘草之性最為和平，有國老之稱，坐鎮有餘，施為不足，設不假之以重權，烏能為功，即此一端，殊屬可笑！醫並甘草而不能用，尚望其用他藥哉！不能用甘草之醫，尚足以言醫哉！又見北方兒科於小兒痘證，自一、二朝用大黃，日加一、二錢，甚至三、五錢，加至十三、四朝，成數兩之多，其勢必咬牙戰，灰白塌陷，猶曰此毒未淨也，仍須下之，有是理乎？經曰：「大毒治病，十衰其六；中毒治病，十衰其七；小毒治病，十衰其八；無毒治病，十衰其九，食養盡之，勿使過劑。」醫者全在善測病情，宜多宜少，胸有確見，然後依經訓約之，庶無過差也。 一、此書須前後互參，往往義詳於前，而略於後，詳於後，而略於前。再，法有定而病無定。如溫病之不兼濕者，忌剛喜柔；愈後胃陽不復，或因前醫過用苦寒，致傷胃陽，亦間有少用剛者；溫病之兼濕者，忌柔喜剛；濕退熱存之際，烏得不用柔哉！全在臨證者善察病情，毫無差忒也。 一、是書原為溫病而設，如瘧、痢、疸、痹，多因暑溫、濕溫而成，不得不附見數條，以粗立規模，其詳不及備載，以有前人之法可據，故不詳論，是書所詳論者，論前人之未備者也。 一、是書著眼處全在認證無差用藥先後緩急得宜，不求識證之真，而妄議藥之可否，不可與言醫也。 一、古人有方即有法，故取㩦自如，無投不利。後世之失，一失於測證無方，識證不真，再失於有方無法，本論於各方條下，必註明系用內經何法，俾學者知先識證而後有治病之法，先知有治病之法，而後擇用何方，有法同而方異者，有方似同而法異者，稍有不真，即不見效，不可不詳察之。 一、大匠誨人，必以規矩，學者亦必以規矩，是書有鑒於唐宋以來，人自為規，而不合乎大中至正之規，以至後學宗張者非劉，宗朱者非李，未識醫道之全體，故遠追《玉函經》，補前人之未備，尤必詳立規矩，使學者有階可升，至神明變化出乎規矩之外，而仍不離乎規矩之中，所謂從心所欲不踰矩。是所望於後之達士賢人，補其不逮，誠不敢自謂盡善又盡美也。 問心堂溫病條辨原病篇(1) 汪瑟庵先生參訂 吳瑭鞠通氏著 征以園先生同參 受業姪嘉會校字 朱武曹先生點評 男廷蓮同校 〔自學時數〕8學時 〔面授時數〕2學時 〔目的要求〕 1、了解本書在立論上的理論依據，以及《內經》在本書中的指導地位。 2、了解《內經》對溫病的命名原則和對病因、病機、證候、治則、治法、預防等方面的認識。 3、了解運氣學說在溫病辨證論治中的重要地位及其實際運用。 〔講解〕 (1)原病篇《溫病條辨·原病篇》共選引了《內經》有關溫病的十九條經文，因此，又稱「引經十九條」。這十九條經文分別從《素問》的「六元正紀大論」、「陰陽應象大論」、「金匱真言論」、「熱論」、「刺志論」、「生氣通天論」、「刺熱」、「評熱病論」、「刺法論」、「玉版論寒」、「平人氣象論」等十一篇中和《靈樞》的「論疾診尺」、「熱病」二篇中引出。有的系節選，有的則是摘錄。所引十九條經文，全面地、集中地反映了《內經》對溫病病因、病機、證候、診斷、治療及預防等方面的知識。吳鞠通精心選引並逐條加以詳註，且置於卷首，意在說明《溫病條辨》是對《內經》論溫病的繼承和發展他說：「首卷歷引經文為綱，分注為目，原溫病之始」(《凡例》)。因此，弄通經文及吳注，對學習全書將起著提綱挈領的作用。 一、《六元正紀大論》(1)曰：辰戌之歲，初之氣，民厲溫病(2)；卯酉之歲，二之氣，厲大至，民善暴死；終之氣，其病溫(3)。寅申之歲，初之氣，溫病乃起(4)；丑未之歲，二之氣，溫厲大行，遠近咸若(5)。子午之歲，五之氣，其病溫(6)。巳亥之歲，終之氣，其病溫厲(7)。 敘氣運，原溫病之始也。每歲之溫，有早暮微盛不等，司天在泉，主氣客氣，相加臨而然也。細考《素問》注自知，茲不多贅。 按吳又可謂溫病非傷寒，溫病多而傷寒少，甚通。謂非其時而有其氣，未免有顧此失彼之誚，蓋時和歲稔，天氣以寧，民氣以和，雖當盛之歲亦微；至於凶荒兵火之後，雖應微之歲亦盛，理數自然之道，無足怪者。 〔講解〕 本條討論《六元正紀大論》，根據運氣學說，指出溫病的發生與流行，與歲運歲氣密切相關。 (1)《六元正紀大論》《六元正紀大論》，《素問》篇名。是《素問》論述運氣學說七篇大論中的一篇。運氣學說，是通過長期的實際觀測，總結了自然氣候的運動變化規律，並且認為，人與天地是相應的。在總結自然氣候變化規律的基礎上，提出了對生命現象、人體生理、病因、病機、診斷、治療、養生防病等一系列規律性的認識，從而成為中醫學的理論基礎。運氣推算，是古人在長期觀測氣候變化的基礎之上，吸取當時天文、地理、曆法、數學、農學等多學科的成就，用當時先進的哲學思想—陰陽五行學說作為說理工具，用天干、地支的排列組合形式來進行推算的。關於運氣計算的方法，此處不作系統介紹，只將本條所述六氣部分簡釋如下： 運氣學說把自然氣候的變化歸納為風、熱、火、濕、燥、寒六氣的變化。把一年分為六個季節，稱為「六步」，每一步為六十天多一點，包括二十四節氣中的四個節氣一年當中六氣六步主時的情況是，第一步叫「初之氣」，厥陰風木主時，氣候特點是溫暖多風；第二步叫「二之氣」，少陰君火主時，氣候由溫暖而溫熱；第三步叫「三之氣」，少陽相火主時，氣候炎熱；第四步叫「四之氣」，太陰濕土主時，氣候炎熱而且潮濕多雨；第五步叫「五之氣」，陽明燥氣主時，氣候清涼、乾燥；第六步叫「終之氣」，太陽寒水主時，氣候寒冷。關於六氣六步主時，表解如下： 以上講的是一年當中氣候變化的一般情況，由於年年如此，周而復始，所以叫作「主氣」。所謂主氣，即節有常期、歲有常令。但自然界氣候的變化，每年總有些特殊情況，如有偏熱、偏涼、偏濕、偏燥的不同。運氣學說是通過「客氣」來推算的。「客氣」推算仍然把一年分成六步，其中「司天之氣」主管這一年氣候，特別是上半年的氣候特殊的變化，加在三之氣上；「在泉之氣」主管這一年下半年氣候的特殊變化，加在終之氣上；其餘四步分別為司天和在泉之氣的左右間氣，主管這一步的氣候變化。客氣的運行順序按照三陰三陽先後之數為序。客氣每年不同，每六年循環一次。每年的客氣由當年的年支推定。如巳亥之年，厥陰風木為司天之氣，氣候特點是溫暖多風；子午之年少陰君火司天，氣候偏熱；丑未之年，太陰濕土司天，氣候偏於潮濕；寅申之年，少陽相火司天，氣候偏於炎熱；卯酉之年，陽明燥金司天，氣候偏於清涼乾燥；辰戌之年，太陽寒水司天，氣候偏於寒冷。以辰戌之年為例列表如下： 運氣學說認為，分析一年當中氣候的變化情況，還必須把一般變化和特殊變化結合起來分析，即把主氣和客氣結合起來分析，叫作「客主加臨」。同時，還要把「五運」和「六氣」綜合起來迸行分析，叫作「運氣相合」。人體疾病的發生，特別是一些急性傳染病的發生和流行，與氣候的特殊變化有著非常密切的關係。因此，古人就從測算氣候的特殊變化來預測疾病的發生和流行情況。本條所引「六元正紀大論」的部分原文，就是從六十年中氣候的特殊變化來測算溫病發生和流行情況，以此說明溫病的發生、流行與氣候變化密切相關。這也就是吳鞠通所說的「敘氣運，原溫病之始也」。 (2)辰戌之歲，……民厲溫病「辰戌之歲」，指太陽寒水司天之年。《素問•六元正紀大論》謂：「凡此太陽司天之政……初之氣，地氣遷，氣乃大溫，草乃早榮，民乃厲，溫病乃作」。「初之氣」，指大寒以後至春分之前，大約在一月中旬至三月中旬這兩個月的時間。辰戌之歲，客氣初之氣為少陽相火。少陽主火，冬末春初，氣候本應由寒而漸轉溫，如果出現過於溫暖氣候，屬於「未至而至」的反常情況，所以，容易發生溫病。 (3)卯酉之歲，……其病溫「卯酉之歲」，指陽明燥金司天之年。《素問•六元正紀大論》謂：「凡此陽明司天之政……二之氣，陽乃布，民乃舒，物乃生榮。厲大至，民善暴死。……終之氣，候反溫，蟄蟲來見，流水不冰，民乃康平，其病溫」。「二之氣」，指春分以後至小滿以前，大約在三月中旬至五月中旬兩個月時間。卯酉之歲，二之氣為少陰君火，少陰主熱；客氣為少陽相火，少陽主火。少陽相火加臨於少陰君火之上，一熱一火，氣候出現反常的炎熱。因此，容易發生溫疫流行，並會造成突然死亡。「終之氣」，指小雪以後至大寒以前，大約在十一月中旬至次年一月中旬兩個月時間。卯酉之歲，少陰在泉，終之氣為少陰君火。少陰主熱，冬季應寒不寒，應藏不藏，亦即吳鞠通所謂：「即冬日天氣應寒而陽不潛藏，如春日之發泄，甚至桃李反花之類甚是」，這屬於氣候的嚴重反常，因此，在終之氣所屬的這一段時間，容易發生溫病。 (4)寅申之歲，……溫病乃起 「寅申之歲」，指少陽相火司天之年。《素問•六元正紀大論》謂：「凡此少陽司天之政……初之氣，地氣遷，風勝乃搖，寒乃去，候乃大溫，草木早榮。寒來不殺，溫病乃起」。「初之氣」，指大寒以後至春分以前，約在一月中旬至三月中旬這兩個月時間。寅申之歲，初之氣客氣為少陰君火，司天之氣為少陽相火，冬末春初而出現溫熱氣候，屬於反常，因此，容易發生溫病。 (5)丑未之歲，……遠近咸若 「丑未之歲」，即太陰濕土司天之年。《素問•六元正紀大論》謂：「凡此太陰司天之政……二之氣，大火正，物承化，民乃和，其病溫厲大行，遠近咸若」。「二之氣」，指春分以後至小滿以前，大約在三月中旬至五月中旬兩個月的時間。丑未之歲，二之氣主氣，客氣均為少陰君火主事。少陰主熱，春季應溫反熱，屬於反常，因此，容易出現溫疫流行。 (6)子午之歲，……其病溫「子午之歲」，指少陰君火司天之年。《素問•六元正紀大論》謂：「凡此少陰司天之政……五之氣，畏火臨，暑反至，陽乃化，萬物乃生乃長榮，民乃康，其病溫」。「五之氣」，指秋分以後至小雪以前，約在九月中旬至十一月中旬兩個月時間。子午之歲，五之氣主氣為陽明燥金，客氣為少陽相火，少陽主火，秋季應涼反熱如盛夏，屬於反常，因此，在五之氣所屬的這一段時伺，容易發生溫病。 (7)已亥之歲，……其病溫厲 「巳亥之歲」，指厥陰風木司天之年。《素問•六元正紀大論》謂：「凡此厥陰司天之政……終之氣，畏火司令，陽乃大化，蟄蟲出見，流水不冰，地氣大發，草乃生，人乃舒，其病溫厲」。「終之氣」，指小雪以後至大寒以前，約在十一月中旬至次年一月中旬兩個月時。己亥之歲，少陽在泉，終之氣為少陽相火主事，少陽主火，冬季應寒不藏，草木萌發如春，屬於嚴重反常，因此，容易發生溫疫。 本條主要說明了以下四條： ①溫病是一種經常發生，往往具有傳染和流行特點的常見疾病。六十年甲子中，司歲之氣雖有不同而病有「早暮微甚」，但溫病則歲歲皆有。 ②溫病發生和流行的時間雖多發於春，但並不限於春，從經文中可以看出，六氣六步主時，溫病多發於初之氣、二之氣，發病和流行情況也比較嚴重，但其他季節也都可以發生溫病。 ③溫病的發生與氣候的異常變化有關，與歲氣密切相關。在異常變化中，又與非時的溫熱有關。經文所述溫病發生和流行的季節，均在少陰君火，少陽相火加臨主步之時。這就為「溫病之原於火」找到了理論依據。 ④吳鞠通認為，溫病的病因與氣候的異常變化密切相關，因此，他十分重視運氣學說，認為運氣學說對溫病的預防和治療有很重要的指導意義，引經十九條首引運氣一條，所謂「敘氣運，原溫病之始也」。吳氏認為溫病的發生和流行，除與氣候異常變化因素有關外，在注文中還特別提出了與社會因素有關，指出「凶荒兵火之後，雖應微之歲亦盛」，這種重視運氣學說，而又能全面考慮造成溫病發生與流行的原因，無疑是正確的。 