溫病條辨講解 · 卷三 下焦篇⑴

風溫 溫熱 溫疫 溫毒 冬溫（2） 〔自學時數〕 40學時 〔面授時數〕 10學時 〔目的要求〕 1.了解下焦溫病的定義、病機、證候分類、治則治法概要。 2.掌握下焦溫病的臨床特點、治療原則及代表方藥。 3.掌握下焦溫病的臨床特點、治療原則及本書兼列寒濕的重要意義和必要性。 4.掌握久痢、久瘧的病因、病機及治則、治法。 〔講解〕 （1）下焦篇「下焦」，從溫病傳變來看，「始於上焦」，「終於下焦」，因此下焦溫病是指溫病的後期或晚期；從溫病部位來看，上焦心肺，中焦脾胃，下焦肝腎，因此下焦溫病，病在肝腎。本篇是專論溫病後期，肝腎病變的臨床表現及辨證論治，所以，下焦篇列於上焦篇，中焦篇之後。 （2）風溫、溫熱、溫疫、溫毒，冬溫，前文講解中，已曾述及，溫病基本上分為兼濕與不兼濕兩大類，風溫，溫熱，溫疫，溫毒，冬溫，屬於溫病之不兼濕一類，亦即統屬於溫熱範圍，所以合併加以討論。 一、風溫、溫熱、溫疫、溫毒、冬溫，邪在陽明久羈，或已下，或未下，身熱面赤，口乾舌燥，甚則齒黑，唇裂，脈沉實者，仍可下之（1）；脈虛大，手足心熱甚於手足背者，加減復脈湯主之（2）。 溫邪久羈中焦，陽明陽土，未有不克少陰癸水者，或已下而陰傷，或未下而陰竭。若實證居多，正氣未甚潰敗，脈來沉實有力，尚可假手於一下，即《 傷寒論 》中急下以存津液之謂。若中無結糞，邪熱少而虛熱多，其人脈必虛，手足心主里，其熱必甚於手足背之主表也。若再下其熱，是竭其津而速之死也。故以復脈湯復其津液，陰復則陽留，庶可不至於死也。去參、桂、姜、棗之補陽，加白芍收三陰之陰，故云加減復脈湯。在仲景當日，治傷於寒者之結代，自有取於參、桂、姜、棗，復脈中之陽，今治傷於溫者之陽亢陰竭，不得再補其陽也。用古法而不拘用古方，醫者之化裁也。 〔講解〕 本條指出溫病邪入下焦脈，證及治法。 （1）邪在陽明久羈……仍可下之「邪在陽明久羈，或已下，或未下」，是指溫病的病機，意即中焦溫病不解，熱盛必然傷陰。「已下」固然傷陰更速，「未下」，由於熱邪久羈，同樣亦可傷陰。「肝藏血」，「腎藏精」，為人體陰精的根本所在，因此，中焦溫病久而不解，必然傳入下焦，傷及肝腎之陰，所以原注謂：「溫邪久羈中焦，陽明陽土，未有不克少陰癸水者」。「身熱面赤，口乾舌燥」，為陰虛內熱之象，齒黑唇裂為陰虛已甚。溫病後期出現上述症狀與體徵，說明溫病已至下焦。溫病至下焦，一般說來，陰精已傷，必須救陰扶正，不宜再用下法，但如見脈沉實，亦即脈見沉大有力，說明熱邪熾盛，病雖然已至下焦，但正氣尚未至潰敗，仍可用下法攻邪，邪去則正氣自然來復。原文謂「脈沉實者，仍可下之」，原注謂「若實證居多，正氣尚未致潰敗，脈來沉實有力，尚可假手於一下，即《傷寒論》中急下以存津液之謂」。即屬此意。 （2）脈虛大，……加減復脈湯主之，上條是言脈沉實者，仍可下之，此條是言脈如出現虛大，即脈大而無力或脈大而芤者，脈大而芤示正氣虛極，則不可用下法；「手足心熱甚於手足背者」，手心為手厥陰心包絡經部位，足心為足少陰腎經部位，手足心熱甚於手足背，示心腎陰虛，亦不能用下法。下焦溫病出現這種情況均屬於正氣潰敗之象，必須扶正救陰，所以用加減復脈湯。原注謂：「若中無結糞，邪熱少而虛熱多，其人脈必虛，手足心主里，其熱必甚於手足背之主表也。若再下其熱，是竭其津而速之死也。」其義甚明。 加減復脈湯，即《傷寒論》中復脈湯，亦即炙甘草湯減味，方劑組成及方論，見本篇第八條。 二、溫病誤表，津液被劫，心中震震，舌強神昏，宜復脈法復其津液，舌上津回則生，汗自出，中無所主者，救逆湯主之。 誤表動陽，心氣傷則心震，心液傷則舌蹇，故宜復脈復其津液也。若傷之太甚，陰陽有脫離之象，復脈亦不勝任，則非救逆不可。 〔講解〕 本條指出溫病誤表傷津的證治。 「溫病誤表」，即下焦溫病出現上條典型症征，誤用辛溫發表。「心中震震」，指心跳急劇增快。「舌強」，指舌頭運轉不靈，語言不利。「神昏」，指神識昏迷。「汗自出」，即多汗或冷汗。「中無所主」，指心慌煩亂。這些症狀，均屬「溫病誤表，津液被劫」的嚴重後果，所以必須用復脈湯以復其津液。其津液恢復與否，以舌上津液情況為觀察重點，用復脈湯一類方劑後，舌質仍絳紅乾燥無津液，齒黑唇裂者，示津液未復，預後不良；舌紅變淺，苔黃變淺、變潤、有津液者，示津液已復，預後尚好。 救逆湯，屬於復脈湯一類方劑，即加減復脈湯去麻仁，加生龍骨、牡蠣及人參，方見本篇第八條。 三、溫病耳聾，病系少陰，與柴胡湯者必死，六、七日以後，宜復脈輩復其精。 溫病無三陽經證，卻有陽明腑證（中焦篇已申明腑證之由矣）。三陰髒症。蓋髒者藏也，藏精者也。溫病最善傷精，三陰實當其沖。如陽明結則脾陰傷而不行，脾胃臟腑切近相連，夫累及妻，理固然也，有急下以存津液一法。土實則水虛，浸假而累及少陰矣，耳聾不臥等證是也。水虛則木強，浸假而累及厥陰矣，目閉痙厥等證是也，此由上及下，由陽下陰之道路，學者不可不知。按溫病耳聾《靈》《素》稱其必死，豈少陽耳聾，竟至於死耶？經謂腎開竅於耳，脫精者耳聾，蓋初則陽火上閉，陰精不得上承，清竅不通，繼則陽亢陰竭，若再以小柴胡湯直升少陽，其勢必至下竭上厥，不死何待！何時醫悉以陶氏六書，統治四時一切疾病，而不究心於《靈》《素》《 難經 》也哉！瑭於溫病六、七日以外，壯火少減，陰火內熾耳聾者，悉以復陰得效。曰宜復脈輩者，不過立法如此，臨時對證，加減盡善，是所望於當其任者。 〔講解〕 本條提示溫病後期腎虛耳聾的治療。 本條是承前兩條而言。「溫病」，此指下焦溫病，下焦肝腎，其經脈循行與耳密切相關，因此，下焦溫病常合併耳聾。一般性耳聾，如屬於肝氣鬱閉，疏泄失職所致，當用小柴胡湯舒肝降逆。但溫病耳聾，多系熱盛傷陰，所以不能用升散之劑耗其陰津，以避免出現下竭上厥的危侯。此與前條「溫病誤表」性質相似，因此原文謂「溫病耳聾」病系少陰，與柴胡湯者必死。溫病發病六七日以後，已屬溫病後期，此時出現耳聾，多屬肝腎虛竭表現，所以須用復脈，吳氏謂「復陰得效」。 四、勞倦內傷，復感溫病，六、七日以外不解者，宜復脈法。 此兩感治法也。甘能益氣，凡甘皆補，故宜復脈，服二、三貼後，身不熱而倦甚，仍加人參。 〔講解〕 本條指出勞倦傷氣復感溫邪的治法。 「勞倦內傷」，指素體虛弱的患者。「復感溫病」，指同時又外感溫病。「勞倦內傷」患者，多屬久病，多為肝腎不足。「復感溫病，六、七日以外不解」，亦屬溫病後期，肝腎受病，故須用復脈法。 五、溫病已汗而不得汗，已下而熱不退，六、七日以外，脈尚躁盛者，重與復脈湯。 已與發汗而不得汗，已與通里而熱不除，其為汗下不當可知。脈尚躁盛，邪固不為藥衰，正氣亦尚能與邪氣分爭，故須重與復脈，扶正以敵邪，正勝則生矣。 〔講解〕 本條指出溫病汗、下無效的治法。 上焦溫病可以發汗，中焦溫病可以攻下，但汗、下後病應解，如病至六、七日不解，脈見躁動不靜，說明病已入下焦，損傷肝腎之精，應按下焦溫病論治，所以仍應予以復脈。 六、溫病誤用升散，脈結代，甚則脈兩至者，重與復脈，雖有他證，後治之。 此留人治病法也。即仲景里急，急當救里之義。 〔講解〕 本條指出溫病誤治後的證治。 「脈結代」，即出現脈率不齊。「脈兩至」，即二聯脈，均屬嚴重心律紊亂，尤以出現二聯脈，通常是嚴重心功受損，病情危重的臨床表現。下焦溫病誤用升散出現「脈結代」、「脈兩至」，屬病情危重，應予急救。所以要重與復脈以糾正脈律，至於其它症狀，待脈率糾正以後再作處理。此條與《傷寒論》「傷寒，脈結代，心動悸，炙甘草湯主之」條文文義相近，但本條明，確指出了「脈兩至」，說明吳氏對急性熱病出現心律紊亂的觀察更 周密 ，這是對《傷寒論》炙甘草湯證的補充和發展。 七、汗下後，口燥咽干，神倦欲眠，舌赤苔老，與復脈湯。 在中焦下後與益胃湯，復胃中津液，以邪氣未曾深入下焦。若口燥咽干，乃少陰之液無以上供，神昏欲眠，有少陰但欲寐之象，故與復脈。 〔講解〕 本條指出因汗，下傷陰的治法。 「汗下後」，指用發汗、攻下法治療後，病仍不解，必然傷陰。「口燥咽干」，「神倦欲眠」，是傷陰的表現，因為陽生於陰，氣生於精，陰傷則氣失化源，所以神倦欲眠。「舌赤」，指舌質紅赤。「苔老」，指舌苔粗糙乾裂，是津液受傷嚴重的現象，所以仍應予復脈湯以復其陰液。切不可一見「神倦欲眠」而斷為氣虛，並予以益氣升散之劑而速其危。 八、熱邪深入，或在少陰，或在厥陰，均宜復脈。 此言復脈為熱邪劫陰之總司也。蓋少陰藏精，厥陰必待少陰精足而後能生，二經均可主以復脈者，乙癸同源也。 加減復脈湯方（甘潤存津法） 炙甘草六錢 乾地黃六錢（按地黃三種用法：生地者，鮮地黃未曬乾者也。可入藥煮用，可取汁用，其性甘涼，上中焦用以退熱存津；乾地黃者，乃生地曬乾，己為丙火煉過，去其寒涼之性，本草稱其甘平，熟地制以酒與砂仁，九蒸九曬而成。是又以丙火，丁火合煉之也，故其性甘溫，奈何今入悉以乾地黃為生地，北人並不知世有生地，眾謂乾地黃為生地，而曰寒涼，指鹿為馬，不可不辨） 生白芍六錢 麥冬（不去心）五錢 阿膠三錢 麻仁三錢（按柯韻伯謂：舊傳麻仁者誤，當采棗仁。彼從心悸動三字中看出傳寫之誤，不為無見。今治溫熱，有取於麻仁甘氣，潤去燥，故仍從麻仁） 水入杯，煮取八分三杯，分三次服。劇者加甘草至一兩，地黃、白芍八錢，麥冬七錢，日三，夜一服。 救逆湯方（鎮攝法） 即於加減復脈湯內去麻仁，加生龍骨四錢，生牡蠣八錢，煎如復脈法。脈虛大欲散者，加人參二錢。 〔講解〕 本條是講述加減復脈湯的適應證。 以上八條均述加減復脈湯的臨床運用。本條是加減復脈湯證的總結。意即凡屬溫病晚期，熱邪深入，只要是下焦溫熱傷陰見證，不論其病在腎，或病在肝，或肝腎同病，均可予以復脈湯。由於肝腎同屬下焦，同司相火，滋腎之劑可以養肝，養肝之劑也可以滋腎，這就是原注所謂「蓋少陰藏精，厥陰必待少陰精足而能生，二者均可主以復脈法，乙癸同源也」。注中的「乙」，是指肝，「癸」是指腎。肝藏血，腎藏精，肝腎同居下焦，同司相火，所以叫做「乙癸同源」。 〔臨證意義〕 加減復脈湯，源出《傷寒論》復脈湯，亦即炙甘草湯，本方去原方中參、姜、桂、棗，即加減復脈湯，吳氏在運用本方中，常加人參、大棗，因此加減復脈湯實際上只是炙甘草湯去姜、桂二味。下焦溫病，熱邪深入，陰精枯竭，一般情況下，故不宜再用姜、桂辛溫之品以重耗其陰精。但是又必須注意到，「陰為陽之基」，「氣生於陰」，陰竭陽必然隨之而亡，所以在陰竭陽脫的時候，又不能完全逥避溫化之劑。昔年我的老師著名中醫陳遜齋先生在治療下焦溫病中，常選用炙甘草湯復脈，但在處方用藥上推敲極細。熱邪深入傷陰，未及陽脫者，以炙甘草湯去薑桂或重減其量，如有亡陽現象，如肢厥、汗出者，則必用薑桂或加大其量，甚至再加附子，療效十分顯著。吳氏在上述條文注文中謂：「用古法而不拘用古方，醫者之化裁也」，「曰宜復脈輩者，不過立法如此，臨時對症，加減盡善，是所望於當其任者」，陳老的經驗和吳氏所述臨證意義重大，值得我們深思。 九、下後大便溏甚，周十二時三、四行，脈仍數者，未可與復脈湯，一甲煎主之，服一二日，大便不溏者，可與一甲復脈湯。 下後法當數日不大便，今反溏而頻數，非其人真陽素虛，即下之不得其道，有亡陰之慮。若以復脈滑潤，是以存陰之品，反為瀉陰之用。故以牡蠣一味，單用則力大，即能存陰，又澀大便，且清在里之餘熱，一物而三用之。 一甲煎（咸寒兼澀法） 生牡蠣二兩（碾細） 水八杯，煮取三杯，分溫三服。 一甲復脈湯方 即於加減復脈湯內，去麻仁，加牡蠣一兩。 十、下焦溫病，但大便溏者，即與一甲復脈湯。 溫病深入下焦劫陰，必以救陰為急務，然救陰之藥多滑潤，但見大便溏。不必待日三、四行，即以一甲復脈法，復陰之中，預防泄陰之弊。 〔講解〕 此兩條是講一甲復脈湯的適應證。下焦溫病，證屬陰虛，一般情況下，大便偏干，今反便溏，是一種特殊情況。一是平素陽虛，加下之不得其道，更傷其陽，所以便溏；二是加減復脈湯，藥性甘柔滑潤，便溏是服藥過程中的一種服藥反應。所以原文在此提出了兩種處理方法。一是：便溏由於患者素陽虛或誤下傷陽所致者，雖屬下焦溫病，不能予復脈湯，可予一甲煎，即單用牡蠣一味重用，以固澀之，以防陽脫，腹瀉停止後，再根據患者體質情況辨證論治；二是：患者平素並不陽虛，只是在服加減復脈湯時大便轉溏，仍可用復脈湯，但應加入固澀之品以防便溏，方用一甲復脈湯即可，這就是原文所謂的「救陰之藥多滑潤，但見大便溏，不必待日三、四行，即以一甲復脈法，復陰之中，預防泄陰之弊。」 此兩條指出下焦溫病便溏傷陰的治法。 十一、少陰溫病，真陰欲竭，壯火復熾，心中煩，不得臥者，黃連阿膠湯主之。 按前復脈法為邪少虛多之治。其有陰既虧而實邪正盛，甘草即不合拍。心中煩，陽邪挾心陽獨亢於上，心體之陰，無容留之地，故煩雜無奈；不得臥，陽亢不入於陰，陰虛不受陽納，雖欲臥得乎！此證陰陽各自為道，不相交互，去死不遠，故以黃芩從黃連，外瀉壯火而內堅真陰；以芍藥從阿膠，內護真陰而外捍亢陽。名黃連阿膠湯者，取一剛以御外侮，一柔以護內主之義也。其交關變化神明不測之妙，全在一雞子黃。前人訓雞子黃，僉謂雞為巽木，得心之母氣，色赤入心，虛則補母而已，理雖至當，殆未盡其妙。蓋雞子黃有地球之象，為血肉有情，生生不已，乃奠安中焦之聖品，有甘草之功能，而靈於甘草；其正中有孔，故能上通心氣，下達腎氣，居中以達兩頭，有蓮子之妙用；其性和平，能使亢者不爭，弱者得振；其氣焦臭，故上補心；其味甘咸，故下補腎；再釋家有地木風火之喻，此證大風一起，蕩然無餘，雞子黃鎮定中焦，通徹上下，合阿膠能預熄內風之震動也。然不知人身陰陽相抱之義，必未能識仲景用雞子黃之妙，謹將人身陰陽生死寤寐圖形，開列於後，以便學者人道有階也。 黃連阿膠湯方（苦甘咸寒法） 黃連四錢 黃芩一錢 阿膠三錢 白芍一錢 雞子黃二枚 水八杯，先煮三物，取三杯，去滓，內膠烊盡，再內雞子黃，攪令相得，日三服。 〔講解〕 本條討論了少陰溫病陰虛邪盛的證治。 「少陰溫病」，即下焦溫病，「少陰」，指足少陰腎。下焦溫病，病位在肝腎。由於肝腎同源，所以統稱「少陰溫病」。 下焦溫病，溫邪久羈，熱盛傷陰，肝腎之陰，消耗殆盡，故曰「真陰欲竭」。「壯火」，即邪火，亦即溫熱之邪。「壯火復熾」，即邪熱熾盛。溫病晚期，正氣已虛，正不勝邪，邪熱就更加猖獗，愈使真陰更加枯竭，正氣加速崩潰，此時治療單純救陰，則緩不濟急，單純清邪，反又傷正，所以原注謂「此證陰陽各自為道，不相交互，去死不遠」。 本條根據《傷寒論》少陰病熱化證治療經驗，提出用黃連阿膠湯治療。《傷寒論•辨少陰病脈證並治》云：「少陰病得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。」從方藥組成看，方中白芍、阿膠、雞子黃養陰，黃連、黃芩清熱，因此，本方是具有補陰清熱、扶正祛邪作用的方劑。所以吳注謂：「外瀉壯火而內堅真陰……內護真陰而外捍亢陽，名黃連阿膠湯者，取一剛以御外侮，一柔以護內主之義也」。 〔臨證意義〕 黃連阿膠湯從方藥組成來看，黃連為君，用量最重，黃連的主要作用是清火瀉熱，輔以黃芩，清火瀉熱作用更強。白芍、阿膠、雞子黃，雖有養陰作用，但藥性平緩，恐難以迅速產生救陰作用。因此我們認為黃連阿膠湯的主要作用仍是以攻邪為主，養陰為輔，正如後文所說：「邪少虛多者，不得用黃連阿膠湯。」其所以在「真陰欲竭，壯火復熾」時用此能產生救陰作用者，還是屬邪去正復之理。吳氏十分強調方中雞子黃一味，二枚雞子黃能否有如此之妙用，我們持懷疑態度，對原注此部分不作講解。 十二、夜熱早涼，熱退無汗，熱自陰來者，青蒿鱉甲湯主之。 夜行陰分而熱，日行陽分而涼，邪氣深伏陰分可知；熱退無汗，邪不出表而仍歸陰分，更可知矣，故曰熱自陰分而來，非上中焦之陽熱也。邪氣深伏陰分，混處氣血之中，不能純用養陰，又非壯火，更不得任用苦燥。故以鱉甲蠕動之物，入肝經至陰之分，既能養陰，又能入絡搜邪；以青蒿芳香透絡，從少陽領邪外出；細生地清陰絡之熱；丹皮瀉血中之伏火；知母者，知病之母也，佐鱉甲、青蒿而成搜剔之功焉。再此方有先入後出之妙，青蒿不能直入陰分，有鱉甲領之入也；鱉甲不能獨出陽分，有青蒿領之出也。 青蒿鱉甲湯方（辛涼含甘寒法） 青蒿二錢 鱉甲五錢 細生地四錢 知母二錢 丹皮三錢 水五杯，煮取二杯，日再服。 〔講解〕 本條指出邪伏陰分的病機和治法。「夜熱早涼」，即夜晚發熱，白天不發熱，體溫正常。夜晚發熱，一般情況下多屬陰虛。「熱退無汗」，即熱退時並無汗出現象。「熱退無汗」，一般情況下多是單純里熱，亦屬陰虛者多，所以原文謂「熱自陰來」。青蒿鱉甲湯屬於養陰退熱劑。方中以青蒿清透熱邪，鱉甲、生地養陰，知母、丹皮清熱，屬陰虛內熱患者，本方具有良好的退熱作用。 十三、熱邪深入下焦，脈沉數，舌干齒黑，手指但覺蠕動，急防痙厥，二甲復脈湯主之。 此示人痙厥之漸也。溫病七、八日以後，熱深不解，口中津液乾涸，但覺手指掣動，即當防其痙厥，不必俟其已厥而後治也。故以復脈育陰，加入介屬潛陽，使陰陽交紐，庶厥不可作也。 二甲復脈湯方（咸寒甘潤法） 即於加減復脈湯內，加生牡蠣五錢，生鱉甲八錢。 〔講解〕 本條指出熱深防痙厥的證治。 下焦溫病，「舌干齒黑」，常為陰虛至極、陰精欲竭的臨床表現。陰虛至極，常出現風象而在臨床上表現為驚癇抽搐，亦即原文中所謂的「痙厥」。「手指但覺蠕動」就是痙厥行將發作的前兆，這也就是原注所說的「此示人痙厥之漸也」陰虛欲痙或已作痙，其總的治療原則是：「育陰潛陽」，「育陰」，即培補真陰，「潛陽」，即平肝息風。二甲復脈湯即加減復脈湯加生牡蠣、生鱉甲，方中復脈湯可以育陰，牡蠣、鱉甲可以潛陽，所以陰虛欲痙或已出現痙厥，均可使用本方，陰虛至極有可能出現痙厥，作為早期治療，防微杜漸，亦可使用本方。 十四、下焦溫病，熱深厥甚，脈細促，心中憺憺大動，甚則心中痛者，三甲復脈湯主之。 前二甲復脈，防痙厥之漸；即痙厥已作，亦可以二甲復脈止厥。茲又加龜板名三甲者，以心中大動，甚則痛而然也。心中動者，火以木為體，肝風鴟張，立刻有吸盡西江之勢，腎水本虛，不能濟肝而後發痙，既痙而木難猝補，心之本體欲失，故憺憺然而大動也。甚則痛者，「陰維為病主心痛」，此證熱久傷陰，八脈麗於肝腎，肝腎虛而累及陰維故心痛，非如寒氣客於心胸之心痛，可用溫通。故以鎮腎氣補任脈通陰維之龜板止心痛，合入肝搜邪之二甲，相濟成功也。 三甲復脈湯方（同二甲湯法） 即於二甲復脈湯內，加生龜板一兩。 〔講解〕 本條指出熱深厥甚的證治。 前條是言「陰虛欲痙」，此條是言痙厥，已經發作。前已述及，陰虛欲痙及已出現痙厥，均可使用二甲復脈，所以本條原注謂「前二甲復脈，防痙厥之漸，即痙厥已作，亦可以二甲復脈止厥。」