四診集成 · 卷四

望診 妊娠辨分男女外驗有四 《原始》 云：一，受孕後，身更輕快、更壯健，其性常喜，面色加紅，是男胎也。因男性熱倍於女，故胎能加母之熱性，更喜美好之飲食，若女胎則反是。二，若胎是男，必四十日後即兆運動，女則運動遲，必在三月後矣。三，胎是男，則左之乳體必先高硬。四，若胎是男，則左肢體用行輕便，女則必便於右肢體也。 女人受孕內外皆有徵驗者七 《原始》云：眼懶看，俗謂慈眼也。眼變為微黃，一也；月經既止，厚氣上升，頭有昏眩，二也；心常悶躁，三也；易生厭煩，因內厚之氣昏，故不喜事物，四也；體重懶行，五也；齒膝交疼，六也；懶厭美好之物，反喜粗糲之品，及咸酸辛辣之味，七也。 此因子宮凝閉，月信不行，故發不和之信，變平昔之嗜好，思不倫之食物。或一月，或二三月即止者，因胎具百肢，頭髮已生，故至四月，則一切不和之性悉返正矣。胎漸長大，能吸母液以資養，則子宮既無餘液之厚氣，故不和嗜好之性自無也。 驗胎貴賤壽夭法 凡胎，男皆抱母，女皆背母。或上或下為夭胎，或左或右為壽胎。貴者胎動必勻，母無病苦；賤者胎必亂動，母常有病。壽者母必泰安，夭者母多疾苦。男胎母氣足，神常清；女胎母氣不足，神多亂。母聲清，生福壽之男；母聲濁，生孤苦之子。 虛里跳動 《素問》曰：乳之下，其動應衣，宗氣泄也。 《甲乙經》曰：胃之大絡，名曰虛里。貫膈絡肺，出於左乳下，其動應手，脈之宗氣也。盛喘數絕者，病在中。結而橫，有積矣。絕不至，曰死。 《靈樞·邪客篇》曰：五穀入於胃也，其糟粕、津液、宗氣，分為三隧。故宗氣積於胸中，出於喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉。 顧英白 曰：乳根二穴，左右皆有動氣，《經》何獨言左乳下？蓋指其動之甚者耳，非左動而右不動也。其動應手，脈宗氣也。《素問》本無二義，馬玄台 因坊刻之誤而為應衣者，言病人肌肉瘦弱，其脈動甚而應衣也，亦通。始讀《素問》，心竊疑之，至讀《甲乙經》而遂釋然。 張景岳曰：虛里跳動，最為虛損病本。故凡患陰虛勞怯，則心下多有跳動及驚悸者，人但知其心跳，而不知為虛里之動也。其動微者病尚淺，動甚者病則甚。凡 患此者，當以純甘壯水之劑填補真陰，活者多矣。 診血脈 診血脈者，多赤多熱，多青多痛，多黑久痹，赤黑青色，多見寒熱 血脈即絡脈 ， 肌膚嫩薄者 ， 視之可見 。《經》又曰：寒多則凝泣，凝泣則青黑；熱多則淖澤，淖澤則黃赤。此皆常色，謂之無病。五色具見 雜見也 ，謂之寒熱。臂多青脈，則曰脫血 絡中血脫 ， 故不紅而多青 。 診毛髮 發枯生穗，血少火盛。毛髮墮落，衛疏有風。若還眉墮，風 證難愈。頭毛上逆，久病必凶。《論疾診尺篇》曰：嬰兒病，其頭毛皆上逆者，必死 血枯不榮如枯草 ， 不柔順 ， 勁直 ， 小兒疳病如此 ， 中風亦有之 。 然此以既病為言 ， 若無病而見此 ， 亦非吉兆 。 診眉額 《脈經》曰：黑色出於額上髮際，下直鼻脊兩顴上者，亦 死在五日中。 《脈鑒》曰：日角 在左眉上 主肝翠羽色，黑青傷冷及風寒。黃色肝虛須要補，白如秋季少平安。月角 在右眉上 主胃四季看，胃氣不和黃色見。黃兼赤色胃家熱，紫色毒氣積病纏。膽胃 左右眉上 黑色春目疾，四季發青木旺刑。 眉中色見青赤黑，遠候還須半年期。近看三五七日內，忽然暴死更無疑。若然白色連眉目，知是皮膚肺疾微。黃色入目一年期，黑色從眉繞目悲。 診項 項中，屬膀胱經、督脈之會。 《靈樞》曰：邪氣中於項則下太陽。 《素問》曰：邪客於足太陽之絡，令入頭項背痛。又曰：太陽所謂強上引背者，陽氣大上而爭也。強上，謂頸項禁強也。又曰：諸痙項強，皆屬於濕。痙，強急也，太陽傷濕。 李東垣曰：脊背項強，頸似折，項似拔者，此足太陽經不通行，以羌活湯主之。 《素問》曰：厥頭痛，項先痛，不可俯仰，腰脊為應，先取天柱，後取足太陽。