湯頭歌訣白話解 · 三、攻里之劑

攻里之劑，即瀉下劑。是以瀉下藥為主組成，具有通便、消積的作用，用以治療里實便秘證的方劑。便秘是一種症狀，指排便次數減少、糞便量減少、糞便乾結或排便困難等。由於致病因素不同，有熱結便秘、冷積便秘和腸燥便秘的區別。根據「其下者，引而竭之」，「其實者，散而瀉之」（《素問·陰陽應象大論》）的原則，瀉下劑又有瀉熱通便（寒下）、溫陽通便（溫下）、潤腸通便（潤下）的不同分類。瀉下劑易傷胃氣，故得效即止，慎勿過劑。 1.大承氣湯（《傷寒論》） 胃腑三焦大熱大實。 【歌訣】 大承氣湯用芒硝　枳實厚朴大黃饒 救陰瀉熱功偏擅　急下陽明有數條 【組成】 大黃四兩 　厚朴八兩 　枳實五枚 　芒硝三合 【用法】 水煎，後下大黃，沖服芒硝。 【功用】 峻下熱結。 【主治】 陽明腑實證。症見身熱汗出，心下痞塞不通（痞），胸腹脹滿（滿），大便乾燥（燥），腹痛拒按，大便不通（實），或熱結旁流，下利清水，其氣臭穢，舌苔黃燥起刺，或焦黑燥裂，脈沉實等。 【方析】 陽明腑實、胃腸熱結為本方主證。燥屎不通，腑氣不暢，故見痞、滿，為次要症狀。此時當急下熱結，以救陰液。方中大黃苦寒瀉熱，蕩滌通便，推陳致新，以祛其實，為君藥。芒硝咸寒軟堅，助君藥潤燥通便，以除其燥，為臣藥。厚朴苦溫下氣，消除脹滿；枳實苦辛破結，導滯消痞，為佐藥。四藥配合，蕩滌與潤燥相伍，消痞與除滿相合，瀉下與行氣並重，共奏峻下熱結之效。本方急下熱結，使之不再傷耗陰液，故有「急下存陰」之說。《傷寒論》中有數條講此用法。 2.小承氣湯（《傷寒論》） 胃腑實滿。 【歌訣】 小承氣湯樸實黃　譫狂痞硬上焦強 益以羌活名三化　中風閉實可消詳 【組成】 大黃四兩 　厚朴二兩 　枳實大者，三枚 【用法】 水煎服。 【功用】 輕下熱結。 【主治】 陽明腑實輕證。症見大便不通，譫語潮熱，脘腹痞滿，舌苔老黃，脈滑疾；痢疾初起，腹中脹痛，里急後重者。 【方析】 陽明腑實證為本方主證。痞、滿仍為熱結不通，阻塞氣機所致的次要症狀。與大承氣湯證比較，本方無燥堅現象。故方用大黃瀉熱通便，為君藥。佐以枳實、厚朴行氣導滯，消痞除滿，而不用軟堅潤燥的芒硝。 【附方】 三化湯（《活法機要》）本方加羌活組成。水煎服。 功用： 通便散風。 主治： 類中風外無表證、內有二便不通者。但體壯之人方可服用。 3.調胃承氣湯（《傷寒論》） 胃實緩攻。 【歌訣】 調胃承氣硝黃草　甘緩微和將胃保 不用樸實傷上焦　中焦燥實服之好 【組成】 大黃四兩 　芒硝半升 　炙甘草二兩 【用法】 水煎，沖服芒硝。 【功用】 緩下熱結。 【主治】 陽明腑實緩證。症見大便不通，惡熱口渴，舌苔正黃，脈滑數；以及胃腸積熱引起的發斑，口齒咽痛等。 【方析】 陽明腑實為本方主證。本方只見燥實，而無痞滿之象。故方用大黃攻積瀉熱，為君藥。芒硝軟堅潤燥，為臣藥。炙甘草與大黃同煎，既可調和藥性，又可保護胃氣，為使藥。 按：以上三方俗稱「三承氣」，均用大黃蕩滌熱結為君，主治陽明腑實證。而大承氣湯證，痞、滿、燥、實俱備，方中芒、黃、枳、朴同用，功在峻下；小承氣湯僅有痞、滿、實三症，故減去芒硝，功為輕下；調胃承氣湯有燥、實而無痞、滿，故硝、黃並用，而大黃、甘草同煎，其功緩下。「三承氣湯」雖然均可用治陽明腑實證，但由於症狀的細微變化，而隨之增減藥物，使其攻下作用有峻緩之別。 4.木香檳榔丸（《儒門事親》） 一切實積。 