本條情況較重，不但痙厥發作，而且合併了心動過速，即原文所謂「心中憺憺大動」，而且有心律紊亂，即原文所謂「脈細促」，「促」者，數中一止也，同時還有心前區疼痛，情況十分嚴重，單用二甲復脈湯，在潛陽方面，猶恐力弱，所以再加龜板，龜板具育陰潛陽雙重作用，加龜板後，即成三甲復脈湯，治療作用較前增強。 十五、既厥且噦（俗名呃忒），脈細而勁，小定風珠主之。 溫邪久踞下焦，爍肝液為厥，擾沖脈為噦，脈陰陽俱減，則細，肝木橫強則勁，故以雞子黃實土而定內風；龜板補任（謂任脈）而鎮沖脈；阿膠沉降，補液而熄肝風；淡菜生於鹹水之中而能淡，外偶內奇，有坎卦之象，能補陰中之真陽，其形翕閻，故又能潛真陽之上動；童便以濁液仍歸濁道，用以為使也。名定風珠者，以雞子黃宛如珠形，得異木之精，而能熄肝風，肝為巽木，巽為風也。龜亦有珠，具真武之德而鎮震木。震為雷，在人為膽，雷動未有無風者，雷靜而風亦靜矣。亢陽直上巔頂，龍上於天也，制龍者，龜也。古者豢龍御龍之法，失傳已久，其大要不出乎此。 小定風珠方（甘寒咸法） 雞子黃（生用）一枚 真阿膠二錢 生龜板六錢 童便一錢 淡菜三錢 水五杯，先煮龜板、淡菜得二杯，去滓，入阿膠，上火烊化，內雞子黃，攪令相得，再沖童便，頓服之。 〔講解〕 本條述痙厥兼呃逆的證治。 「既厥且噦」，「厥」，即前述之「痙厥」，「噦」，此指呃逆，全句意即痙厥中同時出現呃逆者，可用小定風珠方治療。小定風珠方中雞子黃、阿膠、龜板、淡菜等，均屬補陰劑，龜板且有潛陽作用。「童便」，即人尿，一般以十二歲以下兒童小便為童便，本品有滋陰、降火、止血作用。關於「噦」的辨治，宜本條與中焦篇九十五條相互參看。 十六、熱邪久羈，吸爍真陰，或因誤表，或因妄攻，神倦瘈瘲，脈氣虛弱，舌絳苔少，時時欲脫者，大定風珠主之。 此邪氣已去八、九，真陰僅存一、二之治也。觀脈虛苔少可知，故以大隊濃濁填陰塞隙，介屬潛陽鎮定。以雞子黃一味，從足太陰，下安足三陰，上濟手三陰，使上下交合，陰得安其位，斯陽可立根基，俾陰陽有眷屬一家之義，庶可不致絕脫歟！ 大定風珠方（酸甘咸法） 生白芍六錢 阿膠三錢 生龜板四錢 乾地黃六錢 麻仁二錢 五味子二錢 生牡蠣四錢 麥冬（連心）六錢 炙甘草四錢 雞子黃（生）二枚 鱉甲（生）四錢 水八杯，煮取三杯，去滓，再入雞子黃，攪令相得，分三次服。喘加人參，自汗者加龍骨、人參、小麥，悸者加茯神、人參、小麥。 〔講解〕 本條述陰竭欲脫的救治。 「熱邪久羈，吸灼真陰」，是指溫病深入下焦，病久傷陰；「或因誤表，或因妄攻」，是指有的病人雖然病程不久，但由於誤用辛溫發表，或苦寒攻下，由於汗、下均可傷陰，所以也可以短期內即出現真陰枯竭情況。「神倦」，指精神極度疲憊。「瘛瘲」，指肢體拘急抽搐。「時時欲脫」，指陰竭虛脫，病屬急重危證，必須急予育陰潛陽固脫之劑以急救。 「大定風珠」即三甲復脈湯合生脈散。三甲復脈湯為育陰潛陽重劑，生脈散可以固脫，所以溫病「熱邪久羈，吸爍真陰，陰虛欲痙或作痙，時時欲脫」者，須用本方，本方有滋補真陰、潛陽固脫之功，屬於加減復脈湯一類方劑中之重劑。 〔臨證意義〕 臨床運用舉例： 大定風珠治療溫病後期陰虛液涸案： 張XX，女，1歲，因發熱咳嗽已五日，於1959年1月24日住某醫院。 住院檢查摘要：體溫38℃，皮膚枯燥，消瘦，色素沉著，夾有紫瘢，口四周青紫，肺叩濁，水泡音密聚，心音弱，肝大3公分。血化驗：白細胞總數4200/立方毫米，中性61%，淋巴39%，體重4.16公斤。診斷：1.重症遷延性肺炎；2.三度營養不良；3.貧血。病程與治療：入院表現精神萎靡，有時煩躁，咳嗽微喘，發熱，四肢清涼，並見拘緊現象，病勢危重，治療一個半月，雖保全了性命但褥瘡形成，肺大片實化不消失，體重日減，使用各種抗菌素已一月之久，並多次輸血，而病兒日沉困，白細胞總數高達38400/立方毫米，轉為遷延性肺炎，當時在治療上非常困難。於三月十一日請蒲老會診，證見肌肉消瘦，形槁神呆，咽間有痰，久熱不退，脈短澀，舌無苔，屬氣液枯竭，不能榮五臟，濡筋骨，利關節，溫肌膚，以致元氣虛怯，營血消爍，宜甘溫咸潤生津，並益氣增液。處方： 干生地四錢 清阿膠三錢（另烊） 麥門冬二錢 炙甘草三錢 白芍藥三錢 生龍骨三錢 生牡蠣四錢 制龜板八錢 炙鱉甲四錢 台黨參三錢 遠志肉一錢五分 濃煎300毫升，雞子黃（一枚，另化服），童便一杯，先服，分2日服。 連服三周後，大便次數較多，去干生地、童便，加大棗三枚（劈），浮小麥三錢，再服二周痰尚多，再加膽星一錢，天竺黃二錢。 自服中藥後，病情逐漸好轉和恢復：①不規則發熱於2周後，體溫逐漸恢復正常；②肺大片實化逐漸消失；③用藥一周後，褥瘡消失，皮膚滋潤，色素沉著漸退，一個半月後，皮下脂肪漸豐滿：④體重顯著增加；⑤咳嗽痰壅消失；⑥食慾由減退到很好；⑦由精神萎靡，轉為能笑、能坐、能玩。於同年五月八日痊癒出院。 （《蒲輔周醫案》） 十七、壯火尚盛者，不得用定風珠，復脈。邪少虛多者，不得用黃連阿膠湯。陰虛欲痙者，不得用青蒿鱉甲湯。 此諸方之禁也。前數方雖皆為存陰退熱而設，其中有以補陰之品，為退熱之用者；有一面補陰，一面搜邪者；有一面填陰，一面護陽者；各宜心領 神會 ，不可混也。 十八、痙厥神昏，舌短，煩躁，手少陰證未罷者，先與牛黃紫雪輩，開竅搜邪；再與復脈湯存陰，三甲潛陽，臨證細參，勿致倒亂。 痙厥神昏，舌蹇煩躁，統而言之為厥陰證。然有手經足經之分：在上焦以清邪為主，清邪之後，必繼以存陰；在下焦以存陰，為主，存陰之先，若邪尚有餘，必先以搜邪。手少陰證未罷，如寸脈大，口氣重，顴赤，白睛赤，熱壯之類。 十九、邪氣久羈，肌膚甲錯，或因下後邪欲潰，或因存陰得液蒸汗，正氣已虛，不能即出，陰陽互爭而戰者，欲作戰汗也，復脈湯熱飲之。虛盛者加人參；肌肉尚盛者，但令靜，勿妄動也。 按傷寒汗解必在下前，溫病多在下後，縛解而後得汗，誠有如吳又可所云者。凡欲汗者，必當先煩，乃有汗而解。若正虛邪重，或邪已深入下焦，得下后里通；或因津液枯燥，服存陰藥，液增欲汗，邪正努力紛爭，則作戰汗，戰之得汗則生，汗不得出則死。此系生死關頭，在頃刻之間。戰者，陽極而似陰也，肌膚業已甲錯，其津液之枯燥，固不待言。故以復脈加人參助其一臂之力，送汗出表。若其人肌膚尚厚，未至火虛者，無取復脈之助正，但當聽其自然，勿事騷攏可耳，次日再議補陰未遲。 〔講解〕 以上共十九條，論述下焦溫病其屬於溫熱類的辨證論治。從第一條至第十六條是講加減復脈湯的一般適應證及其用法。第十七條至第十九條是講加減復脈湯的具體適應證以及在運用本方時，如何根據正邪之間的消長進退掌握分寸問題。 第十七條是講下焦溫病，雖然可以通用育陰潛陽法以復其陰，但必須根據邪正之間的關係，區分標本緩急而定用藥先後。如邪火尚盛者，就必須先清邪火。此時就需用黃連阿膠湯一類方劑以治其標，不得急於用育陰潛陽之劑。因為邪火不去，陰液難復，正氣亦必不能復。這就是原文所謂的「壯火尚盛者，不得用定風珠、復脈」。反之，如邪火不盛，重在陰液欲竭，必須重在救陰，不得再用攻邪之劑，當用復脈、定風珠之類。這就是原文所謂的「邪少虛多者，不得用黃連阿膠湯」。下焦溫病特別是在陰虛欲痙或作痙時，屬下焦溫病中的急重危證，此時用藥必須及時和準確，否則就會貽誤治療，導致不救。原文所謂「陰虛欲痙者，不得用青蒿鱉甲湯」，是因為青蒿鱉甲湯屬清熱養陰之劑，對陰虛欲痙者來說，必須急用育陰潛陽，方宜選用二甲、三甲復脈湯一類方劑，此時如用本方，反會貽誤治療。 第十八條原意與第十七條基本相同，即雖屬下焦溫病，治應育陰潛陽，但如邪火仍盛，即原文所謂「手少陰證未罷者」，「手少陰」，指手少陰心，亦即心經火邪仍盛，臨床表現有寸脈大，口氣重，顴赤，白睛赤，熱壯，之類，亦應先清火邪，先與牛黃、紫雪之類，清心開竅，俟邪火基本消除以後，再用三甲復脈湯之類以育陰潛陽，此先治其標，再治其本之意。 第十九條是談下焦溫病過程中欲作「戰汗」的問題，所謂「戰汗」，即下焦溫病過程中，患者突然出現心煩，然後全身出汗，有的患者心煩汗出後症狀減輕；有的患者心煩汗出後症狀加重，甚至汗出氣脫身死。這種情況常是溫病晚期，正邪最後搏鬥的一種臨床表現。正氣最後戰勝邪氣，則汗出而解，正氣不勝邪氣，則汗出而亡。所以叫「戰汗」是由於戰汗的發生是正邪最後一戰，因此在治療上必須以支持正氣為主，所以原文提出「以復脈湯熱飲之」，「虛甚者加人參」。從臨床經驗看，用獨參湯代茶飲最好。即單用人參一味，濃煎代茶頻服。此時應絕對保持患者安靜，這也就是原文所謂的「但令靜，勿妄動」。保持安靜，對欲作戰汗的患者，十分重要。服藥者，保持安靜，更有利於患者向好的方面轉歸，用藥不及，未服藥者，保持安靜，有時也常常收到自然好轉的效果。 二十、時欲漱口不欲咽，大便黑而易者，有瘀血也，犀角地黃湯主之。 邪在血分，不欲飲水，熱邪燥液口乾，又欲求救於水，故但欲漱口，不欲咽也。瘀血溢於腸間，血色久瘀則黑，血性柔潤，故大便黑而易也。犀角味咸，入下焦血分以清熱，地黃去積聚而補陰，白芍去惡血，生新血，丹皮瀉血中伏火，此畜血自得下行，故用此輕劑以調之也。 犀角地黃湯方（甘咸微苦法） 乾地黃一兩 生白芍三錢 丹皮三錢 犀角三錢 水五杯，煮取二杯，分二次服，渣再煮一杯服。 二十一、少腹堅滿，小便自利，夜熱晝涼，大便閉，脈沉實者，畜血也，桃仁承氣湯主之，甚則抵當湯。 少腹堅滿，法當小便不利，今反自利，則非膀胱氣閉可知。夜熱者，陰熱也；晝涼者，邪氣隱伏陰分也。大便閉者，血分結也，故以桃仁承氣通血分之閉結也。若閉結太甚，桃仁承氣不得行，則非抵當不可，然不可輕用，不得不備一法耳。 桃仁承氣湯方（苦辛咸寒法） 大黃五錢 芒硝二錢 桃仁三錢 當歸三錢 芍藥三錢 丹皮三錢 水八杯，煮取三杯，先服一杯，得下止後服，不知再服。 抵當湯方（飛走攻絡苦咸法） 大黃五錢 蝱蟲（炙干為末）二十枚 桃仁五錢 水蛭（炙干為末）五分 水八杯，煮取三杯，先服一杯，得下止後服，不知再服。 〔講解〕 以上兩條是談下焦溫病合併出血及瘀血的診斷和治療。 第二十條是談出血，出血除肉眼可見的出血，如便血，尿血，咳血、衄血等以外，臨床表現上還有兩點提示有出血或瘀血，其一是，口乾欲飲水，但又不能飲，以含漱為快，這就是原文中所謂的「時欲漱口不欲咽」。其二是：大便稀溏，色黑，這就是原文中所謂的「大便黑而易者」。臨床上凡見出血，或雖無肉眼可見出血，但有大便黑而稀溏光亮者，均應考慮出血，進行緊急處理。出血的原因很多，下焦溫病，證屬陰虛，因此下焦溫病合併出血，多屬陰虛內熱，熱入血分，迫血妄行，治宜養陰、涼血、止血。犀角地黃湯為養陰涼血方，所以下焦溫病合併出血時，常選用本方。 第二十一條是談蓄血證的治法，瘀血的主要臨床表現為「少腹堅滿」，或腹部可以摸到腫物，「少腹堅滿」，可以是膀胱蓄水，也可以是蓄血，蓄水與蓄血的鑑別，關鍵在小便情況，少腹堅滿，小便不利者，多為蓄水；少腹堅滿，小便通利者，多屬蓄血。蓄血證在治療上必須攻瘀，桃仁承氣湯及抵當湯是攻瘀常用方。所以下焦溫病合併瘀血者，亦可選用本方。不過應該提出者，下焦溫病，真陰欲渴，救陰常是下焦溫病的主要治療方法。攻下之劑，多有傷陰之弊，非萬不得已之時，不可使用。例如由於血瘀而致之大出血者，瘀不去則血不止，不得不用攻瘀以求止血。或大便閉結，多日不行，不得不勉強攻下以通閉結，其它一般情況，不得輕用。原注謂「不可輕用，不得不備一法」，即屬此意。 〔臨證意義〕 臨床運用舉例： 犀角地黃湯、黃連阿膠湯、青蒿鱉甲湯在腸傷寒治療中的運用案： 趙XX，男，36歲，1959年9月2日入院。 病史：發病五天，起病較緩，發燒，頭痛頭暈，疲倦乏力，關節疼痛，噁心嘔吐，口乾不思飲，腹脹泄瀉日三、四次。 檢查：表情淡漠、倦睡，面黃，消瘦，口唇皰疹，舌苔白薄，脈象沉緩有力，體溫40℃，脈搏78次／分，白細胞5500/立方毫米，中性75%，淋巴25%，嗜酸性細胞22個，肥達氏反應（O）1：80，（H）1：1280，血培養（一），大便培養（+）。 治療：給予合黴素口服，症狀未能控制，十天後發生藥疹，改為氯黴素，青、鏈黴素肌注，口服金黴素，靜脈滴注葡萄糖、氫考等。至9月16日病情惡化，患者體溫弛張，晨起37℃左右，午後40℃左右，大便瀉泄日行四、五次，午後嘔出瘀血塊約15毫升，腸蠕動亢進，腸鳴如雷之後，便出瘀血約500毫升，血壓94/44mmHg，患者昏迷。採取輸血輸液等急救措施，停用抗菌素，服用中藥。處方：犀角地黃湯合黃連阿膠湯加味： 廣犀角四錢 生地一兩 白芍炭六錢 粉丹皮八錢 川連四錢 炒黃芩六錢 側柏炭六錢 藕節六錢 炒槐花六錢 小薊炭五錢 白茅根一兩 黑梔子四錢 阿膠一兩五錢，烊化 加水1500毫升，煎成400毫升，每服200毫升，每日一劑，服前加生雞子黃一枚攪勻溫服。三劑。 9月19日病情好轉，精神清晰，微能進食，大便如黑泥狀，每日約排200克，舌質淡紅，無苔，脈象芤數，體溫晨36℃左右，午後38.5℃左右，改服犀角地黃湯加味： 廣犀角四錢 生地一兩 丹皮六錢 黑梔五錢 藕節六錢 川連三錢 側柏五錢 雙花炭一兩五錢 白茅根一兩 青蒿八錢，知母三錢 甘草三錢 加水1500毫升，煎取300毫升，分三次溫服，每日一劑。三劑。 9月22日，食慾正常，大便每日一次，大便潛血化驗（一），唯余夜熱早涼症狀，體溫早36℃左右，午晚38℃以上，處方：青蒿鱉甲湯合益胃湯加味： 生熟地各六錢 沙參四錢 知母三錢 丹皮三錢 青蒿四錢 生鱉甲五錢 炙龜板五錢 玉竹一兩 麥冬四錢 荷葉四錢 黃柏一錢五分 生炙草各一錢五分 加水1500毫升，煎取400毫升，分四次溫服，每日一劑，共服10劑，體溫保持在36℃左右，諸症消失，痊癒出院。 （許家松：《張哲臣老大夫治療腸傷寒250例的經驗》） 二十二、溫病脈，法當數，今反不數而濡小者，熱、撤里虛也。里虛下利稀水，或便膿血者，桃花湯主之。 溫病之脈本數，因用清熱藥撤其熱，熱撤里虛，脈見濡小，下焦空虛則寒，即不下利，亦當溫補，況又下利稀水膿血乎！故用少陰自利，關閘不藏，堵截陽明法。 桃花湯方（甘溫兼澀法） 赤石脂一兩（半整用煎，半為細末調） 炮姜五錢 白粳米二合 水八杯，煮取三杯，去渣，入石脂末一錢五分，分三次服。若一服愈，余勿服。虛甚者加人參。 二十三、溫病七、八日以後，脈虛數，舌絳苔少，下利日數十行，完谷不化，身雖熱者，桃花粥主之。 上條以脈不數而濡小，下利稀水，定其為虛寒而用溫澀。此條脈雖數而日下數十行，至於完谷不化，其里邪已為泄瀉下行殆盡。完谷不化，脾陽下陷，火滅之象；脈雖數而虛，苔化而少，身雖餘熱未退，亦虛熱也，純系關閘不藏見證，補之稍緩則脫。故改桃花湯為粥，取其逗留中焦之意，此條認定完谷不化四字要緊。 桃花粥方（甘溫兼澀法） 人參三錢 炙甘草三錢 赤石脂六錢（細末） 白粳米二合 水十杯，先煮參、草得六杯，去渣，再入粳米煮得三杯，納石脂末三錢，頓服之。利不止，再服第二杯，如上法；利止停後服。或先因過用寒涼脈不數身不熱者，加乾薑三錢。 〔講解〕 以上兩條講痢疾後期，亦即久痢的治療方法。 關於痢疾的治療，中焦篇有較詳細的論述，中焦篇九十三條：「久痢陽明不闔，人參石脂湯主之」，文中之人參石脂湯即本條桃花湯、桃花粥複方。其義與本條基本相同，痢疾雖屬獨立疾病，但由於其系急性傳染病，屬溫病的一種常見疾病，可以納入溫病範圍。溫病晚期，病屬下焦，所以痢疾後期，也屬下焦溫病之內。由於久痢的治療，中焦篇中已作講解，桃花湯、桃花粥均屬於固腸止痢之劑，與人參石脂湯之義相同，因此不再作重複講解。 二十四、溫病少陰下利，咽痛胸滿心煩者，豬膚湯主之（1）。 此《傷寒論》原文。按溫病熱入少陰，逼液下走，自利咽痛，亦復不少，故採錄於此。柯氏云：少陰下利，下焦虛矣。少陰脈循喉嚨，其支者出絡心，注胸中，咽痛胸滿心煩者，腎火不藏，循經而上走於陽分也；陽並於上，陰並於下，火不下交於腎，水不上承於心，此未濟之象。豬為水畜而津液在膚，用其膚以除上浮之虛火，佐白蜜、白粉之甘，瀉心潤肺而和脾，滋化源，培母氣，水升火降，上熱自除，而下利自止矣。 豬膚湯方（甘潤法） 豬膚一斤（用白皮從內颳去肥，令如紙薄） 上一味，以水一斗，煮取五升，去渣，加白蜜一升，白米粉五合，熬香，和令相得。 二十五、溫病少陰咽痛者，可與甘草湯；不差者，與桔梗湯（2）。 柯氏云：但咽痛而無下利胸滿心煩等證，但甘以緩之足矣。不差者，配以桔梗，辛以散之也。其熱微，故用此輕劑耳。 甘草湯方（甘緩法） 甘草二兩 上一味，以水三升，煮取一升半，去渣，分溫再服。 桔梗湯方（苦辛甘升提法） 甘草二兩 桔梗二兩 法同前。 二十六、溫病入少陰，嘔而咽中傷，主瘡不能語，聲不出者，苦酒湯主之。 王氏晉三云：苦酒湯治少陰水虧不能上濟君火，而咽生瘡聲不出者。瘡者，疳也。半夏辛滑，佐以雞子清之甘潤，有利竅通聲之功，無燥津涸液之慮；然半夏之功能，全賴苦酒，攝入陰分、劫涎斂瘡，即陰火沸騰，亦可因苦酒而降矣，故以為名。 苦酒湯方（酸甘微辛法） 半夏（制）一錢 雞子一枚（去黃，內上苦酒雞子殼中） 上二味，內半夏著苦酒中，以雞子殼置刀環中，安火上，令三沸，去渣，少少含咽之。不差，更作三劑。 〔講解〕 以上三條，是講下焦溫病合併咽痛時的治療。 這三條原文均見於《傷寒論•辨少陰病脈證並治》。310條：「少陰病，下利，咽痛，胸滿，心煩，豬膚湯主之」。311條：「少陰病、三日，咽痛者，可與甘草湯。不差，與桔梗湯」：312條：「少陰病，咽中傷，生瘡，不能語言，聲不出者，苦酒湯主之」。此三條為少陰病熱化證，與下焦溫病中溫熱病相類似。所以吳氏把這三條原文句首加上「溫病」二字，其餘一字不易的列在下焦溫病中。 二十四條是談咽痛輕症。咽痛輕症在下焦溫病出現，可以不必專門處理，從飲食營養調理即可，所以用豬膚湯。豬膚湯中之豬膚，即鮮豬皮。白蜜、白米粉，均屬飲食營養，甘潤之品，因此，本方實際是飲食治療。 二十五條是談咽痛之較重者。咽痛已重，單靠飲食調理已不能緩解症狀，必須用藥物作治療，所以本條提出用甘草湯或桔梗湯。甘草有緩中補虛、祛痰止痛作用，所以可以用以治少陰咽痛。加入桔梗則祛痰作用更強，所以原文謂：「少陰咽痛者，可與甘草湯，不差者，與桔梗湯。」 二十六條是談咽痛之最重者。咽中生瘡，言語不出，所以必須用較強作用的祛痰、斂瘡、清咽、止痛藥物，並直接作用咽部才能取得療效。所以本條提出用苦酒湯含咽。苦酒就是醋，有斂瘡、清咽、止痛的作用。雞蛋白有保護瘡面的作用，半夏有祛痰作用。咽部紅腫疼痛、生瘡化膿，此方確有一定療效。 二十七、婦女溫病，經水適來，脈數耳聾，乾嘔煩渴，辛涼退熱，兼清血分，甚至十數日不解，邪陷發痙者，竹葉玉女煎主之。 此與兩感證同法。辛涼解肌，兼清血分者，所以補上中焦之未備；甚至十數日不解，邪陷發痙，外熱未除，里熱又急，故以玉女煎加竹葉，兩清表里之熱。 