二、《陰陽應象大論》(1)曰：喜怒不節，寒暑過度，生乃不固(2)。故重陰必陽，重陽必陰(3)，故曰：冬傷於寒，春必病溫(4)。 上節統言司天之病，此下專言人受病之故。 細考宋元以來諸名家，皆不知溫病傷寒之辨。如龐安常之《卒病論》，朱肱之《活人書》，韓祗和之《微旨》，王實之《證治》，劉守真之《傷寒醫鑒》、《傷寒直格》，張子和之《傷寒心鏡》等書，非以治傷寒之法治溫病，即將溫暑認作傷寒，而疑麻桂之法不可用，遂別立防風通聖、雙解通聖、九味羌活等湯，甚至於辛溫藥中加苦寒，王安道《溯洄集》中辯之最詳，茲不再辯。論溫病之最詳者，莫過張景岳、吳又可、喻嘉言三家。時醫所宗者，三家為多，請略陳之：按張景岳、喻嘉言皆著講寒字，並未理會本文上有「故曰」二字，上文有「重陰必陽、重陽必陰」二句，張氏立論出方，悉與傷寒混，謂溫病即傷寒，襲前人之舊，全無實得，固無足論。喻氏立論，雖有分析，中篇亦混入傷寒少陰、厥陰證，出方亦不能外辛溫發表、辛熱溫里，為害實甚。以苦心力學之士，尚不免智者千慮之失，尚何怪後人之無從取法，隨手殺人哉！甚矣學問之難也！吳又可實能識得寒溫二字，所見之證，實無取乎辛溫辛熱甘溫，又不明伏氣為病之理，以為何者為即病之傷寒，何者為不即病待春而發之溫病，遂直斷溫熱之原非風寒所中，不責己之不明，反責經言之謬。瑭推原三子之偏，各自有說：張氏混引經文，將論傷寒之文，引證溫熱，以傷寒化熱之後，經亦稱熱病故也，張氏不能分析，遂將溫病認作傷寒。喻氏立論，開口言春溫，當初春之際，所見之病，多有寒證，遂將傷寒認作溫病。吳氏當崇禎凶荒兵火之際，滿眼溫疫，遂直辟經文「冬傷於寒、春必病溫」之文。蓋皆各執己見，不能融會貫通也。瑭按伏氣為病，如春溫、冬咳、溫瘧，《內經》已明言之矣，亦有不因伏氣，乃司天時令現行之氣，如前列「六元正紀」所云是也。此二者，皆理數之常者也。更有非其時而有其氣，如又可所云戾氣，間亦有之，乃其變也。惟在司命者善查其常變而補救之。 〔講解〕 本條指出內因和外因的致病因素及陰陽偏勝的機制。 (1)《陰陽應象大論》《陰陽應象大論》，《素問》篇名。該篇著重討論了陰陽的對立統一是自然界的根本規律。說明了致人於疾病的因素，有內因和外因，外因是六淫致病的外在因素，內因是七情失調的內在因素。根據自然界氣候變化的「過度」與情志「不節」，造成人體的陰陽偏勝而致病。本篇引用這段經文的旨意，在於說明溫病的病因病機，即吳氏所謂「言人受病之故」。 (2)喜怒不節，……生乃不固「喜怒不節」，指內因的精神因素，亦即指情志失調超過正常的節度。「寒暑過度」，指外因的氣候因素，亦指氣候變化失其常度。「生」，指人體正氣。「生乃不固」，指人體的生理活動就會失去相對的協調穩定而出現陰陽的偏盛或偏衰。本條說明，當精神情志或氣候變化超越了人體的自調能力，正氣就會受損，陰陽就會失調，從而發生疾病，溫病也不例外。前條說明了外界氣候的變化與溫病的發生密切相關。本條除指出氣候因素外，又指出精神情志變化失其常度也會致病。但是，無論是外界氣候因素，還是內在情志因素，只有超出人體自穩調節能力，動搖人體正氣時，才會致病。因此，強調內因，強調正氣，重在「生乃不固」才是這段經文的真諦所在。 (3)重陰必陽，重陽必陰 什麼是陰陽？陰陽是一種哲學概念，是我國古代用以認識和分析事物的思想方法。「重陰必陽，重陽必陰」，是陰陽學說中關於陰陽變化的一條十分重要的規律，即陰陽在一定條件下是可以互相轉化的。在陰陽變化過程中，陽到極度可以轉化為陰，會表現出陰的現象；陰到了極度可以轉化為陽，會出現陽的現象。「重陰必陽，重陽必陰」，特彆強調了「重」字，是因為古人認為，陰與陽之間的轉化並不是突變的，而是漸變的。只有到了一定程度的時候，才會向相反的方面轉化。春夏都屬陽，但春天只是陽的開始，所以在春天便不會轉化為陰，一定要逐步地發展到夏天，等陽發展到了極度的時候，才會逐步向陰的方面轉化。秋冬都屬陰，但秋季只是陰的開始，所以在秋季也不會一躍而轉化為陽，而一定要逐步地發展到冬天，等陰發展到了極度的時候，才會逐步向陽的方面轉化。《內經》說：「冬至四十五日，陽氣微上，陰氣微下；夏至四十五日，陰氣微上，陽氣微下」(《素問•脈要精微論》)。又說：「寒暑溫涼，盛衰之用，其在四維。故陽之動，始於溫，盛於暑；陰之動，始於清，盛於寒」(《素問•至真要大論》)。這裡所說的「微上」、「微下」、「始於溫，盛於暑」、「始於清，盛於寒」等等，都說明了陰陽之間的變化並不是突變的，而是漸變的。吳鞠通在此選列本條，旨在說明溫病的發生和轉化也並非突變，而是一個逐步移行的過程，為伏氣溫病提出了哲學上的論據。 (4)冬傷於寒，春必病溫 此句是承上句而言，原文：「故曰：冬傷於寒，春必病溫」。《內經》「四氣調神大論」、「生氣通天論」、「金匱真言論」等篇中有比較明確的論述，歸納如下：其一，每個季節由於氣候不同，因而常見病和流行病也各不相同，如「金匱真言論」中所說：「春善病鼽衄，仲夏善病胸脅，長夏善病洞泄寒中，秋善病風瘧，冬善病痹厥」，其二，由於各個季節的疾病可以轉變和傳化，如「生氣通天論」中所說：「春傷於風，邪氣留連，乃為洞泄。夏傷於暑，秋為痎瘧。秋傷於濕，上逆而咳，發為痿厥。冬傷於寒，春必溫病」。其三，為什麼各個季節的疾病可以轉變和傳化？《內經》認為與人體正氣失調有關。如果這一個季節調養不慎，正氣不足，抗邪無力，從而也就容易在下一個季節中發生相應季節的常見病和流行性疾病。這正如「四氣調神大論」中所說的「逆春氣，則少陽不生，肝氣內變。逆夏氣，則太陽不長，心氣內洞。逆秋氣，則太陰不收，肺氣焦滿。逆冬氣，則少陰不藏，腎氣獨沉」，「春三月，此謂發陳，……逆之則傷肝，夏為寒變，奉長者少。夏三月，此為蕃秀，……逆之則傷心，秋為痠瘧，奉收者少，冬至重病。秋三月，此謂容平……逆之則傷肺，冬為飱泄，奉藏者少。冬三月，此謂閉藏，……逆之則傷腎，春為痿厥，奉生者少」。「生氣通天論」中所說：「四時之氣，更傷五臟」。」冬傷於寒，春必病溫」。其四，疾病發生的原因，從根本上來說是由於人體正氣不足，抗邪無力。因而，注意養正，維護正氣，這才是防止包括溫病在內的各種季節性流行性疾病的關鍵所在。這正如「四氣調神大論」中所說：「故陰陽四時者，萬物之終始也，死生之本也，逆之則災害生，從之則苛疾不起，是謂得道」。「生氣通天論」中所說：「蒼天之氣，清淨則志意治，順之則陽氣固，雖有賊邪，弗能害也，此因時之序。……失之則內閉九竅，外壅肌肉，衛氣散解，此謂自傷，氣之削也」。 對外感病的病因和發病，一般是從正邪兩方面來論述的，對溫病的病因和發病認識也是如此。溫病的病因，從感受外邪來看，認為與自然氣候的反常相關，正如上條引《六元正紀大論》所述的有關內容，後世醫家把這類因感受時令不正之氣引起的溫病，稱為「新感溫病」。從人體正氣來看，認為正虛則邪入，即本條所述。由於四時是連續的，如果不能順應四時氣候的變化調養正氣，就會導致春傷則夏病，夏傷則秋病，秋傷則冬病，冬傷則春病。如果冬季過於寒冷或人體不能順時調養而使陽氣泄，損耗了人體的陰精，那麼到了春天，由於陰精不足，不能抵禦溫邪，就易患溫病。因此，「冬傷於寒，春必病溫」這句經文，實際上是從正虛則邪入，冬傷則春病來認識溫病的發病的。後世醫家對這句經文還有另一種理解，即從感邪的角度來理解，認為既然一切熱性病既可以統屬於傷寒門下，那麼「冬傷於寒，春必病溫」就是由於冬季感受了寒邪，感而未發，寒邪伏於體內，到春天隨陽氣的升發從體內外發而為溫病。這種以「伏寒化溫」來認識溫病病因病機的理論，又稱為「伏氣溫病」。伏氣溫病與新感溫病是溫病學中的兩大類，是指溫病的兩種不同的發病類型。二者在證候和治療上具有不同的特點，我們都應注意學習和參考，始得其全。 本條主要說明： ①人體致病的原因有外因和內因。在外因方面主要與氣候的反常變化有關，這就是所述「寒暑過度」。在內因方面，主要與精神情志有關，這就是所說的「喜怒不節」。 ②人體疾病的發生，是由於在各種致病因素的作用下，動搖了人體的正氣才會發病，這就是所說的「生乃不固」，強調了人體正氣在發病中的重要作用。同時，由於四時連續，天人相應，正氣為主，因此，對一些季節性常見病的病因，應從逆時失養而正虛邪入來考慮，這就是所謂的「冬傷於寒，春必病溫」。 ③力主寒溫有別，是吳氏主要的學術觀點之一。在注文中，他對宋元以來的十位醫家不辨寒溫問題加以評價。他對多數醫家在辨證上分不清傷寒與溫病，在治療上多以辛溫藥物治溫病提出了尖銳的批評。對吳又可雖肯定其明辨寒溫，但又責其不明伏氣。他對前人論著持批評態度，「不襲前人之舊」，這是對的，特別是主張學習經文要融匯貫通，不可各執一偏的治學態度，也是正確的。 ④吳氏以經文為據，對溫病病因進行了分類，認為溫病的發病，可以由於時氣。如《素問•六元正紀大論》所述：也可以由於伏氣、如《素問•陰陽應象大論》所述。由此可見，溫病學說中的新感與伏邪兩大類均在繼承《內經》的基礎上發展而來。 三、《金匱真言論》(1)曰：夫精者，身之本也(2)，故藏於精者，春不病溫(3)。 《易》曰：履霜堅冰至，聖人恆示戒於早，必謹於微。記曰：凡事豫則立。經曰：上工不治已病治未病，聖人不治已亂治未亂。此一節當與月令參看，與上條冬傷於寒互看，蓋謂冬傷寒則春病溫，惟藏精者足以避之，故《素問》首章「上古天真論」，即言男女陰精之所以生，所以長，所以枯之理；次章緊接「四氣調神大論」，示人春養生以為夏奉長之地，夏養長以為秋奉收之地，秋養收以為冬奉藏之地，冬養藏以為春奉生之地。蓋能藏精者一切病患皆可卻，豈獨溫病為然哉！《金匱》謂五臟元真通暢，人即安和是也。何喻氏不明此理，將冬傷於寒作一大扇文字，將不藏精又作一大扇文字，將不藏精而傷於寒，又總作一大扇文字，勉強割裂《傷寒論》原文以實之，未免有過慮則鑿之弊。不藏精三字須活看，不專主房勞說，一切人事之能搖動其精者皆是，即冬日天氣應寒而陽不潛藏，如春日之發泄，甚至桃李反花之類亦是。 〔講解〕 本條指出保精養陰在養生和預防溫病中的重要意義。 (1)《金匱真言論》《金匱真言論》，《素問》篇名。從該篇所論述的內容來看，主要是論述人與四時氣候的關係，發病規律以及陰精在人體中的重要地位，這些都是中醫理論基礎的重要內容，故以「金匱真言」名篇，以示珍貴。 (2)夫精者，身之本也 「精」，就人體而言，主要是指構成人體生理活動所必需的各種物質，包括人體中的精液、血液、津液等，都是「精」。人體正常的生理活動，都是在人體中所藏的「精」的物質基礎上進行的，沒有精，也就沒有氣，所以《內經》謂：「夫精者，身之本也」。 (3)故藏於精者，春不病溫 「病溫」，即發生溫病。溫病的原因，《內經》認為：人體生理活動正常時，人體本身就具備衛外防病的能力，因而即使在溫病流行季節中，正能勝邪，就不發生溫病。而人體的正常生理活動，又是在精的基礎上產生的，所以，人體的衛外防病能力是否正常又取決於「藏精」的正常與否。「藏精」正常則人體衛外防病能力強，就不病，反之則否。所以，《內經》謂：「故藏於精者，春不病溫」。