又屬足厥陰肝經。 張雞峰曰 ： 肝主項背與臂膊 。 又屬足少陰腎經。 《 五臟絕歌 》 注曰 ： 腎絕則天柱骨倒 。 診爪甲 《脈經》曰：病人爪甲青者死。又曰：爪甲白者不治。又曰：手足爪甲下肉黑者八日死。 《醫燈續焰》云：爪甲下肉黑，有瘀血，亦有下出能生者。又曰：手足爪甲青，或脫落，呼罵不休者，筋絕，八日死。 診五臟絕證 《脈經》曰：屍臭者，不可治。 屍臭病人 ， 臭氣觸人也 。 《續焰》云：屍臭者，肝絕。 《續焰》云：唇吻反青，四肢漐漐汗出者，肝絕。 唇吻屬脾 ， 而青色屬肝 ， 木乘土 ， 故曰反 。 《難經》曰：足厥陰氣絕，則筋縮引卵與舌卷。厥陰者，肝脈也。肝者，筋之合也。筋者，聚於陰器而絡於舌本。故脈不榮則筋縮急，筋縮急則引卵與舌，故舌卷囊縮。此筋先死，庚日篤，辛日死。 《脈經》云：汗出不流，舌卷黑者死。 按 ： 汗乃心之液 ， 舌乃心之苗 ， 此心絕也 。 陽反獨留，形體如煙熏，直視搖頭，心絕，立死。 心脈挾咽系目 ， 故直視者 ， 為心絕之候 。 又曰：病人手掌腫，無紋者死。 《 脈訣 》 雲 ： 心胞絕也 。 喬嶽曰：心絕，則舌不能收，及不能語。 《續焰》云：肩息直視，心絕，立死。 《難經》曰：手少陰氣絕則脈不通，脈不通則血不流，血不流則色澤去，故面黑如黧。此血先死，壬日篤，癸日死。 環口黧黑，柔汗發黃，脾絕 水色凌土 ， 冷汗身黃 ， 脾真散越 。病後喘瀉，脾脈將絕。《續焰》云：口開不合，脾絕。 《脈經》云：病人脾絕，十二日死。何以知之？口冷，足腫，腹熱，臚脹 ，泄利不覺，出無時度，耳干，舌背腫，溺血，大便赤泄，肉絕，九日死。 《難經》曰：足太陰氣絕，則脈不榮其口唇。口唇者，肌肉之本也，脈不榮則肌肉不滑澤，肌肉不滑澤則肉濡滿而唇反，唇反則肉先死。甲日篤，乙日死。 脈浮而洪，身汗如油，喘而不休，肺絕。 聲如鼾睡，肺絕。 《難經》曰：手太陰氣絕則皮毛焦。太陰者，肺也，行氣溫於皮毛者也。氣弗榮則皮毛焦，皮毛焦則津液去，津液去則皮節傷，皮節傷則皮枯毛折，毛折者則毛先死。丙日篤，丁日死。 發直，遺尿，齒枯，目黃，面黑，腰欲折，自汗，腎絕，四日死。又溲便遺失，狂言，目反直視，為腎絕。 《脈鑒》云：脊痛腰重反覆難，此是骨絕，五日逝。 《 脈經 》 曰 ： 病人胃絕 ， 五日死 。 何以知之 ？ 脊痛腰中重 ， 不可反覆 。《 刊誤 》 曰 ： 骨絕 。 按 ： 脊與腰皆屬腎 ， 當從 《 刊誤 》 為是 。 耳目口鼻有血出，病為下厥上竭亡。 按 ：《 傷寒論 》 雲 ： 誤發少陰汗 ， 動其陰血 ， 則下厥上竭而死 。 牙疳齒落並穿腮，腎水衰竭火焚死。 《難經》曰：足少陰氣絕則骨枯。少陰者，冬脈也，伏行 而濡 於骨髓，故骨髓不濡則肉不著骨。骨肉不相親則肉濡而卻。肉濡而卻故齒長而垢，發無潤澤。無潤澤者則骨先死。戊日篤，己日死。 六腑絕證 《脈鑒》云：眉傾膽絕七日喪，眉發衝起亦傷殘。 《脈經》曰：病人眉系傾者，七日死。又曰：病人眉與發衝起者，死。 病人小腸絕，六日死，何以知之？發直如干麻，不得屈伸，自汗不止也。大腸絕，死不治，何以知之？泄利無度，利絕則死。 按 《 脈經 》 又曰 ： 發如干麻 ， 善怒者死 。 又曰 ： 發直者 ， 十五日死 。 又按 《 中藏經 》 曰 ： 筋絕 ， 汗不止 ， 不得屈伸者 ， 六日死 。 眉發俱衝起者死 。 發如麻 ， 善怒不調者死 。 發直者 ， 十五日死 。 觀兩經相左 ， 何所適從 ？ 但肝在志為怒 ， 肝主筋而藏血 ， 發乃血之餘 。 今發乾如麻 ， 不能屈伸 ， 是血枯燥失潤而使然 。 肝血虧 ， 則火上炎而善怒 ， 皆肝證也 ， 似與小腸無涉 ， 當從 《 中藏經 》 為是 。 病臥，遺尿不覺者死。一曰膀胱絕也。 