竹葉玉女煎湯方（辛涼合甘寒微苦法） 生石膏六錢 乾地黃四錢 麥冬四錢 知母二錢 牛膝二錢 竹葉三錢 水八杯，先煮石膏、地黃得五杯，再入餘四味，煮成二杯，先服一杯，候六時復之，病解停後服，不解再服（上焦用玉女煎去牛膝者，以牛膝為下焦藥，不得引邪深入也，茲在下焦，故仍用之）。 二十八、熱入血室，醫與兩清氣血，邪去其半，脈數，余邪不解者，護陽和陰湯主之。 此系承上條而言之也。大凡體質素虛之人，驅邪及半，必兼護養元氣，仍佐清邪，故以參、甘護元陽，而以白芍、麥冬、生地，和陰靖邪也。 護陽和陰湯方（甘涼甘溫復法，偏於甘涼，即復脈湯法也） 白芍五錢 炙甘草二錢 人參二錢 麥冬（連心炒）二錢 乾地黃（炒）三錢 水五杯，煮取二杯，分二次溫服。 二十九、熱入血室，邪去八、九，右脈虛數，暮微寒熱者，加減復脈湯，仍用參主之。 此熱入血室之邪少虛多，亦以復脈為主法。脈右虛數，是邪不獨在血分，故仍用參以補氣。暮微寒熱，不可認作邪實，乃氣血俱虛，營衛不和之故。 加減復脈湯仍用參方 即於前復脈湯內，加人參三錢。 三十、熱病經水適至，十餘日不解，舌萎飲冷，心煩熱，神氣忽清忽亂，脈右長左沉，瘀熱在里也，加減桃仁承氣湯主之。 前條十數日不解用玉女煎者，以氣分之邪尚多，故用氣血兩解。此條以脈左沉，不與右之長同，而神氣忽亂，定其為畜血，散以逐血分瘀熱為急務也。 加減桃仁承氣湯方（苦辛走絡法） 大黃（制）三錢 桃仁（炒）三錢 細生地六錢 丹皮四錢 澤蘭二錢 人中白二錢 水八杯，煮取三杯，先服一杯，候六時，得下黑血，下後神清渴減，止後服。不知，漸進。 按邵新甫云：考熱入血室，《金匱》有五法：第一條主小柴胡，因寒熱而用，雖經水適斷，急提少陽之邪，勿令下陷為最。第二條傷寒發熱，經水適來，已現晝明夜劇，譫語見鬼，恐人認陽明實證，故有無犯胃氣及上二焦之戒。第三條中風寒熱，經水適來，七八日脈遲身涼，胸脅滿如結胸狀，譫語者，顯無表證，全露熱入血室之候，自當急刺期門，使人知針力比藥力尤捷。第四條陽明病下血譫語，但頭汗出，亦為熱入血室，亦刺期門，汗出而愈。第五條明其一證而有別因為害，如痰潮上脘，昏冒不知，當先化其痰，後除其熱。仲景教人當知變通，故不厭推廣其義，乃令人一遇是證，不辨熱入之輕重，血室之盈虧，遽與小柴胡湯，貽害必多。要之熱甚而血瘀者，與桃仁承氣及山甲、歸尾之屬；血舍空而熱者用犀角地黃湯，加丹參、木通之屬；表邪未盡而表證仍兼者，不妨借溫通為使；血結胸，有桂枝紅花湯，參入海蛤、桃仁之治，昏狂甚，進牛黃膏，調入清氣化結之煎。再觀葉案中有兩解氣血燔蒸之玉女煎法；熱甚陰傷，有育陰養氣之復脈法，又有護陰滌熱之緩攻法。先聖后賢，其治條分縷析，學者審證定方，慎毋拘乎柴胡一法也。 〔講解〕 以上四條，是講下焦溫病，婦女患者月經適來，「熱入血室」的診斷和治療。 「熱入血室」是中醫學中的一個病理生理術語，首見於《傷寒論》及《金匱要略》。「血室」，多數學者認為是「女子胞」，亦即子宮。因此，「熱入血室」為熱邪入侵胞宮，類似現代所謂急性盆腔感染一類疾病。急性感染性疾病，總的來說，均可納入溫病範圍，婦女急性盆腔感染亦不例外，因此本書將此列入下焦溫病之中，專條加以討論。 熱入血室雖然是一個獨立性疾病，但仍然是以正邪之間的消長進退為依據來辨證論治。 二十七條是談「熱入血室」的一般治療。「熱入血室」既然表現為正邪分爭，所以在治療原則上應扶正祛邪，和解表里。因此，《傷寒》、《金匱》首先用小柴胡湯來治療。「熱入血室」之屬於溫病範圍者，也仍以扶正祛邪、和解表里為立法原則，本條提出了竹葉玉女煎方。本方即玉女煎加竹葉。方中乾地黃、麥冬養陰扶正，竹葉、生石膏清熱祛邪，加牛膝引入下焦。熱入血室其臨床表現屬於溫病範圍者，一般均可使用本方治療。 二十八、二十九條是談「熱入血室」經治療後，余邪不解，邪去正虛者的治療。邪去正虛，重在扶正。所以本條提出用護陽和陰湯方，即加減復脈湯去阿膠、麻仁，加人參，或用加減復脈湯仍用參方，以氣血兩顧，扶正以祛余邪。下焦溫病邪少虛多者，一般情況下均可以復脈為主法，「熱入血室」自不例外，所以注文謂「亦以復脈為主法」。 三十條是談「熱入血室」屬蓄血證的臨床表現及治療。其「血分瘀熱」主要表現為精神情志的反常，這也就是《傷寒論》中所述：「婦人傷寒，發熱，晝日明了，夜則譫語，如見鬼狀者，此為熱入血室。」本條述為「神氣忽清忽亂」。由於瘀熱在血分，所以必須首先攻瘀，用加減桃仁承氣湯。 三十一、溫病癒後，嗽稀痰而不咳，徹夜不寐者，半夏湯主之。 此中焦陽氣素虛之人，偶感溫病，醫以辛涼甘寒，或苦寒清溫熱，不知十衰七、八之戒，用藥過劑，以致中焦反停寒飲，今胃不和，故不寐也。《 素問 》云：胃不和則臥不安，飲以半夏湯，復杯則寐。蓋陽氣下交於陰則寐，胃居中焦，為陽氣下交之道路，中寒飲聚，致令陽氣欲下交而無路可循，故不寐也。半夏逐痰飲而和胃，秫米秉燥金之氣而成，故能補陽明燥氣之不及而滲其飲，飲退則胃和，寐可立至，故曰復杯則寐也。 半夏湯（辛甘淡法） 半夏（制）八錢 秫米二兩（即俗所謂高糧是也，古人謂之稷，今或名為蘆稷，如南方難得，則以慧仁代之） 水八杯，煮取三杯，分三次溫服。 三十二、飲退則寐，舌滑，食不進者，半夏桂枝湯主之。 此以胃腑雖和，營衛不和，陽未卒復，故以前半夏湯合桂枝湯，調其營衛，和其中陽，自能食也。 半夏桂枝湯方（辛溫甘淡法） 半夏六錢 秫米一兩 白芍六錢 桂枝四錢（雖雲桂枝湯，卻用小建中湯法。桂枝少於白芍者，表里異治也） 炙甘草一錢 生薑三錢 大棗（去核）二枚 水八杯，煮取三杯，分溫三服。 三十三、溫病解後一身涼如水，冷汗自出者，桂枝湯主之。 此亦陽氣素虛之體質，熱邪甫退，即露陽虛，故以桂枝湯復其陽也。 桂枝湯方（見上焦篇。但此處用桂枝，分量與芍藥等，不必多於芍藥也；亦不必啜粥再令汗出，即仲景以桂枝湯小和之法是也） 三十四、溫病癒後，面色萎黃，舌淡，不欲飲水，脈遲而弦，不食者，小建中湯主之。 此亦陽虛之質也，故以小建中，小小建其中焦之陽氣，中陽復則能食，能食則諸陽皆可復也。 小建中湯方（甘溫法） 白芍（酒炒）六錢 桂枝四錢 甘草（炙）三錢 生薑三錢 大棗（去核）二枚 膠飴五錢 水八杯，煮取三杯，去渣，入膠飴，上火烊化，分溫三服。 三十五、溫病癒後，或一月，至一年，面微赤，脈數，暮熱，常思飲不欲食者，五汁飲主之，牛乳飲亦主之。病後肌膚枯燥，小便溺管痛，或微燥咳，或不思食，皆胃陰虛也，與益胃五汁輩。 前復脈等湯，復下焦之陰。此由中焦胃用之陰不降，胃體之陽獨亢，故以甘潤法救胃用，配胃體，則自然欲食，斷不可與俗套開胃健食之辛燥藥，致令燥咳成癆也。 五汁飲牛乳飲方（並見前秋燥門） 益胃湯（見中焦篇） 按吳又可云：「病後與其調理不善，莫若靜以待動，是不知要領之言也。夫病後調理，較易於治病，豈有能治病，反不能調理之理乎！但病後調理，不輕於治病，若其治病之初，未曾犯逆，處處得法，輕者三、五日而解，重者七、八日而解，解後無餘邪，病者未受大傷，原可不必以藥調理，但以飲食調理足矣，經所謂食養盡之是也。若病之始受既重，醫者又有誤表、誤攻、誤燥、誤涼之弊，遺殃於病者之氣血，將見外感變而為內傷矣。全賴醫者善補其過（謂未犯他醫之逆；或其人陽素虛，陰素虧；或前因邪氣太盛，故劑不得不重；或本虛邪不能張，須隨清隨補之類），而補人之過（謂已犯前醫之治逆），退殺氣（謂余邪或藥傷），迎生氣（或養胃陰，或護胃陽，或填腎陰，或兼固腎陽，以迎其先後天之生氣），活人於 萬全 ，豈得聽之而已哉！萬一變生不測，推委於病者之家，能不愧於心乎！至調理大要，溫病後一以養陰為主。飲食之堅硬濃厚者，不可驟進。間有陽。氣素虛之體質，熱病一退，即露舊虧，又不可固執養陰之說，而滅其陽火。故本論中焦篇列益胃、增液、清燥等湯，「下焦篇列復脈、三甲、五汁等復陰之法，乃熱病調理之常理也；下焦篇又列建中、半夏、桂枝數法，以為陽氣素虛，或誤傷涼藥之用，乃其變也。經所謂：「有者求之，無者求之，微者責之，盛者責之」，全賴司其任者，心誠求之也。 〔講解〕 以上五條是講溫病癒後的治療及調理。 第三十一、三十二條是講溫病癒後，由於溫病一般多是熱邪傷陰之證，在治療過程中如過用甘寒辛涼清熱養陰之藥，以致脾陽受損，痰濕內生，出現咳嗽吐稀痰、失眠、飲食減少等證就不可拘於養陰保津之說，不敢使用剛燥之劑，仍應予以補脾、祛痰以糾其偏，方用半夏湯或半夏桂枝湯。半夏湯即古方半夏秫米湯，有祛痰和胃作用。半夏桂枝湯即半夏秫米湯合小建中湯，有溫中補睥、祛痰和胃作用。 第三十三條是講溫病癒後，身體虛弱，邪去正未復，營衛不合，表陽已虛，故自汗、身涼、脈遲。治宜調和營衛，用桂枝湯。 第三十四條，也是講溫病癒後，邪雖去而正未復，面黃、清瘦、食欲不振，這也是脾胃虛弱，中焦陽氣不足的表現，必須溫中補脾，以復中焦之陽氣，所以用小建中湯。 以上四條，說明溫病癒後，一般多屬陰虛，但如患者素體陽虛復感溫病，或溫病過程中過用寒涼甘柔或苦寒清熱之劑，也可由陰虛轉為陽虛，出現中焦虛寒，陽氣不振等現象。因此，必須照顧脾胃運化功能，保護中陽，使營衛調和。不可拘泥於凡屬溫病均宜養陰保津之常法，而應因人而異，辨證論治。 第三十五條是講溫病癒後之藥物調理及飲食調理。溫病熱退後，如無合併證，即可停止藥物治療，注意飲食起居即可痊癒。這也就是原注中所謂的「解後無餘邪，病者未受大傷，原可不必以藥調理，但以飲食調理足矣」。但如有合併症或患者外感溫病前原有慢性病，則又必須針對其合併症或原有疾病情況加以處理。本條所列之五汁飲，牛乳飲等，實際上均屬於飲食營養調理之品，讀者可舉一反三。 〔臨證意義〕 以上三十五條，是談下焦溫病溫熱類的辨證論治及溫病癒後的一般調理。從這些條文中所述有關內容來看，下焦溫病的病理生理特點是：「真陰欲竭，壯火復熾」，亦即溫病晚期，基本上是屬於一種正虛邪實的局面。如何處理，本篇提出了「邪多虛少」，「邪少虛多」，因而在治療上也就據此提出了「邪多虛少者」，治療重點仍在祛邪，但應兼顧其正。「邪少虛多者」，治療重點則在扶正，兼祛其邪。這些認識在臨證時意義重大。今舉一臨床實例以為例證。 譚衛東，男孩，9歲，北京人。 患兒於1歲9月時，突然發熱，浮腫，當時診為急性腎炎，以後曾在我院、海淀醫院、兒童醫院及北京市中醫院住院，診為慢性腎炎。曾用中西藥物治療，療效不顯，近三年來家長失去信心，未予治療。1976年12月底，患兒發燒、咳嗽，以後出現嗜睡、鼻衄、噁心、嘔吐、尿少，於1977年1月4日急診入院，入院時體檢：明顯消瘦，皮膚乾燥，鼻翼煽動，呼吸困難，心律不齊，實驗室檢查：CO2結合力12.2容積%，尿素氮216mg%，血色素5.8克，診斷慢性腎炎，尿毒症，酸中毒，繼發性貧血。入院後立即採取緊急措施，輸液、糾正酸中毒及脫水，予抗菌素，同時予中藥真武湯、生脈散加味方（附片二錢、炒白芍四錢、炒自術三錢、茯苓三錢、乾薑二錢、黨參四錢、麥冬三錢、五味子三錢、澤瀉三錢、車前子三錢、竹茹三錢、甘草二錢）處理後症狀稍有穩定，CO2結合力上升至56容積%，但全身症狀無大改善，仍處於嗜睡衰竭狀態，同時有鼻衄、嘔吐咖啡樣物。 1月6日血色素下降至4.5克，當時曾予輸血，1月7日患兒情況轉重，不能飲食，噁心嘔吐頻頻發作，服藥亦十分困難，大便一日數次，呈柏油樣便，且有嘔血，呼吸慢而不整，14~18次／分，心率減慢至60~80次／分，當予可拉明、洛貝林、生脈散注射液等交替注射，並向家屬交待病情，危在旦夕，1月8日患兒情況：繼續呈嗜睡衰竭狀態，面色晦暗，呼吸減慢，心率減慢至60次／分。大便仍為柏油便，看來情況越來越重，因急請會診，會診時患兒呈嗜睡朦朧狀態，時有噁心嘔吐，呼吸深長而慢，脈沉細微弱無力而遲，舌嫩潤齒痕，尖微赤，苔薄白干中心微黃，同意兒科診斷，中 醫辨 證方面當時按辨證論治五步分析，患兒症狀主要呈噁心嘔吐，進食困難，嗜睡半朦朧狀態，嘔血便血，按照中醫理論這些症狀應屬於脾胃敗絕之象，因此，第一步定位在脾胃。患兒呈嗜睡狀，脈沉細無力而遲，舌嫩齒痕尖微赤中心稍黃，按照中醫理論這些表現屬於氣陰兩虛，結合患兒全身情況看，應屬氣陰兩竭，因此第二步定性為氣陰兩竭。定位與定性合參，即可定為脾胃氣陰兩竭，但分析患兒發病全過程，患兒腎病已久，一直未愈，當前主要症狀，系繼發於原有腎病基礎之上，根據必先五勝原則，原發病應在腎，因此第三步應定為病在腎，波及脾，兼及心肺，症屬氣陰兩竭。第四步在治療上補腎、補脾、補心、補肺均應考慮，但由於其原發病在腎，根據治病求本原則，因此第四步則應重點在補腎，在配伍上補腎應同時治其所勝及所不勝，因此第五步則應在補腎的同時兼治其心脾。基於上述分析，因此以參芪地黃湯加竹茹為治，處方：人參二錢另煎兌入，黨參五錢，黃芪五錢、細生地八錢、蒼白朮各二錢、五味子二錢、丹皮二錢、茯苓五錢、澤瀉二錢、淡竹茹三錢，服上方一劑，患兒症狀即有好轉，心率轉為84次／分，以後繼續服上方三劑，患兒噁心嘔吐基本控制，已有食慾，能進少量飲食，1月12日患兒出現發熱，大便溏瀉，且有完谷不化現象，又請會診，考慮此屬飲食不節所制，前方加葛根三錢，川連五分，乾薑五片，病房同時給黃連素、青黴素、氯黴素、制黴菌素，1月17日會診時情況穩定，食納增加，但大便仍為3~4次／日，體溫仍在38.0℃。由於患兒情況逐日好轉，病房改病危為病重。1月24日請會診，考慮患兒氣虛現象已經基本控制，當前以補腎陰為主，由於腎虛患者同時考慮胃乘心侮的問題，因此改用麥味地黃湯合竹葉石膏湯同進，並建議病房停用所有抗菌素，服藥五劑後，體溫逐漸下降至37.2-3℃，2月3日再請會診，為了加強補腎養肝作用，除仍用麥味地黃湯合竹葉石膏湯外，再加用三甲復脈湯，服藥後二天，體溫即完全下降至正常範圍，2月9日再請會診，由於體溫已經正常，患兒這幾天飲食稍差，因去三甲復脈湯，改用麥味地黃湯合竹葉石膏湯，加味積術丸，以後繼續服本方多劑，患兒情況良好，精神飲食、睡眠、大小便基本正常，無明顯自覺症狀，玩樂如常。病房用中藥治療過程中除因患兒CO2結合力總在低界，常用碳酸氫鈉以糾正其酸中毒以外，未作其它特殊處理，由於患兒自覺症狀已經消失，因此於3月16日要求出院，出院時實驗室檢查未恢復正常，CO2結合力33~36容積%，尿素氮56.5mg%，尿旦白+++，血色素5.8克，出院後3月31日來我處門診，仍用參芪麥味地黃湯加竹茹，益母草、白茅根，囑每日一劑，不用任何其它中西藥物，4月21日門診複診，血色素上升至9.5克，CO2結合力29.12容積，尿素氮66mg%，仍予前方不變，6月22日再來門診複查，尿素氮下降為22.8mg%，CO2結合力上升至47.04容積%，血色素上升為10克，尿旦白為++，由於患兒無任何症狀，玩樂如常，因此以上方改制為蜜丸常服，78年4月4日再來門診複查，血色素13克，尿素氮25.8mg%，CO2結合力容積%，尿旦白痕跡，今年8月患兒母親來告，患兒最近又複查一次，一切完全正常，已經入 小學 上學，尿旦白亦轉陰性，基本治癒。 此病例從溫病角度來看，其病程中出現發熱一段，基本上屬於素體肝腎虛損不足，復又新感外邪，屬於正虛邪實，邪少虛多之侯。我們在臨床處理上，毅然全部撤去抗菌素，速與三甲復脈湯，果然一藥熱退，正氣漸復，並達到了完全治癒的療效。這是我們遵循上述治療原則的效果，於此也說明了上述治療原則在臨床中的指導意義。 * * * 註： 1、紙版第三條「也載」應為「也哉」。已改。 2、紙版第十六條醫案「清蒲老」應為「請蒲老」。已改。 3、紙版第二十八條「騙邪」疑為「驅邪」的錄入錯誤。已改。 4、紙版第三十條「血結胸，有桂枝紅花湯，參人海蛤、桃仁之治」，出自《臨證指南》，華岫雲、邵薪甫編錄。原文為「參入」。已改。 暑溫 伏暑 三十六、暑邪深入少陰消渴者，連梅湯主之；入厥陰麻痹者，連梅湯主之；心熱煩躁神迷甚者，先與紫雪丹，再與連梅湯。 腎主五液而惡燥，暑先入心，助心火獨亢於上，腎液不供，故消渴也。再心與腎均為少陰，主火，暑為火邪，以火從火，二火相搏，水難為濟，不消渴得乎！以黃連瀉壯火，使不爍津，以烏梅之酸以生津，合黃連酸苦為陰；以色黑沉降之阿膠救腎水，麥冬、生地合烏梅酸甘化陰，庶消渴可止也。肝主筋而受液於腎，熱邪傷陰，筋經無所秉受，故麻痹也。再包絡與肝均為厥陰，主風木，暑先入心，包絡代受，風火相搏，不麻痹得乎！以黃連瀉克水之火，以烏梅得木氣之先，補肝之正，阿膠增液而熄肝風，冬、地補水以柔木，庶麻痹可止也。心熱煩躁神迷甚，先與紫雪丹者，開暑邪之出路，俾梅、連有入路也。 連梅湯方(酸甘化陰酸苦泄熱法) 雲連二錢 烏梅(去核)三錢 麥冬(連心)三錢 生地三錢 阿膠二錢 水五杯，煮取二杯，分二次服。脈虛大而芤者，加人參。 〔講解〕 前已述及，「暑溫」，即暑之偏熱者，「伏暑」即暑病之過時而發者，外感暑邪，如同其他溫病一樣，均以三焦敘其傳變及按之上中下三焦辨證論治，因此外感暑邪不論是即發還是過時而發，只要發病以後遷延至後期者，均可列入下焦，按下焦溫病進行辨證論治。本節共六條，主要論述下焦暑溫的診斷與治療方法。 下焦溫病之屬於溫熱類病者，其治療重點是養陰、救陰，兼以祛邪，下焦暑溫，自不例外。因此，前述下焦溫病的治療方法，在治療下焦暑溫時，亦可區別選用。 連梅湯為補陰扶正兼以祛邪方，方用麥冬、生地、阿膠為下焦溫熱病中常用補陰藥物，烏梅為生津止渴藥物，黃連為清熱燥濕祛邪藥物，其組方之義與前述諸方大致相同，所不同者，下焦溫病一般重在育陰潛陽，兼以祛邪的藥物多屬甘寒或咸寒，而本方兼以祛邪的藥物則是苦寒清火燥濕的黃連，這是因為「暑必挾濕」。「暑溫」雖屬暑之偏於熱者，但是總是兼有濕邪，所以須合用黃連以清火燥濕。 連梅湯的適應證，本條提出了三種情況，其一是「消渴」；其二是「麻痹」；其三是「煩躁」、「神迷」，即出現精神神志症狀。這三種情況均與真陰枯竭，津液不足有關。而真陰枯竭，津液不足發生的原因，在下焦溫病中又常系由於「熱邪深入」或「熱邪久羈」所引起。連梅湯中黃連可以清除深入的熱邪，這就是原注所謂的「黃連瀉壯火，使不爍津」，烏梅可以生津液，麥冬、阿膠、生地可以救陰。所以可以用於治療下焦暑溫中之消渴、麻痹、煩躁、神迷等症狀。不過，前已述及，下焦溫病治療原則，邪多虛少者，仍應首先祛邪，然後補虛。煩躁神迷等症，屬於邪甚的急重表現，根據上述原則，仍應首先祛邪，所以原文明確指出：「心熱煩躁神迷甚者，先與紫雪丹，再與連梅湯」。此用藥原則與前述「少陰溫病，真陰歇竭，壯火復熾，心中煩，不得臥者，黃連阿膠湯主之」。「痙厥神昏，舌短、煩躁、手少陰證未罷者，先與牛黃紫雪輩，開竅搜邪，再與復脈湯存陰，三甲潛陽，臨證細參，勿致倒亂」等條文之意，基本相同。也是下焦溫病治療原則在下焦溫病各類疾病中的具體運用。 三十七、暑邪深入厥陰，舌灰，消渴，心下板實、嘔惡吐蚘，濕熱，下利血水，甚至聲音不出，上下格拒者，椒梅湯主之。 