在這段經文前，《素問•金匱真言論》謂：「故冬不按蹻，春不鼽衄，春不病頸項，仲復不病胸脅，長夏不病洞泄寒中，秋不病風瘧，冬不病痹厥，飱泄，而汗出也」。緊接著便以該段經文作為結語。這就是說，如果冬季能夠注意保精，使陽不外泄，有抵抗外邪的能力，至春季就不發病。舂季不患病，人體精神不受損耗，則就可以不患夏季的常見病；夏季不患病，人體精神不受損耗，則就不容易患秋季的常見病，秋季不患病，精氣不受損耗，自然也就不易患冬季的常見病。吳氏引經旨意：一方面強調了「精」在人體中的根本地位以及保精在預防溫病中的重要意義，從而為溫病養陰保精的治療法則提出理論依據；同時，另一方面也進一步論證了前條「冬傷於寒，春必病溫」的涵義。 本條主要說明： ①「溫病」的發生與否，取決於人體精氣的盛衰。「藏精」者，正氣不衰，雖是溫病流行季節，也可以不發生溫病，反之則否。 ②本條吳鞠通原注十分精彩。吳氏首先指出引經旨意在於告誡人們對溫病要以預防為主，故曰「聖人恆示戒於早，必謹於微。……經曰：上工不治已病治未病」。 吳氏以《素問•上古天真論》為據，進一步論證陰精在人體中的根本地位。吳氏從《內經》所述陰精對溫病的預防意義發展到對溫病的診治均以養陰保精為本，提出了溫病以養陰保津為主要治療法則。他說：「病溫者，精氣先虛」。本論始終以救陰精為主」。他以三焦分證，分別制定了許多養陰保津的有效方劑，如益胃湯、增液湯、加減復脈湯等，從理論和臨床兩個方面，對《內經》提出的陰精學說作了重要發揮。 吳氏以《素問•四氣調神大論》為據，闡述了四時相關，春傷夏病、夏傷秋病、秋傷冬病、冬傷春病等伏氣為病的發病機理。正如原注把「四氣調神大論」稱為「示人春養生以為夏奉長之地，夏養長以為秋奉收之地，秋養收以為冬奉藏之地，冬養藏以為春奉生之地」。緊接著作出了「蓋能藏精者一切病患皆可卻，豈獨溫病為然哉」的結論：這一段注文，相當透闢地解釋了《素問•四氣調神大論》的經義，為吳注的畫龍點睛之筆。 在注文中，吳鞠通對保精提出了相當精闢的見解。他說：「不藏精三字須活看，不專主房勞說，一切人事之能搖動其精者皆是，即冬日天氣應寒而陽不潛藏，如春日之發泄，甚至桃李反花之類亦是」這就是說，吳氏認為，一切能擾動或損耗人體陰精正常狀態的各種原因，包括房勞、精神情志失節、氣候異常變化等等，都可以造成「不藏精」，因而也都可以導致在春季溫病多發季節發生溫病。可謂把「不藏精」講透了，講活了。所以，就連對吳鞠通極盡貶低之能事的葉霖也不得不嘆服：「釋經義明白曉暢，不藏精三字，尤有卓見」。 吳氏在注文中，強調溫病應以預防為先，對預防，強調以保精為要。指出了多種因素均能擾動或損耗人體陰精的穩定狀態而使人體在溫病多發的春季發病，並由此得出結論：「蓋能藏精者，一切病患皆可卻，豈獨溫病為然哉」。吳氏對《內經》精神領會之深，見識之高，由此可見一斑。 四、《熱論篇》(1)曰：凡病傷寒而成溫者，先夏至日者為病溫；後夏至日者為病暑(2)，暑當與汗出，勿止(3)。 溫者，暑之漸也。先夏至，春候也。春氣溫，陽氣發越，陰精不足以承之，故為病溫。後夏至，溫盛為熱，熱盛則濕動，熱與濕搏而為暑也。勿者，禁止之詞。勿止暑之汗，即治暑之法也。 〔講解〕 (1)《熱論篇》《熱論篇》，《素問》篇名。該篇主要討論熱病的病因病機、證候類型及傳變、治療原則、善後調理等，是論述熱病的專篇，因此，以「熱論」命篇。本條引自「熱論篇」的最後一段文字，通過對暑與溫的鑑別，闡述溫病及暑病的病因、發病時間、提出暑病的性質與治療原則。 (2)凡病傷寒而成溫者，……為病暑《素問•熱論》認為，熱病的病因是傷寒，因此，文中一開始便提出：「今夫熱病者，皆傷寒之類也」。「人之傷於寒也，則為病熱」。這就是說，它把一切熱病皆列屬傷寒的範圍，包括溫病和暑病在內。故首句指出發病因素，「凡病傷寒而成溫者」，說明溫病、暑病，同是冬令感受寒邪，伏而不發，至來年春夏才發，雖然感邪之源相同，但發病時間不同、發病季節的氣候不同，因此，指出「先夏至日者為病溫，後夏至日者為病暑」。 (3)暑當與汗出，勿止 從原文所述暑病的發病時間及治療禁忌，提示出了暑病的性質及治療原則。由於暑病的發病時間在夏至以後，時值天暑下迫，地濕蒸騰，氣候特點是濕熱交蒸，人處氣交之中，濕熱之氣令人病暑，因此，暑病在性質上為濕熱之氣，與溫病性質為濕熱不同，所謂「暑必兼濕」。在治療上，經文提出：「暑當以汗出，勿止」。這是由於暑病的性質決定的。因為，其一，暑為熱盛於里，為里熱症，因此有汗出；其二，暑必挾濕，濕邪要有出路，因此當汗出；其三，由於暑病為熱為濕，汗出正是人體正氣驅邪進行自調的表現，即通過汗出來散熱除濕。《靈樞•玉癃津液別》謂：「天暑衣厚則腠理開，故汗出……天寒則腠理閉，氣濕不行，水下留於膀胱，則為溺與氣」。說明汗出是人體為適應外界氣候變化而具有的一種自調能力。在《素問•四氣調神大論》中也指出：「夏三月……使之得泄，若所愛在外，此夏氣之應，養長之道也」。因此，對暑病的治療只能因勢利導，幫助人體固有的自調能力使鬱熱、濕邪通過汗出而排除體外，絕不能採取止汗的方法。這就是「暑當與汗出，勿止」的含義。 本條主要說明： ①「傷寒」、「溫病」、「暑病」，均屬於「傷寒」範圍，其所以有不同命名者，是因為其發病的季節不同，所以命名也不同。春溫、夏熱、長夏濕、秋燥、冬寒，這是一年中各個季節在氣候上的特點，也是風、寒、濕、溫、熱等病不同命名的由來。 ②吳鞠通在注文中，對溫與暑在性質和程度上的同異進行了比較。他認為，溫與暑在性質上有其相同之處，即均屬熱邪為病，但在程度上暑熱於溫，即所謂，「溫者，暑之漸也」，「溫盛為熱」。其性質上的不同之處在於提出了溫病主要為陰虛，即：「春氣溫，陽氣發越，陰精不足以承之，故為病溫」。暑病主要是熱濕相搏，即：「熱盛則濕動，熱與濕搏而為暑也」。他在原文中反覆強調「暑必挾濕」，謂：「上熱下濕，人居其中而暑成矣。若純熱不兼濕者，仍歸前條溫熱例，不得混入暑也」(《溫病條辨·上焦篇》)。基於上述認識，吳氏將溫病從性質上分為兩大類，溫熱與濕溫。由於性質有兼濕與否的不同，在治療上也有很大區別，提出「溫病之不兼濕者，忌剛喜柔」；「溫病之兼濕者，忌柔喜剛」的處方用藥原則。對暑當與汗出，勿止」，吳氏認為：「勿止暑之汗，即治暑之法」。他在暑病的治療方面，遵循上述精神，作了進一步闡述「溫病最忌辛溫，暑病不忌者，以暑必兼濕，濕為陰邪，非溫不解。……不惟不忌辛溫，且用辛熱也」(《溫病條辨•上焦篇》)。對暑溫無汗者，治以辛溫復辛涼法，制新加香薷飲主之。 五、《刺志論》(1)曰：氣盛身寒，得之傷寒；氣虛身熱，得之傷暑(2)。 此傷寒暑之辨也。經語分明如此，奈何世人悉以治寒法治溫暑哉！ 〔講解〕 (1)《刺志論》《刺志論》，《素問》篇名。該篇主要討論虛實之要及針刺補瀉之法。引經意在於說明傷寒與傷暑性質不同，因此，在治療上也必須嚴格區別。 (2)氣盛身寒，……得之傷暑 傷寒與傷暑，根據上條引文，是診斷不同季節中的熱病。冬月發病者為傷寒，夏至後發病者為傷暑。正由於季節氣候的不同，而人的體質情況也有所不同，因此，傷寒與傷暑就有性質上的差別。冬季氣候嚴寒，寒邪侵犯人體肌表，「寒傷形」，人體常常因寒束肌表而在臨床上出現發熱、惡寒、無汗的表寒症狀，所以原文謂：「氣盛身寒，得之傷寒」。夏季氣候炎熱，暑為熱邪，人體可以出現發熱、汗出等里熱證狀。「熱傷氣」，人體又常常由於暑熱偏盛而出現氣虛，所以原文謂：「氣虛身熱，得之傷暑」。經文通過辨寒暑的不同性質，提出治暑當以清暑益氣為法。同時，還說明了在辨別虛實方面，不但要根據臨床表現，而且必須結合季節氣候及人體體質特點進行分析。 從《溫病條辨》對暑病的認識和治療方法來看，皆本《內經》論暑精神，同時，也吸取了仲景及後世醫家治暑的經驗。所選仲景白虎加人參湯、一物瓜蒂散，以及東垣清暑益氣湯，生脈散等，除清暑熱利暑濕而外，還注意了益氣養陰的問題，可謂善師前人之長。不過，吳氏在注文中批評「世人悉以治寒法治溫暑」，未免偏激。從《內經》精神來看，風、寒、濕、溫、熱都可以包括在傷寒範圍內，《難經》將之概括為「傷寒有五」，後世稱為廣義傷寒，但在治療上各不相同，太陽傷寒，《傷寒論》用麻黃湯治療。太陽中暍，《金匱》用白虎加人參湯、一物瓜蒂散治療。《溫病條辨》暑溫部分，不但首列白虎湯，作為「暑溫之正例」，而且大段引用《金匱》太陽中暍條文，這實際上也就是以《傷寒論》法治暑，而且後世醫家也並非「悉以傷寒法治溫暑」，吳氏所引東垣清暑益氣湯及張鳳逵「暑病首用辛涼，繼用甘寒，再用酸泄酸斂」等，均屬後人治暑之法。於此可見，吳氏之論，未免有失偏激之處。 六、《生氣通天論》(1)曰：因於暑，汗，煩則喘渴，靜則多言(2)。 暑中有火，性急而疏泄，故令人自汗。火與心同氣相求，故善煩(煩從火從頁，謂心氣不寧，而面若火爍也)。煩則喘喝者，火克金故喘，郁遏胸中清廓之氣，故欲喝而呻之。其或邪不外張而內藏於心，則靜；心主言，暑邪在心，雖靜亦欲自言不休也。 〔講解〕 (1)《生氣通天論》《生氣通天論》，《素問》篇名，該篇主要闡述人體陽氣的生理功能及其病理變化，提出了「陰陽之要，陽密乃固」的論點，此處所引的經文闡述了暑病的臨床表現。引經旨意在於從暑病的臨床表現來掲示暑病的病位和病性。暑症，從病位來說在心，即注文所謂「火與心同氣相求」，「暑邪在心」。從病性來看屬於火熱，即注文所謂「暑中有火」。 (2)因於暑，……靜則多言 《素問•生氣通天論》在該句經文之前謂：「陽氣者若天與日，失其所，則折壽而不彰，故天運當以日光明，是故陽因於上，衛外者也。因於寒，欲如運樞，起居如驚，神氣乃浮」。在讀句經文之後則謂：「體若燔炭，汗出而散」。從全篇及上下文精神來理解這一段經文，是在說明陽氣在人體中的重要作用以及在遭受不同致病因素作用後的各種反應和人體的自調現象。本句經文則說明了感受暑邪之後的兩種反應，一種表現為大汗出，心煩喘渴，暑方熱症，熱邪要有出路，因此汗出正是人體正氣驅邪外出、宣熱散邪的一種自調現象，所謂「體若燔炭，汗出而散」，所以前文吿」暑當與汗出，勿止」。但是這種自調反應又給人體正氣帶來一定損傷，汗出雖可使熱從汗解，但是汗出又使人體丟失大量津液，汗為心液，心陰受損可以出現心煩，甚至出現喘喝有聲、喘喘欲脫等傷陰傷氣的表現。仲景用白虎湯就是針對這種情況，清熱而兼補氣陰，不用止汗之法。另一種表現是汗出少或不汗出，即「靜」的情況，由於熱邪無出路，而造成鬱熱內攻，擾動心神出現自言自語的神明之亂。以上兩種表現雖然不同，但是或「煩」或「多言」均屬神明之亂，病位在心則是一致的，或熱隨汗出，或熱邪內攻，其性質均屬火熱也是一致的。 七、《論疾診尺篇》(1)曰：尺膚熱甚，脈盛躁者，病溫也；其脈盛而滑者，病且出也(2)。 此節以下，診溫病之法。 經之辨溫病分明如是，何世人悉謂傷寒，而悉以傷寒足三陰經溫法治之哉！張景岳作《類經》，割裂經文，矇混成章，由未細心紬繹也。尺膚熱甚，火爍精也；脈盛躁，精被火煎沸也；脈盛而滑，邪機向外也。 〔講解〕 (1)《論疾診尺篇》《論疾診尺篇》，《靈樞》篇名。該篇主要說明診尺膚的方法。診「尺膚」是古代觸診中方法之一，亦屬切診範圍，關於「尺膚」的解釋，一般解釋為兩上肢肘關節以下至寸口處的皮膚。