診陰陽絕證 陽氣先絕陰後竭，其人身死必青色；陰氣先絕陽後竭，身赤腋溫心下熱。 《難經》曰：三陰氣俱絕，則目眩轉，目瞑。目瞑者，為失志。失志則志先死，死則目瞑也。六陽氣俱絕，則陰陽相離。陰陽相離，則腠理泄，絕汗乃出，大如貫珠，轉出不流。旦占夕死，夕占旦死。 六腑氣絕，足冷腳縮。五臟氣絕，便利不禁，手足不仁。經曰：目正圓，手撒戴眼，太陽絕。循衣摸床，譫語，陽明絕。 毛焦，面黑，直視，目瞑不見，陰氣絕。目眶陷，目系傾，汗出如珠，陽氣絕。陰陽俱絕，掣衣撮空，妄言者死。《脈經》曰：足趺上腫，兩膝大如斗者，十日死。又曰：病人臍腫反出者死，陰囊及莖俱腫者死。 《脈鑒》云：凡病人，面之兩頰腮，陷下縮入者，病雖輕，不能即愈，若遲延日久必死。此法凡傷寒及大病者驗之，無不應也。 凡久病，腹皮甲錯著於背，而成深凹者，不治，腸胃乾癟故也。 《內經》死證 《玉機真髒論》曰：大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便，其氣動形，期六月死。真髒脈見，乃予之期日。 大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便，內痛引肩項，期一月死。真髒見，乃予之期日。 大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便，內痛引肩項，身熱，脫肉破 ，真髒見，十日之內死 ， 劬 允切 ， 筋肉結聚之處 。 大骨枯槁，大肉陷下，骨髓內消，動作益衰，真髒未見，期一歲死。見其真髒，乃予之期日。 大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，腹內痛，心中不便，肩項身熱，破 脫肉，目眶陷，真髒見，目不見人立死。其見人者，至其所不勝之時則死。 急虛身中卒至，五臟絕閉，脈道不通，氣不往來，譬於墮溺，不可為期。其脈絕不來，若人一息五六至，其形肉不脫，真髒雖不見，猶死也。 六經死證 瞳子高者，太陽不足。戴眼者，太陽已絕。此決死生之要。 太陽終者，戴眼，反折，瘈瘲，其色白，絕汗乃出，出則死矣。 絕汗 ， 謂出汗如珠不流 ， 復旋干也 。 目正圓，手撒，戴眼，太陽絕。 陽明終者，口目作動，善驚妄言，色黃，其上下經盛，不仁，則終矣。 循衣摸床，譫語 陽明絕 ，妄語錯亂及不語失音，熱病，猶可生。 少陽終者，耳聾，百節皆縱，目睘 直視如驚貌 絕系，絕系一日半死。 太陰終者，腹脹閉，不得息，善噫善嘔。嘔則逆，逆則面赤，不逆則上下不通，不通則面黑，皮毛焦而終矣。 少陰終者，面黑，齒長而垢，腹脹，上下不通而終矣。 厥陰終者，中熱嗌干，善溺心煩，甚則舌卷，卵上縮而終矣。 《中藏經》察聲色形症決死法 黑色起於耳目鼻上，漸入於口者死。 赤色見於耳目額者，五日死。 黑白色入口鼻目中者，五日死。 色或如馬肝，望之如青，近之如黑者死。 張口如魚出氣，不反者死。 循衣摸縫者死。 妄語錯亂及不能語者死，熱病即不死。 屍臭不可近者死。 兩目直視者死。 肩息者一日死。 面青，人中反者，三日死。 面無光，牙齒黑者死。 面青目黑者死。 面赤眼黃，即時死。 面白目黑者，十日死。 面黑目白者，八日死。 面青目黃者，五日死。 眉系傾者，七日死。 齒忽黑者，三十日死。 發直者，十五日死。 遺尿不覺者，五六日死。 唇口乍干黑者死。 爪中青黑色死。 頭目久痛，卒視不明者死。 舌卷卵縮者死。 面黑直視者死。 面青目白者死。 面黃目白者死。 面青黑者死。 面青唇黑者死。 發如麻，喜怒不調者死。 發肩如衝起者死。 面色黑，脅滿不能反側者死。 面色蒼黑，卒腫者死。 掌腫無紋，臍腫出，囊莖俱腫者，死。 手足爪甲肉黑色者死。 汗出不流者死。 唇反人中滿者死。 陰陽俱絕，目眶陷者死。 五臟內外絕，神氣不守，其聲嘶者死。 