此土敗木乘，正虛邪熾，最危之候，故以酸苦泄熱，輔正驅邪立法，據理制方，冀其轉關耳。 椒梅湯方(酸苦復辛甘法，即仲景烏梅圓法也，方義已見中焦篇) 黃連二錢 黃芩二錢 乾薑二錢 白芍(生)三錢 川椒(炒黑)三錢 烏梅(去核)三錢 人參二錢 枳實一錢五分 半夏二錢 水八杯，煮取三杯，分三次服。 〔講解〕 前條連梅湯是講養陰扶正兼以祛邪，本條椒梅湯是講益氣溫中，酸苦泄熱，輔正驅邪，寒熱並用。暑邪深入，可以傷陰，也可以傷陽，傷陰則陰虛內熱者用連梅湯已如前述，傷陽則寒熱錯雜者則可用本方。方中人參、乾薑。川椒溫陽益氣，白芍養陰，黃芩、黃連清熱瀉火，枳實、半夏寬胸理氣，祛痰降逆，輔正驅邪，寒熱平調。所以暑邪深入下焦，臨床上出現舌灰，消渴，心下板實，嘔惡吐蚘者，下利者，可以使用本方。 本方由《傷寒論》中烏梅丸方變化而來，較烏梅丸方少細辛、桂枝、附子、黃柏、當歸，加黃芩、白芍、枳實、半夏。所以然者，此系下焦暑溫，與傷寒病至厥陰畢竟有所不同，所以本方在溫中方面，與烏梅丸相近而偏柔。暑必挾濕，吳氏在下條注中明確指出，不兼濕不得名暑溫。因此本方較烏梅丸又多半夏、枳實等，理氣、降逆、祛痰、燥濕之品。所以後人謂：「此方由烏梅丸化裁，較之連梅，有剛柔之分」。 椒梅湯方後原注謂：「酸苦復辛甘法，即仲景烏梅丸法也。方義已見中焦篇」。查本書中焦篇並無本方，亦無烏梅丸方，本書烏梅丸方見下焦篇七十二條，亦無方論，吳氏在方後注中謂：「此烏梅丸本方也，獨無論者，以前賢名注林立，茲不再贅，分量製法，悉載《傷寒論》中。」可見吳氏在本書中並未討論本方。前文「方義已見中焦篇」一語，疑係刻誤。 〔臨證意義〕 臨床運用舉例： 椒梅湯治療乙腦案： 高XX，男，7歲，住某醫院已三日，診斷為流行性乙型腦炎。 病程與治療：會診時，患兒高燒煩躁。腹滿下利，嘔，苔黃少津，舌質淡紅，唇乾，予水則拒，爪甲青，面赤，日夜不安睡，不食，狂叫不寧，脈沉數弦急，曾服寒涼大劑及至寶、牛黃、犀、羚而病勢不減，乃熱邪內陷陰中，太陰寒化，厥陰蛔動之象，予以椒梅湯去黃芩、半夏。處方： 台黨參二錢 黃連一錢五分 白芍二錢 烏梅二錢 川椒二十粒 炮乾薑一錢 炒枳實八分 濃煎溫服。一劑熱退，睡安躁減，再劑利止，脹消煩除。並下蛔蟲一條，續以溫脾和胃調理而愈。 (《蒲輔周醫案》) 三十八、暑邪誤治，胃口傷殘，延及中下，氣塞填胸，燥亂口渴，邪結內踞，清濁交混者、來復丹主之。 此正氣誤傷於藥，邪氣得以竊據於中，固結而不可解，攻補難施之危證，勉立旋轉清濁一法耳。 來復丹方(酸溫法) 太陰元精石一兩 舶上硫黃一兩 硝石一兩(同硫黃為末，微火炒結砂子大) 橘紅二錢 青皮(去白)二錢 五靈脂二錢(澄去砂，炒令煙盡) 〔方論〕晉三王氏云：易言一陽來復於下，在人則為少陽生氣所出之髒。病上盛下虛，則陽氣去，生氣竭，此丹能復陽於下，故曰來復。元精石乃鹽滷至陰之精，硫黃乃純陽石火之精，寒熱相配，陰陽互濟，有扶危拯逆之功；硝石化硫為水，亦可佐元、硫以降逆；靈脂引經入肝最速，能引石性內走厥陰，外達少陽，以交陰陽之樞紐；使以橘紅、青皮者、納氣必先利氣，用以為肝膽之嚮導也。 〔講解〕 此條是講外感暑邪後，因誤治遂使邪氣固結中、下焦而出現危證的治療。 外感暑邪，由於誤治，病邪深入中、下焦，出現了邪氣固結，正氣欲脫的險證，此時，溫陽則邪熱仍在，攻邪則正氣欲脫，這就是原注中所謂的：「此正氣誤傷於藥，邪氣得以竊據於中，固結而不可解，攻補難施之危證」。此種情況只有以溫下奪邪一法，峻攻其邪，邪去則正氣自然恢復。「來復丹」中主要藥物元精石，又名玄精石，系鹽滷漏滲入土，年久結石，味咸寒涼；硝石，即消石，味苦性寒，具有攻下作用；硫黃，即石硫黃，其性大熱，具有瀉下作用。三藥合用，共奏峻下攻邪之功。此三味藥，力猛性烈，而且有毒，一般情況下不常用，只能用於情況危重而一般苦寒攻下之劑又不能確保通下時，才能使用本方。本條所述各種症狀，如所謂：「氣塞填胸」，是指嚴重的呼吸困難；「躁亂口渴」，是指嚴重的精神神經症狀；「清濁交混」，是指嚴重的生理功能紊亂及衰竭均屬危急，所以選用本方以求急救。不過，病已至此，預後好壞，尚難預料，所以原注謂；「勉力旋轉清濁一法耳」。其意蓋亦死中求活，勉盡人事之意而已。 三十九、暑邪久熱，寢不安，食不甘，神識不清，陰液元氣兩傷者，三才湯主之。 凡熱病久入下焦，消爍真陰，必以復陰為主。其或元氣亦傷，又必兼護其陽。三才湯兩復陰陽，而偏於復陰為多者也。溫熱、溫疫未傳，邪退八、九之際，亦有用處。暑溫未傳，亦有用復脈、三甲、黃連阿膠等湯之處。彼此互參，勿得偏執。蓋暑溫不列於諸溫之內，而另立一門者，以後夏至為病暑，濕氣大動，不兼濕不得名暑溫，仍歸溫熱門矣。既兼濕，則受病之初，自不得與諸溫同法，若病至未傳，濕邪已化，惟餘熱傷之際，其大略多與諸溫同法；其不同者，前後數條，已另立法矣。 三才湯方(甘涼法) 人參三錢 天冬二錢 乾地黃五錢 水五杯，濃煎兩杯，分二次溫服。欲復陰者，加麥冬、五味子。欲復陽者，加茯苓、炙甘草。 〔講解〕 本條是講下焦溫病的一般治療。 溫邪深入下焦，必然陰傷液涸，所以下焦溫病只要邪熱不盛，在治療上首先就是救陰。但是，由於氣生於陰，「壯火食氣」的原因，因此下焦溫病，除了陰虛以外，還多見氣虛，更多的是氣陰兩虛，因此在治療上除了養陰、救陰以外，更多的也就是氣陰兩補。上述各條中，原文恆加人參，本條中又提出了三才湯，氣陰兩補，即其例證，這就是原 文原 注中所謂的，「凡熱病久入下焦，消爍其陰，必以復陰為主，其或元氣亦傷，又必兼護其陽，三才湯兩復陰陽，而偏於復陰為多者也」。 「暑溫」，是溫病中的一種挾有濕邪的病證，所以原文原注謂「另立一門者，以後夏至為病暑，濕氣大動，不兼濕不得名暑溫」。但是，暑溫畢竟是屬於溫病範圍，因此下焦暑溫也就仍具有下焦溫病的共性，即氣陰兩傷的共同點，因為暑溫傳至下焦時，只要其溫邪不盛，臨床表現上以氣陰兩傷為主時，自亦仍可按下焦溫病的一般處理，予以氣陰兩復之法。所以原文原注謂：「若病至未傳，濕邪已化，惟餘熱傷之際，其大略多與諸溫同法」。「暑溫未傳，亦有用復脈、三甲、黃連阿膠等湯之處，彼此互參，勿得偏執」。 三才湯中人參益氣，天冬，地黃養陰，是治下焦溫病益氣養陰的常用方劑，所以下焦暑溫，臨床表現以氣陰兩傷為主者，亦常用本方。原方加減法中陰虛為主，重在復陰者，加麥冬、五味，即生脈散合用。為治暑之常用方劑。氣虛為主，重在復陽者，加茯苓、甘草，即茯苓甘草湯合用。茯苓、甘草為健脾利濕藥物，本身並無明顯復陽作用，其所以用此以復陽者，因為氣虛可以生濕，濕盛必然困脾傷陽，利濕之後，脾不為困，運化作用必然自行恢復。此亦邪去正復之意。 四十、畜血，熱入血室，與溫熱同法。 四十一、伏暑、濕溫脅痛，或咳，或不咳，無寒，但潮熱，或竟寒熱如瘧狀，不可誤認柴胡證，香附旋復花湯主之；久不解者，間用控涎丹。 按伏暑、濕溫，積留支飲，懸於脅下，而成脅痛之證甚多，即《金匱》水在肝而用十棗之證。彼因里水久積，非峻攻不可；此因時令之邪，與里水新搏，其根不固，不必用十棗之太峻。只以香附、旋復，善通肝絡而逐脅下之飲，蘇子、杏仁，降肺氣而化飲，所謂建金以平木；廣皮、半夏消痰飲之正，茯苓、薏仁、開太陽而閤陽明，所謂治水者必實土，中流漲者開支河之法也。用之得當，不過三、五日自愈。其或前醫不識病因，不合治法，致使水無出路，久居脅下，恐成懸飲內痛之證，為患非輕，雖不必用十棗之峻，然不能出其範圍，故改用陳無擇之控涎丹，緩攻其飲。 香附旋復花湯方(苦辛淡合芳香開絡法) 生香附三錢 旋復花(絹包)三錢 蘇子霜三錢 廣皮二錢 半夏五錢 茯苓塊三錢 薏仁五錢 水八杯，煮取三杯，分三次溫服。腹滿者，加厚朴。痛甚者，加降香末。 控涎丹方(苦寒從治法) 痰飲，陰病也。以苦寒治陰病，所謂求其屬以衰之是也。按腎經以髒而言，屬水，其味鹹，其氣寒；以經而言，屬少陰，主火，其味苦，其氣化燥熱。腎主水，故苦寒為水之屬，不獨咸寒為水之屬也，蓋真陽藏之於腎，故腎與心並稱少陰，而並主火也，知此理則知用苦寒咸寒之法矣。瀉火之有餘用苦寒，寒能制火，苦從火化，正治之中，亦有從治；瀉水之太過，亦用苦寒，寒從水氣，苦從火味，從治之中，亦有正治。所謂水火各造其偏之極，皆相似也。苦咸寒治火之有餘、水之不足為正治，亦有治水之有餘，火之不足者，如介屬芒硝並能行水，水行則火復，乃從治也。 甘遂(去心制) 大戟(去皮製) 白芥子 上等分為細末，神麯糊為丸，梧子大，每服九丸，薑湯下，壯者加之，羸者減之，以知為度。 〔講解〕 此兩條是講下焦暑溫的合併症及其治療。 四十條是講合併蓄血，熱入血室。關於蓄血及熱入血室，本篇二十一條、二十八條、二十九條、三十條均有論述，凡屬下焦溫病均可按此辨證論治，下焦暑溫屬於下焦溫病範圍，因此亦可據此辨證論治。所以原文謂：「蓄血、熱入血室，與溫熱同法」。 四十一條是講合併「蓄水」。所謂「蓄水」，是由於熱邪深入，由熱生濕而致之水飲瀦留，因水飲積停胸脅而在臨床表現為胸脅滿痛，這就是原文原注所謂：「按伏暑、濕溫，積留支飲，懸於脅下而成脅痛之證」。水飲積留於脅下而致之胸脅滿痛，《金匱》謂為「懸飲」，在治療上主張用攻水的方法，方用十棗湯。原文謂：「飲後水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲」。「病懸飲者，十棗湯主之」。十棗湯由甘遂、大戟、芫花組成，是一個峻攻水邪的著名方劑。本條治療蓄水，吳氏師其意而不用其方，提出下焦暑溫合併「蓄水」時，其輕者，淺者，用香附旋復花湯；其重者，深者，用控涎丹。此方由甘遂、大戟、白芥子組成，與十棗湯相似。這就是原文原注中所謂的：「此因時令之邪，與里水新搏，其根不固，不必用十棗之太峻，只以香附、旋復……中流漲者，開支河之法」。「久居脅下，恐成痰飲內痛之證，為患非輕，雖不必用十棗之峻，然不能出其範圍」。 〔臨證意義〕 自三十六條至四十一條，共六條，是論述下焦暑溫的臨床表現及治療。這些論述，其臨證意義十分重大。在這些條文中，它一方面提出了暑溫是一種獨立的疾病，「暑必挾濕」，因而在治療上首先要考慮其兼濕的問題。但另方面又明確指出了暑溫屬溫病範圍之一，與不兼濕之溫熱有其共性，因此也可以用治溫熱法來治療暑溫；另方面它又重點論述了暑溫誤治，暑邪深入下焦而致「蓄熱」、「蓄血」，「蓄水」的治療方法。特別是在治療蓄水輕淺階段時，提出：「中流漲者，開支河之法」，選香附、旋復花湯作治療，這一點，臨證意義更是十分重大。中醫書中所謂的「懸飲」，多數屬於現代所謂的滲出性胸膜炎或其它疾病合併胸水者，對於這類疾病，過去多用十棗湯一類峻攻劑，十棗湯對於懸飲雖有一定治療效果，但副作用很大，四十一條所提出的香附旋復花湯治療懸飲也有一定治療效果，但無副作用，十分安全。本方不但可治療懸飲輕症，對懸飲重症，也有一定的治療作用。這個方劑在臨床上可進一步深入研究和進一步推廣應用。 寒濕(便血、咳嗽、疝瘕附) 四十二、濕之為物也，在天之陽時為雨露，陰時為霜雪，在山為泉，在川為水，包含於土中者為濕。其在人身也，上焦與肺合，中焦與脾合，其流於下焦也，與少陰癸水合。 此統舉濕在天地人身之大綱，異出同源，以明土為雜氣，水為天一所生，無處不合者也。上焦與肺合者，肺主太陰濕土之氣，肺病濕則氣不得化，有霿霧之象，向之火制金者，今反水克火矣，故肺病而心亦病也。觀《素問》寒水司天之年，則曰陽氣不令，濕土司天之年，則曰陽光不治自知，故上焦一以開肺氣救心陽為治。中焦與脾合者，脾主濕土之質，為受濕之區，故中焦濕證最多；脾與胃為夫妻，脾病而胃不能獨治，再胃之髒象為土，土惡濕也，故開溝渠，運中陽，崇剛土，作隄防之治，悉載中焦。上中不治，其勢必流於下焦。易曰：水流濕，《素問》曰：濕傷於下。下焦乃少陰癸水，濕之質即水也，焉得不與腎水相合。吾見濕流下焦，邪水旺一分，正水反虧一分，正愈虧而邪愈旺，不可為矣。夫腎之真水，生於一陽，坎中滿也，故治少陰之濕，一以護腎陽，使火能生土為主；腎與膀胱為夫妻，泄膀胱之積水，從下治，亦所以安腎中真陽也。脾為腎之上游，升脾陽，從上治，亦所以使水不沒腎中真陽也。其病厥陰也奈何？蓋水能生木，水太過，木反不生，木無生氣，自失其疏泄之任，經有「風濕交爭，風不勝濕」之文，可知濕土太過，則風木亦有不勝之時，故治厥陰之濕，以復其風木之本性，使能疏泄為主也。 本論原以溫熱為主，而類及於四時雜感。以宋元以來，不明仲景傷寒一書專為傷寒而設，乃以傷寒一書，應四時無窮之變，殊不合拍，遂至人著一書，而悉以傷寒名書。陶氏則以一人而屢著傷寒書，且多立妄誕不經名色，使後世學者，如行昏霧之中，渺不自覺其身之墜於淵也。今臚列四時雜感，春溫、夏熱、長夏暑濕、秋燥、冬寒，得其要領，效如反掌。夫春溫、夏熱、秋燥，所傷皆陰液也，學者苟能時時預護，處處隄防，豈復有精竭人亡之慮。傷寒所傷者陽氣也，學者誠能保護得法，自無寒化熱而傷陰，水負火而難救之虞。即使有受傷處，臨證者知何者當護陽，何者當救陰，何者當先護陽，何者當先救陰，因端竟委，可備知終始而超道妙之神。瑭所以三致意者，乃在濕溫一證。蓋土為雜氣，寄旺四時，藏垢納污，無所不受，其間錯綜變化，不可枚舉。其在上焦也，如傷寒；其在下焦也，如內傷；其在中焦也，或如外感，或如內傷。至人之受病也，亦有外感，亦有內傷，使學者心搖目眩，無從捉摸。其變證也，則有濕痹、水氣、咳嗽、痰飲、黃汗、黃癉、腫脹、瘧疾、痢疾、淋症、帶症、便血、疝氣、痔瘡、癰膿等證，較之風火燥寒四門之中，倍而又倍，苟非條分縷析，體貼入微，未有不張冠李戴者。 〔講解〕 本條論述「濕」的定義、產生機理，及其在疾病中的臨床表現，治療原則。所以原注謂：「此統舉濕在天地人身之大綱，異出源同，以明土為雜氣，水為天一所生，無處不合者也」。 「濕」與水同屬一類，在正常情況下是水，水是正常生命活動所必需，從自然界來說，雲、霧、雨、露、霜、雪等都是水及其同類物，沒有這些，自然界就不能產生正常的生命現象及保持正常的生態平衡；從人體來說，津液、血液、精液，也都是水的同類物，沒有這些，人體的生命就不能存在。如果缺少，也不能進行和保持正常的生理活動。水液在人體中與肺、脾、腎三髒密切相關，因為「肺主治節」，對水液有治理調節的作用；「脾主運化」，對水液有化生、運輸、敷布的作用：「腎主藏精」，「主水」，司排泄，對水液有儲藏、排泄的作用。這就是原文所謂的「濕之為物也，在天之陽時為雨露，陰時為霜雪，在山為泉，在川為水，包含於土中者為濕，其在人身上，上焦與肺合，中焦與脾合，其流於下焦也，與少陰癸水合」。 水有正水、邪水之分，所謂正水，即正常的水，自然界中正常的雨露霜雪，土壤中包含著適當的水分，這些都是正常的水，為正常自然現象及生態平衡所必需；人體中津液、血液、精液儲備及活動，均屬正常，這些也是正常的水，為人體正常生理活動所必需。反之，自然界中如降雨、降雪過多，潮濕過度，土壤過濕成澇；人體中水飲停留，血瘀妄行，這些都是不正常的水，為自然和人體的正常現象所不需要。在自然界來說，就是災害；在人體來說，就是疾病。這也就是原文原注中所謂：「邪水旺一分，正水反虧一分，正愈虧而邪愈旺，不可為矣」。 「水」與「濕」，屬於同類，所以水也可叫做濕。《內經》中也有「在天為濕」，「濕生土」；本條原文也有「包含於土中者為濕」等提法，一般也把正常的水液分布現象叫做「濕潤」。但是從臨床的角度來看，水和濕雖屬同類，但又 有嚴 格的區分，一般把正水叫做「水」，把邪水叫做「濕」，自然界降雨過多、氣候潮濕過甚，或居住地周圍環境過度潮濕，外感濕淫，即「濕淫於外」，屬外濕。人體在致病因素作用後產生的液態病理生理產物為內生濕邪，如浮腫、白帶、膿血、黃疸等，稱之為「濕淫於內」，屬內濕，此種疾病表現，也叫「濕邪內蘊」。就是原文原注中所謂的「其變症也，則有濕痹、水氣、咳嗽、痰飲、黃汗、黃癉、腫脹、瘧疾、痢疾、淋症、帶症、便血、疝氣、痔瘡、癰膿等證」。 「水」與「濕」，在性質上都屬於「陰」，自然界中的雨、雪，只有在陰天時才能出現，人體的水液運行失常，多數情況下也是在人體肺、脾、腎功能障礙時才產生。所以作為病邪的「濕」，屬於「陰邪」。既為「陰邪」，則非溫不化，所以《金匱》謂：「病痰飲者，當以溫藥和之」。本書亦據此定出：「溫病之兼濕者，忌柔喜剛」的治療原則。 「濕」既屬「邪」，則必須要有出路，因為邪不去，則正不能復。一般說來，濕邪的出路有以下四個途徑：其一是濕邪在表者，例如：無汗、身重、身痛、浮腫、皮膚搔癢者，用發汗的方法，使其從表出。其二是濕邪在里在上病情急重者，例如：胃脘脹滿、疼痛、嘔吐噁心、心煩欲死者，可以用吐法，使其從上出；其三是病在里在下，病情急重者，例如：腹痛、便秘，或下利純清水，或里急後重、大便膿血、高熱肢厥者，則可用下法，使其從下出：其四是上述各症，均屬緩起，並非特別急重，具有明顯小便不利者，均可用利小便的方法，使其從小便排出。 濕邪有了出路，不等於濕病已經治癒，特別是內生的濕只是病的結果，而不是病的原因，病因不去，則濕邪旋去旋生。因此，又必須針對濕邪產生的原因，治病求本，其由寒生濕者，要溫中燥濕；其由熱生濕者，要清熱利濕：其由虛生濕者，要補虛利濕，至於為什麼出現寒熱虛實，又必須溯本求源，辨證論治，這也就是《素問•至真要大論》中所謂的：「有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之」，亦即本條原文原注內容的基本精神。 四十三、濕久不治，伏足少陰，舌白身痛，足跗浮腫，鹿附湯主之。 濕伏少陰，故以鹿茸補督脈之陽。督脈根於少陰，所謂八脈麗於肝腎也；督脈總督諸陽，此陽一升，則諸陽聽令。附子補腎中真陽，通行十二經，佐之以兔絲，憑空行氣而升發少陰，則身痛可休。獨以一味草果，溫太陰獨勝之寒以醒脾陽，則地氣上蒸天氣之白苔可除；且草果，子也，凡子皆達下焦。以茯苓淡滲，佐附子開膀胱，小便得利，而跗腫可愈矣。 鹿附湯方(苦辛鹹法) 鹿茸五錢 附子三錢 草果一錢 菟絲子三錢 茯苓五錢 水五杯，煮取二杯，日再服，渣再煮一杯服。 〔講解〕 本條是指腎陽虛衰、寒濕下注的證治。 下焦寒濕，由於肝腎陽虛，特別是腎陽虛衰，不能將水濕外泄。水為陰邪、得陽則化，因而在治療上也就必須溫補腎肝之陽，佐以淡滲利濕之藥，則小便自然通利，腫脹全消。鹿附湯為溫腎利水劑，方中鹿茸、附子，溫補肝腎之陽，菟絲子培補腎陰，佐以茯苓淡滲利濕，所以對下焦寒濕、腎陽虛所致之水腫，效果更好。 鹿附湯方見原文。方中鹿茸一味，為貴重藥物，當前價較貴，可減少用量，不必入煎，可以制為粉劑，溫酒調服，或用藥湯沖服，不但可以節省用藥，而且效果更理想。 四十四、濕久，脾陽消乏，腎陽亦?者，安腎湯主之。 