但從「論疾診尺」全篇來看，有的指頭面部，如「視人之目窠上微癰……」；有的指手和足，如「按其手足上，窅而不起者……」；有的指人體軀幹部位，如「腰以上熱……腰以下熱……膺前熱……膺背熱」等等，由此可見，尺膚還指全身皮膚。 (2)尺膚熱甚，……病且出也 尺膚灼熱而脈盛大數疾，這是陽邪有餘，陰液被灼的證候；如尺膚仍然灼熱，脈盛大、滑數而不躁動，則是溫邪外出的趨勢，因脈盛大雖屬陽熱盛，但滑主正氣尚盛，有祛邪外出的能力，所以說「病且出也」。 本條經文說明兩點：其一，脈大而數，尺膚高熱是溫病的重要體徵，也是診斷溫病的一種方法；其二，溫病的病機為表里俱熱，由里達表，所以，導致表里倶熱。由於里熱向透外，病勢為順，故吳氏謂之「邪機向外也」。 本條注文還說明兩個問題： ①吳氏注文再次強調寒溫有別，譴責「世人悉謂傷寒，而悉以傷寒足三陰經溫法治之」，吳氏在《溫病條辨》中不但大量採用了傷寒方，而且也採用了不少三陰經治法，包括不少溫法。除少陰溫病用黃連阿膠湯，熱結旁流便利稀水用調胃承氣湯等而外，下利膿血用桃花湯，桃花粥方，咽痛胸滿心煩用桔梗湯、豬膚湯、甘草湯、苦酒湯，食不進用半夏桂枝湯以及桂枝湯、小建中湯等甘溫之劑，未免自相矛盾。 ②注文再次責難張景岳，謂「張景岳作《類經》，割裂經文，矇混成章……」，查《類經》在該條經文下注曰：「尺脈熱甚，其身必熱，脈盛躁者，陽邪有餘，故當為溫病。若脈雖盛而兼滑者，是脈已不躁而正氣將復，故不久當愈。出，漸愈之謂」。可見並未「割裂經文」，亦未「矇混成章」。張景岳著《類經》。類分闡發《內經》，貢獻頗偉，自有定評。吳氏所說諸醫家，大都公允、中肯，惟對張景岳，有失公正。 八、《熱病》篇(1)曰：熱病三日，而氣口靜人迎燥者，取之諸陽五十九刺，以寫其熱而出其汗，實其陰以補其不足者(2)。身熱甚，陰陽皆靜者，勿刺也；其可剌者，急取之，不汗出則泄。所謂勿刺者，有死征也(3)。熱病七日八日動喘而弦者，急刺之，汗且自出，淺刺手大指間(4)。熱病七日八日脈微小，病者溲血，口中干，一日半而死，脈代者一日死(5)。熱病已得汗出而脈尚躁，喘，且復熱，勿刺膚，喘甚者死(6)。熱病七日八日脈不躁，躁不散數，後三日中有汗，三日不汗，四日死；未曾汗者，勿腠刺之(7)。熱病不知所痛，耳聾不能自收，口乾，陽熱甚，陰頗有寒者，熱在骨髓，死不可治(8)。熱病已得汗而脈尚躁盛，此陰脈之極也，死；其得汗而脈靜者生。熱病者，脈尚躁盛而不得汗者，此陽脈之極也，死(陽脈之極，雖雲死征，較前陰陽俱靜有差，此證猶可大劑急急救陰，亦有活者。蓋已得汗而陽脈躁甚，邪強正弱，正尚能與邪爭，若留得一分正氣，便有一分生理，只在留之得法耳。至陰陽俱靜，邪氣深入下焦陰分，正無捍邪之意，直聽邪之所為，不死何待)。脈盛躁，得汗靜者生(9)。熱病不可刺者有九：一曰汗不出，大顴發赤，噦者死。二曰泄而腹滿甚者死。三曰目不明，熱不已者死。四曰老人嬰兒，熱而腹滿者死。五曰汗大出，嘔，下血者死。六曰舌本爛，熱不已者死。七曰咳而衄，汗不出，出不至足者死。八曰髓熱者死。九曰熱而痙者死，腰折、瘛㿅、齒噤齘也。凡此九者不可刺也(10)。太陽之脈色榮顴骨，熱病也，與厥陰脈爭見者，死期不過三日。少陽之脈色榮頰前，熱病也，與少陰脈爭見者，死期不過三日(11)。 此節歷敘熱病之死征，以禁人之刺，蓋刺則必死也。然刺固不可，亦間有可藥而愈者。蓋刺法能泄能通，開熱邪之閉結最速；至於益陰以留陽，實刺法之所短，而湯藥之所長也。 熱病三日而氣口靜人迎躁者，邪機尚淺，在上焦，故取之諸陽以泄其陽邪，陽氣通則汗隨之；實其陰以補其不足者，陽盛則陰衰，瀉陽則陰得安其位、故曰實其陰，瀉陽之有佘，即所以補陰之不足，故曰補其不足也。 身熱甚而脈之陰陽皆靜，脈證不應，陽證陰脈，故曰勿刺。 熱病七、八日動喘而弦，喘為肺氣實，弦為風火鼓盪，故淺刺手大指間，以泄肺氣，肺之熱痹開則汗出。大指間，肺之少商穴也。 熱證七、八日脈微小者，邪氣深入下焦血分，逼血從小便出，故溲血；腎精吿竭，陰液不得上潮，故口中干；脈至微小，不惟陰精竭，陽氣亦從而竭矣，死象自明。倘脈實者可治，法詳於後。 熱病已得汗，脈尚躁而喘，故知其復熱也；熱不為汗衰，火熱克金故喘，金受火克，肺之化源欲絕，故死。間有可治，法詳於後。 熱病不知所痛，正衰不與邪爭也；耳聾，陰傷精欲脫也；不能自收，真氣憊也；口乾熱甚，陽邪獨盛也；陰頗有寒，此寒字，作虛字講，謂下焦陰分頗有虛寒之證，以陰精虧損之人，真氣敗散之象已見，而邪熱不退，未有不乘其空虛而入者，故曰熱在骨髓，死不治也。其有陰衰陽盛而真氣未至潰敗者，猶有治法，詳見於後。 熱病已得汗而脈尚躁盛，此陰虛之極，故曰死。然雖不可刺，猶可以藥沃之得法，亦有生者，法詳於後。 脈躁盛不得汗，此陽盛之極也。陽盛而至於極，陰無容留之地，故亦曰死。然用藥開之得法，猶可生，法詳於後。 汗不出而顴赤，邪盛不得解也；噦，脾陰病也。陰陽齊病，治陽礙陰，治陰礙陽，故曰死也。泄而腹滿甚，脾陰病重也，亦系陰陽皆病。目不明，精散而氣脫也。經曰：精散視岐，又曰氣脫者目不明。熱猶未已，仍鑠其精而傷其氣，不死得乎！老人嬰兒，一則孤陽已衰，一則稚陽未足，既得溫熱之陽病，又加腹滿之陰病，不必至於滿甚，而已有死道焉。汗不出為邪陽盛，嘔為正陽衰；下血者，熱邪深入不得外出，必逼迫陰絡之血下注，亦為陰陽兩傷也。舌本爛，腎脈膽脈心脈皆循喉嚨系舌本，陽邪深入，則一陰一陽之火結於血分，腎水不得上濟，熱退猶可生，熱仍不止，故曰死也。咳而衄，邪閉肺絡，上行清道，汗出邪泄可生，不然則化源絕矣。髓熱者，邪入至深至於腎部也。熱而痙，邪入至深至於肝部也。以上九條，雖皆不可刺，後文亦間立治法，亦有可生者。太陽之脈色榮顴骨為熱病者，按手太陽之脈，由目內眥斜絡於顴，而與足太陽交，是顴者兩太陽交處也，太陽屬水，水受火沸，故色榮赤為熱病也；與厥陰脈爭見，厥陰，木也，水受火之反克，金不來生木反生火，水無容足之地，故死速也。少陽之脈色榮頰前為熱病者，按手少陽之脈，出耳前，過客主人前，交頰至目銳眥而交足少陽，是頰前兩少陽交處也，少陽屬相火，火色現於二經交會之處，故為熱病也；與少陰脈爭見，少陰屬君火，二火相熾，水難為受，故亦不出三日而死也。 〔講解〕 (1)《熱病》篇 《熱病》篇，《靈樞》篇名。該篇主要討論熱病的證候及針刺問題，故名「熱病」，引文有刪節，自「太陽之脈色榮顴骨」起，至「死期不過三日」止，系引自《素問•刺熱篇》，亦有刪節，這段經文一一列舉了熱病的臨床表現、治則、治法、預後等，吳氏引經旨意在於說明溫病的病機和治療原則，即認為溫病的性質為陽熱盛而陰不足，因此，應以「瀉其熱而出其汗，實其陰以補其不足」為治療大法，溫病以養陰清熱為兩大治療法則即本於此。 (2)熱病三日，……實其陰以補其不足者 「熱病三日」，指熱病初期。《素問•熱論》謂：「其未滿三日者，可汗而已」。說明病在三陽，正氣未衰。吳鞠通謂：「邪機尚淺，在上焦」。關於「氣口」、「人迎」所主，《靈樞•禁服》謂：「寸口主中，人迎主外，兩者相應，倶往俱來，若引繩大小齊等」。張介賓注謂：「脈口在手，太陽脈也，可候五臟之陰，人迎在頸，陽明脈也，可候六腑之陽」。「氣口靜人迎躁」，說明病在三陽，證屬陽熱過盛。關於「五十九刺」，《內經》有兩種提法，一是《靈樞•熱病》所提，多四肢穴。張介賓認為「蓋以瀉熱之本」。一是《素問•水熱穴論》所列，多隨邪之所在而取之，故張介賓認為「蓋以瀉熱之標也」。兩者共列118穴，重複者18穴，均為治療熱病、瀉過盛之陽邪的重要穴位，可以各隨其宜取之。關於「瀉其熱而出其汗，實其陰以補其不足」，從《內經》精神來看，指一面瀉陽熱之有餘，一面補陰之不足，包括補瀉兩個方面。關於「出其汗」，前已述及，汗出為人體正氣趨邪外出的自調現象，說明熱隨汗泄，吳氏認為最「陽氣通而汗隨之」，非指汗法。綜上所述，該節經文通過闡述熱病初期的脈象、治法，揭示了熱病的病機，提示了治療熱病的法則。「氣口靜而人迎躁」，說明病位在陽，性質屬於陽熱過盛，又因為陽熱盛和汗出不斷耗損陰液，因此在治療上必須瀉有餘之陽熱，補不足之陰津。這就為溫病清熱養陰的治療法則提供了理論指導。所以這一節可以看作是本條經文的精髓，對溫病治法具有重要指導意義。 (3)身熱甚，……有死征也 此節說解熱盛期的兩種情況：一種「陰陽皆靜者，勿刺」，指脈症不相應。熱病身熱，證屬陽，陽症應見陽脈，經謂之「從」，反之為「逆」。《素問•平人氣象論》謂：「脈從陰陽，病易之；脈逆陰陽，病難之」。脈症不相應，說明正邪交爭正氣已衰，抗邪無力，預後不良，因此刺法提出「勿刺病與脈相逆者」，亦即「陰陽皆靜者，勿刺」之意。另一種情況即脈證相應者，應抓緊正氣未衰之機，急瀉過盛之陽熱，「不汗出則泄」，即或從汗解，或從泄出；亦即《素問•熱論》所述「其未滿三日者可汗而已，其滿三日者，可泄而已」。該節說明判斷可治不可治的關鍵在於正氣是否衰竭，如正氣衰竭，任何治療手段都將無濟於事，這一原則至今仍是正確的、適用的。 (4)熱病七日八日動喘而弦者，……淺刺手大指間 此句《靈樞》作「熱病七日八日，脈口動喘而短(一本作弦)」。《甲乙經》、《太素》均作「脈口喘而弦」。 「熱病七日八日」，說明熱病已非初期，正處於正邪交爭的關鍵時刻。《內經》、《傷寒論》對急性熱病的病程已有規律性的認識，如《素問•熱論》指出，「或愈或死，其死皆以六七曰之間，其愈皆以十日以上……」，因此有按時日計病，所謂一日太陽，二日陽明……，但是也都指出不可拘於時日，應以脈症為主。「動喘」，指脈象數急。說明熱盛而正氣未衰，因此應抓緊正氣未衰之機，急泄脈經陽熱。「手大指間」指手太陰肺的少商穴，為《靈樞•熱病》所列熱病五十九穴之一。此節說明對熱病的治療不應拘於時日，而應以脈症為主要依據，抓緊正氣抗邪有力之時，急瀉陽熱之邪。 (5)熱病七日八日脈微小，……一日死 這裡是說明熱病七日八日的另一種情況。「脈微小」，說明正氣已虛。「溲血」，「口中干」，說明病邪已深入下焦血分，迫血從小便而出，故溲血；腎精涸竭，陰津不能上承，故口中干。「代脈」，《素問•脈要精微論》謂：「代則氣衰」。李中梓釋代脈為「止有常數」，「良久方至」。從時日脈象、症候來看，均提示陰陽俱虛，病邪深入，津枯液竭。從三焦論，深入下焦；從衛氣營血辨，已入血分；從臟腑看，損及心腎，因此屬於死證之一。 (6)熱病已得汗出脈尚躁，……喘甚者死 熱病已得汗出，應該病退熱減而脈靜，但現在脈仍躁動而數，又見呼吸喘促，說明「得汗出」是正氣已衰、正虛而邪熱復熾，邪熱復盛已不能再從汗解而更傷正氣。火熱刑金，肺陰已傷，故不宜針刺肌膚而發汗，使更傷陰液，肺津耗竭，喘急更甚，而病情危險。 (7)熱病七日八日脈不躁……後三勿腠刺之 「熱病七日八日」，指熱病後期。「脈不躁，躁不散數」，說明邪熱雖不很盛但氣已漸衰。在這種情況下，病機轉化有兩種可能：一種是正氣來復而勝邪，一種是正氣不復。如何判斷或邪退而向愈或正衰而將死？重要的標誌是汗。因為汗出是人體自調能力恢復的表現，因此視汗之有無可以做為正氣是否來復的標誌。「後三日中有汗，三日不汗「，先汗後不汗，從有汗到無汗，說明正氣不但未來復；反而漸衰，因此預後不好，所謂「四日死」。