陽絕陰結，精神恍惚，撮空裂衣者死。 陰陽俱閉，失音者死。 榮衛耗散，面目浮腫者死。 心絕於腎，肩息回盼，目直者，一日死。 肺絕則氣去不反，口如魚者，三日死。 骨絕，腰脊痛，腰中重，不可反側，足膝後平者，五日死。 腎絕，大便赤澀下血，耳干，腳浮，舌腫者，六日死。 又曰足腫者，九日死。 脾絕，口冷，足腫脹，泄不覺者，十二日死。 筋絕，魂驚虛恐，手足爪甲青，呼罵不休者，八九日死。 肝絕，汗出如水，恐懼不安，伏臥目直，面青者，八日死，又曰即時死。 胃絕，齒落，面黃者，七日死，又曰十日死。 聞診 聽音論 萬物有竅，中虛則鳴。肺葉中空，而有二十四孔。肺梗硬直，而有十二重樓。故《內經》以肺屬金，而主聲音。十二重樓之上，為會厭 喉間薄膜 。會厭為聲音之戶，舌為聲音之機，唇為聲音之扇，三者相須，則能出五音而宣達遠近。音者，雜比也；聲者，單出也。鼻能聲而不能音者，以無唇之開闔。舌之啟問，其氣則走頏顙 之竅，達畜門 ，出鼻孔而為聲。聲音之道，合之則一，分之則二。故得天地之和，五臟安暢，則氣藏於心肺，聲音能彰。五臟者，中之守也，各有正聲，中盛則氣騰，中衰則氣弱。脾應宮，其聲漫以緩。肺應商，其聲促以清。肝應角，其聲呼以長。心應徵，其聲雄以明。腎應羽，其聲沉以細。此五臟之正音，得五臟之守者也。 《 脈鑒 》 雲 ： 金聲響 ， 土聲 濁 ， 木聲長 ， 水聲清 ， 火聲燥 。 聲審陰陽清濁新久 審察陰陽。《中藏經》云：陽候多語，陰證無聲。多語易濟，無聲難榮。聲濁氣急，痰壅胸膈。聲清而緩，內元有寒。新病小病，其聲不變。久病苛病，其聲乃變。迨及聲變，病機呈顯。瘖啞聲嘶，莫逃大限。音聲之道，豈獨審病，死生亦關。《內經》有曰：弦絕聲嘶，病深聲噦，明講深察，不可違悖。外感風寒，大葷不戒，厚味恣啖，聲啞而咳，喉痛而干，病屬初起，不同於前，速療易治，不可不辨。 失守變動五臟之應 變動 ， 謂遷改其常志也 肝在志為怒，在聲為呼，在變動為握。心在志為喜，在聲為笑，在變動為憂。脾在志為意，在聲為歌，在變動為噦。肺在志為憂，在聲為哭，在變動為咳。腎在志為恐，在聲為呻，在變動為栗。 六腑之應 聲長者，大腸病；聲短者，小腸病；聲速者，胃病；聲清者，膽病；聲微者，膀胱病；聲呼漫者，肝膽二髒相剋病也；聲速微者，胃與膀胱相剋病也。此五臟六腑之病音，失五臟之守者也。 聲審寒熱虛實 喘粗氣熱為有餘。喘急氣寒為不足。息高者，心肺之氣有餘。吸弱者，腎肝之氣不足。怒罵粗厲者，邪熱內實也。怒罵微苦者，肝逆氣虛也。鼻塞聲重噴嚏，風寒未解也。言語輕遲氣短，中氣虛也。呻吟者，必有痛也。噫氣者，脾乃困也。噯氣者，胃中不寬也 胃虛亦發噯 ， 然實噯聲長而緊 ， 得噯則快 ； 虛噯聲短而促 ， 得噯雖松 ， 不覺其快 。噯逆冷氣者，胃之寒也。嘔吐酸苦者，肝之火也。自言死者，元必虛也。喜言食者，胃有火也。言家私者，心必慮而少睡也。言負德者，肝必郁而多怒也。乾咳無痰者，胃中伏火也。嗽痰作而清白，寒也；稠黃，火也。譫語收財帛者，元已竭也。狂言多與人者，邪方實也。 髒診 大笑不止 《 經 》 雲 ： 神有餘則笑不休 。 扁鵲雲 ： 其人唇口赤色者可 治 ， 青黑者死 ，獨言獨語，言談無緒，心神他寄，思慮傷神，乃為心病。喘氣太息，喉中有聲，謂之肺鳴。咳逆上氣，如水雞聲，火來乘金，不得其平。形贏聲啞，咽中有瘡，肺被火囚。聲音暴啞，風痰伏火，曾系喊傷，不可斷病。聲嘶色敗，久病不治。氣促喉聲，痰火哮喘。中年聲濁，痰火之殃，乃為肺病。怒而罵詈 ，乃為肝病。氣不足息，乃為脾病。欲言不言，語輕多畏，乃為腎病。 診內外 前輕後重，壯厲有力，乃為外感。先重後輕，沉困無力，倦不欲言，聲怯而低，內傷不足。 診諸痛 攢眉呻吟，必苦頭痛。喊叫呻吟，以手捫心，為中脘痛。呻吟身重，轉即作楚，乃為腰痛。