凡腎陽憊者，必補督脈，故以鹿茸為君，附子、韭子等補腎中真陽；但以苓、術二味，滲濕而補脾陽，釜底增薪法也(其曰安腎者，腎以陽為體，體立而用安矣)。 安腎湯方(辛甘溫法)。 鹿茸三錢 胡蘆巴三錢 補骨脂三錢 韭子一錢 大茴香二錢 附子二錢 茅術二錢 茯苓三錢 菟絲子三錢 水八杯，煮取三杯，分三次服。大便溏者，加赤石脂。久病惡湯者，可用貳拾分作丸。 〔講解〕 本條為濕傷脾腎之陽的治法。 本條與前條之義基本相同。所不同者，前條重點在腎，本條兼及於脾，所以原文明確提出：「濕久，脾陽消乏，腎陽亦憊。」安腎湯方，除具有溫腎作用，與鹿附湯相同以外，加入了胡蘆巴、補骨脂、韭子等壯陽藥物，壯陽藥物有補命門之義的作用，補命火可以生脾土，因此有溫脾陽的作用，同時還加入了茅術，直接補脾，所以此方有溫補脾腎的作用。「濕」的產生雖然與肺脾腎皆密切相關，但是，脾的運化作用不行，又是重點之重點，所以前條原注謂：「脾主濕土之質，為受濕之區，故中焦濕證最多」。安腎湯雖雲安腎，實乃溫脾，所以為下焦寒濕的常用方。 四十五、濕久傷陽，痿弱不振，肢體麻痹，痔瘡下血，術附姜苓湯主之。 按痔瘡有寒濕、熱濕之分，下血亦有寒濕、熱濕之分，本論不及備載，但載寒濕痔瘡下血者，以世醫但知有熱濕痔瘡下血，悉以槐花、地榆從事，並不知有寒濕之因，畏姜、附如虎，故因下焦寒濕而類及之，方則兩補脾腎兩陽也。 術附姜苓湯方(辛溫苦淡法) 生白朮五錢 附子三錢 乾薑三錢 茯苓五錢 水五杯，煮取二杯，日再服。 四十六、先便後血，小腸寒濕，黃土湯主之。 此因上條而類及，以補偏救弊也，義見前條注下。前方純用剛者，此方則以剛藥健脾而滲濕，柔藥保肝腎之陰，而補喪失之血，剛柔相濟，又立一法，以開學者門徑。後世黑地黃丸法，蓋仿諸此。 黃土湯方(甘苦合用剛柔互濟法) 甘草三兩 乾地黃三兩 白朮三兩 附子(炮)三兩 阿膠三兩 黃芩三兩 灶中黃土半斤 水八升，煮取二升，分溫二服(分量服法，悉錄古方，未敢增減，用者自行斟酌可也)。 〔講解〕 此兩條是講下焦寒濕合併便血的臨床表現及治療方法。 四十五條是講下焦寒濕合併痔瘡出血，痔瘡出血一般都是先血後便。痔瘡出血的病因有寒濕和濕熱的不同，其屬於濕熱者，用清熱利濕止血的藥物治療，其屬於寒濕者，則須用溫中利濕的藥物治療。本條所列之術附姜苓湯，即屬於溫中利濕一類方劑。痔瘡出血在臨床診斷及治療上必須嚴格區分寒熱，否則禍不旋踵。本條原注謂：「按痔瘡有寒濕、熱濕之分，本論不及備載，但載寒濕痔瘡下血者，以世醫但知有熱濕痔瘡下血，悉以槐花、地榆從事，並不知有寒濕之因，畏姜、附如虎，故因下焦寒濕而類及之」。即屬此意。吳氏為溫熱學派大師，所見如此，令人敬佩。今之溫病學者，有不少人只談溫熱、濕熱，絕口不說姜附，「畏姜、附如虎」，觀吳注應該有所啟發。 四十六條是講下焦寒濕合併非痔瘡出血。非痔瘡出血，一般都是先便後血。非痔瘡出血，亦屬於「濕」。但一般陰陽俱虛、寒熱錯雜者不少。本條所附黃土湯、出自《金匱要略》，原文云：「下血，先便後血，此遠血也，黃土湯主之。」方中附子、白朮溫中補脾，地黃、阿膠滋腎養肝，黃芩清熱，黃土溫攝止血，為治療疾病晚期出血之著名方劑，因此下焦寒濕合併便血，特別是先便後血者，常用本方。 四十七、秋濕內伏，冬寒外加，脈緊無汗，惡寒身痛，喘咳稀痰，胸滿舌白滑，惡水不欲飲。甚則倚息不得臥，腹中微脹，小青龍湯主之；脈數有汗，小青龍去麻、辛主之；大汗出者，倍桂枝，減乾薑，加麻黃根。 此條以經有「秋傷於濕，冬生咳嗽」之明文，故補三焦飲症數則，略示門徑。按經謂秋傷於濕者，以長夏濕土之氣，介在夏秋之間，七月大火西流，月建申，申者，陽氣畢伸也，濕無陽氣不發，陽伸之極，濕發亦重，人感此而至冬日寒水司令，濕水同體相搏而病矣。喻氏擅改經文，謂濕曰燥者，不明六氣運行之道。如大寒，冬令也，辨陰氣至而紙鳶起矣，四月，夏令也，古謂首夏猶清和，俗謂四月為麥秀寒，均謂時雖夏令，風木之氣猶未盡滅也，他令仿此，至於濕土寄旺四時，雖在冬令，朱子謂「將大雨雪，必先微溫」，蓋微溫則陽氣通，陽通則濕行，濕行而雪勢成矣，況秋日竟無濕氣乎！此其間有說焉，經所言之秋，指中秋以前而言，秋之前半截也；喻氏所指之秋，指秋分以後而言，秋之後半截也。古脫燥論，蓋世遠年湮，殘缺脫簡耳。喻氏補論誠是，但不應擅改經文，竟崇己說，而不體之日月運行，寒暑倚伏之理與氣也。喻氏學問誠高，特霸氣未消，其溫病論亦犯此病。學者遇咳嗽之證，兼合脈色，以詳察其何因，為濕，為燥，為風，為火，為陰虛，為陽弱，為前候伏氣，為現行時令，為外感而發動內傷，為內傷而招引外感，歷歷分明。或當用溫用涼，用補用瀉，或寓補於瀉，或寓瀉於補，擇用先師何法何方，妙手空空，毫無成見，因物付物，自無差忒矣。即如此症，以喘咳痰稀，不欲飲水，胸滿腹賬，舌白，定其為伏濕痰飲所致。以脈緊無汗，為遇寒而發，故用仲景先師辛溫甘酸之小青龍，外發寒而內蠲飲，龍行而火隨，故寒可去；龍動而水行，故飲可蠲。以自汗脈數(此因飲邪上沖肺氣之數，不可認為火數)，為遇風而發，不可再行誤汗傷陽，使飲無畏忌，故去湯中之麻黃、細辛，發太陽、少陰之表者，倍桂枝以安其表。汗甚則以麻黃根收表疏之汗。夫根有歸束之義，麻黃能行太陽之表，即以其根歸束太陽之氣也。大汗出減乾薑者，畏其辛而致汗也。有汗去麻、辛不去乾薑者，乾薑根而中實，色黃而圓(土象也，土性緩)，不比麻黃干而中空，色青而直(木象也，木性急，乾薑豈性緩藥哉！較之麻黃為緩耳。且乾薑得丙火煅煉而成，能守中陽；麻黃則純行衛陽。故其慓急之性。遠甚於乾薑也)，細辛細而辛竄，走絡最急也(且少陰經之報使，誤發少陰汗者，必伐血)。 小青龍湯方(辛 甘復 酸法) 麻黃(去節)三錢 甘草(炙)三錢 桂枝(去皮)五錢 芍藥三錢 五味二錢 乾薑三錢 半夏五錢 細辛二錢 水八碗，先煮麻黃減一碗許，去上沫，內諸藥，煮取三碗，去滓，溫服一碗。得效，緩後服，不知，再服。 〔講解〕 本條是講秋傷於濕、冬傷於寒而成咳痰喘逆證治。 本條從內容上看，應是講上焦寒濕，但由於本書上焦篇所述寒濕，內容甚簡，中焦篇論濕，雖較系統全面，但對於上焦寒濕亦語焉不詳，因此在下焦篇中寒濕項下，再作補充，本條即是對上焦寒濕的具體補充。 「秋濕內伏」，指秋季初期感受長夏之濕邪，未即時發病；「冬寒外加」，指初冬再感寒涼，外寒與內濕相搏，因而發生疾病。這裡所講的「秋濕」，後世爭議頗多。不少人認為「秋傷於濕」是「秋傷於燥」之誤。「秋傷於濕」，原語出自《內經》。《素問•生氣通天論》謂：「秋傷於濕，上逆而咳」，《素問•陰陽應象大論》謂：「秋傷於濕，冬生咳嗽」。由於《內經》認為四時氣候特點是：「春風」，「夏熱」、「長夏濕」、「秋燥」、「冬寒」，所以後世學者有人認為秋傷於濕」不能解釋，《內經》原意應為「秋傷於燥」，因而 喻嘉言 更直接將《內經》原文「秋傷於濕」改為「秋傷於燥」。 吳氏不同意上述認識，認為經文無誤，吳氏認為四時之氣是連續的，不可能割斷，秋季是繼於長夏之後、長夏主濕，初秋必然兼濕，只有到了中秋以後，才明顯由濕轉燥，經文「秋傷於濕」是指長夏之後，中秋以前這段時間而言，因此說「秋傷於濕」是可以理解的，這就是本條原注中所謂的「經所言之秋，指中秋以前而言，秋之前半截也；喻氏所指之秋，指秋分以後而言，秋之後半截也」。對於季節氣候的消長進退，《內經》一貫認為是漸變而不是突變，因此吳氏的認識是正確的，是符合《內經》精神的，也是符合季節氣候變化實際情況的。 「秋濕內伏」，是指人體在初秋季節，感受濕邪而致痰飲內伏，由於所伏痰飲不盛，所以在臨床上並無明顯疾病表現。「冬寒外加」，是指在此基礎上復感寒涼，由於寒邪束於肌表，濕邪更無出路，故濕邪加重，因而發生疾病，這也就是一般所謂的「外寒內飲」證，由於此病系外寒引起內濕，所以本書列入了寒濕的範圍。由於秋傷濕，秋與肺密切相關，寒涼束表，肺主皮毛，也與肺密切相關，肺屬上焦，所以此病初期應屬上焦寒濕。因而其臨床表現也以肺經症狀為主。本條所列症狀和體證：「脈緊無汗、惡寒身痛、喘咳稀痰，胸滿舌白滑，惡水不欲飲，甚則倚息不得臥，腹中微脹」等，均屬於寒邪傷肺、外寒內飲的症征，所以本條在治療上提出了宣肺、散寒、解表、蠲飲的小青龍湯來作治療。 小青龍湯為《傷寒論》方。《傷寒論》謂：「傷寒表不解，心下有水氣，乾嘔發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹滿，或喘者，小青龍湯主之。」小青龍湯是治療外寒內飲，或素體陽虛內寒，再加外感，表現為外寒內飲者的著名經典方劑，有十分明顯的治療效果。 小青龍湯的加減法見原文，不另作講解。 四十八、喘咳息促，吐稀涎，脈洪數，右大於左，喉啞，是為熱飲，麻杏石甘湯主之。 《金匱》謂病痰飲者，當以溫藥和之。蓋飲屬陰邪，非溫不化，故飲病當溫者，十有八、九，然當清者，亦有一、二。如此證息促，知在上焦；涎稀，知非勞傷之咳，亦非火邪之但咳無痰而喉啞者可比；右大於左，純然肺病，此乃飲邪隔拒，心大壅遏，肺氣不能下達。音出於肺，金實不鳴。故以麻黃中空而達外，杏仁中實而降里，石膏辛淡性寒，質重而氣清輕，合麻杏而宜氣分之鬱熱，甘草之甘以緩急，補土以生金也。按此方，即大青龍之去桂枝、姜、棗者也。 麻杏石甘湯方(辛涼甘淡法) 麻黃(去節)三錢 杏仁(去皮尖碾細)三錢 石膏(碾)三錢 甘草(炙)二錢 水八杯，先煮麻黃，減二懷，去沫，內諸藥，煮取三杯，先服一杯，以喉亮為度。 〔講解〕 本條是講上焦熱濕，熱飲之證。 本條本不應屬於寒濕，更不是下焦寒濕，所以列此者，是以此作為對照，鑑別診斷之意。 本條所列症狀，其喘咳息促與前條同，吐稀痰也與前條同，但在脈象上不同。前條脈緊；本條脈洪數，右大於左；前條無汗，本條原文雖未談汗，但應有汗；前條無聲啞，本條有聲啞。脈洪數，提示里熱熾盛；右大於左，提示熱邪在肺；無汗提示表寒，有汗則提示里熱；聲音嘶啞，提示肺熱；吐稀痰，提示有濕。綜合分析，前條之吐稀痰，系屬因寒生痰，所以應屬寒濕；本條之吐稀痰，系屬因熱生痰，所以應屬熱濕，性質不同，所以治療上也不同。前條用宣肺、散寒、解表、蠲飲之小青龍湯，本條則用宣肺、清里、辛涼解表之麻杏石甘湯。 麻黃杏仁石膏甘草湯，亦出自《傷寒論》，原文云：「發汗後，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯」。為治肺熱咳喘的一個常用的、有效的方劑。 四十九、支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之。 支飲上壅胸膈，直阻肺氣，不令下降，呼息難通，非用急法不可。故以稟金火之氣，破症瘕積聚，通利水道，性急之葶藶，急瀉肺中之壅塞；然其性慓悍，藥必入胃過脾，恐傷脾胃中和之氣，故以守中緩中之大棗，護脾胃而監製之，使不旁傷他髒，一急一緩，一苦一甘，相須成功也。 葶藶大棗瀉肺湯(苦辛甘法) 苦葶藶(炒香碾細)三錢 大棗(去核)五枚 水五懷，煮成二杯，分二次服，得效，減其制，不效，再作服，衰其大半而止。 〔講解〕 本條是講由於痰涎壅塞在肺而發生咳嗽、氣喘、不能平臥的證治。 由於咳喘系由於痰涎壅塞氣道，情況較急，所以重點在急治其痰，方選攻痰作用較強之葶藶大棗瀉肺湯，這也就是原文原注中所謂的「支飲上壅胸膈，直阻肺氣，不令下降，呼息難通，非用急法不可」。 「支飲」是一個病名，源出《金匱》，原文云：「咳逆倚息，氣短、不得臥、其形為腫，謂之支飲」。對於「支飲」的治療，《金匱》基本上以祛痰、行水為主法，視情況輕重緩急而選用木防己湯、木防己去石膏加茯苓芒硝湯，澤瀉湯，厚朴大黃湯，葶藶大棗瀉肺湯，小半夏湯，十棗湯等方，其中攻水重劑為十棗湯，次重劑為葶藶大棗瀉肺湯。本條所列臨床表現雖亦系急重證，但未出現腫滿及咳唾引痛，尚屬於重症中之較輕者，所以選用本方。 以上三條，均屬於上焦痰濕。一條是講上焦寒濕，一條是講上焦熱濕，一條是講痰濕急證，均屬於「痰飲」病範圍。讀者學習此篇時，可以與《金匱要略•痰飲咳嗽病脈證治第十二》篇互參。吳氏以上有關論述，亦系概括《金匱》立論，互參《金匱》不但自得其全，而且也可以據此以探索吳氏論溫源流，對研究吳氏學術思想和治病經驗，大有好處。 五十、飲家反渴，必重用辛，上焦加乾薑、桂枝，中焦加枳實、橘皮，下焦加附子、生薑。 《金匱》謂乾薑、桂枝為熱藥也，服之當遂渴，今反不渴者，飲也。是以不渴定其為飲，人所易知也。又云：「水在肺，其人渴」，是飲家亦有渴症，人所不知。今人見渴投涼，輕則用花粉、冬、地，重則用石膏、知母，全然不識病情。蓋火咳無痰，勞咳膠痰，飲咳稀痰，兼風寒則難出，不兼風寒則易出，深則難出，淺則易出。其在上焦也，郁遏肺氣，不能清肅下降，反挾心火上升爍咽，渴欲飲水，愈飲愈渴，飲後水不得行，則愈飲愈咳，愈咳愈渴，明知其為飲而渴也，用辛何妨，《內經》所謂辛能潤是也。以乾薑峻散肺中寒水之氣，而補肺金之體，使肺氣得宣，而渴止咳定矣。其在中焦也，水停心下，郁遏心氣不得下降，反來上爍咽喉，又格拒腎中真液，不得上潮於喉，故嗌干而渴也。重用枳實急通幽門，使水得下行而髒氣各安其位，各司其事，不渴不咳矣。其在下焦也，水郁膀胱，格拒真水不得外滋上潮，且邪水旺一分，真水反虧一分，藏真水者，腎也，腎惡燥，又腎脈入心，由心入肺，從肺系上循喉嚨，平人之不渴者，全賴此脈之通調，開竅於舌下玉英廉泉，今下焦水積而腎脈不得通調，故亦渴也。附子合生薑為真武法，補北方司水之神，使邪水暢流，而真水滋生矣。大抵飲家當惡水，不渴者其病猶輕，渴者其病必重。如溫熱應渴，渴者猶輕，不渴者甚重，反象也。所謂加者，於應用方中，重加之也。 〔講解〕 本條是講病寒濕合併口渴的治療方法。 「飲家」，指寒濕患者，一般情況下，兼濕患者多不渴，但在濕邪嚴重困脾的情況下，脾的運化功能嚴重衰退，不能將人體攝入水分正常敷布至所需要的器官，因而一方面水飲內停，積存體內，而另一方面局部器官又缺乏津液而出現乾渴，因此凡屬於水飲內停，濕困脾陽而出現的口渴症狀，在治療上必須用辛溫之劑，溫扶肺脾腎氣，特別是溫扶脾陽，使脾的運化作用恢復。脾運恢復，則津液也就自然得到正常敷布，因而口渴也就自然消失，這也就是原文所謂的「飲家反渴，必重用辛」。 「飲家反渴，必重用辛」的道理及臨床用藥經驗，吳氏是根據《傷寒論》、《金匱要略》提出來的。仲景在論述小便不利時，常常提到合併消渴，《傷寒論》七十一條謂：「小便不利，微熱消渴者，五苓散主之」。《傷寒論》七十三條謂：「汗出而渴者，五苓散主之，不渴者，茯苓甘草湯主之。」《金匱要略•消渴小便不利淋病脈證並治第十三》謂：「渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之」。《痰飲咳嗽病脈證並治第十二》中謂：「水在肺，吐涎沫，欲飲水」，「胸中有留飲，其人短氣而渴」，「病痰飲者，當以溫藥加之」，「細辛、乾薑為熱藥，服之當遂渴，而渴反止者，為支飲也」。這些條文都明確指出了小便不利，水飲內停，可以出現口渴，治療上要用辛溫，吳氏在原注中首引《金匱》原意，其後又引述了《內經》「辛以潤之」的原意，提出了「飲家反渴，必重用辛」的治療原則，說明吳氏認識完全是在《內經》、《傷寒》、《金匱》的基礎上發展而來。 應該指出，吳氏「飲家反渴，必重用辛」的治療原則，雖然是遵循《傷寒》、《金匱》，但吳氏在《傷寒》、《金匱》基礎上又有所發展。吳氏的發展是吳氏在原文中所提出的「上焦加乾薑、桂枝；中焦加枳實、橘皮；下焦加附子、生薑」，上焦加乾薑、桂枝；下焦加附子、生薑，也是仲景法。水飲在肺，仲景常用乾薑、細辛、五味子，水飲在胃、膀胱，仲景常用真武湯。但水飲在中焦脾胃，用枳實、橘皮，則是吳氏的經驗。為什麼中焦加枳實、橘皮？吳氏在原注 中說 的很明白：「重用枳實，急通幽門，使水得以下行而髒氣各安其位，各司其事，不渴不咳矣。」這是吳氏的重大發現，近人有用枳實治療由於肺脾氣虛而致之內臟下垂，療效甚好，編者在治療脾胃氣虛者也常以蒼白朮合枳實同用，效果也比單用補脾藥好，說明吳氏這一經驗值得我們加以重視。 〔臨證意義〕 吳氏「飲家反渴，必重用辛」這一治療原則，臨證意義十分重大。目前，不少人在臨床上一見口渴，便謂陰虛內熱，多用養陰生津之劑，有如吳氏原注中所謂：「今人見渴投涼，輕則用花粉、冬、地，重則用石膏、知母，全然不識病情。」用藥無效。我們在臨床治療中，只要在辨證上確屬因寒生濕，由濕困脾。而在臨床上表現為口渴的患者，恆遵吳氏「飲家反渴，必重用辛」的治療原則，效果甚好。例如我們在西醫診斷為「乾燥綜合徵」及糖尿病患者時，有的用丁叩桂附理中湯，有的用加味理中湯，有的用金匱腎氣丸，效果都較好。於此說明了中醫理論在臨床實踐中的指導意義及重大作用。 五十一、飲家陰吹，脈弦而遲，不得固執《金匱》法，當反用之，橘半桂苓枳薑湯主之。 《金匱》謂陰吹正喧，豬膏發煎主之，蓋以胃中津液不足，大腸津液枯槁，氣不後行，逼走前陰，故重用潤法，俾津液充足流行，濁氣仍歸舊路矣。若飲家之陰吹，則大不然。蓋痰飲蟠踞中焦，必有不寐、不食、不飢、不便、惡水等證，脈不數而遲弦，其為非津液之枯槁，乃津液之積聚胃口可知。故用九竅不和，皆屬胃病例，峻通胃液下行，使大腸得胃中津液滋潤而病如失矣。此證系 余治 驗，故附錄於此，以開一條門徑。 橘半桂苓枳薑湯(苦辛淡法) 半夏二兩 小枳實一兩 橘皮六錢 桂枝一兩 茯苓塊六錢 生薑六錢 甘瀾水十碗，煮成四碗，分四次，日三夜一服，以愈為度。愈後以溫中補脾，使飲不聚為要。其下焦虛寒者，溫下焦。肥人用溫燥法，瘦人用溫平法。 按痰飲有四，除久留之伐飲，非因暑濕暴得者不議外：懸飲已見於伏暑例中，暑飲相搏，見上焦篇第二十九條；茲特補支飲、溢飲之由，及暑濕暴得者，望醫者及時去病，以免留伏之患。並補《金匱》所未及者二條，以開後學讀書之法。《金匱》溢飲條下，謂大青龍湯主之，小青龍湯亦主之。注家俱不甚晰，何以同一溢飲，而用寒用熱，兩不相伴哉？按大青龍有石膏、杏仁、生薑、大棗，而無乾薑、細辛、五味、半夏、白芍，蓋大青龍主脈洪數面赤喉啞之熱飲，小青龍主脈弦緊不渴之寒飲也。由此類推，「胸中有微飲，苓桂術甘湯主之，腎氣丸亦主之，」苓桂術甘，外飲治脾也；腎氣丸，內飲治腎也。再胸痹門中，「胸痹心中痞，留氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白湯主之，人參湯亦主之，」又何以一通一補，而主一胸痹乎？蓋胸痹因寒濕痰飲之實證，則宜通陽，補之不惟不愈，人參增氣且致喘滿；若無風寒痰飲之外因不內外因，但系胸中清陽之氣不足而痹痛者，如苦讀書而妄想，好歌曲而無度，重傷胸中陽氣者，老人清陽日薄者，若再以薤白、栝蔞、枳實，滑之，瀉之，通之，是速之成勞也，斷非人參湯不可。學者能從此類推，方不死於句下，方可與言讀書也。 