如一直未得汗，說明人體無力自調，正氣完全衰竭，屬於死證，不能因其無汗而強責其汗，徒傷其氣。本節說明熱病後期疾病轉化的關鍵在於正氣能否恢復，而以汗之有無以察正氣復與不復。正衰不汗為死證，先汗後不汗亦為死證。 (8)熱病不知所痛，……死不可治 《靈樞》作「熱在髓」，無「骨」字。此節說明熱病出現感覺障礙及傷津表現時，說明熱邪已深入下焦肝腎，陰精虧耗，正氣衰敗，正虛邪入，邪熱乘虛深伏骨髓，因此也屬於死證之一。「陰頗有寒」的「寒」字，吳氏作「虛」字解。 (9)熱病已得汗而脈尚躁盛，……得汗靜者生 此兩者皆表現為脈躁盛，一是在汗後，屬「陰脈之極」，意即陰虛之極；一是始終不曾作汗，屬「陽脈之極」，意即陽盛之極，張介賓闡發經義最為透闢。其注謂：「此二節，一曰陰極，二曰陽極，義若有二。然脈之躁盛者，皆陽盛之候也。「汗者液之所化，其發在陽，其原在陰也。若既得汗而脈猶躁盛者，以陽無所歸，由陰虛也；脈躁盛而汗不得出者，以陰竭於中，亦陽虛也。故脈之盛與不盛，當責之陽；汗之出與不出，當責之陰，況本神篇曰：「陰虛則無氣，無氣則死矣。其所重者，正此陰字。陰為生氣之本，無根則氣脫，故必死也」。 (10)熱病不得刺者有九：……凡此九者不可刺也 「五曰汗大出」，《靈樞》，《甲乙經》均作「汗不出」。 上列九項死征，吳氏一一詳註。凡此九者，不外邪盛與正虛兩個方面。屬邪盛邪深者為熱不已；汗不出，大顴發赤，髓熱，出血，發痙等；屬正虛者如泄而腹滿，噦，嘔，目不明，舌爛，老幼患者等，或由脾胃敗絕，或由肝腎陰竭，或陰陽俱衰。 (11)太陽之脈色榮顴骨，……死期不過三日 該節經文出自《素問，刺熱篇》，而非出自《靈樞•熱病》，引文有刪節。 「爭見」指同時出現，同時受病。《素問•熱論》認為，凡熱病陰陽兩經同時受病者預後不良，所謂「其兩感於寒而病者，必不免於死」。今太陽與厥陰同時受病，少陽與少陰同時受病，均屬兩感」，所以亦屬死證，預後不良。 本條經文內容可歸納為以下五個方面： ①熱病的性質為陽盛陰虛，原文謂「氣口靜而人迎躁」，氣口屬陰，人迎屬陽。「人迎躁」說明陽盛，陽盛則陰不足。 ②熱病的治療法則為清熱養陰，原文謂「瀉其熱而出其汗，實其陰以補其不足」。「瀉其熱」，即凊瀉熱邪。「出其汗」即恢復人體的自調能力。「實其陰以補其不足」，即補陰。當然，原文此處主要還是指用針刺治療，但在治療法則方面，針藥是一致的。 ③熱病能否治癒的關鍵在於人體正氣的衰與不衰，所述瀉熱，必須是在正氣尚未大衰的條件下進行。如正氣已衰，則不能瀉熱。如何判斷正氣衰否，經文提示兩點：一是脈象，一是汗出。熱病患者脈盛汗出者可以瀉熱，原文謂：「熱病七日八日動喘而弦者，急刺之，汗且自出，淺刺手大指間」。反之，如脈微小，或脈結代，或汗出脈不靜熱不解，均不能瀉熱，原文謂：「熱病七日八日脈微小……一日半而死，脈代者一日死」。「熱病已得汗出而脈尚躁，喘，且復熱，勿刺膚，喘甚者死」。 ④針刺禁忌。經文列出了"熱病不叮刺者有九"，這九項加以歸納就是正氣欲竭已見敗證者不可刺，也就是原文所謂「所謂勿刺者，有死征也」。 ⑤熱病的預後判斷。熱病判斷預後不良的條件大致有： 脈微小或脈律失調者預後不良。原文謂：「熱病七日八日脈微小……一日半而死，脈代者，一日死」。 熱病汗出熱不退脈躁甚者預後不良。原文謂：「熱病已得汗出而脈尚躁，喘，且復熱，勿刺膚，喘甚者死」。 熱病久不汗出者預後不良。原文謂：「熱病七日八日……後三日中有汗，三日不汗，四日死；未曾汗者，勿腠刺之」。 熱病出現聽力喪失或感覺障礙者預後不良。原文謂：「熱病不知所痛，耳聾不能自收……死不可治」。 熱病出現陰症陰脈或陰經陽經同病者預後不良。原文謂：「陰陽皆靜者，勿刺也」。「太陽之脈色榮顴骨，熱病也，與厥陰脈爭見者，死期不過三日」。 對本條吳注的評價： ①吳鞠通在注文中強調了人體正氣的抗邪作用。他強調：「留得一分正氣，便有一分生機」。他認為正氣根本無力與病邪作鬥爭時就是人體的死亡。原注謂：「正無捍邪之意，直聽邪之所為，不死何待」。由於他把人體正氣放在這樣一個重要的根本地位上，因此在對溫病的治療上處處以正氣為懷，處處從維護人體的正氣著眼。例如對上焦溫病的治療強調治上勿犯中下，對中焦溫病的治療，即便使用清下法祛邪亦處處顧護正氣，在使用白虎湯時指出：「下後無汗脈浮者，銀翹湯主之；脈浮洪者，白虎湯主之；脈洪而芤者，白虎湯加人參湯主之」。「主以銀翹湯，增液為作汗之具……若浮而且洪，熱氣熾甚，津液立見銷亡，則非白虎不可。若洪而且芤，金受火克，元氣不支，則非加人參不可矣」。在使用承氣湯時指出：「陽明溫病，下後二、三日，下證復現，脈下甚沉，或沉而無力，止可與增液，不可與承氣」，「應下失下，正虛不能運藥，不運藥者死，新加黃龍湯主之」。「津液不足，無水舟停者，間服增液，再不下者，增液承氣湯主之」。對下焦溫病則以養陰扶正為主。 ②對經文有繼承，有發展，有揚有棄。吳氏處處強調以正氣為本，對經文中所列各種「死征」，並不機械對待。他認為有些經列死征，只要正氣尚存，扶持正氣得法，亦可以起死回生。因此他在注文中說：「留得一分正氣，便有一分生機，只在留之得法耳」。他在注中比較了針刺和湯劑在治療作用上的短長，認為針刺之所長為攻邪，湯藥之所長為扶正，因此他認為經文中所列「勿剌」的「死征」，用湯藥有可能起死回生。他說「蓋刺法能泄能通，開熱邪之閉結最速，至於益陰以留陽，實刺法之所短，而湯藥之所長也」。因此，他在經列死證條下多次提到：「間有可藥而愈者」。「真有陰衰陽盛而真氣未至潰敗者猶有治法」。「熱病已得汗而脈尚躁盛，此陰虛之極，故曰死，然雖不可刺，猶可以藥沃之得法，亦有生者」。「脈躁盛不得汗，此陽盛之極也，陽盛而至於極，陰無留容之地，故亦曰死。然用藥開之得法，猶可生」。在「熱病不可刺者有九」注又中，他十分明確地提出：「以上九條雖皆不可刺，後文亦間立治法，亦有可生者」，這種對經典著作和古人經驗尊經而不泥古、力主發展和進步的觀點和作法是十分卓越的，而且臨床實踐證明也是非常正確的。 ③吳注對經文作了不少精闢的闡發和補充，使之便於理解和指導臨床。例如在針刺瀉熱方面指出為淺刺太陰肺經的少商穴。在所列多處「死證」條後，提出「間有可治，法詳於後」，在後文另列養陰生津、益氣固脫、育陰潛陽諸法。在判斷預後方面，認為熱病而脈微小是「邪氣深」，熱病見溲血、口乾為「陰精竭」，熱病得汗而脈躁盛是「陰虛之極」。脈躁盛而無汗出是「陽盛之極」，汗不出不顴部發赤是「邪盛不解」，熱病出現嘔逆或泄而腹滿是脾土陰陽皆病。熱病目不明是「精散氣脫」，老人嬰兒泄而腹滿，一為「孤陽已衰」，一為「稚陽未足」，均屬逆症，預後不良等等，對經文作了精當的解釋並具體化，便於指導臨床實踐。 ④注文對經文的有些理解還有值得商榷之處。如對「瀉其熱而出其汗，實其陰以補其不足」這一治療原則的解釋，吳氏認為「瀉其熱以出其汗」，是用針刺來瀉其陽邪，也就是用清瀉的方法以瀉其熱邪，邪氣去則正氣復，自然汗出而解。這就是吳注所述「故取之諸陽以泄其陽邪，陽氣通則汗隨之」，這是十分正確的。但是，對「實其陰以補其不足」，仍認為「實其陰，瀉陽之有餘，即所以補陰之不足」，這種解釋，無論從臨床實際和《內經》經義來看，都有不符合之處。實其陰，首先是補益和充實陰精。瀉熱固然可以存陰，使陰津不至因熱邪消爍而繼續損耗，但不等於能夠補益已損耗的陰液。從治法上講，所謂「以瀉為補」，也只是就祛邪以保存正氣而言。瀉法可收邪去正安之效，但瀉法不能等同或包括補法。從《內經》精神來看，補瀉更是有明顯區別。《靈樞•終始》提出「病在三陽」，要「二瀉一補」，即瀉陽為主，輔以補陰；病在三陰，要「二補一瀉」，即以補陰為主，輔以瀉陽這應該是對「瀉其熱以出其汗，實其陰以補其不足」的具體解釋。因為陽熱過盛，必然陽損及陰，耗傷陰津，所以不但要瀉陽以存陰，而且還要補益已被耗損的陰津。因此，吳氏謂「瀉陽之有餘，即所以補陰之不足」，就存陰而言則可，就補陽而言，顯然不足。應該指出，吳氏在後文中對清熱、養陰兩大治則的理解是相當全面的，而且對養陰生津，對寓養陰生津於清下之中作了許多重要發揮，有些屬於創見，制出不少新方，我們不能因其一言之偏而否定全盤。對經文的註解，也有明顯不妥之處，例如對「喘」字的解釋，《內經》言「喘」一指呼吸氣促，一指脈象數急如喘。當「喘」字與脈同提時，多數是形容脈來急促，如氣之喘，如《素問•平人氣象論》曰：「寸口脈沉而喘，曰寒熱」。「盛喘數絕者，病在……」 「頸脈動喘……」 《素問•三部九候論》曰：「九候之脈……盛躁喘數者為陽，主夏，日中死」。《素問•經脈別論》曰：「黃帝問曰：人之居處動靜勇怯，脈亦為之變乎？歧伯曰：凡人之驚恐恚勞動靜，皆為變也。是以夜行則喘出於腎，淫氣病肺。有所墮恐，喘出於肝，淫氣害脾……」等等皆是。吳氏均釋為呼吸氣促，為「肺氣實」，不妥。再如最後一節經文關於太陽與厥陰、少陽與少陰同病，不取《熱論》「兩感」則病重之意，而從生克關係上繞彎子，頗感牽強附會。此外，在引用經文上，斷章索句張冠李戴之處亦有，但總為大純小疵，瑕不掩瑜，似不可求之以全，責之以苛。 九、《評熱病論》(1)：帝曰：有病溫者，汗出輒復熱，而脈躁疾，不為汗衰，狂言不能食，病名為何？岐伯曰：病名陰陽交，交者死也。人所以汗出者，皆生於谷，谷生於精。今邪氣交爭於骨肉而得汗者，是邪卻而精勝也。精勝則當能食而不復熱。復熱者，邪氣也，汗者，精氣也。今汗出而輒復熱者，邪氣勝也；不能食者，精無俾也；病而留者，其壽可立而傾也。且夫《熱論》曰：汗出而脈尚躁盛者死。今脈不與汗相應，此不勝其病也，其死明矣。狂言者，是失志，失志者死(2)。今見三死，不見一生，雖愈必死也(3)。 此節語意自明，經謂必死之證，誰敢謂生，然藥之得法，有可生之理，前所謂針藥各異用也，詳見後。 〔講解〕 (1)《評熱病論》 《評熱病論》，《素問》篇名。該篇主要討論陰陽交、風厥、勞風、腎風等熱病的病機與證治等，並通過討論上述疾病來闡述正邪相爭的發病機理。吳氏引經目的，旨在說明溫病的發病過程實際上是一個正邪交爭的過程。正氣能夠戰勝邪氣，則病轉向愈；正氣不能戰勝邪氣，則必然死亡。以此來論證溫病的治療應立足於扶正，亦即以養陰保津為主的中心論點。 (2)帝曰：有病溫者，……失志者死 這裡所講的是陰陽交的臨床表現，病機和愈後判定，集中說明兩個問題：其一，說明陰陽交是溫病發病過程中的一個危重階段。「交」，指交錯、錯亂。「陰陽交」，即陰陽錯亂之意。陰陽交的特點有三：一為汗出復熱而脈躁急；二為狂言；三為不能食。預後不良。原文謂：「有病溫者，汗出輒復熱，而脈躁疾不為汗衰，狂言不能食。……病名陰陽交，交者死也」。其二，說明陰陽交屬於死症的機理在於以上三個臨床特點均提示正氣潰敗、邪氣囂張、正不勝邪。分述如下： ①關於汗出復熱而脈躁疾。熱病中的汗出，是人體的一種自調現象，是正邪交爭的一種表現、汗出熱解意味著正氣戰勝了邪氣。因此原文謂：「今邪氣交爭於骨肉而得汗者，是邪卻而精勝也」。如果汗出熱不解，則說明邪氣盛，正氣不足以勝邪。這就是原文所述：「精勝則當能食而不復熱，復熱者邪氣也。汗者，精氣也。今汗出而輒復熱也，邪氣勝也」。