呻吟搖頭，攢眉捫腮，乃為齒痛。呻吟不起，為腰腳痛。診時吁氣，為屬鬱結。搖頭而言，乃為里痛。 診壞證 傷寒壞證，啞為狐惑，上唇有瘡，蟲食其髒，下唇有瘡，蟲食其肛。 診諸風 風滯於氣，機關不利，出言蹇澀，乃為風病。鼻鳴聲粗，風中於衛。 診神志 衣被不斂，罵詈親疏，神明之亂，風狂熱病。 診形體上下諸證 欲言復寂，忽又驚呼，病深入骨。啾然細長，頭中之病。語聲寂然，喜驚呼者，骨節間病。語聲喑喑，然不徹者，心膈間病。 診息 氣短不續，言止復言，乃為奪氣。氣來短促，不足以息，呼吸難應，乃為虛甚。素無寒熱，短 氣難續，知其為實。吸而微數，病在中焦，下之則愈，實則可生，虛則不治。上焦吸促，下焦吸遠，上下睽違，何以施療。 問診 《靈樞·師傳篇》曰：入國問俗，入家問諱，上堂問禮，臨病人問所便，使其受病本末，洞然胸中，而後或攻或補，何愁不中乎！ 人品起居 凡診病者，先問何人，或男或女，或老或幼 男女有陰陽之殊 ， 脈色有逆順之別 ， 老少有強弱之異 ， 故必辨而察其所合也 [1] ， 或為仆妾在人下 者 ， 一動一靜 ， 不能自由 ，寡婦僧尼 遭逢不偶 ， 情多郁滯 。 次問病起何日，病新可攻，病久可補。次問飲食胃氣，肝病好酸，心病好苦，脾病好甘，腎病好咸，肺病好辛，內熱喜冷，內寒喜溫，安谷者昌，絕谷者亡。夢寐有無，陰盛之夢，大水恐懼；陽盛之夢，大火燔灼；陰陽俱盛，相殺毀傷。上盛夢飛，下盛夢墮，甚飽夢予，甚飢夢取。肝盛夢怒，肺盛夢哭。短蟲若多，則夢聚眾。長蟲若多，則夢自擊毀傷。 嗜欲苦樂 問其苦樂，以知其病。好食某味，病在某髒。當分逆順，以辨吉凶。心喜熱者，知其為寒。心喜冷者，知其為熱。好靜惡動，知其為虛。煩躁不寧，知其為實。傷食惡食，傷風惡風，傷寒惡寒。或常縱酒，酒客中虛，內多濕熱。或久茹素，淡泊不堪，後多腫脹。 始終境遇，須辨三常。封君敗傷，及欲侯王，常貴後賤，雖不中邪，病從內生，名曰脫營。常富後貧，名曰失精。五氣留連，病有所並，故傷敗結，留薄歸陽，膿積寒炅 。暴樂暴苦，始樂後苦，皆傷精氣。精氣竭絕，形體毀沮。暴怒傷陰，暴喜傷陽。厥氣上行，滿脈去形。形樂志苦，病生於脈，治以炙刺。形樂志樂，病生於肉，治以針石。形苦志樂，病生於筋，治以熨引。形苦志苦，病生咽嗌，調以甘藥。形數驚恐，經絡不通，病生不仁，按摩醪藥。起居何似 起居 ， 凡一切房室之燥濕 ， 坐臥之動靜 ， 日間之勞逸 ， 皆當一一審之也 ，問曾損傷 或飲食不當 ， 或勞役不時 ， 或為庸醫攻補失宜之屬 ，便利如何 熱則小便黃赤 ， 大便硬塞 ， 寒則小便澄白 ， 下利清谷之類 ，曾服何藥 如服寒不驗 ， 服熱不靈 ， 察症與脈 ， 當思變計也 ，有無脹悶 胸腹脹悶 ， 或氣 ， 或血 ， 或食 ， 或虛 ， 或實 ， 皆當 以脈察之 ，性情常變，一一詳明。 張景岳十問篇 一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問飲食六問胸，七聾八渴俱當辨，九因脈色察陰陽，十從氣味章神見。定見雖然事不難，也須明哲毋招怨。上十問者，乃診治之要領，臨證之首務也。明此十問，則六變具存，而萬病情形，俱在吾目中矣。醫之為難，難在不識病本而施誤治耳。誤則殺人，天道可畏。不誤則濟人，陰德無窮。學者欲明是道，必須先察此要，以定意見，以為階梯。然後再采群書，廣其知識，又何誤焉。有能熟之胸中，運之掌上，非止為人，而為己不淺也，慎之寶之。 一問寒熱 問寒熱者，問內外之寒熱，欲以辨其在表在里也。人傷於寒，則病為熱。故凡病身熱脈緊，頭疼體痛，拘急無汗，而且得於暫者，必外感也。蓋寒邪在經，所以頭痛身疼；邪閉皮毛，所以拘急發熱。若素日無疾，而見脈症若是者，多因外感。蓋寒邪非素所有，而突然若此，此表證也。若無表證，而身熱不解，多屬內傷。然必有內證相應，合而察之，自得其真。 —凡身熱經旬，或至月余不解，亦有仍屬表證者。蓋因初感寒邪，身熱頭痛，醫不能辨，誤認為火，輒用寒涼，以致邪不能散。或雖經解散，而藥未及病，以致留蓄在經，其病必外證多，而里證少，此非里也，仍當解散。 —凡內證發熱者，多屬陰虛，或因積熱，然必有內證相應，而其來也漸。蓋陰虛者必傷精，傷精者必連髒。故其在上而連肺者，必為喘急咳嗽；在中而連脾者，或妨飲食，或生懊 ，或為躁煩焦渴；在下而連腎者，或精血遺淋，或二便失節。然必發熱往來，時作時止，或氣怯聲微，是皆陰虛證也。 —凡怒氣七情，傷肝傷髒而為熱者，總屬真陰不足，所以邪火易熾，亦陰虛也。 —凡勞倦傷脾而發熱者，以脾陰不足，故易於傷。傷則熱生於肌肉之分，亦陰虛也。 —凡內傷積熱者，在瘕痞必有形證，在血氣必有明徵，或九竅熱於上下，或臟腑熱於三焦。若果因實熱，凡火傷在形體，而無涉於真元者，則其形氣、聲色、脈候自然壯厲。無弗有可據而察者，此當以實火治之。 —凡寒證尤屬顯然，或外寒者陽虧於表，或內寒者火衰於中，諸如前證。但熱者多實，而虛熱者最不可誤。寒者多虛，而實寒者間亦有之。此寒熱之在表在里，不可不辨也。 二問汗 問汗者，亦以察表里也。凡表邪盛者必無汗，而有汗者邪隨汗去，已無表邪，此理之自然也。故有邪盡而汗者，身涼熱退，此邪去也。有邪在經，而汗在皮毛者，此非真汗也。有得汗後邪雖稍減，而未得盡全者，猶有餘邪，又不可因汗而必謂其無表邪也，須因脈症而詳察之。 —凡溫暑等證，有因邪而作汗者，有雖汗而邪未去者，皆表證也。總之，表邪未除者，在外則連經，故頭身或有疼痛；在內則連髒，故胸膈或生躁煩。在表在里，有症可憑，或緊或數，有脈可辨，須察其真假虛實、孰微孰甚而治之。 —凡全非表證，則或有陽虛而汗者，須實其氣；陰虛而汗者，須益其精；火盛而汗者，涼之自愈；過飲而汗者，清之可寧。此汗證之有陰陽表里，不可不察也。 三問頭身 問其頭可察上下，問其身可察表里。頭痛者邪居陽分，身痛者邪在諸經。前後左右，陰陽可辨。有熱無熱，內外可分。但屬表邪，可散之而愈也。 —凡火盛於內而為頭痛者，必有內應之症，或在喉口，或在耳目。別無身熱惡寒在表等候者，此熱盛於上，病在里也，察在何經，宜清宜降，高者抑之，此之謂也。若用輕揚散劑，則火必止升而痛愈甚矣。 —凡陰虛頭痛者，舉發無時，是因酒色過度，或遇勞苦，或逢情慾，其發則甚，此為里證，或精或氣，非補不可也。 —凡頭痛屬里者，多因於火，此其常也。然亦有陰寒在上，陽虛不能上達而痛甚者，其症則惡寒嘔惡，六脈沉微，或兼弦細，諸治不效，余以桂、附、參、熟之類而愈之，是頭痛之有陽虛也。 —凡雲頭風者，此世俗之混名，然必有所因，須求其本，辨而治之。 —凡眩運者，或頭重者，可因之以辨虛實。凡病中眩運，多因清陽不升，上虛而然。如丹溪云：無痰不作運，殊非真確之論，但當兼形氣，分久暫以察之。觀《內經》曰：上虛則眩，上盛則熱痛，其義可知。至於頭重，尤屬上虛。《經》曰：上氣不足，腦為之不滿，頭為之苦傾，此之謂也。 按 ： 頭重亦有屬 濕者 。 —凡身痛之甚者，亦當察其表里，以分寒熱。其若感寒作痛者，或上或下，原無定所，隨散而愈，此表邪也。若有定處，而別無表證，乃痛痹之屬，邪氣雖亦在經，此當以里證視之，但有寒熱之異耳。若因火盛者，或肌膚灼熱，或紅腫不消，或內生煩渴，必有熱證相應，治宜以清以寒，若並無熱候而疼痛不止，多屬陰寒以致血氣凝滯而然。《經》曰：痛者寒氣多也，有寒故痛也，必溫其經，使血氣流通，其邪自去矣。 —凡勞損病劇，而忽加身痛之甚者，此陰虛之極，不能滋養筋骨而然，營氣憊矣，無能為也。 四問便 二便為一身之門戶，無論內傷外感，皆當察之，以辨其寒熱虛實。蓋前陰通膀胱之道，而其利與不利，熱與不熱，可察氣化之強弱。凡患傷寒而小水 利者，以太陽之氣未劇，即吉兆也。