【歌訣】 木香檳榔青陳皮　枳殼柏連莪術隨 大黃黑丑兼香附　芒硝水丸量服之 一切實積能推盪　瀉痢食瘧① 用咸宜 【注釋】 ①食瘧：瘧疾的一種，由飲食不節，營衛失和所致，症見善飢不能食，食後支滿，腹大善嘔，寒熱交作等。 【組成】 木香　檳榔　青皮　陳皮　枳殼　廣荗（莪術）黃連各一兩 　黃柏　大黃各三兩 　香附子　牽牛各四兩 【用法】 上為細末，芒硝水為丸，如小豆大，每服三十丸，食後生薑湯下。 【功用】 攻積瀉熱，行氣導滯。 【主治】 濕熱痢疾、食積證。症見赤白痢疾，里急後重；或食積內停，脘腹脹滿，大便秘結，舌苔黃膩，脈沉實。 【方析】 飲食積滯內停，生濕蘊熱，腸胃熱結，或痢疾，為本方主證。大便不通，氣機阻滯，故脘腹脹痛，或里急後重，為次要症狀。方中重用大黃、牽牛、芒硝攻積導滯，瀉熱通便，為君藥。黃連、黃柏清熱瀉火，燥濕止痢，為臣藥。木香、檳榔、青皮、陳皮、枳殼、香附行氣導滯，消除脹滿或里急後重；莪術疏肝解郁，破血中之氣滯，共為佐藥。諸藥配合，攻下、清熱、行氣、活血並用，共奏泄熱攻積，行氣導滯之功。 註：原《湯頭歌訣》中，木香檳榔丸方歌第二句為「枳柏茱連棱術隨」，與《儒門事親》原方有異，今據《儒門事親》修正　。 5.枳實導滯丸（《內外傷辨惑論》） 濕熱積滯。 【歌訣】 枳實導滯首大黃　芩連曲術茯苓襄 澤瀉蒸餅糊丸服　濕熱積滯力能攘① 若還後重兼氣滯　木香導滯加檳榔 【注釋】 ①攘：攘（rǎng），音壤。排除。 【組成】 大黃一兩 　枳實　神曲各五錢 　茯苓　黃芩　黃連　白朮各三錢 　澤瀉二錢 【用法】 研為細末，用蒸餅泡成糊，和藥末做成梧桐子大藥丸，每服五十至九十丸，溫水送下。 【功用】 消食導滯，清熱祛濕。 【主治】 濕熱食積。症見脘腹脹滿，下痢泄瀉，或大便秘結，小便短赤，舌苔黃膩，脈沉有力。 【方析】 濕熱食積，阻滯腸胃，為本方主證。積滯內停，氣機壅滯，故脘腹脹痛，為次要症狀。食積不化，濕熱內停，也可見泄瀉下痢。方中大黃攻積瀉熱，使積滯從大便出，為君藥。黃芩、黃連清熱燥濕，厚腸止痢，為臣藥。枳實行氣導滯，消除脹滿；神曲消食化滯；白朮、茯苓、澤瀉健脾利濕，共為佐藥。諸藥配合，攻積導滯，清熱祛濕，諸證自愈。本方治泄瀉、下利，為「通因通用」法。 【附方】 木香導滯丸（《松崖醫徑》）枳實導滯丸加木香、檳榔而成，可治兼有後重氣滯的濕熱積滯證。 6.溫脾湯（《備急千金要方》） 溫藥攻下。 【歌訣】 溫脾參附與乾薑　甘草當歸硝大黃 寒熱並行治寒積　臍腹絞結痛非常 【組成】 大黃五兩 　當歸　乾薑各三兩 　附子　人參　芒硝　甘草各二兩 【用法】 水煎，後下大黃。 【功用】 攻下冷積，溫補脾陽。 【主治】 冷積內停證。症見便秘腹痛，臍下絞痛，繞臍不止，手足欠溫，苔白不渴，脈沉弦而遲。 【方析】 冷積停滯為本方主證。脾陽不足，難達四末，故見手足不溫。方用附子溫補陽氣，祛除寒邪；大黃攻積瀉下，二藥相合，共成溫下之功，為君藥。乾薑助附子溫中祛寒，芒硝助大黃瀉下攻積，共為臣藥。當歸、人參益氣養血，顧護正氣，為佐藥。甘草調和諸藥，為使藥。諸藥合用，寓溫補於攻下之中，為攻下冷積之良方。 7.蜜煎導法（《傷寒論》） 胃腑實滿。 【歌訣】 蜜煎導法通大便　或將豬膽灌肛中 不欲苦寒傷胃腑　陽明無熱勿輕攻 【組成】 食蜜七合 。 【用法】 將蜂蜜放在銅器內，用微火煎，時時攪和，不能發焦，等煎至可用手捻作錠時取下，稍候，乘熱做成手指粗，兩頭尖，長二寸左右的錠狀物。