〔講解〕 本條是講寒濕合併陰吹的辨證論治。 「陰吹」，即婦女陰道排氣。「陰吹」之名，首見《金匱要略•婦人雜病脈證並治第二十二》，其謂：「胃氣下泄，陰吹而正喧，此谷氣之實也，膏發煎導之。」 陰道排氣，一種情況是大便不通，大便秘結時，直腸充滿硬結大便，壓迫陰道，所以發生陰道排氣；另一種情況是小便不利，少腹積水，壓迫陰道，所以發生陰道排氣。前者治療上應予潤腸通便，大便通暢以後，陰道排氣自然消失。後者則應利水消脹，小便通利以後，陰道排氣自然消失。此兩種情況在臨床表現上都是陰道排氣，但由於其病機不同，所以治療方法也有不同。《金匱》中所說的情況是屬於前一種情況，所以謂之「此谷氣之實也」。「谷氣實」，是指大便秘結。膏發煎，主要藥物是豬膏，亦即豬油，口服大量豬油通便，以治療由於大便秘結而致之陰吹，即原注所謂「蓋以胃中津液枯槁，氣不後行，逼走前陰，故重用潤法，俾津液充足流行，濁氣得歸舊路」。本條所指的情況屬於後一種情況，即水飲內停，壓迫陰道而致陰吹。原文謂「飲家」，即指素有積水患者，「脈弦而遲」，屬於陽虛，有積水說明屬於寒濕，前條已曾述及。吳氏認為飲家水在中焦者，加枳實、橘皮，飲家出現陰吹，多屬津液積聚胃口，所以吳氏從中焦論治，以橘半桂苓枳薑湯來作治療。原文原注謂：「此證是余治驗，故附錄於此，以開一條門徑。」並明確提出：「不得固執金匱法，當反用之。」說明吳氏豐富的治療經驗和遵經而不泥古的治學態度。 此外，吳氏在橘半桂苓枳薑湯方後注中，特別提出了愈後的治療問題，他一方面提出使用本方以愈為度，亦即「中病即止」，愈後要「溫中補脾，使飲不聚」，「其下焦虛寒者，溫下焦」。這是「治病必求於本」，「肥人用溫燥法，瘦人用溫平法」，這是因人而異。在方後吳氏還加了大段按語，從中可以看出，吳氏治學力主因人、因時、因地制宜，反對機械地對待疾病，這是中醫學指導思想整體恆動觀念在臨床中的具體運用。 五十二、暴感寒濕成疝，寒熱往來，脈弦反數，舌白滑，或無苔不渴，當臍痛，或脅下痛，椒桂湯主之。 此小邪中里證也。疝，氣結如山也。此肝臟本虛，或素有肝鬱，或因暴怒，又猝感寒濕，秋月多得之。既有寒熱之表證，又有臍痛之里證，表里俱急，不得不用兩解。方以川椒、吳萸、小茴香直入肝臟之里，又芳香化濁流氣；以柴胡從少陽領邪出表，病在肝治膽也；又以桂枝協濟柴胡者，病在少陰，治在太陽也，經所謂病在髒治其腑之義也，況又有寒熱之表證乎！佐以青皮、廣皮，從中達外，峻伐肝邪也；使以良姜，溫下焦之里也，水用急流，驅濁陰使無留滯也。 椒桂湯方(苦辛通法) 川椒(炒黑)六錢 桂枝六錢 良姜三錢 柴胡六錢 小茴香四錢 廣皮三錢 吳茱萸(泡淡)四錢 青皮三錢 急流水八碗，煮成三碗，溫服一碗，復被令微汗佳；不汗，服第二碗，接飲生薑湯促之；得汗，次早服第三碗，不必復被再令汗。 五十三、寒疝脈弦緊，脅下偏痛發熱，大黃附子湯主之。 此邪居厥陰，表里俱急，故用溫下法以兩解之也，脈弦為肝鬱，緊，里寒也；脈下偏痛，肝膽經絡為寒濕所搏，郁於血分而為痛也；發熱者，膽因肝而郁也。故用附子溫里通陽，細辛暖水髒而散寒濕之邪；肝膽無出路，故用大黃，借胃腑以為出路也；大黃之苦，合附子、細辛之辛，苦與辛合，能降能通，通則不痛也。 大黃附子湯方(苦辛溫下法) 大黃五錢 熟附子五錢 細辛三錢 水五杯，煮取兩杯，分溫二服(原方分量甚重，此則從時改輕，臨時對證斟酌)。 五十四、寒疝少腹或臍旁，下引睪丸，或掣脅，下掣腰，痛不可忍者，天台烏藥散主之。 此寒濕客於肝腎小腸而為病，故方用溫通足厥陰手太陽之藥也。烏藥祛膀胱冷氣，能消腫止痛；木香透絡定痛；青皮行氣伐肝；良姜溫髒劫寒；茴香溫關元，暖腰腎，又能透絡定痛；檳榔至堅，直達肛門散結氣，使堅者潰，聚者散，引諸藥逐濁氣，由肛門而出；川楝導小腸濕熱，由小便下行，炒以斬關奪門之巴豆，用氣味而不用形質，使巴豆帥氣藥散無形之寒，隨檳榔下出肛門；川楝得巴豆迅烈之氣，逐有形之濕，從小便而去，俾有形無形之結邪，一齊解散而病根拔矣。 按疝瘕之證尚多，以其因於寒濕，故因下焦寒濕而類及三條，略示門徑，直接中焦篇腹滿腹痛等證。古人良法甚伙，而張子和專主於下，本之《金匱》病至其年月日時復發者當下之例，而方則從大黃附子湯悟入，並將淋、帶、痔瘡、癃閉等證，悉收入疝門，蓋皆下焦寒濕濕熱居多。而葉氏於婦科久病症瘕，則以通補奇經，溫養肝腎為主，蓋本之《內經》「任脈為病，男子七疝，女子帶下瘕聚」也。此外良法甚多，學者當於各家求之，茲不備載。 天台烏藥散方(苦辛熱急通法) 烏藥五錢 木香五錢 小茴香(炒黑)五錢 良姜(炒)五錢 青皮五錢 川楝子十枚 巴豆七十二粒 檳榔五錢 先以巴豆微打破，加麩數合，炒川楝子，以巴豆黑透為度，去巴豆麩子不用，但以川楝同前藥為極細末，黃酒和服一錢。不能飲者，薑湯代之。重者日再服，痛不可忍者，日三服。 〔講解〕 以上三條是講「疝」病的臨床表現及治療方法。 「疝」，是病名，首見《內經》。《素問•長刺節論》謂：「疝在少腹，腹痛不得大小便，病名曰疝，得之寒。」以後 張仲景 在《金匱要略》中提出了「寒疝」這個病名及溫通止痛」的治療原則，以及大建中湯、大黃附子湯、赤丸方、大烏頭煎、當歸生薑羊肉湯、抵當烏頭桂枝湯等方劑。 「疝」，素有「七疝」之稱。所謂「七疝」，即「寒疝」、「筋疝」、「水疝」、「氣疝」、「血疝」、「狐疝」、「癲疝」等七種疝病，這七種疝病臨床上各有特點，不盡相同，以上三條所述，僅屬寒疝。 根據上述三條的具體內容，吳氏對於「寒疝」的認識是：「寒疝」的病因，其內因是患者素體肝氣不足，復加猝感寒涼；或素有肝鬱，或因暴怒導致肝氣受損，再加猝感寒涼，所以發病。這就是五十二條原注中所謂的「此肝臟本虛，或素有肝鬱，或因暴怒，又猝感寒濕，秋月多得之」。 「寒疝」的病機，其病位在足厥陰肝，其病性屬於寒濕。由於多屬猝感寒涼，所以既有表證，也有里證。疼痛之理，系由寒濕導致氣滯血瘀，肝膽經絡不通，不通則痛。這也就是本篇五十二條原注中所謂的「秋月多得之」，既有寒熱之表證，又有臍痛之里證」。本篇五十三條原注中所謂的「邪居厥陰，表里俱急。」 「寒疝」的臨床表現是：少腹或臍部疼痛，或牽引脅下痛，或牽引睪丸痛，或牽引腰痛，疼痛十分劇烈，或合併發熱、惡寒、寒熱往來；脈弦緊，這就是本篇五十二條原文中所謂的「寒熱往來」，本篇五十三條原文中所謂的「寒疝，脈弦緊，脅下偏痛發熱」，本篇五十四條原文中所謂的「寒疝少腹或臍旁，下引睪丸，或掣脅，下掣腰，痛不可忍」。 「寒疝」的治療，其治法是溫中、散寒、理氣、通下，常用方是：椒桂湯、大黃附子湯、天台烏藥散。 〔臨證意義〕 以上自四十二至五十四條，共十三條專論「寒濕」，這在溫病臨床中十分重要，因為溫病基本上可以分為「兼濕」與「不兼濕」兩大類，溫病兼濕在臨床上十分常見。而「濕」又有「寒濕」、「 熱濕」之分，因寒生濕，即寒濕，不了解寒濕，則不能區別「熱濕」，因而也就不能正確處理熱濕亦即濕溫一類病證。由於如此，所以吳氏在上中下三焦中，均各列寒濕，而在下焦寒濕中更是作了比較全面的系統論述。吳氏在本篇四十三條原注中謂：「本論原以溫熱為主而類及四時雜感……春溫、夏熱、秋燥，所傷者皆陰液也，學者倘能時時護陰，處處提防，豈復有精竭人亡之慮。傷寒所傷者，陽氣也，學者誠能保護得法，自無寒化熱而傷陰，水負火而難救之虞。即使有受傷處，臨證者知何者當護陽，何者當救陰，因端竟委，可備知終始而超道妙之神。瑭所以三致意者，乃在濕溫一證，蓋土為雜氣，寄旺四時，藏垢納污，無所不受，其間錯綜變化，不可枚舉……較之風火燥寒四門之中，倍而又倍，苟非條分縷析，體貼入微，未有不能張冠李戴者。」吳氏在論中明確指出了濕病的複雜性和在溫病臨床中了解溫病變化的必要性。因此，我們要治療溫病，必先了解傷寒；要治療濕溫，必須了解寒濕。吳氏原注，值得我們精讀。 * * * 註： 1、原文有「丁叩桂附理中湯」的字樣。此處徵求85級校友於雲老師意見，意為「丁蔻桂附理中湯」，「叩」為80年代的簡化字，並非印刷錯誤。 濕溫(瘧、痢、痘、痹附) 五十五、濕溫久羈，三焦瀰漫，神昏竅阻，少腹硬滿，大便不下，宣清導濁湯主之。 此濕久鬱結於下焦氣分，閉塞不通之象，故用能升、能降、苦泄滯、淡滲濕之豬苓，合甘少淡多之茯苓，以滲濕利氣；寒水石色白性寒，由肺直達肛門，宣濕清熱，蓋膀胱主氣化，肺開氣化之源，肺藏魄，肛門曰魄門，肺與大腸相表里之義也；晚蠶砂化濁中清氣，大凡肉體未有死而不腐者，蠶則殭而不腐，得清氣之純粹者也，故其糞不臭不變色，得蠶之純清，雖走濁道而清氣獨全，既能下走少腹之濁部，又能化濁濕而使之歸清，以已之正，正人之不正也，用晚者，本年再生之蠶，取其生化最速也；皂莢辛鹹性燥，入肺與大腸，金能退暑，燥能除濕，辛能通上下關竅，子更直達下焦，通大便之虛閉，合之前藥，俾鬱結之濕邪，由大便而一齊解散矣。二苓、寒石，化無形之氣；蠶砂、皂子，逐有形之濕也。 宣清導濁湯(苦辛淡法) 豬苓五錢 茯苓五錢 寒水石六錢 晚蠶沙四錢 皂莢子(去皮)三錢 水五杯，煮成兩杯，分二次服，以大便通快為度。 〔講解〕 以上四十二條至五十四條是講下焦寒濕，以下五十五條至七十七條是講下焦濕溫，亦即下焦熱濕，重點是講瘧疾、痢疾之深入下焦，遷延不愈者之臨床表現及治療方法。 本條是講濕溫後期，濕邪無有出路，以致影響全身而出現危象的證治。 「神昏」即神識不清，「竅阻」指蒙蔽心竅而神昏。濕溫後期臨床上出現神志昏迷、大便不通，這是下焦濕溫的急重危證。 本證發生的原因，是由於濕熱之邪無出路所引起，因此治療上必須清利濕熱，使濕熱之邪能有出路排出體外。宣清導濁湯中，豬苓、茯苓，可以利小便，寒水石可以清熱利濕，晚蠶砂、皂莢子可以通大便，均能使久羈之濕邪排出體外。所以下焦濕溫凡大小便不通者，一般情況下均可使用本方。 五十六、濕凝氣阻，三焦俱閉，二便不通，半硫丸主之。 熱傷氣，濕亦傷氣者何？熱傷氣者，肺主氣而屬金，火克金則肺所主之氣傷矣。濕傷氣者，肺主天氣，脾主地氣，倶屬太陰濕土，濕氣太過，反傷本髒化氣，濕久濁凝，至於下焦，氣不惟傷而且阻矣，氣為濕阻，故二便不通，今人之通大便，悉用大黃，不知大黃性寒，主熱結有形之燥糞；若濕阻無形之氣，氣既傷而且阻，非溫補真陽不可。硫黃熱而不燥，能疏利大腸，半夏能入陰，燥勝濕，辛下氣，溫開郁，三焦通而二便利矣。按上條之便閉，偏於濕重，故以行濕為主；此條之便閉，偏於氣虛，故以補氣為主，蓋腎司二便，腎中真陽為濕所困，久而彌虛，失其本然之職，故助之以硫黃；肝主疏泄，風濕相為勝負，風勝則濕行，濕凝則風息，而失其疏泄之能，故通之以半夏。若濕盡熱結，實有燥糞不下，則又不能不用大黃矣。學者詳審其證可也。 半硫丸(酸辛溫法) 石硫黃(硫黃有三種：土黃，水黃，石黃也。入藥必須用產 於石 者。土黃土紋，水黃直絲，色皆滯暗而臭；惟石硫黃方棱石紋而有寶光不臭，仙家謂之黃礬，其形大勢如礬。按硫黃感日之精，聚土之液，相結而成，生於艮土者佳，艮土者，少土也，其色晶瑩，其氣清而毒小。生於坤土者惡，坤土者，老土也，穢濁之所歸也，其色板滯，其氣濁而毒重，不堪入藥，只可作火藥用。石黃產於外洋，來自舶上，所謂倭黃是也 入萊菔內煮六時則毒去) 半夏(制) 上二味，各等分為細末，蒸餅為丸梧子大，每服一、二錢，白開水送下(按半硫丸通虛閉，若久久便溏。服半硫丸亦能成條，皆其補腎燥濕之功也)。 〔講解〕 本條是講寒濕阻滯、二便不通的證治。 前條是講大便不通系屬於熱濕者，故用具有清熱利濕作用的宣清導濁湯以利尿通便。 本條是講大小便不通系屬於寒濕者，是腎中陽氣為濕所困，腎司二便，腎的功能失職，所以二便不通。用溫陽化濕法來通便利尿，用硫黃補助腎的陽氣。 此兩條一熱一寒，說明濕證變化多端，必須辨證論治。吳氏原註：「按上條之便閉，偏於濕重，故以行濕為主，此條之便閉，偏於氣虛，故以補氣為主」，即屬此意。 「半硫丸」為石硫黃及半夏兩味藥物組成，方論及製法、服法均見原文，不作講解。不過需要指出，硫黃性大熱，且有毒，非確屬寒濕內結，大便不通者，禁用。即使是適應證，也不能常用、久用，以免造成不良後果。 五十七、濁濕久留，下注於肛，氣閉肛門墜痛，胃不喜食，舌苔腐白，術附湯主之。 此濁濕久留腸胃，致腎陽亦困，而肛門墜痛也。肛門之脈曰尻，腎虛則痛，氣結亦痛。但氣結之痛有二：寒濕、熱濕也。熱濕氣實之墜痛，如滯下門中用黃連、檳榔之證是也。此則氣虛而為寒濕所閉，故以參、附峻補腎中元陽之氣，姜、術補脾中健運之氣，朴、橘行濁濕之滯氣，俾虛者充，閉者通，濁者行，而墜痛自止，胃開進食矣。按肛痛有得之大恐或房勞者，治以參、鹿之屬，證屬虛勞，與此對勘，故並及之。再此條應入寒濕門，以與上三條有互相發明之妙，故列於此，以便學者之觸悟也。 術附湯方(苦辛溫法) 生茅術五錢 人參二錢 厚朴三錢 生附子三錢 炮姜三錢 廣皮三錢 水五杯，煮成兩杯，先服一杯；約三時，再服一杯，以肛痛愈為度。 〔講解〕 本條是講濕邪久留、肛門墜痛的證治。 肛門墜痛，屬濕濁邪氣久而不清，濕邪下注，氣道閉塞，下注於肛門，而有墜痛之感。但由於濕的產生有寒有熱，因此，肛門墜痛亦有熱濕、寒濕之不同。其屬於熱濕者，治療上應清利濕熱。其屬於寒濕者，則必須溫中燥濕。本條是講由於寒濕而引起的肛門墜痛，所以選用本方。 〔臨證意義〕 以上三條，均屬於濕邪久留，深入下焦之病。濕邪下注的臨床表現，一般來說，主要在大小便不利方面。小便方面主要表現為尿少、尿頻、尿痛、尿熱；大便方面主要表現為大便不通，腹痛腹瀉，或里急後重，肛門脹痛，大便膿血。但上述這些臨床表現，寒濕、熱濕均可引起，因此，必須認真鑑別寒濕。屬於寒濕方面的診斷要點是：其一，素體陽虛或病程較長、反覆發作；其二，多無尿痛、尿熱，大便溏瀉，或先干後溏；大便瀉出物色淡黃，或下利清谷；其三，有其它寒證的症狀與體徵，如惡寒，脈細、遲、弱，舌淡，苔薄白或苔淡，苔腐白；其四，服清熱利濕之劑無效。屬於熱濕方面的診斷要點，則與此相反：其一，素體壯實或素體陰虛，發病急，病程短；其二，小便方面，多尿液黃赤或渾濁，或有尿頻、尿急、尿痛。大便方面，多便結如球，或大便粘稠如膠；其三，有其它熱證症狀和體徵，如發熱不惡寒，脈數而有力，舌紅，苔黃干或黃膩；其四，服清熱利濕劑有效。 在下焦濕溫的治療方面，鑑別寒濕或熱濕十分重要。所以吳氏不僅在本書中專列寒濕，而且在專論濕溫條文中也再列寒濕條文，吳氏在本篇五十七條注中謂：「此條應入寒濕門，以與上三條有互相發明之妙，故列於此，以便學者之觸悟也」。吳氏之語，一方面說明了他在認識上的全面性；另方面也說明濕邪內伏的複雜性和寒濕、熱濕在一定程度上的不可分性。其在臨證意義方面，十分重大，值得我們深思。 五十八、瘧邪久羈，因瘧成勞，謂之勞瘧；絡虛而痛，陽虛而脹，脅有瘧母，邪留正傷，加味異功湯主之。 此證氣血兩傷。經云：勞者溫之，故以異功溫補中焦之氣，歸、桂合異功溫養下焦之血，以姜、棗調和營衛，使氣血相生而勞瘧自愈。此方補氣，人所易見，補血人所不知，經謂：中焦受氣，取汁變化而赤，是謂血，凡陰陽兩傷者，必於氣中補血，定例也。 加味異功湯方(辛甘溫陽法) 人參三錢 當歸一錢五分 肉桂一錢五分 炙甘草二錢 茯苓三錢 於術(炒焦)三錢 生薑三錢 大棗(去核)二枚 廣皮二錢 水五杯，煮成兩杯，渣再煮一杯，分三次服。 五十九、瘧久不解，脅下成塊，謂之瘧母，鱉甲煎丸主之。 瘧邪久擾，正氣必虛，清陽失轉運之機，濁陰生竊踞之漸，氣閉則痰凝血滯，而塊勢成矣。脅下乃少陽厥陰所過之地，按少陽、厥陰為樞，瘧不離乎肝膽，久擾則臟腑皆困，轉樞失職，故結成積塊，居於所部之分。謂之瘧母者，以其由瘧而成，且無已時也。按《金匱》原文：「病瘧以月一日發，當以十五日愈；設不瘥，當月盡解；如其不瘥，當云何？此結為癥瘕，名曰瘧母，急治之，宜鱉甲煎丸」。蓋人身之氣血與天地相應，故瘧邪之著於人身也，其盈縮進退，亦必與天地相應。如月一日發者，發於黑晝月廓空時，氣之虛也，當俟十五日愈。五者，生數之終；十者，成數之極；生成之盈數相會，五日一元，十五日三元一周；一氣來復，白晝月廓滿之時，天氣實而人氣復，邪氣返而病當愈。設不瘥，必俟天氣再轉，當於月盡解。如其不瘥，又當云何？然月自虧而滿，陰已盈而陽已縮；自滿而虧，陽已長而陰已消；天地陰陽之盈縮消長已周，病尚不愈，是本身之氣血，不能與天地之化機相為流轉，日久根深，牢不可破，故宜急治也。 鱉甲煎丸方 鱉甲(炙)十二分 烏扇(燒)三分 黃芩三分 柴胡六分 鼠婦(熬)三分 乾薑三分 大黃三分 芍藥五分 桂枝三分 葶藶(熬)一分 石韋(去毛)三分 厚朴三分 牡丹皮五分 瞿麥二分 紫葳三分 半夏一分 人參一分 䗪蟲(熬)五分 阿膠(炒〉三分 蜂窩(炙)四分 赤硝十二分 蜣螂(熬)六分 桃仁二分 上二十三味，為細末。取煅灶下灰一斗，清酒一斤五斗，浸灰，俟酒盡一半，煮鱉甲於中，煮令泛爛如膠膝，絞取汁，納諸藥煎為丸，如梧子大。空心服七丸，日三服。 〔方論〕此辛苦通降，鹹走絡法。鱉甲煎丸者，君鱉甲而以煎成丸也，與他丸法迥異，故曰煎丸。方以鱉甲為君者，以鱉甲守神入里，專入肝經血分，能消癥瘕，領帶四蟲，深入髒絡，飛者升，走者降，飛者兼走絡中氣分，走者純走絡中血分。助以桃仁、丹皮、紫葳之破滿行血，副以葶藶、石韋、瞿麥之行氣滲濕，臣以小柴胡、桂枝二湯，總去三陽經未結之邪；大承氣急驅入腑已結之渣滓；佐以人參、乾薑、阿膠，護養鼓蕩氣血之正，俾邪無容留之地，而深入髒絡之病根拔矣。按小柴胡湯中有甘草，大承氣湯中有枳實，仲景之所以去甘草，畏其太緩，凡走絡藥不須守法；去枳實，畏其太急而直走腸胃，亦非絡藥所宜也。 〔講解〕 此兩條是講「勞瘧」的病因、病機、臨床表現及治療方法。 「勞瘧」，是瘧疾的一個類型，由於瘧疾的發病季節多在夏秋季，此時氣候熱而又濕，瘧疾是屬外感濕邪致病，所以屬於濕溫範圍。 「勞瘧」的定義：原注謂：「瘧邪久羈，因瘧成勞，謂之勞瘧」。所謂「勞」，有「勞損」、「虛損」之義。「瘧邪久羈」，即瘧疾反覆發作，久治不愈。「因瘧成勞」，指因瘧疾反覆發作，久治不愈，導致全身虛損。因此，「勞瘧」也就是指今天所謂的慢性瘧疾。由於其反覆發作，病程很久，所以，「勞瘧」又稱「久瘧」。 「勞瘧」的病機：原注謂：「邪留正傷」，這就是說，由於瘧邪久留體內，人體氣血兩傷，因而也就可以出現各種正虛邪實氣血兩虛的症狀和體徵，如頭暈、耳鳴、眼花、心跳、無力、食少、便溏、脈虛等等。同時，由於氣血兩傷也就必然導致氣滯血瘀，因而久瘧患者，常常在左肋下摸到腫塊，這就是「瘧母」。為什麼會產生瘧母？原注謂：「瘧邪久擾，正氣必虛，清陽失運轉之機，濁陰生竅踞之漸，氣閉則痰凝血滯而塊勢成矣。脅下乃少陽厥陰所過之地，按少陽、厥陽為樞，瘧不離乎肝膽，久擾則臟腑皆困，轉樞失職，故結成積塊，居於所部之分」。