後陰開大腸之門，而其通與不通，結與不結，可察陽明之虛實。凡大便熱結而腹中堅滿者，方屬有餘，通之可也。若新近得解而不甚乾結，或旬日不解而全無脹意者，便非陽明實邪。觀仲景曰「大便先硬後溏者不可攻」，可見後溏者，雖有先硬，已非實熱，矧 夫純溏而連日得後者，又可知也。若非真有堅燥痞滿等症，則原非實邪，其不可攻也明矣。 —凡小便，人但見其黃，便謂是火，而不知人逢勞倦，小水即黃；焦思多慮，小水亦黃；瀉痢不期，小水亦黃；酒色傷陰，小水亦黃。使非有或淋或痛，熱證相兼，不可因黃便謂之火。余見逼枯汁而斃人者多矣。《經》曰：中氣不足，溲便為之變，義可知也。若小水清利者，知里邪之未甚，而病亦不在氣分，以津液由於氣化，氣病則小水不利也。小水漸利，則氣化可知，最為吉兆。 —大便通水谷之海，腸胃之門戶也。小便通血氣之海，沖任水道之門戶也。二便皆主於腎，本為元氣之關，必真見實邪，方可議通議下，否則最宜詳慎，不可誤攻。使非真實而妄逐之，導去元氣，則邪之在表者反乘虛而深陷，病因內困者必由泄而愈虧。所以凡病不足，慎勿強通。最喜者小便得氣而自化，大便彌固者彌良。營衛既調，自將通達，即大腸秘結旬余，何慮之有？若滑泄不守，乃非虛弱者所宜，當首先為之防也。 五問飲食 問飲食者，一可察胃口之清濁，二可察臟腑之陰陽。病由外感而食不斷者，知其邪未及髒，而惡食者可知。病因內傷而食飲變常者，辨其味有喜惡，而愛冷愛熱者可知。素欲溫熱者，知陰髒之宜暖；素好寒冷者，知陽髒之可清。或口腹之失節以致誤傷，而一時之權變可因以辨。故飲食之性情所當詳察，而藥餌之宜否可因以推也。凡諸病得食稍安者，必是虛證。得食更甚者，或虛或實皆有之，當辨而治也。 六問胸 胸即膻中，上連心肺，下通臟腑。胸腹之病極多，難以盡悉，而臨證必當問者，為欲辨其有邪無邪，及宜補宜瀉也。夫凡胸腹脹滿則不可用補，而不脹不滿則不可用攻，此大法也。然痞與滿不同，當分輕重。重者，脹塞中滿，此實邪也，不得不攻。輕者，但不欲食，不知饑飽，似脹非脹，中空無物，乃痞氣耳，非真滿也。此或以邪陷胸中者有之，或脾虛不運者有之。病者不知其辨，但見胃氣不開，飲食不進，問之亦曰飽悶，而實非有脹滿，此在疑虛疑實之間，若不察真確，未免補瀉倒施，必多致誤，則為害不小。 —凡今人病虛證者極多，非補不可，但用補之法，不宜造次。欲察其可補不可補之機，則全在先察胸腹之寬否何如，然後以漸而進。如未及病，再為放膽用之，庶無所礙，此用補之大法也。 —凡勢在危急，難容稍緩，亦必先問其胸寬者，乃可驟進。若元氣真虛而胸腹又脹，是必虛不受補之證。若強進補劑，非惟無益，適足以招謗耳。此胸腹之不可不察也。 七問聾 耳雖少陽之經，而實為腎臟之官，又為宗脈之所聚，問之非惟可辨虛實，亦且可知死生。凡人之久聾者，此一經之閉無足為怪。惟是因病而聾者，不可不辨。其在《熱論篇》則曰：傷寒三日，少陽受之，故為耳聾。此以寒邪在經，氣閉而然。然以余所驗，則未有不因氣虛而然者。《素問》曰：精脫者耳聾。仲景曰：耳聾無聞者，陽氣虛也。由此觀之，則凡病是證，其屬氣虛者什九，氣閉者什一耳。 —聾有輕重，輕者病輕，重者病重。若隨治漸輕，可察其病之漸退也，進則病亦進矣。若病至聾極，甚至絕然無聞者，此誠精脫之證，皆至不治。 八問渴 問渴與不渴，可以察里證之寒熱，而虛實之辨亦從以見。凡內熱之甚則大渴，喜冷冰水不絕，而腹堅便結，脈實氣壯者，此陽證也。 —凡口雖渴而喜熱不喜冷者，此非火證，中寒可知。既非火證，何以作渴，則水虧故耳。 —凡病人問其渴否，則曰口渴；問其欲飲湯否，則曰不欲。蓋其內無邪火，所以不欲湯水；真陰內虧，所以口無津液。此口乾也，非口渴也，不可以干作渴治。 —凡陽邪雖盛，而真陰又虛者，不可因其火盛喜冷便雲實熱，蓋其內水不足，欲得外水以濟。水涸精虧，真陰枯也，必兼脈症細察之，此而略差，死生立判。