熱病中的汗出，可以使里熱因汗出而得以解散，故《素問•生氣通天論》謂：「體若燔炭，汗出而散」。脈躁急是熱邪熾盛的表現，汗出以後，熱邪有了出路，因此，由於邪熱過盛而出現的脈躁急現象，可因里熱散而恢復正常，恢復脈靜身涼的正常情況。如果汗出熱不解或解而復熱，脈仍表現為躁盛如洪大滑疾等，即意味著邪氣仍盛，正不勝邪。這也就是原文所謂「汗出而脈尚躁盛者死。今脈不與汗相應，也不勝其病也。其死明矣」。因此，汗出復熱而脈躁急作為陰陽交的臨床待點和死證依據之一，預後不良。 ②「狂言」，指出現神昏譫語等精神症狀。熱病同時出現「狂言」，屬於熱邪侵犯「心」而出現的神明之亂，溫病學稱之為「熱入心包」。由於心為君主之官而主神明，「主不明則十二官危」，所以熱病出現神昏譫語者屬於危症。這也就是原文所謂：「狂言者是失志，失志者死」。因此「狂言」作為陰陽相交的又一臨床特點和死證依據，預後不良。 ③「不能食」，則化源絕。熱病發熱必傷陰，陰盡必然導致陽脫。吳鞠通在前文中注謂：「蓋熱病未有不耗陰者，其耗之未盡則生，盡則陽無留戀必脫而死」。而陰的來源，主要依靠飲食水谷不斷化生。因此，熱病患者能食與否是正氣存亡及正邪相爭能否繼續的關鍵所在。從汗的來源來看，亦為精氣所化，原文謂：「汗者，精氣也」，而陰精源於飲食。因此，「不能食」，則精的來源斷絕，正氣也就必然因之崩潰，所以原文謂：「不能食者，精無俾也」。從而導致「其壽可立而傾」的嚴重後果。所以，「不能食」，作為陰陽交的第三個臨床特點和死證依據，預後不良。 (3)今見三死，……雖愈必死也 「三死」，即前述的汗出復熱而脈躁急；狂言；不能食。 從上述陰陽交的臨床特點、病機和預後判定，提示了溫病正邪相爭的變化規律，對溫病預後判斯亦有指導意義，即： ①溫病汗出是人體正邪交爭的一種外在表現。汗出熱解表示正氣戰勝了邪氣，汗出熱不解或復熱，表示邪氣熾盛，正不勝邪。汗出脈靜，表示正勝邪卻。汗出脈躁急，表示邪盛，正不勝邪。 ②溫病中出現神昏譫語，表示邪熱犯心而出現神明之亂，故病情危重。 ③溫病能食與否是判斷正邪交爭能否繼續的一個重要標誌。能食者化源未竭，正氣可不斷得到飲食水谷的補充，正邪交爭可以繼續，好轉有望，反之則危。 注文甚簡、雖寥寥數語，仍強調了既使死症，「藥之得法，有可生之理」，再次強調了藥療在扶正方面優於針刺。同時，還可以看出，即使經典著作，吳氏也並不奉為不可改變的金科玉律。他反對「尊經太過」，「死於句下」，而主張從實踐中不斷發展和前進。 十、《刺熱篇》(1)曰：肝熱病者，小便先黃(2)，腹痛多臥(3)，身熱。熱爭則狂言及驚(4)，脅滿痛，手足躁，不得安臥(5)，庚辛甚(6)，甲乙大汗(7)，氣逆則庚辛日死(8)。刺足厥陰、少陽，其逆則頭痛員員，脈引沖頭也(9)。 肝病小便先黃者，肝脈絡陰器；又肝主疏泄，肝病則失其疏泄之職，故小便先黃也。腹痛多臥，木病克脾土也。熱爭，邪熱甚與正氣相爭也。狂言及驚，手厥陰心包病也，兩厥陰同氣，熱爭，則手厥陰亦病也。脅滿痛，肝脈行身之兩旁，脅其要路也。手足躁不得安臥，肝主風，風淫四末，又木病克土，脾主四肢，木病熱，必吸少陰腎中真陰，陰傷，故騷擾不得安臥也。庚辛金日克木，故甚。甲B肝木旺時，故汗出而愈。氣逆謂病重而不順其可愈之理，故逢其不勝之日而死也。刺足厥陰、少陽，厥陰系本髒，少陽，厥陰之腑也，並刺之者，病在髒，瀉其腑也。逆則頭痛以下，肝主升，病極而上升之故。 自庚辛曰甚以下之理，余髒仿此。 〔講解〕 (1)《刺熱篇》 《刺熱篇》，《素何》篇名。該篇以五臟為主，分述熱病的臨床表現，預後和時間的關係以及針刺方法。由於該篇主要討論熱病刺法，故名「熱刺」。吳氏引經目的，在於說明對熱病的診斷治療要根據臨床表現進行臟腑經絡定位論治。吳氏以此作為溫病按三焦辨證論治的理論依據。 (2)肝熱病者，小便先黃 《靈樞•經脈》謂：「肝足厥陰之脈……循股陰入毛中，過陰器……」，吳注謂：「肝脈絡陰器，又肝主疏泄，肝病則失其疏泄之職，故小便先黃也」。所以說，人體小便正常與否，與足厥陰肝經密切相關。肝熱，則表現為「小便先黃」。 (3)腹痛多臥 人體側腹部為足厥陰、足少陽膽經循行部位，因此，與肝膽密切相關。正腹部為足太陰、足陽明經循行部位，因此，與脾胃密切相關。肝病可以由於本經自病而引起側腹疼痛，也可以由於肝盛乘脾而引起正腹部疼痛。肝病可以出現腹痛。「多臥」與腹痛並提，此處應作為因腹痛而臥床來理解，不宜理解為脾虛多眠臥來理解。因為肝熱病通常表現為不能安臥，下文即提到「不得安臥」的問題，應相互參看理解。 (4)身熱，熱爭則狂言及驚 「身熱」，為熱病主症。「熱爭」，指熱邪熾盛與正氣相爭。「狂言及驚」，《素問•宣明五氣篇》謂，「肝為語」，「膽為怒」。《素問•金匱真言論》謂「其病發驚駭」，因此，肝熱病本身可以出現「狂言及驚」。吳注以「兩厥陰同氣」，認為是「手厥陰心包病也」，既繞彎子，又與《內經》所論不甚相符，不妥。 (5)脅滿痛，……不得安臥 人體脅部為足厥陰肝、足少陽膽經所布，所以肝病則胸脅痛。「手足躁，「躁」，作躁動解，意即手足躁動不安。「不得安臥」，即不能安靜睡眠這些症狀都是可以用肝本身的作用失常來解釋。「肝藏魂」，「肝為罷極之本」，即主管人體正常的興奮和抑制功能。肝病則不能正常調節人體的興奮抑制活動，所以可以出現「手足躁」，「不得安臥」，等臨床表現。吳注從木克土，熱病傷陰動風來解釋亦可。 (6)庚辛甚 「庚辛」，即日甲子逢庚逢辛之日，古代曾用干支來記日，逢庚逢辛之日，如庚申日、辛酉日等。「庚辛甚」，因為庚辛在五行屬性上屬金，金可以克木，所以認為肝病逢庚辛之日會加重。 (7)甲乙大汗 「甲乙即日甲子逢甲逢乙之日，如甲子日、乙丑日等。「大汗」，前已述及，汗出為正邪交爭的表現，「甲乙大汗」，即意由於甲乙在五行屬性上屬木，肝亦屬木，因此肝病在逢甲逢乙之日，可以因逢木旺之日而使正氣得到加強，正邪交爭正氣有力有可能汗出向愈。 (8)氣逆則庚辛日死 「氣逆」，指肝氣逆，吳註：「氣逆，謂病重」。「氣逆則庚辛日死」，意即肝病重症，逢庚辛金旺之日，病重複加所逢時日不利於肝，因此容易在此日死亡。 (9)刺足厥陰，少陽，……，脈引沖頭也 「員員」，指頭暈。「頭痛員員」，指頭痛頭暈。頭痛頭暈是肝病的常見症狀，其原因即後文所謂，「脈引沖頭也」，由於足厥陰肝經的經絡與督脈交會於顛，足少陽膽經的經脈循行於頭部兩側，所以肝病可以出現「頭痛員員」。 本條內容歸納如下： ①肝熱病的臨床特點，除具有「身熱」這一熱病主症外，還會出現小便黃、腹痛、脅痛、頭痛頭暈、驚狂、躁動等症狀。 ②肝熱病的病情間甚和預後判斷，與日甲子的五行屬性密切相關。逢庚辛日加重，甚則死亡；逢甲乙日則減輕或向愈。關於疾疾的發病間甚，與時間因素密切相關，在《內經》中有多處論及，這一觀點也逐漸被現代科學研究所證實，認為是有科學道理的。但是是否如此固定，並符合五行相剋規律，尚有待臨床驗證和進一步研究。 ③肝熱病的治療必須針對病位一一進行臟腑經絡定位循經論刺，即針足厥陰肝經和足少陽膽經穴位。 十一、心熱病者，先不樂，數日乃熱(1)。熱爭則卒心痛(2)，煩悶善嘔(3)，頭痛面赤無汗(4)；壬癸甚(5)，丙丁大汗(6)，氣逆則壬癸死(7)。刺手少陰、太陽(8)。 心病先不樂者，心包名膻中，居心下代君用事，經請膻中為臣使之官，喜樂出焉，心病故不樂也。卒心痛，凡實痛，皆邪正相爭，熱爭，故卒然心痛也，煩悶，心主火，故煩，膻中氣不舒、故悶。嘔，肝病也，兩厥陰同氣，膻中代心受病，故熱甚而爭之後，肝病亦見也，且邪居膈上，多善嘔也。頭痛，火升也。面赤，火色也。無汗，汗為心液，心病故汗不得通也。 〔講解〕 (1)心熱病者，……數曰乃熱 「不樂」，指不快樂。心在志為喜，在聲為笑，因此不樂」為心熱病的前驅症狀。出現「不樂」之症數日後，才見心熱病證。吳氏從心包代心用事主喜樂來解釋，繞了一個彎子，以為後文上焦溫病熱入心包出現神志障礙尋找依據。 (2)熱爭則卒心痛 「卒心痛」，即突然發作的心前區或上腹部的疼痛。從《內經》精神來看，對卒痛的病因多歸之於寒，但也可因於熱。《素問•舉痛論》謂：「寒氣客於經脈之中，與炅氣相薄，則脈滿，滿則痛而不可按也」。「熱氣留於小腸，腸中痛」。或因寒，或因熱，總由寒熱引起經脈和血氣的運行障礙而卒痛。心痛而有身熱，則多屬熱痛。由於心主血脈，心熱病則由熱邪引起血脈的運行障礙，因此，「卒心痛」為心熱病的主要症候。《靈樞•經脈》謂：「心手少陰之脈……是動則嗌干心痛……」。 (3)煩悶善嘔 「煩「，即煩躁。「悶」，即悶亂。「善嘔」，即容易噁心。這些症狀都可以由於熱邪內蘊而發生。「煩悶」，可以定位在心。手厥陰心包所生病謂「煩心心痛」。「嘔」，一般定位在脾胃，心和脾胃是母子關係，是火和土的關係，母病可以及子，因此，心熱病可以出現噁心嘔吐。吳注從肝主嘔，肝和心包同屬厥陰來解釋，似感牽強。 (4)頭痛面赤無汗 心居：上焦，為陽中之太陽、主火。因此，火熱上沖，心熱病可以出現頭痛。赤為火色，心在色為赤，其華在面，故病心熱可以出現「面赤」。心包經是動病亦有「面赤」症狀。《素問•宣明五氣篇》謂：「五臟化液，心為汗」。因此，心熱病可以出現無汗現象。 (5)壬癸甚 壬癸在五行屬性上屬水，水可以克火。心屬火，因此，在日甲子逢壬癸水旺之日，對心病不利，可使病情加重。 (6)丙丁大汗 丙丁在五行屬性上屬火。心屬火，因此，在日甲子逢丙逢丁之日本氣自旺，對心病恢復有利，所以可以汗出而愈。 (7)氣逆則壬癸死 「氣逆「，指心病重症。根據五行相剋之理，心病在日甲子逢壬逢癸水旺之日，因此容易在此日死亡。 (8)刺手少陰、太陽 刺其手少陰心經，手太陽小腸經，泄其心之熱邪，而使邪去正安。 本條內容歸納如下： ①心熱病的臨床特點，可有精神不樂的先兆，繼而出現發熱卒心痛、心煩、無汗、面赤、頭痛、喜嘔的症狀。 ②心熱病的病情間甚及預後判斷，與日甲子的五行屬性密切相關。逢壬癸日加重，甚則死亡，逢丙丁日則減輕或痊癒。 ③心熱病的治療當循經論刺，即刺手少陰心經、手太陽小腸經。 十二、脾熱病者，先頭重(1)，頰痛(2)，煩心(3)，顏青，欲嘔，身熱(4)；熱爭則腰痛，不可用俯仰(5)，腹滿泄(6)，兩頷痛(7)；甲乙甚(8)，戊己大汗(9)，氣逆則甲乙死(10)。剌足太陰、陽明(11)。 脾病頭先重者，脾屬濕土，性重，經謂濕之中人也。首如裹，故脾病頭先重也。頰，少陽部也，土之與木，此負則彼勝，土病而木病亦見也。煩心，脾脈注心也。顏青欲嘔，亦木病也。腰痛不可用俯仰，腰為腎之腑，脾主制水，腎為司水之神，脾病不能制水，故腰痛；再脾病胃不能獨治，陽明主約束而利機關，故痛而至於不可用俯仰也。腹滿泄，脾經本病也。頷痛，亦木病也。 〔講解〕 (1)脾熱病者，先頭重 「先頭重」，即出現頭部沉重的先兆。《素問•生氣通天論》謂：「因於濕，首如裹」。頭重為濕重的表現。這就是說，脾熱病在症候性質上要考慮濕熱。 (2)頰痛 「頰」，面之兩旁曰頰。「頰痛」，即面頰部疼痛。從經脈循行來看，面頰部與手少陽三焦、足少陽膽和足陽明胃的循行均有關。手少陽三焦循行與之有關：「……其支者，從耳後入耳中，出走耳前，過客主人前，交頰，至目銳眥」。