這就是說，由於瘧邪久居，耗損正氣，氣血失調，氣機郁滯，血液瘀結，在脅下凝結成塊。由於脅下為少陽、厥陰經脈循行之處，瘧疾又不離乎肝膽，瘧疾久而不愈，以致肝膽氣血功能失調，所以在脅下形成硬塊，稱為「瘧母」。 「勞瘧」的治療，本篇五十八條是本。所謂「治本」，即治療因瘧邪久擾而致正氣的虛損，亦即補氣補血。加味異功湯就是氣血雙補方劑。培補氣血，一般又以補氣為主，因為陰生於陽，血生於氣，氣血兩虛者，補氣就可以補血，所以原注謂：「凡陰陽兩傷者，必於氣中補血，定例也」。這也就是一般所謂的「善補陰者，當於陽中求陰」。本篇五十九條是治療由於氣血兩傷而與致肝膽氣滯血瘀所積結而成的「瘧母」，亦即肋下硬塊。條中所選的鱉甲煎丸，即屬於攻堅散積、消瘀除瘧的方劑。此方出自《金匱》。吳氏認為，《金匱》方之意是：「瘧母」一般已不能自然消失，因此必須運用攻堅散瘀之法。這就是原注中所謂的，「天地陰陽之盈縮消長已周，病尚不愈，是本身之氣血，不能與天地之化機相為流轉。日久根深，牢不可破，故宜急治也」。所謂「急治」，乃急者治其標之意。 六十、太陰三瘧，腹脹不渴，嘔水，溫脾湯主之。 三瘧本系深入髒真之痼疾，往往經年不愈，現脾胃症，此屬稍輕。腹脹不渴，脾寒也，故以草果溫太陰獨勝之寒，輔以厚朴消脹。嘔水者，胃寒也，故以生薑降逆，輔以茯苓滲濕而養正。蜀漆乃常山苗，其性急走瘧邪，導以桂枝，外達太陽也。 溫脾湯方(苦辛溫里法) 草果二錢 桂枝三錢 生薑五錢 茯苓五錢 蜀漆(炒)三錢 厚朴三錢 水五杯，煮取兩杯，分二次溫服。 〔講解〕 本條講太陰三瘧的證治。 「太陰三瘧」，「太陰」，指足太陰脾。「三瘧」，即三日瘧，即瘧疾每三天發作一次者。對於瘧疾，一日一發者，其病淺；間日一發者，其病較深；三日一發者，其病最深，容易復發，遷延難愈。所以原注謂：「三瘧本系深入髒真之痼疾，往往經年不愈。」 「三日瘧」，又名三陰瘧，其臨床表現，除典型瘧疾症狀，如寒熱往來，定時而作以外，其合併症以脾症狀為主者，名太陰三瘧；以腎症狀為主者，名少陰三瘧；以肝症狀為主者，名厥陰三瘧。由於三日瘧與脾、腎、肝三髒密切相關，脾屬足太陰，腎屬足少陰，肝屬足厥陰，所以三日瘧，一般統稱三陰瘧，認為較其它瘧疾頑固遷延，流連難愈。 本條所述合併症狀，如腹脹不渴、嘔水等，均屬脾胃虛寒，脾屬太陰，所以稱為太陰三瘧。由於三日瘧患者在臨床上以脾寒者多見，所以對於慢性瘧疾，有的地方民間又叫「脾寒」。 溫脾湯可以治療脾胃虛寒及截瘧，方中草果、厚朴溫脾消脹，生薑溫胃降逆，桂枝、茯苓溫中利濕，蜀漆，即常山，為截瘧藥。凡屬瘧疾，只要表現上述症狀，屬於脾胃虛寒的，均可使用本方。瘧疾停止發作後，去蜀漆，再服一段溫脾溫胃藥物，可以停止復發。 六十一、少陰三瘧，久而不愈，形寒嗜臥，舌淡脈微，發時不渴，氣血兩虛，扶陽湯主之。 《瘧論》篇： 黃帝 問曰：時有間二日，或至數日發，或渴或不渴，其故何也？ 岐伯 曰：其間日者，邪氣客於六腑，而有時與衛氣相失，不能相得，故休數日乃作也。瘧者，陰陽更勝也。或甚或不甚，故或渴或不渴。《刺瘧篇》曰：足少陰之瘧，令人嘔吐甚，多寒熱，熱多寒少，欲閉戶牖而處，其病難已。夫少陰瘧，邪入至深，本難速已；三瘧又系積重難反，與衛氣相失之證，久不愈，其常也。既已久不愈矣，氣也血也，有不隨時日耗散也哉！形寒嗜臥，少陰本證，舌淡脈微不渴，陽微之象。故以鹿茸為君，峻補督脈，一者八脈麗於肝腎，少陰虛，則八脈亦虛；一者督脈總督諸陽，為衛氣之根本。人參、附子、桂枝、隨鹿茸而峻補太陽，以實衛氣；當歸隨鹿茸以補血中之氣，通陰中之陽；單以蜀漆一味，急提難出之瘧邪，隨諸陽藥努力奮爭，由衛而出。陰髒陰證，故湯以扶陽為名。 扶陽湯(辛甘溫陽法) 鹿茸(生銼末，先用黃酒煎得)五錢 熟附子三錢 人參二錢 粗桂枝三錢 當歸二錢 蜀漆(炒黑)三錢 水八杯，加入鹿茸酒，煎成三小杯，日三服。 〔講解〕 本條講少陰三瘧的證治。 「少陰三瘧」，即三日瘧之由於腎寒所致者，三日瘧，其臨床表現有腎陽虛衰症狀與體徵者，均可名曰「少陰三瘧」。 由於少陰三瘧系屬腎寒，所以少陰三瘧的治療原則是溫腎截瘧。 本條所列扶陽湯，即溫補腎陽截瘧方劑。方中鹿茸、附子、桂枝溫腎；人參、當歸益氣養血；蜀漆截瘧。對於少陰三瘧有一定治療效果。凡屬瘧疾，只要在臨床上表現有腎陽不足者，均可運用本方治療。用本方治少陰瘧，瘧疾停止發作後，即減去蜀漆，再繼續服用本方或其他溫補腎陽方劑一段時間，亦可抗瘧疾復發。 六十二、厥陰三瘧，日久不已，勞則發熱，或有痞結，氣逆欲嘔，減味烏梅圓法主之。 凡厥陰病甚，未有不犯陽明者。邪不深不成三瘧，三瘧本有難已之勢，既久不已，陰陽兩傷。勞則內發熱者，陰氣傷也；痞結者，陰邪也；氣逆欲嘔者，厥陰犯陽明，而陽明之陽將憊也。故以烏梅圓法之剛柔並用，柔以救陰，而順厥陰剛髒之體，剛以救陽，而充陽明陽腑之體也。 減味烏梅圓法(酸苦為陰，辛甘為陽復法) (以下方中多無分量，以分量本難預定，用者臨時斟酌可也) 半夏 黃連 乾薑 吳萸 茯苓 桂枝 白芍 川椒(炒黑) 烏梅 按瘧痢兩門，日久不治，暑濕之邪，與下焦氣血混處者，或偏陰、偏陽，偏剛、偏柔；或宜補、宜瀉，宜通、宜濇；或從太陰，或從少陰，或從厥陰，或護陽明，其證至雜至多，不及備載。本論原為溫暑而設，附錄數條於濕溫門中者，以見瘧痢之原起於暑濕，俾學者識得源頭，使雜症有所統屬，粗具規模而已。欲求美備，勤繹各家。 〔講解〕 本條講厥陰三瘧的證治。 「厥陰三瘧」，即三日瘧之由於肝寒所致者。三日瘧，其臨床表現有肝氣不足症狀與體徵者，均可名曰「厥陰三瘧」。 由於厥陰三瘧多屬肝虛，所以其治療原則是溫肝截瘧。肝虛，肝之疏泄必然失職，「土得木而達」，所以在肝失疏泄氣機上逆的情況下，脾的運化作用也會受到影響，因此濕盛於里，而濕邪又可化熱，在臨床上又可出現發熱、痞結、氣逆欲嘔之寒熱錯雜現象。在治療上對於厥陰之瘧，除溫肝截瘧以外，還要合以溫陽化濕、清熱燥濕、寒熱平調。減味烏梅丸，即烏梅丸去人參、細辛、附子、黃柏、當歸，加半夏、吳萸、白芍。此方溫肝、補肝、溫胃、清熱、燥濕，剛柔並用，寒熱平調，可以治療三日瘧之由於肝虛、脾滯、寒熱錯雜者。減味烏梅丸方中無蜀漆，其他藥物亦無截瘧作用，因此本方治「厥陰之瘧」，是從調和肝脾著眼。這可能就是吳氏在原注中所謂「故以烏梅丸法之剛柔並用，柔以救陰，而順厥陰剛髒之體，剛以救陽，而充陽明腑之體」。我們的經驗此方亦可合用截瘧藥，可加常山，在治療瘧疾而見寒熱錯雜證者，對於制止瘧疾發作，也有效果。 以上自五十八條至六十二條共五條，是講勞瘧及三陰三日瘧的治療方法，勞瘧及三陰三日瘧均屬虛證。從「治病求本」的角度來說，均應補虛，但從標本並治的角度來說，又應標本並治。從勞瘧的治療來看，治本方面，用加味異功湯；從治標方面來看，則用鱉甲煎丸；從三陰瘧的治療來看，太陰三瘧以溫脾湯治其本，少陰三瘧以扶陽湯治其本，厥陰三瘧以減味烏梅丸治其本。但太陰三瘧、少陰三瘧的治療上，方中又同時合用常山截瘧以治其標，這是中醫學標本理論的具體運用。至於其它瘧疾的治療，上中焦篇亦有論述，下焦篇中僅論述勞瘧及三陰瘧，前後互參，大法已經基本具備，讀者如欲進一步了解瘧疾有關理論認識及臨床辨證論治，可以再進一步參閱歷代瘧疾專著。 六十三、酒客久痢，飢食不減，茵陳白芷湯主之。 久痢無他證，而且能飲食如故，知其病之未傷髒真胃土，而在腸中也；痢久不止者，酒客濕熱下注，故以風藥之辛，佐以苦味入腸，芳香涼淡也。蓋辛能勝濕而升脾陽，苦能滲濕清熱，芳香悅脾而燥濕，涼能清熱，淡能滲濕也，俾濕熱去而脾陽升，痢自止矣。 茵陳白芷湯方(苦辛淡法) 綿茵陳 白芷 北秦皮 茯苓皮 黃柏 藿香 〔講解〕 從六十三條至七十七條，共十五條，是論述久痢的病因、病機、診斷和治療。 「久痢」，即痢疾經久不癒。凡屬腹痛腹瀉，里急後重，大便不爽，或便粘液，或挾膿血等，均稱為「痢」。因此，「久痢」，即經常腹痛、腹瀉、大便稀薄或下粘液患者，相當於現代所謂的「慢性痢疾」、「慢性腸炎」一類疾病。 六十三條中所指的「酒客」，是指素有飲酒習慣的患者，「酒客久痢」，指長期飲酒過多，又長期腹瀉或膿血便，久治不癒。 「飲食不減」，指雖然長期腹瀉，但飲食如常。中醫認為，飲酒可以產生濕熱，「痢疾」也多屬濕熱表現，因此，酒客久痢的原因，除脾胃本身的原因以外，也可能還有飲酒的原因。因為脾胃本身原因可以產生濕熱，濕熱下注，即成痢疾；長期飲酒也可以產生濕熱，濕熱下注，成為痢疾。二者如何鑑別？那就要看患者的飲食情況是否正常。由於脾胃本身原因引起的痢疾，一般均有脾胃症狀，如食慾減退，嘔吐噁心，胃脘䐜脹等等；如系由於長期飲酒所致者，則飲食方面可無明顯變化。在治療上，前者重點在溫補脾胃，後者清利濕熱即可。本條明確指出「飲食不減」，所以治以清利濕熱，方用茵陳白芷湯。 茵陳白芷湯，為清熱利濕方劑，由於一般痢疾均屬濕熱，因此也均可使用本方，不專主「酒客久痢」。但應該指出者，即「酒客久痢」也並不是完全與脾胃本身無關，因為酒能生熱，熱能生濕，長期飲酒，濕熱困脾，引起脾胃氣虛者，亦不少見。如果臨床上出現脾胃不足，食少納減等症狀者，即使是酒客久痢，也不宜使用本方。「初痢忌澀，久痢忌攻，挾表宜散，正虛宜補」，這是治痢十六字訣，久痢多屬虛證，因此在治療上應予注意。 六十四、老年久痢，脾陽受傷，食滑便溏，腎陽亦衰，雙補湯主之。 老年下虛久痢，傷脾而及腎，食滑便溏，亦系脾腎兩傷。無腹痛、肛墜、氣脹等證，邪少虛多矣。故以人參、山藥、茯苓、蓮子、芡實甘溫而淡者補脾滲濕，再蓮子、芡實水中之谷，補土而不克水者也；以補骨、蓯蓉、巴戟、菟絲、復盆、萸肉、五味酸甘微辛者，升補腎臟陰中之陽，而兼能益精氣安五臟者也。此條與上條當對看，上條以酒客久痢，髒真未傷而濕熱尚重，故雖日久仍以清熱滲濕為主；此條以老年久痢，濕熱無多而髒真已歉，故雖滯下不淨，一以補髒固正，立法於此，亦可以悟治病之必先識證也。 雙補湯方(複方也，法見注中) 人參 山藥 茯苓 蓮子 芡實 補骨脂 蓯蓉 萸肉 五味子 巴戟天 菟絲子 復盆子 〔講解〕 本條是講老年久痢脾腎陽虛的治療方法。 久痢必然傷脾，脾病必然及腎。久痢，脾腎兩傷應是一般最常見的情況，本條特別指出：老年久痢，脾腎兩傷者，因為老年患者，脾腎本已不足，再加久痢，更容易出現脾腎兩傷情況，實際上一般久痢患者，都應該考慮脾腎兩傷以及在治療上如何培補脾腎的問題，不獨老年久痢為然。 本條與前條，系屬對應文字。前條講「酒客久痢」，雖下痢日久，久痢屬虛，但因為濕熱甚重，所以在治療上仍以清熱利濕；本條講「老年久痢」，雖亦有濕熱，但從臨床表現上看，「食滑便溏」，正氣已虛，所以在治療上要培補脾腎。從總的精神來看，還是從標本緩急著眼，即邪盛者，重在祛邪，邪去則正自復；正虛者，重在扶正，正復則邪自去。本條原注謂：「本條與上條當對看，上條以酒客久痢，髒真未傷而濕熱較重，故雖日久仍以清熱滲濕為主，本條以老年久痢，濕熱無多而髒真已歉，故雖滯下不淨，一以補髒固正，立法於此，亦可悟治病之必先識證也」。即屬此意。 六十五、久痢小便不通，厭食慾嘔，加減理陰煎主之。 此由陽而傷及陰也。小便不通，陰液涸矣；厭食慾嘔，脾胃兩陽敗矣。故以熟地、白芍、五味收三陰之陰，附子通腎陽，炮姜理脾陽，茯苓理胃陽也，按原方通守兼施，剛柔互用，而名理陰煎者，意在偏護陰也。熟地守下焦血分，甘草守中焦氣分，當歸通下焦血分，炮姜通中焦氣分，蓋氣能統血，由氣分之通，及血分之守，此其所以為理也。此方去甘草、當歸，加白芍、五味、附子、茯苓者，為其厭食慾嘔也。若久痢陽不見傷，無食少欲嘔之象，但陰傷甚者，又可以去剛增柔矣，用成方總以活潑流動，對症審藥為要。 加減理陰煎方(辛淡為陽酸甘化陰復法。凡復法，皆久病未可以一法了事者) 熟地 白芍 附子 五味 炮姜 茯苓 〔講解〕 本條是講久痢脾胃兩傷的治療方法。 久痢小便不通是腎陽虛衰的表現，久痢厭食慾嘔，是脾陽虛衰的表現，久痢患者如出現小便不通再加上嘔吐厭食，屬於危候，即原注中所謂的，「小便不通，陰液涸矣；厭食慾嘔，脾胃兩陽敗矣」。因此在治療上必須溫陽救急。選方加減理陰煎，重劑溫補脾腎，以求維持，否則禍不旋踵。 加減理陰煎與雙補湯均屬脾腎兩補方劑，所不同者，雙補湯較平和，久痢脾腎陽虛，一般情況下可用此方；加減理陰煎較峻猛，急症情況下可用此方。急症用此方時，附子須用較大劑量，以不少於30克為好，否則，不能產生急救作用。 六十六、久痢帶瘀血，肛中氣墜，腹中不痛，斷下滲濕湯主之。 此濇血分之法也。腹不痛，無積滯可知，無積滯，故用濇也。然腹中雖無積滯，而肛門下墜，痢帶瘀血，是氣分之濕熱久而入於血分，故重用樗根皮之苦燥濕、寒勝熱、濇以斷下，專入血分而濇血為君；地榆得先春之氣，木火之精，去瘀生新；茅術、黃柏、赤苓、豬苓開膀胱，使氣分之濕熱，由前陰而去，不致遺留於血分也；查肉亦為化瘀而設，銀花為敗毒而然。 斷下滲濕湯方(苦辛淡法) 樗根皮(炒黑)一兩 生茅術一錢 生黃柏一錢 地榆(炒黑)一錢五分 査肉(炒黑)三錢 銀花(炒黑)一錢五分 赤苓三錢 豬苓一錢五分 水八杯，煮成三杯，分三次服。 〔講解〕 此條是講久痢患者，大便中帶有瘀血、肛門下墜的治療。便中帶瘀血，說明腸道有出血，因為沒有出血就沒有瘀血。腹中不痛只是肛中下墜，說明病不在腹而在肛中，肛墜一般多屬濕熱，但如有瘀血，則又與肛中出血有關。因此在治療上當以止血、活血、化瘀合清熱、利濕、燥濕藥同用，以治其標。 斷下滲濕湯，方劑組成見原文，方論見原注，本方作用是濇血為主，佐以清熱、利濕、燥濕。所以本條選用此方。 應該指出者，久痢患者，原則上屬於虛證，因此本方治療只是治標，應當中病即止，症狀消失或明顯減輕以後，仍應著眼培補脾腎。 六十七 、下痢無度，脈微細，肢厥，不進食，桃花湯主之。 此濇陽明陽分法也。下痢無度，關閘不藏；脈微細肢厥，陽欲脫也。故以赤石脂急濇下焦，粳米合石脂堵截陽明，乾薑溫里而回陽，俾痢止則陰留，陰留則陽斯戀矣。 桃花湯(方法見溫熱下焦篇) 〔講解〕 本條是講久痢陽脫的證治。 「下痢無度」，即下利不止。「肢厥、脈微細、不進食」，即四肢發涼、陽氣欲脫的危候。必須立即止痢以治其標，即原注中所謂，「下痢無度、關閘不藏，脈微細，肢厥，陽欲脫也，故以赤石脂急濇下焦……」。桃花湯作用是回陽固濇，所以久痢下痢不止者可用本方。桃花湯處方見本篇第二十二條。 六十八、久痢，陰傷氣陷，肛墜尻痠，地黃餘糧湯主之。 此濇少陰陰分法也。肛門墜而尻脈痠，腎虛而津液消亡之象。故以熟地、五味補腎而酸甘化陰；餘糧固濇下焦，而痠可除，墜可止，痢可愈也(按石脂、餘糧，皆系石藥而性濇，桃花湯用石脂不用餘糧，此則用餘糧而不用石脂。蓋石脂甘溫，桃花溫劑也。餘糧甘平，此方救陰劑也，無取乎溫，而有取乎平也)。 地黃餘糧湯方(酸甘兼濇法) 熟地黃 禹餘糧 五味子 〔講解〕 本條是講久痢陰傷氣陷的治療方法。 由於久痢瀉下不止，因患者瀉下程度及原有體質不同，而臨床表現不盡相同，有的表現為傷陰，有的表現為傷陽，因而在治療中，雖然均屬急止下痢，濇以固脫，但在選方用藥上仍有區別，屬於傷陽者，應溫中固脫，屬於傷陰者，則應救陰固脫。前條所述久痢瀉痢無度，屬於傷陽，所以用桃花湯；本條所述之久痢瀉痢無度，則屬於傷陰，所以用地黃禹餘糧湯。 赤石脂與禹餘糧均有濇腸止痢的治療作用，伹赤石脂性溫，桃花湯中配以乾薑，溫澀作用更強，禹餘糧性平，地黃禹餘糧湯中配以熟地黃、五昧子，則濇腸止痢之外，復有救陰作用，因此桃花湯用於下痢傷陽欲脫患者，地黃禹餘糧湯用於下痢傷陰欲脫患者。吳氏按語謂：「按石脂、餘糧，皆系石藥而性濇，桃花湯用石脂不用餘糧，此則用佘糧不用石脂，蓋石脂甘溫，桃花湯溫劑也，餘糧性平，此方救陰劑也，無取乎溫而有取乎平也」，即屬此義。這是吳氏選方用藥入細之處。 六十九、久痢傷腎，下焦不固，腸膩滑下，納谷運遲，三神丸主之。 此濇少陰陰中之陽法也。腸膩滑下，知下焦之不固；納谷運遲，在久痢之後，不惟脾陽不運，而腎中真陽亦衰矣。故用三神丸溫補腎陽，五味兼收其陰，肉果濇自滑之脫也。 三神丸方(酸甘辛溫兼濇法，亦複方也) 五味子 補骨脂 肉果(去淨油) 〔講解〕 本條講久痢無痢下度之緩證的治療。 前兩條是講久痢下痢無度欲脫之急證治療。急則治其標，所以宗仲景少陰下利治法，濇以固脫，或用桃花湯，或用地黃禹餘糧湯以固腸止痢。本條是指久痢下痢無度之較緩者，緩則治其本，所以不需用赤石脂、禹餘糧固澀劑，直接治本為主，兼以固澀。久病必然傷陽，本條即為久痢傷陽而立。三神丸由五味子、補骨脂、肉果三味藥物組成。補骨脂溫腎陽，五味子斂腎陰，肉果有溫濇止痢作用，共奏溫陽固脫之功，以治久痢傷陽者。 「腸膩滑下」，指下痢不止，「納谷運遲」，指受納水谷正常而運化水谷無力，均屬脾腎陽虛之象。久痢不止，必然傷腎，腎被傷則命火不能生脾土，因而必須補命火以生脾土才能達到治療目的，所以本條直接把「腸膩滑下，納谷運遲」列入「久痢傷腎」之下，這是五臟相關學說在臨床上的具體體現。 七十、久痢傷陰，口渴舌干，微熱微咳，人參烏梅湯主之。 口渴微咳於久痢之後，無濕熱客邪款證，故知其陰液太傷，熱病液涸，急以救陰為務。 人參烏梅湯(酸甘化陰法) 人參 蓮子(炒) 炙甘草 烏梅 木瓜 山藥 按此方於救陰之中，仍然兼護脾胃。若液虧甚而土無他病者，則去山藥、蓮子，加生地、麥冬，又一法也。 〔講解〕 本條是講久痢傷陰的治療。 由於濕熱久痢耗傷陰液，所以，久痢出現「口渴」、「舌干」、「微熱」、「微咳」，均屬陰液虧虛症征，所以久痢傷陰者選用人參烏梅湯，以救其陰液。 七十一、痢久陰陽兩傷，少腹肛墜，腰胯脊髀痠痛，由臟腑傷及奇輕，參茸湯主之。 少腹墜，沖脈虛也；肛墜，下焦之陰虛也；腰、腎之腑也，胯、膽之穴也(謂環跳)，脊、太陽夾督脈之部也，髀、陽明部也，俱痠痛者，由陰絡而傷及奇經也。參補陽明，鹿補督脈，歸、茴補沖脈，菟絲、附子升少陰，杜仲主腰痛，俾八脈有權，肝腎有養，而痛可止，墜可升提也。 按環跳本穴屬膽，太陽少陰之絡實會於此。 參茸湯(辛甘溫法) 人參 鹿茸 附子 當歸(炒) 茴香(炒) 菟絲子 杜仲 按此方雖曰陰陽兩補，而偏於陽。若其人但墜而不腰脊痛，偏於陰傷多者，可於本方去附子加補骨脂，又一法也。 〔講解〕 本條是講久痢陰陽兩傷併兼「腰、胯、脊、髀」痠痛症的治療。 「少腹肛墜」，指少腹及肛門下墜。是久痢的本證，與久病「沖脈」受損有關。「腰」指兩側腰部，腰為腎之府，久痢傷腎，所以出現腰痛。「胯」指髖部，與足少陽膽經有關，「脊」指脊柱，與督脈及足太陽膀胱經有關，「髀」指大腿的上部，與足陽明胃經有關，久痢患者，這些部位出現痠痛，說明久痢不僅損傷了肝、脾、腎正經，而且奇經也受損傷，所以原文原注謂：「倶痠痛者，由陰絡而傷及奇經也」。