用時塞入肛門。 【功用】 潤腸通便。 【主治】 津虧便秘。津液不足，大便燥結。 【方析】 津傷便秘為本方主證。一味蜂蜜潤腸通便。對於內無熱邪之虛性便秘，可用此法，免傷胃氣。 【附方】 豬膽汁導法（《傷寒論》）將大豬膽一枚，和醋少許，另用一細竹管修削乾淨，並將一端磨滑，插入肛門，然後將已混合好的膽汁灌入肛中，可潤燥通便。 增輯 1.芍藥湯（《素問病機氣宜保命集》） 痢下赤白。 【歌訣】 芍藥芩連與錦紋① 　桂甘檳木及歸身 別名導氣除甘桂　枳殼加之效若神 【注釋】 ①錦紋：大黃之又名。 【組成】 芍藥一兩 　當歸　黃連　黃芩各半兩 　大黃三錢 　木香　檳榔　甘草各二錢 　官桂一錢半 【用法】 水煎服。 【功用】 清熱解毒，調和氣血。 【主治】 濕熱痢疾。症見腹痛便膿血，赤白相兼，里急後重，肛門灼熱，小便短赤，苔膩微黃，脈弦滑數。 【方析】 濕熱壅滯腸中為本方主證。積滯不通，氣機不暢，故里急後重；濕熱熏蒸腸中，氣血不和，故下痢赤白，均為次要症狀。方以黃芩、黃連清熱燥濕，苦寒止痢，治濕熱痢疾之本，為君藥。臣以大黃瀉熱祛積，清腸除瘀，為「通因通用」之法，助君藥止痢。芍藥調和氣血，緩急止痛；木香、檳榔調氣以除後重；當歸、肉桂行血則膿血自愈，共為佐藥。甘草調和諸藥，為使藥。諸藥合用，使濕熱祛，氣血和，積滯除，痢疾自愈。 按：本方為清腸治痢常用方，故現在《方劑學》教材中多歸入清熱劑中。 【附方】 導氣湯（《證治準繩》）本方去甘草、肉桂，加入枳殼三錢而成。 功用： 清熱解毒，行氣導滯。 主治： 濕熱痢疾。症見里急後重，便膿血，脘腹作脹，氣滯較重者。 2.香連丸（《證類本草》引《兵部手集方》） 赤白痢。 【歌訣】 香連治痢習為常　初起宜通勿遽① 嘗 別有白頭翁可恃　秦皮連柏苦寒方 【注釋】 ①遽：遽（jù），音距。急，倉猝。 【組成】 黃連（用吳茱萸同炒令赤，去吳茱萸不用）二十兩 　木香四兩八錢八分 【用法】 共為細末，醋糊為丸，如梧桐子大，每服二十丸。或按比例水煎服。 【功用】 清熱燥濕，行氣化滯。 【主治】 濕熱痢疾。症見膿血相兼，里急後重。 【方析】 大腸濕熱，積滯內停，為本方主證。方用黃連清熱燥濕，厚腸止痢，為君藥。木香行氣止痛，為佐藥。 【附方】 白頭翁湯（《傷寒論》）白頭翁二兩 　黃柏　黃連　秦皮各三 兩， 水煎服。 功用： 清熱解毒，涼血止痢。 主治： 熱毒痢疾。症見腹痛，里急後重，肛門灼熱，下利膿血，赤多白少，渴欲飲水，舌紅苔黃，脈弦數。 註：原《湯頭歌訣正續集》中載本方引自《直指方》，未檢索到原方，今按《中醫方劑大辭典》修正。 3.更衣丸（《先醒齋醫學廣筆記》） 津枯便秘。 【歌訣】 更衣利便治津干　蘆薈硃砂滴酒丸 脾約別行麻杏芍　大黃枳朴蜜和丸 【組成】 硃砂五錢 　蘆薈七錢 【用法】 滴好酒少許為丸，如梧桐子大，每服3～6g，溫水送服。 【功用】 瀉火通便。 【主治】 腸胃津傷便秘。症見大便不通，心煩易怒，睡眠不安。 【方析】 腸胃燥結為本方主證。肝火偏旺，故心煩易怒，為其兼證。方用蘆薈苦寒潤下，兼瀉肝火，為君藥。硃砂性寒下達，清心安神，為臣藥。 【附方】 麻子仁丸（《傷寒論》）麻子仁二升 　芍藥半斤 　枳實半斤 　大黃一斤 　厚朴一尺 　杏仁一升 。共為細末，煉蜜為丸，如梧桐子大，每服十丸，日三服。 功用： 潤腸瀉熱，行氣通便。 主治： 脾約證。症見腸胃燥熱，脾津不足，大便秘結，小便頻數。