足少陽膽循行與之有關：「起於目銳眥，上抵頭角，下耳後，循頰行手少陽之前……其支者，別銳眥，下大迎，合於手少陽，抵於(出頁)，下加頰車……」。足陽明胃經的循行與之有關：「起於鼻之交頞中，旁納太陽之脈，下循鼻外，入上齒中，還出挾口環唇，下交承漿，卻循頤後下廉，出大迎，循頰車，上耳前，過客主人，循髮際至額顱(《靈樞•經脈》)。此三經循行均過頰部。吳注從少陽膽，肝與膽為表里、肝木克脾土來解釋，雖無不可，但不如從脾胃本身來解釋更直截了當。因為脾與胃相表里，經脈相連，足陽明胃經過頰部，因此，脾熱病在陽明經所過之頰部出現疼痛。 (3)煩心 「煩心」，即心中煩亂。「煩心」，《靈樞•經脈》列為太陰脾經所生病的病症之一。熱邪上擾心神，則可見煩心之症。 (4)顏青，欲嘔，身熱 顏青，《太素》、《甲乙經》刊作「顏痛」。顏青，即顏面部發青。青為肝之色。因此，「顏青」可為肝病的表現，多因脾虛肝乘，因此，兼見欲嘔、身熱，即吳注「土病而木病亦見也」。 (5)熱爭則腰痛，不可用俯仰 「俯」，即前屈。「仰」，即後仰。「腰痛不可用俯仰」，意即因腰痛而活動受限。吳注從腰為腎之府，腰痛屬腎，脾病不能制腎以及「陽明主約束而利機關」來解釋。按《靈樞•經脈》明言：「肝足厥陰之脈……是動則病腰痛不可以俯仰……」脾病則所不勝之肝必來乘之，「顏青，欲嘔，……腰痛不可以俯仰」，均為脾病肝乘的表現。至於脾病及腎出現的腰痛，應以腰部的困重為特點，性屬寒濕，如《金匱》對腎著病的描述：「腰以下冷痛，腰重如帶五千錢，甘姜苓術湯主之」。關於「陽明主約束而利機關」一句，出自《素問•痿論》，「陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關也」是從胃為水谷之海，有營養全身的作用，故治痿獨取陽明。此處所指「不可俯仰「系因痛而致，非因痿而廢，吳注欠妥。 (6)腹滿泄 「腹滿泄「，即腹脹瀉泄，屬於脾失運化所致。 (7)兩頷痛 「頷」，頦下結喉上，兩側內之空軟處曰「頷」。這一部位與足陽明胃經和足少陽膽經的循行均有關。足陽明胃經循行過此處，「其支者，從大迎前下人迎，循喉嚨入缺盆」。足少陽膽經循行亦過此處，「其支者，別銳眥，下大迎，合於手少陽，抵於(出頁)，下加頰車，下頸合缺盆，以下胸中……」。《靈樞•經脈》足少陽膽經所生病謂「頷痛」，因此，脾胃本經自病或脾病肝乘均可以出現頜痛。(校對者註：此段末句「頜」字和前文「頷」字不一致，原文如此。) (8)甲乙甚 「甲乙」在五行屬性上屬木，木可以克土，脾屬土，因此在日甲子逢甲B肝旺之日，對脾病不利，可使病情加重。 (9)戊己大汗 「戊己」在五行屬性上屬土，脾屬土，因此在日甲子逢戊逢己本氣自旺之日，有助於脾病的恢復。因此，可以汗出使病情減輕或向愈。 (10)氣逆則甲乙死 「氣逆」，此指脾熱病加重。由於木克土，所以脾病逢日甲子甲乙木旺之日，容易造成死亡。 (11)刺足太陰、陽明 刺足太陰脾經，足陽明胃經，瀉其脾胃之熱邪，則邪去正安。 本條內容歸納如下： ①脾熱病的臨床特點，先有頭重先兆，繼而出現身熱、頰痛、頜痛、腰痛、顏青、煩心、嘔、腹滿泄等症。 ②脾熱病的病情間甚和預後判斷，與日甲子的五行屬性密切相關。逢甲乙日加重，甚則死亡，逢戊己日病減或向愈。 ③脾熱病的治療必須針對病位，循經論刺，即刺足太陰脾、足陽明胃經穴位。 十三、肺熱病者，先淅然厥，起毫毛，惡風寒(1)，舌上黃，身熱(2)；熱爭則喘咳(3)，痛走胸膺背，不得太息(4)，頭痛不堪(5)，汗出而寒(6)，丙丁甚(7)，庚辛大汗(8)，氣逆則丙丁死(9)。剌手太陰、陽明，出血如大豆，立已(10)。 肺病先惡風寒者，肺主氣，又主皮毛，肺病則氣賁郁不得捍皮毛也。舌上黃者，肺氣不化則熱聚而為黃苔也(按苔字，方書悉作胎。乃胎包之胎，特以苔生舌上，故從肉旁。不知古人借用之字甚多，蓋濕熱蒸而生苔，或黃、或白，或青、或黑，皆因病之深淺，或寒、或熱、或燥，或濕而然，如春夏間石上土坂之陰面生苔者然。故本論苔字，悉從草不從肉)。喘，氣鬱極也。咳，火克金也。胸膺，背之腑也，皆天氣主之，肺主天氣，肺氣鬱極，故痛走胸膺背也，走者，不定之詞。不得太息，氣鬱之極也。頭痛不堪，亦天氣賁郁之極也。汗出而寒，毛竅開，故汗出，汗出衛虛，故惡寒，又肺本惡寒也。 〔講解〕 (1)肺熱病者，……惡風寒 「浙然」，形容惡風的樣子。「厥」，指發冷。「淅然厥」，意即身冷惡風。「起毫毛」，即汗毛立起。以上都是描述惡風寒之狀。肺熱病初起惡風寒的原因，吳注謂，「肺病先惡風寒者，肺主氣，又主皮毛，肺病則氣賁都不得捍衛皮毛也」。 (2)舌上黃，身熱 「舌上黃」，即舌苔發黃，邪熱薰蒸於上所致。手太陰肺經循行過胃：「肺手太陰之脈，起於中焦，下絡大腸，還循胃口……」，肺熱入胃，則胃熱上升致舌苔黃。《內經》載察舌苔者極少，此文應屬辨舌苔的最早記錄，說明早在《內經》時代，巳經運用舌診了。 (3)熱爭則喘咳 「喘咳」，即氣喘，咳嗽。喘咳屬於肺病，肺寒肺熱均可出現喘咳，此處系指肺熱喘咳。 (4)痛走胸膺背，不得太息 「痛走胸膺背」，即胸背痛「不得太息」，指深呼吸時疼痛加重。是肺熱重症的臨床表現。吳注把上症出現的原因歸為「肺氣鬱極」，是由於肺熱之氣鬱胸中作痛。故曰：「痛走胸膺背，不得太息」。 (5)頭痛不堪 即頭痛劇烈，難以忍受。熱邪蓄於胸中，不得外泄，上逆而為頭痛。張介賓注，「喘逆在肺，氣不下行，則三陽俱壅於上，故頭痛不堪」。王冰註：「肺之絡脈，上會耳中，今熱氣上蒸，故頭痛不堪(《素問•刺熱篇》王注)，均屬此意。 (6)汗出而寒 此句不好理解。肺熱患者熱氣鬱於胸中而出現上述一系列症狀。如果得汗，則熱邪得隨汗泄，或汗出而解，或汗出而減，而非汗出而寒。如果是汗出而寒，則本病應為肺氣虛而不是肺熱。張介賓注此句時云：「邪熱在肺，則皮毛不斂，故汗出而寒」(《類經》)，只是順文釋義，不足為據。吳鞠通注此句云：「毛竅開，故汗出，汗出衛虛，故惡寒，又肺本惡寒也」。後者注文較好。 (7)丙丁甚 丙丁在五行屬性上屬火，肺屬金，火可以克金。因此肺病逢日甲子丙丁之日，病情加重。 (8)庚辛大汗 庚辛在五行屬性上屬金，肺亦屬金。肺病在逢日甲子庚辛日金旺之助，可汗出而愈。 (9)氣逆則丙丁死 「氣逆「，指肺熱病加重。肺熱重症逢丙丁火旺之日，金被火克，故不救。 (10)刺手太陰、陽明，……」立已 在手太陰、手陽明經指端點刺出血，瀉肺與大腸之熱邪，熱邪一去，病即向愈。 本條內容歸納如下： ①肺熱病的臨床特點是先惡風寒，繼而出現身熱、舌黃、喘咳、胸背痛、頭痛等症狀。 ②肺熱病的病情間甚和預後判斷，與日甲子的五行屬性有關。逢丙丁日加重，甚則死亡，逢庚辛日減輕或向愈。 ③肺熱病的治療必須針對病位，循經論刺，即針手太陰肺經和手陽明大腸經。 十四、腎熱病者，先腰痛(1)， 胻痠(2)、苦渴數飲，身熱(3)；熱爭則項痛而強(4)，胻寒且痠，足下熱(5)，不欲言(6)，其逆則項痛，員員澹澹然(7)；戊己甚(8)，壬癸大汗(9)，氣逆則戊己死(10)。刺足少陰、太陽(11)。 腎病腰先痛者，腰為腎之腑，又腎脈貫脊會於督之長強穴。胻，腎脈入跟中，以上腨內，太陽之脈亦下貫腨內，腨即胻也；痠，熱爍液也。苦渴數飲，腎主五液而惡燥，病熱則液傷而燥，故苦渴而飲水求救也，項，太陽之脈，從巔入絡腦，還出別下項；腎病至於熱爭，髒病甚而移之腑，故項痛而強也。胻寒且痠，胻義見上，寒，熱極為寒也；痠，熱爍液也，足下熱，腎脈從小指之下，邪趨足心湧泉穴，病甚而熱也。不欲言，心主言，腎病則水克火也。員員澹澹，狀其痛之甚而無奈也。 〔講解〕 (1)腎熱病者，先腰痛 吳註：「腎病腰先痛者，腰為腎之府，又腎脈貫脊會於督之長強穴」。甚是。 (2)胻痠 「胻」，即脛骨，一般凡指下肢小腿部。「胻痠」，即小腿痠軟無力。吳注謂：「胻，腎脈入跟中，以上腨內，太陽之脈亦下貫腨內，即胻也」。不過，嚴格說來，「胻」與「腨」是有區別的。「胻」指脛骨而「腨」指小腿部肌肉。「胻」在前面而「腨」在後。 (3)苦渴數飲，身熱 即口渴飲水多。腎熱病者口渴欲飲水，是因為腎主藏精，腎熱則精不能藏，所以出現陰虛，身熱。「口渴數飲」，是腎陰損耗的一種自救現象，所以吳注謂，「腎主五液而惡燥，病熱則液傷而燥，故苦渴而飲水求救也」。 (4)熱爭則項痛而強 足太陽膀胱經脈循行過項部，腎與膀胱腑相通。因此，腎熱病可以出現項強而痛，吳註：「項，太陽之脈，從巔入絡腦，還出別下項，腎病至於熱爭，髒病甚而移之腑，故項痛而強也」。 (5)胻寒且痠，足下熱 足少陰腎之脈從足小指之下斜趨足心，因此，腎熱病可以出現足心發熱。 (6)不欲言 「言」，即言語。人能正常言語與心有關，亦與肝有關。腎與心為相制關係，與肝為相生關係。腎熱病者由於腎陰受損而出現水不濟火或水不涵木的情況時，均可出現不欲言語的症狀。吳注謂：「心主言，腎病則水克火也」。 (7)其逆則項痛，員員澹澹然 「項痛」，已如上述。「員員」，指頭暈，亦有緊張感之意。王冰註：「員員謂似急也」。「澹澹」，同談。張介賓注，「精神短少也」。吳鞠通在後文解釋「下焦溫病，熱深厥甚，脈細促，心中憺憺大動」時謂：「心之本體欲失，故憺憺然大動也」•，是「澹澹」又有空虛之意。全句意即腎熱病之重症，頭項疼痛甚重，而且頭暈心慌亦重，吳注謂：「員員澹澹，狀其痛之無奈也」。 (8)戊己甚 戊己在五行屬性上屬土，土可以克水，腎屬水。腎病而逢日甲子戊已土旺之日，病情加重。 (9)壬癸大汗 壬癸在五行屬性上屬水，腎屬水。腎病在逢日甲子壬癸水旺之日，本氣自旺，故可汗出病減或向愈。 (10)氣逆則戊己死 氣逆」指腎病加重，由於土克水，所以腎病逢日甲子戊己土旺之日，容易不救而死。 (11)刺足少陰太陽 刺足少陰腎經及足太陽膀胱經的穴位，瀉其熱邪，邪去正安。 本條內容歸納如下： ①腎熱病的臨床特點是先有腰痛先兆，繼而出現身熱、渴飲、項痛、胻痠、足心熱、不欲言等症狀。 ②腎熱病的病情間甚和預後判斷，與日甲子的五行屬性密切相關。逢戊己日加重，甚則死亡，逢壬癸日則病減或向愈。 ③腎熱病的治療應針對穴位，循經論刺，即刺足少陰腎經和足太陽膀胱經穴位。 從第十條至第十四條，分述五臟熱病的臨床表現，病情預後與時間的關係和治療原則。 吳鞠通曆引《內經》論五藏熱病經文，除上述具體內容有一定借鑑意義外，主要還在於通過上述經文提示出了對熱病進行辨證論治的方法——按臟腑進行辨證論治。在《內經》中，《素問•至真要大論》病機十九條部分，全面系統地論述了對疾病按臟腑辨證定位何題，在論風、痹、痿、厥諸篇中，也均以五臟進行定位歸類，在《金匱》中，對五臟風寒積聚，水氣病等也都按五臟進行歸類診治，上述「刺熱」對熱病均按五臟進行分症論治。這說明，早在《內經》時代，不但對內傷諸疾，而且對熱性病已經按臟腑辨證論治了。吳鞠通正是在《內經》按臟腑辨治熱病的基礎上提出了以三焦概括臟腑作為溫病辨證論治的綱領，這是對《內經》的繼承和發展，也是吳氏引經所寓之深意。 十五、肝熱病者，左頰先赤；心熱病者，顏先赤；脾熱病者，鼻先赤；肺熱病者，右頰先赤；腎熱病者，頤先赤。