因而在治療上也就必須兼治正經及奇經，陰陽兩傷，陰陽兩補，參茸湯有兼補正經奇經的作用，所以久痢陰陽兩傷而在臨床上合併腰、脊、胯、髀痠痛者，即可選用本方。本方方解，原注已詳，講解從略。 七十二、久痢傷及厥陰，上犯陽明，氣上撞心，飢不欲食，乾嘔腹痛，烏梅圓主之。 肝為剛髒，內寄相火，非純剛所能折；陽明腑，非剛藥不復其體。仲景厥陰篇中，列烏梅圓治木犯陽明之吐蚘，自注曰：又主久痢方。然久痢之症不一，亦非可一概用之者也。葉氏於木犯陽明之瘧痢，必用其法而化裁之，大抵柔則加白芍、木瓜之類，剛則加吳萸、香附之類，多不用桂枝、細辛、黃柏，其與久痢純然厥陰見證，而無犯陽明之嘔而不食撞心者，則又純乎用柔，是治厥陰久痢之又一法也。按瀉心寒熱並用，而烏梅圓則又寒熱剛柔並用矣。蓋瀉心治胸膈間病，猶非純在厥陰也，不過肝脈絡胸耳。若烏梅圓則治厥陰，防少陽、護陽明之全劑。 烏梅圓方(酸甘辛苦復法。酸甘化陰，辛苦通降，又卒甘為陽，酸苦為陰) 烏梅 細辛 乾薑 黃連 當歸 附子 蜀椒(炒焦去汗) 桂枝 人參 黃柏 此烏梅圓本方也。獨無論者，以前賢名注林立，茲不再贅。分量製法，悉載傷寒論中。 〔講解〕 本條述久痢傷陽、寒熱錯雜的證治。 本條所選用烏梅丸方是《傷寒論》中治久痢的方劑。《傷寒論•辨厥陰病脈證並治》謂：「蛔厥者，烏梅丸主之，又主久痢方」。自此方出後，後世治療久痢，多用此方。吳氏尊重仲景學說，所以在他提出了前述治療經驗以後，也提出了烏梅丸治療久痢的經驗。 「烏梅丸」，其主要作用是扶正祛邪，寒熱並用，所以一般均用於疾病之正虛邪實者。久痢患者，陰陽兩傷，其正氣已虛；里急後重，下痢膿血，則濕熱仍盛。因此，對於久痢患者來說，在治療上常須扶正祛邪同進，寒熱平調，溫清並行，才能不致於顧此失彼，取得較好的治療效果。烏梅丸的作用，已如上述，扶正祛邪，寒熱平調，所以烏梅丸是治久痢的常用方，對於慢性痢疾及慢性結腸炎，均有一定的治療效果。 用烏梅丸治久痢，吳氏是尊重的，否則他就不會在此提出烏梅丸治久痢的問題，但是吳氏又認為：「然久痢之證不一，亦非可一概用之者也」。這是吳氏的經驗之談，值得我們注意。作者經驗認為：烏梅丸用治久痢，以久痢傷陽，症屬寒濕，濕郁化熱，寒熱錯雜者，效果較好，不宜用於久痢傷陰，濕熱內蘊患者、非屬寒濕化熱、寒熱錯雜之久痢患者，仍須從其它治療久痢方法辨證論治。 七十三、休息痢經年不愈，下焦陰陽皆虛，不能收攝，少腹氣結，有似症瘕，參芍湯主之。 休息痢者、或作或止，止而復作，故名休息，古稱難治。所以然者，正氣尚旺之人，即受暑、濕、水、谷、血、食之邪太重，必日數十行，而為脹、為痛、為里急後重等證，必不或作或輟也。其成休息證者，大抵有二，皆以正虛之故。一則正虛留邪在絡，至其年月日時復發，而見積滯腹痛之實證者，可遵仲景凡病至其年月日時復發者當下之例，而用少少溫下法，兼通絡脈，以去其隱伏之邪；或丸藥緩攻，俟積盡而即補之；或攻補兼施，中下並治，此 虛中 之實證也。一則純然虛證，以痢久滑泄太過，下焦陰陽兩傷，氣結似乎癥瘕，而實非癥瘕，舍溫補其何從！故以參、苓、炙草守補中焦，參、附固下焦之陽，白芍、五味收三陰之陰，而以少陰為主，蓋腎司二便也。湯名參芍者，取陰陽兼固之義也。 參芍湯方(辛甘為陽酸甘化陰復法) 人參 白芍 附子 茯苓 炙甘草 五味子 〔講解〕 本條是講休息痢的治療。 「休息痢」指痢疾症狀時作時止，或止而復作，故稱「休息」。本條系指痢久年不愈而滑泄太過，下焦陰陽兩虛，腎虛氣化收攝無權，故有滑泄不禁，少腹氣結不散而似塊狀之證，治以溫補陽氣、收攝陰氣，用參芍湯。 參芍湯的功用，吳注甚詳，茲不再述。 關於久痢的治療，前已述及，久痢傷陽者補陽，久痢傷陰者救陰，久痢陰陽兩傷者，陰陽兩補，參芍湯亦系陰陽氣血雙補方劑，故運用於久痢之陰陽兩虛者。 七十四、噤口痢，熱氣上沖，腸中逆阻似閉，腹痛在下尤甚者，白頭翁湯主之。 此噤口痢之實證，而偏於熱重之方也。 白頭翁湯(方注見前) 七十五、噤口痢，左脈細數，右手脈弦，乾嘔腹痛，里急後重，積下不爽，加減瀉心湯主之。 此亦噤口痢之實證，而偏於濕熱太重者也。脈細數，溫熱著里之象；右手弦者，木入土中之象也。故以瀉心去守中之品，而補以運之，辛以開之，苦以降之；加銀花之敗熱毒，查炭之克血積，木香之通氣積，白芍以收陰氣，更能於土中拔木也。 加減瀉心湯方(苦辛寒法) 川連 黃芩 乾薑 銀花 查炭 白芍 木香汁 七十六、噤口痢，嘔惡不飢，積少痛緩，形衰脈弦，舌白不渴，加味參苓白朮散主之。 此噤口痢邪少虛多，治中焦之法也。積少痛緩，則知邪少；舌白者無熱；形衰不渴，不飢不食，則知胃關欲閉矣；脈弦者，《金匱》謂：弦則為減，蓋謂陰精陽氣倶不足也。《 靈樞 》謂：諸小脈者，陰陽形氣俱不足，勿取以鍼，調以甘藥也。仲景實本於此而作建中湯，治諸虛不足，為一切虛勞之祖方。 李東垣 又從此化出補中益氣、昇陽益氣、清暑益氣等湯，皆甘溫除大熱法，究不若建中之純，蓋建中以德勝，而補中以才勝者也。調以甘藥者，十二經皆秉氣於胃，胃復則十二經之諸虛不足，皆可復也。葉氏治虛多脈弦之噤口痢，仿古之參苓白朮散而加之者，亦同諸虛不足調以甘藥之義，又從仲景、東垣兩法化出，而以急復胃氣為要者也。 加味參苓白朮散方(本方甘淡微苦法，加則辛甘化陽，芳香悅脾，微辛以通，微苦以降也) 人參二錢 白朮(炒焦)一錢五分 茯苓一錢五分 扁豆(炒)二錢 薏仁一錢五分 桔梗一錢 砂仁(炒)七分 炮姜一錢 肉豆蔻一錢 炙甘草五分 共為極細末，每服一錢五分，香粳米湯調服，日二次。 〔方論〕參苓白朮散原方，兼治脾胃，而以胃為主者也，其功但止土虛無邪之泄瀉而已。此方則通宣三焦，提上焦，濇下焦，而以醒中焦為要者也。參、苓、白朮加炙草，則成四君矣。按四君以參、苓為胃中通藥，胃者腑也，腑以通為補也；白朮、炙草，為脾經守藥，脾者髒也，髒以守為補也。茯苓淡滲，下達膀胱，為通中之通；人參甘苦，益肺胃之氣，為通中之守；白朮苦能滲濕，為守中之通；甘草純甘，不兼他味，又為守中之守也，合四君為脾胃兩補之方。加扁豆、薏仁以補肺胃之體，炮姜以補脾腎之用；桔梗從上焦開提清氣，砂仁、肉蔻從下焦固澀濁氣，二物皆芳香能濇滑脫，而又能通下焦之郁滯，兼醒脾陽也。為末，取其留中也；引以香粳米，亦以其芳香悅土，以胃所喜為補也。上下斡旋，無非冀胃氣漸醒，可以轉危為安也。 七十七、噤口痢，胃關不開，由於腎關不開者，肉蓯蓉湯主之。 此噤口痢邪少虛多，治下焦之法也。蓋噤口日久，有責在胃者，上條是也；亦有由於腎關不開，而胃關愈閉者，則當以下焦為主。方之重用蓯蓉者，以蓯蓉感馬精而生，精血所生之草而有肉者也。馬為火畜，精為水陰，稟少陰水火之氣而歸於太陰坤土之藥，其性溫潤平和，有從容之意，故得從容之名，補下焦陽中之陰有殊功。《本經》稱其強陰益精，消癥瘕，強陰者，火氣也，益精者，水氣也，癥瘕乃氣血積聚有形之邪，水火既濟，中土氣盛，而積聚自消。茲以噤口痢陰陽俱損，水土兩傷，而又滯下之積聚未清，蓯蓉乃確當之品也；佐以附子補陰中之陽，人參、乾薑補土，當歸、白芍補肝腎，芍用桂制者，恐其呆滯，且束入少陰血分也。 肉蓯蓉湯(辛甘法) 肉蓯蓉(泡淡)一兩 附子二錢 人參二錢 乾薑炭二錢 當歸二錢 白芍(肉桂湯浸炒)三錢 水八杯，煮取三杯，分三次緩緩服，胃稍開，再作服。 〔講解〕 以上四條是論述「噤口痢」各種不同的證候、病機及治療方法。 「噤口痢」是痢疾中的一個病型，屬於痢疾中的急重症。 噤口痢的臨床特點是：無食慾，不能進食或食入則吐。《 醫宗必讀 》謂：「噤口乃食不得入，到口即吐，有邪在上膈，火氣沖逆者，……有陽氣不足，宿食未消者……有肝氣嘔吐者……有水飲停聚者……有積穢在下、惡氣熏蒸者……」。痢而能食，為濕熱之邪僅在腸而未侵犯胃，痢而不能食或食入則吐，則濕熱之邪已經影響全身，不論其影響途徑為何，均是病情嚴重的徵兆。 噤口痢在臨床上亦分虛實。一般來說，初痢合併噤口者多實。久痢合併噤口者多虛。實者治以清熱利濕，通里攻下；虛者則應重點補虛。以上四條，即按由實到虛的次序，分條論述噤口痢的治療，並附方示範。 七十四條是談噤口痢的實證。本證多在痢疾初起，臨床上多有發熱，或自覺有熱氣上沖、腹痛、腹脹、大便不通暢，瀉出物有膿血或粘液，但瀉出物量不多，不欲飲食或食入則吐，這種情況屬於濕熱邪毒在里，必須清熱利濕攻里通下，一般可用白頭翁湯，邪盛者可以在本方中再加生大黃。所以原文謂：「噤口痢，熱氣上沖，腸中逆阻似閉，腹痛在下尤甚者，白頭翁湯主之」。原注謂：「此噤口痢之實證而偏於熱重之方也」。 七十五條是指噤口痢實證中之稍緩者。本證多在痢疾初起，有的也可能在痢疾中期，證狀上有發熱或不發熱，乾嘔噁心較重，不欲飲食，腹瀉，里急後重，大便膿血，一般多屬濕熱內蘊，氣滯血逆，因此治法以清熱利濕，調氣行血。一般用芍藥湯、香連丸、黃芩湯之類，這是治痢常法及通用方。加減瀉心湯是前述常用方基礎之上的新組合，有上述三方複方之意而有加減，方論見原注，痢疾之合併噤口者，可以用本方，痢疾之不合倂噤口，能食者，也可用本方。 七十六條是指噤口痢之虛證。本證多在痢疾中期或後期，亦即多在久痢中出現，這種病人一般痢疾症狀並不十分急重，這也就是原文中所謂的，「積少痛緩」，衰弱外觀，「形衰脈弦」，不發熱，可有噁心嘔吐，不欲飲食，多屬久痢脾胃虛弱，因此治法以健脾和胃，參苓白朮散為健脾和胃常用方。加味參苓白朮散，即參苓白朮散加炮姜、肉豆蔻，去山藥、陳皮、蓮子肉、大棗，則本方更有溫胃作用，因此，運用於久痢脾胃虛弱嘔噁不欲食者。 七十七條也是談噤口痢之虛證。前條是談噤口痢之屬於久痢脾胃虛弱者，所以治宜健脾溫胃，本條是談脾胃虛弱，嘔噁不欲食。其原因是由於久痢傷腎，命火不能生土所致者，在治療上則應溫補脾胃，補火生土，這也就是原文所謂的，「噤口痢，胃關不開，由於腎關不開」。原注中所謂的「亦有由於腎關不開，而胃關愈閉者，則當以下焦為主」。本條所述肉蓯蓉湯，為溫補肝腎兼補脾胃的方劑，所以久痢噤口不食患者之由於腎陽虛衰，脾陽亦繼之虛衰所致者，即可使用本方或此一類溫補脾腎劑。 以上四條，由於均有不欲飲食或食入則吐，所以均列屬噤口痢一類，其實臨床上真正稱之為噤口痢的多屬第一條所列噤口痢之實證、急證。後三條，一般不一定稱「噤口痢」，但由於痢疾而不能食或食入則吐，一般均示預後不良，因此亦列入「噤口痢」範圍，以示嚴重。 〔臨證意義〕 以上自五十五條至七十七條均是論述下焦濕溫，其中主要內容又是論久瘧、久痢的病因，病機、治則、治法。雖然本書主要是論溫病，並非瘧痢專書，語焉不詳，但由於瘧痢均屬每年夏秋間季節性疾病，均屬外感夏秋時邪所致的疾病，所以可以據此舉一反三，類及他病，這也就是吳氏原注中所謂的「本論原為溫暑而設，附錄數條於濕溫門中者，以見瘧痢之源，起於暑濕，俾學者識得源頭，使雜證有所統屬，粗具規模而已」。因此對於一切外感暑濕之病，均可以此為法，這也就是凡屬外感暑濕之證，均應分清其暑濕之間的關係，熱多於濕者，屬於暑溫範圍，可按外感 溫熱論 治，濕多於熱，則屬於濕溫範圍，則應按濕溫論治。由於濕為陰邪，用藥宜剛，濕與溫合，又必須剛柔並用，寒熱平調。下焦濕溫，由於病至下焦，濕邪深入而正氣已虛，因此又必須考慮到正虛邪實，寒熱錯雜的複雜局面而在治療上又必須注意到標本緩急，或扶正，或祛邪，或扶正祛邪同進。這是中醫理論在臨床實踐中的具體運用，其臨證意義十分重大，讀者如能細讀下焦濕溫中有關內容，當應有所體會。 附錄病例二則，以見本節所述內容在臨床中的指導作用。 例一：方某，男，21歲。 患者三年來，反覆寒熱往來，定時而作，醫診瘧疾，與服抗瘧藥物，瘧疾可以在服藥後立即停止發作，但時作時止，停藥即發，以後醫者囑長期服用抗瘧藥，但服藥期間，形贏色敗，頭髮半白，頭暈耳鳴，虛弱不堪，以後患者偶見當時名醫張簡齋老先生，囑停服抗瘧藥物，改用單方黃芪二兩，狗肉一斤，燉湯。每周服一次，連服二次。患者遵命如法，自服用本方之日起，即第一次服用本方以後，至今四十餘年，未再發過瘧疾，而且健康很快恢復，白髮轉黑，至今健康。 例二，鄭某，男，7歲。 患者近一年來，經常腹瀉，其父母系西醫大夫。每腹瀉發作，輒與抗菌素治療，服藥後腹瀉可以轉正常，但反覆發作，飲食稍有不慎，腹瀉即作。最近一周來，因傷食又出現腹瀉，服抗菌素無效，請我治療。就診時，患兒形瘦色敗，脈沉細數。余曰：此久痢也，當溫補脾胃佐以清熱燥濕之品，予連理湯，即理中湯加黃連。患兒服藥後，一藥痢止，以後再服健脾之劑數劑，腹瀉即再未發作。至今患兒已二十餘歲，身體健康。 上述病例，一為久瘧、一為久痢患者，在治療上按照本篇所述原則進行治療，效如桴鼓，於此說明上述理論在實際臨床中的重大指導作用。 秋燥 七十八、燥久傷及肝腎之陰，上盛下虛，晝涼夜熱，或乾咳，或不咳，甚則痙厥者，三甲復脈湯主之，定風珠亦主之，專翕大生膏亦主之。 腎主五液而惡燥，或由外感邪氣久羈而傷及腎陰，或不由外感而內傷致燥，均以培養津液為主。肝木全賴腎水滋養，腎水枯竭，肝斷不能獨治，所謂乙癸同源，故肝腎並稱也。三方由淺入深，定風濃於復脈，皆用湯，從急治。專翕取乾坤之靜，多用血肉之品，熬膏為丸，從緩治。蓋下焦深遠，草木無情，故用有情緩治。再暴虛易復者，則用二湯；久虛難復者，則用專翕。專翕之妙，以下焦喪失皆腥臭脂膏，即以腥臭脂膏補之，較之丹溪之知柏地黃，雲治雷龍之火而安腎燥，明眼自能辨之。蓋凡甘能補，凡苦能瀉，獨不知苦先入心，其化以燥乎！再雷龍不能以剛藥直折也，腎水足則靜，自能安其專翕之性；腎水虧則動而躁，因燥而躁也。善安雷龍者，莫如專翕，觀者察之。 三甲復脈湯、定風珠(並見前) 專翕大生膏(酸甘鹹法) 人參二斤(無力者以制洋參代之) 茯苓二斤 龜板(另熬膠)一斤 烏骨雞一對 鱉甲一斤(另熬膠) 牡蠣一斤 鮑魚二斤 海參二斤 白芍二斤 五味子半斤 麥冬二斤(不去心) 羊腰子八對 豬脊髓一斤 雞子黃二十圓 阿膠二斤 蓮子二斤 芡實三斤 熟地黃三斤 沙苑蒺藜一斤 白蜜一斤 枸杞子(炒黑)一斤 右藥分四銅鍋(忌鐵器，攪用銅勺)，以有情歸有情者二，無情歸無情者二，文火細鍊三晝夜，去渣；再熬六晝夜；陸續合為一鍋，煎煉成膏，末下三膠，合蜜和勻，以方中有粉無汁之茯苓、白芍、蓮子、芡實為細末，合膏為丸。每服二錢，漸加至三錢，日三服，約一日一兩，期年為度。每殞胎必三月，肝虛而熱者，加天冬一斤，桑寄生一斤，同熬膏，再加鹿茸二十四兩為末(本方以陰生於八，成於七，故用三七二十一之奇方，守陰也。加方用陽生於七，成於八，三八二十四之偶方，以生胎之陽也。古法通方多用偶，守法多用奇，陰陽互也)。 〔講解〕 本條是講燥邪傷及肝腎之陰的證治。 「下焦秋燥」，即外感燥邪，流連未愈，「燥邪」由上焦而至中焦，而至下焦，致使肝腎受損而在臨床上出現肝腎不足、氣陰兩虛的症狀和體徵者。 關於「秋燥」的全面認識，本書在上焦篇已經詳細論述，特別是在上焦篇秋燥部分所附《補秋燥勝氣論》中，已對上中下三焦之秋燥勝氣部分作了全面的論述，同時也提出了三焦秋燥勝氣為病的具體治療方藥。秋燥復氣部分，則分列在本書上、中、下三焦溫病有關秋燥門內。因此讀者在學習秋燥部分時，除了閱讀本書原列秋燥部分外，更必須同時閱讀《補秋燥勝氣論》部分，始得其全。 本條講的是秋燥復氣部分之深入下焦者。秋燥復氣即火熱之氣，外感秋燥復氣即外感火熱之氣，火熱可以傷陰耗液，至下焦時，所傷者為肝腎之陰，陰虛則陽盛，因此下焦秋燥復氣為病的病機及臨床表現主要就是「陰虛液脫」，「下虛上盛」，這也就是本條原文中所謂的「燥火傷及肝腎之陰，上盛下虛」。 「陰虛液脫，上盛下虛」，是下焦溫病溫熱類疾病中的共同特點，因而在臨床表現上也基本相同。本條原文所列症狀如：「晝涼夜熱，或乾咳，或不咳，甚則痙厥」，僅屬舉例，實則前述下焦溫病中溫熱類疾病的各種臨床表現，下焦秋燥中均可出現，有關下焦溫病中溫熱類疾病的各種臨床表現，讀者可以參看前章，此處不再重列。 由於秋燥復氣致病之下焦秋燥，與下焦溫病中之溫熱類疾病屬於一類，因此在治療方 法上 也基本相同，所以原文謂，「三甲復脈湯主之，定風珠亦主之」。質言之，即「復脈輩」均可使用。 對於秋燥復氣深入下焦的治療，除復脈輩外，本條提出了「專翕大生膏」一方，本方藥物組成、製法、服法、均見原文。分析原方，基本上由兩大類組成，一類是動物性營養食物，這也就是吳氏原注中所謂的「血肉有情之品」，方中龜板、烏骨雞、鮑魚、鱉甲、海參、羊腰子、豬脊髓、雞子黃等，均屬此類，一類是植物性營養食物，這也就是吳氏在原注中所謂的「草木無情之品」，方中蓮子、芡實、白蜜均屬此類。綜合全方，實為飲食營養調理，因此本方適用於一切慢性病的病後調理。吳氏之所以最後提出本方者，實即以本方作為一切溫病後期飲食營養調理方劑以求逐漸恢復。吳氏在本條原注中謂，「專翕取乾坤之靜，多用血肉之品，熬膏為丸，從緩治，蓋下焦深遠，草木無情，故用有情緩治……久虛難復者，則用專翕」，其義甚明。 小結 一、本篇較全面地論述了下焦溫病的病因和病機。在病因方面，認為下焦溫病的發生，或由傳變而來，如原文所謂：「邪在陽明久羈,熱邪深入」;或由於治療上的不當，如原文所謂：「溫病誤表，津液被劫」，「溫病誤用升散」。在病機方面，認為下焦溫病，其不兼濕，屬於溫熱類疾病者，病在肝腎，症屬虛熱，如原文所謂：「熱邪深入，或在少陰或在厥陰」，「少陰溫病，真陰欲竭，壯火復熾」。其兼濕屬於濕溫或寒濕類疾病者，病在肝腎或病在脾胃，或在三焦，症屬濕熱內蘊或寒濕交搏，正虛邪實。如原文所謂：「濕之為物也，其流於下焦，與少陰癸水合」，「濕溫久羈，三焦瀰漫」。 二、本篇較全面地論述了下焦溫病的診斷和治療。在診斷方面，本篇仍承上焦及中焦篇，將下焦溫病分為不兼濕與兼濕兩大類，其不兼濕者，統屬溫熱。其兼濕者又分為熱濕或寒濕兩大類。在治療上其屬於溫熱者，以育陰潛陽為主法；其屬於熱濕，亦即屬於濕溫者，以滋腎清熱燥濕為主法；其屬於寒濕者，以溫補脾腎、淡滲利濕為主法。 三、本篇較全面地提出了溫病病後的飲食調理及藥物調理，認為溫病病後的飲食及藥物調理原則上以養陰生津為主，具體提出了牛乳飲、五汁飲、益胃湯、專翕大生膏等方劑，但同時又指出了不能拘於養陰生津之一個方面，仍應根據患者病前體質及病後情況，具體情況具體處理。 四、本篇在下焦濕溫部分，具體提出了「久瘧」、「久痢」的診斷和治療問題，並以瘧痢為例，提示了一切雜病在晚期治療中的複雜性以及在治療上區分標本緩急先後的必要性。 複習思考題 1、下焦溫病的定義、病因、病機、證候分類、治則、治法及其代表方劑。 2、溫病病後的飲食調理及藥物調理。 3、「濕」的定義。何謂「熱濕」？何謂「寒濕」？其間有無內在聯繫？瘧痢何以屬於濕溫一類疾病？ 4、「專翕大生膏」一方，原書未說禁忌證。請你就學完本書後的理解，提出本方的禁忌證或非適應證。 5、何謂「戰汗」？戰汗時，如何處理？其依據是什麼？