余嘗治垂危最重傷寒，有如此者，每以峻補之劑，浸冷而服，或以冰水 、參、熟等劑相間迭進，活人多矣。常人見之，咸以為奇，不知理當如是，何奇之有？然必其乾渴燥結之甚者，乃可以參、附、涼水並進。若無實結，不可與水。 九因脈色辨陰陽 脈色者，血氣之影也。形正則影正，形斜則影斜。病生於內，則脈色必見於外。故凡察病者，須先明脈色，但脈色之道，非數言可盡。欲得其要，則在乎陰陽虛實四者而已，四者無差，盡其善矣。第脈法之辨，以洪滑為實為陽，微弱為陰為虛，無待言也。然仲景曰：若脈浮大者，氣實血虛也。陶節庵曰：不論脈之浮沉大小，但指下無力，重按全無，便是陰證。《內經》以脈大四倍以上為關格，皆屬真虛。此滑大之未必為陽也。形色之辨，以紅黃者為實熱，青黑者為陰寒。而仲景云：面赤戴陽者為陰不足。此紅赤之未必實熱也。總之，求脈之道，當以有力無力辨陰陽，有神無神察虛實。和緩者，乃元氣之來；強峻者，乃邪氣之至。病值危險之際，但以此察元氣之盛衰，邪正之進退，則死生關係，全在乎此。此理極微，談非容易，姑道其要以見。凡欲診病者，既得病因，又必須察脈色，辨聲音，參合求之，則虛實陰陽，方有真據。否則得此失彼，以非為是，醫家之病，莫此為甚，不可忽也。 十從氣味章神見 凡制方用藥，乃醫家開手作用第一要著，而胸中神見，必須發泄於此。使不知氣味之用，必其藥性未精，不能取效，何神之有？此中最有玄妙，勿謂淺顯易知，而弗加之意也。余少年時，每將用藥，必逐件細嘗，既得其理，所益無限。 —氣味有陰陽。陰者降，陽者升。陰者靜，陽者動。陰者柔，陽者剛。陰者怯，陽者勇。陰主精，陽主氣。其於善惡喜惡，皆有妙用，不可不察。 —氣味之升降。升者浮而散，降者沉而利，宜升者勿降，宜降者勿升。 —氣味之動靜。靜者守，而動者走，走者可行，守者可安。 —氣味之剛柔。柔者純而緩，剛者躁而急。純者可和，躁者可劫。非剛不足以去暴，非柔不足以濟剛。 —氣味之勇怯。勇者直達病所，可賴出奇；怯者用以周全，藉其平妥。 —氣味之主氣者，有能為精之母；主精者，有能為氣之根。或陰中之陽者，能動血中之氣；或陽中之陰者，能顧氣中之精。 —氣味有善惡。善者賦性馴良，盡堪擇用；惡者氣味殘狠，不得已近之。 —氣味有喜惡。有素性之喜惡，有一時之喜惡。喜者相宜，取效尤易；惡者見忌，不必強投。 見定雖然事不難也，須明哲毋招怨。明哲二字，為見機自保也。夫醫患不明，明則治病何難哉？而所患者，在人情耳。人事之變，莫可名狀。如我有獨見，豈彼所知？使彼果知，當自為矣，何藉於我。 而每有病臨危劇，尚執淺見，從旁指示曰：某可用，某不可用。重之雲太過，輕之言不及。倘一不合意，將必有後言，是當見幾之一也。 有雜用不專者，朝王暮李，主見不定；即藥已相投，而渠不知覺，忽惑人言，舍此慕彼。凡後至者，欲顯己長，必談前短，及其致敗，反以嫁讒，是當見幾之二也。 有病入膏肓，勢必難療，而憐其苦求，勉為舉手，當此之際，使非破格出奇，何以濟急？倘出奇無功，徒駭人目，事後亦招浮議，是當見幾之三也。 其或有是非之場，爭競之所，幸災樂禍，利害所居者，近之恐涉其患，是當見幾之四也。 有輕醫重巫，可無可有，徒用醫名，以盡人事。及尚有村鄙之夫，不以彼病為懇，反云為我作興。吁！誠可哂也。此其相輕孰甚，是當見幾之五也。 有議論繁雜者，有親識要功者，有內情不協者，有任性反覆者，皆醫中所最忌，是當見幾之六也。 凡此六者，俱當默識，而惟於縉紳之間，尤當加意。蓋恐其不以為功而反以為罪，何從辨哉！此雖曰我盡我心，非不好生，然勢有不我由者，不得不見幾進止，此明哲之自治，所必不可少也。 * * * [1] 「或男或女 ……故必辨而察其所合也」： 據《四診抉微》，此處有脫文，當為「或男或女 男女有陰陽之殊，脈色有逆順之別，老少有強弱之異，故必辨而察其所合也， 或老或幼 年長則求之於腑，年少則求之於經，年壯則求之於髒」 。