病雖未發，見赤色者刺之(1)，名曰治未病(2)。 此節言五臟欲病之先，必各現端緒於其部分，示人早治；以免熱爭則病重也。 〔講解〕 (1)肝熱病者，……見赤色者刺之 本條經文出自《素問•刺熱篇》，五臟在面部各自有其定位，因此在五臟熱病初起，在相應的部位可出現紅色。正如原文所言，此為熱病出現的先兆，在五臟熱病未大發作時，見到相應部位出現紅色，刺其相應經脈，除卻熱邪，即為「病雖未發，見赤色者刺之」。 (2)名曰治未病 關於「治未病」的涵義，《內經》大致有以下幾個方面內容： ①防病於未發之前，即預防為主。見於《素問•四氣調神大論》所述。 ②治未病臟腑，即根據五臟病循五行相勝之序而傳的規律治未病臟腑，防其傳變。例如《難經•七十七難》指出：「見肝之病，則知肝當，傳於之脾，故先實其脾，無令得肝之邪，故曰治未病焉」。 ③掌握適當治療時機，如《靈樞•逆順》所述：「刺其未生者也，其次，刺其未成者也，其次，刺其已衰者也」，「方其盛也，勿敢毀傷，刺其已衰，事必大昌」。故曰：「上工治未病，不治已病」。 ④根據「五臟相通」原則，促使未病臟腑對已病臟腑產生治療作用。如《金匱要略•臟腑經絡先後病脈證第一》中所述：「上工治未病，何也？師曰：……脾能傷(制)腎，腎氣微弱，則水不行，水不行，則心火氣盛，則傷(制)肺，肺被傷(制)，則金氣不行，則肝氣盛，則肝病自愈……」。 ⑤根據面部所見先兆進行早期治療。如本條所述。關於面部望診定位的方法，《內經》中所述不盡一致，大致有以下幾種提法： 左頰屬肝，右頰屬肺，顏面部屬心，鼻屬脾，頤屬腎。此即本條所引，《素問•刺熱篇》所述。 「明堂骨高以起，平以直，五藏次於中央，六府挾其兩側，首面上於闕庭，王宮在於下極」。「庭者，首面也。闕上者，咽喉也。闕中者，肺也。下極者，心也。直下者，肝也。肝左者，膽也。下者，脾也。方上者，胃也。中央者，大腸也。挾大腸者，腎也。當腎者，臍也。面王以上者，小腸也。面王以下者，膀胱子處也」。此見於《靈樞•五色》所述。 「故肺病者，喘息鼻張；肝病者眥青；脾病者，唇黃；心病者，舌卷短；腎病者，顴與顏黑「。見於《靈樞•五閱五使》中所述。 上述三種提法，觀察角度不同，所以提法也就不同，因此在臨床具體運用中，仍應互相參考，不可執一而從。 原注簡明扼要地點明兩點：一是注意觀察發病先兆，早期診斷。一是早期治療。這是本條經文的要義所在。至於經文中所言望診的具體內容，由於《內經》中提法不盡一致，所以原注對此未贊一詞。吳氏這種善於領會經文精神實質而又不死於句下的治學方法，值得我們學習。 十六、《熱論》篇(1)：帝曰：熱病已愈，時有所遺者，何也？岐伯曰：諸遺者，熱甚而強食之，故有所遺也。若此者，皆病已衰而熱有所藏，因其谷氣相薄，兩熱相合，故有所遺也。帝曰：治遺奈何？岐伯曰：視其虛實，調其逆從，可使必已也。帝曰：病熱當何禁之？歧伯曰：病熱少愈，食肉則復？多食則遺，此其禁也。 此節言熱病之禁也，語意自明。大抵邪之著人也，每借有質以為依附，熱時斷不可食，熱退必須少食，如兵家堅壁清野之計，必俟熱邪盡退，而後可大食也 〔講解〕 本條說明飲食對熱病治療和善後調理具有重要作用。 本條說明了以下四個問題： ①熱病往往遺有餘熱。《黃帝內經太素》云：「遺，余也。大氣雖去，猶有殘熱在臟腑之內外。因多食，以谷氣熱與故熱相薄，重發熱病，名曰餘熱也」。這就是說，大熱雖退，但近期常留有餘熱未清。 ②熱病遺留餘熱的原因主要是強食引起。楊上善謂：「強，多也」。即熱病期中飲食過多。其機理即原文所述：「病已衰而熱有所藏，因與谷氣祖薄，兩熱結合，故有所遺也」。 ③治療熱病餘熱仍要辨證論治，即「視其虛實，調其逆從」。 ④熱病患者的飲食調理原則是宜少食、宜清淡。因為「食肉則復，多食則遺」。 吳氏對熱病飲食調理，在注文中作了闡發。其一，闡發了熱時強食遺熱的機理為「邪之著人也，每借有質以為依附」。其二，提出熱時禁食，熱退少食，熱盡大食的熱病進食原則。吳氏十分強調《內經》這一精神，不但闡發經義比較透闢，而在飲食調理上十分嚴格而具體。他在後文中謂：「下後雖然熱退，余焰尚存，蓋無形質之邪，每借有形質者以為依附，必須堅壁清野，勿令即食。一日後，稍可食清而又淡之物，若稍重濁，猶必復也」。「勿者，禁止之詞，必者，斷然之詞也」。「下後熱退不可即食，食者必復，周十二時後緩緩與食，先取清者，勿令飽，飽則必復，復必重也」(《溫病條辨•中焦篇》)。並以五汁飲、牛乳飲等作為熱病患者的一種飲食。十分具體，較之前人有關論述，進了一步。 十七、《刺法論》：帝曰：余聞五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似，不施救療，如何可得不相移易者？岐伯曰：不相染者，正氣存內，邪不可干。 此言避疫之道。 按此下尚有避其毒氣若干言，以其想青氣想白氣等，近於祝由家言，恐後人附會之詞，故節之，要亦不能外「正氣存內、邪不可干」二句之理，語意已盡，不必滋後學之惑也。 〔講解〕 本條強調人體正氣在溫疫發病中的重要作用。 本條經文引自「素問•刺法論」，按「刺法論」一篇，原文已亡失，故唐•王冰《素問》注本只存篇名，列在第七十二篇。今「刺法論」系後人補入。以「遺篇」附於《素問》書末。後人多認為系宋人偽托文字。但吳氏所引此段文字，是符合《內經》的基本精神的。特別是「正氣存內，邪不可干」一句，更為後世醫家廣為引用和肯定。吳氏引經目的在於說明溫病是一種疫病，具有傳染性。強調人體正氣在防疫方面具有重要作用。 本條經文說明以下三點： ①溫疫有多種，即有所謂「五疫」。 ②溫疫屬於傳染病，可以相互傳染，即所謂「皆相染易」，其與臨床表現基本相同，發病急，死亡率高，即「無問大小，病狀相似，不施救療」。 ③傳染與否，主要取決於人體對疫邪的抵抗能力，正氣強者，不被傳染，即「正氣存內，邪不可干」。 吳氏在注文中除強調「正氣存內，邪不可干」這一主要精神之外，對刪節掉一段文字作了說明和批判。這段文字是：「避其毒氣，天牝從來，復得其往，氣出於腦，即不邪干。即室先想心如日。欲將入於疫室，先想青氣自肝而出，左行於東，化作林木。次想白氣自肺而出右行於西，化作戈甲。次想赤氣自心而出，南行於上，化作焰明。次想黑氣自腎而出，北行於下，化作水次。想黃氣自脾而出，存於中央，化作土。五氣護身之華，以想頭上如北斗之煌煌，然後可入於疫室」。之後，又提到「三浴以藥泄汗」，「每日望東吸日華氣一口」，口服小金丹等等防疫方法。吳氏認為這些「近於祝由家言」，慮「滋後學之惑」，故刪去不錄。吳氏一貫主張，對經典著作及古人經驗採取有揚有棄的分析批判態度，這是非常可貴的。但是，對如何保存正氣以避疫邪還必須有具體的內容和方法。「五氣護身」，固然荒涎，但是如「避其毒氣，天牝從來」，明明是言要避免傳染，重視隔離，「吸日華氣一口」，系言呼吸療法，「口服小金丹」，系言藥物預防，實為預防措施，可供參考。說明對這段文字，應具體內容具體分析，亦不宜全盤否定。 十八、《玉板論要篇》曰：病溫虛甚死。 病溫之人，精血虛甚，則無陰以勝溫熱，故死， 〔講解〕 本條講正氣在溫病轉歸中的重要作用。 「玉版論要」，《素問》篇名，該篇主要討論色脈診。王冰注文謂：「甚虛而病溫，溫氣內涸其精血，故死」。吳氏在王冰注文的基礎上，對「虛」字作了進一步闡發，謂：「病溫之人，精血虛甚，則無陰以勝溫熱，故死」。經文對「虛」字並非單指陰虛，既指精血虛，也指氣虛。根據《內經》陰陽互根的觀點，「虛」，應包括陰虛和氣虛兩個方面。氣虛者病溫，預後同樣不良。這是吳氏強調溫病陰虛為本的學術思想的反映。但不一定就是《內經》經文的本義。 十九、《平人氣象論》(1)曰：人一呼脈三動，一吸脈三動而躁，尺熱曰病溫，尺不熱脈滑曰病風，脈澀曰痹。 呼吸俱三動，是六、七至脈矣，而氣象又急躁，若尺部肌肉熱，則為病溫。蓋溫病必傷金水二髒之津液，尺之脈屬腎，尺之穴屬肺也，此處肌肉熱，故知為病溫。其不熱而脈兼滑者，則為病風，風之傷人也，陽光受之，尺為陰，故不熱也。如脈動躁而兼澀，是氣有餘而血不足，病則為痹矣。 〔講解〕 本條講溫病脈象特點及與其它疾病的鑑別。 「平入氣象論」，《素問》篇名，該篇主要討論脈診。 本條經文說明兩個問題： ①溫病的脈象特點是躁而數，即一次呼吸，脈跳六七次。《內經》謂正常人一次呼吸脈來四五次。脈來六七次，按每分鐘呼吸十八次計算，脈率約一百一、二十次，顯然增快。脈快同時又有尺膚灼熱，吳氏指「尺部肌肉熱」，為尺膚熱，則可以診斷溫病。 ②討論溫病與風、痹的鑑別診斷。單憑脈快一項還不能診斷溫病，風、痹均可出現脈快。其鑑別點一是看同時有無尺膚發熱，脈快而尺膚發熱者為溫病，脈快而尺膚不發熱者是風濕和痹症。二是除尺膚發熱外，還要看脈的滑澀，脈滑為風，脈澀為痹。 從吳注「尺之脈屬腎，尺之穴屬肺」來看，把「尺」解釋為寸口尺脈，不妥，關於「尺膚」的解釋和討論，參見原病篇第七條。 小結 一、本篇選引了《內經》有關溫熱病的經文十九條。這十九條經文比較全面地、集中地反映了《內經》對溫熱病的病因、病機、證候、診斷、治療及預防等方面的系統認識，吳氏以此作為《溫病條辨》一書的理論基礎。 二、本篇在溫病的命名上，明確指出溫病是根據發病季節命名的，這就是原文所謂的：「凡病傷寒而成溫者，先夏至日者為病溫，後夏至日者為病暑「。 三、本篇在溫病的病因認識方面，明確指出溫病的致病外因與季節氣候嚴重反常及時行癘氣有關；內因與生活起居、情志失調、失養傷正有關。這就如原文所謂的「敘氣運，原溫病之始也」。「厲大至，民善暴死」。「喜怒不節，寒暑過度，生乃不固」。「藏於精者，春不病溫」。 四、本篇在溫病的病機上明確指出溫病的病機在病位上人體五臟均可感邪發病；在病性上主要為熱證，這就是原文所謂的「心熱」、「脾熱」、「肺熱」、「腎熱」、「肝熱」。 五、本篇在溫病的臨床表現上明確指出溫病的主要臨床表現是：高熱、汗出、煩渴、脈盛躁。這就原文所謂的：「尺膚熱盛，脈或躁者，病溫也」。「若渴、數飲、身熱」。 六、本篇在溫病的治療方面指出清熱養陰治療溫病的根本大法，這就是原文指出的「瀉其熱而出其汗，實其陰以補其不足」。 七、本篇在溫病的針刺治療上明確指出必須辨病位、辨病性、循經論治及早期治療。這也就是原文中所謂的：「心熱病者……刺手少陰太陽」。「脾熱病者……刺足太陰陽明」。「肺熱病者……刺手太陰陽明」。「腎熱病者，……刺足少陰太陽」。「肝熱病者……刺足厥陰少陽」。「病雖未發，見赤色刺之，名曰治未病」。 八、本篇在溫病的預後判斷上明確指出溫病如見「汗出輒復熱」，「脈躁急不為汗衰」，「狂言不能食」等症狀時，預後不良，多屬死證。這也就是原文所謂的「病名陰陽交，交者必死」。 九、本篇在溫病的預防上明確指出保持人體正氣是預防溫病最好的方法，因而，養正也就是預防溫病的根本措施。這也就是原文所謂的：「不相染者，正氣存內，邪不可干」。 複習思考題 1.吳鞠通說：「敘氣運，原溫病之始也」。為什麼吳氏在溫病學中把「氣運」放在如此重要的地位？ 2.試述溫病、暑病的命名原則及傷寒與溫病、暑病的關係。 3.「正氣存內，邪不可干」，「藏於精者，春不病溫」。請根據本篇有關論述，試述如何才能存正？如何才能藏精？